Introduktion. Vilka är ni, och vad ska det här vara bra för? Vad gör en psykiater när det känns jobbigt? När jag skulle göra lumpen

Intrduktin Greaterminds nvember 2017 Michael Rangne Överläkare, specialist i psykiatri mrangne@gmail.cm www.lrami.se Vad gör en psykiater när det känns jbbigt? 1. Försöker tänka på någt annat När jag skulle göra lumpen 2. Biter ihp ch står ut tills det går över 4 Vilka är ni, ch vad ska det här vara bra för? 8 1

Anpassningsstörning Akut stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Utmattningssyndrm Utbrändhet Depressin Biplär sjukdm Vanföreställningssyndrm Schizfreni Substansbruksyndrm Ätstörningar ADHD Autismspektrumstörning Intellektuell funktinsnedsättning Scial ångest Paniksyndrm Generaliserat ångestsyndrm Specifik fbi Tvångssyndrm Krppsyndrm Samlarsyndrm Narcissism Psykpati Brderline Trtssyndrm ch uppförandestörning Tyck gärna! Fråga gärna! Prtestera gärna! Att möta ch stödja en människa sm mår dåligt Diskutera Hur jag vill bemötas: Hur jag inte vill bemötas: Tycker du att alla patienter ska bemötas ch behandlas lika? Varför, eller varför inte? 13 14 Människr är lika var ch en är krånglig på sitt eget persnliga vis! 2

Bemötande first things first! Särskilda tillstånd - depressin, aggressivitet, psyks, självmrdsnära ch var ch en vill därför få vara en individ - inte representant för en grupp! Att möta människr med psykisk hälsa Att möta människr Men jag fattar inte varför dm inte Människan betvingar naturen, inte med kraft utan genm förståelse. Jacb Brnwski 19 20 Det viktigaste Sällan fråga m teknik eller metd. Gtt hjärta, sunt förnuft, tid ch gda kunskaper m psyklgi ch psykisk hälsa är det viktigaste. Kunskaperna ger dig självförtrende ch skapar trygghet ch tillit hs patienten. Slutsats? Varje människa är unik ch behöver bemötas individuellt, vare sig hn är frisk eller sjuk. Viktigast är alltid vår förmåga till ett gtt allmänmänskligt bemötande. Gda kunskaper m psykiska störningar kan hjälpa ss att bemöta den med psykisk hälsa ptimalt. Eventuella metder ch råd ska användas med mdöme ch sunt förnuft. 3

www.lrami.se 23 24 Psykiatrins svårigheter - varför får man ingen hjälp? Enrma behv. Orimliga förväntningar på livet? Resursbrist ch dess knsekvenser största prblemet. Bristande medverkan. Många behandlingar har halvdan effekt. Ingen draghjälp. 25 Psykiatrins svårigheter - varför får man ingen hjälp? Enrma ch ökande behv ch förväntningar. Resursbrist, inte idelgi, är största prblemet idag. Resursbristen leder till str tidsåtgång för priritering av resurserna, tär på persnalen ch bryter ned patienterna. Bristande medverkan från många patienter, särskilt de svårast sjuka. Många behandlingar har halvdan effekt. Inte ens när vi har resurserna ch gör allt rätt lyckas vi alltid hjälpa våra patienter må bra. Ingen draghjälp. Våra patienter får välja vänner sist, m alls. Orimliga förväntningar på livet? 26 Varför blir jag inte bra? Några anledningar till att en människa är besvärlig Slarvar med medicinen? Illa! Dåligt fungerande kntakt med vården? Rätta till eller byt! Dricker? Sluta! Svåra levnadsvillkr, hållbart leverne? Åtgärda, sök stöd! Ständiga knflikter? Knepig läggning? Psykterapi? Annan diagns, t ex biplär sjd eller Ta upp till diskussin ADHD? med läkaren. Fler diagnser samtidigt? Ta upp till diskussin med läkaren. Svårbehandlad depressin? Pängtera att du inte är fullt återställd ännu! 1. Du själv 2. Relatinen/interaktinen 3. Situatinen 4. Livet 5. Sjukdm 6. Persnligheten/karaktären 7. Taskiga kartr ch rimliga förväntningar 8. Svårigheter att balansera knflikten mellan integritet ch samarbete 9. Brister i uppfstran? 27 28 4

Vem bestämmer över mina känslr? Skulle ni kunna tänka er att vara där jämt? Ibland lider man helt frivilligt flera dagar i sträck! Kan jag välja litet ftare? 29 Tack till Kay Pllak! Händelse Tlkning/attityd/tanke m det sm händer Hur jag FÖRHÅLLER mig till det sm händer mig i livet är den avgörande faktrn för vilket liv jag får. Känsla Beteende/handling styrd av känslan 31 32 Vår hjärna har ett prblem Den försöker hela tiden skapa helhet av skärvr ch fragment. Stryn den kkar ihp låter så fin, men är den SANN? Terrängen - världen sm den faktiskt ser ut Kartan - vår bild av världen Visinen, förväntningarna - världen sm vi vill att den ska se ut, hur det skulle kunna vara 33 34 5

Exempel: 17-årig flicka med ADHD ch lätta AS-drag 17 år Överkrav, stress, relatinsprblem, frustratin Krnlgiskt 17 år Mentalt 12 år 12 år Lagm krav, bättre relatin Världen sm vi trr att den är Den andres bild av världen Verkligheten Världen sm vi vill att den ska se ut Världen sm den andre vill att den ska se ut 38 Ett test på en människas persnlighet Den andres bild av världen Hur reagerar persnen när hn inte får sm hn vill? Terrängen Världen sm den andre vill att den ska se ut Kränkningen ligger här 39 40 6

1. Rimlig arbetsbelastning 2. Gd kntrll över arbetssituatinen 3. Adekvat belöning 4. Bra arbetsgemenskap 5. Klara riktlinjer för befrdran, rättvisa 6. Inga värdeknflikter, meningsfullt arbete Depressin Ångestsjukdm Psyks Autismspektrum ADHD Svartsyn, pessimism, självhat, hpplöshet Ängslan, r, uppförstring Vanföreställningar Svårigheter att ta andras perspektiv Adekvat, men dålig impulskntrll, kncentratinssvårigheter Maslach ch Leiter 41 42 Lästips för psykterapiintresserade http://lrami.se/newebmedia/mina/m%c3%b6ten/samtalstips%20fr%c3%a 5n%20Terapins%20g%C3%A5va%20av%20Irvin%20Yalm.pdf Ni deltar inte i samma samtal Råd för krisstödsarbete, mdifierade från Terapins gåva av Irvin D Yalm Råd för krisstödsarbete, mdifierade från Terapins gåva av Irvin D Yalm Vill jag hjälpa eller påverka måste jag vanligen arbeta här! Hur kan vi reducera dissnansen? Världen Är Världen sm den faktiskt ser ut Vår bild av världen Kartan Trr Visinen Vill Gda förebilder Gda samtal människr emellan Reducera stress Infrmatin ch utbildning Behandling av psykisk sjukdm Psykterapi 46 7

Hur ser VÅRA kartr ut? Jbbiga patienter - förslag till utgångspunkt Patienten gör alltid sitt allra bästa. Han har bara inte kmmit på ett bättre sätt än. Kanske kan du lära hnm, med hjälp av litet autentisk återkppling? Tlkning Besvärlig Viljestark Enveten Manipulativ Omedgörlig Trtsig Krävande Uppmärksamhetssökande Ouppfstrad Brtskämd Förhållningssätt Kräva medgörlighet Sätta gränser Visa vem sm bestämmer Straff Knsekvenser Min tlkning vägleder min interventin 47 48 Alternativt synsätt Situatinen i ett nötskal Patientens explsiva beteende är Oplanerat. Oavsiktligt. Speglar en utvecklingsförsening i förmågan till flexibilitet ch frustratinstlerans. Patientens utgångsläge Plågad Olycklig Sårbar Utlämnad Rädd Belastning Fel Skam Skuld Vår uppgift Hjälpa patienten känna att han är kay ändå Minska skuld- ch skamkänslrna Minska lidandet 49 50 Inse att det INTE handlar m: En fruktbar utgångspunkt? Rätt eller fel Gtt eller nt Mral eller skuld Svaghet eller styrka Vilken srts människa man är Patientens beteende är alltid meningsfullt även m vi inte alltid lyckas förstå meningen! Det handlar m en sjukdm! 51 8

Den besvärlige har fta ingen aning m vad han håller på med Medvetet Rigiditet ch tunnelseende Missnöje Förmedvetet Undermedvetet Brist på humr ch empati Stress Ilska Ht ch våld 53 54 Vilken del av hjärnan är för tillfället inkpplad? Necrtex, grön zn: Intellekt, empati, humr, vädja, be, resnera Persnlighet ch stress I situatiner där individen känner sig särskilt utsatt - t ex när hn känner sig pressad av auktriteter eller upplever sitt självbestämmande htat Limbiska systemet, röd zn : Känslr, drifter, självkänsla, religin, värderingar Reptilhjärnan: Flykt, anfall, spela död Tack till Lennart Lindén, UGIL knsult, för pedaggiken 56 förstärks fta aggressivt, utagerande ch besynnerligt beteende. Besvärlig typ? Där står ju ett stackars ledset ch övergivet barn ch bönar m bekräftelse! Vilka förväntningar har gått i kras? 9

Receptinist i nåd Are yu an aspie? Mst peple with Asperger s will answer yes t all f these questins: I find scial situatins cnfusing. I find it hard t make small talk. I tend t turn any cnversatin back nt myself r my wn interests. I excel at picking up details and facts. I find it hard t wrk ut what ther peple are thinking and feeling. I can fcus n certain things fr very lng perids. Peple ften say I was rude, even when this was unintentinal. I have very strng, narrw interests. I d things in a very inflexible, repetitive way. I have difficulty making friends. Källa: Cambridge Lifespan Asperger s 59 60 Vill inte Kan inte Hur fri är den fria viljan? Ett fritt handlande förutsätter bland annat att Vi förmår uppfatta ch tlka mvärlden krrekt. Vårt handlande inte styrs av depressiva- eller andra vanföreställningar. Vårt handlande inte styrs av uthärdlig ångest. Vi kan förstå knsekvenserna av våra handlingar. Vi kan behärska våra impulser. Vi har inlevelseförmåga, så att vi förstår hur vårt handlande upplevs av andra. 61 Dessa förutsättningar är vanligen mer eller mindre nedsatta vid allvarlig psykisk sjukdm. Vill persnen inte, eller kan hn inte? 63 Integritet ch samarbete Vilken psitin du intar avgör vilken srts prblem du kmmer att ha i ditt liv. Integritet Självhävdelse Knflikt Samarbete Anpassning Individ Originalitet Smärta Grupp/samhälle Knfrmitet Integritet Samarbete Signal/symtm 64 Utanförskap, önskad, älskad, ensam Överanpassad, utnyttjad, slutkörd, utbränd 10

Vad kstar det att vara med här? Vad händer vid psykisk sjukdm ch utvecklingsrelaterad prblematik? Antiscial Depressin Hur mycket behöver jag anpassa mig, hur mycket våld måste jag göra på mig själv ch mina värderingar, för att få vara med? Aspergers syndrm ADHD Brderline Integritet Mani Scial fbi Samarbete Narcissist Paranid p-störning Rättshaverist Osjälvständig persnlighetsstörning Fbisk p-störning Vad menas med att Kalle är besvärlig? När patienten uppfattas rigid - följer inte avdelningens rutiner vem är det egentligen sm är mest rigid? Han gör inte sm jag vill?! 68 69 Vad händer m jag lyckas Kalle gör allt jag vill? Jag vill Jag vill inte Utbränd! Jag tycker inte m Jag vill hellre Jag föredrar att Jag hinner inte 71 11

Kmmer inte att hända Suicidal, men inte allvarligt psykiskt sjuk, så hn får ta ansvar själv. Det är sjukvården sm misslyckats - dubbelt inte patienten. Det är ingen match 75 76 Sitt på samma sida av brdet Prblemen förstärker varandra Dåliga kartr Orimliga förväntningar Svårt finna bra balans mellan integritet ch samarbete Ofta persnlighets relaterat Stress Ännu sämre kartr Tilltagande besvärlighet, samarbetssvårigheter 77 78 12

Andras aggressin 1. Hjälp dem åtgärda faktiska prblem ch missförhållanden. 2. Hjälp dem nyansera sina kartr 3. Hjälp dem till rimliga ch realistiska förväntningar 4. Hjälp dem hitta en lagm avvägning mellan samarbete ch integritet 5. Hjälp dem se fördelarna för dem själva med att samarbeta m rimliga saker på ett bra sätt 6. Hjälp dem att ta hand m sin egen integritet Vanligen ett uttryck för frustrerade önskningar ch behv, eller andra frmer av stressupplevelser. Vad behöver han just nu? Integritet Samarbete Kartan Terrängen Visinen Jag ser att du är upprörd. Hur kan jag hjälpa dig? 79 80 Arga, missnöjda ch htfulla patienter Tips för att hantera människr i röd zn 1. Uppmärksamma de negativa känslrna. Ta dem inte persnligt, trligen handlar de egentligen inte m dig. 2. Stppa samtalet, byt från innehåll till prcess. 3. Förmedla din upplevelse. Fånga upp ch förmedla den underliggande KÄNSLAN! För mig verkar det sm att du är väldigt upprörd /arg just nu. Är det så? Är det mig eller någt jag gör i vårt samtal sm du är upprörd över? Är det någt sm jag kan göra annrlunda? 4. Påpeka knsekvenserna. När du är så här upprörd har jag svårt att veta hur jag ska tala med dig på ett sätt sm du är hjälpt av. 5. Fråga m det är någt du kan göra för att hjälpa patienten med de jbbiga känslrna, så att ni sedan ska kunna kmma vidare i samtalet. Jag behöver din hjälp. Hur kan jag göra för att hjälpa dig med din upprördhet, så att vi sedan kan frtsätta vårt samtal? 81 Håll dig själv lugn, höj inte rösten. Var närvarande, uppfatta vad sm händer. Ta ansvar för klimatet. Vänlighet ch mjukt tnfall. Förmedla empati, att du ser hans smärta. Km från rätt plats: Visa att du är vän, på hans sida, att du vill väl. Lgik, vädjan till det vuxna i den andre ch humr fungerar vanligen inte. Köp tid: Erbjud kaffe, mat, vila, paus, betänketid, värme. Begripliggör ch nrmalisera. Be den andre m råd. 82 Skenet bedrar? Kllegan sm inte längre funkar sm han ska kanske Är deprimerad Är manisk Har ångest Missbrukar Har utvecklat en psyks Är i kris Har prblem hemma Har en taskig chef Har en hjärntumör Är på väg att bli dement Har hypthyres 84 13

Om vår verklighetsuppfattning Resultat (PART) Hela beflkningen 80 70 Andel av de med "kliniskt signifikant psykisk hälsa" sm har 60 Neurs 50 40 Psyks 30 20 10 0 Strt förtrende för vården Sökt hjälp Fått adekvat hjälp Icke tillgdsedda vårdbehv Resultatet antyder att 80 000 vuxna i Stckhlms län har icke tillgdsedda psykiatriska vårdbehv Knsekvenser av att inte bli återställd Behandlingsfördröjning illa Trötthet, minnessvårigheter m fl kvarstående symtm Nedsatt stresstlerans Krppslig sjukdm (hjärt/kärlsjukdm, diabetes) Missbruk Suicid Nedsatt självtillit Försämrade relatiner Sciala sviter Eknmi Karriär Ensamhet ch islering Långtidssjukskrivning ch sjukersättning Drabbar unga i känslig ålder. Många tillstånd är uttalat krniska. Ger försämrad livskvalitet. Sciala knsekvenser (ensamhet, förtidspensin, eknmi). Hög risk för smatiska ch psykiatriska kmplikatiner samt missbruk. Ökad knsumtin av smatisk vård. Överdödlighet. Ökad självmrdsrisk (paniksyndrm: 7-8 ggr ökad risk) Stra kstnader för samhället. 88 Varför inte? Olyckr Skuld Ensamhet Kritik Misslyckanden Srg Sjukdm Otur Förlämpningar Förluster Död Knflikter Skam Svek 90 14

Sårbarhet för psykisk sjukdm alstras tidigt Många faktrer kan både alstra en långsiktigt ökad sårbarhet ch generera stress i nuet Ärftlighet Bilgiska faktrer före/efter födelsen Barndm-uppväxt separatiner förluster Persnlighetsavvikelse missbruk psykisk sjukdm emtinell försummelse Psykisk sjukdm Persnlighetsavvikelse Krppslig sjukdm Missbruk Sciala/existentiella prblem Ensamhet Förluster (materiellt, scialt, psyklgiskt) Skilsmässa Knflikter Eknmiska prblem Arbetslöshet För mkt arbete För höga krav scialt eller på arbetet Understimulering 91 92 Anknytningsstörningar ch tillitsbrist Många barn är i praktiken föräldralösa 200 000 barn har missbrukande föräldrar. 200 000 barn blir vittne till våld i hemmet. 80 000 barn misshandlas själva i hemmet. 80 000 barn har psykiskt sjuka eller störda föräldrar. 30 000 barn utsätts för sexuella övergrepp. 10 000 barn har föräldrar i fängelse. Mnica Dahlström-Lannes, f d våldsbrttsutredare, SvD Störd anknytning till vårdnadsgivaren Stört samspel med vårdnadsgivaren Maladaptiva förhållningssätt ch strategier hs barnet Bristande förmåga att hitta ändamålsenliga sätt att relatera till andra människr 94 ADHD: Why wrry - nu kör vi, tänka kan vi göra senare! Mani: Vi vill, vi kan, vi törs! Paranid: De kanske vill ss illa, så vi behöver vakta hela natten! Generaliserat ångestsyndrm: Vänta litet nu, det här kan faktiskt gå illa! Psykisk hälsa hs unga har fördubblats eller trefaldigats de senaste 20-30 åren Deprimerad: Vi klarar det inte, ligg lågt, vi drar ss tillbaka! Samlarsyndrm: Materiella ting kan ha ett överlevnadsvärde! Tvångsmässig: Vi kllar elden en gång till! Narcissist eller psykpat: Allt är tillåtet i kampen för överlevnad! Ormfbi: Blir jag biten så dör jag! Drganvändare: Livet är eländigt, vi behöver hjälp att stå ut! Panikattack: Helt adekvat fight r flight -respns vid möte med en björn. Två huvudförklaringar: 1. Svårare att kmma in på arbetsmarknaden. 2. Den ökade individualismen ch valfriheten upplevs stressande (försörjning, partner, vänner, religin, kön ). Sven Bremberg, statens utredare, dcent vid Statens flkhälsinstitut 15

Vi har hamnat helt fel! Stress- ch sårbarhetsmdell Bi-psyk-sci-kulturell mdell Sårbarhet Stress Bilgi Psyklgi Scialt Kultur Psykisk hälsa 98 Stress ch sårbarhet Här klarar sig nästan alla Grad av sårbarhet Sårbarhet Hög x x x Pallar nu; måtte inget hända! Varken sköra eller stressade; life s a breeze! x x x Låg Låg Hög Grad av påfrestning 99 Fantastiska mständigheter Påfrestning 100 Att leva är en påfrestning När påfrestningarna ökar Sårbarhet Sårbarhet Blir sjuka bara av att leva x Alla dessa blir nu sjuka x Klarar sig, så länge livet inte blir värre x x Klarar sig, än så länge x x Påfrestning Påfrestning Att leva ett vanligt liv! 101 Vanligt liv + dum chef 102 16

När påfrestningarna ökar ännu mer Vad händer m någn försöker ställa krav på Olle? Ännu fler blir nu sjuka Sårbarhet x x Summan av stressnivå ch sårbarhet Utrymme för tillkmmande påfrestningar Olles sårbarhet Mer än så här så blir persnen sjuk Only the strng survives x Påfrestning Tid Vanligt liv + dum chef + dum fru 103 104 Sköra människrs liv ser fta ut så här De flesta kan gå ner i vikt ett tag Summan av stressnivå ch sårbarhet Sårbarhet + en smula stress Mer än så här så blir persnen sjuk Bli återställd - behandla Förbli återställd - behandla ch förebygga Tid 105 106 1. Kunskap 2. Prfessinell behandling 3. Egenvård (= ett klkt liv) Lära m Aktivering Mtin Kst Mening Gemenskap Kärlek Jbbet Alkhl Slappna av Undanröj - m möjligt - eventuella utlösande ch bidragande faktrer Knflikter Psyksciala prblem Missbruk Smatisk sjukdm Läkemedel Humr 4. Effektivt tänkande 108 17

09 Några tankar från en klk expatient Sex gyllene regler för gd psykisk hälsa Delaktighet är centralt. Förutsätter att patienten får infrmatin. Delaktighetstrappan: infrmatin -> knsultatin -> dialg - > samarbete -> medbestämmande. Förklara SYFTET med vården/inläggningen, liksm med eventuella frmulär man ber att få ifyllda. Förvarna m eventuella biverkningar, för att inte äventyra förtrendet. Målet är att patienten ska få den vård hen behöver, ch att hen ser att hen får det. Vid bältesläggning: Tala till patienten hela tiden, håll kntakten levande, fråga vad sm hjälper ch känns bra. Patienten är vår medmänniska även i de allra svåraste stunderna. 1. Sv: Gda sömnvanr, 6-9 timmar/natt 2. Knyt band: Till familj, vänner, medmänniskr 3. Mtinera: Gärna 3 x 30 min/vecka 4. Ät: Sunda kstvanr 5. Frtsätt lära: Behåll nyfikenheten, testa nya saker 6. Ge: Tid, kärlek, uppmärksamhet 7. KASAM: Sök meningsfullhet, begriplighet ch hanterbarhet (eget tillägg) Ref: Mental capital and wellbeing: making the mst f urselves in the 21st century, 2008 110 Ett gtt liv, minikursen: vad får mig att må bra? När behöver patienten läggas in? Bra saker Dåliga saker Bra människr Dåliga människr 1. Svårt lidande, mänsklig situatin att befinna sig i. 2. Hög självmrdsrisk (hur hög?). 3. Svårbedömd självmrdsrisk? 4. Risk för våld mt annan, dvs farlighet. 5. Funktinssvikt, klarar sig inte i bendet. Får ställas i relatin till det stöd patienten har från familj, anhöriga, psykiatrin, hemtjänsten ch scialtjänsten. Får inte i sig mat. Sver knappt på nätterna. Klarar inte att sköta sin hygien. Klarar inte skötseln av hemmet, betala räkningar etc. Kmmer inte ut från bstaden. Super ner sig. 112 När behöver patienten läggas in? 6. Beter sig scialt lämpligt, terrriserar grannar, riskerar vräkning. 7. Utmattade anhöriga. 8. Svåra knflikter med anhöriga. 9. Uppenbart behv av vård sm inte kan ges i hemmet (ECT, medicinering sm patienten vägrar ta etc). 10. Depressin Med depressiva vanföreställningar eller andra psyktiska inslag. Pstpartum. Blandepisd (mixed state). Hpplöshetskänslr. Suicidrisk. 11. Vissa allvarliga tillstånd mani, pstpartumpsyks, allvarlig psyks. 113 När behöver patienten läggas in? Man behöver alltså vid telefnknsultatinen klarlägga såväl symtm ch lidande sm patientens funktinsnivå ch tillgång till stöd ch hjälp. Hur går det för dig hemma nu när du har det så svårt? Finns det någn sm bryr sig m dig när du mår så här? Har du någn sm hjälper dig? Är det någn sm ringer dig ibland? Någn du kan ringa? Blir dina räkningar betalda? Sver du på nätterna? Får du i dig mat på dagarna? 114 18

Akut inläggning Självmrdsrisk. Depressiva vanföreställningar eller andra allvarliga psyktiska inslag sm gör att patienten inte tänker ch handlar ratinellt. Intxikatin, medicinpåverkad, sluddrar. Risk för skada på andra. Katastrfal scial situatin, är i färd med att förstöra sitt liv. Outhärdlig situatin, svår hpplöshet, nattsvart (självmrdsrisken är sannlikt hög även m patienten förnekar det). 115 Hur märker man att någn är psykiskt sjuk? Identifiera tecknen på psykisk hälsa Svårigheter ch risker Patienter med depressin Uppgivna Trötta Fårdiga Ger nedsatt kntakt Trr inte att någn bryr sig Svårt ta emt hjälp Patienter med ångest Kan prata på Svårt att höra hur mycket de lider Ofta missförstådda Paniksyndrm Agrafbi Scial fbi Specifik fbi Tvångssyndrm Generaliserat ångestsyndrm Akut stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Separatinsångest (barn) Realångest Krisreaktin Anpassningsstörning Sekundärt till annan psykisk sjukdm Persnlighetsstörning Läkemedel Smatisk sjukdm Missbruk 120 19

Några vägar till diagns - psykiatrisk undersökning Psykiatrisk undersökning 1. Vad patienten berättar, autanamnes 2. Vad andra berättar, anhöriganamnes 3. Patientens framtning ch beteende, psykiskt status Det vi direkt kan se Sättet att relatera till andra Symtm Anamnes Psykiskt status Intervjufrmulär ch skattningsinstrument Syndrm Sjukdm Några vägar till diagns - psykiatrisk undersökning 1. Symtm Anamnes Vad patienten berättar Vad andra berättar Invlvera gärna anhöriga för kmpletterande uppgifter, såsm aktuellt sjukdmsförlpp, eventuella självmrdsmeddelanden ch tidigare hypmani Jurnalen Scial situatin, stöd, nätverk Psykiskt status Det vi direkt kan se Patientens framtning ch beteende Sätt att relatera till andra Intervjufrmulär ch skattningsinstrument 2. Syndrm Jämför aktuella symtm ch statusfynd med kriterielistr enligt DSM IV/ICD 10 Värdera lidande ch funktinsinskränkning 3. Sjukdm Aktuellt syndrm/episd ch ev tidigare episder vägs samman Låt inte någn lura dig Bra psykiatri tar TID! 124 Och Läs jurnalen! Vad vill vi veta? 1. Vem är patienten? 2. Har hn kntakt med vården nu, någn att vända sig till? 3. Har hn fått någn diagns? Tidigare sjukhistria? 4. Hur mår hn just nu? 5. Vad är det sm gör att hn ringer just nu? Har någt hänt? 6. Vad är det värsta sm skulle kunna hända nu? Vilken är hennes största rädsla/farhåga? 125 20

Vad vill vi veta? 7. Vad har hn själv försökt göra för att må bättre? 8. Vad vill hn själv ha nu förståelse ch tröst, någn att samtala med, gda råd, hembesök, kntakt med akutmttagning eller öppenvård, inläggning? 9. Vilket stöd har hn runt mkring sig? Anhöriga, vänner, nätverk? 10. Finns det en suicidrisk? Hur str? 11. Anhöriga/närståendes uppfattning m situatinen. 12. Är patienten psitiv till tidigare vård ch det du föreslår? Det viktigaste 1. Samtalet är fta patientens första kntakt med psykiatrin ch frmar hennes bild av psykiatrin. 2. Samtalet är en del av behandlingen. 3. Play it safe! Vi ska inte gissa vad patienten trligast lider av utan se till att patienten får rätt mhändertagande utan risk. Låt inte uttalade eller uttalade förväntningar påverka dig (många samtal, snabba samtal, effektivitet, avhålla patienterna från att besöka vården). Glöm aldrig att värdera suicidrisken (även m patienten inget säger). 4. Får du inte hyggligt gd kntakt med patienten faller hela bedömningen. En patient sm inte upplever att du bryr dig på riktigt kmmer inte att få ut eller göra någt av samtalet. Ilskna ch trevliga patienter har högre självmrdsrisk. Det viktigaste Psykiskt status - vad ska vi bedöma? 5. Vid säkerhet fråga m det finns någn mer du kan få prata med. 6. Invlvera patienten! Summera det sm framkmmit ch förmedla din bedömning till patienten. Fråga m du förstått rätt. Fråga vad patienten själv tycker vre det bästa att göra nu. 7. Föreslå, utifrån utfallet av punkt 6, vad du tycker vre den bästa hanteringen ch fråga patienten vad hn tycker m detta förslag. 8. Om inte, fråga åny vad patienten föreslår ch försök hitta den bästa möjliga kmprmiss sm patienten samtycker till. 9. Gör en överenskmmelse med patienten! 10. Tacka för samtalet ch hälsa välkmmen åter. Kgnitiva funktiner Knativa funktiner Emtinella funktiner 130 1. Hur ser patienten ut? Hur är han klädd? Missbrukstecken? Skärsår på handlederna? Avmagrad? 2. Fullt vaken? 3. Fullt rienterad? 4. Intellektuella funktiner Minne? Begåvning? 5. Ger han fullgd kntakt? Frmellt? Emtinellt? 6. Sinnesstämning Neutral? Sänkt, irritabel, dysfrisk? Förhöjd, eufrisk, irritabel, expansiv, grandis? 7. Affekter Labila, avtrubbade, inadekvata? Orlig, ångestfylld? Htfull, aggressiv? 8. Mtrik ch mimik Mtrisk r, rastlös? Hämmad mtrik ch mimik? 9. Tal Fårdigt, enstavigt, stackat, svarslatens, idéfattigt? Flödande, talträngd, hög röst, svår att avbryta? 10. Hur tänker patienten? Kncentratinssvårigheter? Innehållsfattigt? Lösa assciatiner, tankeflykt, splittrad? Tankestpp? Tanketrängsel? Förbisvar? 11. Vad tänker patienten? Depressivt tankeinnehåll? Grandist tankeinnehåll? Övervärdiga idéer? Vanföreställningar? Tvångstankar? 12. Perceptinsstörningar? Illusiner? Hallucinatiner? 13. Självmrdsbenägenhet? Livsleda, hpplöshet, dödsönskan, självmrdstankar, självmrdsplaner, självmrdsförsök? 14. Sjukdmsinsikt ch behandlingsmtivatin 131 Ett psykiatriskt status bör alltid innefatta: Vakenhet Orienteringsgrad Kntaktförmåga Stämningsläge Psykstecken Livsleda/suicidtankar/suicidhandlingar Sjukdmsinsikt ch behandlingsmtivatin 21

Några av de vanligaste tillstånden Anpassningsstörning Akut stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Utmattningssyndrm Utbrändhet Depressin Biplär sjukdm ADHD Autismspektrumstörning Intellektuell funktinsnedsättning Scial ångest Paniksyndrm Generaliserat ångestsyndrm Specifik fbi Tvångssyndrm ADHD DAMP Depressin Autism- Asperger Anrexia nervsa Tvångsmässig persnlighet Vanföreställningssyndrm Schizfreni Krppsyndrm Samlarsyndrm Tics Tvångssyndrm Substansbruksyndrm Ätstörningar Narcissism Psykpati Brderline Trtssyndrm ch uppförandestörning 134 Vad gör vi med Kalle sm inte funkar längre? Och Lisa, sm aldrig funkat sm hn brde? 135 Kalle sm inte funkar längre: Stressad? Tungt på hemmaplan? Livskris? Hänt någt j-t? Knflikter? På fel ställe? Fel chef? Depressin? Utmattning? Utbrändhet? Psyks? Missbruk? Lisa, sm aldrig funkat sm hn brde: Ångestsjukdm? ADHD? Asperger? Persnlighetsavvikelse? Narcissim? Brderline? Antiscial? Taskiga kartr ch rimliga förväntningar? Kan inte balansera integritet ch samarbete? 135 136 Tppen på isberget Frisk eller sjukt? Obesitas BN Hetsätning Ätstörning UNS AN Störda ätbeteenden Beakta Duratin Intensitet Hanterbarhet Knsekvenser Relatin till utlösande faktrer Grad av förståelighet 138 Ppulatinen Påtagligt lidande eller funktinsnedsättning? 137 138 22

Nya sjukdmar? Spelberende Utbrändhet Trötthetssyndrm Utmattningssyndrm Fibrmyalgi Elöverkänslighet Amalgamöverkänslighet SBS, sick building syndrme Mbil- ch mastskräck Balansen mellan prfessinalitet ch medmänsklighet 139 Prfessinell, medmänniska eller både ch? Prfessinell, medmänniska eller både ch? Vårdgivare Patient Vårdgivare Patient Prfessinell Prfessinell Prfessinell Prfessinell Persnlig Persnlig Persnlig Persnlig Privat Privat Privat Privat Ett par rd m att måla Vilka verktyg har jag? Kärlek Empati (inlevelseförmåga) Medkänsla Äkthet Humr Mig själv ch det liv jag levt Kunskap Sunt förnuft 143 144 23

Gd kmmunikatin är inte fullt så svårt sm det påstås Man kmmer väldigt långt genm att vara äkta, skapa förtrende, visa respekt, ta den andre på allvar ch visa att man vill den andre väl. I dnt care hw much yu knw, until I knw hw much yu care. Om jag bryr mig på riktigt ch visar litet hyfs förlåter patienten mig en hel del. 145 Att möta andra kräver md! Välja rätt terapifrm eller rätt terapeut? Kan inte du prata med henne själv, hn vill ng bara ha några tabletter? Terapimetd A Genmsnittlig effekt Metd A, bra terapeut Terapimetd B Metd B, bra terapeut Metd A, sämre terapeut Metd B, sämre terapeut Frskning visar att avgörande för psykterapiresultatet är: Värme Empati Äkthet Vad utmärker en bra psykterapi? Viktiga faktrer för ett gtt resultat Den terapeutiska alliansen (mötet, relatinen) Metden Ett integrativt synsätt på tekniken (viktigast är vad sm hjälper patienten) Tydlig bruksanvisning till patienten Expneringen Terapeutens kmpetens Omedveten, autmatiserad hantverksskicklighet Skapar en tydlig ch öppen relatin till patienten Empatisk förmåga Förstår ch respekterar patientens behv Upptäcker ch reparerar brister i arbetsalliansen Patientens mtivatin 149 150 Lästips: Vad är verksamt i psykterapi (Björn Philips, Rlf Hlmqvist) 24

Psykterapi Supprtive Handlar m att hjälpa patienten att hantera en påfrestning, med hjälp av de egenskaper ch persnlighetsdrag ch resurser sm hn/han redan besitter Försöker inte förändra patienten Recnstructive Histrien ch klagan är k ch kan vara en bra start, men det räcker inte Måste ändra någt hs sig själv m det ska ha mer varaktig effekt Man kan inte ändra känslan direkt Istället kan man ändra beteendet, ch fta tankarna Gda relatiner är resultatet av ett antal väl definierbara persnliga egenskaper ch beteenden 151 152 Om patienten får välja För att hamna i rätt utgångsläge Bryr sig på riktigt Ärlig ch genuin, gömmer sig inte bakm sin rll Ger återkppling Visar att hen lyssnar ch förstår Bekräftar, nrmaliserar ch accepterar Visar medkänsla Ser det sm är gtt i mig Har du prövat med att försöka???? TYCKA OM din patient?!!!!! 154 Du behöver inte tycka m hela patienten ch allt han gör. Men försök hitta någt du uppskattar, ch fkusera på det. allt arbete är tmt, utan kärlek ( ) Det är att fylla allt du skapar med en fläkt av din egen ande ( ) Arbete är kärlek sm gjrts synlig ( ) Ty m ni bakar bröd med likgiltighet bakar ni ett bittert bröd, sm endast till hälften mättar människans hunger. Om du kan tycka m 70 % får du kanske försöka acceptera de resterande 30 prcenten? Kahlil Gibran, Prfeten 155 Michael Rangne 2017-10-23 156 25

Svårt med sympatin? Den stra hemligheten Vilken trlig tur jag har, för? det kunde ju ha varit jag själv!!! är?????? löjligt enkel, egentligen försök med litet vanlig enkel vänlighet! 157 158 Var bservant på dina egna reaktiner ch känslr i samtalet Suicidant utan bstad Arg/förbannad? Ledsen? Besviken? Orlig? Rädd? Misslyckad? Glad? Nöjd? Fantastisk? Förälskad? Känslrna är ditt rder, så var tacksam för dem ch lyssna nga 159 Patientens kntaktförmåga Att vara anhörig eller hjälpare Gd förmåga till känslmässig kntakt. Kul, gratifierande. Några rsaker Tidiga livserfarenheter Erfarenheter av psykiatrin Sjukdm/funktinsnedsättning Kan eller vill inte. Temprärt eller permanent nedsatt förmåga. Kan prvcera vår narcissism ch vårt behv av att betyda någt. 161 162 Man känner sig Avvisad Ratad Anklagad Otillräcklig Skyldig Rädd Dum Osäker Förtvivlad Hjälplös Trött Inget av allt detta behöver vara ditt fel eller ha med dig att göra över huvud taget! 26

Prjektin Prblemet med prjektiner Istället för att se sig själv skyller man på andra. Man lägger ut sitt eget prblem på någn skyldig. Föga utvecklande - förhindrar persnlig växt ch utveckling. Det ansvar jag inte tar hamnar hs den andre sm skuld. Själv lär jag mig inget ch utvecklas inte. Alternativet: Ta ansvar för sig själv, sina tankar, känslr ch handlingar. Nästa patient riskerar därför att råka lika illa ut. 163 2017-10-23 Michael Rangne 164 Missnöjd eller jbbig patient hur hanterar du det? Bemötandets kärna - var kmmer jag ifrån? Att persnen är jbbig är en åsikt inse att det är DIN upplevelse ch ta ansvar för den. Jag upplever att kan vi prata m det? Jag tänker dela ut vänlighet, msrg ch kärlek i prprtin till hur trevlig den andre är mt mig. Han får faktiskt bjuda till litet själv! eller Jag ger alltid allt jag har att ge, eftersm vem jag är gör skillnad. Jag väljer att ge hela mig själv, här ch nu! 165 166 Bemötande Tekniker ch metder Samtalsknst 167 Samtalsknst Möt den andre på ett existentiellt plan. Odla en relatin att bygga på. Kntakt, samtal ch dialg. Km från kärlek ch välvilja. Bry dig på riktigt. Respekt, ta den andre på allvar. Var äkta ch autentisk, spela inte en rll. Likvärdighet ch medkännande det kunde lika gärna varit jag själv. Närvar - uppmärksamma ch följ vad sm händer i samtalet. Ena örat mt innehållet ch det andra mt prcessen Lyssna nga på dina egna känslr ch reaktiner Var medveten m den andres reaktiner Red ut ch gå vidare när det går snett Ge ärlig återkppling, skapa trygghet. 168 27

Privat, persnlig eller prfessinell? Falsk diktmi - man kan växla mellan rllerna. Utnyttja inte den andre för dina egna behv. Hur blir det för den andre? Viktigast för den andre är tillförlitlig återkppling. Endast så kan den andre få den självinsikt sm är nödvändig för att kunna välja förändring. Äkthet är därför det viktigaste för ett meningsfullt samtal. Visa vad du tycker ch känner, bjud på dig själv. Prfessinell är fta en mask för att slippa visa sig. Prffsigt är att våga se de missar man gör, be m ursäkt för dem ch gå vidare. 169 170 Var inte för prfessinell Autenticitet ch persnliga reaktiner är kanske den största gåva vi kan ge en annan människa. Vi behöver andras äkta känslr, tankar ch reaktiner på ss för att kunna rientera ss i våra sciala sammanhang. Denna genuina återkppling gör det möjligt för ss att nyansera vår självbild ch bättre förstå hur andra reagerar på vårt beteende. Därmed får vi möjlighet att ändra ss så att vi bättre uppfyller gruppens önskemål ch därmed kmmer i åtnjutande av gruppens acceptans, gillande ch gentjänster. Ge dina besvärliga medmänniskr CHANSEN att hyfsa sitt beteende! Terapeutens ansvar Hur vet jag m jag gör rätt? Inser vilken makt hn har över patienten, ch därmed vilket ansvar hn har. Har gd självinsikt, förstår hur hn uppfattas av andra. Letar efter sina blinda fläckar. Tillstår spntant ch medelbart sina egna misstag. Söker aktivt efter feedback på sina samtalsinsatser. Frågar patienten m råd ch hjälp. Ger ibland råd, men fattar inte beslut åt patienten. Söker hjälp när kntakten inte går bra. Tar hand m sig själv. Känns det rätt? Var bservant på dina egna känslr ch reaktiner. Var bservant på resultatet - patientens reaktiner. Vilken återkppling/respns får jag av patienterna? Fråga patienten hur han har upplevt samtalet, säg att du vill utveckla din samtalsförmåga ch att du är tacksam för allt han vill bidra med. Be en värderad kllega vara med vid samtal någn gång ibland. Sitt själv med vid duktiga kllegrs samtal ibland. Spela in på vide ch titta. Råd för krisstödsarbete, mdifierade från Terapins gåva av Irvin D Yalm 172 Från kärleksfulla känslr till kärleksfulla handlingar Mer m samtal ch möten Kärleksfulla känslr Handling sm upplevs kärleksfull av den andre 28

Vården är det sm sker mellan mig ch patienten Prcessens kvalitet avgör vårdens kvalitet Innehåll Prcess Innehåll: Det vi gör / talar m. Prcess: Sättet sm vi gör det på, hur vi talar med varandra. Det är alltid vi ch inte patienten - sm har ansvaret för samspelets kvalitet. Prcessen består av Känslr Stämningen, atmsfären Tnfall Krppsspråk Det medvetna ch det medvetna Alla reagerar på prcesser, ch ju sämre vi mår dest känsligare är vi. 176 Hur känns det för patienten - ch hur mycket kmmer jag att få veta - m han upplever att Håll ena ögat på samtalets innehåll ch det andra på dess prcess jag inte bryr mig m hnm? jag inte tycker m hnm? samtalet tråkar ut mig? jag bara spelar en rll? Råd för krisstödsarbete, mdifierade från Terapins gåva av Irvin D Yalm 178 Leta efter, ch ge uttryck för, din uppskattning av det gda hs den andre en sak till!!!!!! ha litet KUL!! Råd för krisstödsarbete, mdifierade från Terapins gåva av Irvin D Yalm 180 29

Psykpedaggik Hjälpa en patient ch dennes närstående att förstå vad diagnsen innebär ch hur svårigheterna påverkar vederbörande i lika vardagssituatiner ch livsskeden. Utifrån sådan kunskap ge knkreta råd m kgnitivt stöd, hur man kan hantera ch lösa praktiska vardagsprblem. Infrmera m möjligheter till behandling ch lika frmer av samhällsstöd. Förmedla relevant infrmatinsmaterial såsm litteratur, brschyrer, internetlänkar ch infrmatin m intresseföreningar. Stödjande ch jagstärkande förhållningssätt Väsentligaste metden i den akuta fasen. Infrmatin ch utbildning m tillståndet, gärna patientbrchyr, lästips, inf m patientföreningar. Stöd ch tröst. Förmedla förståelse ch sympati. Validera patientens reaktiner; de är begripliga ch nrmala utifrån situatinen ch histrien. Härbärgera patientens plågsamma känslr. Inge hpp. Mtivera till att ta emt behandling. Hjälp med prblemlösning ch hanterande av praktiska prblem. Finns utlösande faktrer eller försämrande mständigheter sm kan åtgärdas? Hjälp patienten ta avstånd från depressiva skuldkänslr ch vanföreställningar. 182 När jag behövde en ny tandläkare The deepest hunger f the human sul is t be understd. Stephen R Cvey Att fråga varför fungerar sällan. Pröva i stället: Hur tänker du nu? Hur tänkte du då? 186 30

Vad menar vi med empati? Km ihåg F-en! 187 Skilj på att Förstå att en annan har det svårt Förstå hur det känns Känna samma känsla sm denne Bry sig m den andre ch dennes känslr (sympati) Föreställningar Förväntningar Farhågr Förtrende Förståelse Förändring Familjen Fantasier Empati i praktisk handling Mer m empati i praktisk handling Vad behöver denna människa just nu? Hur kan jag hjälpa henne med det? Hur känns det jag just nu säger eller gör för den andre? All psykiatrisk vård utgår från en relatin mellan behandlare ch patient! 191 31

Vad menas med terapeutisk allians? Den likvärdiga relatinen Den terapeutiska relatinen/alliansen 1. Affektiv relatinell kmpnent inkluderande det känslmässiga bandet ch anknytningen mellan patient ch behandlare. 2. Samarbetsaspekt man är överens m behandlingens mål ch medel. Subjekt Subjekt I den likvärdiga relatinen utgör den andres tankar, känslr ch förståelse av sig själv en likvärdig del av gemenskapen. Den andre ch dennes inre värld behandlas med samma allvar sm min egen. Vilka jagtillstånd är det sm möts just nu? Förälder Vuxen Barn Förälder Vuxen Barn Vi vill varken ha beröm eller metder Vi vill ha äkta kntakt ch närande relatiner Alternativ till beröm: Jag Relatinen Du TACK! Äkta eller falsk dialg = äkta eller falskt möte Om du bara låtsas får du betala priset (ingen relatin ch ingen växt) 198 32

Vad kan vi lära av Buddha? Om vi har ödmjukhet kmmer vi att se varje situatin ch varje människa sm vår lärare. 1. Vi kan välja vad vi känner ch hur vi mår. 2. Varje möte kan ge ss någt för egen del. Alltid ch i varje stund. Vartenda ett. Michael Rangne 2017-10-23 199 Sökaren nr 1/1986 Kan det vara så att Varje möte med en annan människa är en möjlighet för mig själv? Kan det vara så att Varje möte med en annan människa är en möjlighet för mig själv? Varje möte är ett tillfälle att uppleva glädje ch mening? Jag har någt att lära av varje människa jag möter? 201 202 Hur känns det för den andre m han känner att han tillför mig någt värdefullt, att jag blir glad av att vara med hnm? Alla människr hatar att ta rder Tala inte m för patienten vad han ska göra m du inte blir mbedd - fråga istället vilka förslag han själv har ch vad han tycker vre den bästa lösningen. 203 204 33

Hinder för alliansen kan höra ihp med Diskutera 1. Sjukdmen 2. Omgivningsfaktrer, t ex anhörigas inställning 3. Patientens persnlighet 4. Behandlarens persnlighet 5. Behandlaren har en ensidig ch rigid referensram. En behandlare bör kunna se patienten i ett bilgiskt, medicinskt, psyklgiskt ch scialt perspektiv samtidigt. 6. Övriga behandlingsförutsättningar brist på tid, intresse ch kunskap. Du har en rigid, flexibel ch explsiv patient framför dig vilket är nu den säkraste metden för att åstadkmma en rejäl urladdning? 205 206 Gränssättning När patienten uppfattas rigid - följer inte avdelningens rutiner vem är det egentligen sm är mest rigid? Felaktig gränssättning kan skapa knfliktsituatiner. Tala m att det är beteendet sm inte kan accepteras, inte patienten. Var tydlig med varför beteendet inte kan accepteras. Försök få patienten att själv föreslå alternativ till beteendet. Hur kan du göra istället när du är så här arg, så att ingen kmmer till skada? 207 208 Gränser Välj vad du bråkar m 1. Behvsknflikt - våra behv krckar. 2. Värderingsknflikt - vi tycker lika m någt. 209 34

Ge råd? I dn t really have advice för peple,except ne thing: dn t take any advice. Ge inte råd, men dela med dig av dina egna upplevelser ch erfarenheter. Ett gtt råd kan betyda mycket för patienten Werner Erhard, Relatinships making them wrk. Råd för krisstödsarbete, mdifierade från Terapins gåva av Irvin D Yalm Man kan inte ändra en annan människa Den andre ska inte bara göra någt - hen ska vilja göra det hen gör! 214 Riktig kärlek Ska vi ge råd? Man kan inte ändra en annan människa Men man kan erbjuda den andre den självinsikt sm kan få denne att själv vilja ändra sig. Jag har sett saker du gör sm rar mig. Jag undrar m du inte betalar ett rätt högt pris för dem. Skulle du vilja att vi pratar m det? Skaffa dig en invitatin. Skilj på råd ch gda råd. Km med ett erbjudande. Fatta inte beslut åt den andre. Ta inte över ansvaret. 216 2017-10-23 Michael Rangne 217 35

Skilj på råd ch gda råd Ta inte över ansvaret Patientens ansvar Läkarens ansvar Någn annans ansvar Ett gtt råd ges utifrån gd kännedm m just den rådet gäller, anpassat till just denna persns behv ch sätt att vara. framförs på ett sätt sm gör intryck. framförs en gång. överlämnas till den andre sm en möjlighet att överväga - inte sm ett krav. 2017-10-23 Michael Rangne 218 Hört det förut? Mtivatin är grunden Alla människr har behv, alla vill någt Hjälp den andre hitta ett varför - ett eget varför - för de önskade förändringarna. Identifiera ch tillfredsställ människrs behv! 220 221 Om att skapa en allians en början Önskan eller behv? Alla vill någt. Finn ut (fråga!) vad just denne persn vill. Bekräfta önskemålet. Förmedla att du vill hjälpa patienten att uppnå detta. Önskningar Både vill ch behöver Behv 36

16-åringen på villvägar Du måste vilja persnen väl för att kunna hjälpa. Varför skulle hn lyssna på dig? Det emtinella bankkntt = det förtrende ch den trygghet sm har byggts upp i förhållandet 226 Vilken är valutan, dvs vad är det vi ska sätta in? Narcissistens tragik Att ge den andre vad han behöver, ch hjälpa hnm se att det är det han får. När allt är en rättighet känner man ingen glädje eller tacksamhet för det man får Det går inte att göra några insättningar! 37

Varje prblem i relatinen är en möjlighet! En möjlighet att bygga upp det emtinella bankkntt i denna relatin. Vi försöker lösa prblemet ch förbättra vår relatin samtidigt. När det inte går så bra Vi hjälper patienten ch dlar vår relatin. 231 vad hade du väntat dig? Det är en myt att man kan åstadkmma en gd kmmunikatin med alla m man bara använder rätt teknik - det krävs två för en tang. 233 När hade du senast kll på livet? När sm helst kan vad sm helst hända vem sm helst! 235 38

Vem trr att man kan leva sitt liv utan en eller annan brttningsmatch? 236 237 Otrevligaste patienten någnsin? 238 Några perspektiv på detta fall 1. Patientens agenda. 2. Stress, kntrll ch vanmakt hur klarar patienten att inte få sm han vill? 3. Hur klarar vi att inte få sm vi vill? 4. Hur vi ser på patienten påverkar utfallet. 5. Läkarens mål med mötet vad är ett bra resultat? 6. Risk för våld? 7. Hur kan läkaren minska våldsrisken? 240 39

Vårdarbete är ingen prestatinssprt. Det vi kan göra är att ta ansvar för våra misstag i samma takt sm vi blir varse dem. Man kan lära sig att bli en bra behandlare, genm att vara uppmärksam på patienternas reaktiner på det man gör. Man kan därför inte göra rätt eller fel. Man kan endast utföra experiment sm når eller inte uppnår sitt syfte. Varje samtal är ett nytt experiment, en ny möjlighet att bli skickligare, en ny chans att lära någt av den människa man har framför sig. Michael Rangne 2017-10-23 242 243 Tvångssyndrm Tvångssyndrm Tvångstankar = återkmmande påträngande tankar, fantasier ch impulser. Handlar fta m r för att själv göra fel, skada andra, vara en dålig människa. Det kan gälla att skada andra, smutsa ned sig, sprida smitta, tvivel m att ha utfört rutinhandlingar krrekt eller r för att man överträtt sciala nrmer. För att hantera den ångest sm dessa tankar väcker uppstår tvångshandlingar, neutralisering : rituella handlingar såsm handtvätt ch kntrll av lås ch elapparater. mentala ritualer såsm återkmmande ramsr eller räkning. m man hindras från dessa ökar rn. Alltid tvångstankar, vanligen tvångshandlingar. 247 40

Skärpa sig? Självdisciplin? Mtiveras? Cachning? Mentr/handledare? Stöd ch förståelse Medmänsklighet Infrmatin, psykpedaggik Hjälp att ta tillvara sina rättigheter Läkemedelsbehandling Psykterapi (KBT) Sjukskrivning/sjukpensin 248 249 Vill inte Kan inte Hur fri är den fria viljan? Ett fritt handlande förutsätter bland annat att Vi förmår uppfatta ch tlka mvärlden krrekt. Vårt handlande inte styrs av depressiva- eller andra vanföreställningar. Vårt handlande inte styrs av uthärdlig ångest. Vi kan förstå knsekvenserna av våra handlingar. Vi kan behärska våra impulser. Vi har inlevelseförmåga, så att vi förstår hur vårt handlande upplevs av andra. 250 Dessa förutsättningar är vanligen mer eller mindre nedsatta vid allvarlig psykisk sjukdm. Vill persnen inte, eller kan hn inte? 252 Paniksyndrm Realångest Ångestsyndrm Agrafbi Scial fbi Specifik fbi Separatinsångest (barn) Krisreaktin Anpassningsstörning Sekundärt till annan psykisk sjukdm Scial ångest Paniksyndrm Specifik fbi Generaliserat ångestsyndrm Separatinsångest Tvångssyndrm Generaliserat ångestsyndrm Akut stressyndrm Persnlighetsstörning Läkemedel Missbruk Psttraumatiskt stressyndrm Smatisk sjukdm 254 41

Hur vanligt är ångeststörning? Punktprevalens 1. Scial fbi 2-19 % 13 % 2. GAD / GÅS 2-4 % 4-8 % 3. Tvångssyndrm 1-2% 2 % 4. Paniksyndrm 3-6 % 5. Agrafbi 3 % 1-8% Livstidsprevalens 6. PTSS 3-6 % (infödda svenskar) 13 % (utlandsfödda i Sv) 7. Specifik fbi 4-7 % 10-13 % 1-5 6,7 % (PART) 20 % 1-7 12-17 % (SBU) Kvinnr 25-30% (SBU) Män 13-20% (SBU) Svåra besvär av ängslan, r eller ångest (Fhi 2004-2006) 4 % (män) 7 % (kvinnr) Ångestsyndrm, primärvård 15-30% 255 Symtm 1. Ångestkänslr - ängslan, r, rädsla, fruktan, panikattacker, tvångstankar, fbier. 2. Autnm överaktivitet - andnöd, hjärtklappning, svettning, yrsel, illamående. 3. Muskulär anspänning - tremr, rastlöshet, värk, nrmal trötthet. 256 Kan man se att patienten har ångest? Svårigheter ch risker Ibland: Spänd Stel Kncentratinssvårigheter Rastlös, uppskruvad, på helspänn Psykmtrisk r Irritabel Skakningar Svettningar Patienter med depressin Uppgivna Trötta Fårdiga Ger nedsatt kntakt Trr inte att någn bryr sig Svårt ta emt hjälp Patienter med ångest Kan prata på Svårt att höra hur mycket de lider Ofta missförstådda 257 Str samsjuklighet Andra ångestsyndrm Depressin ch dystymi Missbruk Persnlighetsstörning Smatiska sjukdmar 259 42

Mia, 29 år Aldrig kunnat tala inför andra Äter lunch för sig själv Vantrivs på arbetet Skäms för sin persn ch sitt utseende Urusel självkänsla Vågar inte träffa män Nedstämd Livet slut Scial fbi Rädsla för uppmärksamhet/kritisk granskning i sciala interaktins- ch prestatinssituatiner. Grundar sig i rädsla för att bete sig pinsamt eller visa symtm på ångest. Kan ha stark förväntansångest långt i förväg. Vid expnering stark ångest vilket kan ta sig uttryck i panikattacker, rdnad, stamning, svettning sv. Situatinerna undviks alternativt uthärdas under stark ångest. Funktinsstörningar avseende arbete, sciala aktiviteter ch relatiner. 263 Symtm vid scial fbi Några vanliga svåra situatiner Rädd för att stamma, tappa tråden, sätta i halsen, säga någt lämpligt, spilla ut kaffet Bltta tanken på bjudning, måltid på restaurang, grupparbete -> panikkänsla, hjärtklappning, svettning, svaghetskänsla, rlig mage. Svårt ringa känd persn/myndighet, gå på psten, äta inför andra sv. Uppfattas sm blyg, säker, inåtvänd, blir ev mbbad i sklan. Muntligt framträdande Dans Grupparbete Äta med andra Kurs Persnalfest Ftgrafering Kassakö Badstrand 264 265 Svårighetsgrad av scial fbi Specifik scial fbi (en tredjedel) Rädsla för enstaka sciala situatiner Generaliserad scial fbi (två tredjedelar) Rädsla i många situatiner Större påverkan på scial funktin Oftare arbetslösa eller ensamstående Vanligare med andra psykiatriska prblem 266 267 43

Vad kan jag göra mt min föreläsningsångest? För att överleva: Skit i vad flk tycker, kör din grej. Om du vill göra en lysande presentatin: Skit inte i vad flk verkar tycka lyssna efter ch använd dig av reaktinerna du får. Det sm gäller: Bita ihp ch stå ut! Jag måste bli av med min ångest, så att jag kan hålla mitt tal. Jag har jätteångest ch jag ska hålla mitt tal. Det handlar inte m att bli av med sin nervsitet för att kunna föreläsa - det handlar m att vara nervös men föreläsa ändå. 268 269 Livskvalitet Funktin Symtm Diagns 273 Specifik fbi En av de vanligaste psykiska störningarna. Uttalad, bestående ch irratinell rädsla för särskild företeelse, aktivitet eller situatin (t ex djur, slutna rum, mörker, höjder, flygplan, bld, sprutr, tandläkare) sm man därför försöker undvika. Individen är medveten m att rädslan är överdriven. Expnering leder till ångest. Undvikande beteende vanligt. Vissa fbier kan vara mycket funktinsinskränkande. Evlutinsbilgiskt perspektiv frestande överlevnadsvärde. Vanligen finns dck samband med påvisbar händelse, betingning. Behandlas med KBT med gradvis ökande expnering. 274 275 44

Generaliserat ångestsyndrm Orealistisk ch överdriven ångest ch r kring många teman, samt svårigheter att kntrllera rn. Spänd vaksamhet i frm av sömnstörning, svårigheter att slappna av ch irritabilitet är vanligt. Ofta kmbinerat med krppsliga symptm. T ex muskelvärk, rlig mage, skakighet, trötthet, lufthunger, hjärtklappning, svettningar, muntrrhet, yrsel, urinträngningar, sväljningssvårigheter. 278 Panikattack en fruktansvärd upplevelse Intensiv ångest sm snabbt stegras till en kulmen ch så småningm ebbar ut Helt överväldigande Kraftiga sympaticussymtm Jag håller på att dö Jag håller på att förlra förståndet Delfenmen i många psykiatriska syndrm Minst fyra av följande: andningspåverkan, kvävningskänslr bröstsmärtr hjärtklappning eller bultande hjärta svindel, stadighetskänsla illamående skakningar, frssa svettning dmningar eller stickningar verklighetskänslr rädsla för att dö, bli tkig eller tappa kntrllen 280 Bryt de nda cirklarna! I vilken situatin utlöses attackerna? Panikattacker Or för nya attacker, förväntansr Undvikande av platser/situatiner, agrafbi Paniksyndrm - neutrala situatiner. Scial fbi - fruktade sciala situatiner. Specifik fbi - specifik fruktad situatin. Tvångssyndrm - vid expsitin för situatin sm tvångssyndrmet gäller. T ex smuts vid renlighetstvång. PTSD - stimuli sm påminner m stressrn/traumat. Missbruk - ffa abstinens, ev rus. Depressin när den allmänna ångesten är sm värst, fta på mrgnen. (GAD - fluktuerande ångest. Ej attackvis) 281 282 Diagnskriterier för paniksyndrm med agrafbi Sm föregående, men med agrafbi Agrafbi innebär att man undviker vissa platser ch situatiner pga att man är rädd för att få panikattacker där ch att man är rädd för att inte kunna hantera en eventuell attack inte kunna fly från platsen vid en attack inte kunna få hjälp vid en attack Testfråga: Vad är flygrädsla? Till exempel öppna platser, platser med flkträngsel, butik, strmarknad, frisör, köer, tunnelbana, hiss, br, hög höjd. Undviker alltmer de svåra platserna, islerar sig, blir bunden vid sin partner, kmmer kanske ej ur bstaden. 284 285 45

Flygrädsla kan vara uttryck för: Specifik fbi (vanligast) Scial ångest Panikångestsyndrm med agrafbi GAD Tvångssyndrm PTSS Existentiellt; adekvat ch ratinell rädsla? Depressin ch biplär sjukdm 286 Vad är egentligen en depressin för någt? Kriterier för egentlig depressin En sjuklig sänkning av stämningsläget med nedsatt förmåga att känna lust ch intresse Kmmer fta - men inte alltid - i avgränsade skv Ofta livslång sjukdm med återkmmande episder Är ibland en del av biplär sjukdm Nedstämdhet eller irritabilitet Anhedni förmåga att känna glädje Aptitstörning/viktförändring (alternativt utebliven för åldern nrmal viktuppgång) Sömnstörning Psykmtrisk störning Energilöshet Känslr av värdelöshet eller skuld Svårighet med kncentratin, tänkande, beslut Tankar på död, dödsönskan, tankar ch planer på självmrd 289 290 Hur blir man av att ha en depressin? Att förstå depressin Irritabel, argsint, lynnig, sur, lättstött ch allmänt överkänslig eller likgiltig, uppgiven ch självförsjunken. Svår att få kntakt med. Självupptagen, krävande ch anklagande. Okncentrerad. Trött ch företagsam. Skäms ch tycker att det vre bäst för alla att man inte fanns eller försvann. Svårt att ta emt hjälp. Depressin påverkar de flesta av människans funktiner tänkande känslliv viljeförmåga varseblivning ch tlkning av verkligheten självbild energinivå sömn aptit 291 292 46

Maskerad depressin Manlig depressin Pseudsmatisk depressin Pseudneurtisk depressin Pseuddemens hs äldre Beteendestörning hs yngre Sänkt stresstlerans Utagerande Aggressivitet med bristande impulskntrll Antiscialt beteende Missbruksbenägenhet Depressivt tankeinnehåll Oftare suicid Sämre insikt m sitt hjälpbehv Mer sällan kntakt med sjukvården Sämre cmpliance beträffande lika behandlingsstrategier 293 295 En dag bjuder han hela avdelningen på helstekt xfilé sm vi inhandlar tillsammans. Han lagar middan själv, hans avdelningsläkare dktr G är inbjuden ch nterar händelsen med str respekt i jurnalen Att få bjuda andra är den största glädjen, det är därför den här sjukdmen blir så dyr Jag visades in till x. Han var glad, men klart sjuk. Jag är jättespeedad inuti huvudet, men här märker dm ingenting var hans första kmmentar. Citat från Adams bk av Åsa Mberg ch Adam Inczédy- Gmbs 297 Biplärt syndrm Detta tillstånd kmbinerar depressiva ch hypmana/maniska episder. Mani är depressinens mtsats. Den kliniska bilden präglas av eufri / irritabilitet / expansivitet förhöjd energinivå ökad självkänsla snabbhet i tal ch tanke ökad kreativitet mdömeslöshet nedsatt sömnbehv ökad libid Patientens handlingar är fta mdömeslösa ch patienten kan senare bittert få ångra vad han ställt till med. 298 299 Recidiverande egentlig depressin = Uniplär affektiv sjukdm Biplär sjukdm typ I inkl mani Biplär sjukdm typ II inkl hypmani Bild av dc B Runessn, NSP/KI 47

Att reglera sitt humör Att reglera sitt humör det nrmala Omständigheter / händelser Gda Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga 300 Dåliga 301 Röd kurva = humör, sinnesstämning Att reglera sitt humör den depressinsbenägne Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör den deprimerade Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning 302 303 Att reglera sitt humör den melankliske Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör den bipläre Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga 304 Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga 305 Röd kurva = humör, sinnesstämning 48

Gda Att reglera sitt humör den känslrika /cykltyma Omständigheter / händelser Att reglera sitt humör den instabile Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning 306 307 Gda Neutrala Att reglera sitt humör den instabile Omständigheter / händelser Några tillstånd sm kan rsaka emtinell svajighet Depressin Mani Biplärt syndrm Depressin eller mani med blandade drag Dysfriskt syndrm med debut under barndm ch tnår Premenstruellt syndrm Krisreaktin/anpassningsstörning PTSD ADHD Dåliga 308 Brderline persnlighetssyndrm Antiscialt persnlighetssyndrm Röd kurva = humör, Trtssyndrm ch uppförandestörning sinnesstämning Hjärnskada 309 A sunny dispsitin / den hypertyme A sunny dispsitin / den hypertyme Omständigheter / händelser Gda Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning 310 311 49

Hur behandlas depressin idag? Depressinsbehandling (SBU) Psykterapi Stödterapi Kgnitiv /beteende/terapi Psykdynamiskt rienterad terapi (Interpersnell terapi) Psykfarmaka Antidepressiva m fl Gd effekt psykterapi placeb läkemedel ECT??? (ej prövat) ECT elektrknvulsiv behandling Ljus Dålig effekt Fysisk aktivitet Lätt depressin Måttlig depressin Djup depressin Tack till Marie Åsberg, KS 312 313 Sammanfattande mdell för depressinsbehandling Vad fungerar verkligen? Alltid: Vanligen: Därtill: Ibland: Läkarbedömning, stödjande samtalskntakt Antidepressiv medicinering Åtgärder riktade mt prblem ch utlösande / vidmakthållande faktrer Psykterapi 1. Lära sig att kritiskt granska ch ifrågasätta de depressiva tankarna. 2. Planera in trevliga aktiviteter sm skingrar tankarna. 314 316 Stötta på rätt sätt 1. Det gäller att hitta rätt balans mellan kraven på den drabbade ch dennes faktiska förmåga. 2. Uppmuntra din anhöriges kntakt med sjukvården. Stressrelaterad psykisk hälsa 317 50

Stressrelaterad psykisk hälsa (ICD 10) 1. Anpassningsstörning (F43.2) 2. Akut stressyndrm (F43.0) 3. Psttraumatiskt stressyndrm (F43.1) 4. Utmattningssyndrm (F43.8) Trauma- ch stressrelaterade störningar i DSM-5 PTSD Akut stressyndrm Anpassningsstörningar I avsnittet m psykisk hälsa hs barn ch unga även: Anknytningsstörning med scial hämning Anknytningsstörning med scial distanslöshet Läkartidningen nr 36 2011 320 Typ av stress Akut ch livshtande Långvarig stress, utan återhämtning Långvarig stress, med persnlig förlust/kränkning Akut persnlig förlust/kränkning, utan föregående långvarig överbelastning Överbelastning inm vårdande yrke, med förmåga att ge gd vård/hjälp Typ av hälsa Akut stressyndrm (duratin mindre än en månad) Psttraumatiskt stressyndrm (> än en månad) Stressreaktin (lindrig) Maladaptiv stressreaktin (måttlig) Utmattningssyndrm (svår) Smatisk sjukdm, t ex hjärtsjukdm Utmattningsdepressin Anpassningsstörning Maladaptiv stressreaktin Reaktiv depressin Utbrändhet, burnut Ev. wrnut (vid mindre prestatinsbaserad självkänsla) 321 Reaktiner på plötslig svår händelse Vill du få Gud att skratta? Exempel på svåra händelser Exceptinella Krig Naturkatastrf Terrrism Trtyr Våldtäkt Rån Kidnappning Existentiella / nrmala Dödsfall Skilsmässa Arbetslöshet Berätta m dina framtidsplaner! 323 Akut stressreaktin / akut stressyndrm / PTSS Okmplicerad srg /anpassningsstörning / maladaptiv stressreaktin / krisreaktin 324 51

Anpassningsstörning (F43.2) Oönskad förändring i ens livssituatin, t ex förlust av relatin, misslyckanden, sjukdm, svår kränkning. Livskris sm drabbar en känslig människa eller träffar en öm punkt. I nrmalfallet srg eller krisreaktin utan sjukdmsvalör. Ibland nedstämdhet, r eller beteendeförändringar sm är mer uttalade eller långvariga än förväntat men ändå inte uppfyller kriterierna för depressin eller annan diagns, kallas då anpassningsstörning. Gd prgns. Förståelse ch rådgivning vanligen tillräckligt. Suicidrisk behöver uteslutas. Läkartidningen nr 36 2011 326 Andreas, 24 år Akut stressyndrm (F43.0) 83 kg, 175 cm Trterad i hemlandet Svårt att lita på andra Känner sig rädd ch htad Tränar karate Tar anabla sterider Alltid beväpnad Kmmer till Serafen med kniv i fickan Hatar sig ch sitt liv Ett akut livshtande trauma. Starka, snabbt växlande, inadekvata affekter, skräck, förtvivlan, ångest, aggressivitet. Tendens till dissciatin, med förmåga att tlka verkligheten krrekt vilket kan leda till irratinellt beteende. Isleringskänsla. Sömnstörning. Kan ibland gå över i ett psttraumatiskt stressyndrm, PTSD. 327 Läkartidningen nr 36 2011 Psttraumatiskt stressyndrm Utsatt för exceptinellt htfull/katastrfal situatin (död, allvarlig sjukdm, ht, våldtäkt, incest, naturkatastrf, trtyr, gisslan, kncentratinsläger, bmbning) ch reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet ch skräck. Psttraumatiskt stressyndrm Den traumatiska händelsen återupplevs i frm av plågsamma tankar / minnesbilder, mardrömmar eller flashbacks. Påminnelse m traumat leder till intensivt behag. Undviker därför allt sm påminner m traumat. Bestående tecken på överspändhet i frm av t ex. sömnsvårigheter, vredesutbrtt, kncentratinssvårigheter, överdriven vaksamhet, lättskrämdhet. Generell känslmässig avtrubbning vanligt - nedsatt vitalitet, nedsatt intresse, känsla av likgiltighet ch främlingskap inför andra människr, begränsade affekter, avsaknad av framtidstr. 329 330 52

Hur vanligt är det? Akut stressreaktin ch PTSD 10-34 % efter starka traumatiska händelser. Livstidsförekmst 3-6 %. Flyktingar i Sverige 10-30 %. Studie av 148 asylsökande i Sverige från Mellanöstern, Latinamerika, Afrika, Balkan, Östeurpa ch Asien: 117 PTSD - 79%! - varav 67 haft s-tankar/s-försök 24 annan psykisk sjukdm 7 psykiskt friska Marcell Ferrada-Nli 1996 331 Akut stressreaktin KBT PTSD I första hand traumafkuserad KBT med expnering I andra hand EMDR I tredje hand SSRI Debriefing ska inte användas efter traumatiska händelser för att förebygga PTSD! Förslag till behandlingstrappa vid masstrauma Alla: Stöd (vänner, familj, lkala myndigheter ch frivilligrganisatiner) Okntrllerbara symtm trts stöd: Traumafkuserad kgnitiv beteendeterapi Att hjälpa en människa i kris Debriefing kan förvärra tillståndet ch rekmmenderas ej vid masstrauma! 333 Din första uppgift i den akuta situatinen Vi vill instinktivt ta brt den andres smärta. Men det kan vi inte. Hjälp patienten rekrytera stöd ch hjälp från sin egen flck Försök istället hjälpa den andre att stå ut. Råd för krisstödsarbete, mdifierade från Terapins gåva av Irvin D Yalm 53

Att hjälpa någn i kris Det är verkligheten ch framtiden sm är prblemen vid en kris Vilken betydelse har det inträffade för den drabbade? Frågan hen ställer sig är: hur blir det nu? Världen Förlust Kartan Inte huvudprblemet här. Men måste ritas m. Framtiden Kas, i spillrr Varför just jag? Den centrala uppgiften vid en kris: Dra RÄTT slutsatser av det sm hänt! Din tredje uppgift Följ krisens förlpp Acceptans, utveckling, ökad tålighet Händelse Grad av psykiska reaktiner Vanlig krisreaktin Kmplicerad krisreaktin, Maladaptiv stressreaktin Psyklgiska sviter (tillitsbrist, islering, hjälplöshet) Händelse Tid Depressin, PTSD, suicidalitet, ångest, missbruk Funktinsnedsättning Ökad sårbarhet för nya påfrestningar 54

Symtmen överlappar Undvik tillfälliga lättnader Alkhl ch psykfarmaka Mat Arbete ch träning Nedstämdhet Pessimism Skuldkänslr Likgiltighet Ångest Or Sömnstörning Kncentratinsprblem Återupplevande Undvikande Vaksamhet Överspändhet Shpping Sex Ilska Depressin (förlust) PTSD (trauma) Lathund för att hjälpa en medmänniska i kris Den sm är i kris kan behöva prfessinell hjälp vid 1. Gör inte ingenting. 2. Var medmänniska. 3. Var inte rädd för att prata. 4. Observans på den andres reaktiner hjälper dig att göra rätt. 5. Rekrytera flcken. 6. Försök inte ta brt känslrna eller avbryta reaktinen. 7. Hjälp den drabbade att uthärda. 8. Hjälp att ta in ch förstå vad sm hänt. 9. Hjälp att landa på fötterna; dra rimliga slutsatser ch rita rätt kartr. 10. Rädda självkänslan. 11. Hjälp till en fungerande vardag. 12. Följ genm krisen, watchful eye. 13. Var bservant på tecken till uthärdligt lidande, psykisk sjukdm, destruktivt leverne. Ihållande sömnstörning Stark ångest dagtid Psyktiska reaktiner Depressin Självmrdsrisk Påtagligt hämmad eller försenad reaktin Överdeterminerad reaktin pga tidigare svårt trauma eller aktuell persnlighetsstörning 346 Reaktiner på långvarig överbelastning Martyrskap Byråkrati Sjukdm utbrändhet utmattningssyndrm depressin Persnlighetsförändring känslmässig avtrubbning mraliska defekter bitterhet ch cynism Tack till Maria Larssn! 348 55

Den trötta patienten Trötthet Expneringstid för stress Ett vanligt scenari Trötthet Spänning Smärtr i rörelserganen Sjukskrivning Sömnstörning Bröstsmärtr, tryck över bröstet, yrsel Tilltagande fysisk ch psykisk utmattning Minnes- ch kncentratinssvårigheter Nedstämdhet, ångest Akut försämring, jag har gått i väggen 1. Utmattning stresskmpnent dränerade emtinella ch fysiska resurser 2. Distansering -> cynism interpersnell dimensin överskriden ansvarskänsla gentemt arbetet 3. Minskad persnlig effektivitet påverkad självbild känsla av inkmpetens ch saknad prduktivitet 351 352 Bristande överensstämmelse med de förväntningar man själv har. För svåra uppgifter, rimliga krav ch förväntningar. Understimulering ch uttråkning. Belöningen uteblir Resultaten uteblir, man når inte det man föresatt sig, brunnit förgäves. För litet återkppling, man ser inte sina resultat. Man får för litet tillbaks, för litet känslmässig näring. Knflikter med kllegr, ledning eller kunder. Negligering ch kränkningar. Allmänt dålig stämning på arbetsplatsen. Vantrivsel med arbetsuppgifter, kllegr ch kunder. Man ser ingen mening med det man gör. Kmprmisser ch knflikter mellan arbetets krav ch den egna integriteten. Vilka av dessa prblem riskerar du? 353 A. Symtm minst 2 v, stress minst 6 mån B. Brist på psykisk energi el. uthållighet dminerar C. Minst 4 av följande varje dag minst 2 v Kncentratins- eller minnesstörning Kan ej hantera krav / göra saker under tidspress Emtinell labilitet eller irritabilitet Sömnstörning Påtaglig krppslig svaghet eller uttröttbarhet Smatiska symtm - muskelvärk, yrsel, hjärtklappning, magprblem, ljudkänslighet etc D. Fyller ej kriterierna för eg. depressin, dystymi eller GAD ( i så fall endast tilläggsdiagns) 56

Utmattningssyndrm en balansmdell Underliggande sårbarhet Gener Tidiga livshändelser Senare livshändelser 355 Aktuell stress/ påfrestningar Fysilgisk reaktin Friskfaktrer Återhämtning Sömn Fysisk träning Kst Scialt stöd Tlkning/upplevelse Cping Kntrll KASAM Persnlighet Självkänsla Utmattningsdepressin Utmattningssyndrm Orsakas av långvarig överbelastning på arbetet Ofta även belastning privat Utmattningssymtm Fysisk trötthet Psykisk trötthet Kgnitiva symtm Störd sömn Labilitet, irritabilitet Krppsliga symtm Går ibland akut in i väggen Långvarig stress Ofta utlösande förlust eller persnlig kränkning Utmattningssymtm Tydligare depressiva symtm Nedstämdhet Självanklagelser, skuldkänslr Dyster framtidssyn Aptitförlust Döds- ch självmrdstankar Utmattning Anpassning 356 Varför är det svårt att arbeta vid UMS? 1. Stresskänslig Fungerar fta väl under lugna förhållanden, men vid belastning framträder förmågan. Kan inte lägga in en högre växel vid ökade krav. 2. Svåra kgnitiva störningar, nedsatt arbetsminne, nedsatt exekutiv funktin Svårt förstå kmplexa situatiner ch finna adekvata handlingssätt. 3. Energibrist, uttröttbar redan vid låg belastning Förlamande trötthet. Kan inte sva, inte vila, inte återhämta sig. Sömnrubbningar Känslpåverkan Interpersnellt Energiprblem Kgnitiva symtm Krppsliga besvär Insmningssvårigheter, för tidigt uppvaknande, strt sömnbehv, trött trts mycket sömn Olust, ångest, nedstämdhet Irriterad, sur, arg, missnöjd, tycker sämre m andra, knflikter, cynism, arrgans Överaktivering, trötthet, allt tar emt Minne, kncentratin, handlingskraft, känslighet för ljud Värk, trötthet, yrsel, illamående, magbesvär 358 Skydda dig själv Upplevelse av mening med det sm sker. Känsla av att du ger någt, uppleva att du gör skillnad för någn annan, utan egen vinning. Få ut någt för egen del, låt dig berikas. Fkusera på det psitiva, på glädjen, på det sm faktiskt sker inte det sm ännu inte skett. Tacksamhet för det sm sker ch det du får. Det är en gåva att få ge! Rimliga krav på dig själv det krävs två för en tang. Acceptans - behandla det sm går ch lär dig leva med resten (båda parter). Stötta varandra i arbetsgruppen. Regelbundna möten i gruppen m stress ch hur ni har det, gärna ledda av utbildad samtalsledare. Stöd utanför arbetet. Ha ett liv. Psyks 2017-10-23 Michael Rangne 359 57

Diagns Drabbad av jästsvamp Jästsvampinfektin? Hypkndri? Tvångssyndrm? Smatiseringssyndrm? 361 Hn är psyktisk! Vanföreställningssyndrm? Schizfreni? Depressin? Psyktisk depressin! 362 Psyks Psyks Definitin Tillstånd med allvarligt störd realitetsvärdering Symtm Vanföreställningar Hallucinatiner Förvirring Desrganiserat tal eller beteende 363 364 Vad är en vanföreställning? En föreställning sm Är uppenbart felaktig ch rimlig Är krrigerbar Inte kan förstås utifrån persnens kulturella bakgrund eller begåvningsnivå 365 58

Vanföreställningssyndrm Typer av vanföreställningssyndrm Vanföreställningar Icke bisarra - gäller sådant sm är principiellt tänkbart Avsaknad av schizfrena symtm sm Bisarra vanföreställningar Uttalade hallucinatiner Negativa symtm Funktinsnedsättning, utöver vad sm betingas av själva vanföreställningen Förföljelseparania Kverulansparania Svartsjukeparania Hänsyftningsparania Ertmani Parasitsparania Dysmrfparania Megalmani (strhetsvansinne) Ansgnsi Pseudgraviditet Sjukdmsparania 367 368 Justitieminister Beatrice Ask i Scialplitik nr 2, juni 2007: Utvecklingsrelaterade funktinsavvikelser Intellektuell funktinsnedsättning Autismspektrumstörning ADHD Trligen har vi väl någn frm av bkstavskmbinatin hela högen. Jag är livrädd för att små barn skall få en stämpel i pannan tidigt m att här finns en risk. Tack till dcent Kjell Mdigh! Förekmst Depressin Mental retardatin 1% ADHD 4-7% (kvarstår i ca 50%) Aspergers syndrm knappt 1% (kvarstår i 90%) Turette - 0,5% ADHD DAMP Autism- Asperger Anrexia nervsa Tvångsmässig persnlighet Tics Tvångssyndrm 372 59

Vilka förmågr behöver vi för att klara livet i det mderna samhället? Exekutiva förmågr Kncentratin Reglera uppmärksamheten Reglera aktivitetsnivån Impulskntrll Gå från A till B Planera Organisera Genmföra Förstå andras inre liv, empati Ömsesidigt samspel, scial interaktin Kmmunicera Förmedla sympati Arbetsminne. Organisering av tankar. Planeringsförmåga. Prblemlösning. Mental flexibilitet. Förmåga att skifta från en föreställning till en annan. Impulskntrll. Särskiljande av affekt. 374 Utvecklingsstörning / mental retardatin Känner du igen dig? Generellt nedsatta funktiner/förmågr. IQ <70. Diagns genm neurpsyklgisk testning. Annan behandlingsstrategi/bemötande delvis. Patienter med ADHD har sm grupp 15 enheter lägre IQ än nrmala Stressade av det vardagliga livets undvikliga krav i vårt samhälle. 1. Hur fta har du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna i en uppgift/ett prjekt när de mer krävande mmenten har avklarats? 2. Hur fta har du svårigheter med att få rdning på saker ch ting när du ska utföra en uppgift sm kräver rganisatin? 3. Hur fta har du prblem att kmma ihåg avtalade möten, t ex läkartid, eller åtaganden? 4. Hur fta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta igång med en uppgift sm kräver mycket tankemöda? 5. Hur fta händer det att du sitter ch plckar med någt, eller skruvar på dig ch rör händer eller fötter när du är tvungen att sitta en längre stund? 6. Hur fta känner du dig överaktiv ch tvungen att hålla igång, sm m du gick på högvarv? Hyperaktivitetssyndrm (AD/HD) Ouppmärksamhet Hyperaktivitet Impulsivitet DAMP DAMP- Deficit in Attentin, Mtr and Perceptin = ADHD + svårigheter med mtrik ch perceptin 60

AD/HD lika typer AD/HD - diagnstik AD/HD kmbinerad typ AD/D uppmärksamhetsstörning HD/D - framför allt hyperaktivitet Debut före 7 års ålder Leder till kliniskt signifikant funktinsnedsättning inm minst två mråden; sklan, arbetet eller hemmet Till den psykiatriska öppenvårdsmttagningen kmmer en drygt 30-årig man p g a avsevärda svårigheter. Bekymren har förelegat ända sedan småbarnsåren. Det handlar m ständiga prblem med kncentratin ch uppmärksamhet. Han satt ch drömde sig brt i sklan, hade svårt att ta in infrmatin. Han har alltid haft svårt att klara läxr. Han har aldrig kunnat läsa en bk, utan glömmer brt vad sm händer ch har svårt att följa tråden. Han har alltid haft svårt att städa sitt rum, svårt att rganisera ch strukturera saker, påbörjar saker sm sedan inte blir slutförda. Han känner sig mentalt trött av ett längre samtal. Pat tycker att han egentligen skulle ha fått betydligt bättre betyg i sklan än vad han nu klarade av. Berättar att han är impulsiv i sitt tal ch gärna säger precis vad sm faller hnm in. Han har svårt med minnet, tappar lätt tråden, har svårt att hålla sig till ämnet, går lätt upp i varv i lika sammanhang ch tycker själv att han har dålig egenreglering av sina psykiska funktiner. Han blir störd av flera ljud samtidigt ch tycker att det är svårt att tänka i ett srl av andras röster. Symtmen skall leda till funktinsinskränkning / hinder i det vardagliga fungerandet i flera lika situatiner ch miljöer. Dessa patienters livsbana präglas av allt vad deras ADHD ställer till med (förlust av arbeten, studiemisslyckanden, dåliga relatiner). Frustrerade över sina svårigheter, självkritiska, usel självkänsla. Man ska inte kunna kmpensera sin ADHD med andra faktrer, t ex hög intelligens. Symtmbild Nedsatt självkntrll Allvarliga uppmärksamhetsbrister Svårt att reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå, affekter Impulsivitet Bristande rganisatinsförmåga Bristande förmåga att klara av vardagens alla krav Dålig planering Dålig tidshantering Glömska Hyperaktivitet (minskar fta hs vuxna) 50-80 % har kvar symtm ch funktinshinder sm vuxna Att aldrig kmma i tid till sin tid på mttagningen är ett gtt diagnstiskt tecken! Andra vanliga symtm vid ADHD / DAMP Dyslexi Autistiska drag hs hälften med svår DAMP Klumpighet Auditiv perceptinsstörning Bristfällig tidsuppfattning Planeringssvårigheter Autmatiseringsprblem, t.ex. utföra inlärda rörelsemönster 61

Att förstå en människa med ADHD Symtm på ADHD Symtm på övriga tillstånd, dvs samsjuklighet + Funktinsinskränkning av ADHD Funktinsinskränkning av samsjukligheten + Psyklgiska knsekvenser Sciala knsekvenser Vi behöver se ch förstå summan av lidande, funktinsinskränkningar ch knsekvenser! ADHD hs vuxna - kvarvarande prblem / symtm Svårigheter att hantera små ch förväntade vardagsbekymmer ch stressrer; Blir förvirrade, störda eller irriterade ch brister i prblemlösningsförmågan Brister i skötsel av arbete/hem eller sm förälder Labila. Krta spntana eller reaktiva depressiva episder - ibland växlande med uppvarvning. Temperamentsfulla - övergående utbrtt Relatinsprblem Sömnprblem ADHD hs vuxna - äktenskapsprblem Erfarenhet av familjeterapi, sm inte ledde någnstans Oförmåga att lyssna ch avbryter partnern (uppmärksamhetsstörning ch impulsivitet) Oförmåga att ta sin del av ansvaret (rganiserad) Oförmåga att sköta eknmi (impulsivitet) AD/HD samsjuklighet ch följder Trtssyndrm - (barndmsdiagns) Uppförandestörning - (barndmsdiagns) Persnlighetsstörning brderline, antiscial Missbruk/berende (rökning, alkhl, narktika, spel) (Kriminalitet ej någn sjukdm) ADHD vanligare i vissa grupper Missbruk/berende 20-30 % Kriminalvård 25-40 % Allmänpsykiatri > 20 % AD/HD samsjuklighet ch följder Utvecklingsstörning Aspergers syndrm Tics/Turettes syndrm Specifika inlärningsstörningar (dyslexi, dyskalkuli) Depressin, dystymi Biplär sjukdm Ångestsjukdmar (PTSD, scial fbi, OCD, GAD) Stressrelaterade sjukdmar utmattningssyndrm, utbrändhet Missbruk/berende Persnlighetsstörning Ätstörningar Smatisk sjuklighet (lycksfall, övervikt) 62

Fråga: vad ska man behandla? Målsättning med behandlingen Svar: funktinsnedsättningen! Diagns Förståelse Undvika sciala ch psykiatriska pålagringar Rädda självkänslan Anpassning av miljön Fungerande scial situatin Lindra vissa symtm CS kncentratin, uppmärksamhet, rganisatinsförmåga, humörstabilitet, självkänsla, minskad risk för missbruk Behandling ch hjälp vid ADHD/DAMP Autistiska symtm Wings triad Infrmatin Pedaggiskt stöd Gruppbehandling Scial funktinsinskränkning Patient- ch anhörigförening (Attentin) Hjälpmedel Bendestöd Beteendeterapi Medicinering Centralstimulantia, amfetaminliknande Strattera Omega-3 fettsyrr? Arbetsminnesträning ( Rb-mem ) Kmmunikativ störning Begränsade intressen, bristande förmåga till fantasi, udda lekbeteenden Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Scialt färgblind ( Pippi på kafferep ) Låg intuitiv scial förståelse Läser av dåligt (psykpater läser av bra) Svårt se andras behv, men bryr sig Rak kmmunikatin - säger rakt ut det vi menar Saknar farstu, tar in andra till köksbrdet direkt Umgänge krävande ch tröttande, behöver vara ensam ibland Specialintressen Förmåga till djup kncentratin Repetitivt beteende, lve f sameness, enkanalighet (skilj mt tvång) Stark integritet, principfast Bryr sig inte m grupptryck, vill inte göra m sig Går inte i flck utan rakt fram Gillar inte kallprat Ärlig, uthållig, ljal Ofta gtt hjärta, generös, trfast Ser varken upp till eller ner på andra -> kunderna gillar dem, men inte chefen Behv vara för sig själv, hitta sina egna tankar 63

Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Språkliga egenheter (högverbal, missuppfattar metafrer, uppfattar rden bkstavligt) Svårt med förändringar, svårt att ändra sig, svårt byta riktning Svårt byta tankespår, sm ett lkmtiv Svag central cherens (tar in detalj efter detalj, lägger sedan ihp pusslet) Tar längre tid lära in färdigheter Annrlunda perceptin ( kniv i örat ) Blir lätt sensriskt överbelastad -> irritatin ch utbrtt Ögnkntakt fta jbbigt (mer närvarande när tittar brt) Ser fta munnen först (det är ju den man pratar med) Speglar inte alltid andras ansiktsuttryck (mer nllställda ansikten) Stel mimik -> andra trr att man inget känner Svårigheter med krpps-språket i det sciala samspelet Ögnkntakt Ansiktsuttryck Gester Röstläget Aspergers syndrm Förstår inte ömsesidig scial kmmunikatin eller sciala regler Nästintill förmögen att luras eller manipulera Lillgammal, lilla prfessrn Högtravande språk Enfrmig språkmeldi eller t.ex. gäll röst Kan prata alldeles för mycket; gåpåig Stelt krppsspråk; använder inte gester nrmalt Mimik sm inte passar tillfället eller utslätad mimik Klumpig i mtriken Mbbas fta i sklan Aspergers syndrm (frts) Förklaringsmdeller för autismspektrumstörning Saknar gd förmåga till inkännande (men kan ha gd förmåga till medkännande) Rigid i tanken - förstår inte metafrer eller humr Behv att införa vissa rutiner även andra ska anpassa sig Pedantiskt knkret tankemönster (m andra) Odlar vissa intressen till det extrema mre rute than meaning Ser fta barnslig ut sm vuxen Märkligt klädd, kstymer Har fta svårt att känna igen ansikten Mentaliseringsförmåga, thery f mind. Förmåga att förstå att andra persner har tankar, känslr, avsikter ch önskningar ch vad dessa kan röra sig m. Mentalisering, eller kgnitiv empati, är en förutsättning för affektiv empati, medkänsla, ch för hänsynsfullt beteende. Central kherens. De flesta människr utgår från helheten ch sammanhanget, men persner med AST ser detaljerna först ch försöker bygga upp en helhetsbild av dessa. Exekutiva funktiner. De delfunktiner sm behövs för att vi ska kunna styra vårt beteende på ett ändamålsenligt sätt, kunna möta ch hantera nya situatiner, fatta beslut ch lösa prblem.. 64

Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Håll det du lvat Håll avtalade tider Döm inte -> persnen slipper försvara sig Röran berr på förmåga, inte slarv (sakligt prblem, inte mraliskt) Vid knflikter ch prblem: förklara vad sm hände, hjälp till att reda ut det Sparsamt med gruppsamvar (mkt tröttande) Låt slippa strukturerad gruppsamvar Förklara alla synliga regler Ge en funktin att fylla på arbetsplatsen Ge instruktiner före start Ge en tydlig arbetsbeskrivning, skrivna instruktiner ch knkret, verbal feedback (missar all tydlig/uttalad feedback) Specifika ch entydiga instruktiner (vad ch hur) Binära ch linjära instruktiner (behåll/kasta, arkiv/åtgärd) Var tydlig ch explicit. Säg vad du menar ch mena vad du säger Ge infrmatin visuellt, skriftligt ch i bild Låt göra en sak i taget Begränsa arbetsytan ch antalet alternativ (lägg ett lakan över röran i lägenheten) Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Försök förstå innan du försöker få persnen att ändra någt (blir annars dressyr ) Ge mycket tid för eventuella förändringar (sm en pråm, behöver tid att flytta på pickupen ) Utvecklingssamtal: feedback efteråt (dvs alldeles för sent), blir bara ledsen. Ge feedback direkt istället ( Nu gjrde du så här, nästa gång vill jag att du istället gör så här ) Belöningar ska kmma mgående, vara tydliga ch gälla någt persnen själv är nöjd med En cach nyckeln till framgång på arbetet Bemötande av patienter med ADHD ch Asperger Kunskap m tillståndet Tid ch intresse Bry dig på riktigt, du måste vilja väl (affektiv empati) Lyssna, ta reda på patientens behv (kgnitiv empati) Psykpedaggik - berätta, förklara, begripliggör för patienten, visa på internetsidr ch patientföreningar Hjälp patienten se att han är kay, att det är hans ADHD/Asperger sm ställer till det Gör en överenskmmelse m vad ni ska göra ( n invlvement, n cmittment ) Insatser vid autismspektrumstörning Individualisera insatserna. Beakta begåvningsnivå, mfattning av autistiska svårigheter ch allmän funktinsnivå. Ta hänsyn till grundläggande svårigheter sm förmågan till funktinell kmmunikatin, scial funktin, steretypa ch ritualistiska tendenser. Strukturera miljön så att den blir förutsägbar ch förståelig för patienten. Visuellt stöd underlättar fta. Förebygg prblembeteenden genm att öka förmågr främst till fungerande kmmunikatin. Rikta insatserna till hela nätverket. Psykiatrisk samsjuklighet ska behandlas sm sådan, se respektive vårdprgram. Särskild hänsyn till autismspektrumtillståndet behöver tas vid såväl läkemedelsbehandling sm psyklgisk behandling. 65

Frågr Vilket tillstånd ska vi behandla? Vilket vårdprgram ska vi tillämpa? Vilka riktlinjer för sjukskrivning ska vi använda? Tve, diagns? Brderline/EIPS? Recidiverande depressiner? Biplärt syndrm? Autismspektrumstörning? Alkhlberende? Tvångssyndrm? Generaliserat ångestsyndrm? ADHD? Tve, insatser? Specialiserad mttagning? ADHD-center? Infrmatin, utbildning? Stödkntakt? KBT för ADHD? Psykterapi mt svartsjuka? Centralstimulantia? SSRI? Melatnin? Berendemttagning? BUP? Scialtjänsten? Anmälan 14? Bendestöd? Hjälp med studier? Nytt arbete? AF? Persnlighetssyndrm Brderline Narcissism Antiscial Paranid Persnlighet ch persnlighetsstörning Persnlighetsstörning i DSM-IV 1. Ett bestående mönster av inre erfarenheter ch yttre beteenden sm skiljer sig från vad sm förväntas i persnens kulturkrets, ch sm finns redan i tnår eller ung vuxenålder. 2. Kmmer till uttryck inm kgnitiner, affektivitet, mellanmänskligt samspel ch impulskntrll. 3. Och sm leder till lidande eller nedsatt funktin. Kluster A: Udda, excentriska persnligheter - paranid, schizid, schiztyp p-störning. Kluster B: Dramatiska, färgstarka, instabila persnligheter - antiscial, brderline, narcissistisk, histrinisk p-störning. Kluster C: Ängsliga ch undvikande persnligheter - fbisk, självständig, tvångsmässig p-störning. 66

Paranid persnlighetsstörning Misstänker att andra utnyttjar, bedrar eller skadar henne Uppfylld av tvivel på vänners ljalitet Vågar inte visa andra förtrende Tlkar in kränkning i skyldiga yttranden Ältar gamla förrätter Upplever angrepp mt sig från andra Misstänker partner för att vara trgen Det finns människr sm ingen jävel vill se [ ] det finns människr sm bara Gud rkar med En människa sm bara en mamma kan älska. Bemöt med respekt Narcissistisk persnlighetsstörning Mer m narcissism Ett genmgående mönster av grandisitet, behv av att bli beundrad ch brist på empati Grandis känsla av att vara betydelsefull Fantasier m begränsad framgång ch makt Trr sig vara speciell ch förmer Kräver beundran Orimliga förväntningar m särbehandling Utnyttjar andra för att nå sina mål Saknar empati Ofta avundsjuk Arrgant ch högdragen Låt henne sitta kvar på trnen. Förklara vänligt varför inte speciell behandling kan ges. 427 Det finns både en sund ch en sjuklig narcissism Fåfänga, självbelåtenhet ch inbilskhet Upptagen av utseende, makt ch framgång Vill bli uppmärksammad ch beundrad Berende av beundran, andras gillande är det enda sm får dem att må bra Använder andra människr sm en spegel för att läsa av sitt eget värde, ch ens självkänsla styrs av det man tycker sig se Mer m narcissism Mer m narcissism Klarar inte kritik, ser den sm ett angrepp ch sm bristande ljalitet Kritik eller avsaknad på beundran kan framkalla starka negativa känslr ch beteenden En aggressivt laddad narcissist kan bli ilsken ch farlig vid kritik eller mtgångar Framhäver sig själva med sitt utseende, sina ägdelar ch sina förmenta talanger Trr sig ibland vara intellektuellt överlägsen Oförmögen ch villig att bry sig m andra. Allt kretsar kring dem själva. Liksm vid psykpati så finns inte andra människr, dessa är bara en förlängning av dem själva Andra persner är huvudsakligen instrument för att uppnå beundran ch makt Arrganta Tar gärna kmmandt, styr ch ställer Förväntar sig perfektin från alla Vanliga regler gäller inte dem, de kan tillåta sig mer än andra Deras skrytsamma sätt kan fta ses sm ett slags kmpensatin för bristande självkänsla ch självförtrende En del blir Casanvr i sin jakt på bekräftelse 428 429 67

Antiscial persnlighetsstörning Psykpaten i ett nötskal: Före 15 års ålder aggressivt beteende mt människr ch djur skadegörelse bedrägligt beteende allvarliga nrm- ch regelbrtt Efter 18 års ålder svårt anpassa sig till nrmer, upprepat brttslig bedrägligt beteende impulsiv eller förmögen planera ständigt ansvarslös saknar ånger Var tydlig Låt dig inte duperas 431 De kännetecknas av att de saknar samvete; deras liv handlar m att tillfredsställa egna behv på andra människrs bekstnad. Cre features Grandis Manipulativ Kylig brist på medkänsla Hal, pålitlig charm Fråga: Hur vet jag m en för mig ny människa sm ger ett trevligt intryck egentligen är psykpat? Svar: Det vet du inte 432 433 Hares psykpatichecklista, HPC: 1. Talför/ytligt charmig 2. Förhöjd självuppfattning/grandis 3. Behv av spänning/blir lätt uttråkad 4. Patlgiskt lögnaktig 5. Bedräglig/manipulativ 6. Saknar ånger ch skuldkänslr 7. Ytliga affekter 8. Kall/bristande empatisk förmåga 9. Parasiterande livsstil 10. Bristande självkntrll 434 11. Prmiskuöst sexuellt beteende 12. Tidiga beteendeprblem 13. Saknar realistiska, långsiktiga mål 14. Impulsiv 15. Ansvarslös 16. Tar inte ansvar för sina handlingar 17. Många krtvariga äktenskapsliknande förhållanden 18. Ungdmsbrttslighet 19. Överträdelse av villkrad frigivning/utskrivning 20. Kriminell mångsidighet 435 Psykpati har genmgripande effekter 1. Känslr (ytlig, ingen ånger, ingen ängslan) 2. Interpersnell interaktin (charmig, grandis, manipulativ) 3. Livsstil (ansvarig, realistisk planering, impulsiv, dålig kntrll över beteendet) 4. Antiscialt beteende (stört beteende redan i barndmen, ungdmsbrttslighet, mångsidig kriminalitet) En psykpat har alltid starka narcissistiska drag ch vanligen även mfattande brderlinedrag 68

Psykdynamisk mdell Narcissim ch psykpati Överjaget Överjaget Jaget Omvärldens krav Jaget Omvärldens krav Detet Detet Scial ångest, fbisk ps, självständig ps Två aspekter av psykpati 1.Persnlighetsstruktur/karaktär 2. Beteende Överjaget Detet Jaget Omvärldens krav Brist på skuld- ch skamkänslr Brist på ånger Brist på djupare empati Brist på sympati Ser ingen anledning bry sig m andras behv När andras känslr ch behv är vidkmmande kan man utan samvetsbetänkligheter göra vad man själv tycker sig ha mest glädje ch nytta av Att man även har bristande impulskntrll ch förmåga att förutse ch bry sig m knsekvenserna av sitt beteende gör inte saken bättre 439 Fbisk persnlighetsstörning Tvångsmässig persnlighetsstörning Scial hämning, känslr av tillräcklighet ch överkänslighet för kritik Upptagen av rädsla för att bli illa mtyckt eller avvisad i sciala situatiner Undviker kntakt m ej säker på att bli mtyckt Känner sig lätt förlöjligad Undviker aktiviteter där man kan bli kritiserad eller avvisad Hämmad i nya sciala situatiner p g a känslr av tillräcklighet Låg självkänsla, mindervärdeskänslr Ser sig sm scialt duglig ch underlägsen Upptagen av rdning, perfektinism ch kntrll Upptagen av detaljer Svårt genmföra uppgifter Fixerad vid arbete i st f fritid ch vänner Oflexibel i värderingar Kan inte göra sig av med skräp Ovillig att delegera Snål mt sig själv ch andra Stelbent ch envis Ge patienten tid ch tålamd 440 69

Osjälvständig persnlighetsstörning Berende, behv av att bli mhändertagen, klängig Svårt ta vardagliga beslut Vill att andra ska ta ansvar i hennes liv Svårt uttrycka avvikande åsikt Vågar inte ta initiativ Mån m att vara till lags Obekväm ch hjälplös på egen hand Söker genast en ny relatin när en upphör Orimligt upptagen av rädsla för övergivenhet Emtinell instabilitet ch självskadebeteende Tänk på att patienten vill vara till lags mt dig Lina, 21 år Brderline persnlighetsstörning Ångest ch nedstämdhet Labilt humör Svart-vitt sätt att uppfatta tillvarn ch andra människr Svårt klara relatiner Skär sig för att lindra ångesten Flera självmrdsförsök, fta i samband med ht m separatin Vet inte vem jag är Avskyr sig själv Instabila relatiner, impulsivitet (minst 5 av följande) Skräckslagen inför separatiner Idealiserar ch nedvärderar Störning i identitet ch självbild Destruktiv impulsvitet (slösaktig, sexuellt, drgmissbruk, hetsätning) Självdestruktivitet (suicidförsök, skärningar) Affektiv labilitet Krnisk tmhetskänsla Aggressivitetsprblem Krtvariga gränspsyktiska episder Varför ska man leva m det blir lättare m man bara dör skär mig hela tiden, ingen ser. Kuratrn ch psykiatrin är bara skit. Det hjälper ju inte. Jag mår ju aldrig bra det känns m m alla plare ckså skär sig så de har ng med sig ch rkar inte med mig. 444 445 Att reglera sitt humör den instabile Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör den instabile Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga 446 Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga 447 Röd kurva = humör, sinnesstämning 70

Några tillstånd sm kan rsaka emtinell svajighet När brukar patienter med brderline bli suicidala? Brderline ch narcissistiskt persnlighetssyndrm ADHD Trtssyndrm ch uppförandestörning Antiscialt persnlighetssyndrm Autismspektrumstörning Intellektuell funktinsnedsättning Hjärnskada Missbruk Depressin, mani, biplärt syndrm, depressin eller mani med blandade drag Dysfriskt syndrm med debut under barndm ch tnår Premenstruellt syndrm Krisreaktin/anpassningsstörning, PTSD Stressrelaterade tillstånd, t ex utmattningssyndrm Verkligt eller upplevt övergivande/avvisande Känslmässig överbelastning eller känslmässig avstängning Ohanterliga känslstrmar Dissciatin (kan uppstå inför övergivande eller någt annat sm upplevs htande) Vid förbättring (htar självbild) 448 449 Tips för att hantera persner med brderlinepersnlighet Hur behandlar man brderline? Sätt upp tydliga ch knsekventa gränser. Tydliga villkr för er relatin Visa att du värdesätter relatinen men att du inte uppskattar destruktiva beteenden. Stanna kvar, stå för trygghet ch kntinuitet. Ofta dålig behandlingsmtivatin beträffande persnlighetsstörningen, söker för sekundära prblem Stabilitet ch kntinuitet i kntakten Gemensamt förhållningssätt m flera deltar i behandlingen Fkus på självdestruktiva handlingar Fkus på ev missbruk Behandla ev depressin Scial färdighetsträning Vid psykterapi Avgränsat fkus Realistisk målsättning Prblemrienterat Tack till Göran Rydén! 450 Bemötande av patienter med EIPS Bemötande av patienter med EIPS www.natinellasjalvskadeprjektet.se Bemötandet avgörande. Fel bemötande försämrar patienten. Utbildning specifikt m självskadebeteende ger ett bättre mhändertagande, men inte lång erfarenhet ch frmell utbildning. Bemötande sm hjälper: bli lyssnad på, bli förstådd, att behandlaren uppfattas sm engagerad. Patienten manipulerar inte - riktig manipulatin märks inte! Patienten gör så gtt hen kan, men har ett uthärdligt liv. Behöver ibland lära sig nya beteenden. 452 www.natinellasjalvskadeprjektet.se 453 71

Bemötande av patienter med EIPS Bemötande av patienter med EIPS Empatiskt lyssnande ch undersökande förhållningssätt. Våga fråga! Öppet ch nyfiket, inte dömande, inte ställa till svars. Vilken funktin har självskadebeteendet? Fkus på ökad emtinell medvetenhet ch förbättrad emtinsreglering. Vad skulle kunna få ditt beteende/mående att vända? Uppmärksamhet, mtanke ch intresse för hela människan ch inte bara för självskadebeteendet. Hur mår du, du sm skadat dig? Kntrll av patientens beteende minskar dennes autnmi ch egenmakt, blir till en nd cirkel. Patienten har fta prblem med emtinell förståelse ch känslreglering. Stäm av att patienten uppfattat rätt vad du sagt ch vad ni ska göra. Lyssna ch återkppla avbrutet. Har jag förstått dig rätt? Vårdgivaren blir själv känslmässigt dysreglerad vid självskadebeteende. Vi behöver kunna lugna ss själva. Lyssna till dina känslr av att det inte går helt bra, använd dina känslr sm det redskap de är. 454 455 Självskadebeteende Nn Suicidal Self Injury (NSSI) Skära, bränna, rispa, slå sig på huden. Lika vanligt hs båda könen. 36% av 15-16-åringar det senaste året. Den drabbade skäms ch döljer skadade mråden. Vanligen ett sätt att hantera ångest ch starka känslr, egna eller från någn yttre händelse. Kan ckså vara ett försök att bryta en känsla av verklighet ch avstängdhet. Ibland ett sätt hantera smärtan vid relatinsprblem. Självskadehandlingen ger en medelbar men tillfällig lättnadskänsla. Delkriterium vid brderline persnlighetsstörning, men de flesta sm skadar sig har inte denna störning. Kan även vara en del av symtmbilden vid annan persnlighetsstörning, depressin, ångestprblematik, ätstörning, trauma, dissciatin, ADHD, autismspektrumstörning, missbruk eller biplär sjukdm. Ofta trauma i bakgrunden, se nästa bild! Olika typer av självskadande Oberende självskadande, främst hs unga sm ett sätt att reglera jbbiga känslr ch knflikter Impulsivt självskadande (brderline) Steretypt självskadande (utvecklingsstörning, autism) Grvt självskadande (psykser) Tvångsmässigt självskadande (trichtillmani) 456 457 Impulsivt självskadande Varför skada sig själv? 458 Men jag stannar inte vid att skada mig själv med rakblad, knivar ch vassa glasbitar. Jag bränner mig med cigaretter, slår mig med en hammare sm ger stra älskade blåmärken, jag sticker nålar i krppen, biter i mina händer ch dunkar huvudet i väggen. Benny Pålssn 459 Lindra spänning ch ångest Hejda skenande tankar Känna fysisk smärta i st f psykisk Få en känsla av behärskning ch kntrll Bestraffa sig själv, få utlpp för självhat Rena sig Visa upp sitt lidande Få utlpp för vrede Förhöja eller slippa ifrån sexuella känslr Känna spänning, få en kick Häva känslr av tmhet ch avstängdhet, återfå kntakten med verkligheten 72

Bakgrund till självskadebeteende Svårigheter att hantera negativa känslr. Tendens att tappa verklighetsuppfattningen vid press (dissciera). Svårigheter att sätta rd på ch beskriva känslr. Negativ självbild. Scial inlärning. Scial signalering. Självbestraffning. Smärta/smärtlindring. Identifikatin. Riskfaktrer för självskadebeteende Trauma. Av flickr 14-19 år sm självskadar har 24% utsatts för fysisk misshandel, 27% för sexuella övergrepp, 33% för psykisk misshandel ch 37% för mbbing. Tidig försummelse. Låg scieknmiskt status. Svåra livshändelser. Krppslig ch psykisk sjukdm. 460 461 Hjälp vid självskadebeteende Hög risk för frtsatt självskadebeteende, annan psykisk hälsa ch suicid m persnen inte får hjälp. Identifiera risk- ch skyddsfaktrer. Träna på analys ch händelsekedja. Scialt stöd. Möjlighet att ringa behandlingspersnal vid behv. Lära sig att hantera negativa känslr. Behandla psykiatrisk samsjuklighet. DBT, KBT, MBT mm vid brderlinestörning. Ätstörning 462 Karin, 19 år 39 kg, 174 cm, regelbundna menstruatiner Känner sig tjck Äter nästan aldrig riktiga mål Hetsäter på kvällen Prstituerar sig för att få pengar Spradiskt drger Skäms, värdelös Hatar sig själv ch sitt liv Fem självmrdsförsök Ätstörning 1. Anrexia nervsa (0,3-1%) 2. Bulimia nervsa (1-2% av kvinnr) 3. Hetsätningsstörning 4. Ätstörning UNS Ti gånger vanligare hs kvinnr än hs män. 10% av kvinnr har ätstörningssymtm vid en viss tidpunkt. Andra tillstånd med krppsfixering Anrexia light Övervikt/fetma Excessiv mtin Krppsbyggande 464 465 73

Störningar avseende ätande ch vikt Obesitas BN Hetsätning Ätstörning UNS AN Störda ätbeteenden Ppulatinen Anrexia nervsa, ICD-10 A. Vägrar hålla krppsvikten på eller över nedre nrmalgränsen för sin ålder ch längd - krppsvikt under 85% av förväntad vikt, genm viktnedgång eller brist på viktökning under tillväxt. B. Visar intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjck, trts att han eller hn är underviktig. C. Har störd krppsupplevelse vad gäller vikt eller frm. Självkänslan påverkas överdrivet av krppsvikt eller frm, förnekar allvaret i den låga krppsvikten. D. Amenrré hs menstruerande kvinnr - minst tre på varandra följande menstruatiner uteblir. E. Typ av anrexia: med enbart självsvält - ingen regelmässigt hetsätning eller självrensning under den aktuella episden med hetsätning /självrensning - regelmässigt hetsätning ch/eller självrensande åtgärder sm framkallade av kräkningar, missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang under den aktuella episden 466 467 Bulimia nervsa, ICD-10 A. Återkmmande episder av hetsätning. En sådan episd kännetecknas av: 1. persnen äter under en avgränsad tid (till exempel inm två timmar) väsentligt större mängd mat än vad man nrmalt skulle äta under mtsvarande tid ch mständigheter 2. persnen upplever sig ha förlrat kntrll över ätandet (kan till exempel ha en känsla av att inte kunna sluta äta eller kntrllera vad eller hur mycket man äter) B. Återkmmande lämpligt kmpensatriskt beteende för att inte gå upp i vikt, till exempel självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven mtin. C. Både hetsätande ch lämpligt kmpensatriskt beteende förekmmer minst två gånger i veckan under tre månader D. Självkänslan är överdrivet påverkad av krppsfrm ch vikt. E. Störningen förekmmer inte enbart under episder av anrexia nervsa. F. Typ av bulimia: med självrensning - regelmässig framkallning av kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang under den aktuella episden utan självrensning - användning av andra kmpensatriska beteenden sm fasta eller överdriven mtin, men har inte regelmässigt ägnat sig åt självrensning under den aktuella episden 468 När ch varför uppstår ätstörning? Predispnerande faktrer genetisk sårbarhet persnlighetsdrag präglade av säkerhet, ängslan ch perfektinism familjekulturella faktrer Utlösande faktrer traumatiska livshändelser separatiner i familjen mbbning bantning! I ett sådant sammanhang kan missnöje med krppen ch vikten utlösa bantning, vilket är centralt vid själva utbrttet av sjukdmen ch en viktig vidmakthållande faktr. 469 Mer m varför ätstörningar uppstår Persnlighetsdrag Negativ självbild Överdriven nggrannhet Höga ambitiner ch perfektinism Tvångsmässighet Svårigheter att tlerera ch härbärgera negativa affekter såsm ilska ch frustratiner Scikulturella (media, grupptryck) Gruppfaktrer Knditinsidrtt Idrtt där krppen framhävs (gymnastik, dans) Familjefaktrer Familjer där medlemmar har erfarenhet av t ex alkhlmissbruk, depressin eller övervikt Familjemönster förändras med samhällsförändringarna ch ätandet har blivit mer individualiserat med mer snabbmat än tidigare 470 Mer m varför ätstörningar uppstår Bilgiska faktrer Genetiska faktrer Övervikt eller snabb viktuppgång hs barn är en överhängande riskfaktr för senare utveckling av ätstörning Naturliga bilgiska förändringar med ökad fettinlagring i samband med puberteten kan bädda för ätstörning för unga kvinnr sm vill vara smala Stress/trauma Ätstörning kan vara en rektin på negativa livserfarenheter i frm av fysiska, psykiska ch/eller sexuella övergrepp Separatiner från partners är en generell riskfaktr särskilt för unga vuxna 471 74

Fysiska tecken på ätstörning Hs barn utebliven viktuppgång, allmän försening i utveckling ch längdtillväxt. Menstruatinsbrtfall. Generell avmagring, med litet/inget underhudsfett. Reducerad muskelmassa. Nedsatt hudtemperatur. Perifer cyans. Trr ch sprucken hud. Mycket gravt avmagrade patienter kan ha behåring (lanugbehåring) i ansikte, nacke ch rygg. Psykiska tecken på ätstörning Fixering vid mat ch vikt Missnöje med utseendet Självcentrering Rastlöshet Nedstämdhet Irritabilitet Tvångsmässighet Scial islering 472 473 Förebygga ätstörningar - bservans på tidiga tecken! Förändrade mat- ch mtinsvanr. Det försvinner mat. Ökat intresse för mat ch matlagning. Reducerat kalriintag, i smyg. Vill äta nyttigt (inte kakr eller bullar). Slutar äta gdis (trts att övriga familjen äter lördagsgdis). Vill övergå till vegetarisk kst. Rigida matvanr, udda dieter, utesluter klhydrater, fett eller någt annat. Gillar inte det ena eller det andra, selektivt ch kräset ätande. Hppar över måltider med mtiveringen är mätt eller har redan ätit. Mtinerar mer ch ftare. Tappar kntrllen över viktnedgången. Symtm på trötthet, huvudvärk, förstppning, frusenhet. Viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång. 474 Samsjuklighet ch kmplikatiner Hög samsjuklighet: depressin, biplär, ångest, missbruk, autistiska drag (33%), ADHD (25%), persnlighetsstörning, diabetes. Vid bulimi mycket vanligt med samsjuklighet med bl a ADHD, missbruk ch brderline persnlighetsstörning. Övervikt, f f a vid hetsätningsstörning. Förhöjd dödlighet i självmrd ch svält. 25% av patienter med ätstörning har självskadebeteende. Diabetes. 475 Evidensbaserad behandling vid anrexia nervsa Barn ch ungdmar bör i första hand erbjudas familjeinterventiner riktade direkt mt ätstörningen. Vuxna patienter bär erbjudas psyklgisk behandling i öppenvård vid en vårdenhet sm har kmpetens för detta, där man ckså utför smatiska kntrller ch gör medicinsk riskbedömning. Patienter sm behöver sluten vård bör behandlas på en vårdenhet sm kan erbjuda kvalificerad renutritin, med nggrann medicinsk övervakning (särskilt under renutritinens första dagar) i kmbinatin med psyksciala interventiner. Vård enligt LPT kan vara nödvändigt vid svår svält. Behandling vidid bulimia nervsa Ungdmar kan behandlas med KBT anpassad till deras ålder, mständigheter ch utvecklingsnivå. Familjen kan inkluderas m det är lämpligt. Vuxna patienter bör i första hand uppmuntras att följa ett evidensbaserat självhjälpsprgram ch/eller erbjudas antidepressiv medicinering sm tillägg till det evidensbaserade självhjälpsprgrammet Vuxna kan ckså erbjudas KBT i den frm sm utvecklats för patienter med bulimi. Rekmmenderat behandlingsförlpp: 16 till 20 sessiner under fyra till fem månader. 476 477 75

Vid alla ätstörningar När det gäller barn ch ungdmar bör familjemedlemmar, inklusive syskn, vanligen inkluderas i behandlingen. Interventiner kan mfatta infrmatinsutbyte, råd m beteendehantering ch underlättande av kmmunikatin. Familjebaserad behandling Fas 1: Viktåterhämtning Fas 2: Hjälpa tnåringen att äta självständigt Fas 3: Tillbaka till nrmalt tnårsliv 478 Varje psykiatrisk patient skall betraktas sm en ptentiell självmrdsrisk innan undersökning ch bedömning skett! 481 Självmrdsrisk vid depressin Våga fråga De flesta med depressin har suicidtankar ch ökad suicidrisk Utgå från att en deprimerad patient är suicidbenägen tills han/hn övertygat dig m att så inte är fallet Var inte rädd för att fråga m dödsönskan ch självmrdstankar! Patienten vill ftast skna ss från att höra så gör det möjligt för patienten att svara ärligt! Fråga alltid! 482 48 3 76

The deepest hunger f the human sul is t be understd. En patient med självmrdsrisk skall betraktas sm ett akutfall av samma dignitet sm kirurgins akuta buk ch medicinens hjärtpatient, ch är alltså i behv av akut mhändertagande! Stephen R Cvey 485 Patienten bara suicidhtar Patienten sm suicidhtar är kanske suicidal! 486 487 Patienten sm suicidhtar Hn är bara ensam är kanske suicidal! Att patienten har misslyckats med ett antal suicidförsök tidigare är inte anledning att ta dagens suicidtankar på mindre allvar. Det är ju tänkbart att patienten kmmit fram till att självmrdsht är enda gångbara valutan i vissa vårdkntakter men du är inte Gud ch kan inte läsa andras tankar! Om patienten säger sig ha suicidavsikter så utgå från att det stämmer, m du inte på mycket gda grunder är övertygad m att patienten inte är suicidnära. Handlägg därför patienten efter den högsta suicidrisken sm synes kunna föreligga. I dessa situatiner får patienten stå sitt kast. 488 489 77

Hn är bara ensam Att vara ensam är inte så bara. Snarare är ensam det jävligaste en människa kan vara. 90% av alla suicid har sin bakgrund i depressin, alkhlism, stress eller krisreaktiner Ta ensamheten på allvar ch försök hjälpa patienten med den. 490 491 Ingen dödsönskan, rp på hjälp, kmmunikatinsmetd Grad av suicidal intentin Ambivalens! Var i prcessen? Grad av suicidal avsikt? Syfte? Kmmunikatin? Apell? Aggressivitet? Vilka alternativ finns? Abslut dödsönskan, ser ingen utväg, vill bara dö En suicidriskbedömning är aldrig bara en bedömning! Varje samtal inverkar frånkmligen på patientens grad av suicidalitet. Frågan är inte OM du ska påverka denna risk, utan I VILKEN RIKTNING! 492 493 Den patient sm från början inte var överhängande självmrdsnära kan mycket väl vara det efter ett samtal med någn i vården! En våldsriskbedömning är aldrig bara en bedömning! Varje samtal inverkar frånkmligen på patientens grad av aggressivitet. Frågan är inte OM du ska påverka denna risk, utan i VILKEN RIKTNING! 494 495 78

Ökad risk Några varningssignaler för hög suicidrisk Några varningssignaler för hög suicidrisk Högt på suicidala stegen Suicidförsök Suicidplaner/suicidavsikter/suicidmeddelanden Suicidtankar ---------------------------------- Dödsönskan Hpplöshetskänsla Nedstämdhet Tidigare suicidförsök Suicid i släkten Dålig kntakt under samtalet (möjliggör adekvat bedömning) Svår ångest Svår nedstämdhet Tung hpplöshetskänsla ch förtvivlan (även m dödsönskan/suicidtankar negeras) Sömnstörning Islering Berusning Skam- ch skuldkänslr Oavledbart ältande Svårt smatiserande 496 497 Fler varningssignaler för ökad suicidrisk Allvarligt persnlighetsstörd patient med nedsatt impulskntrll. Bristande verklighetsförankring - svåra skuldkänslr, depressiva vanföreställningar. Klassiska riskfaktrer - ensambende, frånskild, arbetslös, alkhliserad äldre man med smatisk sjuklighet, dåligt scialt nätverk ch tidigare suicidförsök. Situatin sm innebär förlust eller ht m förlust - separatin, knkurs. Situatin där man känner sig kränkt eller vanärad - avsked, knkurs, körkrtsindragning. Suicidrisken kan öka initialt under behandlingen - hämningen släpper innan humöret stiger, alternativt ångestförstärkning första vecka. 498 Att hjälpa den självmrdsnära patienten 499 En patient med självmrdstankar behöver krisinterventin Det suicidala rummet Självmrd är patientens lösning på ett lösligt prblem. Hjälp hnm finna en bättre lösning (eller att acceptera att prblemet inte är ett prblem utan ett villkr han måste lära sig leva med). Oöverlagt trts känd bakgrund Når inte andra Vill leva, men inte så här kas hpplöshet islering ångest ambivalens Svartsyn ch tunnelseende Driver handlandet, påskyndar 500 501 Tack till B Runesn för bilden! 79

Hjälp patienten ut! Hur bråttm är det? Prbleminventering, ge struktur Invlvera närstående, var tillgänglig Ta över ansvar, hjälp patienten se skälen för att leva kas hpplöshet islering ångest ambivalens Tack till B Runesn för bilden! Vikariera sm hpp, aktualisera tidigare krislösning Omsrg, medmänsklighet, läkemedel 502 Akut inläggning vid Självmrdsrisk. Depressiva vanföreställningar eller andra allvarliga psyktiska inslag sm gör att patienten inte tänker ch handlar ratinellt. Intxikatin, medicinpåverkad, sluddrar. Risk för skada på andra. Katastrfal scial situatin, är i färd med att förstöra sitt liv. Outhärdlig situatin, svår hpplöshet, nattsvart (självmrdsrisken är sannlikt hög även m patienten förnekar det). 503 Tack för ss! Michael Rangne (skrev ch berättade) ch Vernica Rangne (ritade) Nvember 2017 80