Samordnad individuell plan (SIP) Rutiner och material för LGS-området 2013-03-27 Projekt in- och utskrivningsklar patientvårdkedjan för de mest sjuka äldre www.samverkanstorget.se Skärgårdsgatan 4 414 58 Göteborg
Rutin för samordnad individuell plan (SIP) En samordnad individuell plan görs då den enskilde har behov av samordnade insatser av vård och omsorg. Planen görs för att öka den enskildes delaktighet och skapaa en helhetsbild av situationen. Primärvård och kommun har ansvaret att identifiera behov och upprätta en plan. Målgrupp Alla som har behov av insatser från HSL och SOL och som har behov av a samordning ska erbjudas en samordnad individuell plan (tillägg sedan 1 jan 2010, 2 kap 7 Socialtjänstlagen 2001:453 och 3f Hälsooch sjukvårdslagen 1982:763). Denna rutin och tillhörande material kan också användas utifrån föreskriften om samordning av insatser för rehabilitering och habilitering (SOSFS 2008:20) eller när insatser enligt e LSS behöver samordnas med insatser enligt HSL och SOL. Termer och begrepp Samordnad individuell plan (SIP) En SIP beskriver insatser som den enskilde har behov av från både hälso och sjukvård, socialtjänst och andra aktörer. Planen tas fram genom samordnad vård och omsorgsplanering. Samordnad vård och omsorgsplanering Vård och omsorgsplanering utförs gemensamt av berörda inom olika verksamheter för att ta fram en SIP. Samordnad vård och omsorgsplanering sker på ett SIP möte (samordnat individuellt planeringsmöte). Initiera samordnadd vård och omsorgsplanering Ett stort ansvar för att initiera samordnad vård och omsorgsplaneringg ligger på den enskildess fasta vårdkontakt/primärvården enligtt riktlinjerna i Det goda livet för sjukaa äldre i Västra Götaland, Regional handlingsplan 2012 2014. Det finns ett stort ansvar även från kommunens sida att identifiera behovet. Lagen säger att arbetsprocessen ska, om dett behövs, påbörjas inom några dagar.. Planen bör senast vara upprättad inom två veckor. Primärvård eller kommun kan initiera/erbjuda en SIP när ett behov identifieras hos en enskild. Samordningen ska erbjudas då den ger ett mervärde för den enskildee utöver de insatser och den samverkan som redan sker mellan primärvård och kommun. Även den enskilde, närstående eller den enskildes företrädaree kan framföra att det finns ett behov av samordning av insatser. Då är primärvård och kommun skyldiga att delta. Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, förskolan, skolan och frivilligorganisationer är andra aktörer som också kan inbjudas om den enskildes behov och önskemål är sådana. Den enskilde måste samtyckaa Samordning av insatser kan endast ske om den enskilde lämnar sitt samtycke eller om samtycket är underförstått. Detta eftersom kommun, primärvård och andra aktörer kommer att utbyta information. Om den enskilde lämnar samtycke men inte vill eller kan delta i planeringen kan en företrädare istället delta. Rutin med bilagor antagna av Temagrupp Äldre i LGS området 2013 03 27 1
Även om den enskilde inte har någon företrädare eller inte deltar aktivt i en planering har kommun och primärvård tillsammans kvar ett planeringsansvar. Förutsättningen är att den enskilde har lämnat sitt samtycke. Initiativtagaren till SIP dokumenterar samtycket i ordinarie dokumentation. Om den enskilde inte samtycker ska det också dokumenteras. Samtycket kan när som helstt tas tillbaka av den enskilde. Delaktighet och stort inflytande för den enskilde Syftet med SIP är attt den enskilde får ett ökat inflytande och därmed blir mer delaktig. SIP förbättrar samordningen och ger en helhetsbild av den enskildes behov. Den enskilde ska ha inflytande över vilka som deltar i planeringen och hur den ska genomföras. Egna önskemål och självupplevda behov är grunden för planeringen och ska uppmuntras. I första hand ska den samordnade vård och omsorgsplaneringen ske i den enskildes hem. h Närstående Den enskilde bestämmer om han eller hon vill att någon närstående (någon den enskilde harr särskilt förtroende för, t.ex. familjemedlem, granne, hundvakt) ska vara medd vid planeringen. Om den enskilde inte själv deltar i mötet ska närstående få möjlighet att delta om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig detta. Skriftlig inbjudan Inbjudann till samordningsmötet bör vara skriftlig (använd: Inbjudan till SIP möte) ). De inbjudna ska ge en bekräftelse genom att meddela vem som kommer närvara. Vid förhinder bör en ersättare utses. Ansvarig samordnare Vid SIP mötet bestäms om det är primärvårdd eller kommun som ska vara ansvarigg samordnare och ha det övergripande ansvaret för planen. Samordnaren är sammankallande till fortsatta möten och har den huvudsakliga kontakten med den enskilde och närstående när det gäller planen. Den enskildes önskemål, behov och insatsernass karaktär ska vara vägledande för vem som ska vara ansvarig samordnare. Hantering av SIP Den enskilde (eller företrädaren) ) och ansvarig samordnare skriver under planen. Den enskilde ska ha originalet och de medverkande ska s ha en kopia av SIP. SIP journalföres/dokumenteras på sedvanligt sätt. Bilagor till SIP Vid behov kompletteras SIP med journalhandling, medicinlista mm och med redan existerande planer som är aktuella. I bilagorna finnss mer detaljerad information om t.ex. insatser, vidd smärre förändringar ändras bara bilagorna till SIP. Bilagor till denna rutin Som komplement till denna rutin finns: Arbetsgång vid samordnad individuell plan, Checklista för SIPpå möte, Inbjudan till SIP möte och Samordnad individuell plan(sip). Materialet finns att hämta www.samverkanstorget.se. Rutin med bilagor antagna av Temagrupp Äldre i LGS området 2013 03 27 2
Arbetsgång vid Samordnad individuell plan (SIP) Primärvård eller kommun ett behov av SIP Finns det behov av samordnade insatser? Inhämta samtycke från den enskilde Vem initierar samordningen? Samtycke krävs för att bjuda in till SIP-möte Identifiera vilka som ska vara med på SIP-mötet Information till den enskilde om SIP Dokumentera om samtycke finns eller inte Den enskilde ska vara delaktig i planeringen Bjud in till SIPmöte Om samtycke inte finns avslutas arbetsgången här Vilka ska närvara på SIP-mötet? Skriftlig inbjudan skickas använd mallen* Genomför SIPmötet och upprätta SIP Arbetsmaterialet finns på: www.samverkanstorget.se *Inbjudan till SIP-möte Kan SIP-mötet vara hemma hos den enskilde? Förbered SIP-mötet Genomför mötet enl. checklista** fyll i SIP*** Uppföljning av SIP **Checklista för SIP-möte ***Samordnad individuell plan(sip) Förslag på datum/tid för mötet Ta med en SIP*** och checklistan** Underteckna SIP. Boka uppföljning - vilka ska närvara? Resultat? Avslut eller ny SIP. Ny SIP- samtycke? Avslut
Inbjudan till SIP möte En samordnad individuell plan görs då den enskilde har behov av samordnade insatser av vård och omsorg. Planen görs för att öka den enskildes delaktighet och skapa en helhetsbild av situationen. Namn på den enskilde Personnummer Datum och tid för mötet Plats för mötet Övrigt: Inbjudan bekräftas till den ansvariga senast: Ansvarig för inbjudan Namn Telefon Yrke/Verksamhet E post Inbjudna Yrke/Verksamhet Den enskilde har lämnat samtycke till att ovanstående personer deltar när den samordnade individuella planen (SIP) upprättas, enligt 2 kap 7 Socialtjänstlagen 2001:453 och 3f Hälsooch sjukvårdslagen 1982:763.
Checklista för SIP möte Den som initierar en samordnad individuell plan (SIP) kan med fördel gå igenom SIP blanketten tillsammans med den enskilde innan mötet. Att veta vad som ska tas upp på mötet kan skapaa trygghet för den enskilde. 1. Börja med en presentation av alla närvarande 2. Informera om att samtycke har inhämtats och att sekretesss råder vi kan prata med varandra på SIP mötet, men inte utanför sammanhanget. 3. Berätta varför vi är här varför har SIP initierats? 4. Utse en sekreterare (primärvård eller kommun) sekreteraren fyller i SIP under mötet 5. Fyll i SIP blanketten enligt rubrikerna 6. Sammanfattning/samtycke/har denn enskilde fått kontaktuppgifter för att sammanfatta och avsluta mötet läses planen upp och den enskildee ger sitt samtycke till planen. 7. 8. 9. Uppgifter om den enskilde och datum fyll i namn, kontaktuppgifterr och dagens datum Mina särskilda önskemål beskriv den enskildes egna önskemål Mina kunskaper, färdigheter, intressen och kontaktnät beskriv de positiva faktorer som kan påverka att den enskildes önskemål uppnås Behov/problem beskriv behov/ /problem utifrån psykiska, fysiska eller sociala funktionsnedsättningar Åtgärder/ /insatser, Hur länge, Vem ansvarar, Önskvärt resultat beskriv vad som ska göras för att åtgärda behovet/problemet, hur länge det ska göras, vem somm ansvarar för att det blir gjort och vilket resultat som önskas av insatsen Bilagor till SIP finns det dokument som kompletterar planen som ska lämnas som bilaga? Ansvarig samordnare bestäm vem som ska vara samordningsansvarig och informera den enskilde om att denne är kontaktperson gällande planen Uppföljning bestäm tid och plats för uppföljning samt vilka som ska vara med Underteckna SIP blanketten Underskrifter ansvarig samordnare och den enskilde (eller företrädare) skriver under planen Hantering av SIP den enskilde ska ha originalet och övriga medverkande på mötet får f en kopia av planen. Dokumentation SIP journalföres/dokumenteras i respektive system. Uppföljning av SIP Samordnaren bjuder in till och håller i det uppföljande mötet. Dennee ansvarar för att ta fram en kopia på den ursprungliga planen. 1. Utse en sekreterare 2. Undersök om det önskvärda resultatet med insatserna är uppfyllt, helt eller delvis 3. Ställningstagande till om det behövs fortsatt samordning eller inte, finns fortsatt samtycke? 4. Om fortsatt samordning behövs, skrivs en ny SIP 5. Uppföljningsmötet, oavsett om det görs en ny SIP eller inte, journalförs/dj dokumenteras i respektive system
Samordnad individuell plan (SIP) Datum: Personuppgifter Namn Adress Personnummer Telefon och e post Ansvarig samordnare (kontaktas vid frågor om planen) Namn Adress Verksamhet Telefon och e post Checklista för eventuella bilagor till SIP Journalhandling Genomförandeplan Samordnad plan vid utskrivning Medicinlista Individuell plan enligt LSS Samordnad plan enligt LPT och LRV Förskrivna hjälpmedel Rehabiliteringsplan Brytpunktssamtal Förskrivna förbrukningsartiklar Habiliteringsplan Förskrivna medicintekniska produkter Vårdplan Egna önskemål Egna kunskaper, färdigheter, intressen och kontaktnät Vänd
Behov/problem Åtgärder/insatser Hur länge Vem ansvarar Önskvärt resultat Namn: Tel: Namn: Tel: Namn: Tel: Namn: Tel: Uppföljning Datum Tid Plats Ansvarig för uppföljning Underskrift Ansvarig samordnare Jag har tagit del av ovanstående planering Underskrift av den enskilde Underskrift av eventuell företrädare för den enskilde