Primärvård huvudvärk 2018-09-27 Migrän terapi och remissindikationer till neurolog Bengt Edvardsson
Migrän (episodisk) G43 (ICD-10) Ansvarsfördelning Primärvård Primär bedömning och undersökning av patienten. I okomplicerade fall handläggs patienten fortsatt inom primärvården. Specialistmottagning Remiss till neurologmottagning/annan specialistmottagning är indicerad endast vid differentialdiagnostiska frågeställningar eller där standardbehandling inte gett avsett resultat. Definition Migrän är en episodisk sjukdom vars kännetecken är en allvarlig huvudvärk som i allmänhet är förknippad med illamående och/eller ljus och ljudkänslighet. Det är ett av de vanligaste tillstånden som neurologer möter i den dagliga mottagningen. Den finns också i en kronisk variant. Kronisk migrän är en undergrupp av migrän och ingår också i den överordnade beteckningen kronisk daglig huvudvärk (chronic daily headache). Migrän anses vara en trigeminovaskulär sjukdom. Diagnosen ställs på den typiska anamnesen.
Allmänt Migrän är en vanlig sjukdom som påverkar upp till 12 procent av den allmänna befolkningen. Det är vanligare hos kvinnor än hos män. Attacker uppträder hos upp till 17 procent av kvinnorna och upp till 6 procent av männen varje år. Migrän är vanligast hos personer i åldern 30-39 år. Migrän tenderar också att uppträda i familjer. Migrän utan aura är den vanligaste typen och står för cirka 75 procent av fallen.
Symtom och fynd Migrän är en sjukdom med återkommande attacker. Attackerna utvecklas genom en kaskad av händelser som inträffar under flera timmar till dagar. En typisk migränattack innehåller genom fyra faser: initial fas, aura, huvudvärk och efterfas. Initial fas består av affektiva och vegetativa symtom (t.ex. depression och magsymtom). Aura kan bestå av visuell aura (t.ex. zig-zag linjer), sensorisk aura (parestesier), språkaura (dysfasi) eller motoraura (svaghet i ena kroppshalvan). En del patienter upplever aura utan huvudvärk. Late-life migraine accompaniments är aura symtom utan huvudvärk som debuterar efter 50 års ålder. Huvudvärken är oftast men inte alltid halvsidig. Den är ofta dunkande och följs ofta av illamående/kräkningar. Ljud/ljuskänslighet rapporteras ofta och patienten vill oftast ligga stilla i ett mörkt/tyst rum. Efterfasen kan bestå av utmattning eller eufori.
Symtom och fynd Utlösande faktorer kan vara stress, väderomslag, sömnstörning, oregelbundet födointag och hormonella faktorer (kvinnor). Undergrupper av migrän innefattar migrän med hjärnstamsaura (hjärnstamssymtom utan motoriska symtom), hemiplegisk migrän (hemiplegi som aura), retinal migrän (monokulär synförlust med huvudvärk) och kronisk migrän (definieras som huvudvärk som inträffar 15 eller flera dagar i månaden i mer än tre månader och som har egenskaper av migrän huvudvärk åtminstone åtta dagar i månaden), vestibulär migrän (episodisk yrsel hos patienter med migrän), menstruationsmigrän (migrän som uppträder i nära samband med menstruation).
Diagnostik Det finns inga definitiva diagnostiska test för att säkerställa sjukdomen. Diagnosen kan sättas om patienten har en typisk anamnes med relevanta symtom och om ingen avvikelse kan finnas vid den fysikaliska undersökningen. Diagnostiska kriterier behöver uppfyllas.
Differentialdiagnoser Teoretiskt finns många differentialdiagnoser. Primära huvudvärkar som spänningshuvudvärk och klusterhuvudvärk kan ibland vara svåra att särskilja från migrän. En del sekundära huvudvärkar kan också vålla differentialdiagnostiska problem som till exempel infektioner i sinus eller trauma. Differentialdiagnoserna till migränaura är TIA, epilepsi, vestibulära sjukdomar, synkope, kortikal subaraknoidalblödning och cervikal dissektion med ischemi.
Behandling Dessa patienter kan med fördel initialt utredas och skötas i primärvården. Akutbehandling: Enklare fall behandlas med paracetamol eller acetylsalicylsyra. I ett andra steg försöks med NSAID ensamt eller i kombination med paracetamol. Svårare fall behandlas med triptan ensamt eller i kombination med NSAID. Vid illamående/kräkning kan tillägg ges i form av metoklopramid per os.
Behandling Preventiv behandling/profylax: Migränförekomst åtminstone 1 gång per vecka under en längre tid motiverar profylax. Målet med behandlingen är att reducera attackfrekvens (svårighet och duration), förbättra svaret på akutbehandling, förbättra funktion och reducera sjuklighet och att försöka förhindra övergång från episodisk till kronisk migrän. Betablockerare provas först som profylax (propranolol (120-160 mg dagligen), metoprolol (100-200 mg dagligen) och atenolol (25-100 mg dagligen). I andra hand provas amitriptylin (25-50 mg till natten eller venlafaxin (37,5 mg-150 mg en gång per dag). I tredje hand provas topiramat (25-100 mg dagligen uppdelat) eller valproat (t.ex. Ergenyl) (500-1500 mg dagligen). Terapeutiska livsstilsåtgärder som god sömnhygien, fasta måltider, regelbunden träning och hantering av migräntriggers är lämpliga för alla patienter med migrän.
Remissrutiner Remissindikation Remissmottagare - Remiss till neurologmottagning är bara indicerad när all rutinbehandling (akutbehandling och profylax) enligt ovan inte haft effekt och har provats fullt ut. Det kan också vara aktuellt vid någon avvikelse i anamnesen eller vid undersökningen/utredningen som indikerar neurologisk sjukdom. En annan remissorsak kan vara svårigheter i differensdiagnostiken mot andra tillstånd.
Referenser Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55:754. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine--current understanding and treatment. N Engl J Med 2002; 346:257. Pringsheim T, Davenport WJ, Becker WJ. Prophylaxis of migraine headache. CMAJ 2010; 182:E269. Shamliyan TA, Choi JY, Ramakrishnan R, et al. Preventive pharmacologic treatments for episodic migraine in adults. J Gen Intern Med 2013; 28:1225. MacGregor EA. In the clinic. Migraine. Ann Intern Med 2013; 159: ITC5. Becker WJ. Acute Migraine Treatment in Adults. Headache 2015; 55:778. Cutrer FM. Pathophysiology of migraine. Semin Neurol 2006; 26:171.
Referenser Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41:646. Kelman L. The premonitory symptoms (prodrome): a tertiary care study of 893 migraineurs. Headache 2004; 44:865. Vongvaivanich K, Lertakyamanee P, Silberstein SD, Dodick DW. Late-life migraine accompaniments: A narrative review. Cephalalgia 2015; 35:894. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33:629. Evans RW. Diagnostic testing for migraine and other primary headaches. Neurol Clin 2009; 27:393. Fagius J, Nyholm D. Neurologi. 5 uppl. Liber, Stockholm 2012.
Referenser Nappi G, Moskowitz MA. Headache. Handbook of clinical neurology. Volume 97, 3 rd series. Amsterdam. Elsevier B.V. 2011:253-354. Olesen J, Goadsby P J. The headaches. 3 rd edition. Philadelphia. Lippincott Williams &Wilkins. 2006: 231-617.