Vårdskadeutvecklingen och vårdresursanvändning vid vårdskador i Västra Götalandsregionen

Vårdskador och vårdresursanvändning i VGR 2013-2015 Vårdskadeutvecklingen och vårdresursanvändning vid vårdskador i Västra Götalandsregionen En analys av resultaten av markörbaserad journalgranskning inom somatisk slutenvård av vuxna under 2013-2015 1

Vårdskadeutvecklingen och vårdresursanvändning vid uppkomst av vårdskador i Västra Götalandsregionen En analys av resultaten av markörbaserad journalgranskning inom somatisk slutenvård av vuxna under 2013-2015 Kortfattat Under 2013-2015 har drygt 5000 slumpvis utvalda slutenvårdsepisoder granskats. Vid ca var 10:e vårdepisod fick patienten en eller flera skador, varav ca 70 % var undvikbara och utgjorde vårdskador. 2015 fick uppskattningsvis 16 300 patienter vårdskador, en ökning med 30 % jämfört med 2013. De vanligaste vårdskadorna var urinvägsinfektioner, postoperativa sårinfektioner, trycksår, läkemedelsrelaterade skador, blåsöverfyllnad och fallskador. För 60 % av patienterna fick skadorna allvarliga konsekvenser. De flesta vårdskadorna uppkom inom internmedicin, kirurgi och ortopedi och medförde en förlängning av vårdtiden med i genomsnitt drygt 5 dagar. Vårdskadorna medförde 83 000 extra vårddagar per år, motsvarande 15 000 normala vårdepisoder och en kostnad av 600 miljoner kronor. 2

Innehåll Vårdskadeutvecklingen och vårdresursanvändning vid uppkomst av vårdskador i Västra Götalandsregionen... 2 Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Del I: Vårdskadeutvecklingen under 2013-2015... 6 Underlaget för granskningen har minskat men frekvensen upptäckta vårdskador har ökat... 6 Antalet patienter som fått vårdskada har ökat med nästan 30 % 2013-2015... 7 Det finns ljusglimtar Skaraborgs sjukhus visar en nedåtgående trend... 8 Skadorna ökar under sommarmånaderna... 9 Vårdskador ses något oftare hos kvinnor... 10 Cirka 50 % av vårdskadorna har koppling till omvårdnad... 11 Över 60 % av vårdskadorna fick allvarliga konsekvenser för de drabbade patienterna... 13 De vanligaste skadetyperna har ökat under 2013-2015... 13 Del II: Analys av resursanvändningen vid uppkomst av vårdskador... 15 De flesta vårdskadorna medför en ökad resursanvändning i få verksamhetstyper... 15 VRI, trycksår och fallskador bidrar till 2/3 av vårdkostnaderna och vårdskadedagarna... 16 Diskussion av särskilda aspekter... 19 Vårdskador och effekter på vårdproduktionen... 19 Vårdskador och beläggningsgrad... 19 Ökningen av skadeförekomsten under sommaren... 20 Förslag till strategi för att minska vårdskador... 20 Appendix A: Olika sätt att uppskatta resursanvändningen och vårdskadekostnader... 22 Stratifiering med hänsyn till ålder och val av åldersstrata... 22 Kostnad per vårddag... 24 Vårdtidens längd beroende på specialitet... 25 Uppskattning av merkostnader för vårdskador beroende på stratifiering... 26 Referenser... 28 Denna rapport har sammanställts 2016-10-24 av Thomas Brezicka, regionläkare, patientsäkerhetsenheten, Koncernkontoret, Västra Götalandsregionen. e-post: thomas.brezicka@vgregion.se 3

Sammanfattning En systematisk och strukturerad granskning har gjorts av över 5 000 slumpvis utvalda slutenvårdsepisoder inom vuxensomatik genomförda vid sjukhusen i Västra Götalandsregionen under 2013-2015. Granskningarna visar att patienter åsamkats skador till följd av vården vid drygt var 10:e vårdepisod. Av dessa skador hade 70 % kunnat undvikas, s k vårdskador. Antalet patienter som fick vårdskador kan uppskattas till 12 700 under 2013 och 16 300 under 2015, vilket är en ökning med 30 %. Vårdskadorna ökade vid samtliga sjukhus utom vid Skaraborgs sjukhus där istället en nedåtgående trend kan ses. Vårdskadorna utgjordes vanligen av urinvägsinfektioner, postoperativa sårinfektioner, trycksår, läkemedelsrelaterade skador, blåsöverfyllnad och fallskador. För majoriteten av patienterna (60 %) medförde de allvarliga konsekvenser och mycket lidande. Vårdskadorna uppkom som regel i samband med vård inom specialiteterna intermedicin, kirurgi och ortopedi. Vårdskadorna medförde en genomsnittlig förlängning av vårdtiden för varje patient med drygt 5 dagar och en fördubbling av vårdtiderna för de drabbade patienterna som var 50 år och äldre. Sammanlagt medförde vårdskadorna 83 000 extra vårddagar per år, vilket motsvarar nästan 15 000 vårdepisoder utan skada. Kostnaden för dessa extra vårddagar uppgår till drygt 600 miljoner kronor årligen. Eftersom de flesta vårdskadorna är omvårdnadsrelaterade och främst uppkommer i ett fåtal specialiteter bör insatser för att minska vårdskadeförekomsten fokuseras i första hand inom dessa områden. Strategier som föreslås inbegriper bland annat att personal med hög kompetens inom omvårdnad säkras. Vidare bör förståelsen och uppmärksamheten på hur situationer uppkommer som kan medföra vårdskada ökas genom dagliga patientsäkerhetsronder och återkommande samtal kring händelseförlopp i patientnära personalgrupper. Förståelsen för hur det dagliga arbetet ser ut och vilka förbättringsområden som finns kan öka genom att personalen gör analyser av sina arbetssätt och av händelseförlopp av situationer där vårdskador vanligen uppkommer. Sannolikt behöver också insatser göras för att minska beläggningsgraden och förbättra arbetsmiljön. Lärdom finns sannolikt att hämta från Skaraborgs sjukhus. Genom riktade och generella insatser bör i ett första steg kostnaderna som vårdskadorna medför kunna minska med 200 miljoner kronor årligen. Detta betyder att lidandet för många patienter kan undvikas och att minst 5 000 patienter ytterligare kan få värdeskapande vård. 4

Inledning En sammanställning har tidigare gjorts av vårdskadorna inom somatisk slutenvård av vuxna mätt med markörbaserad journalgranskning (MJG) under 2013-2014 (Västra Götalandsregionen, 2015). För detaljer rörande metoden hänvisas till SKLs handbok (Sveriges Kommuner och Landsting, 2014). Här presenteras en sammanställning av vårdskadeutvecklingen där mätningarna under 2015 inkluderats. Ingen jämförelse görs här med nationella data som finns redovisade i en rapport publicerade av SKL (Sveriges Kommuner och Landsting, 2016). En analys av hur olika vårdskador fördelar sig mellan olika verksamhetstyper, samt en uppskattning av de ökade kostnader och förlängning av vårdtiderna som de medfört har också gjorts. För detta har data från 2013 och 2014 använts. Anledningen till att data från 2015 inte tagits med är främst att underlaget minskat betydligt under 2015 till följd av halveringen av antalet vårdepisoder som skulle granskas jämfört med de föregående två åren. 5

Del I: Vårdskadeutvecklingen under 2013-2015 Underlaget för granskningen har minskat men frekvensen upptäckta vårdskador har ökat Under 2013-2015 har totalt 5 429 vårdtillfällen granskats. Dessa har valts ut slumpvis ur totalt 598 376 vårdepisoder 1. Under 2013 och 2014 granskades 1,0 % av samtliga vårdepisoder och 2015 0,7 %. Figur 1. Antal granskade vårdtillfällen 2013-2015 samt andelen av det totala antalet vårdepisoder (%). Producerade vårdepisoder Granskade vårdepisoder Sjukhus 2013 2014 2015 2013-2015 2013 2014 2015 2013-2015 SU 2 86966 86581 84780 258327 480 480 239 1199 NU 37179 38108 35551 110838 360 360 330 1050 SkaS 32051 32386 31823 96260 358 360 240 958 SÄS 27086 25919 25029 78034 364 359 182 905 KS 10810 11682 11057 33549 240 241 120 601 AL 7032 7319 7017 21368 240 242 234 716 VGR 201124 201995 195257 598376 2042 2042 1345 5429 Tabell 1. Antal producerade respektive granskade vårdepisoder per sjukhusförvaltning 2013-2015. Totalt kunde 699 skador som inträffade under den granskade vårdepisoden identifieras. Av dessa bedömdes 452 som sannolikt undvikbara eller undvikbara och kunde därför klassas som vårdskador. Antal vårdskador per granskad journal som kunde upptäckas har ökat under 2013-2015 från 6,7 vårdskador per 100 granskade journaler till 10,9. Eftersom antalet vårdepisoder varierar mellan åren och för olika förvaltningar medan antalet granskade journaler är relativt konstant är inte den funna andelen vårdepisoder med vårdskador att likställa med andelen genomförda vårdepisoder med vårdskada. Dessutom kan mer än en skada uppkomma under en och samma vårdepisod. Under 2013-1 Antalet vårdepisoder som producerats per månad inom respektive förvaltning har hämtats ur VVU-databasen. Dessa används som referens vid viktning och extrapolering av data för att uppskatta ett möjligt totalutfall regionövergripande. 2 SU, Sahlgrenska universitetssjukhuset; NU, Norra Älvsborgs och Uddevalla sjukhus; SkaS, Skaraborgs sjukhus; SÄS, Södra Älvsborgs sjukhus; KS, Kungälvs sjukhus; AL, Alingsås sjukhus. 6

2015 har antalet vårdskador som en och samma patient som åsamkats vårdskada ökat från i snitt 1,2 vårdskador till 1,4. Antal journaler Funna skador Varav vårdskador Vårdskador/ 100 journaler Vårdepisoder med skada Varav med vårdskada Vårdskador/ episod med vårdskada 2013 2042 223 137 6,7 185 114 1,2 2014 2042 254 168 8,2 206 139 1,2 2015 1345 222 147 10,9 170 108 1,4 2013-2015 5429 699 452 8,3 561 361 1,3 Tabell 2. Underlag för journalgranskningen och funna skador respektive vårdskador. Antalet patienter som fått vårdskada har ökat med nästan 30 % 2013-2015 I 561 av samtliga granskade vårdepisoder kunde minst en skada 3 identifieras (10,3 %). En ökning kunde ses på årsbas: 2013 9 %; 2014 10 %; 2015 12 %. Samma resultat ses efter viktning och extrapolering 4 (det skiljer endast någon 10-dels decimal uppåt). Andelen vårdepisoder där minst en vårdskada uppkom, d v s en skada som var undvikbar 5, kan efter viktning uppskattas till 6,4 för 2013, 7,3 för 2014 och 8,3 för 2015, d v s en ökning med cirka 1 %-enhet per år. Figur 2. Andelen (%) vårdepisoder i VGR med uppkomst av minst en vårdskada. Varje vårdepisod kan betraktas som en unik patient vilket innebär att antalet patienter som fått minst en vårdskada kan uppskattas till cirka 12 700 under 2013, 14 800 under 2014 och 16 300 under 3 Här redovisas de skador som uppkom under vårdepisoden, inte de skador som upptäcktes och som uppkom vid ett annan (ej granskad) vårdepisod eller i en annan förvaltning/vårdgivare (t ex primärvård). 4 För att uppskatta hur stor andel av vårdepisoderna som produceras där skada uppkom måste en viktning göras som tar hänsyn hur stor andel av vårdepisoderna som granskats i respektive förvaltning och per år eftersom vårdproduktionen ser olika ut. 5 En skada klassas här som undvikbar om undvikbarheten av granskningsteamet bedömdes som undvikbar eller sannolikt undvikbar (se SKLs handbok för närmare beskrivning). 7

2015. Detta innebär en ökning av antalet patienter som fått vårdskada med nästan 30 % mellan 2013 och 2015. Figur 3. Utvecklingen av andelen (%) vårdepisoder med vårdskador på månadsbas (år-månad) i VGR under 2013-2015 (viktade beräkningar). En linjär trendlinje är inlagd. I jämförelse med nationella data var andelen vårdepisoder med vårdskada väsentligt lägre 2013 i VGR (6,4 %) jämfört med nationellt (9,6 %). Nationellt har trenden minskat mellan 2013 (9,6 %) och 2014 (7,9 %; den var oförändrad 2015 på nationell nivå). 2015 var andelen vårdepisoder med vårdskada något högre i VGR (8,3 %) jämfört med nationellt. VGR låg 2015 väsentligen i nivå med det nationella genomsnittet. Figur 4. Utvecklingen av andelen vårdepisoder med vårdskada under 2013-2015 i VGR och i Sverige som helhet. Data ör viktade och extrapolerade till regional respektive nationell nivå. Nationella data är hämtade ur SKLs rapport (Sveriges Kommuner och Landsting, 2016). Det finns ljusglimtar Skaraborgs sjukhus visar en nedåtgående trend Skaraborgs sjukhus (SkaS) uppvisar en nedåtgående trend i utvecklingen av andelen vårdepisoder med skador, medan den är uppåtgående vid de andra sjukhusen som har slutenvård. På förvaltningsnivå är antalet skador som upptäcks vid journalgranskningen mycket litet varför spridningen blir stor när man viktar och extrapolerar resultaten för att kunna uppskatta hur stort 8

antalet vårdepisoder är där skador uppkommer. Under 2013 kan andelen episoder med skador vid SkaS uppskattas till 18 %, 2014 till 15 % och 2015 till 13 %. Andelen vårdepisoder med vårdskador vid SkaS kan under uppskattas till 9,5 % 2013, 9,9 % 2014 och 4,2 % 2015. Även om den spridningen statistiskt är stor antyder minskningen 2015 att ett trendbrott inträffat. Sett till den successiva nedgången i skador på månadsbas stärks bilden av att en minskning av skadeförekomsten har inträffat. Figur 5. Utvecklingen av andelen (%) vårdepisoder med skador på månadsbas (år-månad) vid Skaraborgs sjukhus under 2013-2015 (viktade beräkningar). En linjär trendlinje är inlagd. Observera att den totala förekomsten av skador visas, d v s både de som bedömts som sannolikt ej undvikbara och sannolikt undvikbara (spridningen är stor på månadsbas varför en graf med enbart vårdskador inte skulle bli lika tydlig). Figur 6. Utvecklingen av andelen vårdepisoder med vårdskada under 2013-2015 vid Skaraborgs sjukhus och i VGR som helhet (samtliga sjukhus). Data ör viktade och extrapolerade till förvaltnings- respektive regional nivå. Skadorna ökar under sommarmånaderna En särskild analys har gjorts av vårdepisoder med förekomst av skada under två typiska vårmånader (mars och april) och under sommarperioden (juni-augusti). På regional nivå (skattning efter viktning) ses en högre förekomst av skador under sommaren jämfört med våren. Denna ökning är som mest uttalad under 2013 och 2014, medan den är mindre uttalad under 2015. 9

Figur 7. Förändringen av andelen vårdepisoder med skador mellan vår och sommar. Vårdskador ses något oftare hos kvinnor Totalt upptäcktes vid journalgranskningarna 199 vårdepisoder där vårdskada uppkom hos kvinnor. Motsvarande siffra för män var 162. Man kan efter viktning och extrapolering uppskatta att totalt drygt 25 000 kvinnor och cirka 18 500 män drabbades av vårdskador under 2013-2015 6. Kvinnorna utgjorde nästan 60 % av det totala uppskattade antalet patienter som fick vårdskador. En påtaglig variation i fördelningen mellan könen under respektive år sågs. Denna variation kan vara ett utfall av slumpvariation. Att vårdskador ses oftare hos kvinnor än män behöver inte betyda att risken för uppkomst av vårdskada är högre om patienten är en kvinna. Övervikten av vårdskador hos kvinnor kan orsakas av att fler vuxna kvinnor än män skrivs in för somatisk slutenvård 7. 6 Antagandet görs att fördelningen mellan könen i det slumpvisa urvalet av vårdepisoder som granskades motsvarar den verkliga fördelningen mellan könen av det totala antalet vårdepisoder som producerades. 7 Uppgifter har inte varit tillgängliga rörande fördelningen mellan könen hos de vuxna patienter som fick somatiskt slutenvård när beräkningarna gjordes. 10

Figur 8. Fördelning av vårdepisoder med uppkomst av vårdskada mellan män och kvinnor (viktade och extrapolerade uppskattningar). Ovanför stapeln anges det totala uppskattade antalet vårdepisoder med vårdskada som uppkom under respektive period. Procenttalet anger andel vårdepisoder där kvinnor fick vårdskada. Cirka 50 % av vårdskadorna har koppling till omvårdnad Sammanlagt upptäcktes 699 skador i hela materialet. Av dessa bedömdes 452 som vårdskador. Detta betyder att cirka 65 % av du skador som uppkom inom den granskade vården var undvikbara. De vanligaste vårdskadorna utgjordes av vårdrelaterade infektioner (42 %), trycksår (9 %), läkemedelsrelaterade skador (8 %), reoperation (7 %), blåsöverfyllnad (5 %) och fallskador (5 %). Dessa utgör sammanlagt mer än 75 % av vårdskadorna. Några av skadetyperna har stark koppling till omvårdnad: UVI (10 %), postoperativa sårinfektion (15 %), trycksår (9 %), läkemedelsrelaterad skada (8 %), blåsöverfyllnad (5 %) och fallskada (5 %). Sammanlagt står dessa för över 50 % av vårdskadorna. Andelen skador som bedömts som vårdskador varierar betydligt mellan olika skadetyper/-grupper. Störst undvikbarhet bedömdes trycksår ha där samtliga bedömdes som undvikbara. Även blåsöverfyllnad uppvisade en hög grad av undvikbarhet (86 %). Cirka 2/3 av skadorna inom den största skadegruppen vårdrelaterade infektioner var undvikbara. Undvikbarheten hos fallskador var cirka 60 % och hos läkemedelsrelaterade skador cirka 40 %. 11

Figur 9. Fördelning av funna vårdskador vid granskning av journaler 2013-2015 i VGR. Totalt upptäcktes 452 vårdskador. Vårdskadetyperna som har beröring med infektion har grupperats till gruppen vårdrelaterade infektioner. Figur 10. Fördelning av funna vårdskador inom gruppen vårdrelaterade infektioner vid granskning av journaler 2013-2015 i VGR. Totalt upptäcktes 188 vårdskador inom gruppen. Figur 11. Andelen (%) funna skador som bedömts som sannolikt undvikbara eller undvikbara (vårdskador) i VGR-materialet. Antalet funna skador inom respektive grupp/typ visas också. Sammantaget bedömdes 65 % av skadorna som vårdskador. 12

Över 60 % av vårdskadorna fick allvarliga konsekvenser för de drabbade patienterna Mer än 90 % av de funna vårdskadorna medförde en övergående skada. Över 63 % medförde en skada som krävde utökad vård eller livsuppehållande insatser, eller bidrog till permanent skada eller till att patienten avled (1 % av vårdskadorna). Det är inte möjligt att översätta allvarlighetsgraderna E-G till den 4-gradiga skalan (lindrig-måttlig-betydande-katastrofal) eller till den juridiska definitionen av allvarlig vårdskada, enligt patientsäkerhetslagen. Allvarlighetsgraderna H och I är dock att ses som betydande-katastrofala/allvarliga, men de ses endast hos en mindre andel (3 %) av de funna vårdskadorna. Eftersom uppkomsten av vårdskador var starkt förknippad med en längre vårdtid (se nedan) bör skador som klassas som kategori F bedömas som allvarliga, enligt den juridiska definitionen. Med detta resonemang betyder det att cirka 60 % av de upptäckta vårdskadorna (drygt 210 stycken) i materialet kan klassas som allvarliga, enligt den juridiska definitionen. Vid en individuell granskning av det utökade vårdbehovet kan dock stora variationer finnas vilket gör att inte alla dessa nödvändigtvis skulle komma att klassas som allvarliga, och t ex uppfylla rekvisiten för Lex Maria-anmälan. Figur 12. Allvarlighetsgrad hos funna vårdskador. E: Bidrog/resulterade i temporär skada som krävde åtgärd; F: Bidrog/resulterade i temporär skada som krävde vård; G: Bidrog till eller orsakade permanent skada; H: Krävde livsuppehållande åtgärder; I: Bidrog till patientens död. De vanligaste skadetyperna har ökat under 2013-2015 Flertalet av de skadetyper som är vanligast förekommande uppvisar en ökande trend mellan 2013 och 2015: UVI, trycksår, läkemedelsrelaterade skador, fallskador, sepsis, pneumoni och blåsöverfyllnad. Man kan uppskatta att drygt 13 000 patienter drabbades av dessa skador under 2015 varav cirka 9400 patienter fick undvikbara skador. Detta betyder att undvikbarheten sammantaget kan uppskattas till över 70 % hos denna patientgrupp. 13

Figur 13. Skadetyper som ökat i antal under 2013-2015. Det uppskattade antalet (viktade och extrapolerade) skador i regionen visas. 14

Del II: Analys av resursanvändningen vid uppkomst av vårdskador Bakgrunden för val av metod för uppskattning av vårdskadekostnader beskrivs i Appendix A. Den genomsnittliga kostnaden per vårddygn i VGR uppgår till 8 000 kr med den sammansättningen av vårdproduktion och uppkomst av olika vårdskadetyper samt ålderssammansättningen hos patienterna som ses i journalgranskningsmaterialet. De flesta vårdskadorna medför en ökad resursanvändning i få verksamhetstyper Baserat på ålders- och verksamhetsstratifierade analyser kan den totala förbrukningen av vårddagar när vårdskador uppkommer inom den somatiska slutenvården av vuxna i VGR uppskattas till cirka 83 000 dagar årligen (motsvarar cirka 14 000 vårdepisoder utan skada). Den sammanlagda årliga kostnaden för dessa vårddagar kan med samma beräkningsgrund uppskattas till 608 miljoner kronor. De tre verksamhetsområdena kirurgi (301 8 ), intermedicin (101) och ortopedi (311) står för ca 70 % av vårddagarna och vårdskadekostnaderna. Figur 14. Fördelningen mellan verksamheter av det totala antalet extra vårddagar och kostnader till följd av vårdskador per år 2013-2014 inom den somatiska slutenvården av vuxna. Förlängningen av vårdtiden till följd av skada är som störst inom internmedicin med 9,4 extra vårddygn per skadad patient. Genomsnittet för VGR ligger på 5,4 extra vårddygn. Figur 15. Förlängningen av vårdtiden (dagar) hos patienter som får skador i vården inom olika verksamhetsområden. 8 MVO-koder enligt Socialstyrelsen. 15

VRI, trycksår och fallskador bidrar till 2/3 av vårdkostnaderna och vårdskadedagarna Den sammanlagda vårdskadekostnaden per år kan uppskattas till minst 608 miljoner kronor. Vårdrelaterade infektioner bidrar till drygt 40 % av den totala merkostnaden som vårdskador medför. Trycksår står för 12 % av vårdskadekostnaden. De vanligaste och relativt väl definierade vårdskadetyperna postoperative sårinfektioner, UVI, trycksår, fallskada, läkemedelsrelaterade skador och blåsöverfyllnad står för sammanlagt nästan 60 % av vårdskadekostnaderna. Mot bakgrund av det lidande och de betydande merkostnader som dessa vårdskador medför bör patientsäkerhetsarbetet inriktas på i första hand dessa områden. Figur 16. Fördelning av kostnaderna för vårdskador inom somatisk slutenvård av vuxna i VGR. Den totala vårdskadekostnaden baserad på ålders- och verksamhetsstratifiering (se Appendix A) uppskattas till 608 miljoner kronor. Figur 17. Fördelning av extra vårddagar som vårdskador medför inom somatisk slutenvård av vuxna i VGR. Det totala antalet vårdskadedagar baserad på ålders- och verksamhetsstratifiering (se Appendix A) uppskattas till 83 000.. Nedan följer en sammanställning av vårdskadekostnader och extra vårddygn pga vårdskador för de vanligaste vårdskadetyperna och inom de verksamhetsområden där skadorna är vanligast 16

förekommande. Kostnaderna och vårdtiderna är uppskattade på basen av viktning, extrapolering och stratifiering baserat på ålder och verksamhetstyp. Alla vårdskadetyper UVI VRI övriga Trycksår Övriga Falkskada var Postop sårinfektion Blåsöverfyllnad Läkemedel Fallskada Alla spec Vårdskadekostnad (mkr) 608 84 101 95 75 17 36 172 41 56 Andel av totalkostnad 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Extra vårdskadedygn 83 000 12 700 12 000 13 200 10 600 2 100 5 000 22 400 5 300 7 800 Andel av total vårdskadedygn 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Extra vårddygn/pat 5,4 8,4 3,3 8,0 12,7 2,4 5,5 3,4 12,1 12,1 Internmedicikostnad (mkr) Vårdskade- 187 48 30 27 14 32 16 Andel av totalkostnad 31% 57% 32% 36% 40% 19% 29% Extra vårdskadedygn 32 300 8 200 5 200 4 700 2 500 5 500 2 800 Andel av total vårdskadedygn 39% 65% 39% 44% 50% 25% 36% Extra vårddygn/pat 9,4 22,2 8,7 15 8,2 5,7 14,4 Kirurgi Vårdskadekostnad (mkr) 106 8 18 10 15 45 Andel av totalkostnad 17% 8% 19% 59% 42% 26% Extra vårdskadedygn 12 200 1 000 2 100 1 200 1 700 5 200 Andel av total vårdskadedygn 15% 8% 16% 57% 34% 23% Extra vårddygn/pat 4 1,3 8,5 3,1 4,4 4,1 Ortopedi Vårdskadekostnad (mkr) 121 54 33 31 6 6 Andel av totalkostnad 20% 54% 44% 18% 15% 11% Extra vårdskadedygn 14 200 6 400 3 900 3 700 700 700 Andel av total vårdskadedygn 17% 53% 37% 16% 14% 9% Extra vårddygn/pat 7,2 12,7 27,5 3,6 4,5 4,5 Övriga Vårdskadekostnad (mkr) 194 36 38 47 15 7 6 64 35 34 Andel av totalkostnad 32% 43% 38% 49% 20% 41% 18% 37% 85% 60% Extra vårdskadedygn 24 200 4 500 4 600 5 900 2 000 900 800 8 000 4 500 4 300 Andel av total vårdskadedygn 29% 35% 37% 45% 19% 43% 16% 36% 86% 55% Extra vårddygn/pat 3,4 5,2 2,7 7,3 11,5 2,4 2,6 2,2 15,1 15,1 Tabell 3. Vårdskadekostnader och extra vårddagar pga vårdskada för olika vårdskadetyper och verksamhetsområden. Uppskattningarna är gjorda på ett viktat, extrapolerat och åldersstratifierat material. För fallskada har en variant också gjorts där undvikbarheten hos inträffade fallskador inom internmedicin hos patienter >74 år skattats högre (50%) än den som granskningsteamet gjorde (0 %). Ej ifyllda fält ingår i Övriga. Kommentarer för vissa skador och verksamheter. Urinvägsinfektioner inom kirurgin: För patienter <75 år medförde uppkomst av UVI inte någon ökning av vårdtiden jämfört med medelvårdtiden för patienter inom samma verksamhet och åldersgrupp som inte fick någon skada. För patienter >74 år bedömdes samtliga UVIer som identifierades som ej undvikbara, d v s de utgjorde inte vårdskador enligt uppfattningen hos granskarna. 17

Fallskador inom internmedicin: Nästan samtliga fallskador som identifierades inom internmedicin uppkom hos patienter som var >74 år gamla. Samtliga fallskador inom denna patientgrupp bedömdes av granskarna som ej undvikbara. Detta förefaller inte helt rimligt varför en beräkningsvariant också har gjorts där 50 % av fallskadorna hos denna patientgrupp skattas som undvikbara. 18

Diskussion av särskilda aspekter Vårdskador och effekter på vårdproduktionen Antalet patienter som skadas ökar samtidigt som slutenvårdsproduktionen mätt som antalet vårdepisoder minskar. Eftersom skador medför en betydande ökning av antalet vårddagar kan detta vara en av förklaringarna till den minskade vårdproduktionen som setts, i kombination med den samtidiga minskningen av det totala antalet dagar som patienter fått slutenvård inom VGR 9. En bidragande orsak till att vårdskadorna ökat är sannolikt den ökade beläggningsgraden som uppkommit bland annat till följd av den successiva minskningen antalet disponibla vårdplatser. Detta kan i sin tur ha sin orsak i inadekvat allokering av personalresurser 10. Detta skapar loopar med negativa effekter på arbetsmiljön och svårigheter att behålla och nyrekrytera personal. Utan att förändringar som minskar dessa negativa faktorer kan man förutspå att uppkomsten av vårdskador kommer att fortsätta öka, vilket ytterligare bidrar till de negativa looparna. Vilka förändringar som bäst görs bör bli föremål för fördjupande analyser av vilken bemanning (antal och kompetens) som behövs, främst när det gäller att tillgodose behovet av god omvårdnad och monitorering av patienterna. Detta bör sannolikt också kombineras med en ökad medvetenhet om risken för uppkomst av vårdskador i olika vårdsituationer och en ökad följsamhet till det stöd som finns i goda rutiner 11. Vårdskador och beläggningsgrad I en tidigare rapport (Västra Götalandsregionen, 2014) har vi kunnat visa att frekvensen skador i vården som rapporteras i avvikelsehanteringssystemet ökar med stigande beläggningsgrad på individuella vårdavdelningar. Frekvensen ökar oavsett om det för tillfället finns överbeläggningar eller inte, men i samband med överbeläggningar är ökningen mer uttalad. Detta utgör ett starkt stöd för att vårdskadorna ökar vid överbeläggningar. Figur 18. Sambandet mellan beläggningsgrad, överbeläggningar och rapportering av skador i avvikelsehanteringssystemet. Upp till en beläggningsgrad på 86 % ses ingen ökning av skaderapporteringen oavsett om överbeläggningar föreligger. När beläggningsgraden stiger >86 % sker en successiv ökning av rapporteringen som blir mer uttalad i situationer där överbeläggningar föreligger. 9 Under åren har det skett en minskning av antalet disponibla vårdplatser. 10 Denna brist orsakas med den valda personalstrukturen till betydande del av den otillräckliga tillgången till sjuksköterskor. 11 Många rutiner är idag otydliga och okända för en stor andel av omvårdnadspersonalen. Det är därför önskvärt att de rutiner som finns i t ex Vårdhandboken får större genomslag. Många av de vårdskador som uppkommer kan sannolikt undvikas om rutinerna i Vårdhandboken tillämpas fullt ut. 19

Under åren 2013-2015 låg beläggningen regionövergripande på 92-94 % vilket medför en fördubblad risk för uppkomst av skador jämfört med basnivån vid beläggningsgrader på max 86 %. Under sommarmånaderna var beläggningsgraden ytterligare ökad och låg mellan 96-98 %, vilket ytterligare ökar risken för skador. Eftersom beläggningsgraden ökat successivt under dessa år kan detta vara en bidragande orsak till den ökning av vårdskadeförekomsten som skett under samma period. Figur 19. Beläggningsgraden (%) inom somatisk slutenvård av vuxna i Västra götalandsregionen typiska vårmånader och sommarveckor 2013-2014. Ökningen av skadeförekomsten under sommaren Även om underlaget för analys är litet så visar analysen på en ökning av skadeförekomsten under våroch sommarmånaderna under respektive år 2013-2015. En möjlig, och trolig, förklaring är dels den ökade beläggningsgraden som i sig medför ökad förekomst av skador 12, dels den förändring av bemanningen som består i bl a inhyrd personal och personal med ännu mycket begränsad erfarenhet av hälso- och sjukvårdsarbete. Kännedom hos dessa om de rutiner som tillämpas är begränsad, trots introduktion. Det senare skulle kunna rådas bot på genom att all personal tillämpar den gemensamma källa till rutiner som Vårdhandboken utgör. Förslag till strategi för att minska vårdskador Denna rapport ger ett underlag för formuleringen av strategier för att minska vårdskador. Resultaten visar att ett fåtal vårdskadetyper ger upphov till de flesta vårdskadorna som uppkommer och där de förutom ett stort lidande för patienterna och deras närstående också tränger ut annan vård i form av såväl vårdplatser som ekonomiskt utrymme. Baserat på analyserna bör strategin fokusera på följande verksamhetstyper och vårdskador i första hand: Internmedicin: UVI, trycksår och läkemedelsrelaterade skador Kirurgi: Blåsöverfyllnad och läkemedelsrelaterade skador Ortopedi: Postoperativa sårinfektioner och trycksår Alla specialiteter: Fallskador 12 Se tidigare publicerad rapport om överbeläggning och rapportering av skador. 20

I arbetet med dessa fokusområden bör man i första hand implementera Vårdhandboken (Inera, u.d.) fullt ut. Vårdhandboken bör vara känd hos alla och ersätta lokala rutiner som inte är särskilt motiverade. Vårdhandboken bör utgöra regional medicinsk riktlinje. För att öka förståelsen för det dagliga arbetet och hur det kan förbättras ( work as done ) bör små tvärprofessionella (med t ex läkare, sjuksköterskor och undersköterskor) analysteam skapas vid varje vårdenhet som genomför genomlysningar av hur man arbetar. I detta kan FRAM 13 vara en användbar metod (Hollnagel, u.d.). För att öka kunskaperna om varför vissa vårdskador uppkommer kan ett antal händelseanalyser behöva göras som ger information om var i det dagliga arbetet som ogynnsam variabilitet vanligen förekommer. Idag saknas händelseanalyser rörande UVI, postoperativa sårinfektioner, trycksår och blåsöverfyllnad. För att stödja processen med utredningar av sådana fall bör de registreras i avvikelsehanteringssystemet (MedControl i Västra Götalandsregionen). Inom de tre huvudspecialiteterna bör man utöver ovanstående genomföra generella insatser för att höja personalens kompetens inom patientsäkerhet och hur man kan vara proaktiv. Detta kan ske genom att sprida kunskap om de vanligaste vårdskadorna och hur vårdskador kan uppkomma. Vidare kan det ske i form av bl a dagliga patientsäkerhetsronder där händelser och skador uppmärksammas genom implementering av Gröna Korset (Västra Götalandsregionen Södra Älvsborgs sjukhus, u.d.). Återkommande inslag vid APT med diskussioner kring händelseanalyser som belyser de vanligaste skadeområdena där Nitha Kunskapsbank utgör en lätt tillgänglig källa (Inera, u.d.). Varje plats är en säker plats : Eftersom de flesta vårdskadorna uppkommer i anslutning till omvårdnadsåtgärder skulle en generell kompetensökning och resursstärkning inom de personalgrupper som berörs (t ex undersköterskor) kunna bidra till att ytterligare reducera uppkomsten av vårdskador. I detta sammanhang bör alla vårdplatser inom somatisk vuxensjukvård ha knutna till sig hög kompetens inom gemensamma områdena för omvårdnad och förutsättningarna förbättras så att de gynnar goda arbetssätt och en god arbetsmiljö för personalen. Utlokalisationer kan genom detta göras till ett irrelevant begrepp (förutsatt att inga utlokalisationer görs i det akuta vårdskedet). För att åstadkomma en minskning av vårdskadeförekomsten måste sannolikt insatser göras som ökar tillgången till disponibla vårdplatser, alternativt som minskar behovet av slutenvård hos patienterna. Insatser kan också behöva göras som medför att utskrivningsprocessen förbättras så att patienter inte vårdas längre tid än vad som behövs utan kan övergå till t ex boende med kommunalt stöd. Det finns goda exempel i regionen som bör spridas. Det faktum att Skaraborgs sjukhus uppvisar en nedåtgående trend när det gäller vårdskadeförekomst i kombination med att de har en generellt lägre beläggningsgrad gör att kunskapen om deras arbetsmetoder och strategier bör spridas i regionen. Om de riktade insatserna resulterar i en halvering av antalet vårdskador medför det att cirka 130 miljoner kronor och drygt 18 000 vårdplatsdagar frigörs (brunmarkerade resurser i tabell 3). Om de generella insatserna resulterar i en generell minskning av vårdskadeförekomsten med 20 % medför det att ytterligare drygt 80 miljoner kronor och cirka 12 000 vårdplatsdagar frigörs (gulmarkerade resurser i tabell 3). Sammantaget torde åtminstone drygt 200 miljoner kronor och 30 000 vårdplatsdagar frigöras användas för vård som skapar ett mervärde för patienterna. Baserat på en medelvårdtid på ca 6 dagar för patienter som inte skadas innebär det att ytterligare 5 000 patienter kan få vård årligen som idag trängs ut pga att vårdskador uppkommer. Potentialen är sannolikt större än så! 13 Funktionell resonansanalysmetod där små modeller skapas som utgör diskussions- och utvecklingsunderlag 21

Appendix A: Olika sätt att uppskatta resursanvändningen och vårdskadekostnader Ökningen av vårdtiden som vårdskador medför är den huvudsakliga kostnadsdrivande faktorn. Ökningen av vårdtiden kan vara beroende av patientens ålder, vårdskadetypen och den typ av verksamhet där patienten får vård. Vid uppskattning av vårdtidens längd kan data därför behöva stratifieras med hänsyn till dessa faktorer. Som underlag för uppskattning av vårdresursanvändning har journalgranskningar gjorda 2013-2014 legat. Stratifiering med hänsyn till ålder och val av åldersstrata Ålder och förekomst av skada I markörbaserad journalgranskning indelas patienterna i ålderskategorierna 18-49, 50-64, 65-74, 75-84 och >84 år. Stratifiering med hänsyn till denna uppdelning är inte möjlig med hänsyn till dels omfattningen av beräkningarna dels den begränsade datamängden. Strata kan därför behöva breddas. Fördelningen av andelen patienter med skador inom respektive stratum är liknande inom respektive åldersstratum 18-49, 50-84 samt >84 år. Figur 20. Andelen (%) patienter med skada och vårdskada inom respektive åldersgrupp i det granskade materialet 2013-2014. Antal patienter inom respektive stratum visas också. Figur 21. Andelen (%) patienter med skada och vårdskada inom respektive åldersgrupp i det granskade materialet 2013-2014. Antal patienter inom respektive stratum visas också. Strata är breddade jämfört med de i föregående figur. 22

Ålder och förlängning av vårdtiden Vårdtiden är längre för patienter med stigande ålder oavsett om skada uppkommit eller inte. Vårdtiden är också längre för patienter med skada jämfört med patienter som inte fått någon skada. För patienter som är 50 år och äldre som får skada är vårdtiden i det dubbelt så lång som den för patienter utan skada. Ökningen är inte lika uttalad för yngre patienter. Vårdtiden är jämförbar för patienter inom följande åldersstrata: 18-49, 50-74 och >74 år. Figur 22. Medelvårdtiden (dagar) för patienter med respektive utan skada inom olika åldersgrupper. Figur 23. Medelvårdtiden (dagar) för patienter med respektive utan skada inom olika åldersgrupper. Ålderstrata är breddade jämfört med dem i föregående figur. Ålder hos patienterna och bedömning av skadans undvikbarhet Bedömning av huruvida en skada är undvikbar/sannolikt undvikbar uppvisar ett samband med patientens ålder, där undvikbarheten minskar med stigande ålder. Även här är undvikbarheten likartad inom följande respektive åldersstrata: 18-49, 50-74 och >74 år. 23

Figur 24. Andelen (%) funna skador som bedömdes som undvikbara/sannolikt undvikbara (d v s som vårdskador) inom respektive åldersgrupp. Figur 25. Andelen (%) funna skador som bedömdes som undvikbara/sannolikt undvikbara (d v s som vårdskador) inom respektive åldersgrupp. Åldersstrata är breddade jämfört med dem i föregående figur. Användning av åldersstrata i beräkningar av resursanvändning vid vårdskador Analyserna ovan visar att följande stratifiering på basen av ålder bör kunna göras vid användning av journalgranskningsunderlaget i Västra Götalandsregionen 2013-2014: 18-49, 50-74 och >74 år. Kostnad per vårddag Som underlag för beräkning av de merkostnader som extra vårddagar till följd av uppkomst av skador medför används samma underlag för kostnadsberäkningar som i SKLs tidigare över kostnader för skador och vårdskador i slutenvården (Sveriges Kommuner och landsting, 2014). Kostnaderna per vårddygn är olika beroende verksamhetstyp och varierar mellan drygt 5 000 kr och ca 20 000 kr per dygn. 24

Figur 26. Kostnad per vårddygn beroende på verksamhetstyp. I VGR producerades drygt 200 000 vårdepisoder under 2014 (enligt VVU-databasen). Baserat på journalgranskningar för 2014 utgjordes varje vårdepisod av i snitt 6,3 vårddygn (utan och med skada), vilket innebär att totalt 1,28 miljoner vårddagar producerades. Med den sammansättning av vård som producerades i olika verksamheter baserat på det slumpvisa urvalet av journaler (1 % av samtliga vårdepisoder) kan kostnaden per vårddag i snitt beräknas till 7 800 kr för Västra Götalandsregionen. Den totala kostnaden för vården baserat på dessa data kan uppskattas till 9,9 miljarder kronor (nästan 10 miljarder kronor) för 2014. Detta kan vara bra att ha som referens vid jämförelse med andelen av denna kostnad som orsakas av vårdskador. Vårdtidens längd beroende på specialitet Vid beräkning av vårdskadekostnader kan hänsyn behöva tas till inom vilken specialitet vårdskadan uppkom och där patienten fick sin vård. Vid en genomgång av materialet för 2013-2014 framkommer att medelvårdtiden utan att skada uppkommit är som lägst för de kirurgi (verksamhetstyp 301; 4,8 dagar) och som längst för geriatrik (verksamhetstyp 241; 8,6 dagar). 25

Figur 27. Medelvårdtiden för patienter som inte fått skada inom ett urval av specialiteter där beräkningsunderlaget varit tillräckligt i journaler som granskats under 2013-2014. Medelvårdtiden ökar med ålder i samtliga specialiteter (med undantag för plastikkirurgi där den är lägre för åldersgruppen >74 år jämfört med de som är yngre). Detta visar att hänsyn kan behöva tas till både ålder och specialitet. Figur 28. Medelvårdtid beroende på specialitet och patientens ålder baserat på journalgranskningar 2013-2014. Uppskattning av merkostnader för vårdskador beroende på stratifiering Om data för 2013-2014 viktas och extrapoleras till VGR-nivå kan den totala kostnaden som vårdskador medför uppskattas. Resultaten blir olika beroende på om stratifiering görs på basen av ålder, verksamhetstyp, bådadera eller ingendera. Utan stratifiering kan den totala årskostnaden för vårdskador i VGR uppskattas till 715 miljoner kronor, vilken är den högsta kostnadsuppskattningen. Den lägsta kostnaden fås om analysen görs på basen av stratifieringar av både ålder och verksamhetstryp, och blir då 608 miljoner kronor. Det går inte att avgöra vilken av stratifieringarna som ger det mest sanna resultatet, vilket gör att den totala vårdskadekostnaden bör anges som mellan 600-700 miljoner kronor per år. 26

Figur 29. Uppskattning av den totala vårdskadekostnaden per år i VGR (somatisk slutenvård av vuxna) beroende på stratifiering på ålder och/eller verksamhetstyp. Uppskattningarna ser dock olika ut beroende på vilken vårdskada som uppkommit varför slutsatsen inte uppenbart kan dras att uppskattning utan stratifiering ger det högsta beloppet och med full stratifiering ger det lägsta. Totalkostnaderna för postoperativa sårinfektioner kan uppskattas till mellan 77-101 miljoner kronor och läkemedelsskador till mellan 36-68 miljoner kronor. Figur 30. Uppskattning av den totala årskostnaden för två olika vårdskadetyper medför beroende på stratifiering. Hänsyn kan utöver ålder och verksamhetstyp också behöva tas till sammansättningen av de olika vårdskadetyperna som uppkommit inom det vårdgivarområde som uppskattningen gäller. Skillnaderna mellan beräkningssätt som baseras på att kostnaderna för varje individuell vårdskadetyp beräknas var för sig och summeras eller att ingen uppdelning på vårdskadetyp alls görs är mycket små. Med tanke på den tid som åtgår för att göra beräkningarna och att underlaget för vissa vårdskadetyper som förekommer relativt sällan är litet kan stratifiering baserat på skadetyp ges låg prioritet. 27

Figur 31. Uppskattning av den totala vårdskadekostnaden (miljoner kronor) baserat på olika kombinationer av stratifiering avseende faktorerna ålder, verksamhetstyp och sammansättning av olika vårdskadetyper. Referenser Hollnagel, E. (u.d.). The Functional resonance analysis method. Hämtat från http://functionalresonance.com/index.html Inera. (u.d.). Logga in i Nitha & sök i kunskapsbanken. Hämtat från http://www.inera.se/tjanster-- PROJEKT/Nitha/Logga-in-i-Nitha--sok-i-kunskapsbanken/ Inera. (u.d.). Vårdhandboken. Hämtat från http://www.vardhandboken.se/ Sveriges Kommuner och Landsting. (2014). Handbok. Markörbaserad journalgranskning. Retrieved from http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-847-1.pdf?issuusl=ignore Sveriges Kommuner och landsting. (2014). Patientsäkerhet lönar sig. Kostnader för skador och vårdskador i slutenvården år 2013. Hämtat från http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-131-0.pdf?issuusl=ignore Sveriges Kommuner och Landsting. (2016). Markörbaserad journalgranskning. Skador i vården - utveckling 2013-2015. Hämtat från http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-334- 5.pdf?issuusl=ignore Västra Götalandsregionen. (2014). Överbeläggningar och rapporterade skador i vården. Hämtat från http://www.vgregion.se/upload/regionkanslierna/patients%c3%a4kerhetsenheten/thomas %20dokument/%C3%96verbel%C3%A4ggningar%20och%20rapporterade%20skador%20i%20 VGR%201209-1305%20f%C3%B6r%20pubilkation%20141027.pdf Västra Götalandsregionen. (2015). Vårdskadeutvecklingen i Västra Götalandsregionen 2013-2014. Hämtat från http://www.vgregion.se/upload/regionkanslierna/patients%c3%a4kerhetsenheten/mjg/v% C3%A5rdskador%20enligt%20MJG%20i%20VGR%20151021.pdf Västra Götalandsregionen Södra Älvsborgs sjukhus. (u.d.). Gröna Korset. Hämtat från http://sas.vgregion.se/om-sodra-alvsborgs-sjukhus/utvecklingsarbete/grona-korset/ 28