Pocketversion 2013 B = snabblänk till bakgrundsmaterial = snabblänk till index Följ de gröna plupparna i Cosmic Före farmakologin... 3 Allergi... 4-6 Astma - KOL... 7-8 Blod - blodbildande organ... 8 Demens...9-10 Diabetes och tyreoideasjukdom...11 Gynekologi... 12-13 Hjärta - kärl... 14-15 Hud... 15-17 nfektioner... 18-21 Mage - tarm...22 Neurologi...23 Osteoporos...24 Psykiatri... 25-27 Smärta o inflammation... 28-30 Tänder och munhåla...31 Urologi...32 Ögon...33 Öron, näsa, hals...33 Äldre och läkemedel... 34-35 Palliativ vård...36 Övrig information...37 Läkemedel för kommunala förråd... 38-39 Tänk på detta när du bedömer läkemedelsstudier... 40-41 Kontaktuppgifter till Läkemedelssektionen, sjukhusapotek och dosleverantör...43 När kan antibiotika hjälpa?...44 Senast uppdaterad version hittas på www.ltkalmar.se/reklak
Käre läsare! Läkemedelskommittén har med stöd av alla experter i Terapigrupperna gjort sin årliga uppdatering av rekommendationerna för kloka val av läkemedel. Tack till alla er som har deltagit i detta arbete! Bakgrundsinformation och kommentarer kommer att läggas ut på www.ltkalmar.se, på Läkemedelskommitténs sida under fliken För Vårdgivare. För att läkemedelsbehandlingen ska fungera väl finns det ytterligare en del att tänka på: 1. Stäm av läkemedelslistan i journalen vid varje besök hos läkare i öppen vård och inskrivning i sluten vård, och varje gång en patient överförs från en vårdenhet till en annan. 2. Skriv ut en aktuell läkemedelslista till patienten efter varje läkarkontakt. Se till att patienten är införstådd med varför läkemedlen skall tas, och hur. Ge information om hur patienten ska agera om biverkningar uppkommer, och vid eventuell akut sjukdom med hög feber och/eller diarré och kräkningar. Be patienten att på apoteket visa upp läkemedelslistan från vården, så att farmaceuten kan ta bort inaktuella sparade recept. 3. Skriv en läkemedelsberättelse i epikrisen så att andra begriper vilka ordinationer som har ändrats, och vad som behöver följas upp. Även patienten ska förstå! Vid utskrivning från sjukhus ska patienten få läkemedelsberättelsen, den uppdaterade läkemedelslistan och information om vilken vårdgivare som ska ansvara för uppföljningen. 4. Om patienten har eller ska ha dosförpackade läkemedel, ange detta i Cosmic! Riktlinjer och instruktioner för dosförpackade läkemedel finns på Läkemedelskommitténs hemsida på www.ltkalmar.se 5. Gör läkemedelsgenomgångar särskilt för äldre med många läkemedel. För patienter inskrivna i kommunal sjukvård, se definition och process som överenskommits mellan Landstinget och Regionförbundet i Kalmar län på Läkemedelskommitténs hemsida! 6. Sätt ut läkemedel som inte gör någon nytta eller inte längre behövs! Råd om utsättning finns i FAS-UT (http://www.fasut.nu). För inloggningsuppgifter, kontakta oss via lakemedel@ltkalmar.se Med hälsningar från Läkemedelskommittén genom Ellen Vinge Ordförande
FÖRE FARMAKOLOGN Se Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 stöd för styrning och ledning! www.socialstyrelsen.se Rökavvänjning Rökning orsakar eller är riskfaktor för: Blödande magsår Cancer, flera olika former Hjärt-kärl-sjukdom KOL Osteoporos Parodontit (tandlossning) Postoperativa komplikationer och mycket annat Rökning kan minska effekten av läkemedel: a) via farmakokinetiken: rökning ökar metabolismen av många läkemedel, t ex olanzapin, klozapin, melatonin, ropinirol, duloxetin, metadon, teofyllin, koffein och flera läkemedel mot cancer. Efter totalt rökstopp ser man minskad metabolism inom 2 veckor. Då kan ibland dosjustering nedåt bli nödvändig. Läs mer på läkemedelskommitténs hemsida (flik Handböcker och Lathundar). b) via oklar mekanism: Rökning minskar effekten av metotrexat och TNF-alfa-antagonister vid reumatoid artrit. Fysisk aktivitet Fysisk träning är viktigt för patienter med Astma Diabetes Hjärtkärlsjukdomar KOL Långvarig smärta Obesitas Osteoporos Stroke och många fler tillstånd FYSS finns samlad information om fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, www.fyss.se före farmakologin 3
allergi B akuta allergiska reaktioner Granskat av Petter Palmqvist, Länssjukhuset i Kalmar. Barnrekommendationer: Maria Lingström, Länssjukhuset i Kalmar. Lindriga reaktioner (enbart lokal svullnad) Kraftig reaktion: (lokal urtikaria) Till vuxna: 1 tablett Cetirizin 10 mg Till vuxna: 1 tablett Cetirizin 10 mg 12 tabletter Betapred 0,5 mg (dessa kan intas utan att lösas upp i vatten) Till barn: Oral lösning Aerius 0,5 mg/ml 1-5 år: ge 2,5 ml 6-11 år: ge 5 ml Fr o m 12 år: Antihistamin i vuxendos Till barn: Oral lösning Aerius 0,5 mg/ml 1-5 år: ge 2,5 ml 6-11 år: ge 5 ml Fr o m 12 år: Antihistamin i vuxendos Tablett Betapred 0,5 mg 6-8 tabletter p.o. 4 allergi
Hastigt påkommen allergisk reaktion eller svår reaktion (generell urtikaria, angioödem eller begynnande andningsbesvär) ntravenös infart. Lägg patienten ner. Blodtryck, puls och saturationskontroller. Till vuxna: Ge 0,3 ml (= 0,3 mg) av Adrenalin-lösning 1 mg/ml djupt subcutant eller intramuskulärt. Detta kan upprepas efter 5 minuter. Alternativt kan Jext (0,3 mg) användas. 200 mg hydrokortison (Solu-Cortef) intravenöst eller intramuskulärt. (Alternativt: njektionsvätska Betapred 4 mg/ml: ge 2 ml intravenöst eller intramuskulärt) 1 tablett Cetirizin 10 mg p.o. Till barn: ntramuskulärt ges injektionsvätska Adrenalin 1 mg/ml, dosering 0,01 ml/kg (= 0,01 mg/kg) Vikt 10 kg: ge 0,1 ml (= 0,1 mg) Vikt 20 kg: ge 0,2 ml (= 0,2 mg) Vikt 30 kg: ge 0,3 ml (= 0,3 mg) Maxdos 0,5 ml (= 0,5 mg) Kan upprepas efter 5 minuter. Alternativt kan Jext Junior (= 0,15 mg) användas men för barn från 25 kg använd Jext (0,3 mg). Terapiråd Allergi bi/geting till vuxna: Tänk på att förskriva Jext (adrenalinpenna) efter en akut allergisk reaktion orsakad av bi- eller getingstick. Dock ej enbart urtikaria och/ eller enbart lokalreaktion. Se till att patienten får instruktioner om hur Jext ska användas. Låt patienten pröva med en demonstrationspenna eller riktig produkt och lämna med broschyr. Vid kraftigare reaktioner än urtikaria och/ eller lokalreaktion bör remiss med frågeställning om hyposensibilisering utfärdas till allergimottagningen. njektionsvätska Betapred 4 mg/ml: ge 1-2 ml intravenöst alternativt intramuskulärt. njektionsvätska Tavegyl 1 mg/ml intramuskulärt eller långsamt intravenöst. < 10 år: ge 1 ml 10 år: ge 2 ml allergi 5
Allergisk konjunktivit levokabastin Livostin Rf natriumkromoglikat Lomudal Rf nedokromil Tilavist Rf De receptfria alternativen rekommenderas i första hand. Allergisk rinit prioriteringsordning budesonid Desonix Rf mometason Nasonex Rf urtikaria loratadin Loratadin Rf desloratadin Aerius oral lösning För barn 1-5 år klemastin Tavegyl Vid klåda till natten övriga allergiska reaktioner cetirizin Cetirizin Rf desloratadin Aerius oral lösning För barn, 1-5 år loratadin Loratadin Rf Kan ges till gravida Till gravida: Välj i första hand loratadin. Tavegyl (klemastin) kan också användas. Se www.janusinfo.se Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek 6 ALLERG
astma - kol Vid förskrivning av inhalationsläkemedel, säkerställ god inhalationsteknik. astma 1:a handsval Selektiva ß 2 -stimulerare Kortverkande salbutamol Airomir nhalationsspray Till barn - även Vortex skall förskrivas salbutamol Ventoline Diskus Buventol Easyhaler Buventol prisvärt och med terbutalin Bricanyl Turbuhaler enkelt handhavande. Långverkande formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Glukokortikoider budesonid flutikason Pulmicort Turbuhaler Giona Easyhaler Flutide Diskus/Evohaler 2:a handsval Kombinationspreparat - endast till patienter som vid uppföljning/utvärdering bedöms ha behov av båda komponenterna formoterol + budesonid Symbicort Turbuhaler För Symbicort finns möjlighet till olika behandlingsstrategier (fast respektive variabel dosering). Kan också användas som vb behandling, dvs extra doser vid symtom. salmeterol + flutikason Seretide Diskus/Evohaler Övrigt vid astma montelukast Singulair Giona prisvärt och med enkelt handhavande Singulair som komplement till steroider eller som alternativ till långverkande ß 2-stimulerare. Viktigt med utvärdering. kol Vid KOL är det viktigt med: Rökstopp Fysisk träning God inhalationsteknik Vaccination Bra nutritionsstatus KOL och spirometri - Definition FEV1/VC<0,7=FEV%<70 (FEV%<65 för pat>65 år) ASTMA - KOL 7
Stadium 1 o 2 med symtom (FEV1>50%) vid behovsmedicinering: ipratropium Atrovent Spray Alternativ: salbutamol Ventoline Diskus Buventol Easyhaler Buventol prisvärt och med terbutalin enkelt handhavande. Bricanyl Turbuhaler vid regelbunden medicinering - byte till: tiotropium Spiriva Alternativ/tillägg: formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Stadium 3 o 4 (FEV1<50%) behandlas som Stadium 1 o 2 med symtom Kombinationspreparat, endast vid återkommande exacerbationer: formoterol + budesonid Symbicort Forte Turbuhaler salmeterol + flutikason Seretide Forte PERORALA GLUKOKORTKODER VD ASTMA/KOL betametason Betapred prednisolon Prednisolon allergiska reaktioner - se avsnitt ALLERG blod - blodbildande organ antikoagulantia tinzaparin nnohep warfarin Waran Blå tabletter, mindre förväxlingsrisk. TROMBOCYTHÄMMARE - se avsnitt HJÄRTA-KÄRL rubrik SCHEMSK STROKE/TA Hemostatika tranexamsyra Tranexamsyra anemi cyanokobalamin Behepan Rf järnsulfat Duroferon Rf folsyra Folacin Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek 8 ASTMA - KOL blod - blodbildande organ
demens B Vid demensbehandling bör all antikolinerg terapi undvikas p.g.a. risk för konfusion, se ndikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, www.socialstyrelsen.se eller avsnitt ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL. ndividuell utvärdering av läkemedelsbehandling efter 3 mån (tolerans och biverkningar), 6 mån, 12 mån och årligen (effekt på demens). Om man efter 6-12 mån ser en kontinuerlig försämring bör medlet sättas ut efter samråd med anhöriga, alternativt diskutera med demensspecialist. Utvärdering: se bakgrundsdokument på www.ltkalmar.se/for-vardgivare/ lakemedelskommitten/ demenssjukdom av alzheimers typ av mild till måttlig grad 1:a handsval donepezil Donepezil rivastigmin Rivastigmin Peroral behandling 2:a handsval rivastigmin Exelon Depå-plåster demenssjukdom av alzheimers typ av måttlig till svår grad memantin Ebixa DEMENS VD PARKNSONS SJUKDOM 1:a handsval rivastigmin Rivastigmin Peroral behandling 2:a handsval rivastigmin Exelon Depå-plåster demensrelaterade symtom (bpsd) se nästa sida Demens 9
demensrelaterade symtom (bpsd) Sträva efter att fastställa etiologi och överväg icke-farmakologiska åtgärder. 1. Utred tänkbara orsaker, utlösande moment samt eventuella underliggande psykiska eller somatiska sjukdomar 2. Se över läkemedelsbehandling i syfte att optimera kognitiva funktioner 3. Optimera vårdmiljö i faktorer såsom basala psykiska och kroppsliga behov, integritet och autonomi 4. Överväg läkemedelsbehandling enligt nedan vid bristande effekt av eller i väntan på ovanstående Sömnbesvär zopiklon klometiazol Zopiklon Heminevrin Depression sertralin Sertralin mirtazapin Mirtazapin Ångest och/eller Motorisk oro Vid tillfällig behandling av akuta symtom. oxazepam Sobril klometiazol Heminevrin Vid mer än tillfälliga symtom. sertralin Sertralin Aggressivitet och agitation Vid tillfällig behandling av akuta symtom. oxazepam Sobril klometiazol Heminevrin Vid mer än tillfälliga symtom. sertralin Sertralin memantin Ebixa Vid måttlig till svår demens. Psykossymtom klometiazol Heminevrin risperidon Risperidon Neuroleptika används endast i undantagsfall och i låg dos. Lämplig vid sömnstörning och aptitnedsättning Vid behandling med sömnmedel och lugnande, helst vid behovsmedicinering under kortare perioder med kontinuerlig utvärdering. Råd vid utsättning av läkemedel se www.ltkalmar.se/reklak och FAS UT 10 demens Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek
DABETES OCH TYREODEASJUKDOM B diabetes Se Socialstyrelsens nationella riktlinjer och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2010. ndividualisera behandlingsmål P.g.a prisbild för insulinerna, välj behandling med: - Humulin NPH eller nsuman Basal (medellångverkande NPH-insulin) - Humalog eller Apidra (snabbverkande insulinanaloger) - Humalog Mix (mix-insulin) Typ 1 1:a handsval Medellångverkande NPH insulin + snabbverkande insulinanaloger alternativt mixinsulin. 2:a handsval Långverkande insulinanaloger Typ 2 1:a handsval metformin Metformin Rekommenderad maxdos 2 g/dygn. Metformin skall undvikas vid egfr under 45 ml/min/1,73 m 2 (beställ analys Pt-GFR (kreatinin)). För njurfunktionsberäkning, se även avsnitt Övrig information. Beakta övriga kontraindikationer. Patienten ska noggrant informeras kring risksituationer såsom feber, dehydrering, planerad op, röntgen med kontrastmedel eller samtidig användning av läkemedel som påverkar njurfunktionen (ex NSAD och RAAS-blockad). 2:a handsval glipizid Mindiab och/eller insulin Som tillägg, eller då metformin är kontraindicerat. Börja med medellångverkande NPH-insulin. Lägg vid behov till snabbverkande insulinanalog, alternativt kombinationen i form av mix-insulin. Långverkande insulinanalog är ett alternativ då andra insuliner inte räcker för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier, eller till patienter i hemsjukvård där insulin ges av sjukvårdspersonal/hemtjänst. Vid behandlingssvikt (HbA1c>52 mmol/mol) överväg insulinterapi tidigt. Vid normalviktiga diabetes typ 2-patienter överväg sent debuterad typ 1-diabetes/LADA. tyreoideasjukdom levotyroxin Levaxin tiamazol Thacapzol Vid kraftigt fluktuerande blodsocker otillräcklig effekt eller upprepade nattliga hypoglykemier utgör långverkande insulinanaloger ett alternativ. diabetes OCH TYREODEASJUKDOM 11
gynekologi B Vid läkemedelsförskrivning till gravida och ammande kvinnor hänvisas till www.janusinfo.se Dysmenorré prioriteringsordning naproxen Naproxen Rf Kombinerade P-piller eller desogestrel ( se Hormonell antikonception ) vaginala infektioner Svampinfektioner Lokal behandling klotrimazol Canesten Rf EF mikonazol + hydrokortison Cortimyk Rf Systemisk behandling flukonazol Fluconazol Engångsdos 150 mg Bakteriell vaginos metronidazol Flagyl Vagitorier 5-7 dagar Övriga genitala infektioner - se avsnitt NFEKTON hormonell antikonception (Får även förskrivas av barnmorska) Kombinerade P-piller levonorgestrel + ethinylestradiol Prionelle andra hand bör hänsyn tas till upplevda biverkningar och annan gestagenkomponent väljas. Gestagena preventivmedel noretisteron Mini-Pe EF Oralt lågdosgestagen. desogestrel Desogestrel Orifarm EF Oralt mellandosgestagen. levonorgestrel Mirena ntrauterint inlägg. etonorgestrel Nexplanon mplantat. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek 12 gynekologi
RKLGA MENSTRUATONER tranexamsyra Cyklo-F Rf EF Tranexamsyra Kombinerade P-piller eller Hormonspiral (se under Hormonell antikonception) PremenstruellT dysforiskt syndrom (PMDS) escitalopram Premalex Vid nyinsättning. hormonell substitution Anovulatoriska blödningsrubbningar medroxiprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor Perimenopausal behandling (sekventiell gestagenbehandling) noretisteron + östradiol 1 mg Novofem noretisteron + östradiol 2 mg Femasekvens medroxiprogesteron + östradiol 2 mg Divina Plus Postmenopausal behandling (kontinuerlig gestagenbehandling) noretisteron 0,1 mg + östradiol 0,5 mg Eviana EF noretisteron 0,5 mg + östradiol 1 mg Cliovelle noretisteron 1 mg + östradiol 2 mg Femanor medroxiprogesteron 2,5 resp 5,0 mg + östradiol 1 resp 2 mg ndivina Östrogenbehandling efter hysterektomi östradiol 1 resp 2 mg Femanest Atrofiska slemhinnebesvär prioriteringsordning Lokal behandling östriol Ovesterin Rf östradiol Vagifem 10µg Betydligt dyrare. Hormonfri fuktgivande gel. vatten, fuktgivande substanser Replens Rf Urininkontinens postmenopausalt prioriteringsordning Lokal behandling östriol Ovesterin Rf östradiol Vagifem 10µg Betydligt dyrare. Vid behov av urologiska spasmolytika se avsnitt UROLOG OBS! nom förmånen endast för kvinnor med bröstcancer som behandlas med aromatashämmare. gynekologi 13
hjärta - kärl B hypertoni Basbehandling enalapril enalapril + hydroklortiazid amlodipin hydroklortiazid losartan losartan + hydroklortiazid 2:a handsval karvedilol Enalapril Enalapril comp Amlodipin Hydroklortiazid Losartan Losartan/hydroklortiazid Carvedilol Serumlipidsänkande medel simvastatin Simvastatin atorvastatin Atorvastatin ischemisk hjärtsjukdom acetylsalicylsyra Trombyl klopidogrel Clopidogrel metoprolol-succinat glyceryltrinitrat isosorbidmononitrat Metoprolol Glytrin mdur Ticagrelor (Brilique) ges till utvalda patienter efter hjärtinfarkt istället för clopidogrel. Behandlingstid avgörs av kardiolog. hjärtsvikt Upptitrering till måldoser ska eftersträvas. Basbehandling enalapril Enalapril bisoprolol Bisoprolol metoprolol-succinat Metoprolol Kandesartan kan användas för patienter som provat men inte kan använda ACEhämmare. Subventioneras endast om man först provat ACE-hämmare. Tilläggsbehandling spironolakton kandesartan furosemid Spironolakton Candesartan Furosemid Efter akut koronarsyndrom, av specialistklinik dokumenterad behandlingstid. Spironolakton eller kandesartan används i kombination med ACEhämmare. Furosemid vid behov vid vätskeretention, i lägsta möjliga dos. Cave dehydrering. Eplerenon (nspra) kan ersätta spironolakton vid besvärande gynekomasti. Betydligt dyrare. Samma kaliumhöjande effekt. Vid refraktära påtagliga perifera ödem kan man, i kombination med p o Furix, prova Metolazon 5 mg, ½ -1 tablett i 2-3 dagar, varefter som underhåll ½ -1 tabl 1-2ggr/vecka. Alternativt ges inj iv Furix 40-80 mg. Skärpt elektrolytkontroll. Se bakgrundsdokumentation! Vid otillräcklig effekt av basbehandling och dess kombinationer. Kombinerad alfa- och betablockerare. Dostitreras från 12.5mg x 1-2 upp till 25mg 2x2, styrt av blodtrycket. Begränsad förmån. 14 hjärta - kärl
FÖRMAKSFLMMER Tromboemboliprofylax warfarin Waran Blå tabletter, mindre förväxlingsrisk. Nytta-risk med behandling skattas med hjälp av CHADS2 - VASc - poäng och blödningsrisk kan skattas med HAS-BLED - skalan (se länk i bakgrundsmaterial). Frekvensreglering metoprolol-succinat Metoprolol Digoxin vid otillräcklig effekt av Metoprolol. Recidivprofylax metoprolol-succinat Metoprolol Övrig antiarytmisk behandling initieras av kardiolog. ischemisk stroke/tia 1:a handsval klopidogrel 2:a handsval acetylsalicylsyra dipyridamol Clopidogrel Trombyl Persantin depot Kombinationsbehandling rekommenderas. hud eksem Kortisonpreparat, milda hydrokortison Mildison Lipid Rf B Kortisonpreparat, medelstarka prioriteringsordning klobetason Emovat hydrokortisonbutyrat Locoid Kortisonpreparat, starka betametason Kortisonpreparat, extra starka klobetasol Betnovat Dermovat Övrigt takrolimus Protopic 2:a handsval vid atopiskt eksem. mjälleksem ketokonazol Ketokonazol Rf Schampo mikonazol + hydrokortison Cortimyk Rf Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek HJÄRTA - KÄRL hud 15
psoriasis prioriteringsordning betametason Betnovat klobetasol Dermovat betametason + calcipotriol Daivobet OBS! Högt pris. Vid nyinsättning skriv startförpackning. torr hud Recept med förmån skrivs endast vid konstaterad kronisk hudsjukdom! glycerol Miniderm Rf Till barn med eksem karbamid Canoderm Rf karbamid + NaCl Karbasal Rf propylenglykol Propyless Rf Vid follikulit. Locobase LPL skall endast användas vid iktyos. Locobase (utan LPL) är inget läkemedel, kan inte skrivas på recept. urtikaria - se avsnitt ALLERG akne Lokal behandling bensoylperoxid Basiron AC Rf EF 1:a handsval azelainsyra Skinoren adapalen Differin Vid komedoner. bensoylperoxid + klindamycin Duac EF Vid pustler. Ska ej kombineras med Tetracyklinbehandling. bensoylperoxid + adapalen Epiduo EF Systemisk behandling Vid måttlig till svår acne som inte svarat på 2-3 månaders lokal behandling och/ eller vid svår acne med djupa pustler (om djup >5mm, kontakta hudspecialist). lymecyklin Tetralysal Ska kombineras med lokal bensoylperoxid för att förhindra resistensutveckling av Propionibacterium acnes. ROSACEA Lokal behandling - prioriteringsordning azelainsyra Finacea gel metronidazol Rozex Receptfritt alternativ Rosazol. Systemisk behandling - i 2:a hand lymecyklin Tetralysal hudinfektioner Bakterier erysipelas - se avsnitt NFEKTON impetigo Lokal behandling retapamulin Altargo Vid hudlesion på maximalt 100 cm 2 16 hud
Systemisk behandling - barn cefadroxil Cefadroxil 2-dos flukloxacillin Heracillin 3-dos. OBS! llasmakande klindamycin Dalacin Vid PC-allergi, 3-dos Systemisk behandling - vuxna flukloxacillin Heracillin 1:a handsval, 3-dos cefadroxil Cefadroxil 2:a handsval, 2-dos klindamycin Dalacin Vid PC-allergi, 3-dos Svamp mikonazol Mikonazol Rf Vid candida ketokonazol Ketokonazol Rf Vid pityriasis versicolor. Schampo! terbinafin Terbinafin kräm/ Övriga dermatofyter tabletter Ev. systemisk behandling först efter svampodling Virus (herpes) valaciklovir Vårtor hand/fot Valaciclovir Endast egenvård. bensår - se sårvårdsprogram på www.ltkalmar.se/for-vardgivare/ lakemedelskommitten/ medel mot ektoparasiter Huvudlöss prioriteringsordning Silikonoljor exv. Hedrin, Nyda Rf EF (Medicintekniska produkter, går ej att skriva på recept.) bensylbensoat + disulfiram Tenutex Rf EF malation Prioderm kutan lösning Rf EF permetrin eller malation Nix, Prioderm Schampo Rf Skabb/flatlöss bensylbensoat + disulfiram Tenutex Rf EF Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek hud 17
infektioner B PcV doseras x 3 ndikation Terapi prioriteringsordning Beh.tid (dagar) Akut bakteriell fenoximetylpenicillin Kåvepenin 10 faryngotonsillit Akut bakteriell fenoximetylpenicillin Kåvepenin 7 rinosinuit Lägsta dos till vuxna 1,6gx3 Akut mediaotit fenoximetylpenicillin Kåvepenin 5 KOL, bakteriella skov doxycyklin Doxyferm 5 amoxicillin Amimox 5 sulfametoxazol + trimetoprim Eusaprim 5 Bakteriell pneumoni fenoximetylpenicillin Kåvepenin 7 Mykoplasmapneumoni doxycyklin Doxyferm 7 erytromycin Ery-Max 7 Mjukdelsinfektion flukloxacillin Heracillin 7-10 Lägsta dosering till vuxna är 1g x 3 Erysipelas fenoximetylpenicillin Kåvepenin 10 (<90 kg 1g x 3; 90-120 kg 2g x 3; >120 kg 3g x3) Erythema migrans fenoximetylpenicillin Kåvepenin 10 (singelerytem utan feber) Urogenital klamydiainf doxycyklin Doxyferm 9 Urogenital mykoplasma azitromycin Azitromax 5 UV, nedre, afebril: pivmecillinam Selexid män, kvinnor och nitrofurantoin Furadantin 3-5 7 5 7 barn över 5 år För barn: 5 d UV, övre, febril ciprofloxacin Ciprofloxacin 7 10-14 (barn) Barnläkarkontakt! Akut prostatit med feber ciprofloxacin Ciprofloxacin 10-14 Tandinfektion fenoximetylpenicillin Kåvepenin 7-10 ev. kombination med metronidazol Flagyl Herper simplex/zoster (se HUD) mpetigo (se HUD) Skabb, löss (se HUD, medel mot ektoparasiter) 18 nfektioner
Vid svikt, omvärdera diagnos innan byte av terapi Alternativ vid svikt eller allergi cefadroxil Cefadroxil klindamycin Dalacin amoxicillin Amimox doxycyklin Doxyferm amoxicillin Amimox erytromycin Ery-Max Diagnostiska Centorkriterier för barn >3 år och vuxna: 1. Feber 38,5 C 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 3. Beläggning på tonsillerna 4. ngen hosta Kommentar Minst 3 Centor-kriterier + pos Strep A. Milda Streptokock A-infektioner, avvakta antibiotikabehandling. För barn <3 år, se http://navet.lkl.ltkalmar.se/vardstod/strama/ Akut sporadisk mediaotit hos för övrigt friskt barn 1-12 år antibiotikabehandlas ej. Tilltagande purulenta upphostningar och dyspné. Växelbruk! nitial täckning mot mykoplasma behövs ej då själv- läkningen är hög. Lungröntgen vid terapisvikt. Bronkit ska ej antibiotikabehandlas. doxycyklin Doxyferm (PC-allergi vuxna) erytromycin Ery-Max (PC-allergi barn) amoxicillin Amimox (barn) Bronkit ska ej antibiotikabehandlas. klindamycin Dalacin klindamycin Dalacin doxycyklin Doxyferm azitromycin Azitromax Diabetiker - kontakta specialist. För katt- och hundbett se http://navet.lkl.ltkalmar.se/vardstod/strama/ För övriga borreliainf. se http://navet.lkl.ltkalmar.se/vardstod/strama/ Azitromax, engångsdos vid följsamhetsproblem. trimetoprim Trimetoprim Växelbruk! Undvik kinoloner. Odla vid terapisvikt. ceftibuten Cedax Urinodla alltid! klindamycin Dalacin Återkommande prostatit utan feber och allmän påverkan behandlas med NSAD, eller annat analgetikum Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek nfektioner 19
NTAL BEHANDLNG VD AKUT NFEKTON SLUTENVÅRD Odla från blod och andra relevanta lokaler innan antibiotikabehandlingen påbörjas. Begränsa användningen av cefalosporiner och kinoloner pga risk för selektion av multiresistenta bakterier. OBS! En extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid (hotande) septisk chock (gäller dock EJ aminoglykosider). Kontakta alltid infektionsjour. Vid svår sepsis ges tillägg av aminoglykosid i samråd med infektionsjour. Aminoglykosid (gentamicin, tobramycin) skall dosreduceras vid nedsatt njurfunktion. Kontakta infektionsjour vid behandling > 1 dygn med aminoglykosid. Febril UV? Kontakta inf. jour! Misstanke om svår sepsis? nj Piperacillin Tazobaktam Stragen 4/0,5g x 3 iv Behandlingsförslag Penicillinallergi, typ 1 T Ciproxin 500 mg x 2 + nj aminoglykosid 5 mg/kg x 1 iv Pneumoni? Svår- eller sjukhusförvärvad pneumoni? nj Benzylpenicillin Panpharma 3g x 3 iv nf Clindamycin Stragen 600 mg x 3 iv Hud- och mjukdelsinfektion? nfektion i diabetesfot eller svår mjukdelsinfektion? Erysipelas: nj Benzylpenicillin Panpharma 3g x 3 iv Övrigt, hud/mjukdelar nj Cloxacillin Stragen 2g x 3 iv nf Clindamycin Stragen 600 mg x 3 iv Bukinfektion? Meningit? Postop. bukinfektion Alltid nj Piperacillin Tazobaktam Stragen 4/0,5g x 3 iv nj Meronem Hospira 2g x 3 iv + nj Betapred 0.12 mg/kg x 4 iv nf Clindamycin Stragen 600 mg x 3 iv + nj Ciprofloxacin Fresenius Kabi 400 mg x 2 iv Oklar bakteriell infektion? Misstanke om svår sepsis? nj Benzylpenicillin Panpharma 3g x 3 iv + nj aminoglykosid 5 mg/kg x 1 iv nf Clindamycin Stragen 600 mg x 3 iv + nj aminoglykosid 5 mg/kg x 1 iv 20 nfektioner
UPPFÖLJANDE PERORAL ANTBOTKABEHANDLNG Oklart fokus? Svårtolkade odlingssvar? Kontakta nfektionskonsult! Resistens mot förstahandsval? OBS! Avser vuxendosering. Angivna behandlingstider avser den totala tiden för iv och po behandling. S enligt resistensbesked eller relevant odlingssvar saknas Penicillinallergi, typ Pyelonefrit/ febril UV T Ciproxin 500 mg x 2 10-14 d (män) 7 d (kvinnor) T Ciproxin 500 mg x 2 10-14 d (män) 7 d (kvinnor) Pneumoni, okomplicerad T Kåvepenin 1g x 3 7 d T Doxyferm 1 x 1 7 d Pneumoni, KOL-patient T Amimox 500-750 mg x 3, 7 d T Doxyferm 1 x 1, 7 d T Eusaprim 2 x 2, 7 d Erysipelas T Kåvepenin 1-3g x 3 10 d K Dalacin 300 mg x 3 10 d Mjukdelsinfektion (S aureus) T Heracillin 1g x 3 7-10 d K Dalacin 300 mg x 3 7-10 d Dosering vid nedsatt njurfunktion Beräknat GFR (ml/min) >80 41-80 20-40 <20 bensylpenicillin 1-3g x 3 1-3g x 3 1g x 2 1g x 2 kloxacillin 2g x 3 2g x 3 1g x 3 1g x 3 cefotaxim 1g x 3 1g x 3 1g x 2 1g x 2 piperacillin tazobaktam 4g x 3 4g x 3 4g x 3 4g x 2 gentamicin, tobramycin monitoreras ciprofloxacin (po) 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 1 500 mg x 1 meropenem 0,5-2g x 3 0,5-2g x 3 0,5-2g x 2 0,25-1g x 1-2 imipenem cilastatin 0,5-1g x 3 0,5g x 3 0,5g x 3 0,5g x 2 nfektioner 21
mage - tarm ndikationen för långtidsbehandling med PP är refluxesofagit eller profylax mot ulcus vid samtidig behandling med NSAD eller ASA, hos riskpatienter. OBS! Vid de vanligaste orsakerna till obehag från övre delen av buken, funktionell dyspepsi eller BS, har PP inte bättre effekt än placebo. dessa fall innebär PP-behandling en risk för smärtsamma utsättningsbesvär p g a rebound-syrasekretion. gastroesofagal reflux ranitidin Ranitidin Rf EF För intermittenta besvär omeprazol Omeprazol Rf För kroniska besvär. Omeprazol absorberas bäst om det intas på fastande mage, minst 15 minuter före måltid. Vid terapisvikt använd Omeprazol 20 mg 2x1 för enklast administrering eller 1x2 för bästa effekt, särskilt om besvär nattetid. Obs! 40mg omeprazol betydligt dyrare än 2x20mg. magsår Ulcus ventriculi och duodeni inklusive NSAD/ASA-orsakade. omeprazol Omeprazol Rf Medel för eradikering av helicobacter pylori amoxicillin esomeprazol klaritromycin Nexium HP illamående prioriteringsordning meklozin Postafen Rf metoklopramid Primperan För behandling av illamående i palliativ vård se avsnitt Palliativ vård. obstipation laktulos Laktulos Rf sterkuliagummi nolaxol Rf Försiktighet vid latexallergi. makrogol Bulkmedel: Viktigt med vätskeintag! Movicol Rf Forlax Rf Övriga natriumlaurylsulfoacetat + natriumcitrat Microlax Rf natriumpikosulfat Cilaxoral droppar Rf Laxoberal ingår ej längre i förmånen, byts därför ej till Cilaxoral på apotek. diarré loperamid Loperamid Rf hemorrojder hydrokortison + lidokain Xyloproct Rf Analfissurer glyceryltrinitrat Rectogesic 22 mage - tarm
neurologi B migrän akutbehandling - 1:a handsval Terapitrappa: 1. Analgetika ASA eller paracetamol Rf 2. COX-hämmare (=NSAD) naproxen Rf 3. Sumatriptan, tabletter Sumatriptan Rf Sumatriptan finns receptfritt i små förpackningar. Andra triptan-preparat än sumatriptan i tablettform ingår i högkostnadsskyddet endast för patienter som inte uppnått behandlingsmålen med sumatriptan-tabletter, eller när behandling med sumatriptan-tabletter inte är lämplig. akutbehandling - vid svårt illamående, kräkning zolmitriptan metoklopramid Profylax propranolol metoprolol-succinat Zolmitriptan munsönderfallande tablett Rf Zomig Nasal Rf Primperan supp nderal Retard Metoprolol Om inte sumatriptantabletter fungerar tillfredsställande. Näspray, receptfri i små förpackningar. epilepsi Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för epilepsi från 2011. karbamazepin Tegretol Retard Fokala anfall lamotrigin Lamotrigin BMM Pharma Fokala o generaliserade anfall valproat Ergenyl Retard Generaliserade anfall folat Folacin Vitamintillskott till kvinnor i fertil ålder med antiepileptikaterapi. parkinsons sjukdom levodopa + benserazid Madopark restless legs Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2009. Skattningsskala för RLS finns på www.ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten Lindriga besvär (0-10 poäng enligt RLSSG) levodopa + benserazid Madopark 50-100 mg, någon eller några kvällar per vecka. Måttliga till svåra besvär (11-30 poäng) pramipexol Pramipexol 0,18-0,54mg Sifrol är något dyrare och byts ej till generika. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek neurologi 23
osteoporos B osteoporos & ökad frakturrisk Benspecifik behandling (antiresorptiva medel) Vid kot- eller höftfraktur oavsett T-score och FRAX-värde. Vid handleds-, överarms- eller bäckenfraktur eller patient utan fraktur, behandling när FRAX > 15% och T-score - 2SD. Vid kortisonbehandling (minst 5 mg/dag) i minst 3 månader vid tidigare lågenergifraktur eller vid T-score -1SD. För ytterligare information, se aktuellt vårdprogram. FRAX-verktyget finns på www.shef.ac.uk/frax. 1:a handsval alendronsyra Alendronat veckotablett 0,62 kr/dag 2:a handsval zoledronsyra Aclasta iv 1ggr/12 mån 11,40 kr/dag denosumab Prolia sc 1ggr/6 mån 12,32 kr/dag Ålder utgör inget hinder för benspecifik behandling om frakturrisken är hög, tvärtom är behandlingsvinsterna stora hos de biologiskt äldsta. Uppföljning efter 3-4 mån rekommenderas (följsamhet, biverkningar). Behandlingskontroll med bentäthetsmätning efter 2 år. Utsättning av bisfosfonatbehandling bör övervägas efter 5 års behandling. Beslutet grundas på ett individuellt ställningstagande utifrån patientens frakturrisk och ålder. Ny behandling kan åter övervägas efter 1-2 år. Behandling med kalcium och D-vitamin ska fortgå under behandlingsuppehållet. Kalcium och D-vitamin Benspecifik behandling ska alltid kombineras med daglig dos kalcium + D-vitamin. Monoterapi med kalcium och D-vitamin är endast aktuellt vid dokumenterat låga nivåer av D-vitaminer eller vid kortisonbehandling utan benspecifik behandling. kalciumkarbonat + D-vitamin Calcichew-D3 Spearmint (500mg/400E) 1x2 Kalcipos-D (500mg/400E) 1x2 Kalcipos-D forte (500mg/800E) 1x1 Kalcipos-D Forte används då patienten blir obstiperad av 1000 mg kalcium eller har stort kalciumintag via kosten. För att undvika interaktion med andra läkemedel (bisfosfonater, Levaxin, järn, flera antibiotika) kan dosering av kalktabletter lunch + middag vara att rekommendera. 24 osteoporos
Psykiatri B Krisreaktioner och tillfälliga orostillstånd första hand psykosocialt stöd, undvik ångestdämpande läkemedel. Vid behov av läkemedel, prioritera en god nattsömn enligt nedan. Vid dagångest rekommenderas: hydroxizin Atarax 25-50mg x 3 vb Ej till äldre (>75 år) oxazepam Sobril 15mg x 3 vb Beroenderisk. För äldre: Lägre dos, 5-10 mg x 3 vb. SÖMNSTÖRNNGAR Börja alltid med sömnhygieniska råd ( t ex minska koffein/nikotin/alkohol). Betänk trafikvarning dagen efter. Behandlingstid helst mindre än 4 veckor. Vid svårare fall intermittent bruk. Ge råd om uttrappning från början. Betänk depression som differentialdiagnos. zopiklon Zopiklon 5-7,5mg vb Även till äldre propiomazin Propavan 25-50mg vb Ej beroenderisk ångestsyndrom Sertralin eller escitalopram till äldre. Syndrom sertralin escitalopram paroxetin venlafaxin Paniksyndrom medel dos medel dos medel dos medel dos Social fobi medel dos medel dos medel dos medel dos Tvång hög dos hög dos hög dos - PTSD hög dos medel dos hög dos - GAD hög dos hög dos hög dos hög dos Försiktig upptrappning. PTSD = Posttraumatic Stress Disorder. GAD = Generalized Anxiety Disorder. Diagnosen specifik fobi, t ex ormfobi, saknar farmakologisk indikation: använd t.ex. KBT. OBS! Citalopram har dålig evidens vid behandling av ångestsyndrom. EF=Ej förmån, =Byts på apotek * Vanlig dos. Pris oktober 2012. Rf=receptfritt psykiatri 25
depressiva tillstånd Vid måttlig depression. Självskattning MADRAS-S = 20-25 Dos (mg) Kostnad/dygn sertralin 50-100*-150 2:- Vid dålig effekt trots adekvat dos, byt till preparat vid svår depression. Vid svår depression, upprepad depression eller terapisvikt Dos (mg) Kostnad/dygn escitalopram Cipralex 10-15* -20 11:- mirtazapin 30-45* -60 1:- Vid kraftig viktuppgång, byt preparat. venlafaxin (depot) 150-225*-300 4:- Minst 150 mg krävs för både serotonerg och adrenerg effekt. Långsam utsättning. Cave hypertoni. Barn och ungdom: Fluoxetin - enda godkända läkemedlet mot depressionsbehandling till barn och unga. Kan ges från 6-8 års åldern. Sertralin - till äldre tonåringar som passerat puberteten. Telefonkontakt efter 2 v, doshöj om klen effekt. Se till att uppnå full symtomfrihet, därefter behandling 6-12 mån. Om terapisvikt efter två prövade preparat, och/eller vanföreställningar/suicidrisk, remiss/kontakt med psykiatrin. Patienten kan ha en bipolär depression där annan behandling krävs. psykotiska tillstånd 1:a handsval Dos (mg) Kostnad/dygn risperidon 2:a handsval Risperidon 1-4* 0,5*-1,5 2:- 1:- Vid högre dos, risk för extrapyramidala biverkningar. Risk för prolaktinökning. Rekommenderad dos till äldre! olanzapin Olanzapin 5-15*-20 2:- Obs! Kontrollera blodsocker, vikt och bukomfång. Vid kraftig viktökning (6 kg inom 4-6 veckor) byt preparat. Plasmanivåer kan sänkas (40%) av rökning eller dubblas vid rökstopp. 3:e handsval aripiprazol Abilify 5-10*-15 45:- Undvik Haldol, särskilt till äldre, pga biverkningar. Förskrivs av psykiater. Viktneutral, icke-sederande. EF=Ej förmån, =Byts på apotek * Vanlig dos. Pris oktober 2012. Rf=receptfritt 26 PSYKATR
beroendetillstånd ALKOHOLBEROENDE CAGE-frågorna om alkoholkonsumtion Har du försökt att minska din alkoholkonsumtion? Har folk i din omgivning blivit förargade av din alkoholkonsumtion? Har du skuldkänslor beträffande din alkoholkonsumtion? Brukar du ta en återställare? Abstinens (Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2010) diazepam Stesolid Startdos 5-10 mg 3-4 ggr dagl. Trappas ut under 4 dgr. B-vitaminer Neurobion inj. Minst 250 mg tiamin/dag i 3-5 dgr. OBS! 1:a sprutan ges innan mat eller dropp, annars risk för alkoholrel. hjärnskada. Tabletter har ingen effekt. 2:a handsalternativ till diazepam oxazepam Sobril 15-30 mg 3-4 ggr dagligen. Trappas ut under 4 dgr. Att föredra vid grav leverskada. Profylax Måste kombineras med stödkontakt. Preparaten går att kombinera. Kostnad/dygn disulfiram Antabus 4:- naltrexon Naltrexon 13:- akamprosat Campral 16:- Jmf; Renat (70cl) 239:- NKOTNBEROENDE 1:a handsval Kostnad/dygn Nikotinersättning Rf EF 2:a handsval vareniklin Champix 24:- Jmf: Cigaretter (19 st) 51:- Jmf: Nikotintuggummi 4mg (30 st) 99:- Färre och glesare återfall. Starkast evidens. 400 mg må, on & fr. Snabbinsättning 2 tabl dagl i 2-3 dgr. Minskar merbegär vid påbörjat intag. Bra vid hereditet. Minskar suget. Bra till ångestladdade. Kombinera gärna plåster med tuggummi/ sugtabletter initialt. Trappas ut. Se även sid 3 FÖRE FARMAKOLOGN kombination med motiverande samtal. Då försök med nikotinersättning ej lyckats. Risk för psykiska biverkningar som suicidtankar. HELST NTE 1) Flunitrazepam: Bör helt undvikas p.g.a risk för våldsbrott. 2) Xanor, Xanor depot, Temesta och ktorivil: Dessa har stark receptoraffinitet och ger svår abstinens vid utsättning. 3) Heminevrin (klometiazol): öppenvård enbart till äldre! 4) Andra vanliga beroendeskapande preparat: Treo Comp, övriga kodeinpreparat, tramadol, pregabalin (Lyrica) och Zolpidem (Stilnoct). PSYKATR 27
SMÄRTA och inflammation B Gör alltid en smärtanalys. Överväg icke-farmakologisk behandling (ex. TENS, fysisk träning, sjukgymnastik, kognitiv terapi, akupunktur). Utvärdera alltid effekten av behandling. Tag ställning till utsättning inom bestämd tid. Opioider minskas gradvis för att undvika utsättningssymtom. Även om ett NSAD inte fungerar kan det vara av värde att testa ett annat NSAD ur en annan läkemedelsgrupp. Vid akut svår smärta överväg parenteral behandling. Vid betydande neuropatiskt inslag har opioider begränsad effekt. Vid behandling av äldre - ge reducerad dos eller förlängt dosintervall. Försiktighet med NSAD på grund av njurtoxicitet och ökad risk för biverkningar Vid nociceptiv eller inflammatorisk smärta paracetamol Paracetamol Rf NSAD (COX-hämmare) Samtliga COX-hämmare: försiktighet hos äldre patienter. OBS! Kontraindikation vid hjärtsvikt och njursvikt. Vid riskfaktorer för ulcus eller vid samtidig steroidbehandling rekommenderas profylax med protonpumpshämmare. Coxiber kan övervägas för patienter med ökad risk för gastrointestinala biverkningar. Coxib + lågdos-asa har ej lägre risk för gi-biverkningar än NSAD + lågdos-asa. Kortverkande med snabbt insättande effekt ibuprofen bumetin Rf Brufen mixtur Till barn >6 månader diklofenak inj. Voltaren inj. Vid akut stensmärta Medellångverkande naproxen Naproxen Rf Minst skadligt ur hjärt-kärlsynpunkt Långverkande med långsamt insättande effekt ketoprofen Orudis Retard Preparat med fördröjd frisättning. NSAD lokalbehandling ibuprofen pren gel Rf EF Kortvarig användning vid ledoch muskelsmärta. Opioider Planera för utsättning med tanke på risk för beroendeutveckling. All opioidbehandling innebär risk för obstipation och illamående. Osmotiska och tarmirriterande laxantia kan användas under hela behandlingen och bör övervägas redan vid insättning av opioid, cave fiberlaxantia. llamående kan kräva behandling främst i början. Svaga opioider 1:a handsval kodein + Citodon Försiktighet till äldre. paracetamol tramadol Tramadol, Bör sättas in långsamt för Tramadol Retard att minimera biverkningarna. Olämpligt till äldre. 28 SMÄRTA och inflammation
2:a handsval Då opioideffekt har klarlagts med peroralt preparat, men plåster anses lämpligt. buprenorfin Norspan plåster Vid icke-maligna smärtor av måttlig intensitet när en opioid krävs. ngen anpassn. till njurfunktion behöver göras. Starka opioider 1:a handsval morfin Depolan/Dolcontin Vid långvarig smärta. OBS! Dos bör justeras vid nedsatt njurfunktion. Morfin Meda Vid akut smärta/ smärtgenombrott. 2:a handsval oxikodon OxyContin Vid långvarig smärta då patienten fått svårt illamående el. konfusion av morfin. OBS! Dos bör justeras vid nedsatt njurfunktion. OxyNorm Vid akut smärta/smärtgenombrott. fentanyl Matrifen plåster Vid sväljsvårigheter. huvudsak vid malign smärta. NEUROPATSK SMÄRTA Perifer neuropatisk smärta 1:a handsval gabapentin Gabapentin Teva Obs! Njurfunktion amitriptylin Saroten 2:a handsval pregabalin Lyrica Obs! Njurfunktion Missbruksrisk Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Central neuropatisk smärta - efter stroke 1:a handsval amitriptylin Saroten 2:a handsval lamotrigin Lamotrigin BMM Pharma LOKALBEDÖVNNGSMEDEL Kortverkande lidokain Xylocain Medellångverkande mepivakain Carbocain Långverkande bupivakain Marcain lidokain + prilokain EMLA Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek SMÄRTA och inflammation 29
GLUKOKORTOKODER metylprednisolon Depo-Medrol ntraartikulär & mjukdelsinjektion metylprednisolon + Depo-Medrol cum lidocain Mjukdelsinjektion, lidokain periartikulärt triamcinolonhexacetonid Lederspan ntraartikulär injektion, stora leder. Längre duration, enligt erfarenhet. betametason Betapred Kortison kan användas mot smärta vid skelett-, lever-, hjärnmetastaser, avancerad bukmetastasering och neuralgismärta vid cancer. GKT Akutbehandling 1:a handsval NSAD - se under rubriken NSAD OBS! Kontraindikation vid hjärtsvikt och vid njursvikt. 2:a handsval prednisolon Prednisolon Kort behandling (dagar) med 15-30 mg prednisolon per os eller kortison intraartikulärt. Profylax allopurinol Allopurinol Profylax ges främst till patienter med täta attacker av gikt. Beakta interaktionsrisk med allopurinol. ARTROS Se Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, www.socialstyrelsen.se 1:a hand Konservativ behandling: Konditions-, styrke- och funktionsträning samt artrosskola och viktreduktion. Läkemedel, peroral: paracetamol Effekt på smärta. NSAD (cox-hämmare) första hand naproxen. Effekt på smärta och funktion. Kan vid otillräcklig effekt av paracetamol, periodvis ersätta eller kombineras med paracetamol. opioider Läkemedel, injektion: kortisoninjektion 2:a hand Kirurgisk behandling Effekt på smärta. Om fortsatt otillräcklig smärtlindring. Vid inflammatorisk påverkan. Ostetomi, protesop eller stelop SMÄRTBEHANDLNG VD SAMTDG ANTKOAGULANTABEHANDLNG Kontinuerlig behandling med paracetamol ( 2g/dygn) till Waranbehandlad patient kan ge förhöjt NR-värde och ökad blödningsrisk. Kombinationen NSAD och antikoagulantia ska i möjligaste mån undvikas. 30 SMÄRTA och inflammation
Tänder och munhåla Bakteriekontroll i munhåla Kompletterar och ersätter tandborstning under kortare tidsperiod. 1:a handsval klorhexidindigluconat + GUM Paroex munskölj 0.12% klorhexidingluconat. nnehålcetylpyridiumklorid ler ej alkohol. Ej läkemedel. Kan ej skrivas på recept. 2:a handsval klorhexidin Hexident 1mg/ml Rf EF Oral candidos nystatin Mycostatin 1-4 ml x 4, hög dos vid muntorrhet. MUNVNKELRAGADER mikonazol Daktar kräm Är ofta blandinfektion. Kombiväteperoxid Microcid Rf nationsbehandling med mikonazol och väteperoxid rekommenderas. Herpes simplex aciklovir Anti kräm Rf EF Vid läppsår. Munslemhinneförändringar av autoimmun eller allergisk genes triamcinolon Triamcinolon APL munhålepasta 0,1% extempore Kariesförebyggande natriumfluorid Dentan munsköljvätska 0,2% Rf Xerodent sugtabl 0,25mg Rf Till patient som inte klarar av att skölja. Vid uttalad muntorrhet äppelsyra Proxident stimulerande Ej läkemedel, kan ej skrivas på munspray recept. solrosolja Proxident smörjande munspray Se ovan. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek TÄNDER OCH MUNHÅLA 31
urologi B EREKTL DYSFUNKTON sildenafil Viagra EF T 1/2 3-5 timmar tadalafil Cialis EF T 1/2 17 timmar vardenafil Levitra EF T 1/2 4-5 timmar OBS! Absolut kontraindikation är behandling med nitrater. Vid uteblivet resultat eller kontraindikation kan lokal behandling med Caverject eller Bondil provas. ÖVERAKTV BLÅSA prioriteringsordning tolterodin Detrusitol SR solifenacin Vesicare 5 mg solifenacin Vesicare 10 mg Risk för förvirring hos äldre. Effekten bör utvärderas efter fyra veckor. Muntorrhet är en vanlig biverkan. Rekommendera gärna regelbunden fluorsköljning. Vid symtom av överaktiv blåsa och coexisterande makro- eller mikroskopisk hematuri eller stor residualvolym bör utredning ske. Symtomgivande benign prostatahyperplasi alfuzosin Alfuzosin Behandla i fyra veckor, därefter utvärdering. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =Byts på apotek 32 UROLOG
ögon Antibiotika fucidinsyra Fucithalmic Antibiotika ska ej användas som smörjande. kloramfenikol Chloromycetin ögonsalva ögondroppar Vid allergi mot salvan. Antiallergika ögon - se avsnitt ALLERG Tårsubstitut carbomer Viscotears Rf povidon Oculac Rf Endast vid vissa diagnoser (t ex Sjögrens syndrom) kan tårsubstitut receptförskrivas med förmån. Tänk på att torra ögon kan orsakas av läkemedel. öron, näsa, hals extern otit oxitetracyklin + hydrokortison + polymyxin B flumetason + kliokinol betametason ättiksyra Terracortril med Polymyxin B Locacorten-Vioform örondroppar Diproderm örondroppar Ättiksyra 2 % APL örondroppar Vid kronisk extern otit med svamp. Allergisk rinit - se avsnitt ALLERG Vasomotorisk rinit/näspolyper prioriteringsordning mometason Nasonex Rf flutikason Flutide Nasal näsdroppar Vid näspolyper. ÖGON ÖRON, NÄSA, HALS 33
ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL Källor, bl a: SBU rapport Äldres läkemedelsanvändning - Hur kan den förbättras? (2009) Socialstyrelsens ndikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (2010) Preparat som bör förskrivas restriktivt p.g.a. hög risk för biverkningar. Nyttan av behandlingen skall vägas mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande omprövas. Bensodiazepiner diazepam* Stesolid Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, oxazepam Sobril muskelsvaghet och balans- lorazepam Temesta störningar som kan leda till fall och alprazolam Xanor frakturer. nitrazepam* Mogadon * Har lång halveringstid! flunitrazepam* Flunitrazepam triazolam Halcion Vid behov av bensodiazepin till äldre, välj oxazepam i 1:a hand. Läkemedel med antikolinerga effekter Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och förstoppning. T ex urologiska spasmolytika, vissa lugnande medel och tricykliska antidepressiva oxybutynin Ditropan För en mer fullständig lista över preparat, tolterodin Detrusitol m fl se Lathund för att känna igen fesoterodin Toviaz läkemedel som bör förskrivas restriktivt till äldre, på läkemedelskom- solifenacin Vesicare mitténs websida (www.ltkalmar.se) hydroxizin Atarax alimemazin Theralen amitriptylin, klomipramin Saroten, Anafranil m fl med flera... propiomazin Propavan Risk för RLS, dagtrötthet och extrapyramidala symtom. Neuroleptika Risk för extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, sedation och ortostatism. Ökad risk för stroke och för tidig död. Finns aktuell indikation (psykotiska symtom)? Utvärdera effekten efter 2-3 veckor efter nyinstättning. Kan dosen minskas? 34 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL
SSR och SNR Risk för symtomgivande hyponatremi, särskilt i kombination med diuretika. Ökad risk för blödning i hud och slemhinnor. NSAD (inklusive coxiber) Ökad risk för magblödningar/magsår, hjärtsvikt, njursvikt, hjärtinfarkt, förmaksflimmer och stroke. Behandla om möjligt endast som korta kurer (1-2 veckor). Opioider (tramadol, kodein med flera) Ökad risk för förstoppning, illamående, yrsel, konfusion, fall. Utvärdera och ompröva opioidbehandling fortlöpande. Så låg dos som möjligt. Både effekt och biverkningar är dosberoende. Protonpumpshämmare Ökad risk för bakteriella tarminfektioner. Risk för minskat upptag/minskad effekt av andra läkemedel. Risk för utsättningsbesvär vid användning längre än 2-3 månader. Finns aktuell indikation? Vid utsättning rekommenderas uttrappning. Digoxin Digoxinclearance följer egfr, som oftast är lågt hos äldre. Dessutom risk för interaktioner med många läkemedel. Anpassa dosen. S-digoxin bör ligga under 1,4 nmol/l. Vid högre nivåer ses ökad risk för arytmi och plötslig död. Metformin Elimineras endast via njurarna. Undvik att ge om egfr <45 ml/min/1,73m2. Se upp vid tillstånd som kan ge akut försämrad njurfunktion, t ex vid intorkning. Loopdiuretika och Metolazon Utvätskning av äldre kan ge svåra följdsymtom, t ex minskad CNS-påverkan och njurfunktion. Använd så låg dos som möjligt, individuellt anpassad. Antiepileptika Ompröva indikationen minst årligen. Se upp med interaktioner. Om kognitiva symtom, överväg om de kan vara en biverkan av behandlingen. Rekommenderad högsta dygnsdos till äldre. risperidon 1,5 mg haloperidol 2 mg oxazepam 30 mg zopiklon 7,5 mg ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 35
PALLATV VÅRD Länk till nationellt vårdprogram http://palliativ.se/wp-content/uploads/2012/08/natpall1.pdf Vid behovsordinationer av läkemedel Läkemedel som enligt Nationellt vårdprogram för palliativ vård rekommenderas för alla patienter i livets slutskede oavsett diagnos: Smärta: morfin 10 mg/ml sc vb. Justera dosen efter ålder, lägre dos till äldre patienter pga sämre njurfunktion. Olika opioider är inte dosekvivalenta. o Opioidnaiva: 2,5-5 mg (0,25-0,5 ml) sc vb o Vid stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen sc vb llamående: haloperidol (Haldol ) 5 mg/ml 1-2,5 mg (0,2-0,5 ml) sc vb max 2 gånger per dygn. Ångest: midazolam (Dormicum ) 5 mg/ml 2,5 mg (0,5 ml) sc vb. Rosslighet: glykopyrron (Robinul ) 0,2 mg/ml 0,2 mg (1 ml) sc vb eller Morfin- Scopolamin (10 + 0,4) mg/ml 0,5 ml sc vb. Mot andnöd: i första hand morfin och i andra hand midazolam doserade enligt ovan. Furosemid 10 mg/ml 20-40 mg (2-4 ml) iv kan ges vid hjärtsviktsorsakad andnöd. Läkemedlen ordineras parenteralt, i första hand subkutant. Undvik intramuskulärt liten muskelmassa, risk för skada, ofta smärtsamt. Undvik suppositorier osäkert upptag, kan vara obehagligt och integritetskränkande. Ovanstående vid behovsordinationer av läkemedel är taget från Svenska Palliativregistrets skrift Lathund för läkare (http://palliativ.se) 36 PALLATV VÅRD
ÖVRG information Rekommenderade Läkemedel 2013 och bakgrundsinformation finns på: www.ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/ Biverkningsrapportering Blankett för biverkningsrapportering finns i Cosmic, under fliken för blanketter och formulär. Även på www.ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/ Vanliga D-interaktioner (farliga läkemedelskombinationer) Se Lathund för att känna igen läkemedel som bör förskrivas restriktivt till äldre på www.ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/ (Handböcker och lathundar). nteraktioner med naturläkemedel Se www.ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/ (Handböcker och lathundar) Skattning av njurfunktion (egfr), se SBU-rapport 2012 (www.sbu.se) Relativ egfr (ml/min/1,73m 2 ): Beställ Pt-GFR (Kreatinin) och/eller Pt-GFR (Cystatin C) enligt provtagningsanvisningar från Diagnostiskt Centrum. Absolut egfr (ml/min): Beräkna absolut egfr från relativ egfr, samt värde för kroppsyta. Kalkylator finns på http://www.egfr.se/egfrse.htm Beräkna absolut egfr enligt Cockcroft-Gault (ml/min) Män: (140 - ålder) x kroppsvikt x 1,23 / P-kreatinin Kvinnor: (140 - ålder) x kroppsvikt x 1,04 / P-kreatinin Kroppsyta, beräkning enligt Dubois och Dubois (1916) S = M 0,425 x H 0,725 x 71,84 (S: Kroppsyta i cm 2, M: vikt i kg, H: längd i cm) Kalkylator finns på http://www.fass.se/lf/produktfakta/kroppsyta.jsp Body Mass ndex (BM) BM = kroppsvikt (kg) / kroppslängd 2 (m) Midjemått och ökad risk för hjärt-kärl-sjukdom Män: >94 cm ökad risk >102 cm kraftigt ökad risk Kvinnor >80 cm ökad risk >88 cm kraftigt ökad risk Beräkning av frakturrisk med FRAX Kalkylator för beräkning av risk för osteoporosfraktur med FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool) finns på http://www.sheffield.ac.uk/frax/ FRAX-värde <15% innebär låg risk. Läkemedelskommittén Ellen Vinge, ordf, specialistläkare, Landstingets kansli. Telefon 0480-840 46. Henrik Joborn, vice ordf, överläkare, Västerviks sjukhus. ÖVRG NFORMATON 37