03-2002. Framtiden är här!

H Peter Johansson, 03-2002 hematolog/överläkare vid Medicinkliniken på Uddevalla sjukhus. Framtiden är här! Nya läkemedel inom det molekylära området kommer nu att vara verklighet i den kliniska arsenalen de närmaste åren. Tidigare obotliga sjukdomar kan idag behandlas med stor framgång. Hur detta ska finansieras är en svår fråga. Debatten bör starta omedelbart. UGO-projektet dvs det världsomspännande projektet där man kartlägger den mänskliga arvsmassan innebär helt nya kunskaper även hur olika sjukdomar uppstår och vilka gener/genuttryck som är rubbade. Kunskapen och användandet av molekylärbiologiska analyser för diagnostik och även bedömning av sjukdomsaktivitet ökar dramatiskt för varje år. Nya läkemedel med molekylärbiologisk princip kommer att revolutionera behandlingen. Dessa läkemedel kan förhoppningsvis angripa bara de sjuka cellerna och ej de friska. Cytostatikabehandling kommer kanske att ersättas av läkemedel med få biverkningar. Kostnaden för alla nya läkemedel är hög och även så för dessa nya medel. Fördelarna kan då vara framför allt förbättrad livskvalitet för patienten, mindre behov av slutenvård och andra läkemedel såsom cytostatika, antibiotika etc. forts nästa sida redaktion: Thomas Ericson (ordf Läkemedelskommittén), Maj-Britt Elmvik (Apoteket Svanen, Thn), Christina Edward, Lisbeth Leandersson (Apoteket Björnen, NÄL) samt Hans Klaive som extern producent. grafisk form och produktion: Klaive Kommunikation AB. prepress och tryck: Cela Grafiska AB, Vänersborg. upplaga: 2 300 ex. Läkebladet ges ut av Nordvästra Läkemedelskommittén Västra Götaland och distribueras till alla förskrivare i Läkemedelskommitténs område. adress: Läkebladet, Apoteket Björnen, 461 85 Trollhättan. Telefon 0520-766 10, fax 0520-919 87, e-post: thomas.ericson@vgregion.se. I detta nummer berättar Peter Johansson om ett nytt lovande läkemedel mot olika tumörsjukdomar med helt nya verkningsmekanismer och terapiprinciper. Medlen är ej cytostatika utan hämmar olika enzymsystem specifika för tumörcellernas metabolism. I det aktuella fallet hämmas tyrosinkinas, men det finns även medel som hämmar de maligna cellernas tymidinkinas som används vid speciella former av lungcancer. Erfarenheterna är hittills begränsade men de flesta patienter verkar uppnå total regress av sin tumörsjukdom! Detta visar vad bra läkemedel kan åstadkomma. Problemet är kostnaderna. För en enda patient beräknas 23 000 kr per månad och behandlingen verkar bli livslång. Vi har tyvärr bara en budgetpåse och i den skall alla läkemedel få plats! Bl a också Losec MUPS ett av våra dyraste och mest sålda läkemedel. Med detta nummer följer ett utskick i vilket det framgår att våra protonpumpshämmare fortsätter att öka sina försäljningssiffror. Vårt område behåller sin ledande position när det gäller användning av dessa preparat i Västra Götaland och vi ligger säkert bland de högsta även i ett nationellt perspektiv. När man tittar på siffror för dessa preparat är det slående vilken stor variation det finns mellan olika vårdcentraler vilket givetvis ger upphov till funderingar. Det råder numer konsensus kring att vi av medicinska skäl inte är i behov av fler protonpumpshämmare på marknaden de med några år på nacken fyller det behov som finns. Läkemedelsverkets ursprungliga bedömning att vår senaste PPI Nexium inte tillför något nytt står sig även mer än ett år efter introduktionen! thomas ericson ordförande thomas.ericson@vgregion.se

framtidens läkemedel Molekylär målterapi STI-571 är ett nytt läkemedel inom det molekylära området. KML, som tidigare var en obotlig sjukdom, kan idag framgångsrikt behandlas med det nya läkemedlet och ge patienten livet tillbaka. F ram till 1500-talet förklarades de flesta sjukdomstillstånd bero på en rubbning i balansen av de fyra kroppsvätskorna; blod, slem, svart och gul galla. Under 1600-talet kunde holländaren Leeuwenhook beskriva röda blodkroppar med hjälp av mikroskop. Under 1700- och 1800-tal fortskred de naturvetenskapliga framstegen med framför allt förbättrad förståelse och diagnostik av olika sjukdomar och störningar i kroppen. Under 1900-talet sker framsteg inom terapiområdet, fram till 1920-talet var B12- brist en dödlig sjukdom men där terapi primärt med rå lever och senare vitamin B12 gjorde detta bristtillstånd till en enkel och behandlingsbar sjukdom. För maligna blodsjukdomar t ex akuta och kroniska leukemier har det även här skett stora terapeutiska framsteg. Från att ha varit sjukdomar, framförallt vid akut leukemi med kort överlevnad, kan dessa sjukdomar idag ibland botas. Cytostatika utvecklades framförallt under 1960-0ch 1970-talen och har stor del i detta samt övrig utveckling inom framför allt antibiotika. KML Kronisk myeloisk leukemi (KML) är en ovanlig sjukdom med medianålder 50 år vid diagnos. Ibland upptäcks den utan att patienten är sjuk. Oftast är det då vid blodprovstagning där man finner att vita blodkroppar i blodbanan (LPK) är skyhögt. Normalt LPK är 4-10 x 109/l men vid KML kan det vara 100-500 x 109/l. Ibland söker patienten pga bukbesvär sekundärt till en förstorad mjälte och ibland har patienten symtom med nattliga svettningar och viktnedgång. Redan 1960 fann man en speciell kromosomstörning i tumörcellerna som kallas Philadelphikromosomen. Under 1960-talet kom Hydrea, ett per oralt cytostatikum, som används även idag. Fram till 1970-talet fanns ingen bot då KML alltid övergår i en akut leukemi (i Bilden visar hur energirika fosforföreningar ej kan överföras och substrat fosforylering upphör genom bindning av Glivec på platsen för ATP. Glivec binder sig till enzymet tyrosinkinas. Produktionen av tyrosinkinas minska kraftigt i de maligna cellerna och de maligna cellernas transformation blockeras. regel efter 3-4 år) som är mycket svårbehandlad, men då började man benmärgstransplantera och kunna bota patienter. Under 1980-talet kom interferon och även detta ett visst framsteg, men nackdelar i form av ganska mycket biverkningar. STI-557 framtid för cancerpatienter 1998 är en milstolpe inom hematologin då första patienterna började behandlades med ett helt nytt medel där man skräddarsyr för att påverka på molekylnivån. Ett otal försök på laboratorienivå har utförts med olika substanser men vägen till klinisk verklighet dvs att någon patient har nytta av detta är ofta mycket lång och misslyckas ofta. 1998 började man behandla patienter med KML med ett nytt medel som kallades STI-571. Läkemedlet hämmar bcr/ablinducerad signaltransduktion vid KML (figuren).detta gör att tyrosinkinas ej kan bildas och KML-cellen dör. Fram till 2001 har ett antal studier genomförts där rent av revolutionära effekter har påvisats vid KML. Blodvärden har blivit helt normala, stora delar av kromosomstörningen har försvunnit. Behandlingen är per oral i regel 4 kapslar dagligen och inga av cytostatikas biverkningar. För övrigt mycket få biverkningar. Medlet finns nu registrerat (nov 2001) under namnet Glivec. Medlet är dyrt (ca 23 000 kr/månad). Då erfarenheten på lång sikt ej finns, dvs > 3år, är idag ej klart om detta är en terapi som patienter ska ha kroniskt, men idag har det använts t ex innan man transplanterar. Nya läkemedel inom det molekylära området kommer nu att vara verklighet i den kliniska arsenalen de närmaste åren. Hur detta ska finansieras är en svår fråga som får börja debatteras redan idag. peter johansson hematolog/överläkare uddevalla sjukhus peter.l.johansson@vgregion.se

konferensrapport Ont i magen Referat från höstens konferens i Stenungsund om ont i magen i regi av SBU, EBM&N-rådet samt Läkemedelskommittéerna i mellersta Bohuslän och nordvästra Götaland. I nledningsvis presenterade Christer Enkvist, lokal SBU-representant, det lokala arbete som EBM&N-rådet gör i Västra Götaland för att sprida kunskap om evidensbaserad medicin. Det är inte alltid lätt för den enskilde doktorn eller sjuksköterskan att tolka vetenskapliga studier och få fram vad som är evidensbaserat. Behovet av utbildning av detta slag är därför stort. SBU och läkemedelskommittéerna återkommer kan vi lova. Dyspepsi Christina Sjölund, gastroenterolog i Lund, har varit medarbetare i SBU:s arbete:»ont i magen«som publicerades i maj 2000. Hon beskrev bakgrunden och de svårigheter som är förknippade med dyspepsibegreppet. Diagnosen grundar sig på definitioner enligt de så kallade ROM II-kriterierna, vilket innebär att diagnosen är symtomatisk och utgår från patientens beskrivning. Några slutsatser: förekomst av helicobacter pylori saknar evidens för samband med dyspepsi. Sedan SBU rapporten publicerats hade ytterligare två randomiserad, kontrollerade studier publicerats som ytterligare stärkte denna slutsats. NSAID ger förfärande hög frekvens biverkningar i form av dyspepsi ca 30-40 procent. ASA (även låg dos) ökar blödningsrisken från g-i kanalen 2-3 ggr. Något att tänka på hos riskpatienter. Flödesschema Lars Agréus, distriktsläkare från Öregrund hade också deltagit i SBU:s arbete. Han redogjorde för egna synpunkter på flödesschema för diagnostik och behandling av dyspepsi. Han betonade det osäkra kunskapsläget och att många handlingsvägar kan vara aktuella. Av betydelse för val av väg är flera faktorer: tillgången till utredningsmöjligheter i form av gastroskopi, kunskap om diagnostik av helicobacter pylori och tillgång till sådan diagnostik samt kännedom om effekter och begränsningar av eventuell terapi. Av betydelse för vägvalet är också det faktum att H.P. infektionerna minskar i Sverige liksom att andelen H.P. negativa sår rapporteras öka inte minst utomlands. Vid tydliga besvär av refluxtyp råder konsensus om terapi med syrareducerande behandling. Dock bör dosering och val av terapi anpassas till symtomens svårighetsgrad. Man skall ej glömma histamin receptorblockerare, intermittent terapi med protonpumpshämmare samt titrering av minsta effektiva dos. Utsättningsförsök skall göras, detta påpekade Anders Killander från Sahlgrenska särskilt under paneldiskussionen. I vissa fall måste detta göras med nedtrappning under lång tid för att undvika rebound hypersekretion hos vissa patienter, kanske särskilt de som haft högre doser under lång tid. Kunskapsläget här är dock oklart. Studier pågår bl a i Göteborg med målet att bättre belysa problem förknippade med utsättning av PPI. Vårdprogram Anders Killander från Göteborg talade om vårdprogram vid utredning och behandling av dyspepsi och tarmbesvär. Thomas Ericson redogjorde för resultaten av kampanjen kring Losec/Lanzo som bedrivits i nordvästra Götaland. Under paneldiskussionen deltog även Helena Sandén och Sven Öberg. Sven framförde farhågor när det gäller resistensutveckling av helicobacter pylori. Kraftig resistensutveckling mot metronidazol c:a 30 procent idag. Klaritromycin ökar för närvarande 5 procent i Sverige. Multipel resistens även mot amoxicillin förekommer i USA och Afrika. Agréus framförde att vid 10 procent resistens är klaritromycin oanvändbart. Sjölund berättade att hon behandlade två ulcuspatienter som var totalresistenta och nu krävde kontinuerlig underhållsterapi med PPI. HP-negativa ulcus som ej tagit NSAID är också ett faktum och antalet sådana patienter har rapporterats öka framförallt i USA. Etiologin är inte klarlagd i dessa fall. Sammanfattningsvis: Det vårdprogram om dyspepsi och tarmbesvär som finns i Göteborg omfattades inte i alla delar av alla kommittéområden i Västra Götaland. Programmet överensstämmer ej med en en del av SBU:s slutsatser och ej heller med de synpunkter som framfördes av Lars Agréus eller de åsikter som kom fram under paneldiskussionen. Dock framkom att det finns brister i kunskapsläget särskilt när det gäller etiologin till dyspepsi. Många frågetecken kvarstår kring handläggningen av dessa patienter varför det ej kan fastslås att någon väg är helt fel eller rätt. thomas ericson ordförande nordvästra thomas.ericson@vgregion.se bengt silverhjelm ordförande mellersta bohusläns läkemedelskommitté bengt.silverhjelm@vgregion.se jakob risholm distriktsläkare munkedal jakob.risholm@vgregion.se Christina Sjölund Anders Killander Bengt Silverhjelm Christer Enkvist Lars Agréus Thomas Ericson

studie över förändring i förskrivningsmönster av ppi hos dospatienter Påverkar informationen från Läkemedelskommittén läkarna? F örskrivningen av Losec avklingar till fördel för Lanzo i nordvästra Götaland. Kostnaden för PPI har sjunkit år 2001. Samtidigt ökade antalet förskrivna dygnsdoser med ca 10 procent. Detta beror bl a på den ökade förskrivning av billigare PPI. Syftet med denna studie var att se om LK kunde påverka läkarnas förskrivning av Losec i nordvästra Götaland. Material och metod Studien har pågått i sex månader på följande apodosapotek: Apoteket Örnen i Bengtsfors, apoteket Hjorten i Lilla Edet, apoteket Svanen och Björnen i Trollhättan, apoteket Tranan i Vänersborg och apoteket Lejonet i Åmål. I samband med förlängning av ordinationskorten skickade apoteken med informationsblad från LK om byte av Losec till Lanzo på doskort till berörda läkare. Material samlades in för att undersöka eventuella förändringar på ordinationskorten dvs byte från Losec till Lanzo, dossänkning, byte och dossänkning i kombination, tidsbegränsning samt utsättning vid återförskrivning. Förändringar i samband med utskickat informationsblad (diagram 1) Det verkar som att LK har lyckats med att övertyga läkarna om att byta Losec till Lanzo i lägsta effektiva dos. När det gäller andra åtgärder t ex vid behovsmedicinering och dossänkning Lanzo 30 mg till 15 mg observerades inga markanta skillnader. Totalt antal utsättningar av Losec var 7% och 32% hade fortfarande Losec utan någon förändring. Övriga förändringar under samma period utan bifogat informationsblad Även om man inte bifogat informationsblad från LK har förskrivarna troligen påverkats av den omfattande kampanjen som LK bedrivit t ex det personliga brev som sänts ut av doktor Thomas Ericson. Brevet handlade bl a om de stora kostnadsbesparingarna vid byte av Losec till Lanzo. Antal doskort med byte från Losec till Lanzo var 16 %. Övriga resultat sammanställdes i diagram 2. Ca hälften av nyinsatt Lanzo 30 mg och Lanzo 15 mg var ej ordinerad som stående ordination. Sammanfattning Sammanfattningsvis kan man säga att har lyckats med att påverka förskrivarna. Förskrivning av Losec avklingar till fördel för Lanzo. Det återstår en del att göra vad gäller t ex de patienter med pågående terapi med PPI som inte behöver mer än 15 mg Lanzo dagligen. Användning av PPI ökar med åldern enligt en rapport från Socialstyrelsen. Äldre personer är extra känsliga för biverkningarna av NSAIDläkemedel och många äldre använder antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel. PPI användes ofta som profylaktisk behandling för dessa besvär och de flesta patienter behöver inte mer än 15 mg Lanzo. När det gäller övriga åtgärder såsom utsättning, dossänkning och intermittent terapi hos apodospatienter var förändringarna inte märkbara men det fanns en liten tendens. Den största möjligheten att sänka kostnaden av PPI är att förskriva dessa på rätt indikation. Ca 50% av PPI skrivs på den icke godkända indikationen funktionell dyspepi. chenar shally kamal apotekare sjukhusapoteket i uddevalla chenar.shally-kamal@apoteket.se

Läkemedelsreklam upplysande eller kostnadsdrivande? En förutsättning för att patienterna ska kunna delta i vårdbeslut är att de har riktig information om möjliga alternativ. En fråga som debatteras är om reklam för receptbelagda läkemedel kan ge patienterna användbar information. I USA lägger företagen allt större summor på sådan reklam. År 2000 var läkemedelsföretagens utgifter för annonsering i tidningar och tidskrifter större än för annonsering i medicinska facktidskrifter. Kraftig ökning I USA har man haft en mycket stor ökning av förskrivningar och försäljning av receptbelagda läkemedel som fått en intensiv reklamuppbackning riktad till allmänheten. Jämfört med 1998 har förskrivningen ökat med 34 procent under 1999 för de första 25 receptbelagda läkemedel som marknadsförts direkt till allmänheten. Detta ska jämföras med en ökning på bara 5 procent för alla receptbelagda läkemedel. Ansvar och möjligheter Att regionen och dess verksamheter från och med i år tagit över kostnadsansvaret för rececptläkemedel innebär en förändring som delvis ställer nya frågor. Samtidigt som vi väl känner igen grundfrågorna: Kommer pengarna att räcka? Hur ska vi göra för att få dem att räcka? Med andra ord, samma frågor som vi under alla år ställt för övrig vårdverksamhet; behandlingskostnader, utrustning, fortbildning etc. Läkemedelskostnaden blir i så motto en i raden av andra ansvarsfrågor ett nytt område att följa upp, pröva, väga och finna lösningar i. Vi får inte mindre pengar än förut vi får mer Det bör påpekas att regionen i år, genom uppräkningen av statsbidraget, får nästan 150 mkr mer än förra året för läkemedelskostnader. För närmast kommande år sker en årlig uppräkning om ca 100 mkr per år. Detta i en situation som för närvarande inte kännetecknas av prishöjningar på befintliga läkemedel utan av prissänkningar. Att läkemedelskostnaderna ökar beror framförallt på att nya läkemedel tas i bruk. Visst finns det många problem och frågeställningar att hantera med det nya ansvaret men vi kan också se att det rymmer möjligheter. Med ansvar brukar alltid följa engagemang och idéer. Direct to consumer advertisements for prescription drugs: what are Americans being sold? Lancet 2001;358:1141-6. Drygt 1 600 miljoner US Dollar var kostnaden för annonsering i tidningar och tidskrifter jämfört med 400 miljoner USD för annonsering i facktidskrifter. Ny lagstiftning Nu överväger EU-kommissionen att lätta på gällande lagstiftning. Förespråkare för industrin hävdar att reklamen kan vara upplysande medan kritiker från konsumentorganisationer menar att det kan bidra till att läkemedel kan användas fel. Den stora frågan vi har att ställa oss är hur påverkas patientens dialog med förskrivaren och hur påverkas läkemedelskostnadernas utveckling? Nya skäl att kvalitetspröva och kostnadspröva Nya behandlings- eller diagnosmetoder har alltid fått kvalitets- och kostnadsprövas av läkare och budgetansvariga. Behandlingsmetoden läkemedel har inte varit något undantag men behovet och kraven på analyser, jämförelser och prövningar blir nu än tydligare. Läkemedelskommittéernas arbete kommer att lyftas fram och dialogen/kommunikationen mellan kommitté, förskrivare och verksamhetsansvariga hamnar i fokus på ett nytt sätt. Det är högst troligt att det kommer att dyka upp en del besvärliga frågeställningar under resans gång. Bäst tror jag att vi förbereder oss genom att ha en öppen dialog och genom att hjälpa varandra att försöka se runt hörnen. En svårighet, om än kanske inte den största, med förändringar bruka vara att vi helt enkelt är ovana vid den nya situationen. Det tar tid att hitta nya rutiner och det tar tid att införa dem. Man ska heller inte bortse från att ibland tar den mentala omställningen längre tid än den rent tekniska. Det är därför vi måste fortsätta att ha fokus på läkemedelsfrågorna, tid att reflektera och inspirera varandra att upptäcka möjligheterna. hans ekman läkemedelschef hans.ekman@vgregion.se christina edward sekreterare christina.edward@apoteket.se