?
Peter Swaffer Flygoperativ utredare CDR/TRI A320 (MD80) Accountable Manager / Chefspilot / Flight Safety Manager / CFI A320 (TRTO) Ingenjör/ekonom -tidigare finans- och försäkring Tre döttrar / Flygrädd fru
AGENDA 20 min. Om SHK Statistik hurra! Nya tillbud och olyckor Utgivna rapporter
Multimodal; (Flyg/Sjö/Spår /Räddningstjänst/ Militärt/ Andra olyckor). 34 st. Avdelning 1 Johan Gustafsson Administration Eva-Maria Olsson Civil sjöfart Ylva Bexell Fred Hansson Rikard Sahl Jörgen Zachau Spårbunden trafik Rickard Ekström Claes Hedbom Eva-Lotta Högberg Räddningstjänst/Andra olyckor Patrik Dahlberg MTO Alexander Hurtig Stab Jonas Bäckstrand Mikael Karanikas Maria Hemmar Generaldirektör Hans Ytterberg Avdelning 2 Pia Jacobsson Administration Annette Hellfors Civil luftfart Stefan Christensen Sakari Havbrandt Christer Jeleborg Nicolas Seger Peter Swaffer?? Militära olyckor/flyg Agne Widholm Stefan Carneros Räddningstjänst Urban Kjellberg MTO Jens Ohlsson Administrativa avdelningen Maria Hemmar Administration Britt Högstedt Registrator Christel Jansson Snitt Personal Louise Leijonhufvud (vik.) Maria Thedvall (f.ledig) Vaktmästare/IT Philip Hansson
När ska SHK utreda? ICAO Annex 13 Eu 996/2010 LUO Syfte Vad hände? Varför hände det? Hur undviker vi det? Ackrediterad representant? Utses av State of; Registry/Operator/Design/Manufacturer att deltaga/följa utredningen som sakkunnig. Vad vore Sverige utan lite STATISTIK?
År 2010 2011 2012 (2013) Nyinkomna ärenden 166 119 135 (171) Inledda utredningar 10% 16% 12% (10%) Summa 16 19 16 (16) Yrkesmässig luftfart 7 9 7 - Privatflyg 9 10 9 - Betydligt fler händelser, ungefär lika många utredningar slutsats?
Nya tillbud och olyckor Pajala 13 februari 2013 Jetstream 31 landar vid sidan av banan Sveg 3 maj 2013 Jetstream 32 motorstörning vid T/0, RPM- och Torquefluktuationer 10-104%
Nya tillbud och olyckor 1 juni 2013 Söderhamn Saab 91 Safir Start sväng motorproblem olycka fatal
Nya tillbud och olyckor 30 juni 2013 Gulfstream GA7 nordöst om Sturup Motorstörning (is?) flöjlad? stall olycka fatal
Nya tillbud och olyckor Separationsunderskridanden Incidenter utan direkt mätbar påverkan Utgör lika stor del av arbetsinsatsen på SHK
Nya tillbud och olyckor (Acc. rep.) SF340 S2000 Bahamas Argentina Thailand Åland Kongo Ulan Bator Rumänien CPH Ömsesidigt samarbete med SAAB Linköping
Nya tillbud och olyckor (Ack. rep) 5 maj 2013 Hurghada B737 helikopter i inflygningsväg pådrag. Hände 3/5, SHK fick e-mail 19/5 samt notifierades officiellt 26/5.
Nya tillbud och olyckor (Ack. rep) Vissa länder har ingen fungerande myndighet för utredningar om haverier och incidenter. Det kan leda till svårigheter att konstatera vad som har hänt samt att en utredning inte får samma standard, som när SHK själva utreder. Tidskrävande.
Utgivna rapporter 4 april 2012 öster om Gävle FL370 stigande B738 L bleed trip off åtgärder ny varning shut down Stigande FL410 R bleed trip off Emerg descend. EASA och FAA rekommenderas att: Verka för att Boeing B737 QRH NNC Bleed Trip Off ändras så att en begränsning av flyghöjden övervägs av föraren vid bortfall av ett trycksättningssystem under flygning på samma sätt som när detta identifieras innan start (jämför MMEL punkt 21-01).
Utgivna rapporter 20 juni 2012 norr om Jkpg 4300 m ATR 72 / Jetstream 32 Separationsunderskridande med RA Flygtrafikledningen uppfattade inte tydligt att det var fråga om ett TCASlarm och försökte ändra luftfartygens banor. Det allvarliga tillbudet orsakades av följande faktorer: - Flygledarens fokus låg på tidig överlämning av flygningar till annan sektor. - Flygtrafikledningens hjälpmedel för att uppmärksamma konflikten förmådde inte bryta den mentala bild som flygledaren hade över situationen i sektorn. Rekommendationer Transportstyrelsen rekommenderas att verka för att förbättra utbildningen hos leverantörer av flygtrafikledningstjänst avseende procedurer vid TCAS RA.
Utgivna rapporter 1 juli 2012 Stockholm/Arlanda gate 19/20 2 st B738 Missbedömt avstånd markkollision winglet mot höjdroder. Continuation bias fast i ursprungsplan trots ändrade förhållanden taxi to gate 19 (förbud att taxa på plattan mellan ZK och ZH)
3.3 Riskfaktorer Eftersom taxning på plattan mellan ZH och ZK inte är tillåtet samt utgör en potentiell kollisionsrisk, anser haverikommissionen att en mer detaljerad taxiklarering samt tydlig markering på marken och i AIP-Sverige skulle bidra till att öka flygsäkerheten. 4. REKOMMENDATIONER Transportstyrelsens Sjö- och luftfartsavdelning rekommenderas att vidta de åtgärder som bedöms lämpliga för att begränsa de riskfaktorer som anges i 3.3.
Utgivna rapporter 6 september 2011 Helikopter R44, Ånn i Jämtland 10 m höjd Hovring effektbortfall olycka Förorening i bränsle polypropylenfibrer passerat filter förgasarmunstycke absorptionsduk vid service
Den tekniska undersökningen visade på förekomsten av en stor mängd fasta föroreningar i bränslesystemet. De fasta föroreningarna bestod bland annat av polypropylenfibrer vilka kunnat passera bränslefiltren fram till förgasarens huvudmunstycke och därmed begränsat bränsleflödet. Haverikommissionen anser att begränsningen har varit tillräcklig för att ha orsakat ett för magert blandningsförhållande på bränsleluftblandning vilket i sin tur har medfört att motorn förlorat effekt. Fibrernas ursprung har kunnat knytas till en absorbtionsduk som användes på underhållsverkstaden under tiden för den senaste 100 timmars-tillsynen som utfördes tre månader före händelsen. Olyckan orsakades sannolikt av att absorbtionsduken hanterats på ett olämpligt sätt vid den senaste 100-timmarstillsynen. Rekommendationer Luftfartstilsynet i Norge och Transportstyrelsen i Sverige rekommenderas att: Informera flygverkstäderna om FOD3- risken med absorbtionsduk vid underhållsarbete på luftfartyg (RL2013:06 R1).
Utgivna rapporter 16 januari 2010 Stockholm/Arlanda 19R A300 Iran Air Start full effekt - 59 kts dov knall L eng out Inga varningar på flight deck - vänster gir avåkning (film) http://havkom.se/virtupload/files2/iran_air%20anim%20_and%20vid.wmv Det inträffade tillbudet har orsakats av följande faktorer: - Brister i certifieringsprocessen för stora luftfartyg med vingmonterade motorer avseende krav på girstabilitet vid plötsliga motorbortfall i fartområdet under VMCG. - Brister i förarutbildningen avseende träning av plötsliga motorbortfall i fartområdet under VMCG.
Rekommendationer ICAO rekommenderas att: - Vidta åtgärder för att myndigheter som utfärdar certifieringsdirektiv FAA och EASA ska anamma de av ICAO utfärdade säkerhetskraven i Annex 8 avseende konstruktionssäkerhet hos större luftfartyg, så att dessa tillämpas under hela startförloppet av en flygning. (RL 2012: 21 R1). FAA rekommenderas att: - I samråd med EASA utreda förutsättningarna för införande av krav på girstabilitet hos stora luftfartyg vid plötsligt motorbortfall under VMCG under de operationella förhållanden som kan förväntas. (RL 2012: 21 R2). - Se över och revidera processer och tillstånd utfärdade för reparationsmetoden Dabber TIG -svetsning avseende berörda delar i av FAA typcertifierade motorer. (RL 2012: 21 R3). - Förbättra möjligheterna för en skyndsam hantering av processen för utfärdande av erforderliga licenser och tillstånd, så att politiska sanktioner inte onödigtvis försenar säkerhetsutredningar inom den civila luftfarten avseende luftfartyg eller delar därav som tillverkas i USA. (RL 2012: 21 R4). EASA rekommenderas att: - I samråd med FAA utreda förutsättningarna för införande av krav på girstabilitet hos stora luftfartyg vid plötsligt motorbortfall under VMCG under de operationella förhållanden som kan förväntas. (RL 2012: 21 R5). - Tillse att utbildning och fortbildning av piloter omfattar obligatorisk träning av plötsliga motorbortfall under VMCG. (RL 2012: 21 R6).
Har ni löst bildfrågan?
Frågor? Tack! Visitkort Peter Swaffer 08-508 862 11 ps@havkom.se