Fortbildning för allmänläkare Malmö den 8 november 2018 Trafikmedicinska frågeställningar TRAFIKMEDICIN Anmäla olämpliga bilförare till Transportstyrelsen Läkarintyg vid ansökan om körkortstillstånd Läkarintyg efter polisens anmälan till Transportstyrelsen Läkarintyg vid ansökan om förnyelse av högre behörighet Läkarintyg då körkort är villkorat av medicinska skäl Läkarintyg för att återfå körkort vid rattfylleri PER M. JOHANSSON, M.D., PH.D. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort, TFS 2010:125 Transportstyrelsen ansvarar sedan 2010 för att utfärda föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort Författningssamlingen kan laddas ner från hemsidan www.transportstyrelsen.se/vag/trafikmedicin 1
Läkares anmälningsplikt Muntlig överenskommelse Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig för sådant innehav ska läkaren anmäla det till Transportstyrelsen. Körkortshavaren ska underrättas innan anmälan görs Om det finns anledning att tro att körkortshavaren följer läkarens tillsägelse att avstå från att köra behöver anmälan inte göras Muntlig överenskommelse rekommenderas för högst sex månader, men inga juridiska hinder finns för överenskommelse längre tid. Dokumentera överenskommelsen i journalen För personer med högre behörighet (taxi, lastbil, buss) rekommenderas anmälan till Transportstyrelsen För personer med kognitiv sjukdom, svår psykisk sjukdom eller beroendesjukdom kan muntlig överenskommelse vara vansklig Hur görs anmälan till Transportstyrelsen? Anmälan till Transportstyrelsen Anmälan görs på särskild blankett som finns att hämta på Transportstyrelsens och Trafikverkets gemensamma webbsida www korkortsportalen.se Skriftlig anmälan skall innehålla uppgift om hälsotillstånd av betydelse för innehav av körkort För sjukvården finns möjlighet att kontakta konsultläkare på telefon 0771-656600 Läkares anmälningsplikt är tvingande Tänk på att kontrollera vilken körkortsbehörighet patienten har då olika regler gäller för högre behörighet 2
Krävs ny uppkörning då man fått körkortet indraget av medicinska skäl? Nya regler för lastbil och buss trädde i kraft 19 jan 2013 Nej, man behöver inte köra upp igen. Det räcker att läkaren skriver ett för patienten positivt utlåtande EU-direktiv i syfte att få trafiksäkrare och enhetligare körkortsbestämmelser Antalet körkortsbehörigheter ökar från fyra till åtta Nya regler för lastbil och buss trädde i kraft 19 jan 2013 fler körkortsbehörigheter Nya regler för lastbil och buss trädde i kraft 19 jan 2013, forts. C1 C1E C CE D1 D1E D DE Medeltung lastbil (18 år) Medeltung lastbil med släp (18 år) Tung lastbil (21 år) Tung lastbil med släp (21 år) Mellanstor buss (21 år) Mellanstor buss med släp (21 år) Buss (24 år) Buss med släp (24 år) Alla körkort med högre behörighet gäller i fem år och måste förnyas innan giltighetstiden gått ut. Läkarintyg krävs vid första ansökan om körkort med högre behörighet samt vid ansökan om ålder över 45 år 3
Läkarintyg Syn Läkarintyget ska innehålla en bedömning av den medicinska lämpligheten att inneha körkort, traktorkort och taxiförarlegitimation. Föreskrivna krav på läkarens specialistkompetens får frångås endast om det i ett enskilt fall finns särskilda skäl. Allmänna råd Om ett medicinskt förhållande är ospecificerat eller berör flera medicinska områden, bör underlaget i första hand kompletteras med läkarintyg utfärdat av en specialist i allmänmedicin. Vid behov bör det i sådant intyg specificeras vilket ytterligare underlag som krävs. Binokulär synskärpa minst 0.5 Glasögon eller kontaktlinser får användas Syn på ena ögat får saknas (undantag högre behörigheter) Normala synfält Minst 120 o Dubbelseende kan utgöra hinder för innehav Om en person inte uppfyller synkraven eller då man misstänker en progressiv ögonsjukdom skall undersökning göras av läkare med specialistkompetens i ögonsjukdomar Hörsel Hörsel och balanssinne Hörselnedsättning utgör inget hinder för körkortsbehörighet Förutom För att köra buss eller taxi krävs förmåga att kommunicera (vanlig samtalsstämma uppfattad på fyra meters avstånd på ena örat med eller utan hörapparat). Överraskande anfall av balansrubbning eller yrsel som innebär en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för innehav. Mb Ménière utgör hinder för innehav av behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation om sjukdomen är kliniskt aktiv. Vid Morbus Ménière eller annan progressiv sjukdom ska villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall. 4
Rörelseorganen Diabetes Sjukdom eller nedsättning i rörelseorganens funktion som innebär att fordon inte kan köras på ett trafiksäkert sätt utgör hinder för innehav men inte om den kan kompenseras genom ortopediskt hjälpmedel eller tekniska anordningar på fordonet. Uppenbar risk för hypoglykemi utgör hinder för bilkörning Vid medvetslöshet i trafiken pga hypoglykemi skall man avstå från bilkörning under sex månader Insulinbehandlad typ 1 diabetes utgör hinder för högre körkortsbehörighet Diabetes, forts. Hjärt- och kärlsjukdomar Diabetessjukdom som är välbehandlad och okomplicerad intyg utfärdat av specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom diabetessjukdom i andra fall samt vid tillstånd efter transplantation Intyg av specialist i internmedicin, endokrinologi och diabetologi eller barn- och ungdomsmedicin Hjärt- eller kärlsjukdom som innebär en påtaglig risk för att hjärnans funktioner akut försämras eller som i övrigt innebär en trafiksäkerhetsrisk, utgör hinder för innehav. Vid bedömning enligt detta kapitel ska tillståndets orsaker, kliniska form och utveckling samt behandlingsresultatet beaktas. 5
Neurologiska sjukdomar Hjärt- och kärlsjukdomar, forts. För högre behörigheter krävs intyg av neurolog. För innehav av behörigheterna AM, A1, A2, A, B, BE eller traktorkort får godtas även intyg utfärdat av annan specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom. Intyg utfärdat av kardiolog: Hjärttransplantation, ICD, allvarlig arytmi och pacemaker under det första året efter hjärtinfarkt, by pass-operation, perkutan koronar intervention eller klaffoperation vid innehav av högre behörigheterna Intyg utfärdat av specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom hjärt- och kärlsjukdom i andra fall Epilepsi Stroke Hinder för körkort grupp I Ett första epileptiskt anfall under senaste sex-månadersperioden Diagnos epilepsi och anfall senaste 12-månadersperioden EEG-fynd Påtaglig risk för epileptiskt anfall Hinder för körkort grupp II och III Ett första epileptiskt anfall under senaste fem-årsperioden Diagnos epilepsi och anfall senaste tio åren EEG-fynd Påtaglig risk för epileptiskt anfall För körkort grupp II och III (yrkesförare) bör Transportstyrelsen eller konsultläkare kontaktas vid anfall Avstå från bilkörning under tre månader. Bilkörning ej tillåten vid neglekt, nedsatt kognition, synfältsbortfall eller annat handikapp som utgör hinder för bilkörning Yrkesförare bör remitteras till specialiserad mottagning 6
Demens och andra kognitiva störningar Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav Vid lindrig demens kan innehav av behörighet AM, A, A1, B, BE eller traktorkörkort medges Behörighet högre än grupp I (A och B) är i princip inte möjligt vid kognitiv störning De faktorer som man bedömer är bland andra uppmärksamhet, omdöme, förmåga att ta in synintryck, minne. UPPMÄRKSAMHET SOCIAL KOGNITION EXEKUTIVA FUNKTIONER UPPMÄRKSAMHET KOGNITION Krävs att för att upprätthålla övriga kognitiva funktioner. RUMSUPPFATTNING SPRÅK MINNE Svårt att hålla tråd i samtal, upprepa telefonnummer/adress, huvudräkning och svarslatens. 7
EXEKUTIVA FUNKTIONER MINNE Att initiera, planera och utföra uppgifter ändamålsenligt. Att lagra in och komma ihåg händelser/samtal som skett nära i tid, timmar-veckor. Initiativlöshet, svårt med komplexa uppgifter som att betala räkningar, använda kontokort, följa bruksanvisning, handha apparater. Svårt att komma ihåg vad som nyss skett/sagts, passa tid, veta vilken dag/månad/år det är, upprepar sig i samtal. SPRÅK RUMSUPPFATTNING Att förstå (impressiv) eller uttrycka sig (expressiv) verbalt. Svårt att förstå instruktion/vad andra säger, finna ord använder ofta omskrivningar, allmänna termer och floskler, stakande i tal och upprepande av vad andra säger. Visuospatial förmåga, att tolka synintryck är viktigt för navigering, rumsuppfattning, igenkänning och praktiska sysslor. Svårt att hitta i nya miljöer/närområde, att orientera kropp till omgivning som att sätta sig i en stol och parkera bil. Försvåras ofta vid mörker/skymning. 8
Kognitiv sjukdom och de sex neurokognitiva domänerna Efter DSM-5 SOCIAL KOGNITION Komplex uppmärksamhet Bibehållen uppmärksamhet Selektiv uppmärksamhet Delad uppmärksamhet Bearbetningshastighet Exekutiva förmågor Planering Beslutsfattande Arbetsminne Hantering av feedback/självkorrigering Inhibition/strategibyte Mental flexibilitet Beteende- och personlighetsaspekter. Omdömessvikt, svårt att notera sociala signaler, läsa av ansiktsuttryck, blödighet, känslomässig avflackning, försämrad empati, aggressivitet, bristande insikt eller förändrat ätbeteende. Social kognition Uppfattande av känslor Mentaliseringsförmåga Insikt Perceptuell-motorisk förmåga Visuell perception Visuokonstruktiv Perceptuell-motorisk förmåga Praxis Gnosis A. Belägg för signifikant nedsättning i minst en domän B. Begränsar personens självständighet C. Förekommer inte enbart vid konfusion D. Förklaras inte bättre av annan psykisk ohälsa Kognitiv sjukdom Inlärning och minne Närminne Fritt återkallande Återkallande via ledtrådar Återkallande via igenkännande Långtidsminne Semantiskt Självbiografiskt Implicit inlärning Språklig förmåga Expressiv Benämning Ordfinnande Flöde Grammatik och meningsbyggnad Impressiv Per M Johansson, MD, PhD Primära neurodegenerativa sjukdomar Alzheimers sjukdom Frontotemporal demens Amyotrofisk lateral skleros (ALS ) Parkinsons sjukdom Demens med Lewy Bodies (DLB) Multipel systematrofi (MSA) Progressiv supranukleär pares (PSP) Kortikobasal degeneration (CBD) Huntingtons sjukdom 9
2018-11-05 Kognitiv sjukdom, vaskulär typ Alzheimers sjukdom naturalförloppet i det längre perspektivet Prekliniska faser Lindrig kognitiv svikt (MCI*) Klinisk AD-diagnos % av slutstadium 100 demens 75 Asymptomatisk fas Prodromal fas Kliniska faser Kognitiv sjukdom Presymtomatisk fas 50 25 0 40 50 60 70 80 Ålder (år) Estimerad start av neuropatologiska förändringar *MCI - mild cognitive impairment P Johansson efter modell av PJ Visser Vaskulära sjukdomar Kognitiv sjukdom, vaskulär typ Cerebral infarkt Hjärnparenkymblödning Subarachnoidalblödning Multiinfarktdemens Vaskuliter Cerebrovaskulär skada exv neurologiska symptom: talrubbning, gångrubbning, reflexasymmetrier, dysartri, pos Babinski, urininkontinens CT/MR fynd infarkter, vitsubstansskada Cerebral amyloidangiopati CADASIL (hereditär) 10
Kognitiv svikt efter stroke Riskfaktorer Symptomen är varierande: svaghet/förlamning känselnedsättning talsvårigheter synrubbningar Ungefär hälften av dem som drabbats utvecklar så småningom avancerad kognitiv svikt, svårighetsgraden är framförallt beroende på hjärnskadelokalisation, infarktstorlek Hypertoni Höga blodfetter (LDL) Diabetes mellitus Rökning Hjärtsjukdom (flimmer, hjärtinfarkt) Högt homocystein Högt BMI Vaskulära sjukdomar med kognitiv svikt Subkortikalt hjärnskadesyndrom Storkärlssjukdom (multiinfarkt eller enstaka strategiska infarkter) Småkärlssjukdom (Binswangers sjukdom) Blödning Cirkulationsinsufficiens Blanddemens = Alzheimer + vaskulär TIA eller strokeepisoder saknas inte sällan Sjukdomsförloppet sällan uttalat stegvis mera långsamt progressivt Vaskulära riskfaktorer: hypertoni, diabetes, ischemisk hjärtsjukdom etc Symptom med psykomotorisk förlångsamning, nedsatt initiativförmåga, affektlabilitet (minnesstörningar måttliga; afasi, agnosi, apraxi saknas ofta) bristande sjukdomsinsikt (frontosubkortikalt syndrom) dysexekutiva symtom (planering, abstraktion) extrapyramidala bortfall (rigiditet, hypokinesi) bilaterala pyramidala bortfall (positiv Babinski, livlig reflexaktivitet, gång med korta steg pseudobulbära bortfall (dysartri, dysfagi, positiv masseterreflex) CT/MR vitsubstansförändringar 11
Psykiska sjukdomar och störningar Psykiska sjukdomar och störningar, forts. Varje psykisk sjukdom och störning som yttrar sig i avvikande beteende, förändrad impulskontroll, uttalade brister i fråga om omdöme eller anpassningsförmåga ska bedömas från trafiksäkerhetssynpunkt. Sjukdom och störning som bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för innehav. Dokumenterat riskabelt beteende i trafiken ska särskilt beaktas. Riskbedömningen ska göras mot bakgrund av 1. sjukdomsinsikt 2. genomgången eller pågående tvångsvård 3. recidivfri observationstid 4. överkonsumtion av alkohol eller bruk av annat medel som påverkar förmågan att köra motordrivet fordon 5. behandlingsföljsamhet 6. behandlingseffekt Sömn- och vakenhetsstörningar Läkemedel Intyg utfärdat av specialistkompetent läkare med god kunskap inom området Enligt Trafikbrottslagen (1951:649) kan någon dömas för rattfylleri/grovt rattfylleri som efter intag av: narkotikaklassade läkemedel, även enligt läkares ordination, och blivit så påverkad att körningen inte är betryggande läkemedel som inte är narkotikaklassat, men som lett till avsevärd påverkan av trafiksäkerheten. 12
Färdtjänst Färdtjänst, forts. För att få färdtjänst krävs bestående funktionshinder i mer än tre månader samt väsentliga svårigheter att resa med ordinarie kollektivtrafik Vanliga funktionshinder som motiverar färdtjänst är förflyttningssvårigheter, nedsatt balans med fallrisk, nedsatt kognitiv funktion, allvarlig psykisk sjukdom, synnedsättning, svår hjärt- och lungsjukdom med andfåddhet och trötthet Färdtjänst med ledsagare innebär att en person får medfölja utan extra kostnad. För ledsagare krävs behov av tillsyn/stöd under själva resan Läkare skriver intyg Patienten skriver ansökan (ev kuratorsmedverkan) 13