Kartläggning av patienter som remitteras för koloskopi från Närhälsan Ågårdsskogen vårdcentral Lidköping

Kartläggning av patienter som remitteras för koloskopi från Närhälsan Ågårdsskogen vårdcentral Lidköping Författare: Karl Nordström, ST-läkare Närhälsan Ågårdsskogen vårdcentral Lidköping Rapport 2018:2 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

Rapport 2018:2 FoU i VGR: https://www.researchweb.org/is/vgr/project/207151 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Sofia Dalemo, distriktsläkare, med.dr Närhälsan FoU primärvård, FoU-centrum Skaraborg Skövde Foto framsidan www.pixabay.com

Sammanfattning Bakgrund Symtom från magtarmkanalen är en vanlig anledning till besök i primärvården och utgör en utmaning då patienter söker med allvarliga symtom, utan påvisbar orsak, samt att allvarliga sjukdomar, som tjocktarmscancer, initialt kan ha milda symtom. Koloskopi har en central roll i diagnostiken, tjocktarmen undersöks då med en böjlig slang. Undersökningen är dock kostsam, besvärlig för patienten och ibland förknippad med medicinska risker. Det finns få studier kring vilka patienter i primärvården som selekteras för koloskopi. Syftet med den här studien är att kartlägga samtliga patienter som remitteras för koloskopi under ett år från en stor vårdcentral. Metod Alla remisser utfärdade för koloskopi mellan 1 januari 2014 och 31 december 2014 på Närhälsan Ågårdsskogen vårdcentral i Lidköping identifierades genom kontakt med endoskopienheten Lidköpings sjukhus. I en retrospektiv journalstudie där journaler och remisser granskades kartlades sedan vilka patienter som remitterades, syftet med remissen samt resultatet av undersökningen. Dessutom undersöktes ifall det gick att uppskatta risken för allvarlig sjukdom utifrån remisstext. Resultat Det utfärdades 107 remisser för koloskopi, 65 kvinnor, 42 män. Rektoskopi genomfördes innan remissen på 34 % av kvinnor jämfört med 62 % av männen. Det fanns ingen skillnad mellan distriktsläkare och underläkare i andelen besök som resulterade i remiss för koloskopi. Risken för allvarlig sjukdom gick inte att uppskatta utifrån remisstext. Medelväntetiden till genomförd koloskopi var 67 dagar. Tre cancrar och sju inflammatoriska tarmsjukdomar upptäcktes på de skrivna remisserna. Statistiskt sett skulle 13 kolorektalcancrar upptäckas bland vårdcentralens listade patienter under året enligt cancerregistret. Konklusion Endast en mindre del av patienter med kolon- och rektalcancer diagnosticeras via primärvård. Det är önskvärt att öka den andelen då tidig diagnos medför förbättrad överlevnad. Nyckelord Koloskopi, Koloncancer, Rektalcancer, Primärvård, Riskanalys

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Symtom... 1 Diagnoser... 1 Riktlinjer... 4 Syfte... 4 Frågeställningar... 5 Metod... 5 Urval... 5 Datainsamling och analys... 5 Etiska överväganden... 6 Resultat... 6 Frågeställningar... 7 Väntetid... 7 Diagnos... 8 Förhållandet antal besök - antalet remisser... 8 Uppskattad risk för allvarlig gastroenterologisk sjukdom... 9 Incidens av kolorektalcancer... 9 Diskussion... 10 Resultatdiskussion... 10 Metoddiskussion... 12 Slutsats... 13 Bilaga 1 Protokoll för journalgenomgång

Bakgrund Symtom Symtom från magtarmkanalen är vanligt. Många har till och från smärtor i övre delen av magen om de druckit för mycket kaffe, har sömnbrist eller stressat. Andra får smärtor i nedre delen av buken som ibland hänger samman med förstoppning. De flesta med smärtor i buken söker inte läkare för sina symtom utan lindrar dem med egenvård. Patienter med symtom från magtarmkanalen är vanligt inom primärvården, uppskattningsvis 10 % av primärvårdspatienter har gastrointestinala besvär (Gikas, 2014). En del av patienterna med buksmärtor har även blödning från magtarmkanalen, hematochezi. Många av patienterna som söker sjukvården för sina buksmärtor är rädda att de fått någon allvarlig sjukdom som cancer, men det finns många andra sjukdomar som är betydligt vanligare. Diagnoser Irritable Bowel Syndrome, IBS, är en av de vanligaste magtarmsjukdomen som beräknas drabba mer än 10 procent av befolkningen (Longstreth, 2006). Sjukdomen är vanligare hos kvinnor och ger olika symtom som förstoppning, diarré, besvärande gasbildning och magsmärtor. En del patienter upplever att viss mat kan försämra symtomen. Diagnosen ställs genom att olika symtomkriterier uppfylls och kan alltså inte detekteras genom tester, till exempel blodprov. Undersökning av tjocktarmen, colon, med ett böjligt instrument (koloskopi) ingår inte i basutredningen för att ställa diagnos (NICE, 2015). Det händer dock att koloskopi utförs om patienten är äldre då de insjuknar eller för att lugna patienten att hen inte har cancersjukdom. Tarmfickor (divertiklar) på tjocktarmen är vanligt och ses redan hos unga personer och ökar med åldern. Man tror att divertiklar uppkommer på grund av fiberfattig kost och hård avföring. Uppskattningsvis halva befolkningen har divertiklar vid 60 års ålder. Ibland blir divertiklar inflammerade (divertikulit) och patienten söker då med smärtor i buken i kombination med feber. Diagnosen divertikulit går att ställa genom olika röntgenundersökningar samt koloskopiundersökning. Behandlingen av divertikulit är konservativ, alltså ingen behandling i lindriga fall. Antibiotika används vid mer allvarlig sjukdom. I svåra fall kan det gå hål på tarmväggen och då behövs operation. Inflammatorisk tarmsjukdom, IBD, är en sjukdom med inflammation i tarmen. Patienter som drabbas av någon av de två med huvudtyperna av inflammatorisk tarmsjukdom Crohns sjukdom eller Ulcerös kolit, söker ofta med buksmärtor. Andra vanliga symtom vid IBD är frekvent, lös avföring, blod i avföringen och viktnedgång. Inflammatoriska tarmsjukdomar utreds med koloskopi då man kan observera inflammatoriska förändringar i slemhinnan. Mikroskopisk kolit är en diarrésjukdom med diarré där slemhinnan ser normal ut vid koloskopiundersökning men inflammation kan påvisas med biopsi och mikroskopisk undersökning. 1

Kolorektalcancer (cancer i tjock- och ändtarm) är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige, varje år drabbas 3 500 personer av koloncancer och 2 100 av rektalcancer (Cancerincidens i Sverige 2014, 2017). Diagnosticeras koloncancern i tidigt skede är 5 årsöverlevnaden 91 procent jämfört med 13 procent, om den diagnosticeras i ett skede med metastaser (Howlader). Symtom från koloncancer är beroende av tumörens lokalisation, drabbas den sista delen närmast ändtarmen är blödning, slem i avföringen och tömningssvårigheter vanliga symtom. Typiska symtom från den nedåtgående delen av kolon på vänstersidan är hematochezi och ändrade avföringsvanor. Den första biten av tjocktarmen på högersidan ger mindre symtom och manifesterar sig inte sällan som viktnedgång, trötthet och järnbristanemi (Astin 2011). Alarmsymtom Initialt, när en tumör i tjocktarmen är liten upplever många patienter inga symtom. Vid tydliga symtom på koloncancer är det viktigt med snabb utredning för att korta tiden till behandling. Som alarmsymtom räknas rubbning av annars stabila avföringsvanor i mer än 4 veckor hos patienter som är över 40 år, palpabel tumör samt kombinationer av allvarliga symtom som nytillkommen järnbristanemi och viktnedgång. Koloncancer är en multifaktoriell sjukdom där rökning och övervikt ger ökad risk. Ärftliga faktorer påverkar också risken och vid två eller fler nära släktingar med koloncancer genomförs förebyggande regelbundna kontroller med koloskopi. F-Hb Då endast en liten andel av patienter med misstänkta symtom har kolorektalcancer har man försökt använda olika metoder för att förbättra diagnostiken av magtarmblödningar, genom att detektera hemoglobin i avföringen. Hemoglobin är det syrebindande proteinet i röda blodkroppar. Genom att lämna en liten mängd avföring kan man detektera hemoglobin på två sätt, antingen via guajakreaktion eller immunkemisk reaktion. Immunkemisk reaktion reagerar i lägre grad på blödningar i övre magtarmkanalen då hemoglobin bryts ner på vägen och har därför en bättre känslighet för att detektera blödning från tjocktarmen (Fraser, 2008). I en observationsstudie vid Brunflo vårdcentral (Högberg, Läkartidningen) kontrollerades F-Hb på 226 personer, av dessa hade 58 patienter positivt F-Hb. En person diagnosticerades under studien med koloncancer. Svårigheten med F-Hb är dels att alla koloncancer ej har någon kontinuerlig blödning, dels att blödning som detekteras med F-Hb kan ha många andra orsaker som hemorrojder eller telangiektasier, vidgade ytliga blodkärl i tarmen. Sedan 2008 pågår ett screeningsprogram i Stockholms län där man inbjuder personer mellan 60-69 år screening med F-Hb (guajakreaktion). Screeningprogrammet är under utvärdering. 2

Calprotektin För att diagnosticera inflammatorisk tarmsjukdom, IBD, genomförs koloskopi. Det går att underlätta selektering för koloskopi samt följa graden av inflammationen i tarmen genom att kontrollera Calprotectin i avföringen (Larsson, 2010). Calprotectin frisätts från leukocyter vid inflammation och främsta användningen i primärvård är att skilja patienter med gastrointestinal inflammation från patienter utan inflammation. Tumörmarkörer Med tumörmarkörer menas ämnen som kan detekteras för att kunna avgöra om patienten har cancer. Det rör sig då om ämnen som produceras av tumören eller av de DNA förändringar som orsakas av en tumör. För en symtomfattig sjukdom som koloncancer skulle det vara av stort värde att kunna använda en markör i blod för att kunna tidigarelägga diagnosen av cancer. Carcinoembryonalt antigen (CEA) presenterades 1965 (Gold, 1965) och är den mest spridda tumörmarkören för koloncancer. Andra markörer på försök för koloncancer är CA19,9 och CA 242. Tyvärr har det visat sig att markörerna har för dålig sensitivitet (av de med förhöjd nivå på CEA har inte alla cancer) och specificitet (även de med låga nivå av CEA kan utveckla cancer) (Locker, 2006). I nuläget används CEA för att följa förloppet av cancersjukdom under och efter behandling, men inte som screeningprov. Koloskopi Vid koloskopi undersöker man slemhinnan i tjocktarmen med en böjlig slang via ändtarmen. Koloskopi har en central roll i diagnostiken av sjukdomar i tjocktarmen då man tydligt kan visualisera slemhinnan och samtidigt utföra terapeutiska åtgärder såsom att ta bort polyper. Nackdelar med undersökning är att det krävs förberedande laxering samt kostnaden på 6 065 kronor (Socialstyrelsen). Koloskopi kan också vara smärtsam och obehaglig för patienterna att genomföra. Det finns även en risk för perforation av tarmen på mellan 0,003 0,8 procent vid diagnostik koloskopi och 0,15-3 procent vid terapeutisk koloskopi (Ko, 2010). Ofta genomförs en rektoskopi (undersökning av ändtarmen med genomskinligt rör) på vårdcentralen innan koloskopiremissen skrivs. SVF, väntetid För att minska väntetiderna innan diagnos sätts har man i Danmark infört snabbspår pakkeførlopp för patienter med alarmsymtom. I Sverige infördes standardiserade vårdförlopp (SVF) för ett stort antal cancersjukdomar 2015. Tanken är att remisser med hög sannolikhet för kolorektalcancer prioriteras. Följande symtom för koloncancer ingår i SVF: 1. Ändring av annars stabilt avföringsmönster i mer än 4 veckor hos person>40 år. 2. Röntgenfynd med misstanke koloncancer. 3. Fynd vid palpation av ändtarmen eller rektoskopi, (undersökning av ändtarmen med genomskinligt rör) som ger misstanke om koloncancer 4. Synligt blod i avföring hos högriskpatienter 3

Positivt prediktiva värden Blödning är dock ett vanligt symtom, mellan 10-20 % av en befolkning har under ett år en rektal blödning, endast en mindre del av dessa söker vård (Crosland, 1995). I en stor studie (Jones, 2007) där 762 325 patienter följdes under 15 år sökte 15 289 för rektal blödning, 184 män och 154 kvinnor fick diagnosen kolorektalcancer. Det positivt prediktiva värdet (PPV), dvs. andelen av de som söker med kolorektal blödning, som senare visar sig vara cancer, är bara 2,4 procent hos män och 2,0 hos kvinnor (Jones, 2007). Av de med kolorektalcancer hade 33 % haft rektal blödning under föregående 3 år (Jones, 2007). De flesta med kolorektalcancer har inte makroskopisk blödning och de flesta med kolorektal blödning har inte cancer. Inte ens vid tydliga symtom från magtarmkanalen är sannolikheten stor för koloncancer. I en studie av patienter över 50 år var PPV för koloncancer vid buksmärta 3,3 procent medan PPV för nytillkommen järnbristanemi var 9,7 procent (Astin 2011). Med tanke på de relativt höga positivt prediktiva värdena vid symtom som järnbristanemi (2,4 %) eller viktnedgång (1,2 %) (Hamilton, 2009) kan man inte avstå koloskopi vid alarmsymtom såsom nytillkommen anemi hos en gammal patient eller viktnedgång, även i frånvaro av rektal blödning. Parar man ihop symtomen innebär dock rektal blödning tillsammans med exempelvis viktnedgång förhöjd sannolikheter för koloncancer (4,7 %) (Hamilton, 2009). Riktlinjer Då det finns ett stort värde att hitta koloncancer i ett tidigt stadium, men eftersom sjukdomen ger diffusa symtom är det en utmaning för primärvården att selektera vilka patienter som ska utredas vidare med koloskopi. Riktlinjer saknas när patienter skall remitteras för koloskopi, utom vid tydliga fall och det är därför till stor grad upp till remitterande läkare att uppskatta risken. Det förekommer alltid ett underutnyttjande av koloskopi, att det borde ha gjorts en koloskopiundersökning, och ett överutnyttjande, att koloskopi har skett på felaktiga grunder. Vid en studie från Schweiz fann man att underutnyttjandet av koloskopi var större än överutnyttjandet i primärvården (Vader, 2000), någon motsvarande studie på svenska förhållanden kunde vi inte hitta vid litteratursökning. Symtom från magtarmkanalen är vanliga, magtarmsjukdomar förekommer dessutom både som allvarlig sjukdom med lite symtom, såsom koloncancer, samt svåra symtom utan påvisbar organisk orsak, som IBS. Inte ens vid tydliga symtom är det någon stor andel av patienterna som har någon bakomliggande cancersjukdom. Då är det en utmaning för allmänläkare att selektera vilka patienter som skall utredas vidare med koloskopi genomfördes denna studie. Syfte Syftet med studien är att kartlägga patienter remitterade för koloskopi från Närhälsan Ågårdsskogen vårdcentral. Den undersöker också om man utifrån information i journalen kan uppskatta risken för allvarlig gastrointestinal sjukdom. 4

Frågeställningar 1. Vad karaktäriserar de patienter som remitteras för koloskopi avseende ålder, kön, symtom och fynd vid undersökning på vårdcentral? 2. Varför skickas patienter för koloskopi, vad är frågeställningen på remissen? Får primärvården svar på sin frågeställning med hjälp av koloskopiundersökning? 3. Går det att gradera risken för allvarlig gastroenterologisk sjukdom utifrån information i journal och remiss? 4. Hur stor andel av kolon- och rektalcancer diagnosticeras via primärvården jämfört med sjukhus. Metod Närhälsan Ågårdsskogen vårdcentral (ÅVC) i Lidköping har ungefär 18 000 patienter listade och är därmed en av de större vårdcentralerna i Västra Götalandsregionen. År 2014 arbetade sju distriktsläkare, fem ST-läkare och två AT-läkare på ÅVC, det fanns inga stafettläkare, men under några månader arbetade två vikarierande läkare innan AT. Vårdcentralen har lägre vårdtyngd mätt med CNI (1,6) än snittet för Västra Götalandsregionen (2,4). Urval De i studien inkluderade patienterna remitterades för koloskopi mellan 1 januari 2014 och 31 december (n=107). Patienterna identifierades genom kontakt med endoskopienheten Lidköpings sjukhus som utlämnade patienternas personnummer. Datainsamling och analys Alla patienternas remisser och journaler granskades retrospektivt enligt en mall, se bilaga 1. Journalsystemet som användes 2014 var Profdoc Journal III (CompuGroup Sweden). Variabler som noterades var patienternas ålder och kön, kategori av läkare som skrivit remissen, om rektoskopi genomförts på vårdcentralen innan remissen skrevs. Vidare undersöktes om patienten hade anemi. Vi valde som definition på anemi hemoglobin under 130 gram/liter för män och under 120 gram/liter för kvinnor då detta är en gräns som ofta används i litteraturen (Astin, 2011). Till sist noterades även om F-Hb och Calprotektin kontrollerats samt vilka symtom som föranledde koloskopi och frågeställningen på koloskopin. Alla koloskopiundersökningar remitterades till endoskopienheten vid Lidköpings sjukhus. På endoskopienheten bedömer en specialistläkare inkommande remisser, utifrån de uppgifter som finns noterade i remissen, hur snabbt undersökningen bör genomföras. Slutligen registrerades väntetiden innan koloskopi utfördes, vad diagnosen blev vid koloskopin, om någon åtgärd genomfördes i samband med koloskopin. Data registrerades avidentifierat i Excel. Deskriptiv statistik användes. 5

Uppskattad risk Författaren försökte också själv utifrån information i remiss och journal innan koloskopisvaret lästes uppskatta risken för allvarlig gastroenterologisk sjukdom. Remisserna delades då upp i tre grupper där: 1. Låg risk för gastroenterologisk sjukdom, exempelvis att utesluta sjukdom vid misstänkt IBS. 2. Medelhög risk, växlande avföringsvanor, hematochezi 3. Varningstecken för gastroenterologisk sjukdom såsom ny järnbristanemi eller viktnedgång. Siffror från cancerregistret Cancerdiagnoser i Sverige rapporteras till cancerregistret. Cancerregistret innehåller uppgifter om patienternas personnummer, kön, bostadsort, typ av cancer, tumörutbredning samt diagnosdatum. Cancerregistret har sekretesskydd, för att få ut uppgifter om patienter på vårdcentralen fått cancer krävs ansökan efter att även etikansökan skrivits. Via Regionalt cancercentrum väst kunde vi dock få en uppskattning om hur många som insjuknat i kolorektalcancer i hela Lidköpings kommun under år 2014 (RCC Väst, 2016). Etiska överväganden Studien genomfördes under utbildning som del i specialisttjänstgöring i allmänmedicin, någon etisk prövning ansågs därför inte nödvändig. Tillstånd från verksamhetschefen inhämtades för journalgranskning. Samtliga patientuppgifter anonymiserades enligt en kodnyckel som hölls inlåst. Resultat Totalt genomfördes 107 koloskopier (65 kvinnor, 42 män) på remisser från ÅVC under år 2014. Medelåldern var 57 år med en spridning mellan 17-90 år, tabell 1. Kvinnorna var yngre än männen och fick vänta längre tid mellan remissen skrevs och koloskopin genomfördes. Tabell 1. Patienter som år 2014 remitterats för koloskopi från ÅVC Lidköping. Kvinnor Män Total Antal patienter 65 42 107 Medelålder (år) 54,8 60,7 57,1 Rektoskopi genomförd 22 26 48 Rektal blödning 16 15 31 Ändrade avföringsvanor 26 23 49 Viktnedgång 1 2 3 5 F-Hb kontrollerat 19 19 38 Anemi 2 24 12 36 Calprotectin kontrollerat 13 11 24 Uppskattad risk, medel 1,78 1,78 1,78 Väntetid medel (dagar) 3 71,4 60,7 67,2 1 Viktnedgång beskrivit i remiss. 2 Anemi definierat som Hb Män <130 g/l, Kvinnor <120 g/l. 3 Mellan remiss skrevs till genomförd koloskopi 6

Frågeställningar Den vanligaste frågeställningen i koloskopiremisserna var malignitet, se figur 1. Antalet frågeställningar var högre än antalet koloskopiremisser, så flera remisser hade multipla frågeställningar. 50 Antal 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Figur 1. Antal frågeställningar på de 107 remisserna för koloskopi från ÅVC Lidköping Väntetid Medianväntetiden innan koloskopin genomfördes var 55 dagar, medelväntetiden var 67 dagar se figur 2. Det fanns redan 2014 en grupp på 11 personer (10 %) som hade en väntetid under 20 dagar. En tredjedel av patienterna hade en väntetid på över 70 dagar. Antal patienter 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 < 10 10--20 21--30 31--40 41-50 51-60 61-70 >70 Figur 2. Väntetid i dagar till koloskopiundersökning som genomfördes vid sjukhuset i Lidköping på remisser från ÅVC Lidköping år 2014. 7 Väntetid dagar

Diagnos I flesta fall hittades ingen förklaring till patientens symtom, 82 stycken, tabell 2. Det diagnosticerades tre maligniteter och sju personer med inflammatorisk tarmsjukdom, IBD. Endast en koloskopiremiss sändes tillbaka från endoskopimottagningen utan genomförd undersökning, det rörde sig om en patient med besvär från magen som var väsentligt oförändrade och där det hade genomförts en koloskopi 12 månader tidigare. Denna patient ingår inte i studien. Inte i något fall rekommenderades ytterligare utredning efter koloskopin på remissvar. Tabell 2. Diagnoser satta efter koloskopiundersökning på remisser från ÅVC. Diagnos Antal patienter Malignitet 3 Blödningskälla identifierad 10 IBD 1 7 Divertikulos 14 Ingen diagnos 82 1 Inflammatorisk tarmsjukdom Förhållandet antal besök - antalet remisser Andelen besök som ledde till koloskopiremiss skiljde sig inte mellan underläkare, ST-läkare eller distriktsläkare, se figur 3. 80 70 60 50 40 30 20 10 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 Remisser Besök 0 Underläkare STläkare Distriksläkare 0 Figur 3. Antal läkarbesök samt koloskopiremisser 2014 på ÅVC uppdelat på olika kategori av läkare. 8

Uppskattad risk för allvarlig gastroenterologisk sjukdom Under journalgranskningen lästes initialt patienternas vårdcentralsjournal samt koloskopiremissen innan remissvaret lästes. Utifrån informationen i vårdcentralsjournalen och koloskopiremissen uppskattades risken för allvarlig gastroenterologisk sjukdom på en skala mellan 1-3 där 1 var låg risk för sjukdom, 2 var medelhög risk för sjukdom och 3 var hög risk. Av de tre patienterna där koloncancer hittades hade en person en starkt misstänkt förändring på skiktröntgen av buken (risk 3), de övriga två skattades till medelhög risk. Det var en liten variation av uppskattad risk. Figur 4 visar medelvärdet av risk (1-3) inom gruppen beroende på frågeställning. De patienter som remitterades med frågeställning malignitet uppskattades som medel inte ha högre risk än de utan malignitetsfrågeställning. Uppskattad risk Figur 4. Medelvärdet av uppskattad risk beroende på frågeställning i remiss, där 1=låg risk, 2 =medelhög risk, 3=hög risk. Incidens av kolorektalcancer År 2014 upptäcktes 28 kolorektalcancrar (Nunez), se tabell 3, hos personer boende i Lidköpings kommun, som hade ett invånarantal på 38 761 (Lidköpings kommun), vilket ger en incidens på 28/38 761 = 72 per 100 000 invånare. Den nationella incidensen är 64/100 000 invånare (Cancerincidens i Sverige 2014, 2017). Tabell 3. Incidens av kolon och rektumcancer i Lidköpings kommun uppdelat per år. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Kolon 15 26 28 18 19 20 26 26 20 Rektum 10 6 11 6 4 12 2 10 13 Totalt 25 32 39 24 23 32 28 36 33 9

Diskussion Resultatdiskussion Fler kvinnor än män remitterades för koloskopi i vår studie, kvinnorna var dessutom något yngre. Generellt söker kvinnor mer vård i primärvården än män gör (Friberg, 2016). Totalt sett har kvinnor 58 % fler besök i primärvården än män har, vilket är i linje med vår studie. Att kvinnorna hade lägre medelålder kan möjligen hänga samman med att man i Fribergs studie såg att det framförallt var yngre kvinnor i åldern 25-44 år som sökte vårdcentraler (Friberg, 2016). Man har i tidigare studier sett att män söker specialistsjukvård i högre utsträckning än primärvård (Friberg, 2016). En förklaring till det lägre antalet koloskopiremisser från primärvården skulle kunna vara att män söker direkt till olika sjukhusspecialister via sjukhusets akutmottagning eller via sina sjukförsäkringar. Väntetid Kvinnorna får vänta längre tid innan koloskopin genomförs. Möjligen kan detta hänga samman med att den som bedömer remisserna på sjukhusets endoskopienhet bedömer att risken för att män har en bakomliggande malignitet är högre än för kvinnor. Fram till 60 årsålder har dock kvinnor och män samma förekomst av koloncancer, det är först därefter som männen har en högre incidens av cancer än kvinnor (Cancerincidens i Sverige 2014, 2017). En annan orsak till den längre väntetiden för kvinnor innan genomförandet av koloskopiundersökningen kan vara att den remitterande läkaren på vårdcentralen har en låg misstanke om bakomliggande allvarlig sjukdom och remitterar patienten för undersökningen framförallt för att lugna patienten. Att färre kvinnor än män genomfört rektoskopi på vårdcentralen innan remissen skrevs kan vara ett uttryck för detta. Det är dock svårt att från vårt begränsade material dra några säkra slutsatser om detta. En kvalitativ studie med hjälp av fokusgrupper skulle bättre kunna ge svar på dessa frågor än vår retrospektiva journalstudie. Rektoskopi När det gäller genomförd rektoskopi innan koloskopi förelåg en stor skillnad, hos kvinnor genomgick 34 % rektoskopi innan remiss jämfört med 62 % av männen. Anledningar till detta skulle kunna vara att män oftare söker med besvär lokaliserade till ändtarmen. Vårt material är för litet för att kunna bedöma om detta är fallet. Andra anledningar skulle kunna vara att kvinnor i större utsträckning avstår rektoskopi eftersom de upplever det som obehagligt. Kanske finns det en förväntan hos läkare att kvinnor har en önskan om att avstå från rektoskopi och därför genomförs inte en fullständig utredning med rektoskopi innan koloskopiremissen skrivs? En kvalitativ studie med intervjuer av remitterande läkare och remitterade patienter skulle behövas för att kunna svara på detta. 10

Förhållandet antal besök - antalet remisser Något förvånande remitterades samma proportion av patienterna från utbildningsläkare som från mer erfarna distriktsläkare. Det förväntade vore att utbildningsläkare remitterar en större andel av sina besök jämfört med distriktsläkare. Detta kan ha flera orsaker. För det första finns det inte någon erkänd proportion som skall remitteras, kanske är det så att generellt sett remitteras för få patienter för koloskopi? För det andra har de olika läkargrupperna inte samma patientgrupper, sannolikt träffar distriktsläkare sjukare och äldre patienter jämfört med utbildningsdoktorer, det skulle göra att andelen remisser från utbildningsdoktorer trots allt är högre. I primärvården pågår ständigt en diskussion om kostnader för utredningar och provtagningar. Som läkare under utbildning finns risken att i för stor grad underutnyttja undersökningar för att spara pengar åt verksamheten. Ytterligare studier kan visa om det här remitteringsmönstret gäller enbart för koloskopi eller också andra kostsamma undersökningar. F-Hb Screeningprogrammet med F-Hb i Stockholm läns landsting, där patienterna utreddes vidare med koloskopi vid positivt F-Hb, är under utvärdering (Törnberg, 2010). En stor Cochrane genomgång av screening med F-Hb visar att man kan uppnå en 15 % minskning av dödlighet i koloncancer men att den totala dödligheten i befolkningen ej påverkas (Hewitson, 2008). Den fördel en screeningundersökning ger måste alltid ställas mot risken att patienter inte söker när de får olika symtom, eftersom de nyligen varit på screeningundersökning som varit normal. En annan stor nackdel är de patienter som utreds i onödan med koloskopi utan att man hittar någon sjukdom. Calprotektin Calprotektin var 2014 ett nytt prov och det fanns en osäkerhet vad gällde handläggningen av provet. I det granskade materialet fanns enstaka remisser där det fanns en svag misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom då Calprotektin kontrollerades. Samtliga Calprotektin prover var mycket låga (<50 mg/kg), och uteslöt därmed inflammatorisk tarmsjukdom. Dessa koloskopiremisser med frågeställning IBD kan betecknas som överutnyttjande av koloskopi. Då nya prover och undersökningar introduceras i vården måste de enskilda läkarna få egen erfarenhet av när och hur de ska användas. Det är därför fullt rimligt att dessa Calprotektin prov och koloskopier får inräknas i läkarnas utbildningskonton. SVF Olika länder har valt olika strategier för att öka tidig diagnostisering. Som tidigare nämnts har Danmark inför pakkeførlopp och i Sverige är standardiserade vårdförlopp infört sedan 2015. Det fanns redan 2014 en grupp på 11 personer som hade en väntetid under 20 dagar, motsvarande SVF redan innan SVF infördes. Många av de koloskopiundersökningar som beställs i Skaraborg genomförs vid Sjukhuset i Lidköping. Tillgången för koloskopiundersökningar är god i Lidköping och vid diskussion med kollegor från andra områden i Västra Götalandsregionen verkar väntetiden för koloskopi vara kortare jämfört med andra delar inom Västra Götalandsregionen som Göteborgsområdet. Ökad tillgång 11

till koloskopi skulle därför sannolikt ej bidra till att fler cancer i colon och rektum hittas i ett tidigare stadium av sjukdomen. Uppskattad risk Under studien gjordes försök att uppskatta risken för kolorektal sjukdom från den information som fanns i journalen och koloskopiremissen. Av de tre som diagnosticerades med kolorektalcancer hade en person ett misstänkt fynd på skiktröntgen, de andra två uppskattades till medelhög risk. Ett tydligt intryck under journalgranskningen var att det är svårt att uppskatta risken för allvarlig sjukdom. Variationerna av uppskattad risk var generellt små utifrån olika frågeställningar på remissen. Frågeställningen smärta uppskattades till lägre risk vilket kan förklaras av att det var känt av granskaren att det ej ökar risken för allvarlig gastroenterologisk sjukdom. Det gick heller inte att hitta några skillnader mellan könen i den uppskattade risken för kolorektalcancer. Vår studie är dock liten, men den belyser ett viktigt ämne inom primärvården att det är viktigt med välskrivna remisser för att patienterna ska få tillgång till bra vård. Cancer, cancerregistret Det hade varit intressant att få fram hur stor andel av kolorektalcancrar som diagnosticeras via sjukhus respektive primärvård. Det är dock inte möjligt att få fram hur många av de listade patienterna på ÅVC som fick kolorektalcancer under år 2014 utan särskilda ansökningar via cancerregistret och etikprövningsnämnden som kostar pengar. Statistiskt sett skulle dock under 2014 bland de 18 000 patienterna på vårdcentralen 13 patienter (18000/38 761 * 28=13) fått kolorektalcancrar diagnos. Endast tre av dessa upptäcktes via primärvården. Då endast en mindre andel av patienterna som fick diagnosen kolorektalcancrar erhöll sin diagnos via primärvård är det en ambition att öka den siffran. Koloncancer är en sjukdom där tidig diagnos och botande behandling är av största vikt. En ambition måste då vara att hitta en större andel koloncancer från primärvården, när patienter har mindre symtom, än att det går så långt att man behöver åka akut till sjukhus på grund av sina symtom. Metoddiskussion ÅVC Det finns bara en endoskopienhet som tar emot remisser från ÅVC varför vårdcentralen lämpar sig väl för att genomföra studien. Antalet remisser är för få för att kunna göra några utförliga statistiska analyser vilket dock är en nackdel. SVF När remisser kommer in till endoskopienhet görs en bedömning av sannolikhet för allvarlig sjukdom. Man kan därför i vår studie se att det är stor skillnad mellan hur länge patienterna får vänta på koloskopi undersökningen. Införande av SVF har syftet att minska väntetiderna innan en cancerdiagnos ställs och patienten kan påbörja sin behandling. För många patienter i vår studie föreligger redan korta väntetider och SVF påverkar inte väntetiden för denna grupp. Problemet är den grupp med patienter som inte har så tydliga och klara symtom, de i vår studie med 12

medelhög risk, som troligen kommer att få vänta ännu längre innan de får komma på sin undersökning om det totala antalet remisser till koloskopi kommer att öka på grund av SVF. Uppskattad risk Att uppskatta risken retrospektivt utifrån journalinnehåll och remissinnehåll medför flera svagheter. I samband med besöket på vårdcentralen har läkaren redan gjort en tolkning av patientens symtom, vilket påverkar vad som noteras i journalanteckningen. Det finns också kända algoritmer för att värdera patientens risk för allvarlig sjukdom, som baseras på närvaro eller frånvaro av symtom (Hamilton, 2009). Vid uppskattning av risk för allvarlig sjukdom finns det hela tiden en bakgrundsrisk, exempelvis har en 75 årig person en risk på 0,25 % för koloncancer. Granskaren påverkas i stor utsträckning av dessa algoritmer, några ytterligare faktorer än redan kända sannolikheter tas ej med. Värdering av olika symtom har dock ett begränsat värde, då även vid mycket allvarliga symtom såsom viktnedgång och rektal blödning är risken för koloncancer under 10 %. Detta gör att det är svårt för den enskilde primärvårdsläkaren att få ett tillräckligt stort underlag för egen riskbedömning. Cancer, cancerregistret En uppgift som vore intressant är om man ifrån cancerregistret kunde få tillgång till vem som skickade remiss för koloskopi. Om man då kan hitta områden i Sverige med en stor andel koloncancer diagnosticerade på remiss från primärvården, skulle det vara av stort intresse att identifiera lokala rutiner som kan bidra till tidig upptäckt av koloncancer. Man får dock väga in lokala behandlingstraditioner samt avstånd till sjukhus då detta kan påverka hur patienterna söker vård och remitteras vidare. Åtgärder för att undersöka över- och underutnyttjande av koloskopi i svensk primärvård skulle kunna öka tidig diagnosticering och öka överlevnaden i kolon och rektalcancer. Slutsats Endast en liten andel av patienter med kolon och rektalcancer diagnosticeras på remisser från primärvård. Patienter som söker primärvård har ofta mer diffusa och svårvärderade symtom än patienter som är så sjuka att de söker akut på sjukhuset. De har därför en generellt lägre risk för koloncancer jämfört med patienter som söker sjukhusvård. Primärvårdspatienter har dock en större möjlighet till tidig diagnosticering och botande behandling vilket gör att primärvården uppmanas att försöka hitta dem. För tillfället finns det inte något bättre hjälpmedel i detta sökande än distriktsläkarens egen kliniska blick för vilka patienter som bör utredas vidare med koloskopi. 13

Referenslista Astin, M. (2011). The diagnostic value of symtoms for colorectal cancer in primary care. British journl of General Practice. Crosland, A. (1995). Rectal bleeding:prevalence and cnsultation behaviour. BMJ, 486-8. Fraser, CG. (2008). Faecal occult blood tests-eliminate, enhance or update. Ann Clin Biochem, 117-21. Friberg, IO. (2016). Sex differences in health care consumption in Sweden: A register-based cross-sectional study. Scandinavian Journal of public Health, 264-73. Gikas, A. (2014). The role of primary care physicians in arly diagnosis and treatment of chronic gastrointestinal diseases. Journal of Internal Medicine, 159-73. Gold, P. (1965). Specific carcinoembronic antigensof the human digestive system. J Exp Med, 467-81. Hamilton, W. (2009). The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. British journal of cancer., 80-86. Hewitson, P. (2008). Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using fecal occult blood test(hamoccult): an update. American journal Gastroenterology. Howlader. (u.d.). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2012. Hämtat från National Cancer Institute.: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2012/results_merged/topic_survival.pdf table 6.13 den 18 08 2015 Jones, R. (2007). Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care cohort study using General Practice Research. BMJ, 334(1040). Ko, C. (2010). Complications of colonoscopy: magnitude and management. Gastrointest Endosc Clin N Am, 659-71. Larsson, A. (2010). Kalprotektin i feces bra markör för gastrointestinal inflammation. Läkartidningen, 2645-49. Lidköpings kommun. (u.d.). Fakta om Lidköping. Hämtat från https://lidkoping.se/kommun-och-politik/fakta-om-lidkoping/ den 15 09 2015 Locker, GY. (2006). ASCo 2006 update of recommendationsfor the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol, 5313-5327. Longstreth, GF. (2006). Functional bowel disorders. Gastroenterology, 1480-91. NICE. (2015). NICE guidelines, Irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of updated NICE guidance. 350. Nunez, L. (u.d.). Uppgifter från Regionalt Cancercentrum väst. Korrespondens med Leyla Nunez, statistiker. Avser personer folkbokförda i Lidköping. Regionala cancercentrum Väst, R. (den 17 11 2016). personlig kommuniktaion Leyla Nunez. 14

Socialstyrelsen. (2014). Cancerincidens i SverigeNord DRG. Hämtat från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-12-26 den 10 12 2017 Socialstyrelsen.(u.d.) https://www.socialstyrelsen.se/sitecollectiondocuments/referensviktlista -15ov-klinik-v3.xls den 18 08 2015 Socialstyrelsen. (u.d.). Nord DRG. Hämtat från Socialstyrelsen: https://www.socialstyrelsen.se/sitecollectiondocuments/referensviktlista -15ov-klinik-v3.xls den 18 08 2015 Törnberg, S. (2010). Första året med screening för kolorektal cancer i Stockholm. Läkartidningen, nummer 26. Vader, JP. (2000). Overuse and underuse of colonoscopy in a European primary care setting. Gastrointestinal Endoscopy, 593-599. 15

Bilaga 1 Protokoll för journalgenomgång Löpnummer: Födelseår: Kön: Man: 1 Kvinna: 2 Frågeställning koloskopi. a. Malignitet. Ja:1 Nej:2 b. Inflammatorisk sjukdom. Ja:1 Nej:2 c. Mikroskopisk kolit Ja:1 Nej:2 d. Blödningskälla. Ja:1 Nej:2 e. Smärta. Ja:1 Nej:2 f. Fynd vid rektoskopi. Ja:1 Nej:2 g. Kontroll vid anemi. Ja:1 Nej:2 h. Kontroll pga. ärftlighet. Ja:1 Nej:2 i. Ingen frågeställning. Ja:1 Nej:2 Datum remiss är skriven: Datum undersökning utförd: Kategori av läkare som skrivit remiss: AT-läkare, underläkare: 1 ST-läkare:2 Distrktsläkare:3 Gjort koloskopi tidigare: Ja:1 Nej:2 Undersökningar gjorda innan Rektoskopi Ja:1 Nej:2 Proktoskopi:3 F-Hb Ja:1 Nej:2 Om Ja Positivt:1 Negativt:2 Calprotectin Ja:1 Om Ja värde...mg/kg Nej:2 Anemi (Man130 g/l, Kvinna<120 g/l) Ja:1 Om Ja, Hb... g/l Symtom: Nej:2 a. Smärta Ja:1 Nej:2 b. Ändrade avföringsvanor Ja:1 Nej:2 c. Viktnedgång Ja:1 Nej:2 d. Rektal blödning Ja:1 Nej:2 Åtgärd under koloskopin Ja:1 Nej:2 16

Bilaga 1 Om ja, vilken åtgärd:... Vad blev diagnosen: a. Malignitet. Ja:1 Nej:2 b. Blödningskälla identifierades Ja:1 Nej:2 c. Inflammatorisk tarmsjukdom Ja:1 Nej:2 d. Ingen tarmsjukdom påvisad Ja:1 Nej:2 e. Divertikulos Ja:1 Nej:2 Förändrade resultatet av koloskopin handläggning i primärvården. a. Koloskopin svarade på frågeställningen Ja:1 Nej:2 b. Återbesök på vårdcentralen Ja:1 Nej:2 c. Beställdes någon ytterligare undersökning Ja:1 Nej:2 d. Förändrade koloskopi behandlingen. Ja:1 Nej:2 (Inget fynd under koloskopi tolkas som Nej) Om ja a. Rekommendation baserat på fynd vid koloskopi Ja:1 Nej:2 b. Rekommendation av gastroenterolog Ja:1 Nej:2 Hur ändrades handläggningen... Av granskaren uppskattad risk för allvarlig gastroenterologisk sjukdom. a/ Låg risk för gastroenterologisk sjukdom (exempelvis utesluta sjukdom vid misstänkt IBS):1 b/ Medelrisk för gastroenterologisk sjukdom (växlande avföringsvanor, hematochezi):2 c/ Varningstecken för gastroenterologisk sjukdom såsom viktnedgång, ny järnbristanemi 17

Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg