Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version [10388] [su/med] [2016-06-16] [3] Innehållsansvarig: Johanna Räntfors, Överläkare, Läkare akutsjukvård (johra) Godkänd av: Kate Abrahamsson, Överläk/Professor, Läkare barnkirurgi (katab2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi Denna rutin gäller för Denna rutin gäller för verksamhetsområde Akutsjukvård. En brännskada skall behandlas som alla andra trauman enligt ATLS-konceptet. När man säkrat fria andningsvägar, att patienten kan andas själv eller blivit intuberad, och säkrat cirkulationen. Då kan man koncentrera sig på brännskadan. Brännskadans djup, utbredning och lokalisation är avgörande om behandlingen skall ske inom sluten eller öppen vård. Har patienten endast en skållskada som inte drabbat mer en halva ansiktet eller halsen kan man koncentrera sig på brännskadan direkt. A. Luftvägar och halsrygg (airway) B. Andning (breathing) Risk för inhalationsskada: Brännskada från öppen eld i slutet rum. Brännskada i ansiktet. Sot kring näsborrar och mun. Rodnad, svullnad i svalget. Biljud på lungorna. Åtgärd: Intubation skall ske direkt om patienten har minsta tecken på ansträngd andning med rassel (ronki) eller pipig andning (stridor), eller är medvetslös. Med 100 % syrgas. Fram till intubation 15 liter syrgas på mask med reservoar. Vid risk för kolmonoxidförgiftning ge 100 % syrgas. POX är här ej tillförlitligt, kontrollera COHb i blodet. C. Cirkulation Kontrollera: Central och perifer cirkulation. Förekommer det cirkulär fullhudsbrännskada på extremiteter eller på bröstkorgen? Åtgärd: Om påverkad cirkulation eller andning vid cirkulär fullhudsbrännskada skall detta åtgärdas kirurgiskt med eskarotomi (se nedan) och/eller fasciotomi. Patienten måste hållas varm. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 7)
Eskarotomi: Med skalpell görs ett sammanhängande snitt genom fullhudsbrännskadan till subkutan fettvävnad. Snittet måste nå någon centimeter in i frisk hud i båda riktningar. Eskarotomin skall, till skillnad från fasciotomin, dras över leder i en bågformad incision. Den gör inte ont eftersom smärtreceptorerna är skadade. Vid djupa brännskador på händer, framför allt cirkulära skador, bör handkirurg kontaktas. D. Vakenhet (disability, neurological deficit) Kontrollera: Vakenhetsgrad och neurologstatus. Speciellt viktigt vid större brännskador och vid risk för rökgasförgiftning (stor risk om brännskadan skett från öppen eld inomhus). Om patienten är medvetandesänkt: risk för rökgasförgiftning, annan skada (t ex skallskada), eller kan patienten vara drogpåverkad. Åtgärd: Intubera patienten så fort som möjligt, ge 100 % syrgas. Ge 15 liter syrgas på mask fram till intubation. Ge cyanokit vid medvetslös patient. E. Exponering och undersökning (exposure and examination) Alla kläder och smycken måste avlägsnas så man kan inspektera brännskadan ordentligt. F. Vätska (fluid) Vätsketillförsel: se vätske- och kaloritillförsel. (Länk till PM Vätske och kaloritillförsel) Sätt KAD vid brännskador > 15 % och vid genitala skador. G. Smärtlindra Kylande gel kan användas vid brännskador, den har god smärtlindrande och lokal kylande effekt. På barn < än 1 år max 5 % stor brännskada. Gelen får sitta på max 60 min. Annars lägg på urkramade rena kompresser som fuktas med ljummet vatten och läggs på de brännskadade områdena. Linda sedan med elastisk binda. Detta får sitta ca 60 min tills annan smärtlindring har börjat verka. Man måste vara observant på att inte kyla ner barnet. Lägg varm filt på barnet. Paracetamol i enlighet med rekommendationer i smärtpärmen. Diklofenak kan ges vid brännskador upp till 15 %, men skall ej ges om man kan räkna med transplantation eller revision inom de närmaste dagarna. Morfin ges enligt rekommendation i smärtpärmen. Midazolam vid behov inför omläggning. Xylocain-gel kan läggas på mindre brännskador (1-2%) vid behov av rengöring av såret. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 7)
H. Brännskadans djup Tecken på delhudsbrännskada: Hela och rupturerade blåsor. Rosa till röd färg på såret. Vid tryck med fingret bleknar det, färgen kommer snabbt tillbaka när man släpper, tecken på god cirkulation. Fuktig yta. Smärtande. Tecken på djup fullhudsbrännskada: Torr och eller stel såryta. Marmorerad, vitaktig, gul- brun. Inte smärtande. Dålig cirkulation. Risk för djup brännskada: Öppen eld. Orsakad av het metall, ex. strykjärn, spisplatta, ugnslucka. Kokande, het vätska direkt från kastrull eller vattenkokare. Het mat. I. Vårdnivå. Indikationer för öppen vård Ålder under 1 år mindre än 5 % utbredning (patientens handflata med fingrar motsvarande 1 %). Ålder över 1 år mindre än 10 % utbredning. Ytlig delhudsbrännskada. Behandling av brännskada i öppen vård. Tvätta med tvål och vatten, klipp blåsor (förutom på fingertoppar). Lägg om med Mepilex, torra kompresser som extra absorberande material, linda och nät eller tubifast. Återbesök om 2-3 dagar om osäkerhet om brännskadans djup eller svårbandagerat område. Annars åter om 8-10 dagar. Åter tidigare om försämrat AT, feber, om förbandet blir fuktigt eller lossnar. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 7)
OBS! Brännskador på fötter blir ofta infekterade. Fötter är ofta smutsiga. Åter om 2-3 dagar. Indikationer för sluten vård Ålder under 1 år 5 % eller mer. Ålder över 1 år 10 % eller mer. Brännskada i ansiktet, på halsen och/eller genitalia. Cirkulär djup delhud eller fullhudsbrännskada. Djup delhuds- eller fullhudsbrännskada som behöver revideras (se ovan). Rök-/inhalationsskada (om endast detta skall barnet vårdas på barnmedicin eller IVA). Ev. el-brännskada. EKG skall tas och bedömas av barnmedicinare, som också bedömer behov av EKG-övervakning. Indikation för Rikssjukvård Rikssjukvård av brännskador bedrivs i Linköping och Uppsala. Enligt kriterierna för rikssjukvård av barn är väldigt vida. Det står brännskador > än 5 % på barn < 18 år där inte barnkompetens finns skall övervägas att remiteras för rikssjukvård. Här på Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus (DSBUS) har vi begränsad erfarenhet och resurser att handlägga större fullhudsbrännskador. Detta gäller även omfattande djupa delhudsbrännskador som också kräver en mer intensiv behandling. En fullhudsbrännskada är oftast orsakad av öppen eld. Framför allt när det har brunnit i kläder. Både storleken och lokalisationen av brännskadan är avgörande om patienten skall remitteras. Vi skall heller inte glömma att vi kan få hjälp från plastikkirurgen på Sahlgrenska vid gränsfall. Vid alla brännskador som är 10 % och större skall vi ha en dialog med Linköping. En ytlig brännskada på 10 % är inga problem att behandla här, men är det en djup delhud till fullhud bör man överväga att patienten remitteras också beroende på kompetens av de läkare som är i tjänst här på barnkirurgen. Brännskadepatienter som bör övervägas att remitteras för rikssjukvård till Linköping eller Uppsala: Fullhudsbrännskador Barn < 1 år fullhudsbrännskada > 5-10 % Barn > 1 år fullhudsbrännskada > 10-20 % Djup brännskada ansiktet, halsen och/eller genitalia. Fullhudsbrännskador i ansiktet, hals kräver ofta IVA-vård Fullhudsbrännskador som är cirkulära på en extremitet finns stor risk för cirkulationspåverkan. Eskariotomi måste då övervägas och kan behövas göras innan patienten transporteras vidare till nästa sjukhus. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 7)
Djupa delhudsbrännskador om ej van brännskadekompetens finns på sjukhuset inom närmaste dagarna. Barn < 1 år där brännskadan är större än 20 % Barn > 1 år där brännskadan är större än 30 % Behöver troligen IVA-vård flera dygn. Noga kontroll vätskebalans och elektrolyter. Kräver troligen snar delhudstransplantation. Brännskadepatienter som remitteras från andra sjukhus inom VGR De patienter som remitteras till oss från andra sjukhus inom VGR och där vi sedan bedömer att patienten kräver rikssjukvård i Linköping eller Uppsala, måste inremitterande sjukhus skriva specialistvårdsremiss till Linköping. Alltid telefonkontakt med Linköping eller Uppsala inför att patient skall remitteras för rikssjukvård. Linköpings Universitets sjukhus växel kortnr 50277 Uppsala Universitets sjukhus växel kortnr 50010 J. Vätsketillförsel (Se PM Brännskador Vätske och kaloritillförsel) Basalbehov: Första 10 kg 100 ml/kg För nästa 10 kg (11-20 kg) 50 ml/kg För resterande kg (21 - ) 20 ml/kg Ges i form av vätska per os plus ev. infusion Glukos 10 % Na 40 K 20. Vätskebehov för brännskadan: 3-4 ml x kg x % brännskadad yta/dygn Hälften ges som Ringeracetat och hälften som kolloid. Initialt ges endast Ringeracetat, kolloid ges efter 4-6 tim. Första dygnet ges hälften av vätskebehovet de första 8 timmarna, resten ges under de 16 timmarna därefter. Diuresen skall vara: på barn < 30 kg på barn > 30 kg 1 ml/kg/tim. 0,5 ml/kg/tim Kaloribehov: Se PM Brännskador Vätske och kaloritillförsel Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 7)
K. Provtagning Brännskador < 10 %: Inget akut. Vid misstanke om djup delhud eller fullhud ta som nedan. Brännskador > 10 %: Hb, LPK, TPK, EVF, CRP, Na. K, Ca, Kreat, Cl, Alb, ASTRUP. Brännskador > 20 %: som ovan + S-myoglobin, proverna bör tas var 4:e timme. Blododling vid temp > 38,5 C. NPH-odling vid tecken på infektion och/eller ÖLI. Sårodling vid tecken på infektion. Urinsticka och urinodling vid temp > 38,5. Eller vid tecken på urinvägsinfektion vid brännskada vid genitalia. L. Antibiotika. Skall inte ges första dygnet. Kan bli aktuellt vid en brännskada som är några dagar gammal vid infektionstecken. Vid feber > 38,5 C och allmänpåverkan. Vid kliniska infektionstecken i och kring såret. Vid stigande CRP. Vid infektionstecken ta nya odlingar. I första hand kloxacillin ( Ekvacillin) vid iv behandling, 100 mg/kg/dygn. Vid peroral behandling: Heracillin eller Cefadroxil. M. Övriga ordinationer CVK vid brännskada > 20 %. KAD vid brännskador > 15 % och vid genitala brännskador. Vätskemätning. Urinmätning. Temperaturmätning var 4:e tim. IVA-vård vid brännskada > ca 25 % PVK vid brännskada > 15 %. Vikt. Om patienten ej har tetanusskydd skall barnet ha tetanus-vaccin Behandling första dygnet på avdelning Isoleringsrum, ren miljö (se vårdprogrammet). Brännskadan skall tvättas med tvål och vatten, hela blåsor och blåsor som rupturerat skall klippas bort. Brännskadan läggs om med Mepilex Ag i första hand eller Aquacel-Ag. Narkos skall övervägas vid misstanke om fullhudsbrännskada som behöver revideras, om klädrester sitter fast i såret, och om när det är svårt att smärtlindra vid rengöring. Om möjligt badas patienten 1:a dygnet och läggs om med Mepilex Ag eller Aquacel- Ag. En brännskada som är några dagar gammal och ser infekterad ut kan behöva revideras i narkos och då läggas om med Flammazin och ovanpå detta Autraman (salvkompress), torra kompresser och Solvalin. Glöm ej ta odling. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 7)
N. Checklista inför inläggning av brännskadepatient Bedöm storleken av brännskadan i % (patientens handflata med fingrar motsvarar 1 %). Fyll i brännskademallen: lokalisation, storlek och djup på brännskadan (figur på ett barn, finns på akutens kirurgläkarexpedition). Ordinera vätska (sort och mängd). Ordinera smärtstillande. Ordinera tetanus-vaccin om patienten ej har tetanus-skydd Ordinera vilket bandage. Ordinera ev. KAD. Ordinera ev. prover. Ordinera ev. odlingar. Ordinera vätskelista, urinmätning. Följa temp. Anmäl till OP vid behov av CVK, revision eller annan kirurgisk åtgärd. För utförligare information se PM Brännskador med dess olika rubriker. Ansvar Gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal inom verksamhetsområde Akutsjukvård och Barnkirurgi/Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, SU/Östra. Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOFS 2011:9. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen ansvarar tillsammans med alla aktörer som berörs av PM:et, det vill säga använder, utfärdar eller granskar ett PM, för att revision/uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Granskare Johanna Räntfors, läk. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 7)