Missfall och misstänkt X Specialist Obst/Gyn Danderyds Sjukhus
Misstänkt X- förutsätter symptom! Delas upp i: Definitivt X PUL=pregnancy of unknown location Vid s-hcg över 1000 bör man kunna se något intrauterint??? Ej vid duplex Ej vid mola
PUL Slutliga diagnoser Intrauterin normal grav PUL med spontan regress i s-hcg PUL m progress i s-hcg Synligt X Spontan regress Operation Methotrexat
Misstänkt X Förekommer hos >1-2% av gravida kvinnor Vanligaste symptomen Blödning Buksmärta
Förslag på hantering Dela upp i högrisk som behöver följas mera intensivt Lågrisk som kan följas glesare Utredning S-hcg med 48 timmars mellanrum Värdet av s-progesteron är debatterat. Sannolikt kan s-prog förutsäga viabilitet men inte lokalisation 1 Finns flera algoritmer (ex M4 2, M6 P, M6 NP 3) 1 Verhaegen J, Gallos ID, van Mello NM, et al. Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: meta-analysis of cohort studies. BMJ 2012; 27: 345. 2 Hum Reprod. 2016 Jul;31(7):1425-35. doi: 10.1093/humrep/dew105. Epub 2016 May 10. The clinical performance of the M4 decision support model to triage women with a pregnancy of unknown location as at low or high risk of complications. Bobdiwala S 1, et al 3 Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Nov;48(5):642-649. doi: 10.1002/uog.15864. Epub 2016 Oct 9 Managing pregnancy of unknown location based on initial serum progesterone and serial serumhcg levels: development and validation of a two-step triage protocol. Van Calster B 1
I abortsituationenasymptomatiska patienter! Vad vinner pat på att vänta tills man ser något intrauterint??? Stämmer senaste mens??? Och när hade pat pos gravtest??? Tag s-hcg dagen för Mifegyne- ska värderas Tag s-hcg 1 vecka efter med ab- ska värderas Om abort planeras till mer än 1v efter första besöket rekommenderas nytt ulj i samband med Mifegynebesök FARG-riktlinjer, SFOG s hemsida
Missfall Missed abortion Inkomplett missfall (Ofostrig graviditet)
Missed abortion Flertalet studier som jämfört expektativ beh med medicinsk beh Olika med beh Mifepristone? (finns roll för progesteronantag?) Misoprostol Dos? Väg?
Missed abortion Olika möjligheter bestämma var pat skall behandlas- oklart evidensläge SM ULJ (CRL?, hinnsäck) Uterusstorlek palpatoriskt Sammantagen bedömning- gärna 2 dr Man skall beakta att Placenta kan vara större än vanligt Hinnsäcken kan vara större än vanligt
Missed abortion Expektativ beh Svårt hitta studier renodlade på missed ab Resultat efter 1 v ca 25%-40% 1 Resultat efter 3v ca 75-80% Ofta akutbesök Studier visar att pat söker och vill ha kir el med beh1,2 med flera 1 Torre et al Immediate versus delayed medical treatment for first-trimester miscarriage: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2012 2 Jurkovic et al Modern management of miscarriage: is there a place for non-surgical treatment? Ultrasound Obstet Gyneol 1998
Mifepristone Missed abortion medicinsk beh Förbehandling 24-48 tim före miso Flertalet studier m olika resultat Kan bero på otydlig definition av missed ab Success, hinnsäck expulsion eller AP-mått 1 studie har korr progesteronnivån till mifepristone beh- ingen koppling 1 1 Grønlund et al Management of missed abortion: comparison of medical treatment with either mifepristone + misoprostol or misoprostol alone with surgical evacuation. A multi-center trial in Copenhagen county, Denmark Acta Obstet et Gynecol Scand 2002
Nackdelar Missed ab -medicinsk beh Pat måste vänta 1 dygn 10-15% aborterar på mife Fördelar Högsta effektivitet uppvisad i studie fr Scotland 87% Den metod vi använder på DS. ST och student projekt av 1010 kvinnor i klinisk praxis 85.1% utan kirurgi Uterusstorlek och tidigare vaginala förlossningar påverkade skillnaden mellan grupperna var för små för att kunna rek vilka grupper som ska få eller ej få behandling
Missed abortion ex-jobb och ST-projekt Upp till v 12 uterusstorlek Mife dag 1, 4 tabl vaginalt miso dag 2-3 2 tabl miso efter 3 och 5 timmar Utvärdering efter 1 v-10 dagar Surgical intervention was performed in 150/1010 (14.9%) of women.
Fortsatt For women with uterine size below nine weeks surgical intervention was performed in 82/708 (11.6%) women. In 93/150 (62%) of cases the surgical treatment was unscheduled. Higher risk with uterine size of 9 gestational weeks or larger at time of treatment Lower risk with previous vaginal delivery No other factors had a significant influence on outcome of treatment.
Rekommendation Meta-analys 2017 18 studies of 1802 participants 8-13 weeks, published between 1999 and 2016, were included Most effective 800 mcg vaginally or 600mcg sl superiority decreased with multiple doses. a single high-dose of misoprostol gives complete abortion in most of women multiple doses gives more complete abortions Misoprostol for medical treatment of missed abortion: a systematic review and network meta-analysis. Wu HL, Marwah S, Wang P, Wang QM, Chen XW. Sci Rep. 2017 May 10;7(1):1664. doi: 10.1038/s41598-017-01892-
Conclusion In conclusion, misoprostol is a non-invasive, effective medical method for completion of abortion in missed abortion. Sublingual misoprostol of 600 ug or vaginal misoprostol of 800 ug may be a good choice for the first dose. The ideal dose and medication interval of misoprostol however needs to be further researched. Misoprostol for medical treatment of missed abortion: a systematic review and network meta-analysis. Wu HL, Marwah S, Wang P, Wang QM, Chen XW. Sci Rep. 2017 May 10;7(1):1664. doi: 10.1038/s41598-017-01892-
Senaste evidensen N Engl J Med. 2018 Jun 7;378(23):2161-2170. doi: 10.1056/NEJMoa1715726. Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. Schreiber CA 1, Creinin MD 1, Atrio J 1, Sonalkar S 1, Ratcliffe SJ 1, Barnhart KT 1. METHODS: 300 women with anembryonic gestation or in whom embryonic or fetal death was confirmed pretreatment with 200 mg of mifepristonefollowed by 800 μg of vag misoprostol or 800 μg of misoprostol alone Women in whom the gestational sac was not expelled were offered expectant management, a second dose of misoprostol, or uterine aspiration. RESULTS: Uterine aspiration less common in mife group; 8.8% vs. 23.5%; relative risk, 0.37; 95% CI, 0.21 to 0.68). Blood transfusion in 2.0% of the women in the mifepristone-pretreatment group and in 0.7% of the women in the misoprostol-alone group (P=0.31); pelvic infection was diagnosed in 1.3% of the women in each group. CONCLUSIONS: Pretreatment with mifepristone followed by treatment with misoprostol resulted in a higher likelihood of successful management of first-trimester pregnancy
Best practice? WHO rekommenderar 800 mcg misoprostol vaginalt (alt 600 mcg sl) Upprepas 1 gång efter 3 timmar Dock dåligt vetenskapligt stöd för detta- vilket man medger. WHO ofta rekommendationer anpassade till u- länder där skrapning ej är säkert.
Inkomplett missfall Ingen hinnsäck Tidigare uljverifierad Annars PUL/misstänkt X tills motsatsen är bevisad Heterogent material Mäta AP-måttet Uterusstorlek
Inkomplett missfall- vad är normalt? Hur ser det ut efter ett missfall? AP- mått 5-50 mm Svårt basera behandling enbart på AP-mått Pågående blödning SAMT förväntad blödning avgör handläggningen Hur bedöma vem som kommer att blöda mycket? AP-mått, uterusstorlek samt gravlängd Riklig blödning innan beh får beh på sjukhus
Inkomplett missfall Behandling Expektans God prognos 80% aborterar komplett inom 2v 90% inom 3v Medicinsk behandling Kirurgisk behandling
Inkomplett missfall Medicinsk behandling 1 Enstaka dos 600 mcg misoprostol po Alternativt 400 mcg misoprostol sl Kan göras i hemmet om inte alltför mycket rester eller alltför kraftig pågående blödning. Uppföljning behövs som regel ej- mycket god prognos. >90% aborterar komplett inom 3v (80% inom 2v) 1 Gemzell-Danielsson et al. Treatment of incomplete abortion and miscarriage with misoprostol. Int J Gynaecol Obstet 2007