Akut inflammerad gallblåsa

Akut inflammerad gallblåsa Jämförelse mellan ultraljudsfynd och värdering vid kirurgiskt ingrepp Författare: Spyridoula Dioti, ST-läkare Bild- och funktionsmedicin, Skaraborgs Sjukhus Skövde Rapport 2015:2 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

Rapport 2015:2 FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/project/170981 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Kristina Bengtsson Boström, distriktsläkare, docent Närhälsan FoU primärvård, FoU-centrum Skaraborg

Sammanfattning Bakgrund Akut inflammerad gallblåsa (kolecystit) är den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom. Sten i gallblåsan kan i de flesta fall verifieras med hjälp av ultraljud. Hur fynd vid ultraljud vid misstanke om akut sjukdom i gallblåsan korrelerade med senare verifiering med andra metoder undersöktes på Skaraborgs Sjukhus. Metod Data från patienter som fått diagnosen akut kolecystit från mars 2011 till mars 2012 vid ultraljudsundersökning samlades med hjälp av röntgensystemet Sectra (Sectra Medical Systems, Sectra AB, www.sectra.com). Hos de som opererades inom 1 2 dygn efter inkomsten samlades data om fynd vid det operativa ingreppet inklusive den histologiska undersökningen med hjälp av journalsystemet Melior (Siemens AB, www.siemens.com). Fynd vid ultraljud jämfördes med fynd vid operation och vid mikroskopisk (histologisk) undersökning. Sensitivitet och specificitet beräknades. Resultat Vår studie visade att ultraljudsundersökning hade hög sensitivitet (0,83%) men låg specificitet (0,25%) vid värdering av väggförtjockning jämfört med fynd vid histologisk undersökning. Dessutom visade ultraljudsundersökning hög sensitivitet (0,96%) men låg specificitet (0,57%) vad gäller fynd av gallsten jämfört med fynd vid operation. Akut kolecystit påvisades med ultraljud i 88% av fallen som hade inflammation vid operation och i 68% jämfört med histologiskt fynd av inflammation. Konklusion Ultraljudsdiagnostik vid misstanke om akut kolecystit hade god förmåga att påvisa men sämre att utesluta sjukdom. Samråd mellan den radiologiska, kirurgiska och patologiska kliniken vid diagnostik skulle kunna leda till förbättrad diagnostik och en effektivare bedömning av akut kolecystit. Nyckelord akut kolecystit, ultraljud, sensitivitet, specificitet

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Begreppet gallblåseinflammation... 1 Förekomst... 1 Komplikationer till akut kolecystit... 3 Diagnostiska metoder... 3 Behandling... 4 Syfte... 5 Metod... 5 Resultat... 6 Jämförelse med data från litteraturen... 7 Diskussion... 8 Referenslista... 10

Bakgrund Begreppet gallblåseinflammation Akut kalkulös (med gallsten) kolecystit är en inflammation i gallblåsan och orsakas av att en eller flera gallstenar stänger till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde. Akut akalkulös (utan gallsten) kolecystit är en inflammation i gallblåsan som inte orsakas av gallsten. Den utgör mindre än 5 10% av samtliga fall av akut kolecystit [1]. Sjukdomen har högre morbiditet och mortalitet jämfört med gallstensutlöst akut kolecystit. Detta beror på att diagnosen ofta ställs i ett senare skede och att patientgruppen ofta är mer belastade av andra medicinska sjukdomar. Risken för gangrän av gallblåseväggen vid diagnostidpunkten är hög. Akut emfysematös kolecystit är ovanlig. Vid emfysematös kolecystit har gasproducerade bakterier sekundärinfekterat gallblåseväggen och resulterat i gasbildning i och omkring gallblåsan [2]. Kronisk kolecystit är en patoanatomisk diagnos som ställs vid mikroskopisk undersökning av gallblåsan och utan tillhörande klinisk sjukdomsbild [1]. En annan typ av akut kolecystit är så kallad xantogranulomatös kolecystit som är en ovanlig variant av kolecystit med kraftig akut och kronisk inflammation, xantogranulomatös förtjockning i gallblåseväggen och uttalad fibros [3]. Förekomst Akut kolecystit Akut kolecystit är den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom. Många faktorer såsom ischemi, motilitetsrubbning, direkt kemisk skada, infektioner av mikroorganismer, protozoer och parasiter, kollagensjukdom och allergisk reaktion är involverade [1]. Gallsten förekommer i alla åldrar men incidensen och prevalensen av symtomgivande gallsten ökar med åldern. En studie från Linköping [4] ger vid hand att den årliga incidensen i en vuxen population är 1,4 per 100 personår. I Sverige har prevalensen uppskattats till omkring 30% hos män och 50% hos kvinnor över 40 år. Omkring 80% av patienter som har fått diagnostiserat gallsten är symtomfria [2]. Hos majoriteten av patienterna är gallsten orsaken till akut kolecystit. Processen är en fysisk obstruktion av gallblåsehalsen eller gallblåsegången (duktus cystikus) på grund av sten. Denna obstruktion leder till ökat tryck i gallblåsan. Det finns två faktorer som indicerar progress av akut kolecystit: grad och duration av obstruktionen. Om hindret är partiellt och av kort duration upplever patienten gallkolik (kraftiga smärtor som kommer i intervall). Om hindret är totalt och av lång duration, utvecklar patienten akut kolecystit [1]. 1

Gallblåsans funktion spelar också en viktig roll för uppkomsten av gallsten. Födointag stimulerar frisättning av cholecystokinin (CCK), som inducerar gallblåsekontraktion och relaxation av den ampullära sfinktern. Kolesterolkristaller som ansamlas i gallblåsan mellan måltiderna töms därmed ut vid födointag. Vid nedsatt tömning, t.ex. vid graviditet eller vid långvarig svält eller extrem bantning, riskerar kolesterolkristaller att ansamlas vilket kan leda till stenbildning [5]. Etiologi-riskfaktorer Akut kolecystit orsakas av gallstenar i 90 95% av fallen [1,2]. Riskfaktorer är operation, trauma, långsiktig intensiv vård, infektion, termisk brännskada och parenteral nutrition. Det finns inga bevis som tyder på ett samband mellan graviditet eller fruktbarhet och uppkomsten av akut kolecystit [1]. Gallsten är närmast en folksjukdom och i Sverige opereras gallblåsan bort på 11 500 patienter per år på grund av gallstensbesvär. Antalet galloperationer varierar dessutom över tid och mellan olika geografiska områden utan att detta förklaras av skillnader i förekomsten av gallsten i befolkningen [6]. Patologisk klassificering a) Ödematös kolecystit (1:a stadiet, utvecklas inom 2 4 dagar). Gallblåsan innehåller interstitiell vätska och har dilaterade kapillärer och lymfkärl. Gallblåseväggen är ödematös. Gallblåsevävnaden är dock histologiskt intakt. b) Nekrotisk kolecystit (2:a stadiet, utvecklas inom 3 5 dagar). Gallblåsan har ödematösa förändringar med hemorragiska och nekrotiska områden. På grund av förhöjt inre tryck hindras blodflödet med histologiska tecken på vaskulär trombos och ocklusion. Det finns nekros superficiellt men som inte involverar hela gallblåseväggen. c) Varig kolecystit (3:e stadiet utvecklas inom 7 10 dagar). Gallblåseväggen invaderas av vita blodkroppar som indikerar nekrotiska och variga områden. I detta skede börjar en reaktiv process mot inflammation, den distenderade gallblåsan kontraheras och gallblåseväggen blir tjockare på grund av fibrotisk proliferation. Intramurala samt perikolecystiska abscesser kan finnas. d) Kronisk kolecystit uppkommer efter upprepade lätta kolecystitanfall. Den kännetecknas av atrofi i mukosan och fibrotisk gallblåsevägg. Kronisk kolecystit kan orsakas av kronisk irritation av stora gallstenar och kan ofta leda till akut kolecystit. Histologiskt ses neutrofilinvasion i gallblåseväggen samt lymfocyt eller e-plasmacellinfiltration och fibros [1]. 2

Komplikationer till akut kolecystit Avancerade typer av komplikationer vid akut kolecystit är perforation av gallblåsan som ett resultat av ischemi och nekros i gallblåseväggen. Gallperitonit kan orsakas av läckage av galla in i bukhålan på grund av gallblåseperforation, kateter som glidit ur sitt läge under galldränering eller ofullständig suturering efter galloperation. Perikolecystisk varbildning (abscess) är ett tillstånd där den perforerade gallblåseväggen är täckt av omgivande vävnader med varbildningar kring gallblåsan. En komplikation är fistelbildning mellan gallblåsa och tunntarm, kolon eller hud. Detta orsakas ofta av en stor sten som eroderar genom gallblåseväggen in i duodenum och patienten kan utveckla gallstensileus (sten som orsakar mekanisk tunntarmsobstruktion vid ileocekala valvulae) [1]. Om patienten inte får tidig behandling kan den akuta kolecystiten bli allvarligare och komplikationer kan uppstå. Faktorer som påverkar kirurgen i beslutfattandet om typ av operation är CRPnivån och antal vita blodkroppar i blodet. ASA-klassificering, som innebär en bedömning av patientens allmänna hälsotillstånd, duration av symtom och ålder, görs omedelbart före anestesiinledningen och spelar också roll vid bedömningen [7]. Diagnostiska metoder Akut kolecystit med sten i gallblåsan kan i de flesta fall verifieras vid hjälp av ultraljud (sensitivitet: 0,94 och specificitet 0,96). Förekomst av sten i gallblåsan har betydelse för val av behandling och därför rekommenderas ultraljud som den primära rutinundersökningen [2]. Ett alternativ till ultraljudsundersökning är kolescintigrafi som har bättre sensitivitet (0,97) än ultraljud [2] för kolecystit. Undersökningen kan dock inte direkt påvisa sten i gallblåsan och därför rekommenderas ultraljud som primär undersökning. Andra studier rapporterar att ultraljud bör användas för att bekräfta förekomsten av gallstenar i stället för att diagnostisera akut kolecystit [8]. Datortomografi (CT) med intravenös kontrast har sensitivitet (0,73) och specificitet (1,0). Studier med magnetkamera undersökning (MRI) är lovande och uppvisar högre sensitivitet och nästan samma specificitet som ultraljud [2]. Ultraljud, CT, MRI, kolescintigrafi och ERCP (endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi) kompletterar varandra vid undersökning av sjukdomar i gallblåsan. Den bästa utredningsgången vid akut sjukdom i gallblåsan är avbildning först med ultraljud och senare, vid behov, med CT, MRI och kolescintigrafi. Detta gäller särskilt vid komplicerad sjukdom [9]. Ultraljudskriterier för akut kolecystit Förtjockad gallblåsevägg kan vara ett tecken på både akut samt kronisk kolecystit och är således inte specifikt för akut kolecystit [10]. Andra sjukdomstillstånd kan också ge förtjockad gallblåsevägg och bildanalys av förtjockad gallblåsevägg är till hjälp för att differentiera gallblåsecancer från godartad inflammation [11]. 3

Väggförtjockning på ultraljud kombinerad med ökning av vita blodkroppar är relaterade till gangränös kolecystit [12]. Distenderad gallblåsa, till mer än 4 cm bred från framsida till baksida (anteroposterior diameter), används som mått eftersom mätningarna av den tvärgående diametern är svårare att få korrekt då ultraljudsstrålriktningen inte alltid kan ställas vinkelrätt mot gallblåsans sidoväggar [13]. Ökad kärlinväxt i gallblåseväggen påvisas med Dopplersonografi, ett samlingsnamn på olika varianter av flödesmätning med ultraljudsmetodik baserat på dopplereffekten. Detta kan verifiera ökad cirkulation (hyperemi) i gallblåseväggen. Hyperemi kan också vara ett tecken på akut nekrotisk kolecystit [14]. Dopplersonografi är signifikant bättre än grayscalesonografi (standard utan färg) för att påvisa akut kolecystit [15]. Ökat arteriellt blodflöde i gallblåseväggen är inte specifikt för diagnos av akut kolecystit [16]. Murphys tecken definieras som maximal ömhet över gallblåsan framkallad av tryck av ultraljudsgivarens huvud. Sensitiviteten för Murphys tecken vid akut kolecystit var 86% och specificitet 35% [17]. Murphys tecken är ofta negativ vid gangränös kolecystit [18]. Murphys tecken har en specificitet på 77% vid gallsten [19]. Behandling 1. Kolecystektomi så tidigt som möjligt, helst inom ett dygn efter patientens inkomst till sjukhus. Helst laparoskopisk kolecystektomi som är gold standard för behandling av gallstenssjukdom inom 48 timmar [20]. Frekvensen koleystektomi varierar kraftigt mellan olika tidsperioder. Patienter med frekventa anfall eller akut kolecystit bör kolecystektomeras. Patienter med enstaka gallstensanfall eller där orsakssambandet mellan gallstenarna och den kliniska bilden är tveksamt bör tillrådas exspektans [21]. 2. Kolecystectomi efter 6 8 veckor. Konservativ initial behandling med planerad kolecystektomi i ett senare skede. 3. Konservativ behandling. Eventuell elektiv kolecystektomi. Upp till 9% av alla patienter som tas in på sjukhus för buksmärtor diagnostiseras med akut kolecystit och kräver akut kirurgiskt ingrepp. Men inte alla patienter med akut kolecystit har feber och ett förhöjt antal vita blodkroppar. Ultraljud tros i dessa fall vara till hjälp för att konfirmera eller utesluta akut kolecystit [22]. Akut kolecystit är en vanlig sjukdom och det krävs tidig diagnos samt behandling. Om patienten inte får tidig behandling ökar risken för utveckling av komplikationer. Ultraljudsundersökning har hög noggrannhet vid diagnostik av gallstenssjukdom [20]. Frågan är hur hög noggrannhet ultraljudsdiagnostik har på ett länssjukhus med läkare med olika kunskapsnivå i genomförande av ultraljudsdiagnostik vid misstanke om akut kolecystit. 4

Syfte Att undersöka överenstämmelsen mellan ultraljudsfynd och diagnosen vid operation och mikroskopisk undersökning av gallblåsan hos patienter med misstänkt kolecystit på Skaraborgs Sjukhus. Metod Data från patienter som fått diagnosen akut kolecystit från mars 2011 till mars 2012 vid ultraljudsundersökning samlades med hjälp av röntgensystemet Sectra (Sectra Medical Systems, Sectra AB, www.sectra.com). Hos de som opererades inom 1 2 dygn efter inkomsten samlades data om fynd vid det operativa ingreppet och den histologiska undersökningen med hjälp av journalsystemet Melior (Siemens AB, www.siemens.com). Ålder, kön, förekomst av gallstenar, distenderad gallblåsa och väggförtjockning av gallblåsan, gradering av kolecystit och typ av operation noterades. Fynd vid ultraljud jämfördes med fynd vid operation och vid mikroskopisk (histologisk) undersökning. Sensitivitet och specificitet beräknades (Tabell 1) för ultraljudsundersökning med fynd vid operation som gold standard (förekomst av gallsten) och histologisk diagnos (distension av gallblåsa och kolecystit). Tabell 1. Underlag för och beräkning av sensitivitet och specificitet för fynd vid ultraljud jämfört med gold standard (histologi eller kirurgi). Gold standard Positiva fynd Negativa fynd Ultraljud Positiva fynd a b a+b Negativa fynd c d c+d a+c b+d a+b+c+d Sensitivitet är andelen sjuka som identifieras med ett test (positivt test a/(a+c)) Tabell 1. Specificitet är andelen friska som friskförklaras med ett test (negativt test d/(b+d)), Tabell 1. Ultraljudsundersökningar och operationer i detta projekt var utförda av läkare (överläkare, specialister samt läkare under specialiseringstjänstgöring (ST-läkare)) vid Skaraborgs Sjukhus. Data samlades från röntgenläkares utlåtande och operationsberättelser och patoanatomiska undersökningar (PAD-svar). 5

Ultraljudsfynd Väggförtjockning och grad av distension av gallblåsan noterades som lätt, måttlig eller kraftig. Det fanns dock inga objektiva mätningar av gallblåseväggen. Konkrement eller grus ( sludge ) i gallblåsan noterades men inte stenstorlek eller antal. Även sten i gallgången (duktus choledochus) med tecken till kolecystit noterades. Operationsfynd Typ av operation noterades (öppen/laparoskopisk). Inflammation av gallblåsan noterades som lätt, måttlig eller kraftig. Dessutom noterades kompletterande information om nekrotisk vägg i gallblåsan, perforation eller andra komplikationsfynd. Histologiska fynd Väggförtjockning och grad av distension i gallblåsan noterades medan uppgift om förekomst av gallsten saknades i de flesta värderingar. Metoder för litteratursökning För denna rapport har publicerade vetenskapliga studier om ultraljudsdiagnostik av akut kolecystit granskats och sammanställts. Med termerna akut kolecystit, gallsten, väggförtjockning, ultraljud, sensitivitet och specificitet inkluderades vetenskapliga studier om ultraljudsdiagnostik i akut inflammerad gallblåsa. Datainsamling gjordes via databasen PubMed. Resultat Antal patienter som fått diagnosen akut kolecystit vid ultraljudsundersökning under tidens från mars 2011 till mars 2012 var 114 (60 kvinnor och 54 män). Av dessa opererades 57 inom 48 timmar. Jämförelse av fynd av gallsten mellan ultraljudsundersökning och fynd vid operationen visade sensitivitet på 0,96 och specificitet 0,57, Tabell 2. Tabell 2. Fynd av gallsten vid ultraljud jämfört med fynd vid operation. Operation Positiva fynd (sensitivitet) Negativa fynd (specificitet) Ultraljud Positiva fynd 46 3 49 Negativa fynd 2 4 6 48 7 55 6

Jämförelse av värdering av väggförtjockning mellan ultraljudsundersökning och fynd vid histologisk värdering visade en sensitivitet på 0,83 och en specificitet på 0,25, Tabell 3. Tabell 3. Värdering av väggförtjockning vid ultraljud jämfört med värdering vid histologisk undersökning. Histologi Positiva fynd Negativa fynd Ultraljud Positiva fynd 33 3 36 Negativa fynd 7 1 8 40 4 44 Hos 57 patienter diagnostiserade som akut kolecystit med ultraljud bedömdes 47 ha akut inflammation vid operation, En hade kronisk inflammation, 5 bedömdes som icke inflammerade och data saknades på 4 patienter. Graden av inflammation gick inte att jämföra. Vid histologisk värdering hade 41 patienter akut kolecystit, 6 hade kronisk, en hade inga tecken till inflammation och data saknades på 9 patienter. Jämförelse med data från litteraturen Endast en studie som bedömde korrelation mellan ultraljudsdiagnostik, kirurgiskt fynd samt histologisk värdering av akut kolecystit [22] visade sensitivitet på 0,6 för diagnos av akut kolecystit jämfört med operationsfynd och 0,52 jämfört med histologisk värdering. Specificitet var 0,77 jämfört med den kirurgiska bedömningen och 0,71 jämfört med den histologiska värderingen. Vår studie visade samstämmighet på 88% jämfört med operationsfynd och 68% jämfört med histologiskt fynd. Däremot fanns jämförande bedömningar av väggförtjockning mellan ultraljudsundersökningar och kliniska fynd som visar sensitivitet mellan 80% och 100% och specificitet mellan 60% och 100% [11,22,23,24]. Vår undersökning visade låg specificitet (0,25) jämfört med den rapporterad i litteraturen vilket betyder att sannolikheten att en frisk person klassas som frisk av testet var låg. Vad gäller sensitivitet och specificitet vid bedömning av förekomst av gallsten fanns studier [2,9,22,23,25] som visar att ultraljud har hög sensitivitet på 89% och specificitet på 88% enligt senast studien [25]. I vår studie var sensitiviteten hög (0,96) men specificiteten var endast 0,57, lägre än i litteraturen. 7

Diskussion Denna studie visade att ultraljud hade hög sensitivitet men låg specificitet vid fynd av gallstenar jämfört med fynd vid operationen. Dessutom hade ultraljud hög sensitivitet men låg specificitet jämfört med histologisk värdering av väggförtjockning av gallblåsan. Slutligen visade studien en överensstämmelse vid diagnos av akut kolecystit på 88% jämfört med fynd vid operation och 68% överensstämmelse jämfört med histologiskt fynd. Hur kan resultaten tolkas, vad betyder de Resultatet i denna rapport var att specificiteten för fynd av gallsten och väggförtjockning var lägre än den som finns beskriven i litteraturen. Detta betyder att sannolikheten för att utesluta gallblåsesjukdom hos en person som har frisk gallblåsa är låg. Däremot kunde ultraljud i hög grad hitta en befintlig akut gallsjukdom. Resultatens konsekvenser, varför är resultaten viktiga? Målet är möjliga förändringar på kliniken som kan leda till förbättring av ultraljudsdiagnostik av akut kolecystit. Vår studie kan där ha betydelse för eventuella förändringar som kan leda till förbättring av resultateten vad gäller sannolikheten att en frisk person klassas som frisk. Låg specificitet kan leda till feltolkningar och påverka handläggningen av patienter med akut buksmärta. Förklaringar till resultaten En låg specificitet kan bero på olika faktorer såsom kunskapsnivån som varierar hos bland annat läkarna. Inte alla ultraljudskriterier nämns på röntgenläkarnas utlåtande vilket kan betyda att inte alla läkare använder tillgängliga metoder för att påvisa en akut kolecystit med ultraljud (t.ex. nämns inte Dopplerundersökning i de flesta undersökningarna). Dessutom har vår klinik fått nya ultraljudsapparater med nya mer komplicerade inställningar, det tar förstås tid att lära och bli duktig på de nya maskinerna. Hur har metoden inverkat på resultaten? Denna rapport är baserad på data som fanns i röntgensystemet Sectra och journalsystemet Melior. En svårighet var att data saknades, framförallt på histologiska värderingar och i operationsberättelsen. Dessutom varierade informationen i röntgenläkarnas utlåtande vilket också försvårade analyserna. Hur relaterar resultaten till andra studier? Jämfört med andra studier fick vi en lägre specificitet vid bedömning av gallsten och väggförtjockning vilket betyder att det fanns en högre risk att missklassificera en person med buksmärta som akut kolecystit. Däremot fångades de flesta som verkligen hade akut kolecystit. 8

Diskussionens avslutning Ultraljud är mycket sensitiv metod för diagnos av gallstenar. På Skaraborgs Sjukhus, liksom nästan alla sjukhus i övrigt, är ultraljudsundersökning den första åtgärden vid misstanke om akut kolecystit. Ultraljudsundersökning är allmänt tillgänglig, icke-invasiv (inga nålar eller injektioner), billig och vanligtvis smärtfri. Resultaten visar att det finns flera områden som kan förbättras vid ultraljudsdiagnostik av akut kolecystit. Samråd mellan den radiologiska, kirurgiska och patologiska kliniken vid diagnostik skulle kunna leda till förbättrad diagnostik och en effektivare bedömning av akut kolecystit. Dessutom behöver svaret på ultraljudsundersökningen beskriva förekomst eller avsaknad av alla kriterier vid akut kolecystit. Fortlöpande utbildning för ökad erfarenhet och kunskap bland annat läkarna är också viktigt. 9

Referenslista 1. Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013; 20:8-23. 2. Henricsson R, Karlsson BM, Rasmussen C et al. Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen, publicerat från Alfred Janson 13 juni 2012, vårdprogram för Kirurgiska kliniker i Uppsala län. http://www.scribd.com/doc/96932445/anvisningar-for-behandling-avpatienter-med-gallstenssjukd. 3. Makino I, Yamaguchi T, Sato N, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis mimicking gallbladder carcinoma with a false-positive result on fluorodeoxyglucose PET. World J Gastroenterol. 2009; 15:3691 3693. 4. Halldestam I, Kullman E, Borch K. Incidence of and potential risk factors for gallstone disease in a general population sample. Br J Surg. 2009 Nov;96(11):1315-22. doi: 10.1002/bjs.6687. 5. Erlinger S. Gallstones in obesity and weight loss. Br J Surg. 2009 Nov;96(11):1315-22. doi: 10.1002/bjs.6687. 6. GallRiks. http://www.ucr.uu.se/gallriks/. 7. Schooler V.C. Acute Cholecystitis and The Timing of Surgery: When is it time to heal with steel? Resident Grand Rounds. June 6, 2003. http://www.slideserve.com/albert_lan/acute-cholecystitis-and-the-timing-ofsurgery-when-is-it [åtkomst 2013-09-16]. 8. Kalimi R, Gecelter GR, Caplin D, et al. Diagnosis of acute cholecystitis: sensitivity of sonography, cholescintigraphy, and combined sonographycholescintigraphy. J Am Coll Surg 2001; 193:609-13. 9. O'Connor OJ, Maher MM. Imaging of Cholecystitis. AJR Am J Roentgenol. 2011; 196:W367-74. doi: 10.2214/AJR.10.4340. 10. Shlaer WJ, Leopold GR, Scheible FW. Sonography of the thickened gallbladder wall: a nonspecific finding. AJR Am J Roentgenol. 1981; 136:337-9. 11. Kim SJ, Lee JM, Lee JY, et al. Analysis of enhancement pattern of flat gallbladder wall thickening on MDCT to differentiate gallbladder cancer from cholecystitis. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191:765-71. doi: 10.2214/AJR.07.3331. 12. Teefey SA, Dahiya N, Middleton WD, et al. Acute Cholecystitis: Do Sonographic Findings and WBC Count Predict Gangrenous Changes? AJR Am J Roentgenol. 2013; 200:363-9. doi: 10.2214/AJR.12.8956. 13. Raghavendra BN, Feiner HD, Subramanyam BR, et al. Acute cholecystitis: sonographic-pathologic analysis. AJR Am J Roentgenol. 1981; 137:327-32. 14. Lee FT Jr, DeLone DR, Bean DW, et al. Acute cholecystitis in an animal model: findings on color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1995; 165:85-90. 10

15. Soyer P, Brouland JP, Boudiaf M, et al. Color velocity imaging and power Doppler sonography of the gallbladder wall: a new look at sonographic diagnosis of acute cholecystitis. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171:183-8. 16. Paulson EK, Kliewer MA, Hertzberg BS, et al. Diagnosis of acute cholecystitis with color Doppler sonography: significance of arterial flow in thickened gallbladder wall. AJR Am J Roentgenol. 1994; 162:1105-8. 17. Bree RL. Further observations on the usefulness of the sonographic Murphy sign in the evaluation of suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound. 1995; 23:169-72. 18. Simeone JF, Brink JA, Mueller PR, et al. The sonographic diagnosis of acute gangrenous cholecystitis: importance of the Murphy sign. AJR Am J Roentgenol. 1989; 152:289-90. 19. Brook OR, Kane RA, Tvagi G, Siewert B, Kruskal JB. Lessons learned from quality assurance: errors in the diagnosis of acute cholecystitis on ultrasound and CT. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:597-604. doi: 10.2214/AJR.10.5170. 20. Khan MN, Nordon I, Ghauri AS, et al. Urgent Cholecystectomy for Acute Cholecystitis in a District General Hospital Is it Feasible? Ann R Coll Surg Engl. 2009; 91:30-4. doi: 10.1308/003588409X359024. 21. Persson G. Vilka patienter behöver opereras för gallsten? Läkartidningen. 1998; 95:3530-6. 22. Bingener J, Schwesinger WH, Chopra S, et al. Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and at surgery reflect a mirror image? Am J Surg. 2004; 188:703-7. 23. Golea, Badea R, Suteu T. Role of ultrasonography for acute cholecystic conditions in the emergency room. Med Ultrason. 2010; 12:271-9. 24. Barbosa ABR, Souza LRMF, Pereira RS, D Ippolito G. Gallbladder wall thickening at ultrasonography: how to interpret it? Radiol Bras. 2011; 44:381 387. 25. Kola S, Kola I, Pirraci A, Beqiri A. Role of Ultrasonography in the diagnosis of the gallstones. http://www.webmedcentral.com/wmcpdf/article_wmc004432.pdf. ISSN 2046-1690. 11

Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde Hemsida: www.narhalsan.se/fouskaraborg