Trygg och säker uppföljning av patienten

Relevanta dokument
Bestämmelser om författningsreglerad frekvenstillsyn

Samma lagstiftning som tidigare gäller. Generaldirektör Gunilla Hult Backlund

Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Nationell tillsyn Hur ser det ut?

Generaldirektör Gunilla Hult Backlund

Forum Carpe 4 juni Kristina Söderborg Utredare Avdelningen för analys och utveckling

Välkommen till Återföringsdialog!

Avdelningen för analys och utveckling

Kristina Söderborg. Utredare Avdelningen för analys och utveckling

inspektionen för vård och omsorg

Tertialrapport 2 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016

inspektionen for vård och omsorg

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Tertialrapport 2 om anmälan från enskild och lex Sarah inom socialtjänsten 2017

Tertialrapport 3 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016

Barn och unga i fokus i IVO:s tillsyn Personalen frågade mig vad jag behövde, vad jag mådde bra av och vad jag hade för drömmar.

Tertialrapport 3 om anmälan från enskild och lex Sarah inom Socialtjänsten 2017

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah-anmälningar inom socialtjänsten 2017

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015

BESLUT. Tillsyn av hem för vård eller boende (HVB) för barn och unga vid Hagens skol- och behandlingshem i Kungsbacka

Hur ser verksamheterna på IVO:s tillsyn? Enkät Statskontorets rapport 2015

SOSFS 2014:xx (S) Utkom från trycket den 2014

Beslut Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet.

Bilaga 2 till Statskontorets rapport Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg. Slutrapport. (2015:8)

inspektionen for vård och omsorg

Konferensmaterial: Vad har vi sett i HVB för barn och unga och bostäder enligt LSS?

Riktlinjer för missförhållanden enligt Lex Sarah. Antagen av socialnämnden Dnr: SN 2015/0132

Hur hanteras synpunkter och klagomål?

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Avvikelser och Lex Sarah. Monika Jonasson Robotycka SAS (socialt ansvarig samordnare)

Senaste version av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) om våld i nära relationer

Stöd och lärande. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun.

BESLUT. Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol- och familjebehandling i Nyköpings kommun

Våld i nära relationer

Lokala rutiner vid hantering av rapporter och anmälningar enligt lex Sarah. En del av kvalitetsarbetet

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Lex Sarah. Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Denna rutin syftar till att säkra processen kring rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah.

Citat och kommentarer som framkommit vid inspektioner på akutmottagningar (AKM)

Generaldirektör Gunilla Hult Backlund

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Förslag till beslut Individ- och familjenämnden beslutar att godkänna lag på riktlinje.

Vad har vi sett ?

SOSFS 2011:9 ersätter

Varje medarbetare har ansvar för att inom sin enhet aktivt delta i verksamhetens utvärdering

Riktlinjer vid missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden lex Sarah

Rutin för avvikelsehantering

Vilka rättigheter har Esther och vilka skyldigheter har vi?

Ledningssystem för god kvalitet

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016

Skyrev årsmöte Klas Öberg Avdelningschef Analys och utveckling

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah

Sammanställning av statliga myndigheters anmärkningar på socialnämndens verksamheter fr.o.m

Riktlinjer för Lex Sarah

Lex Maria. 1 kap. 5 6 patientsäkerhets- lag (2010:659) Definition av vårdskada

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

BESLUT. Ärendet Tillsyn av myndighetsutövning i samband med beslut om insatser enligt LSS i Lidköpings kommun.

Nationella bedömningskriterier. ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. socialtjänsten

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Allmänna synpunkter på Socialstyrelsens förslag

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017

Kvalitet och Ledningssystem

Riktlinjer för hantering av fel och brister, samt allvarliga missförhållanden, Lex Sarah, inom socialförvaltningen, Vaxholms stad

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016

Välkomna till Dialogforum. Stockholm 5 april 2017

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Policys. Vård och omsorg

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

inspektionen for vård och omsorg

RIKTLINJE. Lex Sarah. Vård- och omsorgsnämnden. Antaget Tills vidare, dock längst fyra år

Avvikande händelser och risker kopplat till verksamhetens kvalitet Riktlinjer

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning

Socialtjänsten... Ansvarig Utfärdad av Berörda verksamheter Version Kvalitetssamordnare Eva Sjöstedt HO, HV och IFO

inspektionen for vård och omsorg

Övergripande rutin för lex Sarah Omsorg- och välfärdssektorn

Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan

Riktlinjer Lex Sarah. Riktlinjer. Arbete och socialtjänst Vård och omsorg. Tills vidare. Socialchef

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

inspektionen for vard och omsorg Dnr /2013 1(4)

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ärendet. Beslut BESLUT Dnr /20141(7) +nspektionen forvårdochomsorg. Katrineholms kommun Socialnämnden Katrineholm

Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017

Patientsäkerhetsberättelse

BESLUT. Ärendet Föranmäld tillsyn av HVB-hemmet Skogsro enligt 13 kap. 1 socialtjänstlagen

Maria Åling. Vårdens regelverk

Resultat från kvalitetsuppföljning i Nytidas gruppbostäder på Furuvägen, Kärreberg och Laxvägen enligt 9 9 LSS

Omedelbara åtgärder När en rapport kommit in ska den som är ansvarig för verksamheten omedelbart vidta de åtgärder som situationen kräver.

Transkript:

www.ivo.se Trygg och säker uppföljning av patienten Enligt 2 a HSL ska hälso- och sjukvården bedrivas så att den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Med frivillig hälso- och sjukvård som utgångspunkt innebär detta att ansvaret för patienters behov av uppföljning ligger på vårdgivaren. Ansvaret kan aldrig överlåtas till patienter helt utan som mest kan det vara ett ömsesidigt ansvar.

Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld Regeringsuppdrag När det fungerar i kommunen Resultat för hälso- och sjukvården Tillsyn av kommuner Tillsyn av hälso- och sjukvården Tillsyn av kvinnojourer Redovisning av enskilda tillsynsärenden Slutrapport till regeringen den 1 februari 2014 Viktigt och prioriterat område (nämnd-chef-soc. sekr.) Kompetens/erfarenhet/utbildning/kvalitet Särskilda verksamheter/personer Klara rutiner Helhetssyn Aktivt arbete Struktur Identifierar och ställer frågor om våld Utreder våldsutsattas situation och behov Analys och bedömning utifrån utsattas behov Riskbedömning görs Beviljar bistånd och följer upp bra dokumentation Barns behov i fokus barn utreds och får adekvat stöd Samverkan internt och externt fungerar Psykiatrin har i överlag god kompetens i frågor om våld och bra barnperspektiv. Inom MVC frågar man alltid om våldsutsatthet, även BVC har börjat ställa frågor Samverkan är vanlig, men sällan formaliserad Frågan om det finns minderåriga barn ställs inte alltid Bristande kompetensutveckling inom området, mycket upp till var och en Vårdgivaren efterfrågar inte resultat av arbete med våldsutsatta

Lex Sarah ä ä 14 kap. 6 7 SoL SOSFS 2011:5 IFO-HVB-SiS Nya bestämmelser 2011 = all socialtjänstverksamhet, samt SiS, omfattas av lex Sarah bestämmelserna Systematiskt kvalitetsarbete ä Allvarliga missförhållanden och risker för allvarliga missförhållanden lex Sarah-anmälan Inkomna anmälningar till IVO 2014-01 2014-08 Antal inkomna lex Sarah-anmälningar 2014-01 2014-08 från IFO/HVB/SiS: 13 st inom avdelning Nord ä Missförförhållanden och risker för missförhållanden lex Sarah-rapport 349 ä Klagomål och synpunkter 101 195 Händelser kopplade till den egna verksamheten Vad beror skillnaderna på? IFO Funktionsnedsättning SoL/LSS ÄO Innebära/inneburit ett hot mot, eller har medfört konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska/psykiska hälsa Exempel på missförhållanden: fysiska/psykiska/sexuella övergrepp av medboende eller personal brister i bemötande från anställda brister i rättsäkerhet vid handläggning och genomförande Noggrann utredning Vad har hänt? Varför har det hänt? Vad kan göras för att förhindra att liknande händelse inträffar igen? Hitta bakomliggande orsaker på systemnivå Vanligt förekommande identifierade orsaker: processer, rutiner, riktlinjer organisation, bemanning, arbetsledning intern kommunikation och information

Riskanalys Bestäm riskanalysens syfte och omfattning Identifiera risker Identifiera orsakerna till riskerna Beskriv konsekvenserna som riskerna kan leda till Identifiera risker Värdera risker Identifiera åtgärder (om åtgärder inte vidtas) Värdera riskerna (konsekvenserna) Identifiera åtgärder för att reducera (i första hand) de risker och orsaker som leder till de mest allvarliga och sannolika konsekvenserna

Ej verkställda beslut och gynnande domar Hur länge ska man behöva vänta?

Tillsyn av hälso- och sjukvårdspersonal

HVB tillsyn Socialtjänstförordningen (2001:937) 3 kap 19 Nationell tillsyn med bestämt tema Anmälda inspektioner enligt en nationell tillsynsplan med bestämt tema (granskningsområde) Oanmäld tillsyn planeras i regionerna Beslut till respektive verksamhet/huvudman för ev. åtgärder/förbättringar Aggregerat resultat för att få en nationell bild Nationella bedömningskriterier Nästan 2 000 inspektioner per år i landet Både offentliga och enskilda verksamheter Cirka 780 HVB i landet 25 SiS-institutioner i landet Cirka 200 boenden för barn enligt 9 8 LSS Avdelning Nord har under 2013 gjort 201 inspektioner 99 anmälda och 102 oanmälda 2 inspektörer /inspektionstillfälle Samtal med barn och ungdomar Cirka 2 500 3 000 barnsamtal/år Enligt förordningarna markeras vikten av att inspektörerna ska samtala med barn och ungdomar som samtycker till det Föräldrarnas medgivande krävs inte Barnsamtalen har dubbla syften: barn har rätt att komma till tals med tillsynsmyndigheten barnen blir informanter och bidrar i tillsynen Barn och ungdomar behöver få syftet förklarat för sig, vilken uppgift har IVO, vad händer med det som sägs Samtal inte intervju Helst enskilda samtal Barns röster årlig enkät fr o m 2013 Information till barn och unga om deras rättigheter Rättighetsfoldrar till barnen och ungdomarna Affisch finns och uppmanas vara tillgänglig på HVB/SiS Ungdomar tar kontakt via barntelefonen, 020-120 06 06, e-post: beratta@ivo.se Vad säger barnen? Är trygga och trivs Personalen lyssnar och finns till hands Har inflytande över vården Är nöjda med skola och fritidsaktiviteter Känner inte till planeringen av vården Saknar förtroende för personalen. Personalen tar sig inte tid att prata Får inte hjälp och får inte lära nytt Känner sig otrygga med de andra ungdomarna Vad har vi sett vid inspektionerna på HVB? Verksamheterna rättar sig efter tillsynsmyndighetens beslut Tillsyn ett bidrag till kvalitetsutvecklingen Det finns en större medvetenhet om vad som krävs för ett LSS-boende eller ett HVB Det finns en positiv förväntan på inspektionerna Barnen trivs men tveksamt om de får hjälp Hälften av personalen saknar relevant utbildning Kunskapen om metoder är otillräcklig Barnen är delaktiga i sin vård men inte alltid de ensamkommande barnen Kvaliteten i HVB för ensamkommande har blivit bättre Tvång och begränsningsåtgärder mer sällan Antal verksamheter avdelning Nord 1 nov Region Nord 2010 2011 2012 2013 HVB bou 25 31 35 35 HVB ensamk 52 66 70 71 HVB barn o fam 4 4 5 6 Summa HVB 81 101 110 112 SiS 3 3 3 3 LSS 9 8 27 25 24 20 SUMMA 111 129 137 135 Antal HVB i landet 2013, 784 HVB och 27 SIS. Antal boende per län HVB 2014 Barn o unga Ensamk Barn o fam Totalt Norrbotten 10 22 1 33 Västerbotten 8 26 1 35 Jämtland 7 14 1 22 Västernorrland 10 9 3 22 Totalt 35 71 6 112 Offentlig enskild verksamhet HVB 2014 Offentlig Enskild Totalt Norrbotten 24 9 33 Västerbotten 26 9 35 Jämtland 14 8 22 Västernorrland 12 10 22 TOTALT 76 36 112