Bättre liv för sköra äldre i Kalmar län. Strategi och handlingsplan 2015-2016. Samordnande äldregrupp Kalmar län

Bättre liv för sköra äldre i Kalmar län Strategi och handlingsplan 2015-2016 Samordnande äldregrupp Kalmar län

Inledning Mest sköra äldre Flertalet äldre människor i Kalmar län lever ett gott liv och klarar sig själv utan stöd från vård och omsorg. Med stigande ålder ökar risken för hälsoproblem och kroniska sjukdomar. Den förebyggande vården är viktig så att den äldre kan fortsätta att leva ett aktivt och rikt liv så länge som möjligt. Detta ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och en flexibel och lyhörd organisation mellan kliniker, enheter och mellan huvudmännen. Länets tolv kommuner och landstinget deltog under 2010-2014 i arbetet med den statliga överenskommelsen, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Syftet var att sätta de mest sjuka äldres behov i centrum genom att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Målet var att skapa samverkan och samordning, arbeta förebyggande, ge god vård i livets slutskede, god vård vid demenssjukdom samt en god och säker läkemedelsanvändning. Den äldre och dess anhörigas delaktighet skulle öka. Vård och omsorg skulle ges utifrån den enskildes behov.. De mest sköra äldre i denna handlingsplan är personer över 65 år och som börjar uppvisa begynnande skörhet i form av utmattning, viktminskning, svaghet, långsamhet och låg aktivitetsgrad. Detta motsvarar 25 % av befolkningen 65 år och äldre, dvs. cirka 14 000 personer i Kalmar län. Arbetet i Kalmar län när det gäller registrering i kvalitetsregister och minska olämpliga läkemedel för äldre gick mycket bra. Samverkan och samarbete mellan landstinget och de tolv kommunerna i Kalmar län har stärkts genom att en länsgemensam ledning i samverkan har skapats. Vidare har arbetet med att utveckla befintliga mötesplatser, gemensamma teamutbildningar och kvalitetssäkring av vårdens övergångar påbörjats men mycket arbete återstår. En mer sammanhållen vård och omsorg anpassas utifrån de äldres behov oavsett vilken organisation eller huvudman som ger vården måsta skapas. Bild Sveriges kommuner och landsting 2

Mest sjuka/sköra äldre i Kalmar län I Kalmar län fanns det år 2013 56 000 personer som är 65 år och äldre varav 30 000 kvinnor och 25 000 män. Antalet 65 år och äldre har ökat med 1 200 på ett år. Antalet personer äldre än 65 år fördelade utifrån de tolv kommunerna i Kalmar län. Socialstyrelsens förslag på avgränsning av gruppen de mest sjuka äldre är Personer med omfattande behov av sjukvård och omfattande behov av omsorg motsvarar 2 % av befolkningen 65 år och äldre, ca 1 100 st i Kalmar län Personer med omfattande omsorg dvs. permanent särskilt boende, mer än 25 timmars hemtjänst per månad, korttidsboende eller beslut om insatser enligt LSS. Detta motsvarar 10 % av befolkningen 65 år och äldre, cirka 5 600 personer i Kalmar län. Samtliga personer med omfattande sjukvård (multi-sjuklighet), fler än 19 vårddagar i slutenvård, fler än tre inskrivningar i slutenvården eller fler än sju besök i specialistvård) eller omfattande omsorg. Detta motsvarar 18 % av befolkningen 65 år och äldre, cirka 10 000 personer i Kalmar län. Ytterligare en indelning är riskgruppen sköra äldre som börjar uppvisa begynnande skörhet i form av utmattning, viktminskning, svaghet, långsamhet och låg aktivitetsgrad. Detta motsvarar 25 % av befolkningen 65 år och äldre, dvs. cirka 14 000 personer i Kalmar län. 3

Resultat från den kvalitativa studien Bättre liv för sjuka äldre I Kalmar län genomfördes 35 st. av rapportens totalt 298 st. intervjuer. Rapporten lyfte fram följande förbättringsområden samt förslag på förbättringar. 1. Det finns brister i samordning och planering mellan olika aktörer i vården och omsorgen kring de multisjuka äldre Studien visar att kommuner och landsting inte i tillräcklig utsträckning bemöter de multisjuka äldres behov av samordning, planering och informationsöverföring i vården och omsorgen. Samordningsbristerna finns mellan huvudmännen och deras ansvarsområden men också mellan primärvården och den öppna och slutna specialistvården. 2. Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser för de multisjuka äldre De multisjuka äldres behov av en läkare som tar ett långsiktigt ansvar uppfylls ofta inte och primärvården behöver ta ett större helhetsansvar för denna patientkategori. Trots att det medicinska ansvaret för den stora majoriteten av gruppen ligger på vårdcentralen träffar de multisjuka äldre endast läkare vid vårdcentral i genomsnitt fyra gånger på 18 månader. Bild Sveriges kommuner och landsting Den kvalitativa uppföljning av multisjuka äldre som redovisas i denna rapport ingår i SKL:s arbete med Bättre liv för sjuka äldre. Att fråga efter den äldres upplevelser av vård och omsorg är ett viktigt komplement till den uppföljning som traditionellt genomförs genom att samla in och analysera olika data. 3. Det finns brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar kring de multisjuka äldres läkemedelsanvändning Analysen visar att det ofta saknas en läkare som tar det övergripande ansvaret för den multisjuka äldres läkemedelsanvändning. Det medför risker att behandlingen inte blir optimal och att den äldre utsätts för risk för allvarliga biverkningar. Det är betydande skillnader mellan läkemedelslistan och de läkemedel de äldre säger sig använda. Information om läkemedel misstolkas eller tappas ofta bort i samband med övergångar i vården. 4

4. De multisjuka äldre och deras anhöriga involveras inte i tillräcklig utsträckning i utformningen av det kommunala stödet Studien visar att de multisjuka äldre och deras anhöriga inte har tillräckliga möjligheter att påverka utformningen av omsorgen och dess utförande. Färre än hälften av de äldre får möjligheten att själva definiera sitt behov av stöd. Hemtjänsten följer sällan upp varför insatser sägs upp. 5. Kontinuiteten i kontakten med hemtjänsten är bristfällig och det saknas ofta någon som de äldre har en förtroendefull relation med Studien visar att kontinuiteten i hemtjänsten brister och att den utsedda kontaktpersonen i många fall inte ges möjlighet eller förmår att etablera en förtroendefull relation till den äldre. 6. Anhöriga står för en stor del av de multisjuka äldres omsorg men de ges inte tillräckligt stöd för att hjälpa sina närstående Studien visar att 80 procent av 298 sjuka äldre hade aktivt stöd från sina anhöriga och att de anhöriga många gånger inte ges tillräckligt stöd för att hjälpa de äldre. Anhöriginsatserna var mer omfattande än hemtjänstinsatserna för gruppen. Anhöriga upplever att de får ett för stort ansvar för att koordinera vården och omsorgen runt de äldre och att de inte ges tillräckligt stöd för att hjälpa de äldre. Bild Sveriges kommuner och landsting Möjligheter för kommuner och landsting att bättre bemöta multisjuka äldres behov. 1. Kommuner och landsting underskattar potentialen i tidig identifiering av multisjuka äldre och evidensbaserat riskförebyggande arbete Med relativt enkla medel kan man systematiskt identifiera de äldre som har störst risk att försämras i närtid och utifrån detta agera med ett strukturerat riskförebyggande arbete. Insatserna varierar utifrån den enskildes situation med enkla och täta kontakter med primärvården till mer omfattande genomgångar. Genom att fokusera det riskförebyggande arbetet till de patienterna med högst risk istället för att spridas till breda grupper blir arbetet resurseffektivt. Hjälpmedel i det riskförebyggande arbetet är att använda kvalitetsregister såsom Senior alert och Svenska demensregistret (SveDem). 2. Huvudmännen underskattar värdet av att som beställare tillämpa styrsystem och incitament som kräver en samordnad vård och omsorg kring de mest sjuka äldre För att åstadkomma en sammanhållen vård och omsorg för de mest multisjuka äldre är det viktigt att uppdragsformulering, beställning, styrsystem och uppföljning av resultat understödjer och kräver samarbete över verksamhetsgränserna. Goda resultat för den enskilde åstadkoms när prestationsmått och ersättningssystem premierar att verksamheterna runt den multisjuka äldre arbetar mot ett fåtal men tydliga gemensamma mål. 3. Värdet av anpassade lösningar för de multisjuka äldre är underskattat De mest sjuka äldre har komplexa behov och många kontakter med olika vård och omsorgsgivare. Den äldre och dess anhöriga får ta ett stort eget ansvar att samordna sin egen vård och omsorg. 5

Genom anpassande lösningar med en fast fungerande vårdkontakt som kan samordna vården och förplanera omhändertagande kan större trygghet erbjudas och akuta inläggningar förhindras. Exempel på åtgärder är direktinläggningar, strukturerad utskrivningsprocess och snabb uppföljning efter hemgång. 4. Potentialen av att involvera den äldre och dess anhöriga i vården och omsorgen är underskattad När den mest sjuka äldre äldre idag uttrycker missnöje eller ökade behov svarar vården och omsorgen många gånger med att öka omfattningen på insatserna. Reaktionen borde istället vara att involvera de äldre och deras närstående för att förstå vad som för den enskilde ska definieras som en lösning på problemet. Delmål I överenskommelsen Sammanhållen och omsorg av de mest sjuka äldre lyfts vissa områden fram som delmål. I handlingsplanen för 2015-2016 i Kalmar län fortsätter arbetet utifrån dessa delmål. Arbetet har påbörjats på ett bra sätt men måste fortsätta så att det leder till bestående förändringar. God vård vid livets slut Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg Aktiviteter kopplade till handlingsplanen tillsammans med tidsplan, mål och mått ska redovisas. Bild Sveriges kommuner och landsting. God vård vid livets slut Svenska palliativa registret är ett nationellt kvalitetsregister. I registret beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar ett trettiotal frågor. Oavsett sjukdom är det kvalitetsregistrets mål att alla som dör en av sjukvården väntad död ska kunna känna trygghet inom följande punkter Jag och mina närstående är informerad om min situation är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån mina behov vårdas där jag vill dö behöver inte dö ensam vet att mina närstående får stöd 6

Mått Täckningsgraden för registrering av dödsfallen i Svenska Palliativa registret är minst 80 % Förbättring med minst 5 % för de tre indikatorer: brytpunktssamtal, smärtskattning och munhälsa Eller en genomsnittlig måluppfyllelse på 75 % för de tre indikatorerna brytpunktssamtal och smärtskattning samt för munhälsa och för ordination mot ångest en genomsnittlig måluppfyllelse på 90 %. rehabiliterande förhållningssätt och en gynnsam miljö för fysisk aktivitet som egenvård. Detta för att bibehålla eller återvinna bästa möjliga funktionsnivå och bidra till ett självständigt liv och aktivt deltagande i samhällslivet. Genom systematisk riskbedömning för fall, undernäring, trycksår och munhälsa kan nya förebyggande arbetssätt öka möjligheten till bästa vård och omsorg. Registrering i Senior alert, ett nationellt kvalitetsregister underlättar arbetet då det även ge förslag på åtgärder samt kan användas för att utvärdera det preventiva arbetet. Det övergripande målet är att förebygga skador och främja hälsa. Mått Riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, trycksår och bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment guide (ROAG) ska omfatta: Minst 90 % av dem som bor i SÄBO och korttidsboende. Ska öka för personer i hemsjukvården eller som har hemtjänstinsatser i jämförelse med föregående år. Minst 90 % av dem som vårdas på sjukhus. Bild Jan Stenmark Preventivt arbete Med fokus på hälsa och livskvalitet ska de äldre tidigt erbjudas stöd som fokuserar på det friska hos varje individ. Utifrån individuella behov och förutsättningar ska varje individ mötas av ett Bild Sveriges kommuner och landsting 7

God vård vid demenssjukdom För att minska risken att insjukna i en demenssjukdom är förebyggande åtgärder såsom blodtrycksbehandling, fysisk aktivitet och mental stimulering viktig. Det är viktigt med en tidig diagnos för att kunna bromsa sjukdomens utveckling och att ge ett så bra stöd som möjligt. Den personcentrerade omvårdnaden bidrar till att göra miljön och vården personlig och att bättre förstå psykiska och beteendemässiga symtom ur personens perspektiv. Svenska demensregistret (SveDem) är ett kvalitetsregister avseende demenssjukdomar som genom att följa upp förändringar i patient populationen, diagnoser och behandling syftar till att nå en likvärdig behandling för personer med demenssjukdom. Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens (BPSD) är ett kvalitetsregister som syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Förutom ett gott bemötande och en god omsorg behövs även en tydlig struktur i omvårdnaden och goda kunskaper om demenssjukdomar. BPSDregistret kan vara ett stöd i denna process. God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat under de senaste 20 åren. Många äldre är ordinerade i medeltal 8-10 olika läkemedel som ökar risken för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med ickefarmakologiska metoder bl a genom bra bemötande, utevistelse och energishots före sänggående. Mått Olämpliga läkemedel för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år Användandet av antiinflammatoriska läkemedel för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år Användande av läkemedel mot psykos för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år Mått Registrering i SveDem av antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning och uppföljning i SveDem i primärvården. Registrering i BPSD av antalet personer och bedömningar som är gjorda. Bild Sveriges kommuner och landsting 8

Sammanhållen vård och omsorg Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvården som hade kunnat undvikas, s.k. undvikbar slutenvård. Exempel på sådana sjukdomstillstånd kan vara hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), diabetes, läkemedelsbiverkningar och fallskador. Samverkan mellan och inom specialiteter, professioner och organisationer måste fungera så att den mest sköre äldre känner sig trygg i sin vård och omsorg. Det ställer stora krav på en individanpassad vård med helhetssyn, kompetens och kontinuitet. Mått Indikatorn Undvikbar slutenvård ska minska i jämförelse med motsvarande tid föregående år Indikatorn Återinläggningar inom 30 dagar ska minska i jämförelse med motsvarande tid föregående år Mått Data från kvalitetsportalen med länsmått tas fram och distribueras fyra gånger per år. Utdata från kvalitetsregister och andra källor I kvalitetsregister registreras personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Genom strukturen i kvalitetsregistren underlättas det systematiska arbetet då viktiga delar i god vård och omsorg lyft fram. Andra källor är exempelvis brukarenkäter, öppna jämförelser, läkemedelsförskrivningar, undvikbar sluten vård och återinskrivningar inom 30 dagar. Varje enhet kan följa upp sin verksamhet inom en rad områden i jämförelse med andra enheter i länet och i riket. Detta är en bra grund för fortsatt lärande och förbättringsarbete. Sveriges kommuner och landsting (SKL) tillhandahåller lättillgänglig utdata från flera kvalitetsregister, läkemedelsförskrivning samt samordnad vård och omsorg i Kvalitetsportalen.se Bild Sveriges kommuner och landsting 9

Förbättring av vård och omsorg för de mest sköra äldre i Kalmar län I Kalmar län pågår arbetet med att förbättra vård och omsorg för de mest sköra äldre i landstinget och i de tolv kommunerna. Arbetet bygger vidare på den goda samverkan som finns sedan tidigare i länet. Hemsjukvårdsväxlingen genomfördes 2008 då ansvaret för hemsjukvården överflyttades till kommunerna, förutom läkarmedverkan. Utvärderingen av detta visar på positiva följder men också att det finns förbättringsmöjligheter inom flera områden. Målet är att kartlägga den mest sköre äldres väg i vården, identifiera förbättringsområden, ta fram mål och nyckeltal, initiera mätningar samt genomföra och utvärdera förbättringsaktiviteter. Vidare ska en flödesorienterad dokumentation utformas som är känd för alla som är involverade i vården av de mest sköra äldre. Viktiga nyckelbegrepp för att lyckats med förbättringsarbetet Samverkan inom och mellan huvudmännen är förutsättningen för att lyckats med detta arbete. Att se den enskilda människans behov av en helhetssyn på vård och omsorg är nödvändigt. Många äldre saknar förmågan att hantera och administrera nödvändiga och frekventa kontakter med vården. Arbetet måste utgå ifrån en gemensam tillit, trygghet och delaktighet både för den mest sköre äldre, dess anhöriga samt alla medarbetare inom vård- och omsorg. Ta tillvara tidigare erfarenheter och kunskap om de mest sköra äldre. Äldreprocessen är en av sex prioriterade processer i landstinget. Tidigare erfarenheter med bl a äldreteam och mångbesökarmodellen ska tas tillvara. I patientsäkerhetsarbetet ingår bl a rationell antibiotikaförskrivning, dokumenterade rutiner för läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser och läkemedelslista samt minskning av antalet trycksår. I kommunerna pågår arbetet med att förbättra vården av de mest sköra äldre med exempelvis hemrehabilitering, minskad nattfasta, förebyggande av fall och trycksår, utbildning i beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom m.m. I många kommuner har arbetssättet förändras till mer teambaserat. Under hösten 2014 startade arbetet med att smida vårdkedjan för mest sjuka äldre. Medarbetare från sjukhus, primärvård och länets kommuner arbetar tillsammans för att testa och utvärdera metoder för att förbättra den sammanhållna vården och omsorgen. Delar i detta arbete är att hitta geriatriska riskpatienter, erbjuda stöd i olika former, förbättra utskrivningsprocessen samt att införa ett beslutstöd för sjuksköterskorna i kommunen när den äldre blir akut sjuk. Arbetet med att skapa gemensamma riktlinjer för länets vård och omsorg i Vårdriktlinjer.se för mest sköra äldre fortgår. Publicering planeras ske i december 2014 och riktlinjerna kommer sedan att fortsättas utvecklas utifrån professionens behov. Uppföljning av implementeringen när det gäller Omsorgs- och vårdprogrammet för personer med demenssjukdom i Kalmar län har påbörjats bl a med en kartläggning om lokala rutiner mellan primärvården och kommun har utformas. Utbildningar har skett bl a om demenssjukdomar och uppföljning. 10

Implementering av nationella palliativa vårdprogrammet har skett och utvärdering sker utifrån Svenska Palliativregistret. Gemensamma utbildningar för personal inom kommun och landsting i bl a palliativ vård och läkemedel har genomförts. Flera förbättringsarbeten när det gäller vård i livets slut har gjorts. Telefonuppföljningen med hjälp av Webbkollen där en sjuksköterska ringer upp inom 72 timmar efter hemgång från sjukhus har fortsatt under 2014 i liten skala. Detta har gett goda erfarenheter i det fortsatta arbetet med att minska onödig sjukhusvård. Framför allt har patientens egen upplevelse av vården kommit fram. Målbild Kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den. Inte märker våra organisatoriska gränser. Möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet. Nutritionsprojektet i satsningen har genomfört utbildningar i bl a mellanmål och i sväljningsbedömning för personal inom kommun och landsting. Flera filmer har spelats in om undernäring och åtgärder som kan användas vid utbildning ute på olika enheter i kommun och landsting. Vidare pågår flera samverkansprojekt mellan kommun, primärvård och slutenvården både i förbättringsprogrammet Varje dag lite bättre. Genom att brukare och patienter får ett bra omhändertagande i den öppna vården och i omsorgen kan man förhindra onödiga inläggningar på sjukhus. 11

Arbetet i Kalmar län 2015-2016 Ledning och styrning Hösten 2013 togs beslut om en ny struktur och modell för samverkan och gemensam ledning och styrning i länet. Samverkansmodellen bygger på ett antal årligt återkommande forum. Ett gemensamt Årshjul för gemensam styrning och ledning har tagit fram se nedan. Struktur för samverkan politik och tjänstemän årsplanering September- December Uppföljning och rapportering av årets aktiviteter Planering av kommande års samverkans-områden September Presidiekonferens med politiken rapport och uppföljning kring samverkansområden Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder December Presidiemöten PKN/Lt Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder Länsgemensam ledning och styrning Juni Presidiemöten PKN/Lt Januari/februari Fastställa handlingsplan i ledningsgrupp Presidiekonferens med politiken fastställa handlingsplan Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder Maj Delårsbokslut och avstämningar Länsgemensam Ledningsgrupp sammanträder Politisk samverkan Varje år ska två presidiekonferenser hållas med landstingspresidiet, PKN- presidiet och socialnämndspresidier i länet. Konferenserna ska fokusera på innehåll och resultat av arbetet samt fastställa inriktning och aktivitetsplan för nästkommande samarbetsperiod. Länsgemensam ledningsgrupp En Länsgemensam ledningsgrupp har bildats med social- och omsorgschefer, representant från regionförbundets ledning, landstingets förvaltningschefer inom hälso- och sjukvård, primärvård och psykiatri samt från landstingets ledningsstab. Denna grupp ska bereda och omsätta politiska intentioner i praktisk verksamhet inom vård- och omsorgsarbetet i länet. Ambitionen är att samverkan ska fungera så bra att den enskilda vårdtagaren inte ska behöva fundera över vem som är huvudman. Långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete Under 2012 till 2014 har samordningen utifrån överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre skett i Ledningskraftsgruppen och äldreprocessgruppen. Förutom chefer och medarbetare från kommuner och landstinget har utvecklingsledarna från regionförbundet deltagit i dessa grupper. Hösten 2014 övertogs arbetet med att samordna vård och omsorg för de mest sjuka äldre av en länsgemensam äldregrupp. Detta för att säkerställa det långsiktiga arbetet under kommande år. Gruppens uppdrag är att samordna utvecklings- och förbättringsarbete och följa upp kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i länet. I den länsgemensamma äldregruppen ingår representanter från länets kommuner och landsting. 12

Ledningskraft - att gå från ord till handling. Ledningskraft var ett nationellt förbättringsprogram för chefer inom vård- och omsorg som syftade till att stärka chefers kompetens i förbättringsarbetet. Fokus var att gå från ord till handling och omsätta den länsgemensamma handlingsplanen till praktisk vardag. Ledningskraft avslutades hösten 2014. det finnas stödpersoner/samordnare för det praktiska utvecklingsarbetet såsom stöd i förändringsarbeten och kompetensutveckling. Detta för att omsätta strategi- och handlingsplanen i vardagen ute i verksamheterna i länet. Arbetet ute i kommuner och landsting Det lokala arbetet utgår från de samverkansgrupper som finns i det norra, mellersta och södra området av länet. Dessa träffas regelbundet. De kallas Samverkansmöte i norr, KOLA-grupp i mellersta och Dialoggrupp i söder. Genom processkartläggningar kan förbättringsområden identifieras. För dessa områden ska mål och nyckeltal tas fram samt aktiviteter genomföras och utvärderas. I detta arbete är chefernas engagemang avgörande. De ska ge förutsättningar för medarbetarna att arbeta med förbättringsarbetet. Chefernas ansvar är att efterfråga resultaten samt värdera och verkställa prioriterade förbättringar. För att stärka teamen runt de mest sjuka äldre ska gemensamma utbildningsinsatser anordnas och befintliga nätverk stärkas. Utvecklingsledare Utvecklingsledarna ingick i länsgemensamma äldregruppen och i Ledningskraft under 2014. Ledarna har fungerat som stöd i kommunernas och landstingets kunskaps- och förbättringsarbete utifrån den gemensamma handlingsplanen. Uppdraget avslutades 31 december 2014. Utvecklingsledarna har stått för en stor del av det praktiska arbetet utifrån överenskommelsen med att anordna utbildningar, skapa nätverk, vara stöd i förbättringsarbeten, framtagande av utdata m.m. I länets kommuner och i landstinget ska Ledningskraft Spira Jönköping sept 2013 13

Fokus 2015 Arbetet med att skapa en sammanhållen vård och omsorg för de sköra äldre är prioriterat under året. De äldre ska känna trygghet och ska få ta del av vård och omsorg av hög kvalitet utifrån sina behov. En sammanhållen vård och omsorg ställer stora krav på både landstinget och kommunerna att samverka, både mellan och inom respektive huvudman. Vårdens övergångar måste säkras. Inte minst brukarens, patientens och närståendes engagemang och delaktighet i planeringen av vård och omsorg ska tas tillvara. Delar i detta gemensamma förbättringsarbete är Identifiering av äldre med speciella behov Samordnad individuell plan (SIP) Fast vårdkontakt En kontakt/team med tydligt ansvar för de mest sköra äldre Hembesök av läkare för ökat stöd i hemsjukvården Införande av beslutstöd för kommunens sjuksköterskor Förstärkt utskrivningsprocess på sjukhusen Kommunikation och information inom och mellan olika vårdgivare Kunskapsspridning och gemensamma utbildningar Teamarbete Fortsatt uppföljning och utbildningar inom demensområdet och vård i livets slut behöver ske på grundnivå och specialistnivå. En säker och kvalitativ rehabilitering och förebyggande av undernäring kommer att spela en avgörande roll i framtiden. Med fokus medborgarnas hälsa och livskvalitet ska tidiga, allsidiga och samordnade insatser erbjudas utifrån den enskildes behov och i samverkan med den enskilde, dess nätverk och vårdgivarna. Former måste utvecklas för att öka den äldres och närstående möjligheter att aktivt delta i planering och utveckling av vården. Samarbetet med pensionärs- och patientföreningar samt andra aktörer ska utvecklas till exempel i form av dialogmöten utifrån olika teman exempelvis angående läkemedel och demens. Samverkan med privata hälsocentraler, privat hemtjänst och andra privata och idéburna utförare är en del i arbetet med att förbättra vård och omsorg. Utbildningsinsatser och andra aktiviteter erbjuds de privata och idéburna utförarna på samma villkor som de offentliga. För att få effekt måste arbetet ske samtidigt både inom kommunerna, primärvården, psykiatrin samt öppen- och slutenvården på sjukhusen. Här har de lokala samverkansgrupperna en stor uppgift som nav i arbetet lokalt och i den länsgemensamma äldregruppen som sammanhållande av arbetet över länet. Under året fortsätter arbetet med att registrera och förbättra utifrån kvalitetsregistren och minska olämpliga läkemedel för äldre och ersätta detta med omvårdnadsåtgärder. 14

Handlingsplan 2015-2016 Ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete för de mest sköra äldre i Kalmar län God vård i livets slut Mått Mätperiod 1 januari 2015-31 december 2015 Täckningsgrad i Svenska Palliativregister Länsmått nuläge 77,5% 2012-09-30 78,3% 2013-09-30 Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer 80 % 2015 Ansluta IVA LSK och VSH till Svenska Palliativreg. Linjechefer Nationellt mål; 70 % Krävs för att få ta del av övriga indikatorer inom gällande område 79,6% 2014-09-30 Satsning av palliativa ombud- usk Äldregruppen + EPM Konferens Palliation Sydöst Regiongruppen Palliation Sydöst 7 maj 2015 Husqvarna Förbättrad och samlad dokumentation; daglig vård, efterlevandesamtal Linjechefer, MAS o Palliativt rådgivningsteam Cosmic Klart Procapita pågår, Treserva ej påbörjat Utbildning i utdata Äldregruppen. Utbildning i palliativ vård Äldregruppen + EPM

Uppdragsutbildning palliativ vård 8p Symtomskattning Äldregruppen + EPM Äldregruppen + EPM Ersta Sköndal högskola nov 2014- april 2015 Implementering av ESA Dokumenterat Brytpunktssamtal Nationellt mål; Öka med minst 5 % 51,1% 2012-09-30 55,8 % 2013-09-30 61,9 % 2014-09-30 75 % 2015 Smärtskattning med validerat instrument Nationellt mål: Öka med minst 5 % 18,6 % 2012-09-30 39,1% 2013-09-30 47,7% 2014-09-30 75 % 2015 Använda och dokumentera smärtskattningsinstrumen t Abbey-Painscale + VAS Linjechefer, palliativa ombud Ordination av läkemedel mot ångest i inj. form Nationellt mål: Öka med minst 5 % 79,2% 2012-09-30 85,9% 2013-09-30 90,9% 2014-09-30 90 % 2015 Munhälsobedömning Nationellt mål: Öka med minst 5 % 36,2 % 2012-09-30 48,6% 2013-09-30 51,4% 2014-09-30 90 % 2015 Utbildning vb av tandhygienist Linjechefer

Preventivt arbetssätt Mått Mätperiod 1 januari 2015-31 december 2015 Preventiva processen (riskbedömning åtgärd uppföljning) registrerad i Senior alert. Täckningsgraden i Landstinget; Nationellt mål; Preventiva processen genomförd under hela mätperioden. Länsmått nuläge 73 % 2012-09-30 70% 2013-09-30 70% 2014-09-30 Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer 90 % 2015 Dokumentationsöversyn I Cosmic Utbildning nutrition, sväljtest och sondsättning i kommun och landsting Spridning av nutritionsfilmer Rutiner för den preventiva processen i hemtjänst, hemsjukvård och primärvård Landstingets patientsäkerhets samordnare KTC+ Nutritionsprojektet Äldregruppen Nutritionsprojektet VC HSL o SOL Nutritionsprojektet Utbildning utdata Äldregruppen Kampanj ang preventivt synsätt o läkemedel tillsammans med pensionärsorg. Äldregruppen Punktprevalens mätning för SÄBO och korttidsboende förutsättning för 11 av 12 kommuner genomfört punktprevalens mätning 2015 Information till kommuner o landstinget angående PPM, trycksår o fall Äldregruppen Patientsäkerhetssamordnarelandsting Initieras av Senior alert för kommunerna

Nationellt mål: Riskbedömning och planerade åtgärder registrerade i Senior alert på 90 % av alla som bor på SÄBO och korttidsboende 2014 6 kommuner klarat 90% Borgholm Högsby Mönsterås Mörbylånga Oskarshamn Torsås 90 % alla kommuner i länet Munhälsobedömning enligt ROAG registrerade i Senior alert Landstinget och kommuner registrerar munhälsobedömning ar i Senior alert 2015 Registrering av munhälsa i Senior alert Linjechefer o MAS Antal kommuner som registrerar munhälsobedömningar i Senior alert 0 2012-09-30 6 2013-09-30 8 2014-09-30 Uppdragsutbildning 8 p i Geriatrik/gerontologi Geriatriska kliniken Hösten 2015

God vård vid demenssjukdom Mått Mätperiod 1 januari 2015-31 december 2015 Antal registrerade demensutredningar i Svenska Demensregister - SveDem Nationellt mål: Utredningar, diagnoser samt uppföljningar registreras i SveDem. Antal registrerande hälsocentraler Länsmått nuläge 443 registreringar 2012-09-30 363 diagnos registeringar 497 uppföljningar 2013-09-30 317 diagnos Registreringar 531 uppföljningar 2014-09-30 32 av 36 hälsovalsenheter är anslutna 2012-09-30 34 av 36 2013-09-30 34 av 38 2014-09-30 Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Samtliga hälsocentra ler i länet registrerar i SveDem 2015 Utbildning distriktsläkare Omsorg och vårdprogram i demens Uppföljning av omsorgs och vårdprogram för demenssjukdomar i Kalmar län. Utbildning och workshop utifrån omsorgs- och vårdprogrammet i demens 7,5 p högskoleutbildning ang demenssjukdomar Utbildning i utdata Äldresamordnare Äldresamordnare Arbetsgrupp demens Äldregruppen/ arbetsgrupp demens Äldresamordnare Arbetsgrupp demens. Webbaserad uppdragsutbildning start januari 2015

Antal registreringar i Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens BPSD 35 registreringar 2012-09-30 333 registreringar 2013-09-30 830 Registreringar 2014-09-30 Samtliga kommuner i länet registrerar i BPSD 2015 Certifierade utbildare i länet Äldregruppen Sammanställning över vilka som finns i länet o ev utbilda över länet Antal registrerande kommuner 2 av länets kommuner registrerar 2012-09-30 7 av länets kommuner registrerar 2013-09-30 10 av länets kommuner registrerar 201-09-30

God läkemedelsbehandling för äldre Mått Mätperiod 1 januari 2015-31 december 2015 Nationellt mål: Statistiskt säkerställd minskning på samtliga indikatorer. Visa minskning minst 4 av 6 månader under mars t o m augusti 2014 i jämförelse med samma månader 2013 Länsmått nuläge Klarade alla tre indikatorerna 2013-09-30 2014-09-30 Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Fördelas till de län som kan visa en förbättring 4 av 6 månader under mars till augusti 2015 jämfört med samma månader 2014 2015 Utbildning läkemedel och äldre till kommunens sjuksköterskor och primärvårdsläkare. Utbildningen består av farmakologisk behandling och icke farmakologisk behandling inkl diskussion. Genomgång av hälsovalsenheterna förskrivning och egna mål Läkemedelssektion Äldregruppen, Linjechefer o MAS Läkemedelssektion o Linjechef Planeras in 2016 Olämpliga läkemedel för personer 75 år. Läkemedel mot psykos för personer 75 år med Uppföljning av årlig läkemedelsgenomgång i SÄBO + hemsjukvård Läkemedelssektion Äldregruppen Antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år

Sammanhållen vård och omsorg Mått Mätperiod 1 januari 2015-31 december 2015 Undvikbar slutenvård Återinläggningar inom 30 dagar Visa minskning minst 4 av 6 månader under mars t o m augusti 2014 i jämförelse med samma månader 2013 Länsmått nuläge Klarade indikatorn undvikbar slutenvård men ej återinläggningar inom 30 dagar 2013-09-30 204-09-30 Länsmål Tidsplan Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Fördelas till de län som kan visa en förbättring 4 av 6 månader under mars till augusti 2014 jämfört med samma månader 2013 2015 Smida vårdkedjan Gemensamt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre i samverkansgrupperna för slutenvård, primärvård, psykiatri o kommun i norra, mellersta och södra länet. Identifiering av personer m speciella behov, SIP= samordnad individuell plan, fast vårdkontakt, hembesök, beslutsstöd i kommunen, förstärkt utskrivningsprocess, kommunikation, kunskapsspridning Linjechefer, MAS, samverkansgrupper norra, mellersta och södra, Äldregrupp, För att få effekt måste det ske samtidigt i kommun, primärvård, psykiatri samt i öppenoch slutenvård på sjukhusen. Pågår vår 2014- höst 2015 Utbildning SIP i tre steg Utvecklingsledare i länet Gemensamt alla SKL projekt. Utbildning våren 2015 Gemensamma riktlinjer och rutiner kommun och landsting. Vårdriktlinjer.se Äldregrupp Vårdriktlinjergrupp Implementering våren 2015 Förbättringsdag Så mycket bättre Äldregrupp Hösten 2015

Öka patient och anhörigmedverkan genom fokusgrupper, deltagande i förbättringsarbeten m.m. Äldregrupp Samarbete m Nka, brukar/patient och anhörig organisationer Övrigt Mått Mätperiod 1 januari 2015-31 december 2015 Uppföljning av handlingsplanen Utdata från kvalitetsregister, läkemedel och sammanhållen vård och omsorg Länsmått nuläge 1 ggr/ år Kvartalsvis Länsmål Uppföljning och revidering av handlingsplanen 1 ggr/år Kvartalsvis Tidsplan Kontroll; 31 januari 31 mars 30 juni 31 augusti 2015 Genomgång Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Redovisas kvartalsvis via poster i linjen i kommuner och landsting Äldregruppen Äldregrupp Rapport till länsgemensam ledning i samverkan 2 ggr/år Utbildning för usk i evidensbaserad omsorg och vård samt kvalitetsregister. Utvecklingsledare tillfrågade Komvuxutb. NOVA

Ordlista Linjechefer = Chefer inom kommun och landsting, förvaltningschef, verksamhetschef, basenhetschef, enhetschef, 1:linje chef m.m. EPM= Enheten för palliativ medicin MAS= Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen Utvecklingsledare= Utvecklingsledare anställd av Regionförbundet i arbetet med Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Gemensamma vårdprocesser= Samverkansgrupp för dokumentation och IT för vårdprocesser i landstinget Äldresamordnare = Äldresamordnare i landstinget Palliativa ombud = Ombud i landsting och kommun som har till uppgift att tydliggöra, förbättra och kvalitetssäkra den palliativa vården i livets slut. Beställartandvården = beställning av tandvård (landstinget) Patientsäkerhetssamordnare = Utsedd att samordna patientsäkerhetsarbetet i landstinget BAL grupp = Gemensam grupp för kommuner och landsting för samverkan angående vårdplanering och betalansvarslag Nutritionsprojekt = Projekt i Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre för information och utbildning om nutritionsarbete USK = Undersköterska