Mobila team Delprojekt i Trygg och säker vård och omsorg

1 Mobila team Delprojekt i Trygg och säker vård och omsorg Test Estherteam våren 2017 en summering Ulrika Stefansson, Region Jönköpings län, Projektledare Susanne Lundblad, Region Jönköpings län, Utvecklingsledare Version 2 september i 2017

2 Inledning Denna projektrapport är en summering av ett test med Estherteam, i Jönköpings län, under några månader. Den är inte skriven som en vetenskaplig rapport utan mer för att få förståelse för arbetet som gjorts och vad som krävs när vi ska gå vidare och bli ännu starkare i samverkan för Esthers bästa. Alla resultat gick inte att mäta i siffror och därför har vi även försökt fånga och dokumentera lärdomar och upplevelser som vi har fångat längs vägen. Vi hoppas att det kan vara till nytta i det fortsatta arbetet. Bakgrund I samband med förberedelsearbetet inför ny lagstiftning, Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612), beslutade länets kommuner och Regionens hälso- och sjukvård att i ett gemensamt projekt, Trygg och säker vård och omsorg, göra en plan för hur det arbetet i samverkan ska bedrivas. Genom delprojekten Vårdsamordning, Mobila team, Digitala lösningar och Stödstrukturer skulle nya arbetssätt och rutiner tas fram, testas och spridas. Detta för att åstadkomma god vård, effektivare resursutnyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser, med bättre kvalitet för individen. Projekten syftade till att personer med behov av samordning, trygghet och insatser i hemmet skulle ges ökad möjlighet till det, Trygg hemma. Med nya sätt att samverka, samordna och vårdplanera med ökad kvalitet hålls ledtiderna vid utskrivning från den slutna vården så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus därmed så långt möjligt kan undvikas, Trygg in- och utskrivning från sjukhus. För att åstadkomma en god vård är samverkan med varje individs behov i fokus mycket viktigt. Sedan kommunaliseringen av hemsjukvården 2013 har samverkansytor mellan hemsjukvård och vårdcentral i länet förändrats och är nu i behov av att utvecklas. Tidigare utredningar och lagstiftningen lyfter också fram att insatser ska kunna ske snabbt och nära personens hemmiljö och den landstingsfinansierade öppna hälso- och sjukvården ska vara den fasta vårdkontakten mobila team/mobila lösningar och uppsökande verksamhet bidrar till att vården blir proaktiv och inte reaktiv varje individ med behov av samverkan har rätt till en Samordnad individuell plan, SIP. Delprojekt Mobila team Delprojekt Mobila team startade i maj 2016 med bildandet av projektgrupp bestående av representanter från huvudmännen med spridning och bredd i länet gällande professioner/funktioner samt personer med patienterfarenhet. Omvärldsbevakning genomfördes och beskrivning av nuläge av mobil verksamhet i länet skapade en gemensam bakgrundsbild, förutsättningar och målsättning.

3 Utgångsläge Det fanns en stor variation i arbetssätt och organisation i hur den primära vården bedrivits i länet. Detta påverkar den vård personen får och var vården ges. Om den ges i hemmet, på vårdcentral eller på sjukhus, av Region eller kommun. Under 2016: Cirka 4500 personer var inskrivna i hemsjukvård i länet. Källa: inventering i kommunerna gjord av FOUrum i oktober 2016. I Regionens journalsystem Cosmic fanns cirka 1800 personer med vårdåtagande hemsjukvård. Totalt 427 läkarhembesök gjordes till person i ordinärt boende i länet, 0-122 gjordes per vårdcentral. Källa Cosmic. Totalt 259 Samordnade Individuella Planer, SIP, var genomförda. Variationen var stor, mellan 0-58 gjordes per vårdcentral i länet. Källa Cosmic. Få eller inga mötesplatser och kontakter mellan vårdcentral och hemsjukvård för samverkan fanns formaliserade. Cirka 160 personer fick hembesök från Mobilt Geriatriskt team, MGT. MGT bedömde att cirka 30 % att dessa personer skulle kunna skötas på primärvårds-nivå. Källa Cosmic. Cirka 190 personer fick hembesök via Palliativ vårdenhet, PVE i länet. Källa Cosmic. Fr.o.m. 2017 utgick förhöjd ersättning från Region Jönköpings län, Vårdval primärvård till vårdcentraler för läkarbesök i hemmet samt för Samordnad vårdplanering vid annat tillfälle än i samband med utskrivning från sjukhus/samordnade individuell plan, SIP. Metod och arbetsgång Orsak-verkan analys, påverkansanalyser och personcentrerad processkartläggning gjordes i projektgruppen. Därefter togs förslag på två olika tester fram. Förslag ett; utlyft primärvårdsbaserat mobilt team d.v.s. team bestående av kommunal hemsjukvård och läkare från vårdcentral med ansvar för målgruppen i ett avgränsat geografiskt område. Detta finns på flera ställen i landet med goda resultat. Ett sådant test förväntades bidra till ökad tillgång till vård efter behov, fler hembesök och även tydliggöra avgränsning mellan primärvårdsbaserat team och befintliga specialiserade mobila geriatriska (MGT) och palliativa team (PVE). Testförslag två bestod av förstärkt samverkan mellan de befintliga strukturerna, kommunal hemsjukvård och vårdcentral och team bildas runt respektive Esther. Detta skulle bidra till ökad tillgång till hembesök i samverkan, samsyn samt ge en bild över hur den samverkan skulle kunna formaliseras. Båda förslagen skulle kunna bidra till ökad samordning och planering utifrån Esthers önskan och behov. I uppstart av testverksamheter framgick en önskan, främst från vårdcentralernas håll men även från hemsjukvården, att arbeta med att stärka den befintliga vården i samverkan. Vi vill ha kvar våra patienter, Varför ska någon annan åka hem till min patient som jag känt i många år?. Projektgruppen beslutade att starta test enligt förslag två. För att särskilja arbetssättet som skulle testas mot det som görs vanligtvis på vårdcentraler och hemsjukvård valde Projektgruppen att kalla arbetssättet för Mobilt Estherteam, och senare i testet Estherteam. Där en Esther finns behöver vi alltid ställa oss tre viktiga

4 frågor: Vad är viktigt för Esther? Vilka behöver samverka då? Vilka förbättringar behöver göras? Detta stämmer väl med tanken i Estherteam. Inget detaljerat hur fanns inför testet utan tanken var att testet skulle forma arbetssättet. Test - genomförande Två testområden identifierades av projektgruppen: Vetlanda kommun med 8 hemsjukvårdteam och Aroma vårdcentral, Vetlanda vårdcentral, Landsbro vårdcentral och Unicare vårdcentral Jönköpings kommun Hemsjukvårdsteam 2 och Rosenhälsans vårdcentral (Huskvarna) Medarbetares erfarenheter I utskickad enkät svarar medarbetarna i testområdena att de upplevde att samarbetet mellan vårdcentralen och hemsjukvården fungerade sådär. På frågan Hur upplever du att samarbetet mellan vårdcentral och hemsjukvård fungerar generellt idag? skattade de ett medelvärde 3 på skala 1-6. Ibland svårt att få tag i patientansvarig sjuksköterska i kommunen. Vi har ett gott samarbete, men inget är så bra att de inte kan bli bättre! Ingen som verkar ha det övergripande ansvaret för patienten. Vissa områden fungerar bättre än andra. Svårt för vårdcentralen att veta vilka insatser hemsjukvården gör hos patienten. Finns en del patienter som hamnar mellan stolarna. Önskar möjlighet att snabbare nå läkare. På frågan Hur viktigt anser du att det är att hemsjukvården och vårdcentralen samarbetar för personer med vård i hemmet? skattade samtliga detta som mycket viktigt. Otroligt viktigt för en bra och säker vård. Det är en självklarhet för patientens bästa. På frågan hur du uppfattar möjlighet att få kontakt i ett patientärende med "den andra parten" (hemsjukvården/vårdcentralen) så skattade de i snitt 4 på en skala 1-6. Där 6 är mycket enkelt. Mål Övergripande mål i Trygg och säker vård och omsorg är att Esther ska kunna säga: Jag får den vård jag behöver när jag behöver det och där jag behöver det Testets övergripande mål var: Estherteam på primärvårdsnivå ska stärka vården när Esther är hemma. Estherteamet finns till för personer med omfattande och/eller komplexa behov där det arbetssättet är bästa lösningen för att tillgodose behoven och skapa trygghet. Nyckelord: Personcentrerat, Skapa trygghet, Proaktivt, Planering, Samverkan, Mobilt, Jämlikt

5 Formera Estherteam Arbetsgrupper bildades i testområdena bestående av chefer i hemsjukvård och på vårdcentral, läkare, sjuksköterskor och utvecklingsansvarig där även projektledare och utvecklingsledare i delprojektet deltog i uppstarten. De två olika testområdena arbetade i samverkan på var sitt håll fram arbetssättet för sina Mobilt Estherteam. Arbetssätten som testades var ändå varit mycket snarlika för de två testområdena. De medarbetare som ingick i ett Estherteam var personens patientansvarige läkare, vårdsamordnaren på vårdcentralen och personens ansvariga distriktsköterska/ sjuksköterska i kommunen. I testet ingick in rehabiliteringspersonal eller biståndshandläggare i teamet. Mötesplatser och kontaktvägar Första steget var samtal om vad som krävdes för att förbättra samverkansstrukturen mellan vårdcentral och hemsjukvård. Telefonnummer och telefontider för att enkelt nå varandra samt tider för teamdiskussioner togs fram. Personalenkät skickades ut och ett frågeformulär som skulle lämnas hos Esther vid hembesök skapades. Identifiera gemensamma patienter Tillsammans identifierade respektive vårdcentral och hemsjukvårdsteam personer som skulle ingå i Estherteamet. För att identifiera målgruppen användes flera olika underlag; inskrivna i hemsjukvården, Prediktiv statistisk riskmodell från Regionens Diver prediserar risk för inläggning på sjukhus. Statistik som identifierar mångbesökare på sjukhus, vårdcentral, akutmottagning, hemsjukvård, fokusremisser, samt upplevd magkänsla. Förplanering/sittrond I testområde Huskvarna möttes hemsjukvården och vårdcentralen för en förplanering/sittrond för varje patient, där inte Esther deltog. Hembesök och andra åtgärder Utifrån denna planering bokades hembesök och andra åtgärder. I Vetlanda gjordes denna förplanering oftast per telefon. En Samordnad Individuell plan, SIP med fokus på vad som är viktigt för personen skulle göras för samtliga personer i samband med hembesöket för de som ingick i Mobilt Estherteam. Alla insatser, besök, telefonsamtal, vårdkontakter följdes och personalen försökte att kontinuerligt rapportera hur lång tid insatserna tog.

6 Nedan illustreras arbetssättet Estherteam Figur: Illustration av arbetssätt i testet Estherteam Femtio personer kom att ingå i arbetet där med den förstärkta samverkan som fick namnet Mobila Estherteam och senare i testet kallades det bara Estherteam. 20 personer i Vetlanda och 30 i Huskvarna. Resultat så här blev det Tester pågick från mitten av januari till 30 april, drygt tre månader. Tiden bedöms vara för kort för att säkerställa arbetssättet som bästa lösningen för att tillgodose behoven och skapa trygghet för personerna som ingick, men det är ett sätt att göra det få. Det gick inte heller att fånga total vårdkonsumtion, utan delar av den. Identifiera gemensamma patienter Vilka Esther var målgruppen? Den kommunala hemsjukvårdens sjuksköterskor och chef identifierade tillsammans med vårdcentralens läkare, sjuksköterska och vårdsamordnare vilka personer som skulle ingå i Estherteamet. Flera olika källor användes: inskrivna i hemsjukvården, prediktiv statistisk riskmodell: mångbesökare på akutmottagning, sjukhus eller vårdcentral, fokusremisser, men också magkänslan användes. Personer rapporterades också över från MGT till Estherteam. Leading Health Cares modell av vårdsituationer användes för att illustrera målgruppen.

7 Målgruppen var alltså personer med kroniska bevär som med vårdsituationer som riskerade att bli trassliga eller redan var trassliga. Fyra patienter, samtliga i Jönköping, rapporterades över från MGT till Estherteamen på vårdcentral och hemsjukvård. Två remisser som kom till MGT skickades direkt över till vårdcentralen. Ålder och kön De 50 personer som kom att ingå i testet hade en medelålder på 84 år. 22 kvinnor och 28 män. Antal Medelålder Totalt 50 84 Kvinnor 22 84 Män 28 83 Figur: Ålders och könsfördelning test Estherteam. n=50 Figur: Ålders och könsfördelning test Estherteam. n=50 Diagnoser De vanligaste diagnoserna, som hade registrerats som huvuddiagnoser i samband med vårdkontakt var diabetes, ögonsjukdomar, reumatiska systemsjukdomar, hjärtsvikt och högt blodtryck. Många hade flera diagnoser. Att bara beskriva ålder och diagnos påvisar inte komplexiteten fullt ut hos den enskilde personen med särskilda behov. Det är många olika faktorer som det bidrar till att personen har stora vård- och omsorgsbehov.

8 Figur: Vanligaste huvuddiagnoserna vid vårdbesök för personer i test Estherteam n=50 Fem av de personer som identifierades konstaterades vara i en palliativ fas och blev inskrivna i palliativ vård. I testområde Vetlanda var 17 av 20 personer inskrivna i hemsjukvård. I Huskvarna samtliga 30. Vårdkonsumtion För de 50 personerna var under 2016 vårdkonsumtionen 83 vårdtillfällen i slutenvård med total 485 vårddagar, 79 besök på akuten och 355 läkarbesök på vårdcentralen. Vi har inte haft möjlighet att få motsvarande fram statistik från kommunal vård och omsorg. Personerna som ingick i Estherteamen har en liknande ålder och diagnos som de som ingår i MGT:s verksamheter i länet. Skillnaden var att personer i Estherteam hade en lägre vårdkonsumtion innan Estherteam än de personer som ingick i MGT. Genomsnittlig vårdförbrukning för patient ansluten till MGT är året innan anslutning 4,5 vårdtillfällen, 28,5 vårddagar, 8,1 besök på akuten samt 1,4 akuta återinskrivningar. N = 280, hela länet, perioden 130724-170127. Mötesplatser och kontaktvägar Tydliga kontaktvägar och mötesplatser mellan vårdgivare etablerades. Telefonnummer och telefontider varje vecka till respektive verksamhet tydliggjordes. Olika typer av mötesplatser identifierades där det blev tydligare vilka mötesplatser som är inriktade på övergripande samverkansfrågor och på vilka mötesplatser patientfrågor diskuterades. Teamtider användes mer i det ena testområdet, i det andra användes istället telefontider till teamdiskussioner. Ibland passade hemsjukvården även på att träffa distriktsläkaren då denne hade utlagd mottagning på särskilt boende.

9 Dagliga konsultationstider till läkare finns nu och längre tid för teamplanering en gång per vecka. Vid uppföljning med samma medarbetarenkät beskriver verksamheterna förbättrade kontaktvägar mellan vårdcentral och hemsjukvård: Vi har en bra Esthersamverkan Nu finns planerade ronder med läkare och planerade telefontider varje vecka Bra med meddelande via Messenger och Link Varje vårdcentral har nu avsatt tid för samverkan där sjuksköterskor kan boka in sig för att samtal om patient/patienter Kan vara svårt ibland att få till tiden att kunna åka iväg. Jag vet var jag kan ringa för att ta upp en diskussion om en patient. Kan alltid ringa vårdsamordnaren på vårdcentralen Tillgång till medicinskt underlag har förbättrats genom användning av Link Förplanering/ sittrond I testområde Huskvarna möttes hemsjukvården och vårdcentralen för en förplanering/sittrond för samtliga 30 patienter. I Vetlanda gjordes denna förplanering för samtliga patienter per telefon eller vid teamträff på vårdcentralen. Patienterna var inte närvarande vid dessa planeringar. Utifrån denna planering bokades hembesök och andra åtgärder. Vad gjordes i Estherteamen? Inget färdigt Estherteam-åtgärdspaket skapades. Varje person erhöll besök och åtgärder individuellt utifrån aktuella behov. Om Esther fick frågan vad är viktigt för dig? och om insatser anpassades utifrån det har vi inte kunnat säkerställa. Fler insatser Under testperioden gjorde vårdcentralerna 25 hembesök till de personerna som ingick i Estherteamen vilket kan jämföras med 4 hembesök motsvarande tidsperiod innan Estherteamtesten. Några fler besök till läkare på vårdcentralen gjordes: 48 jämfört med 40. Figur: Hembesök och vårdcentralsbesök läkare före respektive Estherteam n=50 I hemsjukvården i Vetlanda kommun gjorde sjuksköterskor 122 hembesök. Statistik för hemsjukvårdsbesök i Huskvarna har vi inte haft möjligt att ta fram. Utöver dessa hembesök gjorde också kommunens rehabiliteringspersonal och undersköterskor hembesök. Ingen statistik för hembesök från kommunerna innan Estherteam har varit möjlig att få fram.

10 Åtgärder Det har varit svårt att få fram exakt vilka åtgärder som gjorts för personerna som ingått i Estherteam. Komplett kodning saknas och statistik har fått föras manuellt. De vanligaste åtgärderna som utfördes av hemsjukvårdens sjuksköterskor var åtgärder kring läkemedel, provtagning och kontroller samt tillsyn och kontakter. De vanligaste åtgärderna som utfördes av vårdcentral var kring läkemedel, provtagning och kontroller samt remisser.. Figur: Vanligaste åtgärderna utförda av hemsjukvården Figur: Vanligaste åtgärderna utförda av läkare, på vårdcentralen eller i hemmet n=50 Samordnad individuell plan, SIP I Vetlanda fick 10 av 20 personer en SIP. I dessa SIP deltog framför allt Esther, läkare och sjuksköterska från hemsjukvården. Figur: Deltagande i Samordnad Individuell vårdplanering SIP i Vetlanda n=20 I Huskvarna gjordes ingen SIP för dessa personer. Samtliga 30 personer i Estherteamet hade däremot en dokumenterad Vårdplan. Denna vårdplan är begränsad till den ena vårdgivarens dokumentationssystem och i många fall inte gemensam. Planen var en sammanfattning av beslut och planering från sittronder och hembesök. Det framgick inte om den är genomförd i samverkan med Esther. Citat som Planen presenterades för den enskilde skulle kunna tolkas som om planen redan var gjord när Esther involverades och att det finns utrymme för förbättrad delaktigheten framöver i arbetet.

11 Tidsåtgång I testen fanns ambitioner att försöka mäta tidsåtgång för de olika insatser som genomfördes. Sammanställningen av de mätningar som gjordes var ojämn i kvalitet, gav inte rättvis bild och bedömningen var att inte dra slutsatser utifrån dem. Upplevelsen är att det i flera fall varit patientfall som tagit mycket tid i anspråk; Nu äntligen har vi tagit tag i [xxx], det hade vi inte tid med innan, Det har blivit mer för dem som mest behöver hjälp, att jag hinner göra färdigt liksom. Stärkt vård när Esther är hemma Vårdkonsumtionen inom slutenvård och akuten mättes 90 respektive 180 dagar innan och efter start av Estherteam och färre besök och vårdtillfällen kan konstateras. Personerna som ingick i Estherteam hade färre akuta återinskrivningar än de tidigare. Fler besök på akuten kunde konstateras och analysen visar på att det är en person som stod för väldigt många av dessa besök. Undantaget den personen hade besöken på akuten minskat. Också antal vårdtillfällen var färre om man jämför 180 dagar innan respektive efter start av Estherteam; 38 jämfört med 47 innan och 243 vårddagar efter jämfört med 302 dagar innan. Ingen motsvarande statistik har varit möjlig att ta fram från hemsjukvården.. Figur: Vårdkonsumtion 90 respektive 180 dagar innan och efter Estherteam n=50 Esthers upplevelse Enkät med tre frågor var framtagen för att få del av Esthers upplevelse av hembesöken. Enkäten skulle delas ut till samtliga Esther som ingick i Estherteam. 4 svar kom in. Det finns inga uppgifter om hur många av de 50 enkäterna som delades ut.

12 1. Hur upplevde du hembesöket? 4 av 4 svarade att de upplevde hembesöket mycket värdefullt 2. Vet du hur planeringen framöver ser ut vad gäller din vård/omsorg? 3 av 4 svarar ja, jag vet. En är lite osäker 3. Jag vet vart jag vänder mig om jag behöver vård och omsorg 3 av 4 svarar ja, jag vet. En person vet inte. Medarbetarnas upplevelse Citat från medarbetare på vårdcentral och hemsjukvård: Nu känns det som om vi nu har rätt bra koll Det har blivit riktigt bra för dem med störst behov Samsynen runt vissa patienter har blivit bättre. För andra patienter har det blivit sämre Bra samarbete med vårdsamordnarna om de här patienterna En del patienter behöver kanske inte få all vård hemma, det de klarar av på egen hand är stärkande för individen Detta arbetssätt är mycket bra

13 Mycket tidskrävande att fylla i statistiken i samband med testet Att arbeta proaktivt är svårt. Vi har ingen vana av det Lärdomar/erfarenheter Estherteam som arbetsätt har under testperioden uppfattats stärka den nära vården när Esther är hemma, men för att dra säker slutsats behöver fler patienter ingå under längre tid och uppföljning ur olika perspektiv förfinas. Erfarenheter och resultat stämmer väl överens med det goda resultat som framkommer i omvärldsbevakningens olika arbeten med mobil eller uppsökande verksamhet för personer med omfattande och/eller komplexa behov i andra län och i andra länder.

14 Vad krävs för att starta och arbeta med Estherteam? Under projektet har framkommit fem grundläggande punkter för att starta och arbeta med Estherteam: Tydlig vilja och engagemang från både vårdcentral och kommunal hälso- och sjukvård och omsorg där ledarskapet är mycket viktigt Samverkan, samsyn och tillit Frekventa kontaktytor och olika mötesplatser: vårdcentral - kommunal hälso- och sjukvård och omsorg Struktur och organisation för att möjliggöra arbetssättet genom hembesök, andra besök och SIP. Målgruppen behöver ges prioritet, där insatser både akut, proaktivt och långsiktigt är möjligt Regelverk och stödstrukturer som stödjer arbetssättet Begreppet Hemma Under testet har begreppet Hemma börjat klarna. Estherteam finns till för Esther när Esther är hemma och inte enbart hemma, dvs. i hemmet. Åtgärder för och med Esther kan ske i hemmet men också på vårdcentralen, kommunala mötesplatser, lokala träningsanläggningar eller på andra platser. Under testet gång tog vi därför bort Mobila från Mobila Estherteam och kallar dem nu bara Estherteam. Principen att Esther ska kunna säga: Jag får den vård jag behöver när jag behöver det och där jag behöver det gäller. Viktigt är att Esther ska känna trygghet i den vård och omsorg hon får. Första testet med Estherteam har inte fångat så många patienterfarenheter, vilket behöver göras bättre i nästkommande test. Samsyn och struktur Det finns ibland olika syn på Esthers behov, vad som behöver göras för att tillgodose dem och vem som ansvarar för att göra vad. Samsyn kring vilka patienter och medarbetare som ska ingå i Estherteam är viktigt och rutiner behöver finnas. Tillit till varandra går hand i hand med möjligheten att få samsyn. Nivåstrukturer mellan specialiserad mobil vård (MGT), palliativ vård (PVE) och vårdcentral/hemsjukvård samt rutiner för överföring från MGT till vårdcentral och hemsjukvård behöver tydliggöras. Proaktivt Ett av ledorden i Estherteam är att arbeta proaktivt. De mötesplatser och planeringar som vårdcentral och hemsjukvård skapat tillsammans och de gemensamma hembesöken bidrog på ett bra sätt till ett proaktivt arbetssätt. Det är ändå ibland svårt att vara proaktiv då samtliga aktörer är uppgiftsorienterade och ingen har ett uttalat ansvar för att göra besök/ha kontakt innan det finns en konkret uppgift/åtgärd att utföra. Så att fortsätta att utveckla det proaktiva i Estherteam är en viktig del framöver. Alla verksamheter beskrev att de tyckte att proaktivt arbete är värdefullt och vill arbeta så. SIP Ett led i att kunna arbeta personcentrerat och proaktivt är att det finns en samordnad planering för varje enskild person som behöver det. Samordnad Individuell Plan, SIP, är ett lagstadgat arbetssätt för personer som är i behov av samordning.

15 Verksamheterna uppger att SIP är svårt att få till och tar mycket tid. Vårdcentralerna hade funderingar kring kraven i nuvarande ersättningsmodell gällande SIP som bidrog till att man istället gjorde vårdplaner. Detta ledde till att färre personer fick en SIP än vad projektgruppen förväntat sig. Det var tydligt att samtliga verksamheter behöver mer kunskap och förståelse om SIP för att den ska kunna innehålla det här är viktigt för mig, vara proaktiv och samordnad. Utveckling av SIP och stöd i användandet är helt nödvändigt. Vårdsamordnare Vårdsamordnarens roll var viktig och uppskattad av den kommunala hemsjukvården och hade en viktig roll att samordna SIP men också vara en kontaktväg för hemsjukvård till vårdcentralen. Hemsjukvården betonar dock att direktkontakten med aktuell läkare är viktig och värdefull och inte kan ersättas av vårdsamordnaren. Tid Verksamheterna hade farhågor kring hur tiden ska räcka till och att de ska få mer att göra. Ledskapet blir därför viktigt för att synliggöra värde för Esther och vinsten med samordning. Jämlikt Länets vårdcentraler och hemsjukvårdsteam samverkar och arbetar för Esther på olika sätt. Det är därför viktigt i fortsatta tester och spridning av Estherteam att det bidrar till jämlik vård och omsorg i länet. Hur går vi vidare? Projektgruppen är precis som verksamheterna som ingått i arbetet positiv till de tester som genomförts och anser att det är en väsentlig pusselbit i samverkan och i vården av de mest sjuka. Lärdomar och erfarenheter från testerna i Vetlanda och Huskvarna kommer att vara grunden för det fortsatt arbetet. Ytterligare geografiska områden kommer under hösten att testa och vidareutveckla arbetssättet Estherteam: Gislaved, Habo och Värnamo. Om det är möjligt för alla parter kommer även ett område i centrala Jönköping testa. Möjlighet kommer att finnas att även testa andra mobila arbetssätt om behov finns. Stöd kommer att behövas till vårdcentraler och kommunerna i form av projektresurser och lokal ledning. Nära samverkan om gemensamma beröringspunkter med projekten vårdsamordning, kroniska sjukdomar och akuten till vårdcentralen, Somatisk ohälsa vid psykisk sjukdom är nödvändigt och kommer att berika alla projekten. Särskilt viktigt är SIP. Vårdsamordnarens roll är viktig och behöver förstärkas i Estherteamen utifrån uppdrag enligt Regelboken för Primärvård inom vårdval. För att säkerställa att Estherteam leder till förbättringar behöver data följas ur flera perspektiv från såväl Region som kommuner. Esthers och medarbetarens upplevelser av Estherteam är viktiga att fånga liksom den vård och omsorg som ges samt resursåtgång. Beslutstödet (Visam) lyfts fram som ett bra stöd för att hitta rätt vårdnivå. Avgränsningen mot SSIH, Specialiserad sjukvård i hemmet behöver säkerställas.

16 Röster och tips från testverksamheterna till andra som ska börja med arbetssättet Estherteam Gör en kartläggning av vilka patienter man har tillsammans Välj noga ut de patienter som ska ingå. Man vinner inte så mycket på att inkludera de som bara har sporadiska insatser Kör igång! Ger bara fördelar för samarbetet, ju mer kontakt ju mer förståelse för varandras arbete Ödmjukhet och lyhördhet Skapa personliga relationer, det är vi som ska jobba ihop Gör rutiner hur arbetet ska skötas, vem som ska göra vad Var inte rädda för SIP. Den underlättar verkligen för alla Länkar: Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag- 2017612-om-samverkan-vid-utskrivning-fran_sfs-2017-612 Kontakt Estherteam: Ulrika Stefansson, Region Jönköpings län, Projektledare Ulrika.stefansson@rjl.se Susanne Lundblad, Region Jönköpings län, Utvecklingsledare Susanne.lundblad@rjl.se