Rädda järnan Kiruna närsjukvårdsområde PM trombolys vid järninfarkt Inneåll Sida Journalblad trombolys 1 5 NIH-bilder (Bil 1a b) 6 7 NIH-instruktioner (Bil 1c) 8 11 Utförandeinstruktioner 12 16 APPENDIX Actilyse - Komplikation 1 Mall för ordination oc scema 17 2 Åtgärder vid misstänkt komplikation 18-19 Målsättning max 5 minuter på akuten! Påbörja trombolys inom 30 minuter! Kom iåg, tid är järna! Detta dokument följer patienten oc sidan 1-5 inskannas.
Datum Personuppgifter Cecklista för Rädda järnan larm Ambulans, akuten oc avdelningarna Aktuella symtom som inger misstanke om stroke Ett nytillkommet symtom räcker Plötsligt nytillkommen Höger Vänster - svaget/pares ansikte, arm, ben - känselrubbning ansikte, arm, ben - synrubbning - svårigeter att tala Symtomdebut kl Inklusionskriterier Samtliga skall vara uppfyllda. Vid oklaret kontakta primärjour via akuten på Rakel eller 0980-73301 Ja Nej 1 symtom (se ovan) 2 Mindre än 4,5 tim sedan symtomdebut 3 Fri från Waran eller annan antikoagulantia 4 Kontaktbar pat RLS 1-2 5 Frånvaro av terminal eller svårt andikappande, kronisk sjukdom Åtgärder Larma Rädda järnan till akuten på Rakel eller via 0980-73301 om samtliga inklusionskriterier är uppfyllda. Larmat kl: Rapportera följande till akutmottagningen: 1 Personnummer + namn 2 symtom oc sida 3 Symtomdebut 4 Beräknad ankomstid 5 Vikt (patientuppgift eller uppskattad) Utför BT:... Puls Om BT >185/110 kontakta primärjouren för ev ordination av labetalol (Trandate) 10 mg iv som skall ges under 1-2 minuter, att upprepas efter 10 minuter om kvarstående ögt BT max 50 mg iv före trombolysbeandling Saturation:...%. Syrgas O 2 2 liter på grimma eller 6 liter på mask om saturation <95%undantaget patient med känd svår KOL som i väntan på ordination kan ges ½ liter syrgas på grimma. Blodsocker Beandla enligt gällande delegation PVK, grön eller rosa i vardera armen (ev en av pvk i fot). Infusion Ringer Acetat 1000 ml (eller motsvarande) Pat skall vara fastande. Pat transporteras omgående till Akuten! 1 RÄDDA HJÄRNAN - KIRUNA NÄRSJUKVÅRDSOMRÅDE
Datum Indikation/kontraindikationslista inför Trombolys Personuppgifter Tidpunkter (ange timme : minut) Insjuknat Beandlande läkare anlänt DT-svar färdigt : : : Anlänt sjukus DT påbörjad Beandlingen påbörjad : : : Övrigt. Orsak till tidsfördröjning: Door to needle time: Beandling om Pat uppfyller diagnostiska kriterier för järninfarkt Symtomduration mindre än 4,5 timmar till insatt trombolys Datortomografi skalle uteslutit intrakraniella kontraindikationer Differentialdiagnoser uteslutna som troligare orsak till symtomen: Epileptiskt anfall, migrän, urspårat blodsocker (<3 eller >22), synkope, subaracnoidalblödning Kontraindikationer mot trombolys Hjärninfarktens svårigetsgrad Endast obetydliga neurologiska symtom. Om patient från ar början ar tydliga strokesymtom men snabb förbättring sker efter insjuknandet, skall beandling endast undvikas om patienten blivit elt eller nästan elt återställd (diagnosen i detta fall säkrare) Mycket uttalade symtom (NIH >25 poäng), omfattande infarcering på röntgen eller medvetslöset. (Vid basilaristrombos kan pat vara komatös. Kontakta strokejour NUS 090-78500 00) Ökad blödningsrisk Blodtryck > 180/110, trots akut blodtrycksbeandling Pågående warfarin-, eparin- el annan antikoagulatinabeandling. Avser fulldosbeandling. Om koagulationsstatus är normalt föreligger ingen kontraindikation. Om pågående warfarinbeandling ska INR vara <1,4. Känd koagulopati eller trombocytopeni Hjärninfarkt (ej lakunär infarkt) <6 veckor före aktuellt insjuknande Intrakraniell kirurgi (t ex, tumör, aneurysm, AVM) eller intrakraniell blödning senaste året Genomgången operation, större trauma, järtåterupplivning senaste 6 veckorna Pågående blödning. GI-eller urinvägsblödning. Aktiv inflammatorisk tarmsjukdom. Allvarlig leversjukdom Nylig (<24 ) lumbalpunktion Aktuell elakartad tumörsjukdom Misstanke om septisk embolus/infektiös endokardit/perikardit Pågående graviditet samt upp till tio dagar efter partus Terminal eller svårt andikappande, kronisk sjukdom Enlig Socialstyrelsens riktlinjer är övre åldersgränsen fortfarande 80 år. IST-3 studien (RCT presenterad maj 2012) visar att personer över 80 år oberoende av jälp i ADL, kan trombolyseras utan ökad mortalitetssrisk + fler beåller funktionsnivån. Observationsstudie SITH-WATCH (klass III) stödjer användande under 18 år oc upp till 85 år. 2 RÄDDA HJÄRNAN - KIRUNA NÄRSJUKVÅRDSOMRÅDE
NIH stroke skala Se bilagor 1a - 1c Datum 1a. Medvetandegrad 0 Helt vaken 1 Slö, men kontaktbar vid lätt stimulering 2 Mycket slö, lyder uppmaning eller avvärjer smärta 3 Koma 1b. Orientering 0 Svarar korrekt på båda frågorna Fråga pat om aktuell 1 Svarar korrekt endast på en fråga månad oc egen ålder 2 Svarar fel på båda frågorna 1c. Förståelse. Be pat 0 Utför båda korrekt sluta/öppna ögonen + 1 Utför en korrekt knyta/öppna anden 2 Utför ingen korrekt 2. Horisontella ögon- 0 Normala rörelser 1 Partiell blickpares 2 Komplett blickpares (=déviation conjugeé) 3. Synfält 0 Ingen synfältsinskränkning 1 Partiell omonym emianopsi eller visuellt neglect 2 Komplett omonym emianopsi 3 Bilateral emianopsi (blind inkl kortikal blindet) 4. Facialispares 0 Normala symmetriska rörelser Be pat att visa tänderna, lyfta 1 Partiell central pares, (utslätad nasolabial-fåra, asymmetrisk leende) ögonbrynen oc sluta 2 Komplett central pares (total eller nästan total pares av nedre ansiktsalvan ögonen tätt 3 Perifer facialispares (frånvaro av rörelser i övre oc nedre del av ansiktet 5. Motorisk funktion 0 Normal motorik (sträcker armen 90 eller 45 i 10 sek utan sänkning) i arm 1 Sjunker inom 10 s, men når ej till sängen Hö Räkna ögt 1-10 2 Faller ej direkt, men inom 10 s 3 Faller direkt mot underlaget 4 Ingen rörliget i armen Vä IB Omöjlig att testa (stelop led eller amputerad extremitet) 6. Motorisk funktion 0 Normal motorik (åller benet 30 i 5 sek utan sänkning) i ben 1 Sjunker inom 5 s, men når ej till sängen Hö Räkna ögt 1-5 2 Faller ej direkt, men inom 5 s 3 Faller direkt mot underlaget 4 Ingen rörliget i benet Vä IB Omöjlig att testa (stelop led eller amputerad extremitet) 7. Extremitetsataxi 0 Ingen ataxi (Testas med äl-knä 1 Ataxi i en extremitet oc finger-näs) 2 Ataxi i två extremiteter IB Omöjlig att testa (stelop led eller amputerad extremitet) 8. Sensorik 0 Normal känsel Anv nålstick för att testa 1 Lätt-måttlig känselnedsättning arm,ben-jämför sidorna) 2 Uttalad eller total känselnedsättning 9. Språk 0 Ingen afasi Använd vid beov 1 Lätt-måttlig afasi, talar i meningar, enstaka fel bilaga 1a+1b 2 Uttalad/total afasi, talar fragmentariska uttryck, ja eller nej 3 Stum eller global afasi 10. Dysartri 0 Normal artikulation Använd vid beov 1 Lätt-måttlig sluddriget bilaga 1a+ 1b 2 Nästan obegripligt tal eller oförmåga att tala IB Omöjlig att testa (intuberad eller annat fysiskt talinder) 11. Neglekt 0 Normal A Syn- ("köksbild" bil 1a el 1 Syn- eller känselneglekt bimanuell konfrontationstest 2 Uttalad alvisidg ouppmärksamet. Ouppmärksamet vid såväl visuell som B Känsel- (bilat beröring) kutan stimulering A oc B Totalsumma Läkarens initialer Personuppgifter Klockan 24 eft 7 d eft 3 RÄDDA HJÄRNAN - KIRUNA NÄRSJUKVÅRDSOMRÅDE
Datum _ Personuppgifter Radiolog 5 nej om trombolys Datortomografi skalle, ifylls av radiolog: Infarktutbredning >30% av arteria cerebri medias försörjningsområde Fokal järnsvullnad omfattande >30% av emisfären? Intra- eller extracerebral blödning? Subaracnoidalblödning? Annan radiologisk kontraindikation mot trombolys? Undersökningen bedömd klockan : ja ja ja ja ja NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ GLÖM INTE... Hyperdens artär? Unilaterala, tubulära yperdensa förändringar i relation till andra delar av samma kärl eller i relation till det kontralaterala kärlet. Basala ganglier väl avgränsbara? Basala ganglier väl synliga i båda emisfärerna? Asymmetri som inte kan förklaras av att patienten ligger snett? Insula-kortex väl avgränsbart? Grå substans som omsluter insulacisternen? Utsuddning av demarkationslinjen mellan grå oc vit substans? Går det att följa de kortikala lagren som omsluter båda emisfärerna? Inga avbrott? Grå substans i anslutning till fissura interemisfärica. Annan ypodensitet i grå eller vit substans som vid färsk infarkt? T ex i bakre skallgropen? Engagemang av insulacisternen? Asymmetri som inte kan förklaras av att pat ligger snett? Engagemang av kortikala fåror? Asymmetri som inte kan förklaras av att pat ligger snett? Kompression av ventriklarna? Äkta kompression eller normal asymmetri? Om kompression ska den parakymala ypodensiteten vara i anslutning till ventrikeln.. Någon patologisk yperdensitet? Förkalkning eller blödning? Kotrollera järnstam oc basala ganglier. En liten blödning kan vara svår att upptäcka i tidigt stadium. 4 RÄDDA HJÄRNAN - KIRUNA NÄRSJUKVÅRDSOMRÅDE
Övervakningsprotokoll Rädda Hjärnan Datum 2 Start av infusion... Personuppgifter 1 Start av bolus... 3 Avslutad infusion... Tid 15 min 30 min 45 min 60 min 75 min 90 min 105 min 2 3 4 5 6 7 8 9 12 15 18 21 24 Sig Signatur Blodtryck (mm Hg) Puls Saturation (%) Temperatur ( C) B-Glukos (mmol/l) Urinmätning/bladderscan (ml) Sväljningskontroll Vaken (RLS 1) Slö (RLS 2) Mycket slö (RLS 3) Koma (RLS 4-8) Hö/ Vä Arm: Håller kvar sträckt arm (90 el 45 ) i 10 s Sjunker inom 10 s, men når ej till sängen Faller ej direkt, men inom 10 s Faller direkt mot underlaget Ingen rörliget i armen Hö/ Vä Ben: Håller kvar sträckt ben (30 ) i 5 s Sjunker inom 5 s, men når ej till sängen Faller ej direkt, men inom 5 s Faller direkt mot underlaget Ingen rörliget i benet Språk: Ingen dysfasi, normal talförmåga Lätt måttlig dysfasi, talar i meningar, enstaka fel Svår dysfasi, talar fragmentariska uttryck, ja eller nej Stum eller global afasi 0 p 1 p 2 p 3 p 0 p 1 p 2 p 3 p 4 p 0 p 1 p 2 p 3 p 4 p 0 p 1 p 2 p 3 p ve Medvetande- Vaken, alert. Orienterad till person, tid oc rum. 1 Undandragande rörelse vid smärta (drar undan and) 5 grad (RLS-85) Slö oc/eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering. 2 Stereotyp böjrörelse vid smärta 6 xcvzxxx Mycket slö eller oklar. Lyder uppmaning. Avvärjer smärta. 3 Stereotyp sträckrörelse vid smärta 7 Lokaliserar smärta (för and mot smärtstället) men avvärjer ej. 4 Ingen smärtreaktion 8 5 RÄDDA HJÄRNAN - KIRUNA NÄRSJUKVÅRDSOMRÅDE
Bilaga 1a (NIH-skala) Figur A används i samband med skattning av uppgift 9 oc 11, språk oc sensorisk neglekt. Figur B används i samband med bedömning av uppgift 9, språk. 6 RÄDDA HJÄRNAN - KIRUNA NÄRSJUKVÅRDSOMRÅDE
Bilaga 1 b (NIH-skala) Patienten läser orden i samband med skattning av uppgift 9, språk Du kan Jordnära Jag kom em från arbetet Nära bordet i vardagsrummet De örde onom tala på radion igår kväll Patienten läser orden i samband med skattning av uppgift 10, dysartri MAMMA TIPP-TOPP FEMTIO-FEMTIO TACK KRUSBÄR BASKETSPELARE Fredrik Kjellberg 7 av 20
Bilaga 1c Instruktioner NIH-skalan NIH-skalan i originalversion svensk översättning (www.acutestroke.se Skriv NIH i sökrutan) Instruktioner NIH strokeskalans moment utförs i nedanstående ordning. Undersökaren registrerar poäng så snart en uppgift är genomförd. Ändra inte poängsättningen i efterand. Följ anvisningarna för varje test. Poängen bör motsvara det som patienten åstadkommer, inte det som undersökaren tror att patienten kan åstadkomma. Förutom där det särskilt anges ska patienten inte påejas (dvs uppmanas anstränga sig ytterligare). För en skattningsskala finns alltid undantag där undersökaren ar svårt att tolka patientens prestation eller patienten inte kan utföra uppgiften, t ex att testa pares i ett amputerat ben. De vanligaste undantagen oc dess poängsättning beskrivs i instruktionen av respektive moment. Om dessa inte är tillämpliga antecknas IB (Icke Bedömbar) oc orsaken anges tydligt. Någon poäng ges inte för dessa uppgifter. NIH strokeskalan är inte ett fullständigt nervstatus oc ska alltid användas tillsammans med adekvata undersökningar oc tester. 1a. Vakenetsgrad Undersökaren måste välja en poäng även om en fullständig utvärdering förindras av t ex endotrakealtub, språkförbistring eller skador i mun oc tracea. 3 poäng ges endast om patienten elt saknar rörelser (förutom reflexmässiga mönster) i samband med smärtstimulering. 0 = Vaken oc alert. (RLS 1) 1 = Slö men kontaktbar vid lätt stimulering. Svarar på tilltal oc följer uppmaning. (RLS 2) 2 = Mycket slö, kräver upprepade eller smärtsamma stimuli för kontaktbaret eller för att följa uppmaning (RLS 3) 3 = Coma. Patienten okontaktbar. Avvärjer inte smärta. Stereotyp böj- eller sträckrörelse, eller ingen reaktion alls. (RLS 4-8) 1b. Orientering Patienten tillfrågas om innevarande månad oc ans/ennes ålder. Svaret måste vara korrekt inga delpoäng ges för nästan rätt svar. Afatiska oc omtöcknade patienter som inte förstår frågan ges 2 poäng. Endast det 1:a svaret poängsätts. Undersökaren ska inte jälpa patienten med verbala eller icke-verbala signaler. Patienter som inte kan tala pga intubation, orotrakealt trauma, uttalad dysartri av alla orsaker, språkförbistring eller annat problem ej sekundär till afasi ges 1 poäng. 0 = Svarar korrekt på båda frågorna. 1 = Svarar korrekt på en fråga. 2 = Svarar inte korrekt på någon av frågorna. 1c. Förståelse Patienten uppmanas att öppna oc sluta ögonen oc att därefter knyta oc öppna den icke paretiska anden. Ersätt med en annan ett-stegsuppmaning om änderna inte kan användas, liksom om patienten ar skador, är amputerad eller ar andra fysiska begränsningar. Poäng ges för ett tydligt försök som inte kan fullbordas pga svaget. Om patienten inte kan utföra uppgiften på uppmaning demonstreras den av undersökaren oc resultatet poängsätts (d.v.s. lyder två, en eller ingen av uppmaningarna). Endast det första försöket poängsätts. 0 = Utför båda uppgifterna. 1 = Utför en uppgift. 2 = Utför inte någon av uppgifterna. Fredrik Kjellberg 8 av 20
2. Ögonmotorik/Ögonens ställning Endast orisontell ögonmotorik testas. Viljemässiga ögonrörelser poängsätts liksom reflexmässiga (sk Doll s eye test, dvs att vrida uvudet). Kaloriskt prov utförs inte. Om patienten ar en konjugerad (=ögonaxlarna parallella) blickpares som kan övervinnas av vilje- eller reflexmässiga rörelser ges en poäng. Patienter med ögonskador, bandage, tidigare känd blindet, annan nedsättning av visus eller synfältsbortfall bör testas med reflexmässiga rörelser (Doll s eye test). Ögonmotorik kan oftast testas os afatiska patienter, t ex genom att undersökaren etablerar ögonkontakt med patienten oc därefter flyttar sig runt till patientens andra sida. 0 = Normalt 1 = Partiell blickpares (déviation conjugée) som kan övervinnas viljemässigt eller med Doll s eye test. Isolerad pares av perifer nerv (Nn. III, IV eller VI). 2 = Komplett blickpares (déviation conjugée) som inte kan övervinnas viljemässigt eller med Doll s eye test. 3. Synfält Båda ögonens synfält testas. Varje öga testas för sig. Undersökaren ber patienten att räkna fingrar i de fyra kvadranterna. Om detta inte är möjligt testas synfältet genom att föra anden otfullt mot patientens öga. Ge en poäng om kvadrantanopsi. Om ensidig enukleation eller blindet kontrolleras det friska ögat. Om patienten är blind ges tre poäng oavsett orsak. Bimanuell visuell konfrontation ska också utföras. Om visuellt neglekt föreligger ges en poäng. Detta resultat används även för att svara på uppgift nummer 11. 0 = Inga synfältsbortfall. 1 = Partiell emianopsi (t ex kvadrantanopsi). 2 = Komplett emianopsi. 3 = Bilaterala synfältsdefekter (t ex blind, innefattande kortikal blindet). 4. Facialispares Be patienten (eller uppmuntra genom mimik) att visa tänderna samt öja ögonbrynen oc blunda. Hos patienter som är vakenetssänkta eller inte förstår poängsätts grimasens symmetri vid smärtstimulering. Om ansiktstrauma/ bandage, orotrakeal tub, tejp eller annat döljer ansiktet bör dessa om möjligt avlägsnas. 0 = Ingen facialispares. 1 = Partiell central facialispares (utslätad nasolabialfåra, asymmetri vid leende). 2 = Komplett central facialispares (total eller nästan total pares av nedre ansiktsalvan). 3 = Perifer facialispares (avsaknad av rörliget i övre oc nedre ansiktsalvan). Bilateral facialispares. 5. Pares i arm Varje sida testas var för sig med början i den icke paretiska armen. Ögonen beöver inte vara slutna. Patienten uppmanas sträcka ut armen i 90 graders (om sittande) eller 45 graders vinkel mot kroppen (om liggande). Handflatan ska vara neråt. Räkna ögt för att uppmuntra patienten ålla kvar armen oc notera om armen börjar falla inom 10 sekunder. Undersökaren får jälpa armen till utgångsläget om patienten inte själv klarar detta. Afatiska patienter uppmanas verbalt eller genom pantomin men inte genom smärtsamma stimuli. 0 = Håller kvar armen i minst 10 sekunder. 1 = Armen sjunker inom 10 sekunder men når inte sängen. 2 = Armen faller till sängen inom 10 sekunder men patienten försöker ålla mot tyngdkraften. 3 = Armen faller omedelbart, inget motstånd mot tyngdkraften. Patienten rör armen mot underlaget. 4 = Ingen rörliget i armen. Ange orsak om icke bedömbar. T ex amputation, ankylos. 5a. Höger arm 5b. Vänster arm Fredrik Kjellberg 9 av 20
6. Pares i ben Varje ben testas för sig med början i det icke paretiska benet. Ögonen beöver inte vara slutna. Liggande patient uppmanas lyfta benet i 30 graders vinkel mot britsen. Räkna ögt för att uppmuntra patienten ålla kvar benet oc notera uruvida benet börjar falla inom fem sekunder. Undersökaren får jälpa benet till utgångsläget om patienten inte själv klarar detta. Afatiska patienter uppmanas verbalt eller genom pantomin men inte genom smärtsamma stimuli. 0 = Håller kvar benet i minst 5 sekunder. 1 = Benet sjunker inom 5 sekunder men når inte sängen. 2 = Benet faller till sängen inom 5 sekunder men patienten försöker ålla mot tyngdkraften. 3 = Benet faller omedelbart, inget motstånd mot tyngdkraften. Patienten rör benet mot underlaget. 4 = Ingen rörliget i benet. Ange orsak om icke bedömbar. T ex amputation, ankylos. 6a. Höger ben 6b. Vänster ben 7. Extremitetsataxi Uppgiften ska påvisa ev unilateral cerebellär lesion. Patienten ska a öppna ögon. Se till att uppgiften utförs i friskt synfält om synfälts- bortfall. Finger-näs* oc äl-knä test utförs i samtliga extremiteter oc ataxi anges endast om sådan förekommer utom proportion till svaget. Till patienter som inte förstår eller är förlamade ges noll poäng. 0 = Ingen ataxi (används också om pares). 1 = Ataxi i en extremitet. 2 = Ataxi i två extremiteter. Ange orsak om icke bedömbar. T ex amputation, ankylos. * Finger näs test kan ersättas mot finger finger test där undersökaren ber patienten flytta sitt pekfinger från den egna näsan till undersökarens pekfinger, vilket undersökaren åller framför oc inom räckåll för patienten. 8. Sensibilitet (smärta) Testas med nål proximalt i alla extremiteter oc patienten beskriver ur an upplever sticket. Om vakenets-påverkad eller afatisk patient noteras grimaser eller un-dandragning från smärtstimuli. Endast känselbortfall som anses orsakat av aktuellt stroke bedöms som avvikande oc undersökaren bör testa tillräckligt många kroppsdelar (armar (ej änder), ben, bål oc ansikte) för att noggrant undersöka ev emisensoriskt bortfall. Två poäng, svår eller total nedsättning, bör ges endast när uttalat eller totalt sensoriskt bortfall tydligt påvisas. Vakeetspåverkad oc afatisk pat bör därför erålla ett eller noll poäng. 0 = Normalt; inga känselbortfall. 1 = Lätt till måttlig känselnedsättning; nålstick känns mindre vasst eller trubbigt på den afficerade sidan; olika grader av känsel- upplevande men patienten är medveten om att an berörs. 2 = Svår eller total nedsättning; patienten omedveten om beröring; bilat känselbortfall os pat med järnstams-stroke; pat som är tetraplegisk; patient som är komatös. 9. Språk Information om språkförståelse framkommer vanligtvis under anamnes- oc statustagande. Be också patienten beskriva bilden, namnge föremålen oc att läsa mening- arna (bilaga i slutet av foldern). Patientens första försök ska noteras under dessa moment, om an/on senare korrigerar räknas detta ej. Om synfältsbortfall stör uppgiften, kan man be patienten att identifiera föremål som placeras i anden alternativt att ärma oc tala. Intuberade patienter ombeds att skriva. Komatösa pat tilldelas alltid 3 poäng för denna uppgift. Undersökaren måste tilldela poäng till patienter som är slöa eller medverkar dåligt, men 3 poäng skall ges endast om patienten är stum oc inte lyder några ett-stegsuppmaningar. 0 = Ingen afasi, normalt. 1 = Lätt till måttlig afasi; viss förlust av språkflöde eller -förståelse utan signifikant begränsning av att uttrycka idéer. Begränsningen i tal oc/eller förståelse gör en konversation om bilderna (bilaga) svår eller omöjlig att genomföra. Undersökaren kan under samtalet identifiera bild eller namn från materialet utifrån patientens tal. 2 = Svår afasi; all kommunikation sker genom fragmentariska uttryck; lyssnarens frågor oc gissningar utgör uvuddelen av kommunikationen. Undersökaren kan inte identifiera bifogat material utifrån patientens tal. 3 = Stum eller global afasi; inget användbart språk eller örförståelse. Fredrik Kjellberg 10 av 20
10. Dysartri Be pat att läsa upp oc uttala ordlistan (bilaga i slutet av foldern) utan att tala om varför. Om patienten ar dålig syn kan undersökaren läsa upp orden oc be patienten repe-tera. Om pat ar svår afasi kan undersökaren istället bedöma ur tydligt an/on artikulerar vid spontant tal. 0 = Normalt 1 = Lindrig till måttlig dysartri; patienten sluddrar på några ord oc kan, i värsta fall, förstås med viss svåriget. 2 = Svår dysartri. Patienten talar så sluddrigt att an/on inte kan förstås. Mutistisk. Ange orsak om icke bedömbar. T ex om intuberad eller annan fysisk barriär. 11. Sensoriskt neglekt A. Be pat beskriva bilden (bil i slutet av foldern) oc uppmana att titta både på ö oc vä sida samt att kompensera för ev synfältsbortfall. Ett alternativ är att testa med bimanuell konfrontation; B. Be pat blunda. Berör samtidigt öger oc vänster kroppsalva. Tillräcklig information för att identifiera sensoriskt neglekt (inattention) kan erållas under de föregående upp-gifterna. Vid uttalat synfältsbortfall men samtidigt normal uppfattning av udstimuleringen skattas noll; Om afasi skattas också noll om pat förefaller reagera normalt vid udstimulering. Eftersom avvikelsen poängsätts endast då den förekommer kan denna uppgift alltid skattas. 0 = Ingen avvikelse påvisad. 1 = En modalitet nedsatt (dvs visuell, el kutan ouppmärksam vid bilat simultan stimulering). 2 = Uttalat alvsidigt neglekt (emiinattention). Ouppmärksamet vid såväl visuell som kutan stimulering. Känner inte igen sin egen and. Fredrik Kjellberg 11 av 20
Utförandeinstruktioner Ambulanssjuksköterska (med jälp av ambulansvårdare) 1. Ta ställning till att dra igång rädda järnan larm enligt cecklista för rädda järnan larm. 2. Utför åtgärder enligt cecklista för rädda järnan larm. 3. Följ patienten akuten oc fortsätt sen med till röntgen tillsammans med akutmottagningens sjuksköterska, vid beov så används ambulansbåren för att undvika onödiga förflyttningar. 4. Se till att två PVK finns samt att B-glukos är taget, kan även göras på akuten, sök jälp vid beov. Se till att aktuellt blodtryck finns taget. 5. Uppdraget är prio 1 oc anses slutfört när muntlig rapport till akutmottagningens sjuksköterska är lämnad, patienten är överflyttad till britsen på DT-järna lab oc patienten är id-märkt samt att akutbrits är ämtad till röntgen. 6. Specialfall: Om identitet inte går fastställa avblåses rädda järnan larmet pga att kontraindikationer inte kommer att kunna uteslutas. Akutsjuksköterska 1. Ta emot rädda järnan larm oc telefonrapport från ambulanssjuksköterska. 2. Meddela primärjouren (072-5722425, sök 91001). I annat fall vidarebefordra ambulanssjuksköterskans telefonrapport till primärjouren. Vid beov kan primärjouren ta kontakt direkt med ambulansen. 3. Meddela medicinjouren (070-2772871 sök 91003), röntgenläkare oc sköterskor (731 41 eller tavlan) samt IVAC-sköterska att rädda järnan larm är på ingående, rapportera samma information som du fått vid larmet. Ta jälp av koordinator sköterska för att delegera uppgifter. 4. Ordna med id-band samt id-märk oc lägg fram trombolysmapp. 5. Påbörja tidmätning med stoppur vid patientens ankomst till akutmottagningen oc ankomstregistrera patienten. 6. Om Rädda järnan larmet avblåses fortsätt på akuten som vanligt, meddela röntgen samt IVAC. 7. Ta med Trandate samt sprutor till röntgen om det beöver ges. 8. Ta prover enligt orange rutin inkl blodgruppering oc bastest samt EKG (obs! det får inte fördröja tiden till trombolysbeslut oc beandling). 9. Koppla upp patienten på monitor som medföljer patienten ela tiden. 10. Följ patienten till röntgen tillsammans med ambulanspersonalen efter att de röntgen gett klartecken. 11. Se till att patienten är lämpligt avklädd från axlar oc uppåt (smycken, mobiltelefon, kläder med metall, glasögon, etc ). Fredrik Kjellberg 12 av 20
12. På röntgen skall röntgenundersökningen prioriteras oc patienten flyttas direkt från ambulansbåren till röntgenbåren, efter att röntgen undersökning/ar är klar flyttas patienten till akutbrits. När patienten är åter på IVAC oc nya trombolysmapp ordnats är uppgifterna klara. Primärjour (legitimerad) 1. Ta emot rapport från akutmottagningens sjuksköterska om rädda järnan larm. 2. Kontrollera patientens ev kontraindikationer i journal (Jo7, LM, Varning allergi, mm) oc sök viktuppgift (PA15 oc Lab). I ändelse av kontraindikation skall ambulans meddelas (annars fortsatt prio 1 transport). 3. Skriv DT-järna- oc DT alskärl-remiss utifrån rapporten. Frågeställning: rädda järnan. Anamnes: symtom, sida samt symtomdebut. 4. Möt upp i ambulansallen oc gå direkt till röntgen om indikationen är klar samt att röntgen meddelat att de är klara att göra undersöknigen. Om de inte är klara på röntgen fortsätt omgående med NIH skalan, gå igenom trombolysmappen. Fortsätt till röntgen direkt efter klartecken. 5. Om Bt>185/110 ordinera Trandate 10 mg iv under 1-2 minuter som kan upprepas, max 50 mg innan trombolysbeandling. 6. Trombolys ges direkt på röntgen, bolusdosen ges först oc direkt efter kopplas infusionen. Beslutet oc ordinationen fattas slutgiltigen av medicinbakjouren oc ges muntligt till IVAC sköterskan samt ordineras sen i VAS LMB. Under tiden som trombolysen blandas körs DTalskärl med kontrast. 7. Ordinera även Actilyse i LMB/bedside enligt mall (vg se APPENDIX Mall för ordination av Actilyse). Endast vikt beöver uppges i rutan för ordinationsanvisningar. 8. Vid trombolys gör inläggningsjournal oc medicinlista. 9. Skriv kontroll DT-järna efter 24 timmar med frågeställning blödning (Trombyl 75mgx1 kan ges efter denna röntgen om ej blödning). 10. Om ej trombolys följ patienten till akutmottagningen för vidare andläggning. 11. Information till patient oc anöriga. 12. Specialfall: Om patienten insjuknat på sjukus se instruktion nedan. Medicinbakjour 1. Gå till röntgen eller akuten vid rädda järnan larm beroende vart patienten är. Om patienten insjuknat på sjukus se specialfall längst ned. 2. Se till att Indikation/kontraindikationslista inför trombolys oc NIHskala samt nålar, b-glukos oc bltr är kontrollerat, jälp till med bedömningarna om de inte är klara. Styr arbetet tydligt oc snabbt. Fredrik Kjellberg 13 av 20
3. Om Bt>185/110 ge Trandate 10 mg iv under 1-2 minuter som kan upprepas, max 50 mg innan trombolysbeandling 4. Ta ställning till trombolys enligt Indikation/kontraindikationslista inför trombolys, NIH-skala oc röntgensvar. 5. Vid beslut om trombolys, meddela detta omgående till IVAC sköterskan som börjat förbereda actilyse på läkemedelsrummet på röntgen. Beslutet oc ordinationen fattas slutgiltigen av medicinbakjouren oc ges muntligt till IVAC sköterskan samt ordineras sen i VAS LMB. Under tiden som trombolysen blandas körs DT alskärl med kontrast. 6. DT-alskärl utförs i normalfallet på alla patienter som får trombolys. OBS! Följ upp kreatinin. 7. Ordinera även Actilyse i LMB/bedside enligt mall (vg se APPENDIX Mall för ordination av Actilyse). Endast vikt beöver uppges i rutan för ordinationsanvisningar. Delegera denna uppgift till primärjour eller utför den själv. 8. Se till att NIH skala görs efter 1 oc 24 timmar efter trombolys., Patienten vårdas på IVAC minst att tills kontroll DT är utförd. 9. Om det inte blir trombolys fortsätter patienten till akuten för sedvanlig bedömning oc ev inläggning. 10. Specialfall: a. Om patienten står på Metformin eller ar risk för njurskada (egfr<30ml/min), ordineras extra dropp efter DT-järnans kärl undersökning t ex Natriumklorid oc Acetylcystein 200 mg 2+2+2 (brustablett eller iv). Kryssa Metformin för de närmaste 48-72 timmarna, ordinera kortverkande insulin vid beov. b. Kontakta Umeås strokebakjour (dagtid) eller neurologbakjour 090-7850000. i. Vid trombos i basilaris- eller i media artären där patienten inte förbättrats efter avslutad trombolysbeandling. Endovaskulär beandling kan bli aktuell (inom ca 12 timmar för basilaristrombos oc ca 6 timmar för media). Vanligaste indikationen för trombektomi är ocklusion av a media oc mycket symtom (NIH>10). ii. Vid dissektion (man kan ge trombolys om indikation finns). iii. Vid sinusventrombos (cerebral venös trombos), malign media infarkt os yngre än 65 år, stor lilljärnsinfarkt, för förslag till andläggning. iv. Vid järnblödningar, som tidigare diskutera med Umeå v. Vid andra funderingar såsom Wake up stroke, > 4,5 timmar sen debut av symptom, kraftig regress osv c. Beandling med Heparin eller annan antikoagulantiabeandling ska inte ges Fredrik Kjellberg 14 av 20
under de första 24 timmarna efter Actilyse -infusion. Om beandling med Heparin måste ges p g a annan indikation bör Heparin-dosen inte överstiga 10 000 IE/dag Röntgenläkare oc sjuksköterska 1. Vid rädda järnan larm gör färdigt eventuell annan pågående beandling i DT lab, meddela akuten direkt när patienten kan komma till röntgen. 2. Utför DT-järna. Röntgenläkaren meddelar resultatet till medicinbakjouren. Påbörja inte DT-alskärl förrän bilderna kommit upp för bedömning. 3. Utför DT-alskärl för patienter som är aktuella för trombolys om följande är uppfyllt: a. Patient är i sådant allmäntillstånd att akut endovaskulär beandling kan vara aktuell (Umeå ar 85 år som åldersgräns). b. Ingen uppenbar kontraindikation mot kontrast föreligger (Pågående beandling med Metformin eller lätt föröjt s- kreatinin räknas ej som kontraindikation). c. Klartecken för att utföra DT alskärl med kontrast finns från medicinbakjour oc röntgenläkaren. 4. Skicka DT-alskärl bilder till Umeå, vid trombos i basilaris eller media. IVAK sjuksköterska 1. När rädda järnan larm aktiveras av akutsköterska, ta fram utrustning oc actilyse för att kunna blanda läkemedlet, anslut till där patienten är antingen på akuten eller på röntgen. 2. När medicinbakjouren meddelar oc ger muntlig ordination om trombolys med actilyse blandas läkemedlet på läkemedelsrummet på röntgen. Actilyse ordineras efter vikt, se appendix. 3. Starta trombolysen enligt ordination, ges direkt på röntgen. Ge både bolusdosen oc koppla den kontinuerliga infusion. 4. Följ patienten åter till IVAC 5. Om det inte finns plats på IVAC informera bakjouren. 6. Efter trombolys: Fortsatt övervakning oc regelbundna kontroller enligt Övervaknings-protokoll rädda järnan samt med övervakning med telemetri, saturation oc blodtryck. a. Se till att orange rutinprover inkl blodgruppering oc bastest är tagna. Vid föröjt kreatininvärde (över 130) kontakta primärjouren eller medicinbakjouren för eventuell infusions ordination. b. Eftersträva temp under 37,5. Vid beov ge Panodil 1 g x 4. c. Eftersträva B-glukos under 10. Insulin vid beov enligt läkarordination. d. Eftersträva blodtryck under 185/110 fram tills kontrollröntgen efter 24 timmar. Trandate vid beov enligt läkarordination. Fredrik Kjellberg 15 av 20
e. Vid överfylld urinblåsa, vänta elst en timme efter avslutad trombolys med urintappning, använd gel vid första tillfället. f. Vid försämring i vakenetsgrad, arm, ben eller språklig funktion, kontakta primärjouren eller medicinbakjouren (vg se APPENDIX Åtgärder vid misstänkt komplikation). g. Efter sväljbedömning får patienten dricka klara drycker. Efter 6 timmar får de äta oc dricka fritt, se rutin dokument.. Rondande läkare på IVAC gör 24-timmars -kontrollen. Väck inte jouren för denna kontroll. Specialfall för att dra igång Rädda järnalarm Pat som kommer med egen transport till sjukuset eller insjuknar på sjukuset 1. Ansvarig sjuksköterska/undersköterska: Larma akutsköterska, ta pat omgående till akutrummet. 2. Primärjour: Larma akutsköterska, ta pat omgående till akutrummet 3. Akutsköterskan tar vid enligt instruktion ovan. Meddela koordinatorsköterskan ta jälp av en sköterska till som tar över ambulansens uppgifter. Fredrik Kjellberg 16 av 20
APPENDIX: 1. Mall för ordination av Actilyse: 2. Spädningsscema för Actilyse -beandling vid järninfarkt: Actilyse blandas med medföljande vätska (stamlösningen) till en styrka på 1 mg/ml. Utgå från en 250 ml påse NaCl (0,9 mg/ml). Blanda enligt nedanstående scema utifrån patienten vikt. Ge 25 ml som iv bolus under en minut oc resterande volym körs i volympump med en astiget av 229 ml/timme i 59 minuter (225 ml).maximalt ges 90 mg Actilyse oavsett vikt över 100 Vikt (kg) Aspirera följande volym (ml) ur 250 ml NaCl-påsen oc kassera denna volym Tilsätt följande volym (ml) av Actilyse stamlösning 1 mg/ml till NaCl-påsen Detta ger följande koncentration Actilyse i den färdiga lösningen 40 36 36 0,144 42 38 38 0,152 44 40 40 0,16 46 41 41 0,166 48 43 43 0,173 50 45 45 0,18 52 47 47 0,188 54 49 49 0,196 56 50 50 0,202 58 52 52 0,209 60 54 54 0,216 62 56 56 0,224 Fredrik Kjellberg 17 av 20
64 57 57 0,23 66 59 59 0,238 68 61 61 0,245 70 63 63 0,252 72 65 65 0,258 74 66 66 0,266 76 68 68 0,274 78 70 70 0,281 80 72 72 0,288 82 74 74 0,296 84 76 76 0,304 86 77 77 0,31 88 79 79 0,317 90 81 81 0,324 92 83 83 0,332 94 85 85 0,334 96 86 86 0,346 98 88 88 0,353 >100 90 90 0,36 3. Åtgärder vid misstänkt komplikation Allmänt Vid komplikationer sök primärjour eller medicinbakjour. Halveringstiden för Alteplas är ca 5 min i plasma, mindre än 10 % är kvar efter 20 min. I vävnaderna är alveringstiden ca 40 min. Lindring blödning - Extrakraniella blödningar: Blödningar från skadade blodkärl, särskilt ematom efter trauma, punktionsblödning vid venkanyl är mycket vanliga oc fordrar oftast inte mer än lokal kontroll, t ex kompression. Vanligt är även näsblödning, ematuri, blödning i mun oc tandkött. Ibland är blödningarna av sådan grad att infusionen måste avslutas oc blodtransfusion övervägas. - Hemorragisk cerebral infarkt: Vid uppföljande 24 timmars DTjärna ses ibland mindre emorragiska inslag inom infarcerad vävnad. Detta fynd föranleder inte någon åtgärd oc är inte någon kontraindikation för trombocytämning eller Fragmin/Innoep. Allvarlig blödning - Systemiska blödningar: Påverkat allmäntillstånd, sjunkande blodtryck oc stigande puls skall väcka misstanke om systemisk blödning. - Intrakraniella blödningar: skall väcka misstanke om intrakraniell blödning, såsom: sjunkande medvetandegrad, psykomotorisk oro Fredrik Kjellberg 18 av 20
försämring av neurologiska symtom, t ex tilltagande svaget, försämrat tal osv nytillkommen uvudvärk, illamående/kräkningar, samt stigande blodtryck. Sköterska åtgärder: 1 Sök primärjour sen medicinbakjour. 2 Avsluta pågående Actilyse -infusion! 3 Tag Blodstatus, EVF, PKINR, APTT, fibrinogen, spara serumrör. Ev blodgruppera. 4 Om avbrott av något skäl kan omstart av Actilyse ske utan bolus efter läkarordination. Läkare åtgärder: 1 Utför omedelbart datortomografi järna. 2 Om intracerebral blödning: Om >3 efter påbörjad infusion sedvanlig andläggning av intracerebral blödning. Om <3 överväg: Ge Cyklokapron 100 mg/ml, 10 ml (=1g) intravenöst Ge 2 eneter (eller 10 ml/kg) färskfrusen plasma.upprepa var ev 6:e timme under 24 Ev diskussion med koagulationsjour, Karolinska sjukuset (minicall 0740-46 19 55) Ev diskussion med neurokirurgbakjour Vid eventuell allergisk reaktion 1 Avbryt trombolysen oc sök medicinbakjour. 2 Ge Hydrocortison 100 200 mg iv samt Tavegyl 2mg (1mg/ ml) iv. Vid anafylaxi Enligt ovan samt ev Adrenalin 0,3-0,5 mg (1mg/ml) sc/im eller 0,1 mg iv + Ringer 1000 ml på 3-6. Respiratorvård Kan bli aktuellt vid eventuell försämring. Målsättning max 5 minuter på akuten! Påbörja trombolys inom 30 minuter! Kom iåg, tid är järna! Detta dokument följer patienten oc sidan 1-5 inskannas. Fredrik Kjellberg 19 av 20