Slutrapport RL 2016:10

Transkript

1 Slutrapport RL 2016:10 Olycka vid Lövnäsvallen, Dalarnas län, den 6 februari 2016 med helikoptern SE-JLZ av modellen EC 120B, opererad av Jämtlandsflyg Diarienr L-17/

2 SHK utreder olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt: Syftet med utredningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s utredningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: ISSN Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre - Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/ Internet P.O. Box Sveavägen info@havkom.se SE Stockholm Stockholm Sweden

3 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att utreda olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s utredningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En utredning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar i framtiden eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska utredningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s utredningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en utredning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs i stället inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av utredningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningar av luftfartshändelser regleras i huvudsak av förordningen (EU) nr 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Utredningarna genomförs i enlighet med Chicagokonventionens Annex 13. Utredningen SHK underrättades den 18 februari 2016 om att en olycka med en helikopter med registreringsbeteckningen SE-JLZ inträffat vid Lövnäsvallen, ca 35 km öster om Särna, Dalarnas län, den 6 februari klockan Olyckan har utretts av SHK som företrätts av Helene Arango Magnusson, ordförande, Stefan Carneros, utredningsledare och operativ utredare samt Ola Olsson, teknisk utredare. Som ackrediterad representant för Frankrike har Adrien Vidal från den franska haverikommissionen, BEA 1, deltagit. Som rådgivare från EASA har Raluca-Maria Negoescu deltagit och för Transportstyrelsen har Magnus Axelsson deltagit. 1 BEA - Bureau d Enquêtes et d Analyses pour la Sécurité de l Aviation civile. 3 (12)

4 Följande organisationer har notifierats: Europeiska byrån för luftfartsäkerhet (EASA), EU-kommissionen, Transportstyrelsen och Frankrikes haverikommission, BEA. Utredningsmaterialet Intervjuer har genomförts med piloten, bisittaren, flygchefen och vd:n för flygföretaget. Besök har gjorts på olycksplatsen och uppmätningar av avstånd till hinder har gjorts av haverikommissionen. 4 (12)

5 Slutrapport RL 2016:10 Luftfartyg: Registrering, typ SE-JLZ, EC 120 Modell EC 120B Klass, luftvärdighet Normal, luftvärdighetsbevis och gällande granskningsbevis (ARC) 2 Serienummer 1213 Operatör Jämtlands Flyg AB Tidpunkt för händelsen 2 februari 2016, klockan i dagsljus. Anmärkning: alla tidsangivelser avser svensk normaltid (UTC timme). Plats Lövnäsvallen, 35 km öster om Särna, Dalarnas län, (position N E, 594 meter över havet) Typ av flygning Bruksflygning Väder Enligt SMHI:s analys: Vind mellan syd och sydväst/5-10 knop. Sikt och väder i allmänhet mer än 10 km men tidvis omkring 5 km i snöblandat regn. Moln: 5-8/ 8, bas fot Temp: plus 2 grader Daggpunkt: noll grader QNH: cirka 990 hpa Antal ombord: 2 Besättning inklusive kabin 2 Passagerare 0 Personskador Inga Skador på luftfartyget Betydande skador på rotorbladen Andra skador Inga Piloten: Ålder, certifikat 44 år, CPL-H 4 Total flygtid timmar, varav 850 timmar på typen Flygtid senaste 90 dagarna 83 timmar, varav 82 timmar på typen Antal landningar senaste 90 dagarna Cirka 100, varav 100 på typen 2 ARC (Airworthiness Review Certificate) - granskningsbevis avseende luftvärdighet. 3 UTC (Coordinated Universal Time) - referens för angivelse av tid världen över. 4 CPL-H (Commercial Pilot License - Helicopter) trafikflygarcertifikat helikopter. 5 (12)

6 Faktaredovisning Händelseförloppet I samband med landning med en helikopter på en mindre, snötäckt väg i ett område med tät skog kom helikopterns rotorblad i kontakt med två trädtoppar på helikopterns högra sida varvid samtliga tre rotorblad skadades. För att öka marginalen till stjärtrotorn valde piloten att manövrera helikoptern så att de största marginalerna till fasta hinder fanns runt bakre delen av helikoptern. På vänster sida gick ett dike och då piloten hovrade över sättningsplatsen och manövrerade med hänsyn till diket upplevde piloten en tillfällig svag vibration i styrspaken. Med detta undantag landade piloten utan att uppleva några problem eller tecken på tekniska störningar. Skadorna upptäcktes först efter att piloten hade kuperat 5 motorn. Skadornas omfattning gjorde att helikoptern inte bedömdes som luftvärdig av operatören. Inga andra skador än skadorna på helikoptern och träden uppstod i samband med olyckan. Haverikommissionen har bedömt att helikopterns tekniska status inte har inverkat på händelseförloppet. Kommissionen har därför inte utfört några djupare tekniska undersökningar av helikopterns tekniska system. Utredningen har följaktligen begränsats till de operativa förhållandena vid händelsen. Trädtoppar som kapats av rotorbladen Figur 1. Helikoptern efter landning på olycksplatsen. Notera de skadade trädtopparna till vänster i bild. Foto: Jämtlandsflyg AB. Uppdraget Företaget bedriver bland annat bruksflygverksamhet och det aktuella flyguppdraget bestod av spårning och viltvård. Besättningen utgjordes av en pilot och en bisittare. I samband med den här typen av uppdrag genomförs flygning i låg fart och på låg höjd. Det är också vanligt att landning sker på platser som inte varit föremål för rekognosering i förväg. Piloten måste således i samband med landningen göra en bedömning av om landningsplatsen är lämplig. Landningen utfördes i form av en direktlandning där rekognosce- 5 Kupera stänga av motorn. 6 (12)

7 ring av landningsplatsen gjordes under själva inflygningen och vid hovring innan sättning. Landningsplatsen Det aktuella området erbjuder få lämpliga landningsplatser (se figur 2). Möjligheterna att landa på de få öppna ytor som finns i skogen är till stor del begränsade på grund av lutning eller snödjup. Den plats som valdes ansågs möjlig att landa på, även om den bedömdes som trång. Anledningen till att piloten ändå valde att landa på platsen var att det ansågs nödvändigt för att lösa uppdraget. Haverikommissionens undersökning visar att avståndet från rotorcentrum till de närmaste två hindren var som minst 5,3 meter (se figur 3). Landningsplatsen Figur 2. Landningsplatsen fotograferad i landningsriktningen. Vid undersökningstillfället var vägen plogad, vilket inte var fallet när olyckan inträffade. 7 (12)

8 Figur 3. Avstånd mellan hinder på olycksplatsen. Krav på landningsplatsen Av företagets flygoperativa manual, OM, framgår att vid landning på plats som inte iordningställts i förväg och som används för enstaka landningar så ska landningsplatsen i allt väsentligt minst ha de dimensioner som anges i A Enligt A får minsta avstånd från rotorspets till fasta hinder inte understiga tre meter på en tillfällig landningsplats. Helikoptern har en rotordiameter på 10 meter (se figur 4). Detta innebär att minsta avstånd från rotorcentrum till hinder får vara 5+3 = 8 meter. 8 (12)

9 Figur 4. EC 120 Dimensioner. Källa: Airbus Helicopters, Inc. Pilotens position I syfte att underlätta samarbetet inom besättningen vid den här typen av flyguppdrag sitter piloten och bisittaren på samma sida, varvid bisittaren sitter i baksätet. I detta fall föredrog bisittaren att sitta på vänster sida och då var det lämpligast att piloten också satt på vänster sida för att kunna se samma bild och lättare kunna följa spår. Att flyga från vänster sida skiljer sig dock något från att flyga från den ordinarie positionen på höger sida. Det krävs därför särskild tilläggsutbildning för att få flyga från vänster sida. Piloten har en sådan utbildning. Piloten har flugit cirka hälften av sin flygtid i den aktuella helikoptertypen från vänster sida. Efter cirka 500 timmar i vänstersits under de senaste 5 åren känner sig piloten väl förtrogen med den positionen. Bladens konstruktion Rotorbladen är konstruerade med en kraftig metallskodd balk av glasfiberkomposit i den främre delen som är motståndskraftig mot påverkan av kollisioner med hög energi. Balken är en viktig del av rotorbladen eftersom den överför all rotationskraft från bladspetsen till bladroten. Balken skyddas också av en bladframkant av metall som överför anslagsenergin till kringliggande områden av balken. Den bakre delen av rotorbladen är mer känslig för 9 (12)

10 påverkan då den är uppbyggd av ett lättare kompositmaterial med en kärna av fyllnadsmaterial i form av ett skum (se figur 5). Figur 5. Konstruktion av ett rotorblad. Källa: Airbus Helicopters, Inc. Skadornas omfattning Skadorna på samtliga rotorblad blev betydande. Rotorbladet med s/n 1099 (figur 6) fick de största skadorna med sönderslagen bakkant och delaminering längs bakre delen av bladets yttre område. De två övriga bladen fick begränsade slagskador men uppvisade betydande delaminering i bladens bakre del. Skadorna var av sådan art att bladen inte var möjliga att reparera. Bladbultarna och bladdämparna fick också bytas ut på grund av skador. Skadorna på trädtopparna framgår av figurerna 7 och 8. Figur 6. Bilden visar det rotorblad som fick de största skadorna. Källa: Jämtlandsflyg AB. 10 (12)

11 Figur 7. De träd som skadade rotorbladen. Figur 8. Trädtopparnas diameter max. 4 cm. Tidigare liknande händelser Enligt en rapport från helikoptertillverkaren visar erfarenheter från liknande olyckor att även om skadorna på rotorbladen varit omfattande så har det varit möjligt att genomföra en säker landning med helikoptern. 11 (12)

12