1(6) Klinisk kemi Laktosbelastning med vätgas, fpt- för externt Innehåll Princip... 1 Provtagning... 1 Tillbehör, utrustning... 2 Säkerhet/miljö... 2 Skyddsåtgärder... 2 Avfall... 2 Kemikalier... 2 Metodkontroller... 3 Förberedelser... 3 Utförande... 3 Svarsrutin... 5 Biologiskt referensintervall... 5 Interferenser och felkällor... 5 Referenser... 5 Detta är en anvisning för externa utförare av Laktosbelastning med vätgas, fpt- som sedan skickar vätgasproverna för analys tillsammans med glukosprovsvaren för bedömning till Klinisk kemi; Karolinska Universitetssjukhuset. Princip 50 g (146 mmol) laktos ges per os efter att fasteprov tagits. Glukos- och vätgasprover (dubbelprover) tas därefter under 1,5 timme och värdena kommer att återspegla förmågan att spjälka laktos och ta upp glukos. Provtagning Laktosbelastningen ska utföras med kapillär provtagning (vuxna, >15år). Om patienten är 5-15 år tas endast vätgasprov, se instruktioner i beskrivningen. Vätgasprovtagning 1. Det är viktigt att få prov på alveolärgasen dvs den luft som kommer sist i varje utandning eller i varje fall att man gör likadant vid varje prov. 2. Vid barnprovtagning behöver plaststruten minskas beroende på vikt (se markeringar på struten) genom att häftas ihop med häftklamrar. 3. Sätt sprutan med kranen i munstycket på AlveoSampler. 4. Låt patienten prova någon gång att andas ut lugnt (inte blåsa) genom påsen. Håll sprutan stängd. 5. Instruera patienten att ge tecken då luften nästan är slut men att fortsätta andas ut så länge som möjligt. 6. Då patienten ger tecken öppnar man kranen till sprutan och drar ut kolven medan utandning sker. Stäng kranen.
2(6) 7. Ta bort kranen, sätt fingret för sprutans öppning och sätt en propp på sprutan. 8. Märk sprutan med namn, personnummer och provtagningstid (Vuxna: 0, 30, 60, 90min, Barn: 0, 30, 60, 90, 120 min)). 9. Proverna förvaras i rumstemperatur och hållbara i ca 5 dagar. Tillbehör, utrustning 1. Provtagningsutrustning 2. Tillbringare, visp, glas, muggar 3. Tidtagarur, klocka 4. Belastningsprotokoll för vuxna Protokoll, Laktos belastning (KEMI0182) och för barn Protokoll, Laktosbelastning, barn (KEMI1958) finns i provtagningsanvisning på Karolinskas externa hemsida www.karolinska.se, sök efter provtagningsanvisning, välj Sök provtagningsanvisning, sök på laktosbelastning. 5. Glukosinstrument med tillbehör. 6. 20 ml engångssprutor (MediCarrier art nr. 68925) 7. AlveoSampler Kit Only innehåller 30 ml spruta, kran och påse med munstycke (SynMed Medicinteknik AB Art nr QT0027/25-P), (1 fp=25st) 8. Proppar för förslutning av sprutan Combi propp (MediCarrier art nr 68918) Säkerhet/miljö Skyddsåtgärder Använd handskar vid provtagning för att undvika blodsmitta. Avfall Iakttag vanliga åtgärder för potentiellt smittfarligt materiel. Glukoskyvetter kastas som konventionella sopor. OBS samlas i en kartong el. dyl. p.g.a. stickrisk. Laktoslösning som ej använts får hällas ut i vask. Laktospulver som har passerat utgångsdatum slängs i vanliga soporna. Kemikalier Laktos Laktos, vattenfritt uppvägt i doser á 50 g, beställs från apoteket varunr 356717. Förvaras torrt och i rumstemperatur.
3(6) Metodkontroller Glukosinstrumentet och dess metodkontroll ska vara godkända innan belastningen startas. Förberedelser 1. Sätt på Glukosinstrumentet och analysera metodkontroller. Metodkontrollerna ska vara godkända innan belastningen inleds. 2. Under de 2 senaste veckorna före belastningen bör patienten inte ha behandlats med antibiotika. Under 2 dagar före belastningen och 1 dag efter bör patienten ej förtära mjölk eller mjölkhaltig föda (t.ex. ost, fil, grädde) eller fiberrik föda och föda som ger gasbildning. Notera eventuella avvikelser på belastningsprotokollet, men utför belastningen (remitterande läkare får bedöma utfallet mot dessa uppgifter). Avvikelser registreras som en kommentar i svaret. 3. Patienten skall vara fastande minst 10 timmar. Vatten eller osötat te är tillåtet på kvällen men inte undersökningsdagens morgon, då inte heller rökning får förekomma. (Små mängder vatten -1/2-1 glas- tillåtet på morgonen om det inte kan undvikas). Kraftig fysisk ansträngning eller "stress" ska undvikas före belastningen. 4. Patienten får ej ha haft diarré dagarna före belastningen. 5. Kontrollera identiteten och påbörja belastningsprotokollet (KEMI0182 för vuxna, KEMI1958 för barn). 6. Vikt och längd behöver bara uppges uppskattningsvis för vuxna (är en vägledning för bedömande läkare vid svårbedömda belastningar). För barn är det viktigt att ange vikten för att rätt dos ges. 7. Om så önskas kan laktosen (se nedan) lösas i vatten i förväg (dagen innan) eftersom detta ibland tar lång tid. Då förvaras lösningen i kylskåp över natt. Utförande 1. Vuxna: Rör ut 50 g laktos i 250 ml kranvatten i en tillbringare. OBS! Detta kan ibland ta lång tid. Barn: Vid vikt < 25 kg se tabell nedan. Vid vikt 25 kg samma mängd som vuxna. Vikt (kg) Mängd laktos (g) Mängd kranvatten (ml) 12,5-14,9 25 125 15,0-17,4 30 150 17,5-19,9 35 175
4(6) 20,0-22,4 40 200 22,5-24,9 45 225 25 50 250 2. Vuxna: Ta P-Glukos, fastevärde, kapillärt (0-prov). Dubbelprov! Om dubbelvärdena skiljer mer än +/- 0,3 mmol/l skall provet tas om. Analysera fastevärde direkt. Om fastevärdet är 8,0 mmol/l eller högre - kontakta remitterande läkare eller jourläkare på Klinisk kemi innan belastningen påbörjas. Om det ej är möjligt att få kontakt med läkare avbryts belastningen. Om patienten före belastningen mår dåligt och uppvisar påtagliga symptom på hypoglukemi (känner sig svimfärdig, illamående och skakig) ska remitterande läkare eller jourläkare på Klinisk kemi kontaktas för diskussion om huruvida belastningen ska utföras eller ej. Vid fasteglukos 3,9 mmol/l eller mindre kan belastningen utföras. Resultatet vid 120 min bör dock tolkas med försiktighet eftersom 0-prov visar hypoglykemi. 3. Vuxna och barn: Låt patienten andas ut djupt ett par gånger (gäller endast 0-prov) och ta därefter 0-provet i utandningsluft, se provtagning. Dubbelprov! 4. Patienten sitter i stol eller ligger ner och förblir i stillhet under hela belastningen. 5. Patienten dricker lösningen på 2-3 minuter. Efter halva mängden startas tidtagningen. Notera starttiden på protokollet! 6. Patienten får till sist dricka 50 ml rent kranvatten. 7. Vuxna: Kapillärt blodprov ska tas som dubbelprov för analys av glukos efter 30 och 60 minuter. Om kurvan ej har vänt vid 60 min ska ytterligare prov tas vid 90 min och sedan vart 30 min till kurvan vänt. Vid samma tillfällen som ovan tas vätgas samt vid 90 minuter, även dessa ska tas som dubbelprov. Om dubbelvärdena på glukosanalysen skiljer mer än +/- 0,3 mmol/l skall provet tas om. Skriv in dubbelvärdena på glukosanalysen i protokollet och räkna ut medelvärdet. Barn: För barn tas endast vätgas efter 30, 60, 90 och 120 min. 8. Belastningsprotokollet fullbordas. (Mediciner? Obehag? Mått bra?). Notera även om patienten har diabetes mellitus eller tarmsjukdom. Obs! för barn är det extra viktigt att symtomrutorna fylls i eftersom det är en viktig del i bedömningen. 9. Patienten informeras om att symptom ibland kan komma sent, dvs under dygnet efter testet. Det är då mycket viktigt att han/hon hör av sig och berättar det. Detta noteras på belastningsprotokollet.
5(6) Svarsrutin Skicka vätgasproverna för analys samt kopia på remiss och belastningsprotokoll (ihophäftade) med ifyllda resultat till Huddinge 2, Funktionsundersökningar, Klinisk kemi, C1-74, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. 14186 Stockholm Glöm ej att ange var testet utförts. Bedömning och medicinskt godkännande sker via datasystemet. Remisser och belastningsprotokoll sparas i 4 år eller förs in i journalsystemet. Biologiskt referensintervall Stegring av P-Glukos 1,1-3,4 mmol/l (vuxna). Stegring av vätgas < 20 ppm. Uppgifter från referenserna 3 resp. 1 och 4. Interferenser och felkällor Nedsatt glukostolerans och diabetes kan ge förhöjda glukosvärden eller en normal glukosstegring i närvaro av symptom som gör tolkningen svår - i sådana fall måste bedömningen vila på symptomförekomst och vätgasvärden. Vissa patienter får diffusa symptom utan att man kan påvisa flack glukoskurva, i en del av dessa fall ses vätgasstegring medan andra anses kunna vara sk. non-producers, dvs de har en tarmflora som i huvudsak bildar andra gaser, framför allt metan, i stället för vätgas. Referenser 1. Berg A, Eriksson M, Bárány F, Einarsson K, Sundgren H, Nylander C, Lundström I, Blomstrand R. Hydrogen concentration in expired air analyzed with a new hydrogen sensor, plasma glucose rise, and symptoms of lactose intolerance after oral administration of 100 gram lactose. Scand J Gastroenterol 1985; 20:814 822. 2. Ganrot PO, Hanson A, Grubb A, Stenflo J. Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. nionde upplagan, Lund: Studentlitteratur, 2012:474 475. 3. Kistler H Haemmrli Up. Disaccharid Malabsorption Syndrom als Ausdruck intestinaler Enzymopathien. Internist 1966; 7:242 250. 4. Solomons NW. Evaluation of carbohydrate aborption: The hydrogen breath in clinical practice. Clin Nutrition Journal 1984;3:71 78. 5. Burtis CA, Ashwood ER (eds). Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 4th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, USA, 2006 6. Gudmund-Hayer E, Jarnum S. The Diagnosis and Lactose Malabsorption. Scan J Gastroent 1968; 3 129
6(6) 7. Beyerlein L, Pohl D, Delco F, Stutz B, Fried M, Tutuian R. Correlation between symptoms developed after the oral ingestion of 50 g lactose and results of hydrogen breath testing for lactose intolerance. Aliment Pharmacol Ther, 2008; 27:659-665. 8. Almeida JA, Kim R, Stotia A, McIver CJ, Kurtovic J, Riordan SM, Lactose malabsorption in the elderly: Role of small intestinal bacterial overgrowth. Scand J Gastroenterol 2008; 43:146-154 9. Särnblad S, Lindquist B. Analys av vätgas I utandningsluft förenklar och förbättrar diagnostiken. Läkartidningen 1999;96(10):1180-1183 10. Persson M, Winkvist A, Mogren I. Surprisingly low compliance to local guidelines for risk factor based screening for gestational diabetes mellitus - A population-based study, BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Nov 16;9:53