Sambandet mellan fysisk aktivitetsnivå, kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet hos personer med migrän

Examensarbete 15 hp, grundnivå Vetenskapsmetodik IV Fysioterapeutprogrammet Institutionen för neurovetenskap UPPSALA UNIVERSITET Rättad och godkänd efter granskning Sambandet mellan fysisk aktivitetsnivå, kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet hos personer med migrän Författare: Agnes Tengström Caroline Lund Fysioterapeutstudenter Uppsala Universitet agnestengstrom@hotmail.com carolinelund.15@gmail.com Handledare: Camilla Ekwall Universitetsadjunkt Leg. Fysioterapeut Specialist inom Neurologi Uppsala Universitet camilla.ekwall@neuro.uu.se Redovisad: december 2017

Sammanfattning Bakgrund: Migrän är en neurovaskulär sjukdom som yttrar sig i form av huvudvärksattacker. Som en del av migränbehandlingen rekommenderas regelbunden träning mellan anfallen. Studier visar dock att personer med migrän är mindre fysiskt aktiva än friska personer. Rörelserädsla (kinesiofobi) och tilltron till sin förmåga att vara fysiskt aktiv (self-efficacy för fysisk aktivitet) är två faktorer som kan påverka den fysiska aktivitetsnivån. Syfte: Beskriva förekomst av fysisk aktivitetsnivå, kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet samt sambanden mellan dessa variabler hos personer med migrän. Metod: Studien var en tvärsnittsstudie med deskriptiv och korrelerande design. Totalt 29 personer med migrän från neurologmottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala inkluderades. Datainsamling skedde via självskattningsformulär samt ett formulär med bakgrundsinformation. Utfallsmåtten var fysisk aktivitetsnivå, kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet. Resultat: Cirka 76 % av deltagarna nådde rekommendationerna för fysisk aktivitet. Deltagarna hade en relativt hög grad av både kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet. Sambandet mellan fysisk aktivitetsnivå och grad av kinesiofobi var lågt till måttligt r = -0,49 (p = 0,01), och mellan fysisk aktivitetsnivå och self-efficacy för fysisk aktivitet var sambandet måttligt r = 0,56 (p <0,01). Konklusion: I studien sågs ett samband mellan fysisk aktivitetsnivå, kinesiofobi och selfefficacy för fysisk aktivitet hos personer med migrän. Dessa samband verkade framförallt gälla fysisk träning och inte vardagsmotion. Keywords: Migraine, physical activity, self-efficacy for exercise, kinesiophobia, physical therapy

Abstract Background: Migraine is a neurovascular disease causing recurring headache attacks. As part of the treatment, exercise is recommended. Studies show that individuals with migraine are less physically active than healthy individuals. Fear of movement (kinesiophobia) and selfefficacy for physical activity are two factors that may influence the level of physical activity. Aim: To describe level of physical activity, kinesiophobia and self-efficacy for physical activity and the correlation between these variables among individuals with migraine. Method: The study was cross-sectional with a descriptive and correlative design. A total of 29 individuals with migraine were recruited from the Department of Neurology at the University Hospital of Uppsala. The participants completed self-reported questionnaires including background information. The outcome measures were level of physical activity, kinesiophobia and self-efficacy for physical activity. Results: Approximately 76% reached the recommendations for physical activity. The participants scored a relatively high level of both kinesiophobia and self-efficacy for physical activity. The correlation between level of physical activity and level of kinesiophobia was low to moderate r = -0,49 (p = 0,01), and the correlation between level of physical activity and self-efficacy for physical activity was moderate r = 0,56 (p <0,01). Conclusion: There was a correlation between level of physical activity, kinesiophobia and self-efficacy for physical activity among individuals with migraine. These correlations only seem to concern exercise. Keywords: Migraine, physical activity, self-efficacy for exercise, kinesiophobia, physical therapy

Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 Inledning... 1 Migrän... 1 Orsak... 2 Diagnostik... 2 Biopsykosocial påverkan hos individen... 4 Behandling... 4 Fysisk aktivitet... 5 Kinesiofobi... 6 Self-efficacy... 7 Fysioterapeutens roll... 7 Neurologmottagningen, Akademiska sjukhuset, Uppsala... 8 Problemformulering... 8 Syfte... 9 Frågeställningar... 9 METOD... 9 Design... 9 Urval... 9 Datainsamlingmetod... 11 Genomförande... 13 Databearbetning... 13 Etiska överväganden... 14 RESULTAT... 14 Grad av fysisk aktivitetsnivå... 14 Grad av kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet... 15 Sambandet mellan fysisk aktivitetsnivå och grad av kinesiofobi... 16 Sambandet mellan fysisk aktivitetsnivå och grad av self-efficacy för fysisk aktivitet... 16 DISKUSSION... 17 Resultatsammanfattning... 17 Resultatdiskussion... 17 Metoddiskussion... 20 Tillförlitlighet och etiska överväganden... 22 Konklusion... 23 REFERENSER... 24

Bilagor 1. Formulär för bakgrundsdata. 2. Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet (SIFA). 3. Tampaskalan för kinesiofobi svensk version (TSK-SV). 4. Tilltron till den egna förmågan att klara fysiska aktiviteter (SCI ESES svensk version). 5. Intyg för godkännande från verksamhetschef. 6. Informationsbrev till deltagare.

BAKGRUND Inledning Migrän är en neurovaskulär sjukdom som yttrar sig i form av huvudvärksattacker (1). Som en del i behandlingen rekommenderas personer med migrän regelbunden fysisk träning mellan anfallen (2). Studier visar dock att personer med migrän är mindre fysiskt aktiva än personer som inte lider av sjukdomen (3,4). Rörelserädsla (kinesiofobi) och tilltro till sin förmåga till att vara fysiskt aktiv (self-efficacy för fysisk aktivitet) är två faktorer som kan påverka den fysiska aktivitetsnivån (5 7). Denna studie ämnar beskriva fysisk aktivitetsnivå, kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet samt sambandet mellan dessa variabler hos en grupp personer med migrän. Migrän Migrän är en vanligt förekommande huvudvärksjukdom som innebär stora ekonomiska kostnader för både individen och samhället (8). År 2015 rankades migrän som den femte mest förekommande sjukdomen i världen och den sjunde största orsaken till funktionsnedsättning. Ungefär 959 miljoner människor i världen beräknas vara drabbade av sjukdomen (9). I Sverige är prevalensen cirka 15 % och kvinnor drabbas i två till tre gånger så stor utsträckning som män (8). Migrän är en neurovaskulär sjukdom och yttrar sig i form av attackvis återkommande huvudvärk som varar mellan 4 72 timmar. Det finns ett flertal undergrupper till migrän, men de två största och vanligaste grupperna är migrän med och utan aura. Migrän utan aura kännetecknas av en ensidig, svår huvudvärk av pulserande karaktär. Huvudvärken är ofta förenad med symtom som illamående med eller utan kräkning samt ljud- och ljuskänslighet. Migrän med aura kännetecknas av att huvudvärken föregås av olika övergående neurologiska symtom, aurasymtom. De vanligaste aurasymtomen är synrubbningar och sensoriska störningar, till exempel blixtar, ljusflimmer och nedsatt känsel (1). Migrän delas in i episodisk och kronisk migrän baserat på anfallsfrekvens. En huvudvärksfrekvens på mindre än 15 dagar i månaden räknas som episodisk migrän. När huvudvärksfrekvensen överstiger 15 dagar i månaden, varav minst åtta dagar av dessa är migrän, övergår tillståndet till att vara kroniskt. Kronisk migrän uppträder vanligtvis efter flera år med episodisk migrän och kan betraktas som en komplikation till episodisk migrän (10). 1

Orsak Orsaken till migrän är än idag inte helt klarlagd och det finns ett flertal olika teorier. I dagsläget förmodas anfallet starta i det centrala nervsystemet och sedan påverka hjärnan och hjärnhinnornas blodkärl som blir extra smärtkänsliga. Det finns ett stark ärftligt inslag och det är 2 3 gånger högre risk att drabbas av migrän för individer som har en nära släkting som lider av sjukdomen (11). Mer än 80 % av de drabbade kan känna igen en eller flera faktorer som kan utlösa ett migränanfall, så kallade triggers. Den vanligaste utlösande faktorn är stress. Fysisk träning är en annan utlösande faktor och i en studie angav cirka 22 % fysisk träning som en trigger (12). Andra faktorer som anses kunna utlösa ett anfall är olika livsmedel, för lång tid mellan måltider, samt för mycket eller för lite sömn. Olika individer är olika känsliga för sina triggers (8). De som är medvetna om sina triggers rekommenderas ofta att undvika dessa. Det har dock diskuterats om dessa rekommendationer snarare gör individen mer rädd för att utföra vissa aktiviteter istället för att ge en gynnsam effekt (13). Diagnostik The International Headache Society (IHS) (1) har arbetat fram internationella kriterier för att klassificera och diagnostisera migrän och andra huvudvärksformer. Det finns 29 olika diagnoskoder inom gruppen migrän. Nedan beskrivs kriterierna för de två vanligaste migränformerna samt för kronisk migrän enligt IHS (1). 1.1 Migrän utan aura Diagnoskriterier A. Minst 5 attacker som uppfyller kriterierna B-D. B. Huvudvärksattacker som varar 4 72 timmar (obehandlade eller ej framgångsrikt behandlade). C. Huvudvärk som har minst 2 av följande karakteristiska: 1. Ensidig lokalisation 2. Pulserande karaktär 3. Måttlig till svår intensitet 4. Försämring eller undvikande av normal fysisk aktivitet (t.ex. promenera eller gå i trappor) 2

D. Under huvudvärken minst ett av följande: 1. Illamående och/eller kräkningar 2. Ljus- och ljudkänslighet E. Kan ej tillskrivas annan sjukdom enligt ICHD-3. 1.2 Migrän med aura Diagnoskriterier A. Minst två attacker som uppfyller kriterierna B-C. B. Ett eller flera av följande fullt reversibla aurasymtom: 1. Visuella 2. Sensoriska 3. Tal och/eller språkliga 4. Motoriska 5. Hjärnstamrelaterade 6. Ögon C. Minst två av följande fyra karakteristiska: 1. Åtminstone ett aurasymtom som sprider sig gradvis under > 5 min och/eller två aurasymtom som uppträder i följd. 2. Varje aurasymtom varar mellan 5 60 minuter. 3. Minst ett aurasymtom uppträder unilateralt 4. Auran åtföljs av huvudvärk inom 60 minuter. D. Kan ej tillskrivas annan sjukdom enligt ICHD- 3 och TIA attack har uteslutits (1). 1.3 Kronisk migrän Diagnoskriterier A. Huvudvärk (av spänningstyp och/eller migränliknande) 15 dagar/månad i minst 3 månaders tid och som uppfyller kriterierna B-C. B. Förekommer hos en patient som har haft åtminstone 5 attacker som uppfyller kriterierna B-D för 1.1 migrän utan aura och/eller kriterierna B-C för 1.2 migrän med aura. C. Uppfyller 8 dagar/månad under minst 3 månader något av följande: 1. Kriterium C-D för 1.1 migrän utan aura. 2. Kriterium B-C för 1.2 migrän utan aura. 3

3. Upplevs av patienten som migrän och lindras vid intag av triptaner eller ergotaminpreparat. D. Kan ej tillskrivas annan sjukdom enligt ICHD-3. Biopsykosocial påverkan hos individen Flertalet studier har visat att individer med migrän har avsevärt lägre hälsorelaterad livskvalité jämfört med friska individer (14). De upplever inte bara invaliditet och lidande under anfallet utan även mellan anfallen. Ovissheten om när migränanfallet ska slå till leder till en förväntansoro inför kommande anfall och gör att den drabbade också känner sig påverkad under anfallsfria perioder. De upplever även att migränen har negativ effekt på bland annat förmågan att sköta sitt arbete, familjesituationen, en meningsfull fritid och sociala relationer. Även om det är individen som lider av migrän som blir mest påverkad, så har migränen även en stor påverkan på de anhörigas liv (11). Det finns en hög samsjuklighet mellan migrän och andra sjukdomar som till exempel depression, ångest, epilepsi och yrsel (8). Det är även vanligt att dessa personer samtidigt lider av spänningshuvudvärk och nacksmärta (15). Behandling Migrän behandlas främst med läkemedel och i första hand ligger fokus på att behandla själva anfallet. Vid migrändebut används främst icke-specifika läkemedel såsom paracetamol och antiinflammatoriska läkemedel. Om tillfredställande effekt uteblir används mer specifika läkemedel som är effektiva vid neurovaskulär huvudvärk. De som lider av fler än tre svåra migränanfall i månaden och inte har tillfredsställande effekt av akutbehandling brukar erbjudas profylaktisk behandling. Det sker då genom daglig medicinering och det främsta syftet med en förebyggande behandling är att minska frekvens, duration och intensitet av migränanfallen (11). En behandling som har visat sig ha god effekt för individer med kronisk migrän är botulinumtoxin (botox). Det är en profylaktisk behandling som sker i form av injektioner i huvud- och nackområdet. Studier har visat att behandling med botox både minskar anfallsfrekvensen och smärtintensiteten jämfört med placebo (10,11). Som komplement till farmakologisk behandling finns det andra, icke-farmakologiska, alternativ. Dessa är bland annat akupunktur, massage, avspänning och fysisk aktivitet (11). 4

Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet definieras som all kroppsrörelse som ger en ökning av energiförbrukningen (16). Fysisk träning är planerad, strukturerad och upprepad fysisk aktivitet som utförs i syfte att bibehålla eller förbättra den fysiska förmågan (16). Aerob fysisk träning är aktiviteter som involverar stora muskelgrupper och utförs rytmiskt under en längre period, till exempel löpning, cykling och simning (17). I vilken utsträckning människor är fysiskt aktiva skiljer sig kraftigt mellan olika individer och även över tid hos samma individ (16). Det finns ett direkt samband mellan graden av fysisk aktivitet och positiva hälsoeffekter. Dessa hälsoeffekter innefattar bland annat förbättrad kardiovaskulär funktion, minskad risk för hjärt-och kärlsjukdomar, diabetes, övervikt, cancer och depression. För att tillgodogöra sig dessa hälsoeffekter rekommenderas att man är fysiskt aktiv mer än 150 minuter i veckan på måttlig intensitet, alternativt mer än 75 minuter på hög intensitet. Fysisk aktivitet utöver dessa rekommendationer ger ytterligare hälsoeffekter (18). Enligt Folkhälsomyndigheten uppnår cirka 65 % av den svenska vuxna befolkningen dessa rekommendationer för fysisk aktivitet (19). Fysisk träning har smärtlindrande effekt både under och efter muskelaktivitet. Studier visar att personer som är regelbundet fysiskt aktiva har högre smärttålighet än de som är inaktiva. Fysisk träning har en smärthämmande effekt på grund av att det sker en liknande energimobilisering som vid en akut stressreaktion då det frisätts ämnen, till exempel kortisol som leder till temporärt förhöjda smärttrösklar. Efter fysisk träning aktiveras olika kompensatoriska mekanismer, som efter ett par timmar verkar hämmande av sympatikusaktivitet. Den hämningen kan kvarstå i nästan ett dygn vilket ger en förklaring till varför man rekommenderar fysisk aktivitet till individer med stressrelaterad sjukdom (20). Under ett pågående migränanfall förvärras dock huvudvärken av fysisk aktivitet och det finns evidens för att måttlig fysisk aktivitet bör undvikas under ett pågående anfall (8,17). Regelbunden träning rekommenderas ofta mellan anfall till patienter med migrän som en del i behandlingen (2). Effekterna av aerob träning på anfallsfrekvens, duration och smärtintensitet skiljer sig dock mellan olika studier (17). I en randomiserad kontrollerad studie från 2011 sågs att fysisk träning minskade antalet migränanfall och att fysisk träning således kan vara ett alternativ för individer som inte vill eller kan använda läkemedel i profylaktiskt syfte (2). I en sammanfattande artikel sågs dock i de flesta studier ingen signifikant skillnad i anfallsfrekvens eller duration av anfallet (17). Däremot indikerade flera studier en minskning 5

av smärtintensiteten. Fysisk aktivitet kan även minska graden av depressiva symtom vilket är vanligt förekommande hos denna patientgrupp (17). Studier har visat att individer med migrän eller annan huvudvärk är mindre fysiskt aktiva än individer utan huvudvärk och att den fysiska aktivitetsnivån minskar med ökad huvudvärksfrekvens (3,4). Stronks et al. (3) upptäckte även att individer med migrän rör sig lugnare och mer försiktigt jämfört med friska och i studien diskuterades om den minskade aktivitetsnivån beror på rädsla för att utlösa ett nytt anfall (3). Fysisk aktivitet kan mätas med både objektiva och subjektiva mått (21). Accelerometer är ett instrument som används till att objektivt mäta fysisk aktivitet. Det ger ett mer exakt resultat men är mer tidskrävande och kostsamt än självskattningsformulär som är en subjektiv mätmetod (22). IPAQ (21) och Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet (23) är exempel på självskattningsformulär som används för att subjektiv mäta fysisk aktivitet. Socialstyrelsens indikatorfrågor används numera för mätning av fysisk aktivitetsnivå i den svenska befolkningen (19). Kinesiofobi Kinesiofobi och rörelserädsla används i litteratur som synonyma begrepp men har egentligen olika betydelser. Kinesiofobi definieras som en överdriven, irrationell och begränsande rädsla för fysisk rörelse och aktivitet som ett resultat av en känsla av sårbarhet för smärtsam skada (24,25). Rörelserädsla som är ett nyare begrepp definieras som en specifik rädsla för rörelse och fysisk aktivitet som (felaktigt) antas orsaka ny skada (25). I denna studie kommer begreppet kinesiofobi att användas, som i detta sammanhang innebär rädsla för att fysisk aktivitet och/eller fysisk träning ska utlösa ett migränanfall. Författarna anser därför att definitionen av kinesiofobi bättre överensstämmer med vad som avses i denna studie. Kinesiofobi kan leda till rädsla-undvikandebeteende, där individen undviker aktiviteter som anses förvärra eller vara orsak till smärta eller lidande (24). Kinesiofobi förekommer vid flera olika tillstånd som till exempel fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom och hos patienter med muskuloskeletala besvär (5,6). I en studie som gjordes 2006 undersöktes graden av kinesiofobi hos personer med migrän under ett pågående anfall och hos personer med spänningshuvudvärk. Den visade att personer med migrän var betydligt mer känsliga för sensoriskt stimuli och rörelse under ett anfall jämfört med personer med spänningshuvudvärk. Personerna med migrän upplevde ökad smärta vid huvudrörelser under en attack och undvek 6

därför huvudrörelser och rörelse överlag (26). Black et al. (27) undersökte smärtrelaterad rädsla hos huvudvärkspatienter. Smärtrelaterad rädsla definierades i detta sammanhang som rädsla för fysisk rörelse eller aktivitet på grund av förmodad mottaglighet för smärta. I studien framkom det att migränpatienter skattade högre smärtrelaterad rädsla jämfört med friska personer och personer med spänningshuvudvärk (27). Förekomsten av kinesiofobi hos individer med migrän är således sparsamt undersökt. För att mäta kinesiofobi används självskattningsformulär. The Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) och Tampaskalan för kinesiofobi (TSK-SV) (28) är exempel på formulär framtagna för att mäta dessa upplevelser. Self-efficacy Self-efficacy beskrivs som tilltron till den egna förmågan att utföra ett specifikt beteende i en specifik situation, vilket anses påverka vår förmåga till att initiera nya beteenden (29). Det påverkar också hur mycket ansträngning som läggs på att utföra beteendet och hur länge individen anstränger sig trots eventuella hinder och motgångar (7). Self-efficacy för fysisk aktivitet beskrivs som en individs tilltro till sin förmåga att vara fysiskt aktiv under olika omständigheter, det vill säga en individs tilltro till att övervinna faktorer som kan utgöra hinder för fysisk aktivitet. Det är även en viktig faktor som påverkar förmågan till uppstart och bibehållande av fysisk aktivitet (7). Dessutom är self-efficacy en av faktorerna som har visat sig korrelera starkast med fysisk aktivitet i den vuxna befolkningen (30). Författarna har inte kunnat hitta några studier om self-efficacy för fysisk aktivitet hos personer med migrän. Däremot finns studier gjorda på personer med cervikal dystoni och multipel skleros, som visat på signifikanta samband mellan fysisk aktivitet och self-efficacy för fysisk aktivitet (31,32). Self-efficacy kan mätas genom självskattningsformulär. Exercise self-efficacy scale är ett formulär speciellt framtaget för att mäta self-efficacy för fysisk aktivitet (33). Detta formulär finns även i svensk version; Tilltron till den egna förmågan att klarar fysiska aktiviteter (34) Fysioterapeutens roll Angående fysioterapeutens roll vid behandling av migrän, så finns det inte mycket beskrivet. Fysisk träning rekommenderas ofta vid behandling av migrän och det rekommenderas även starkt som en del i behandlingen vid stressrelaterad sjukdom (2,20). Fysisk träning kan både 7

ha positiv effekt på migränsjukdomen samt leda till minskade stressnivåer, vilket indirekt kan påverka anfallsfrekvensen då stress är den vanligaste triggande faktorn till migrän (2,8,35). Fysisk träning är dock en trigger för vissa individer. Det är mycket viktigt med uppvärmning och nedvarvning i samband med träning för dessa personer, då otillräcklig uppvärmning har rapporterats kunna trigga migränanfall (35). Där har fysioterapeuten en viktig roll kring upplägget av träningen då det ingår i fysioterapeutens arbete att ge råd och stöd kring fysisk aktivitet. För att lyckas med sin behandling är det viktigt att fysioterapeuten dels har kunskap om biomedicinska faktorer, men även om psykosociala faktorer som påverkar beteenden. Att kunna identifiera psykosociala faktorer som påverkar individers beteende är således viktigt för att kunna individanpassa behandlingen (29). Neurologmottagningen, Akademiska sjukhuset, Uppsala Vid neurologmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala utreds och behandlas patienter med sjukdomar och skador på nervsystemet. För att bli utredd där krävs remiss från läkare. Läkare och sjuksköterskor på mottagningen har ett nära samarbete med fysioterapeuter, psykolog, dietist, logoped och arbetsterapeut (36). Uppskattningsvis har cirka 60 personer med migrän regelbunden kontakt med neurologmottagningen. Problemformulering Migrän drabbar många människor och orsakar stort lidande för individen med bland annat nedsatt livskvalité som följd (14). Fysisk träning är en icke-farmakologisk behandlingsform som ofta rekommenderas och som har många välkända positiva effekter (2,18). Dock visar studier att de som lider av migrän är mindre fysiskt aktiva jämfört med friska kontrollgrupper (3,4). Att öka den fysiska aktivitetsnivån hos individer med migrän är därför viktigt. Kinesiofobi kan leda till rädsla-undvikandebeteende (24) och self-efficacy för fysisk aktivitet är en viktig faktor för uppstart och bibehållande av fysisk aktivitet (7). Båda dessa faktorer kan tänkas påverka aktivitetsnivån hos dessa individer. Det saknas dock studier kring kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet hos personer med migrän. Författarna anser att det därför är viktigt att undersöka om det finns något samband mellan dessa faktorer och fysisk aktivitetsnivå hos denna patientgrupp. 8

Syfte Syftet med denna enkätstudie var att beskriva fysisk aktivitetsnivå, kinesiofobi och selfefficacy för fysisk aktivitet samt att undersöka sambandet mellan dessa variabler hos en grupp personer med migrän vid neurologmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Frågeställningar 1. Vilken grad av fysisk aktivitetsnivå, mätt med Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet (SIFA) förekommer hos personer med diagnostiserad migrän? 2. Vilken grad av kinesiofobi, mätt med Tampaskalan för kinesiofobi (TSK-SV), förekommer hos personer med diagnostiserad migrän? 3. Vilken grad av self-efficacy för fysisk aktivitet, mätt med tilltron till den egna förmågan att klara fysiska aktiviteter (SCI ESES svensk version) förekommer hos personer med diagnostiserad migrän? 4. Vilket är sambandet mellan graden av fysisk aktivitetsnivå och graden av kinesiofobi hos personer med diagnostiserad migrän? 5. Vilket är sambandet mellan graden av fysisk aktivitetsnivå och graden av selfefficacy för fysisk aktivitet hos personer med diagnostiserad migrän? METOD Design För att besvara ovanstående frågeställningar valdes en kvantitativ, icke-experimentell forskningsdesign. Syftet med studien var att beskriva ett antal fenomen och förklara sambandet mellan olika variabler, vilket gör den både deskriptiv och korrelerande. Mätningarna skedde vid endast ett tillfälle och syftade varken till att manipulera variabler eller att utvärdera en behandling, därav designen icke-experimentell tvärsnittsstudie (37). Urval Deltagarna valdes utifrån ett konsekutivt urval. Ansvarig chefsläkare samt ansvarig sjuksköterska för migränpatienter vid neurologmottagningen på Akademiska sjukhuset fick information kring inklusions- och exklusionskriterier för studien, och erbjöd deltagande till de 9

patienter som uppfyllde dessa. Målet var att inkludera minst 30 deltagare för optimal statistisk bearbetning. Inklusionkriterier: Diagnostiserad migrän enligt IHS kriterier. Migrän i kombination med huvudvärk av spänningstyp fick inkluderas. Deltagarna skulle vara patienter till medicinskt ansvarig chefsläkare på neurologmottagningen. Ålder över 18 år samt ha förståelse för det svenska språket i tal och skrift. Exklusionkriterier: Kognitiv nedsättning. Studiedeltagarna bestod av 29 personer. Kvinnorna var överrepresenterade och utgjorde 24 av de 29 deltagarna. Deltagarna hade i genomsnitt haft migrän i 31 år och alla hade minst ett migränanfall i månaden. Nio av deltagarna hade kronisk migrän baserat på anfallsfrekvens. Arton personer upplevde att fysisk aktivitet var en trigger för ett anfall. Femton personer hade andra sjukdomar som till exempel astma, whiplash och depression. Det förelåg ett internt bortfall då det saknades data från två personer avseende ålder och antal anfall per månad. Det saknades även data från en person avseende antal år med migrän och om fysisk aktivitet är en trigger. För komplett beskrivning av gruppens karakteristiska, se tabell 1. 10

Tabell 1. Beskrivning av urvalsgruppens karakteristika, n = 29. Antal (%) Medelvärde ± SD Min-Max Kvinnor/män 24/5 (83/17) Ålder (n = 27) 49 ± 12,6 29-82 Antal år med migrän (n = 28) 31 ± 13,7 9-76 Antal anfall/ månad (n = 27) < 1 0 1-4 7 (26) 5-10 8 (30) 10-14 3 (11) > 15 9 (33) Triggas av fysisk aktivitet (n = 28) 18 (64) Kontakt med fysioterapeut Pågående kontakt med fysioterapeut 4 (14) Tidigare kontakt med fysioterapeut 19 (66) Ej haft kontakt med fysioterapeut 6 (20) Behandling Läkemedelsbehandling 24 (83) Botoxbehandling 23 (79) Fysisk aktivitet som behandling 4 (14) Övrig behandling* 8 (28) Andra sjukdomar** 15 (52) *Tens, avslappning, akupunktur, perifer nervstimulering, massage. **Depression, astma, whiplash, artros, fibromyalgi etc. Datainsamlingmetod Datainsamling skedde via självskattningsformulär och kompletterades med bakgrundsdata för att kunna beskriva gruppens karaktäristika, se bilaga 1. Utfallsmåtten var fysisk aktivitetsnivå, kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet. Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet användes för skattning av fysisk aktivitetsnivå. För skattning av kinesiofobi och selfefficacy för fysisk aktivitet användes befintliga självskattningsformulär, som är framtagna för dessa utfallsmått, se bilaga 2-4. 11

Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet (SIFA) är framtagna för att identifiera personer som inte uppfyller de allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet samt för att utvärdera aktivitetsnivån efter en intervention (23). Frågorna är två till antalet och kan besvaras med tre olika svarssätt; öppna svar, tabell eller fasta kategoriska svarsalternativ. Fråga ett innefattar hur mycket tid som ägnas åt fysisk träning under en vecka, där individen blir andfådd till exempel löpning, gymnastik och bollsport. Fråga två innefattar hur mycket tid som ägnas åt vardagsmotion per vecka, vilket i detta fall är aktiviteter som utförs minst tio minuter åt gången till exempel trädgårdsarbete och promenader. Frågorna och de olika svarsalternativen är validitetstestade (23). De fasta svarsalternativen anses ha bäst validitet och är likvärdiga andra välkända validerade självskattningsformulär (23). Frågorna med fasta svarsalternativ är även valida jämfört med objektiva mått och det är de fasta svarsalternativen som använts i denna studie (23). Tampaskalan för kinesiofobi (TSK-SV) är ett självskattningsformulär som undersöker graden av kinesiofobi. Formuläret består av 17 påståenden kring en individs upplevelser av kinesiofobi. Påståendena besvaras på en fyrgradig skala från håller inte alls med till håller helt med. Svaren räknas samman och den totala poängsumman sträcker sig mellan 17 och 68. En hög poäng indikerar hög grad av kinesiofobi (38). Gränsvärde, så kallad cut-off score, för låg respektive hög grad av kinesiofobi är 37 poäng (24). Skalan är översatt till svenska och reliabilitets- och validitetstestad på individer med ländryggsmärta (38). Studien indikerar att reliabiliteten och validiteten är god, men att det behöver göras fler studier av validiteten på ett större urval (38). Den svenska versionen har även visat sig reliabel för personer med Whiplash Association Disorders (WAD) (39). Tampaskalan finns också i en version för hjärtpatienter (TSK-SV heart). Den versionen anses ha god reliabilitet och validitet. Dock poängteras det i studien att det behövs vidare forskning kring de olika dimensionerna av kinesiofobi vid tillämpning på denna patientgrupp (40). Tilltron till den egna förmågan att klara fysiska aktiviteter (SCI ESES svensk version) är ett självskattningsformulär som undersöker graden av self-efficacy för fysisk aktivitet (33). Formuläret består av tio påståenden kring hur säker individen är till sin förmåga att utföra fysisk aktivitet och träning. Svarsalternativen sträcker sig på en fyrgradig skala från inte alls säker, ganska säker, säker till helt säker. Lägst antal poäng är 10 och max antal poäng är 40, där en hög poäng indikerar hög tilltro sin förmåga att utföra fysisk aktivitet eller träning (34). Det ursprungliga formuläret togs fram för patienter med ryggmärgsskador och anses ha god reliabilitet och godtagbar validitet (33). Frågeformuläret är översatt till svenska och 12

reliabilitetstestat på individer med neurologiska sjukdomar. Formuläret anses ha god relativ reliabilitet och internal concistency, men sämre absolut reliabilitet (34). Genomförande Ett informationsbrev om studien skickades till verksamhetschefen för neurologmottagningen på Akademiska sjukhuset i slutet av maj där samtycke till att få genomföra studien inhämtades, se bilaga 5. För att uppnå tillräckligt deltagarantal pågick datainsamlingen under fem månaders tid, juni oktober år 2017. I samband med patientbesök lämnade ansvarig chefsläkare samt sjuksköterska ut frågeformulären till berörda patienter. Patienterna fyllde i frågeformulären på plats och lämnade sedan dessa till ansvarig sjuksköterska som förvarade de ifyllda enkäterna på sitt kontor. De ifyllda frågeformulären samlades regelbundet in och förvarades inlåsta hemma hos författarna under perioden för datainsamling och databearbetning. Efter studiens avslut överlämnades allt material till handledaren för fortsatt förvaring. Databearbetning Dataanalysen genomfördes med hjälp av arbetsböcker i programmet e-labbet tillhörande Praktiskt statistik för medicin och hälsa (41). För analys av karakteristika hos undersökningsgruppen beräknades medelvärde och standardavvikelse då variablerna var normalfördelade (41). Vid kategoriska svar beräknades antal i varje grupp. Vid beräkning av den totala fysiska aktivitetsnivån där svaren var kategoriska användes det mittersta värdet i intervallet. Därefter multiplicerades värdet från fråga ett med två och adderades sedan med värdet från fråga två. En summa över antalet aktivitetsminuter per vecka som individen är fysiskt aktiv räknades fram. För att uppnå de allmänna rekommendationerna krävdes totalt minst 150 aktivitetsminuter (42). Data för kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet beräknades med medianvärde och interkvartilavstånd, då variablerna var på ordinalskalnivå. För analys av samband mellan två variabler användes det icke-parametriska testet Spearmans rangkorrelationskoefficient, då även dessa variabler var på ordinalskalnivå (41). Uteblivna svar i enkäterna ersattes med medianvärdet av personens övriga svar (43). För bedömning av styrkan på sambandet beräknades korrelationskoefficient (r) och bedömdes 13

enligt Munro s gradering (37). Graderingen såg ut som följande; 0,00 0,25 minimal korrelation, 0,26 0,49 låg korrelation, 0,50 0,69 måttlig korrelation, 0,70 0,89 hög korrelation samt 0,90 1,00 mycket hög korrelation (44). För bedömning av statistisk signifikansnivå valdes ett p-värde under 0.05 (41). Etiska överväganden Samtycke från verksamhetschef inhämtades innan studiens start. Skriftlig information gavs till deltagarna om studiens syfte, se bilaga 6. I informationsbrevet fanns även kontaktuppgifter till författarna vid eventuella frågor. Deltagandet i studien var frivilligt och anonymt. Genomförandet av studien innebar ingen risk eller skada för deltagarna och de kunde garanteras konfidentialitet i resultatpresentationen då endast gruppvärden redovisas. RESULTAT Grad av fysisk aktivitetsnivå Cirka 76 % av deltagarna i studien uppfyllde de allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet. De flesta av deltagarna spenderade mindre än 60 minuter per vecka på fysisk träning och avseende vardagsmotion så var majoriteten av deltagarna aktiva mer än 150 minuter per vecka. För tydligare redovisning av tid spenderad på fysisk träning respektive vardagsmotion, se figur 1 och 2. 14

Fysisk aktivitetsnivå - fysisk träning Antal personer 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 <30 30-60 60-90 90-120 >120 Antal min/vecka Figur 1. Stapeldiagram som illustrerar hur mycket tid, i antal minuter per vecka, som deltagarna ägnar åt fysisk träning (aktiviteter som gör individen andfådd t.ex. löpning, gympa), n = 29 12 10 Fysisk aktivitetsnivå - vardagsmotion Antal personer 8 6 4 2 0 0 <30 30-60 60-90 90-150 150-300 >300 Antal min/vecka Figur 2. Stapeldiagram som illustrerar hur mycket tid, i antal minuter per vecka, som deltagarna ägnar åt vardagsmotion (promenader, trädgårdsarbete etc.), n = 29. Grad av kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet Graden av kinesiofobi hos deltagarna var relativt hög. De hade även relativt hög self-efficacy för fysisk aktivitet, se tabell 2. 15

Tabell 2. Beskrivning av totalpoäng för kinesiofobi (TSK-SV) och self-efficacy för fysisk aktivitet (SCI ESES), n = 29 Median Interkvartilavstånd Min-Max Kinesiofobi (poäng) 36 31-40 20-50 Self-efficacy (poäng) (n = 28) 30,5 24-38 13-40 Sambandet mellan fysisk aktivitetsnivå och grad av kinesiofobi Det fanns ett lågt till måttligt negativt samband (r = -0,49) mellan fysisk aktivitetsnivå och grad av kinesiofobi (p = 0,01), vilket indikerar att de med låg fysisk aktivitetsnivå hade högre grad av kinesiofobi. Det fanns även ett lågt negativt samband (r = -0,46) mellan tid spenderat på fysisk träning och grad av kinesiofobi (p = 0,02), vilket indikerar att de som spenderade lite tid på fysisk träning hade högre grad av kinesiofobi. Sambandet mellan tid spenderat på vardagsmotion och kinesiofobi var lågt men inte signifikant, se tabell 3. Tabell 3. Korrelationskoefficient (r) och p -värde (p) för sambandet mellan fysisk aktivitetsnivå, mätt med Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet (SIFA) och kinesiofobi mätt med Tampaskalan för kinesiofobi (TSK-SV). I tabellen redovisas resultat för både total fysisk aktivitetsnivå samt för respektive fråga, n = 29 Spearmans rangkorrelationskoefficient P-värde (r) (p) Fysisk aktivitet och kinesiofobi -0,49 0,01 Fysisk träning och kinesiofobi -0,46 0,02 Vardagsmotion och kinesiofobi -0,29 0,13 Sambandet mellan fysisk aktivitetsnivå och grad av self-efficacy för fysisk aktivitet Det fanns ett måttligt positivt samband (r = 0,56) mellan fysisk aktivitetsnivå och grad av selfefficacy för fysisk aktivitet (p <0,01), vilket indikerar att en hög fysisk aktivitetsnivå resulterar i en högre grad av self-efficacy för fysisk aktivitet. Det fanns även ett måttligt positivt samband (r = 0,66) mellan tid spenderat på fysisk träning och self-efficacy för fysisk aktivitet (p <0,01), vilket indikerar att de som spenderade mycket tid på fysisk träning hade en 16

högre grad av self-efficacy för fysisk aktivitet. Sambandet mellan tid spenderat på vardagsmotion och self-efficacy för fysisk aktivitet var lågt men inte signifikant, se tabell 4. Tabell 4. Korrelationskoefficient (r) och p-värde (p) för sambandet mellan fysisk aktivitetsnivå, mätt med Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet (SIFA) och selfefficacy för fysisk aktivitet mätt med tilltron till den egna förmågan att klara fysiska aktiviteter (SCI ESES). I tabellen redovisas resultat för både total fysisk aktivitetsnivå samt för respektive fråga, n = 28 Spearmans rangkorrelationskoefficient (r) P-värde (p) Fysisk aktivitet och self-efficacy 0,56 <0,01 Fysisk träning och self-efficacy 0,66 <0,01 Vardagsmotion och self-efficacy 0,32 0,11 DISKUSSION Resultatsammanfattning Cirka 76 % av deltagarna uppnådde de allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet. De flesta deltagarna spenderade mindre än 60 min per vecka på fysisk träning. Majoriteten var däremot fysiskt aktiva i form av vardagsmotion mer än 150 minuter per vecka. Undersökningsgruppen hade relativt hög grad av kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet. Det fanns ett lågt till måttligt negativt signifikant samband mellan fysisk aktivitetsnivå och grad av kinesiofobi, samt ett lågt negativt signifikant samband mellan fysisk träning och kinesiofobi. Sambandet mellan vardagsmotion och kinesiofobi var lågt men inte signifikant. Det fanns ett måttligt positivt signifikant samband mellan fysisk aktivitetsnivå och grad av self-efficacy för fysisk aktivitet, samt ett måttligt positivt signifikant samband mellan fysisk träning och self-efficacy för fysisk aktivitet. Sambandet mellan vardagsmotion och self-efficacy för fysisk aktivitet var lågt men inte signifikant. Resultatdiskussion Vid summering av tiden som deltagarna ägnade åt både fysisk träning och vardagsmotion så uppnådde 76 % av deltagarna den allmänna rekommendationen att vara fysiskt aktiv minst 17

150 minuter per vecka (18). Det är en högre siffra jämfört med de 65 % av Sveriges vuxna befolkning som uppfyller rekommendationerna (19). Dessa resultat är inte i enlighet med tidigare studier som visat att personer med migrän är mindre fysiskt aktiva jämfört med friska individer. I dessa studier har accelerometer och andra självskattningsformulär använts för mätning av fysisk aktivitetsnivå (3,4). Det skulle kunna förklara varför resultaten i vår studie skiljer sig åt från tidigare studier. Den höga fysiska aktivitetsnivån kan också bero på att det förekom en relativt hög grad av self-efficacy för fysisk aktivitet hos deltagarna, då selfefficacy är en av de faktorerna som visat sig korrelera starkast med fysisk aktivitet (27). Då alla deltagare träffat samma läkare skulle ytterligare en påverkande faktor kunna vara att läkaren haft en positiv inställning och uppmuntrat patienterna till att vara fysiskt aktiva. En annan förklaring är att deltagarna överskattat den tid dom spenderar på fysisk aktivitet och att resultatet därför inte är helt överensstämmande med hur aktiva de egentligen är. Majoriteten av studiedeltagarna ägnade lite tid åt fysisk träning, men uppgav däremot att de var väldigt fysiskt aktiva i vardagen i form av vardagsmotion. Därmed kan de ändå dra fördel av de allmänna positiva effekter som fysisk aktivitet har på bland annat kardiovaskulära sjukdomar, övervikt och diabetes samt depressiva besvär som är vanligt hos dessa personer (17,18). De flesta kan däremot inte tillgodogöra sig de möjliga positiva hälsoeffekterna som fysisk träning har på migränsjukdomen, till exempel minskad anfallsfrekvens, duration och intensitet (2,17). Att många deltagare i studien upplever fysisk aktivitet som en trigger för ett migränanfall samt att det är vanligt med råd om att undvika dessa kan vara en orsak till att få personer i denna studie ägnar sig åt fysisk träning (45). Graden av kinesiofobi var relativt hög med 36 av maximalt 68 poäng. För att skilja låg grad av kinesiofobi från hög grad av kinesiofobi används i flera studier en cut-off score på 37 poäng (24,28). Den poäng som används skiljer sig dock mellan olika studier, och i en nyare studie från 2012 användes en poäng på 35,5 (46). En studie på personer med kronisk muskuloskeletal smärta visade att män i genomsnitt skattade högre grad av kinesiofobi på Tampaskalan jämfört med kvinnor. Män hade i genomsnitt en poängsumma på 43,4 och kvinnor 37,7 poäng (22), således hade genomsnittsvärdet kanske varit ännu högre om det hade varit fler män i vår studie. Black et al. (27) fann att smärtrelaterad rädsla förekom i högre utsträckning hos personer med migrän jämfört med friska individer och individer med spänningshuvudvärk (27). I denna studie hade deltagarna relativt hög grad av self-efficacy för fysisk aktivitet med i genomsnitt 30,5 poäng av maximalt 40 poäng. När det kommer till self-efficacy för fysisk 18

aktivitet så kunde författarna inte hitta några studier för när det räknas som låg respektive hög grad av self efficacy för fysisk aktivitet. En hög poängsumma indikerar dock en hög grad av self-efficacy (34). I en tidigare studie där SCI ESES reliabilitetstestats på personer med neurologiska sjukdomar var genomsnittsvärdet hos dessa personer 25,5-26,5 poäng (34). Resultaten i denna studie visade ett lågt till måttligt samband mellan fysisk aktivitetsnivå och kinesiofobi som var signifikant. Demirbüken et al. (47) som undersökte kinesiofobi i relation till fysisk aktivitet hos patienter med kronisk nacksmärta såg ett signifikant samband mellan fysisk aktivitetsnivå och kinesiofobi hos kvinnor men inte hos män. En högre grad av kinesiofobi hos kvinnor resulterade i lägre grad av fysisk aktivitetsnivå (47). Dessa resultat är intressanta då de överensstämmer med resultaten i denna studie, där majoriteten av deltagarna var kvinnor. Liknande sågs i en studie på individer med långvarig ländryggsmärta att personer med låg fysisk aktivitetsnivå hade signifikant högre poäng på Tampaskalan och således högre grad av kinesiofobi (48). I båda dessa studier användes självskattningsformulär för mätning av fysisk aktivitet. I motsats till dessa resultat fann Carvalho et al. (49) inget samband mellan fysisk aktivitetsnivå och kinesiofobi hos personer med långvarig ländryggssmärta. För mätning av fysisk aktivitetsnivå användes i Carvalhos studie både självskattningsformulär och accelerometer (49), vilket kan förklara att resultaten skiljer sig åt. Däremot var högre poäng på Tampaskalan associerad med högre grad av funktionsnedsättning hos dessa personer (49). Denna studie fann ett måttligt samband mellan fysisk aktivitetsnivå och self-efficacy för fysisk aktivitet. Tidigare studier på den här patientgruppen kan inte hittas, men i liknande studier på personer med cervikal dystoni och kronisk nacksmärta sågs resultat i enlighet med vad som framkom i denna studie (31,32). Det fanns ett lågt samband mellan vardagsmotion och kinesiofobi samt mellan vardagsmotion och self-efficacy för fysisk aktivitet, men som inte var signifikanta. Signifikanta samband sågs endast mellan fysisk träning och ovanstående faktorer vilket kan tyda på att dessa tre faktorer korrelerar mer med varandra än vad graden av kinesiofobi, self-efficacy för fysisk aktivitet och vardagsmotion gör. Fysisk träning utförs ofta på högre intensitet jämfört med vardagsmotion och är det som huvudsakligen triggar migränanfall (12). Att det framförallt är fysisk träning som korrelerar med dessa faktorer hos denna grupp verkar därmed troligt. Gruppen hade en ojämn könsfördelning där 83 % av deltagarna var kvinnor, vilket var högre än författarna förväntat trots att migrän är vanligare bland kvinnor (8). Det är möjligt att resultaten hade sett annorlunda ut om det varit en jämnare könsfördelning. Enligt 19

Folkhälsomyndigheten (19) finns det dock inga större skillnader i aktivitetsnivå mellan män och kvinnor i Sverige (19). Alla deltagare i studien hade minst ett migränanfall i månaden och de flesta hade fler än fem anfall per månad vilket indikerar att de hade relativt svår migrän. Nio av deltagarna hade kronisk migrän, men studiedeltagarna tillfrågades endast om antal migränanfall per månad och inte om de också hade annan typ av huvudvärk. Därmed kan deltagarna haft högre huvudvärksfrekvens än vad som angavs och det kan således varit ännu fler som hade kronisk migrän, vilket är en felkälla i studien. Totalt 64 % av deltagarna uppgav fysisk aktivitet som en trigger för ett anfall, vilket är betydligt fler än de 22 % som Kelman (12) uppgav i sin studie. I den studien innefattades dock endast fysisk träning och inte fysisk aktivitet som begrepp vilket möjligtvis skulle kunna förklara denna skillnad. I vår studie var det färre deltagare och den höga siffran skulle också kunna bero på att deltagarna var svårare sjuka än i Kelmans (12) studie. De flesta av deltagarna angav att de hade pågående eller tidigare haft kontakt med fysioterapeut för sin migränsjukdom. Det var dock väldigt få av deltagarna som hade fysisk aktivitet som behandling vilket kan tyda på att fysioterapeuterna framförallt använder andra behandlingsmetoder. Metoddiskussion Val av design och metod har lämpat sig väl för att besvara studiens syfte och frågeställningar. Ett internt bortfall förelåg då ett fåtal personer inte fyllt i, eller markerat fler än en ruta i det kompletterande bakgrundsformuläret. Detta bortfall var dock litet och påverkade inte resultatet då dessa variabler inte ingick i frågeställningarna. Det fanns inget bortfall för frågorna angående fysisk aktivitetsnivå. En person hade inte fyllt i självskattningsformuläret för self-efficacy för fysisk aktivitet och den personen ingick därför inte i sambandsanalysen mellan fysisk aktivitetsnivå och self-efficacy för fysisk aktivitet. Det förelåg svarsbortfall i frågeformulären för kinesiofobi. Dock var bortfallet mindre än fem procent vilket inte anses påverka resultatet (43). Det låga bortfallet i studien är därmed en styrka. En svaghet med studien är att deltagarantalet var lågt och att det var ett selekterat urval då det endast bestod av patienter till ansvarig chefsläkare på neurologmottagningen. 20

Studien inkluderade personer med andra sjukdomar och annan huvudvärk, vilket kan ha påverkat resultaten och framförallt förmågan till att utöva fysisk träning. Det kan ses som en nackdel då samsjuklighet inte var något författarna efterfrågade i studien. Samsjuklighet samt förekomst av spänningshuvudvärk är dock vanligt förekommande och kännetecknar denna patientgrupp (8,15). Författarna var emellertid noga med att poängtera att deltagarna endast skulle utgå från sin migränsjukdom när de fyllde i frågeformulären. Då syftet var att undersöka deltagarnas subjektiva tankar om kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet så var självskattningsformulär bra instrument för detta ändamål. En styrka är att självskattningsformulären Tilltron till den egna förmågan att klara fysiska aktiviteter och Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet är validerade och reliabla och har bra psykometriska egenskaper (23,33). Tampaskalan är ursprungligen framtagen för att användas på personer med ländryggssmärta och är inte validerad för denna patientgrupp, vilket är en svaghet för studien. Författarna kunde dock inte hitta några formulär framtagna för att mäta dessa upplevelser hos denna patientgrupp. Tampaskalan har använts på andra grupper än personer med ländryggssmärta därför valdes slutligen detta instrument (39). För att få ett mer objektivt mått på fysisk aktivitetsnivå hade accelerometer kunnat användas (22); detta var dock utanför ramen för denna studie. Det är vanligt att individer överskattar hur mycket tid de faktiskt ägnar åt fysisk aktivitet, framförallt gällande vardagsmotion då det är svårare att minnas aktiviteter som inte utförs regelbundet (50). Detta skulle också kunna vara en del i förklaringen till den höga aktivitetsnivån som deltagarna skattade gällande vardagsmotion Författare och handledare försökte underlätta datainsamlingen genom påminnelser samt regelbunden inhämtning av ifyllda enkäter. Då det var ansvarig läkare samt sjuksköterska på neurologmottagningen som ansvarade för utdelning av enkäter till patienter som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna, så var det svårt för författarna att ha full kontroll över datainsamlingen. Vidare var det svårt att veta orsaken till det relativt låga deltagarantalet, om det var på grund av att inte alla individer blev tillfrågade eller om det var många som tackade nej. Om författarna själva hade ansvarat för datainsamlingen hade det möjligen varit lättare att få in fler ifyllda enkäter. 21

Tillförlitlighet och etiska överväganden Författarna bedömer att studien är reproducerbar. Det var ett förhållandevis lågt antal deltagare i studien med en markant överrepresentation av kvinnor vilket begränsar dess generaliserbarhet. Då alla deltagare i studien hade minst ett migränanfall i månaden kan några slutsatser inte dras till individer med färre anfall än detta. Ett förslag på framtida studie är således att inkludera ett större antal personer med migrän från hela Sverige samt med olika grad av besvär för att få ett mer generaliserbart resultat. Ur ett etiskt perspektiv anser författarna att deltagarna i studien inte utsattes för någon risk eller skada. Deltagandet var helt frivilligt och anonymt och författarna bedömer därför att studien är etisk. Klinisk nytta Migrän drabbar en stor del av världens befolkning och är den sjunde största orsaken till funktionsnedsättning. Det är därför viktigt att det bedrivs forskning på denna sjukdom för att förbättra livssituationen hos dessa personer. Den här studien visar att det finns ett samband mellan fysisk aktivitetsnivå, kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet hos personer med migrän. Framförallt verkar dessa faktorer vara av betydelse för fysisk aktivitetsnivå med avseende på fysisk träning. Det är således viktigt för fysioterapeuten att ta detta i beaktande vid användning av träning som behandling, vilket rekommenderas för dessa individer. Det kan tänkas att vid mindre ansträngande aktiviteter är kinesiofobi och self-efficacy för fysisk aktivitet av mindre betydelse. Denna kunskap kan hjälpa fysioterapeuten att ställa relevanta frågor och använda lämpliga metoder i sin bedömning och behandling av dessa individer. Författarna anser att det är viktigt att undersöka dessa faktorer och rekommenderar då användning av Tampaskalan och tilltron till den egna förmågan att klara fysiska aktiviteter som instrument. Migrän leder ofta till funktionsnedsättning hos den drabbade (51) och kinesiofobi har i andra studier på personer med ländryggssmärta även visat sig korrelera med funktionsnedsättning (49). Detta är en aspekt som inte är undersökt i denna studie, men som skulle kunna vara ytterligare en anledning till att använda Tampaskalan. Vidare saknas instrument framtagna för att mäta kinesiofobi hos personer med migrän eller annan huvudvärk. Författarna föreslår därmed att framtida studier riktar sig mot att ta fram en version som är anpassad för denna patientgrupp samt att även undersöka kinesiofobi i relation till funktionsnedsättning hos dessa personer. 22