Transrösten. Institutionen för neurovetenskap enheten för logopedi

Institutionen för neurovetenskap enheten för logopedi Transrösten Enkätundersökning om behov av logopediska insatser för personer i könskorrigeringsprocess i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion Emilia Gajsek Lönngren Examensarbete i logopedi 30 hp HT 2012 Nr 068 Huvudhandledare: Per Östberg, Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Karolinska institutet Bihandledare: Siv Herlitz, leg. logoped Granskare: Ewa Söderpalm, professor em. i logopedi Examinator: Per Alm, Institutionen för neurovetenskap

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND...5 1.1. SVENSK LOGOPEDIS UTVECKLING MED AVSEENDE PÅ TRANSSEXUALISM...6 1.2. BEGREPP...7 1.3. KÖNSKORRIGERINGSPROCESSEN...8 1.4. TRANSRÖSTEN...9 1.4.1. Röstfunktion könad röst...9 1.4.2. Forskning om transrösten...11 1.5. LOGOPEDENS ROLL...13 2. SYFTE...14 3. METOD...15 3.1. DELTAGARE...15 3.2. ENKÄT TILL TRANSGRUPPEN...15 3.3. ENKÄT TILL LOGOPEDGRUPPEN...16 3.4. JÄMFÖRELSE: UPPSALA-STUDIEN UMEÅ-STUDIEN...17 3.5. ETISKA ASPEKTER...17 3.6. LITTERATURSÖKNING...18 4. RESULTAT...18 4.1. TRANSGRUPPEN...18 4.1.1. Överensstämmelse mellan röst och könsidentitet...18 4.1.2. Upplevda röstproblem...19 4.1.3. Röstproblem och logopedkontakt...19 4.1.4. Önskat innehåll i logopedbehandling...19 4.1.5. Kunskaper om logopedens roll...20 4.1.6. Remissförfarande...20 4.1.7. Upplevelse av logopedkontakt...21 4.2. LOGOPEDGRUPPEN...21 4.2.1. Erfarenhet av transsexuella röstpatienter...21 4.2.2. Kunskaper om röstbehandling av transsexuella...22 4.2.3. Behandlingsinnehåll...22 4.2.4. Upplevd förmåga av att kunna tillmötesgå behoven...23 4.2.5. Samarbete och nätverkande...23 4.2.6. Faktorer som bedöms kunna påverka behandlingsframgång...23 4.2.7. Kännedom om vårdprogram...23 4.2.8. Intresse för vidareutbildning...23 4.3. RESULTATJÄMFÖRELSE: UPPSALA-STUDIEN UMEÅ-STUDIEN...24 4.3.1. Transgruppen...24 1

4.3.2. Logopedgruppen...25 5. DISKUSSION...27 5.1. METOD...27 5.2. RESULTAT...28 5.2.1. Transgruppen...28 5.2.2. Logopedgruppen...30 5.3. JÄMFÖRELSE: UPPSALA-STUDIEN UMEÅ-STUDIEN...31 5.3.1. Transgruppen...31 5.3.2. Logopedgruppen...31 5.4. FÖRSTÅELSE AV KÖN...32 5.5. FRAMÅTBLICK...33 5.6. FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING...33 5.7. SLUTSATSER...34 6. TACKORD...35 7. REFERENSER...36 2

SAMMANFATTNING Transsexualism innebär en upplevelse av att det juridiska könet inte stämmer överens med könsidentiteten och följs ofta av en önskan om att korrigera sitt kön så att det överensstämmer med det upplevda. Rösten är en identitetsmarkör och utgör en betydande aspekt av könskorrigeringen. Denna studie utgjordes av en enkät riktad till 24 verksamma röstlogopeder samt 49 personer i könskorrigeringsprocess i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Enkätstudien ämnade undersöka transsexuella personers upplevda behov av logopediska insatser och i vad mån de tillgodoses, vilka kunskaper logopederna upplever som nödvändiga, faktorer som kan försvåra arbetet samt behandlingsinnehåll. Ett ytterligare syfte var att jämföra resultaten från föreliggande studie med de resultat som framkom i studien av Andersson och Aronsson (2008) 1 som kartlade logopediskt omhändertagande av transsexuella i norra regionen. Resultaten visade att de transsexuella respondenterna i stor utsträckning upplevde röstproblem, få hade haft logopedkontakt och en stor andel av dem som inte hade träffat logoped ville göra det. Information från vården till personer i könskorrigeringsprocess, angående logopedens roll, var otillfredsställande. Större delen av de personer som hade haft logopedkontakt hade åtminstone i någon mån fått tillräcklig logopedisk hjälp. Resultaten visade även att kunskap om könskorrigeringsprocessen och transrösten är nödvändiga vid behandling av patientgruppen och brist på kunskap och erfarenhet kan utgöra hinder i behandlingen. Behandlingsinnehåll och antal behandlingstillfällen varierade mellan logopeder. Kunskap om hur röstbehandling av transsexuella går till var skiftande bland logopederna i studien. Få logopeder hade tagit del av vårdprogrammet för transsexuella och intresset för vidareutbildning var stort. Resultaten i föreliggande studie visade liknande tendenser som studien utförd av Andersson och Aronsson (2008). Nyckelord: enkätstudie, röst, röstbehandling, transsexualism, könskorrigering 1 Andersson, E. & Aronsson, A. (2008). Logopediskt omhändertagande av transsexuella ur patienters och logopeders synvinkel. Examensarbete i logopedi, Umeå universitet. 3

ABSTRACT Transsexualism is an experience of the legal sex not matching the gender identity and is often followed by a desire to correct one s gender so that it is consistent with the perceived. The voice is an identity marker and represents a significant aspect of gender reassignment. This study consisted of a survey of 24 active speech-language pathologists as well as 49 individuals in gender reassignment process in the Uppsala-Örebro Health Care Region. The questionnaire aimed to examine transgender individuals experienced need of speech therapy, and to what extent they are met, what knowledge speech therapists perceive as necessary, factors that can complicate the work and treatment content. A further aim was to compare the results from the present study with the results obtained in the study by Andersson and Aronsson (2008) who mapped the logopedic treatment of transsexuals in the northern region. The results showed that the transgender respondents largely experienced voice problems, few had had speech-language pathologist contact and a large proportion of those who had not met a speech-language pathologist wanted to meet one. Information from health care to individuals in gender reassignment process, regarding the speechlanguage pathologist s role, was unsatisfactory. Most of the people who had had a speech-language pathologist contact had, at least to some extent, got sufficient logopedic help. The results also showed that knowledge of the gender reassignment process and trans voice is necessary in the treatment of the patient population and the lack of knowledge and experience can be an obstacle in the treatment. Treatment content and number of treatment sessions varied between speech-language pathologists. Knowledge of voice treatment of transsexuals varied among the speech-language pathologists in the study. Few speech-language pathologists were familiar with the health care program for transsexuals and interest in further training was great. The results of the present study showed similar trends as did the study conducted by Andersson and Aronsson (2008). Keywords: survey, voice, voice treatment, transgender, transsexualism, gender reassignment 4

1. Bakgrund Vid födseln tilldelas varje människa ett juridiskt kön, kvinna eller man. Att vara transsexuell innebär att uppleva att ens könsidentitet inte stämmer överens med det juridiska könet. Denna insikt kan komma tidigt i livet eller i vuxen ålder och upplevelsen följs ofta av en önskan om att korrigera sitt kön så att det stämmer överens med det upplevda. Könskorrigering kan innebära att förändra sin kropp eller vissa aspekter av sin kropp, genom exempelvis hormoner och/eller kirurgi (RFSL Ungdoms transportal Transformering). Inom sjukvården omfattas denna upplevelse av den medicinska diagnosen transsexualism. Den definieras enligt ICD-10 under kategorin könsidentitetsstörningar, F64.0 Transsexualism, som en önskan att tillhöra det motsatta könet. I denna önskan inkluderas obehag inför den egna kroppen samt viljan att på hormonell och kirurgisk väg förändra kroppen så att den stämmer överens med det önskade könet (World Health Organization, 2010). Det är dock inte alla personer med en könsidentitet som faller utanför samhällsnormens könssystem som uppfyller kriterierna för transsexualism. Dessa personer kan då komma att falla under den medicinska diagnosen F64.9 Könsidentitetsstörning ospecificerad (Socialstyrelsen, 2010). Internationella studier visar en förhållandevis låg prevalens av transsexualism, uppskattningsvis mellan 1:30 000 och 1:10 000 för MtF (Male-to-Female) 2 och mellan 1:100 000 och 1:30 000 för FtM (Female-to-Male) 3 (Socialstyrelsen, 2010). I Sverige trädde Lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall i kraft 1972 och innebär bl.a. att för att en person ska tilldelas en ny könstillhörighet ska denna ha fyllt 18 år och ha genomgått sterilisering. Personer som genomgår könskorrigering i Sverige utgör en förhållandevis liten och heterogen grupp. Åren 1992 2009 tog Rättsliga rådet vid Socialstyrelsen emot 540 ansökningar om korrigering av könstillhörighet. Årsgenomsnittet var 37 ansökningar under 2004 2009, vilket kontrasterar mot i medeltal 23 ansökningar per år 1998 2003. Antalet ansökningar i Sverige har alltså ökat stadigt under de senaste åren, vilket speglar utvecklingen i övriga Europa (Socialstyrelsen, 2010). När en person har fått diagnosen transsexualism skrivs bl.a. en remiss till endokrinolog för hormonbehandling. MtF får även tillgång till hudterapeut för hårborttagning. När det gäller transsexuella personers röst så är Socialstyrelsens riktlinjer att MtF i regel ska erbjudas kontakt med foniater och logoped för hjälp med röstproblem, medan FtM ska erbjudas kontakt vid behov (Socialstyrelsen, 2010). Den första och hittills enda nationella kartläggningen av logopedisk behandling vid transsexualism gjordes av Söderpalm (1996). Författaren fann via en enkät till foniatrer och logopeder att det logopediska omhändertagandet av transsexuella i Sverige var otillräckligt. Få transsexuella behandlades av logoped (Söderpalm, 1996, sid. 57 59). Nästa studie utfördes mer än ett decennium senare då Andersson och Aronsson (2008) genom enkäter kartlade det logopediska omhändertagandet av transsexuella i norra landstingsregionen. Studien vände sig till både patienter och logopeder och visade på otillräckliga logopediska insatser. Få patienter hade behandlats av logoped och en betydande andel av dem som inte hade haft logopedkontakt ansåg sig ha röstproblem (Andersson & Aronsson, 2008). 2 MtF är benämningen på en person i könskorrigeringsprocess som vid födseln tilldelades det juridiska könet man. 3 FtM är benämningen på en person i könskorrigeringsprocess som vid födseln tilldelades det juridiska könet kvinna. 5

Gruppen personer som genomgår könskorrigeringsprocess växer (Socialstyrelsen, 2010), och kan således förväntas bli större även inom logopedin. En nationell kartläggning av logopediskt omhändertagande gjordes senast 1995 (Söderpalm, 1996). Mycket har hänt sedan dess, bl.a. har ett vårdprogram för transsexuella utarbetats av logopeder 2008, vilket innehåller exempelvis rekommendationer om behandlingsinnehåll (bilaga A). Emellertid saknas en nationell kartläggning över transsexuella personers självupplevda behov och erfarenheter. Behov och tillgodoseende kan därför inte anses tillräckligt klarlagt. Att rösten stämmer överens med övrig identitet och könsuttryck är viktigt för den som vill uppfattas i enlighet med sin könsidentitet. Även internationellt är forskning på området transsexualism och röst otillräcklig, och den forskning som finns rör främst gruppen MtF (McNeill, 2006). 1.1. Svensk logopedis utveckling med avseende på transsexualism Endast få logopeder har specialiserat sig på transsexuella röstpatienter (Askman, 2010). Det finns ett fåtal publikationer avseende området logopediskt omhändertagande av transsexuella i Sverige. Den tidigare nämnda studien av Söderpalm (1996) ingick i den hittills enda boken, Transsexualism i ett logopediskt perspektiv. Söderpalm et al. (2004) utförde en studie med uppföljning av transsexuella efter röstterapi. Södersten et al. (2009) undersökte nyttan av en bärbar inspelningsutrustning, Ambulatory Phonation Monitor (APM) med biofeedback på patientgruppen MtF. Det har även författats ett antal examensuppsatser i logopedi. Vid Göteborgs universitet gjorde Karlsson och Larsson (2000) en litteraturstudie på området transsexualism med fokus på logopediskt omhändertagande av transsexuella personer. I studien ingick även röstbehandling av två patienter, en FtM och en MtF. Askman (2007) undersökte om frekvenshöjande operationer hade effekt på patientgruppen FtM i Lund. Andersson och Aronsson (2008) kartlade logopediskt omhändertagande av transsexuella i norra regionen. Vid Karolinska institutet har två examensarbeten producerats. Eriksson och Kelly (2009) undersökte effekter av frekvenshöjande fonokirurgi och Schrewelius (2011) undersökte taktil återkoppling med röstmätaren VoxLog för MtF. Enligt Maria Södersten, docent i logopedi vid Karolinska institutet, har de logopeder som arbetar inom området dock gjort mycket för att utveckla kompetensen och mycket har hänt det senaste decenniet. 2004 bildades Svensk Förening för Transsexuell Hälsa, som är ett forum för olika yrkeskategorier som arbetar med transsexuella personer, däribland logopeder. 2008 utarbetade en grupp verksamma logopeder i landet ett vårdprogram för transsexuella, vilket reviderades senast i juni 2011. 2010 anordnade Karolinska institutet en fristående kurs om 7,5 hp, Transsexualism ur ett logopediskt perspektiv bedömning och intervention. Lärandemålen innefattade bl.a. att kursen skulle ge kunskap i skillnader mellan manlig och kvinnlig röst, tal och kommunikation för att kunna planera och genomföra behandling för transsexuella och utvärdera behandlingsresultat, samt ge kunskap om hur könskorrigeringsprocessen går till. Vidare arbetas målmedvetet för att få in mer kunskap om transsexualism på logopedutbildningarna och det har bl.a. initierats examensarbeten om logopedi vid transsexualism i Umeå och Stockholm (M. Södersten, personligt meddelande, 2012 10 25). 6

1.2. Begrepp Den som sätter sig in i området transsexualism kommer i kontakt med en hel del begrepp. För att i möjligaste mån undvika missförstånd kring terminologi i stort samt klargöra begreppsanvändningen i denna uppsats ägnas ett särskilt avsnitt åt detta. Transsexualism är en medicinsk diagnos som enligt den medicinska definitionen innebär en önskan om att korrigera sitt juridiska kön. Transsexuell är den person som upplever att det juridiska könet inte motsvarar könsidentiteten. Dessa båda termer används i vård- och forskningssammanhang, men även i den mer allmänna diskursen. Termen transgender kan ha olika innebörd och används bl.a. av personer som inte identifierar sig med sitt juridiska kön men inte heller identifierar sig som transsexuella. Intergender innebär att en person identifierar sig som varken man eller kvinna eller både och. Transvestit är en person som tar sig ett könsuttryck som inte motsvarar könsidentiteten. Det kan t.ex. handla om att använda sig av ett annat köns yttre attribut. Personer kan vara transvestiter oavsett könsidentitet. Transperson är ett paraplybegrepp som kan inkludera alla begreppen ovan och kan användas av en person som överskrider samhällets könsnormer. Transperson är alltså ett vidare begrepp än de övrigt angivna och används som identitetsmarkör av många. Inget av ovan förklarade begrepp har med sexuell läggning att göra, d.v.s. homo-, bi- eller heterosexualitet, utan handlar alla om könsidentitet och könsuttryck. Av dessa är endast transsexualism en medicinsk diagnos (RFSL Ungdoms transportal Transformering). Bremer (2011) intervjuade 15 personer med erfarenhet av könskorrigering, samt tog del av reflexionstexter och bloggmaterial. Bremer fann att inte alla identifierade sig med begreppet transsexuell. Andra informanter ville heller inte bli betraktade som transpersoner utan efter könskorrigering uppfattas som endast man eller kvinna. Vidare framkom att en del informanter inte alls kände sig bekväma med det binära könssystemet som bygger på endast två kön man och kvinna (Bremer, 2011, s. 17 ff.). Kessler och McKenna (1978) djupintervjuade 15 transsexuella personer och fann att få av dessa kallade sig själva transsexuella, men individerna var alla medvetna om att de definierades enligt begreppet transsexuell. I stället använde dessa personer uttryck som talade om att en person har genomgått förändring (Kessler & McKenna, 1978, s. 121 122). För denna uppsats innebär detta att det har visat sig svårt att hitta begrepp som inkluderar alla och utesluter ingen. I detta arbete kommer begreppet transsexuell att användas då det hänvisas till deltagarna i enkätstudien eller till transsexuella som grupp. I en del fall kommer formuleringen personer i könskorrigeringsprocess att användas. De som genomgår könskorrigeringsprocess är en heterogen grupp som, i den medicinska kontext som könskorrigeringen innebär, definieras av vårdens medicinska termer. Detta innebär att dessa personer i alla medicinska kontexter definieras av begrepp som de själva inte nödvändigtvis anammar eller känner igen sig i. Det finns flera problematiska aspekter relaterade till begreppsanvändning. En sådan aspekt innebär att inte betona den patologiserande aspekten av termen transsexuell. Dessutom för begreppet tankarna till att det skulle ha med sexuell läggning att göra, vilket det alltså inte har. Men det största problemet är att inte alla som genomgår eller har genomgått könskorrigeringsprocess känner sig bekväma med termen transsexuell. I denna uppsats kommer alltså begreppet transsexuell att användas. Skälen till detta är flera och har inneburit en avvägning mellan en strävan att vara så inkluderande som möjligt och samtidigt göra uppsatsen förstådd i den kontext i vilken den författas, d.v.s. den medicinska, logopediska. Transsexuell är den term som används i vårdsammanhang samt i den forskning som berör patientgruppen. Författarens bedömning är därför att den terminologi som generellt används inom medicinen har störst möjlighet att förstås i 7

sammanhanget. Även uttrycken MtF (Male-to-Female) och FtM (Female-to-Male) kommer att användas, i full förvissning om att vissa personer motsätter sig dessa begrepp då de förutsätter ett binärt könssystem. De kommer dock att användas då de är allmänt vedertagna i denna kontext och då vårdapparaten förutsätter denna uppdelning, samt att den även förväntar sig att varje person i könskorrigeringsprocess juridiskt börjar i ett av två kön och slutar i det andra. 1.3. Könskorrigeringsprocessen Könskorrigering är alltså den medicinska process som transsexuella personer får genomgå för att få sig ett nytt juridiskt kön tilldelat. För att genomgå könskorrigering och få en ny könstillhörighet krävs, i enlighet med lagen, bl.a. att personen genomgår en sterilisering. Socialstyrelsen har det yttersta ansvaret för könskorrigeringsvården och det är Rättsliga rådet vid Socialstyrelsen som tar emot och beviljar ansökan om ändrad könstillhörighet (RFSL Ungdoms transportal Transformering). Könskorrigeringsprocessen börjar med en remiss från psykiater till en mottagning för könskorrigeringsutredningar. Utredningen, som tar cirka ett år, bedrivs av psykiater, psykolog och kurator. Om de bedömer att det finns grund för det fastställs diagnosen transsexualism (Vårdguiden, 2011). Efter att diagnosen transsexualism har ställts väntar en period som i könskorrigeringsvården benämns som real-life-test, och pågår i cirka ett år. Under denna tid förväntas personen leva enligt sin könsidentitet, samt får tillgång till hormonbehandling och kirurgi. Somliga personer anser denna prövotid som problematisk då den kan upplevas som kränkande för den som redan lever enligt sin könsidentitet. Andra kan uppskatta att äntligen få leva ut sin könsidentitet (RFSL Ungdoms transportal Transformering). Den könskorrigerande behandlingen inbegriper, utöver hormonbehandling och kirurgi, även t.ex. hårborttagning och logopedkontakt. Logopeden kopplas alltså in i behandlingen först under år två vilket innebär att personen då får röstträning vid behov. Hormonbehandlingen påverkar inte rösten hos MtF. För FtM påverkas rösten av hormoner så att röstläget sjunker. Efter real-life-test görs en ansökan om ändring av juridisk könstillhörighet, till Socialstyrelsens rättsliga råd, och först efter godkänd ansökan får individen tillgång till kirurgi som syftar till att få de yttre könsorganen så lika det nya juridiska könet som möjligt (Vårdguiden, 2011). År 1: Utredning och diagnos. År 2: Real-life-test och hormonbehandling. Mastektomi (FtM), hårborttagning (MtF), logopedkontakt. År 3: Ansökan om nytt juridiskt kön. Efter beviljad ansökan nedre kirurgi. Tidsramarna för utredning kan dock variera i praktiken. Utredningen kan även föregås av en lång väntan, ibland mer än ett år. Denna väntan utgör psykiska påfrestningar för den som väntar på att få påbörja utredning. Vidare saknas samlad nationell information om hur könskorrigeringsvården går till samt vilka villkor som gäller inom ramarna för ansökan om ny könstillhörighet. Enligt lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall är det inte nödvändigt att individen får diagnosen transsexualism för att kunna ansöka om nytt juridiskt kön. Enligt socialstyrelsens rapport från 2010 framgår dock att könskorrigerande vård vanligtvis ges till de personer som har fått diagnosen transsexualism, medan personer som får diagnosen ospecificerad könsidentitetsstörning oftast avslutas och inte får tillgång till vidare behandling. Socialstyrelsen menar att diagnosen transsexualism därför blir avgörande för om individen ska få tillgång till könskorrigerande behandling (Socialstyrelsen, 2010). 8

Det förekommer att individer självmedicinerar med könshormoner. Stefan Arver, specialist i endokrinologi vid Centrum för Andrologi och Sexualmedicin, Karolinska sjukhuset, har konsulterats angående självmedicinering av könshormoner. Det spelar roll vilken sorts hormoner som tillförs, d.v.s. identiska med vad kroppen producerar eller syntetiska derivat. Det påverkar även hur hormonerna tillförs, d.v.s. via munnen, genom injektioner eller genom huden. Upptag och effekt av hormoner är individuellt och det kan finnas risker för individen om för stor eller för liten mängd tillförs. Det finns alltså en risk för att en person som självmedicinerar med könshormoner tillfogar sig själv skada och/eller inte får önskad effekt. Det finns ingen statistik över hur vanligt fenomenet är (S. Arver, personligt meddelande, 2012 09 13). 1.4. Transrösten Rösten är en aspekt som beaktas i könskorrigeringsvården. Enligt Socialstyrelsen (2010) ska transsexuella personer erbjudas logopedkontakt vid behov. Enligt det vårdprogram som utarbetades 2008 bör logopeder behandla röst, tal och kommunikation. 1.4.1. Röstfunktion könad röst 4 Rösten formas av talapparatens egenskaper, där varje persons talapparat är unik, och varierar således mellan individer. Röstskillnader beror dels på den organiska variationen men också på hur individen använder talapparaten. Den organiska variationen består i talapparatens storlek och uppbyggnad, d.v.s. stämbandens längd och massa samt ansatsrörets och kaviteternas dimensioner. Eftersom talapparatens tillväxt under puberteten är större hos män än hos kvinnor leder detta till könsskillnader i talorganets storlek. Dessa organiska skillnader utgör en del av orsakerna till könsskillnaderna i röstoch talproduktion, men funktionella aspekters påverkan kan inte bortses från då produktionen påverkas även av hur individen använder sina organiska förutsättningar. Dessa olikheter leder bl.a. till skillnader i röstläge och röstens individuella klang och huruvida en person har en mörk eller ljus röst (Mackenzie Beck, 2010, s. 155 201). Rösten är därför en viktig identitetsmarkör och starkt sammanbunden med vår person. Att ändra sin röstanvändning eller sitt sätt att tala kräver övning och uthållighet. Även om en person är motiverad till röstträning och medveten om vad den vill åstadkomma kan det vara svårt att bryta invanda mönster. Förändringsarbetet kan också försvåras av att rösten är en sådan viktig del av personligheten. Andning, kroppshållning, röstbildning, artikulation och talstil bildar en enhet och med röstträning är det möjligt att påverka rösten på flera olika plan (Elliot, 2009, s. 14 15). Luftflödet från lungorna formas och påverkas av stämbanden för att vidare formas genom talröret. Artikulationen har en viktig del i hur resonansen (förstärkning av ljudvågen, svängningarnas samverkan) påverkas. Hur ljudet formas avgörs även av kaviteternas storlek. Långa kaviteter gör att rösten får en mörkare klang medan korta åstadkommer det motsatta. Även talets melodi, prosodin, bidrar till det intryck rösten skapar (Lindblom, 2008). Röstläget och röstklangen varierar alltså mellan olika individer. Detta beror på olika faktorer, bl.a. fysiologiska. Stämbandens struktur skiljer sig åt och ansatsröret har olika form. Men också lungvolym kan vara större eller mindre, beroende på kroppsstorlek och kroppslängd (Södersten, 2008). Traditionellt delar logopedin in rösten i manlig eller kvinnlig röst. Rent fysiologiskt resulterar det i t.ex. medelvärden för stämbandslängd, där kvinnans är ca 15 mm och 4 Med könad röst avses den process genom vilken rösten tillskrivs ett manligt eller kvinnligt kön. 9

mannens är ca 20 mm. Även struphuvudet skiljer sig åt så att mannens har en skarpare vinkel medan kvinnans är mer rundad. Denna fysiologiskt baserade uppdelning ger även riktlinjer för röstens tonläge. Kvinnors grundton (F0) ligger i genomsnitt kring 188 Hz (svängningar per sekund), medan mäns ligger kring 113 Hz. Medelvärdena är resultatet av en studie gjord på svenska, röstfriska män och kvinnor (Pegoraro Krook, 1988). Detta innebär att rösten uppfattas som ljusare hos kvinnor och mörkare hos män (Södersten, 2008). Traunmüller och Eriksson (1995) fann dock vid en litteratursökning att den genomsnittliga grundtonsfrekvensen i tal hos kvinnor och män kan skilja mellan olika kulturer. Den kinesiska dialekten Wú visar t.ex. att manliga talare har en genomsnittlig F0 på 170 Hz och kvinnliga talare 187 Hz. Författarna menar att detta tyder på att genomsnittlig F0 i tal kan vara socialt betingat (Traunmüller & Eriksson, 1995). Då en person talar anpassar den rösten till olika aspekter av tal som lyssnaren i sin tur värderar. Dessa aspekter är delvis organiska, t.ex. larynx uppbyggnad, men också annan information finns för lyssnaren att uppfatta. Talstil, dialekt, talsituation och rumsorientering mellan talare och lyssnare är exempel på aspekter som måste processas (Traunmüller, 2000). Så beaktas traditionellt även andra faktorer än röstläge inom logopedisk behandling av transsexuella personer. Prosodi, artikulation, talstil och kroppsspråk behandlas utifrån manligt och kvinnligt (Söderpalm, 2008). Det problematiska i en statisk syn på kön diskuteras av Azul (2012) som menar att den biologiska uppdelningen mellan kvinno- och mansröster bygger på en förenklad indelning i manliga och kvinnliga röstorgan. Azul förespråkar en närmare undersökning av röstbeteende och hur lyssnare perceptuellt uppfattar och konstruerar samband mellan röst och kön. Kulturella aspekter av röst och hur den könas av lyssnaren blir då inte längre en fråga om biologiskt fastställt kön. Azul menar att det medicinska könandet av rösten i termer av manligt och kvinnligt röstorgan utrustar rösten med ett biologiskt avgjort kön, d.v.s. som om kön vore en inneboende egenskap hos röstsignalen. Konsekvensen blir att varken talare eller lyssnare påverkar hur rösten könas, eftersom de anatomiska förutsättningarna redan på förhand har avgjort röstens kön. Azul argumenterar vidare för att röstorganet är ett flexibelt instrument och att det vi ser som biologiskt fixerade könsskillnader snarare delvis är ett resultat av kulturellt inlärt röstbeteende. Med denna syn på sambandet mellan röst och kön som en konstruktion, görs talare och lyssnare till aktiva görare av kön. Att t.ex. personer ur gruppen MtF funktionellt kan använda rösten så att den uppfattas som kvinnlig torde då utgöra evidens för att rösten inte är biologiskt könad, utan snarare blir det i interaktionen mellan talare och lyssnare (Azul, 2012, under tryckning). Azuls synpunkter är i linje med Kessler och McKenna (1978) som säger att biologiska aspekter av kön inom naturvetenskapen oproblematiserat tas för givna, utan att ta hänsyn till att det även finns alternativa förståelser av kön. De biologiska aspekterna tillåts då att diktera människans möjligheter. Kessler och McKenna menar istället att kön konstrueras i daglig interaktion (Kessler & McKenna, 1978, s. 42 80). Poon och Ng (2011) undersökte förhållandet mellan F0 och formantfrekvenser (toppfrekvenser i ansatsrörets frekvenskurva, resonans) i relation till om en talare uppfattas som kvinna eller man. Studien omfattade tio kvinnliga och tio manliga talare av kantonesiska. I studien manipulerades F0 och formantfrekvenser och resulterade i att rösterna oftare identifierades som kvinnliga och mer sällan som manliga med högre F0, medan formantfrekvenser tycktes spela en mindre roll i hur lyssnare könade röster (Poon & Ng, 2011). 10

1.4.2. Forskning om transrösten McNeill (2006) fann i sin litteraturöversikt att den mesta forskningen om transsexuella ur ett logopediskt perspektiv kretsar kring personer ur gruppen MtF. Mycket lite inriktar sig på patienternas egna upplevelser av röstterapi. Detta trots att det har visat sig att subjektiva upplevelser av huruvida röstbehandlingen har varit framgångsrik har stor betydelse vid bedömning av behandlingsframgång. Röstterapin inriktar sig på en god röstanvändning samt en talstil som passerar inom ramarna för det önskade könet. Fokus ligger på att ändra röstläget, varför grundtonsfrekvens (F0) står i centrum för behandlingen. McNeill menar vidare att frågan om i fall rösten stämmer överens med identiteten utgör en central faktor i om en person uppfattas enligt sin könsidentitet. Logopeder har en viktig roll i arbetet att hjälpa transsexuella personer uppnå en röst som harmonierar med könsuttrycket. En översikt av litteraturen på området visar att röstterapi hjälper transsexuella att förändra röstläget och anpassa kommunikationen till sin könsidentitet (McNeill, 2006). Van Borsel et al. (2001) undersökte huruvida rösten tillsammans med yttre karakteristika påverkar om en person ur gruppen MtF av andra människor uppfattas som kvinna. Bedömarna fick ta ställning till grad av femininitet utifrån tre situationer av videoinspelning med de talande MtF-deltagarna, visuellt, auditivt och audio-visuellt. I denna studie definierades gruppen MtFs utseende i termer av klädsel och make-up, vilka bedömdes i grad av feminin framtoning. Resultaten visade att dessa två faktorer samverkar och att inte bara röstläge avgör hur en person uppfattas. Van Borsel et al. (2001) menar att detta indikerar att logopeder, utöver röstträning, även borde inkludera patientens yttre i den logopediska behandlingen av MtF. Van Borsel et al. (2009) utförde en liknande studie med FtM för att undersöka om yttre karakteristika och röst samverkar även i denna grupp. Resultaten i denna studie skilde sig dock från den utförd med MtF. För gruppen FtM tycktes yttre karakteristika inte påverka huruvida personen uppfattades som en man. Inte heller fastställdes ett signifikant samband mellan F0 och grad av bedömd manlighet. Dock spekulerar Van Borsel et al. kring att det inte kan uteslutas att det yttre påverkar i skedet innan hormonbehandling samt att normer kring manlighet tillåter en något ljusare röst (Van Borsel et al., 2009). Således resulterade inte denna studie i motsvarande rekommendationer som studien med MtF. Röstterapi är alltså ett vanligt inslag i könskorrigeringsvården av MtF, eftersom hormonbehandling inte påverkar rösten hos denna grupp. Hos FtM förväntas dock hormonbehandlingen göra så att röstläget sjunker och personen automatiskt får en röst som bättre passar med könsidentiteten. Van Borsel et al. (2000) undersökte om hormonbehandling av FtM okomplicerat leder till önskat resultat. Studien visade att röstförändringen hos FtM inte alltid fortlöper oproblematiskt. Röstläget sjönk inte så mycket som förväntat hos alla deltagarna och några erfor emellanåt att de uppfattades som kvinnor vid t.ex. telefonsamtal. Vissa studiedeltagare uttryckte själva att förväntningarna på röstförändringen inte alltid uppfylldes då sänkningen av röstläget inte gick så fort eller blev så markant som förväntat. Vidare uttryckte deltagarna att röstanpassning var en mycket stor och viktig del av könskorrigeringen. Van Borsel et al. poängterar att studien hade få deltagare och att vidare forskning bör eftersträvas. Dock rekommenderas logopedkontakt med bedömning och information före hormonbehandling för gruppen FtM (Van Borsel et al., 2000). Det finns endast lite forskning om hur hormoner påverkar rösten hos gruppen FtM. Damrose (2008) följde en person ur gruppen FtM under en 16-månadersperiod för att få en uppfattning om hur rösten förändrades av hormonbehandling. Resultaten visade att röstläget sänktes dramatiskt mellan tredje och fjärde månaden. Prehormonell 11

medelgrundfrekvens låg på 228 Hz och hade mellan tredje och fjärde månaden sjunkit till 116 Hz (Damrose, 2008). En pågående studie i Sverige inkluderar en större grupp FtM och undersöker hur rösten påverkas av hormonbehandling. Preliminära resultat visar att röstläget sjunker mest under de första sex månaderna, men att röstomfång och röststyrka kan behöva upp till två år för att stabiliseras (Nygren, 2012). Söderpalm et al. (2004) följde en grupp transsexuella personer i Sverige under elva år (1991 2002) med uppföljning efter röstterapi. Majoriteten av deltagarna hörde till gruppen MtF medan endast en person ur gruppen FtM kunde följas hela perioden. Patienterna fick i genomsnitt 14 terapitillfällen som innehöll allmänna och grundtonshöjande röstövningar. Skillnader i uppnådd grundton korrelerade inte signifikant med antal terapitillfällen, men resultaten antydde att de med fler än 14 tillfällen uppnådde en högre grundtonsnivå. 13 MtF deltog i uppföljning efter terapi. För att en röst ska uppfattas som kvinnlig bör den i medeltal ligga över 155 160 Hz (Wolfe et al., 1990; Pausewang Gelfer & Schofield, 2000). Resultaten visade en signifikant höjning av grundtonen efter röstterapi. Även minskad rösttrötthet rapporterades. Hälften av deltagarna uttryckte en önskan om fortsatt röstterapi. Författarna poängterar att endast en FtM deltog i uppföljning, varför det blev svårt att dra slutsatser utifrån begränsad data. I detta fall visade uppföljning efter röstterapi sänkt grundton, ökad stabilitet i rösten samt avsaknad av rösttrötthet. Dock betonas att hormonbehandling inte alltid sänker röstläget tillräckligt och att det kan tänkas att röstterapi är viktigare för gruppen FtM än vad som tidigare antagits. Under studieperioden syntes också en ökad frekvens remitteringar av transsexuella personer för logopedisk bedömning (Söderpalm et al., 2004). Dacakis (2000) studie med tio MtF visade att alla deltagare höjde sin F0 med röstterapi. Hur mycket varje individ höjde sin genomsnittliga F0 korrelerade dock inte med antal behandlingstillfällen. Men uppföljning visade att antal behandlingstillfällen gav en moderat korrelation med bibehållning av höjd F0. Även i denna studie lämnas reservationer för det låga antalet deltagare (Dacakis, 2000). En studie utförd i Ungern undersökte effekten av röstterapi hos tre MtF och jämförde resultaten med en kontrollgrupp bestående av två MtF som inte fick röstterapi. De som fick behandling fick röstterapi en gång i veckan under i genomsnitt cirka nio månader. Bedömning av bl.a. röstkvalitet, genomsnittlig F0 samt självskattning av röstbesvär (Friedrich dysphonia index, DI) jämfördes med kontrollgruppen. Gruppen som fick röstbehandling uppnådde högre genomsnittlig F0 samt bättre röstkvalitet med normala nivåer vad gäller självskattning på DI. Kontrollgruppen uppvisade en viss höjning av genomsnittlig F0, men inte i samma utsträckning som behandlingsgruppen. Dessutom uppvisade kontrollgruppen en hyperfunktionell fonation med spänd muskulatur och pressad röstfunktion. Författarna fann även att båda grupperna uppvisade en hyperfunktionell fonation initialt, eftersom individerna redan före studiens början eftersträvade att tala med en mer kvinnlig röst. Trots begränsad storlek på sampel drar författarna slutsatsen att röstterapi har effekt på transsexuella röstpatienter samt att röstterapi med fördel kan påbörjas tidigt i könskorrigeringsprocessen (Mészáros et al., 2005). McNeill et al. (2008) konstaterar att terapiframgång visserligen ofta mäts i förändrad grundtonsfrekvens, men studier bekräftar inget klart samband mellan F0 och transsexuella personers självskattade röstnöjdhet. Istället tycks självskattningsskalor av hur nöjd personen är med olika aspekter av rösten vara mer rättvisande när det gäller röstnöjdhet (McNeill et al., 2008). Det finns mycket forskning som visar att livskvalitet och röst har ett samband, men antalet studier med transsexuella personer är mycket begränsat. Hancock et al. (2011) visar i sin studie av tjugo personer ur gruppen MtF att 12

korrelation mellan självskattning av livskvalitet och egna upplevelser av rösten har visat sig vara starkare än den mellan självskattad livskvalitet och hur andra människor uppfattar rösten (Hancock et al., 2011). Dacakis et al. (2012) sammanfattade de senaste fem årens forskning om MtF och faktorer som påverkar vilket kön en person uppfattas tillhöra. Tidigare forskning har visat att MtF kan uppnå en högre F0 med röstterapi och att detta påverkar könsuppfattningen. F0 är dock inte den enda röstfaktorn som påverkar huruvida en person uppfattas som kvinna eller inte. Forskning visar att resonansen tillsammans med F0 spelar en stor roll för om rösten uppfattas som feminin. Dock är det oklart hur stor del som utgörs av respektive parameter (Carev et al., 2007). Det är också oklart hur mycket röstkvalitet, röststyrka och artikulation påverkar att rösten uppfattas som feminin, men forskningsresultaten på området MtF antyder att dessa parametrar kan ha en påverkan (Dacacis et al., 2012). Holmberg et al. (2009) visade i en studie med 25 MtF att F0 spelar en stor roll i huruvida rösten uppfattas som kvinnlig. Men resultaten antydde också att låg röststyrka bidrog till att feminisera rösten (Holmberg et al., 2009). Vad gäller talhastighet har studier visat varierande resultat. Lika delar talar för och emot ett samband mellan talhastighet och kön. Vidare bör patienters självskattning utgöra en avgörande faktor vid utvärdering av terapiframgång. Dock är det nödvändigt att utarbeta självskattningsformulär som passar bättre för patientgruppen. Sammantaget behövs alltså mer forskning kring faktorer, utöver F0, som påverkar enligt vilket kön rösten uppfattas (Dacakis et al., 2012). 1.5. Logopedens roll Påverkan av hormonbehandling skiljer sig mellan MtF och FtM. Personer ur gruppen MtF behandlas med östrogen som inte har någon påverkan på rösten, vilket innebär att en feminisering av rösten måste ske funktionellt. FtM behandlas med testosteron vilket leder till en irreversibel sänkning av röstläget (Gooren, 2005). Forskning har visat att det går att höja grundtonsläget hos MtF med hjälp av röstterapi (Dacakis, 2000, Söderpalm et al., 2004, Mészáros et al., 2005), samt att sänkningen av röstläget hos FtM inte alltid sker oproblematiskt eller når önskat resultat (Van Borsel et al., 2000). Men, när en person vill förändra rösten så att den feminiseras (MtF) eller maskuliniseras (FtM) fordras mer än en ändring av grundtonen. Logopeden behöver också specifika kunskaper i röstterapi för denna patientgrupp, utöver allmänna kunskaper kring röstterapi riktad mot röststörningar (Adler et al., 2006, s. xvii). Adler et al. (2006) poängterar att det behövs betydligt mer forskning om transrösten, men att röstbehandlingen för transsexuella personer utgår från samma röst-, tal- och kommunikationsområden som övrig röstterapi. Med avsikt att guida logopeder i behandling av patientgruppen, berör författarna områden som bl.a. allmän rösthygien, röstläge, resonans, artikulation, prosodi och icke-verbal kommunikation. Det betonas också att behandlingen ska vara evidensbaserad och författarna har månat om detta i utformandet av denna bok (Adler et al., 2006, s. 12 14). Logopeden behöver även en grundläggande kunskap i transsexuella personers verklighet för att kunna bemöta patientgruppen med inkännande och respekt (Adler et al., 2006, s. 6 9). Om röstterapi inte ger tillfredsställande resultat är det möjligt för personer ur gruppen MtF att genomgå fonokirurgi för att höja taltonläget. Det är då viktigt med logopedkontakt både före och efter operation. Fonokirurgi kan utföras med olika metoder, externt eller internt. Den externa metoden, cricothyroid approximation, där stämbanden sträcks, är vanligast. Den interna metoden syftar till att minska stämbandens svängningsyta (Hertegård, 2008). Remacle et al. (2011) följde upp 15 MtF efter fonokirurgi utförd med intern metod, Wendlers teknik. Patienterna bedömdes med 13

avseende på medel F0 före operation och jämfördes med uppföljning efter i genomsnitt sju månader. Resultaten visade en höjning av genomsnittlig F0 från 139 till 191 Hz (Remacle et al., 2011). Vidare bör logopeder som arbetar med transsexuella röstpatienter även sörja för ett samarbete med övriga yrkeskategorier involverade i könskorrigeringsvården. Även om alla logopeder inte har möjlighet att delta i gemensamma teammöten så bör kontakt med övriga yrkeskategorier etableras i någon form. Logopedens roll i könskorrigeringsprocessen består i att hjälpa patienten att uppnå en tillfredsställande röst och kommunikation. Att delta i teamarbete främjar även kunskapsöverföring mellan yrkeskategorier (Adler et al., 2006, s. 15 22). I det nationella vårdprogrammet för transsexuella står det att behandlingen av transsexuella röstpatienter bör innehålla röstterapi för att minska fonasteniska besvär samt fokusera på de röst- och kommunikationsområden som Adler et al. tar upp. Utöver detta ges även rekommendationer för rutiner kring nybesök och uppföljning. Antalet personer som genomgår könskorrigeringsprocess ökar och det är rimligt att förvänta en ökning även inom logopedin. Logopedens roll i vårdprocessen är att hjälpa transsexuella personer med röstfunktionen. Det är därför angeläget att kartlägga hur transsexuella personers behov av logopediska insatser ser ut och vilka resurser som kan tänkas möta dem. Andersson och Aronsson (2008) fann resultat som tyder på ett otillräckligt logopediskt omhändertagande av transsexuella i norra regionen. En betydande andel av patienterna (58 %) upplevde röstproblem. 47 % av de patienter som inte hade blivit föremål för logopediskt omhändertagande önskade logopedkontakt. Logopederna uttryckte viss osäkerhet inför arbete med transsexuella. Att kartlägga Uppsala-Örebro sjukvårdsregion bygger vidare på kunskapen kring logopediskt omhändertagande av transsexuella och kan bidra till en nationell kartläggning av situationen. Genom ökad kunskap på området öppnas också möjligheten till ett bättre omhändertagande av patienter. Vad ska då egentligen ingå i logopedens roll? Vad vill transsexuella personer ha i form av logopediska insatser och vad tror de sig kunna få? Det finns en oklarhet kring logopeders kompetensområde och transgruppens önskemål. Dessa frågor leder vidare till uppsatsens syfte. 2. Syfte Syftet med uppsatsen är således att undersöka logopediskt omhändertagande av personer som genomgår könskorrigeringsprocess i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, vilken omfattar Uppsala, Gävleborgs, Södermanlands, Örebro, Dalarnas, Västmanlands och Värmlands län. Frågeställningar: Vilka är transgruppens självupplevda behov av logopediska insatser och i vad mån tillgodoses de? Vilka kunskaper bedömer logopeder vara nödvändiga för sitt arbete med transsexuella röstpatienter? Vilka hinder kan finnas för ett bra logopediskt omhändertagande av patientgruppen? Hur arbetar logopederna med dessa röstpatienter? 14

Ett ytterligare syfte är att jämföra resultaten i föreliggande studie med resultaten som framkom i studien utförd av Andersson och Aronsson (2008). 3. Metod För att besvara frågeställningarna var det nödvändigt att söka hos både personer i könskorrigeringsprocess och verksamma röstlogopeder. Underlag till föreliggande studie inhämtades därför via en enkät riktad till personer i könskorrigeringsprocess vid Transsexuella mottagningen i Uppsala samt en enkät riktad till verksamma röstlogopeder i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Enkäterna utformades enligt mixad metod med slutna och öppna frågor. Samtliga respondenter informerades om deltagandets frivilliga natur. Genom att besvara och returnera enkäten gav varje deltagare sitt samtycke till att den insamlade informationen används i denna uppsats. 3.1. Deltagare Personer i könskorrigeringsprocess, hädanefter refererade till som transgruppen, inkluderade FtM och MtF i regionen som genomgick utredning i Uppsala. Utredningen gick via utredningsteamet för transsexuella vid Transsexuella mottagningen, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Transsexuella mottagningens upptagningsområde motsvarar logopedins upptagningsområde, d.v.s. Uppsala-Örebro sjukvårdregions sju landsting. Därigenom nåddes patienter i regionen oavsett röstproblem eller logopedkontakt. Genom att nå både dem som haft och inte haft logopedkontakt öppnades möjligheten att undersöka eventuell diskrepans mellan behov och tillgodoseende. Mer specifikt inkluderades patienter som var aktuella i pågående utredning vid Transsexuella mottagningen den 1 maj 2012. Detta för att nå så många potentiella respondenter som möjligt, men samtidigt säkerställa att könskorrigeringsprocessen var aktuell. Personer som inte påbörjat sin utredning eller vars könskorrigeringsprocess var avslutad uteslöts från studien. Avslutade patienter exkluderades på ansvarig överläkares initiativ, då denna bedömde det oetiskt att kontakta avslutade patienter. Dessa kriterier gav i praktiken 100 möjliga respondenter. Av dessa inkom 49 respondenters enkätsvar (tabell 1). Tabell 1. Samtliga respondenter. Åldersspann (år) 16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Ej valt alternativ FtM (N=20) 18 2 MtF (N=29) 17 4 2 3 2 1 Logopedgruppen inkluderade alla verksamma röstlogopeder i regionen, vilket motsvarade 31 möjliga respondenter och i praktiken gav 24 enkätsvar. Möjliga respondenter identifierades via verksamhetscheferna i logopedi i upptagningsområdet. På så vis nåddes alla röstlogopeder, oavsett erfarenheter av personer i könskorrigeringsprocess, och det kunde undersökas hur många som hade erfarenhet av transsexuella röstpatienter. 3.2. Enkät till transgruppen Följebrev (bilaga B) och en enkät (bilaga C) utformades och granskades av två representanter för målgruppen, vilka själva inte deltog i studien, före slutligt 15

färdigställande och utskick. Detta bidrog till reflektion och förbättring av enkätens förståelighet samt mer inkluderande frågeformuleringar. Enkäten utformades med både slutna och öppna frågor ämnade att ringa in transgruppens upplevda logopediska behov samt tillgodoseende av dessa. Enkäten utgjordes av tre delar, A, B, och C. Varje deltagare behövde endast fylla i två delar beroende på om personen hade haft logopedkontakt eller inte. Kontakt med transgruppen och distribution av enkäter skedde via ansvarig överläkare vid Transsexuella mottagningen i Uppsala. Ansvarig överläkare formulerade ett kort separat brev som introducerade studien samt informerade om att de förmedlade förfrågan om deltagande i forskning. Utskicken adresserades av Transsexuella mottagningen, vilket innebar att respondenterna förblev anonyma. Enkäterna kodades och kodnyckel med adresser har förvarats av Transsexuella mottagningen. Två utskick gjordes, varav en påminnelse. Tre enkätsvar inkom i dubbel upplaga, då tre personer svarade på båda utskicken, varvid exemplaren från sista utskicket användes medan dubbletterna från första utskicket kasserades. Detta för att förhindra sammanblandning av enkätsvar eller att en respondent misstas som två enkätsvar. Sammantaget gav utskicken 49 enkätsvar. Som synes i tabell 1 befann sig den största delen av respondenterna (71 %) i det lägsta åldersspannet, 16 29 år. Respondenterna befann sig i olika stadier av könskorrigeringsprocessen när studien genomfördes. Alla 49 respondenter hade som ett inklusionskriterium påbörjat utredning vid Transsexuella mottagningen. Av dessa uppgav 28 (57 %) att de befann sig i skedet för Real-life-test. 25 (51 %) respondenter uppgav att hormonbehandling 5 hade inletts. En respondent uppgav sig ha kommit i kontakt med fonokirurgi, men det framgick dock inte om detta innebar endast konsultation med foniater eller om kirurgi hade utförts. 6 av de 49 respondenterna hade haft logopedkontakt. 3.3. Enkät till logopedgruppen Följebrev (bilaga D) och en enkät (bilaga E) utformades med både slutna och öppna frågor ämnade att ringa in logopedgruppens upplevda förmåga att bemöta transgruppens behov av logopediska insatser. Vilka ämneskunskaper och färdigheter logopederna ansåg vara nödvändiga vid behandling av transsexuella röstpatienter undersöktes. Uppmärksamhet riktades även mot hur logopeder arbetar med transsexuella röstpatienter. Distribution av enkät med följebrev till logopeder skedde efter godkännande av berörda verksamhetschefer. Enkät och förfrågan om deltagande adresserades till samtliga potentiella respondenter utan att kodas. Detta innebar att enskilda logopeder och mottagningar förblev anonyma. Sammanlagt inkom 24 enkätsvar. Respondenterna hade arbetat som röstlogopeder 6 i varierande tid, mellan 1,5 34 år, med en median på 11,5 år. 10 av de 24 respondenterna hade träffat någon transsexuell röstpatient. Enkäten utformades i tre delar, A, B, och C. Varje logoped behövde fylla i antingen en, två eller tre delar beroende på om logopeden hade träffat transsexuella röstpatienter eller inte. 2008 utfördes en liknande studie vid Logopedprogrammet i Umeå som resulterade i en uppsats, vilket gör det möjligt att jämföra och sammanfatta resultaten. Enkäterna som utformades för att undersöka Uppsala-Örebro sjukvårdsregion har sin grund i de enkäter som utformades av Andersson & Aronsson (2008), vilket ytterligare främjar en 5 En respondent uppgav sig ha påbörjat tillförsel av hormoner på egen hand. 6 Somliga hade arbetat som allmänlogopeder där röst ingår. 16

jämförelse. Frågorna i föreliggande studies enkäter utformades dock så att respondenterna fick fler svarsalternativ, en del frågor omformulerades, vissa togs inte med medan andra tillkom. Andersson och Aronssons frågor kring transgruppens upplevelser av rösten i sociala sammanhang ströks till förmån för den fråga om önskat behandlingsinnehåll som konstruerades i denna studies enkät. Detta i ett försök att få mer nyanserade svar på de frågeställningar som är formulerade i denna uppsats. Andersson och Aronssons enkäter var i stor utsträckning konstruerade med binära svarsalternativ, vilket medför att gradskillnader inte kan uppfattas. I föreliggande studies enkäter har i stor utsträckning flergradiga svarsalternativ använts, vilket främjar en mer nyanserad uppfattning om gradskillnader i respondenternas svar. Som exempel kan nämnas frågan riktad till transgruppen avseende upplevda röstproblem. Där Andersson och Aronsson gav ett binärt svarsalternativ gavs respondenterna i föreliggande studie en fyrgradig skala. Ett exempel ur enkäten riktad till logopedgruppen är frågan som avser att ringa in eventuellt intresse för vidareutbildning. Även här gav Andersson och Aronsson ett binärt svarsalternativ medan föreliggande studies enkät innehöll en fyrgradig skala. Genom att öppna upp för en möjlig gradskillnad i svarsalternativ ökade möjligheten att nå en djupare analys av enkätsvaren. Detta i sin tur gjorde det möjligt att även nå en större helhetsförståelse. 3.4. Jämförelse: Uppsala-studien Umeå-studien Som en del av syftet gjordes en jämförelse mellan föreliggande studies resultat och resultaten som framkom i studien genomförd av Andersson och Aronsson (2008), hänvisad till som Umeå-studien. Föreliggande studie, som utfördes i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, hänvisas till som Uppsala-studien. Umeå-studiens enkäter bestod i stor utsträckning av frågor med binära svarsalternativ. Uppsala-studiens enkäter hade till stor del flergradiga svarsalternativ. För att kunna jämföra resultaten har Uppsalastudiens resultat i förekommande fall även fördelats enligt en föreställt binär svarsfördelning. Av Umeå-studiens transsexuella respondenter hade 50 % (12/24) av respondenterna fått nytt juridiskt kön, vilket innebär att de hade gått igenom könskorrigeringsprocessen. Uppsala-studiens transsexuella respondenter befann sig alla i olika skeden av könskorrigeringsprocessen. Umeå-studiens logopeder hade erfarenhet av röstlogopedi som varierade mellan tre månader och 25 år. Uppsala-studiens logopeder hade erfarenhet som varierade mellan 1,5 och 34 år. 3.5. Etiska aspekter Alla respondenters enkätsvar har varit anonyma. Transgruppens enkäter var kodade och kodnyckel med personuppgifter förvarades hos Transsexuella mottagningen i Uppsala. Logopedgruppens enkäter kodades inte. Analysen av materialet redovisas i uppsatsen utan specifikation av landsting eller boendeort. Enskilda personer och mottagningar kan således inte identifieras. Respondenterna informerades om studiens syfte, hur data skulle hanteras och presenteras. Samtycke skedde i och med att respondenten skickade tillbaka ifylld enkät i bifogat svarskuvert. Risk för integritetsintrång identifierades som främsta forskningsetiska övervägande. Frågorna i enkäten berörde, för patientgruppens del, frågor kring könskorrigeringsprocessen samt subjektiva upplevelser av eventuella röstproblem. Även för logopedernas del identifierades risk för integritetsintrång. Logopederna förväntades reflektera kring sin egen yrkesroll, erfarenhet och kompetens inom ett specifikt område inom röstlogopedin. Åtgärder för att minimera risken för obehagskänslor av 17

integritetsintrång var att ge tydlig information om deltagandets frivilliga karaktär samt att all data skulle hanteras anonymt. Vidare formulerades enkätfrågorna med försiktighet och omsorg. Detta projekt har genomförts i enlighet med riktlinjerna för etisk prövning vid Uppsala universitet. 3.6. Litteratursökning Artikelsökning gjordes i två databaser, PubMed och PsycINFO, under april-oktober 2012. De kombinationer av söktermer som användes var i PubMed: transsexual voice (62 träffar), transsexual voice therapy (50 träffar), transsexual speech therapy (26 träffar), transsexual voice therapy self-evaluation (4 träffar), transsexual selfevaluation (26 träffar) och transsexual voice therapy evaluation (8 träffar). De kombinationer av sökord som användes i PsycINFO var: voice transsexualism speech therapy (7 träffar), transsexualism self-evaluation (2 träffar) och speech therapy self-evaluation (6 träffar). 4. Resultat Resultaten av studiens enkätundersökning redovisas med transgruppens svar och logopedgruppens svar separat. Data presenteras i löpande text, samt frekvenstabeller och frekvensdiagram. 4.1. Transgruppen 4.1.1. Överensstämmelse mellan röst och könsidentitet Respondenterna besvarade frågan om de upplevde att deras röst stämmer överens med deras könsidentitet. Som figur 1 visar fick alternativet att rösten avviker starkt från individens könsidentitet störst svarsfrekvens. I gruppen MtF svarade 13/29 (46 %) av respondenterna att rösten avviker starkt medan gruppen FtM gav en svarsfrekvens med 7/20 (35 %) för samma fråga. Endast gruppen FtM har valt alternativet att rösten stämmer helt överens med könsidentitet med en svarsfrekvens på 6/20 (30 %). Figur 1. Fråga: Upplever du idag att din röst överensstämmer med ditt önskade kön? 18