Genombrottsprogram IV, Bättre vård Mindre tvång

Projektrapport Genombrottsprogram IV, Bättre vård Mindre tvång Team 67 Avdelning 52 A och 52 B, affektiv slutenvård, Sundsvalls sjukhus Landstinget Västernorrland Deltagande team Lennart Larsson, behandlingsassistent Göran Bolin, överläkare Bengt Backlund, behandlingsassistent Jan Nordin, sjuksköterska Linda Asplund, behandlingsassistent Björn Carlsson, behandlingsassistent Jenny Nordlander, sjuksköterska Mirja Wolf, sjuksköterska Marie Norlén, coach Projektets övergripande målområden 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 1

Sammanfattning All omvårdnadspersonal på avdelningarna har varit indelade i sex olika arbetsgrupper, mani, ätstörning, personlighetsstörning, ect och två depressionsgrupper. De olika arbetsgrupperna har haft var sin studiedag efter varje lärandeseminarium där man har utarbetat nya tester och utvärderat det arbete som gjorts. Varje gruppledare har också fortlöpande stämt av med sin grupp. Målsättningen var att 100 % av patienterna ska känna sig delaktiga i sin behandling, 100 % av patienterna ska erbjudas alternativa ångesthanteringsmetoder och att minska det informella tvånget. För målsättningen om delaktighet så har det inneburit för patienterna att bl.a. arbetet med vårdplaner har förbättrats, både innehållsmässigt och att det används mer aktivt som verktyg i behandlingen. Olika typer av strukturerade samtal har också bidragit till ökad delaktighet. Det har arrangerats anhörigträffar inom ect verksamheten, familjesamtal har införts mer systematiskt och i projektets senare del har vi även involverat kommunens anhörigstödjare. Inom ångesthanteringen så har det inneburit att personalen höjt sin kompetens och kan hjälpa patienterna att hantera sin ångest/oro bättre genom t.ex. andnings-övningar, promenader och avslappningsband. Informellt tvång har diskuterats i alla arbets-grupper vid deras träffar, vi har gemensamt formulerat vilka de vanligast förekommande situationerna är. Under projekttiden, 111018-120621, har dock få registreringar skett, endera så förekommer det lite informellt tvång eller så har inte registreringen fungerat. Upplevelsen är att informellt tvång inte är något större problem. Bakgrund Avdelningarna är affektiva slutenvårdsavdelningar med diagnoser som depression, mani, bipolär sjukdom, svåra ångesttillstånd, personlighetsstörningar och ätstörningsproblem. Avdelning 52 A har patienter mellan 18-45 år och 52 B s patienter är från 45 år och över. Avdelningarna har 14 vårdplatser med 23 tjänster fördelade på enhetschef, sjuksköterskor och skötare/behandlingsassistenter. En psykiater, ST-läkare och AT-läkare är knutna till avdelningen. Personalen roterar dag, kväll, natt och lägger schemat i Time Care. De arbetar i röd och blå grupp med kontaktmannaskap, vilket innebär att man har delansvar för några patienter, de har även gruppträffar och handledning varje vecka. Olika skattningsskalor används som ett komplement till samtalen för att kontrollera patienternas mående. Så snart det är möjligt inleds ett samarbete med anhöriga/närstående med flera. Avdelningarna samarbetar med öppenvårdsmottagningarna inom affektiva verksamhetsområdet, kommunen samt primärvården. Patienterna medverkar i en sömninformation som personalen genomför en gång i veckan. Avdelningarna ansvarar för ECT-behandlingen för inneliggande och polikliniska patienter tillsammans med ECT ansvarig läkare. På avdelning 52 A bedrivs ätstörningsbehandling för inneliggande patienter och ätstödsbehandling för polikliniska patienter som kommer till avdelningen mellan klockan 1130-1800. På avdelningarna vistas patienterna enligt Hsl eller Lpt och upptagningsområdet för vård enligt Lpt är hela Västernorrlands län. Det vårdas ca 10 patienter/månad enl LPT och tvångsåtgärder förekommer väldigt sällan. Syfte Arbetet har varit fokuserat på att öka patienternas och deras anhörigas delaktighet i vården. Att öka patienternas kunskap om hur de kan hantera ångest/oro och att erbjuda alternativa ångesthanteringsmetoder. Att minska det informella tvånget. 2

Våra mål, mätningar och resultat Övergripande Målområde 1 Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 7 6 5 4 3 2 Tvångsinjektione r Avskiljning Fastspänning Totalt 1 0 Månad 1 Månad 2 Månad 3 Månad 4 Månad 5 Månad 6 Månad 7 Månad 8 Månad 9 Månad 10 Månad 11 Månad 12 Diagrammet visar antal tvångsåtgärder under projekttiden. Endast tvångsinjektioner har förekommit. 10 st för kvinnor varav 4 st för samma patient och 1st för en man. 3

Andel patienter som erbjudits alternativa ångestlindrings metoder Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål: 100 % av patienterna ska erbjudas alternativa ångesthanteringsmetoder. Vad och hur vi har mätt: Alla patienter registreras i en särskild pärm för projektet. De patienter som erbjuds alternativa ångesthanteringsmetoder markeras på den listan. Mätningar (diagram): 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alternativa ångestbehandlingsmetoder Dec Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Jan Feb Mars Målvärde Mätvärde Resultat: Målet på 100 % har inte uppnåtts. Resultatet är lite osäkert pga att registreringarna har fungerat lite skiftande under projekttiden. Vi har påmint om mätningen kontinuerligt vid rapporter och apt. Målet har inneburit att personalen har ökat sin kompetens inom området och att flera patienter blivit mindre beroende av mediciner. 4

Andel patienter som är nöjda med sin delaktighet i vårdplan. Övergripande Målområde 2 Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mål: 100 % av patienterna ska känna sig delaktiga i sin behandling. Vad och hur vi har vi mätt: Mätning har skett med hjälp av en enkät. När patienten skrivs ut får den en enkät med frågor om bemötande och delaktighet. Enkäten besvaras anonymt, lämnas i en postlåda på avdelningen innan hemgång. Mätningar (diagram): Patientenkät 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Dec Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Jan Feb Mars Målvärde Mätvärde Resultat: Alla patienter har tyvärr inte fått enkät, det har brustit i rutinerna vid utskrivning. Vi närmar oss dock målet med hjälp av bla förbättrade vårdplaneringar, vi har fått ett bredare utbud av behandlingsalternativ genom projektet. 5

Antal registrerade åtgärder med informellt tvång Övergripande Målområde 3 Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mål: Minska det informella tvånget. Vad och hur vi har mätt: Mätning av hur ofta det förekommer informellt tvång. Registrering på tabell i projektpärmen där man kan se hur mycket det skett varje dag. I början av projektet tog vi fram gemensamma exempel på vad informellt tvång kan vara. Vi har registrerat dessa och även andra situationer där patienten känner sig vara utsatt för tvång. Mätningar (diagram): Informellt tvång 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Dec Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Jan Feb Mars Målvärde Mätvärde Resultat: Mätningen visar på låg förekomst av informellt tvång. Frågan har diskuterats på arbetsgruppernas möten och då har upplevelsen varit att det förekommer mer än vad som registrerats. Utifrån våra mätvärden och det vi kan utläsa av patienternas kommentarer i patientenkäten så är informellt tvång inget större problem. 6

Våra genomförda tester 1. Att ge patienten strukturerad information om extravak. Om patienten får adekvat information om innebörden av extra-vak kan det leda till att tiden för extra-vak minskas och att upplevelsen blir bättre. Svårt att få mätvärden på testet, om det verkligen ger kortare x-vaks tid. Vi tror ändå att det är väldigt viktigt att patienten får adekvat information om innebörden av extravak. Införs som rutin. 2. Att lära patienten en enkel andningsövning. Patienten ligger på sängen och lägger händerna på magen. Andas in lugn, 2 djupa andetag. Detta görs 3 gånger. Efter 3 tillfällen frågar vi patienten om den blev hjälpt av övningen. Flera patienter har upplevt övningen som positiv. Andningsövningen finns med som redskap att erbjuda patienterna. 3. Teammedlemmarna ska erbjuda närståendesamtal till patient man är kontaktperson för. Patienter och närstående som erbjuds närståendesamtal känner sig mer delaktiga och värdefulla i vården. Det har varit ett givande test. Det känns som att vi nu börjar få in en rutin att erbjuda närståendesamtal i större utsträckning än vad vi gjort tidigare än innan vi påbörjade testet. Införs som rutin. 4. Alla patienter i testgruppen ska planeras att ha dagliga tidsbestämda omvårdnadssamtal. Det som har varit viktigt i detta test är att man kommit överens med sina patienter och planerat tidsbestämda omvårdnadssamtal. Patienterna har varit mycket nöjda med denna planering och har kunnat göra sig förberedda för samtalen på ett annat sätt än om det inte varit inplanerade. Infört som rutin. 5. Patienter med ångest/oro ska erbjudas att lyssna på avslappningsband. Testet har haft en positiv effekt. Vi erbjuder nu i mycket större utsträckning än tidigare ångesthantering i form av avslappningsband som många patienter tycker fungerat bra. Införs som rutin. 6. Anordna anhörigträffar till patienter som får ect behandling. Två anhörigträffar har anordnats, alla tyckte att det var värdefullt att få information och att få prata med andra anhöriga. Testet avslutas och införs som rutin i verksamheten. 7. Alla ECT patienter skall erbjudas strukturerat samtal efter 4 behandlingar. Samtalet förs utifrån en mall som tar upp frågor som rör det praktiska runt ect behandlingen, transport till behandling, tid i väntrummet, bemötande i behandlingsrummet och upplevelsen av tid på uppvaket. De patienter som var med skattade 6-8 på 10 gradig vas skala för nyttan med samtalet. Införs som rutin. 8. Strukturerad planering av vårdtillfället med maniska patienter. Öka delaktigheten i vården med en tydlig planering. Något som kan minska ångest och stressnivån hos patienterna. Få maniska patienter har varit inlagda under testperioden, planeringar har gjorts men svårigheter att utvärdera patientnyttan. Testet känns ändå värdefullt och införs som rutin. 7

9. Återkopplingssamltal efter tvångsåtgärd. Ett återkopplningssamtal är genomfört. Det har inte förekommit fler tvångsåtgärder under testperioden. Patienten tyckte att det var ett bra att få prata om vad som hade hänt och få berätta om sin upplevelse av det hela. Viktigt att ha återkopplingssamtal och det införs som rutin. 10. Vid flyttningar från 52a o 52b till pivaenhet skal avdelningspersonal från oss följa med till piva och stanna kvar med patienten under minst en kvart. Endast ett par överflyttningar har gjorts. Det har varit på tider när vi haft låg bemanning så personal har inte kunnat stanna med patienten på nya avdelningen som det var tänkt. Praktiskt svårt att genomföra och testet avslutas. 11. Göra specifik andningsövning med orolig patient. Andningsövning där patienten först är fokuserad på sin andning 3 minuter, sedan fokus på ljud utifrån 3 minuter och till sist lyssna till ljud som kommer inifrån kroppen 3 minuter. 15 patienter har ingått i testet. Ca 80 % har fått minskad ångest efter genomförd andningsövning. Ett bra redskap för att kunna hjälpa patienten att lindra ångest, införs som rutin. 11. Promenad med patient som har ångest/oro. 10 patienter har ingått i testet. Alla patienter har haft positiv effekt av promenaden. De har skattat 3-5 enheter lägre på 10 gradig vas skala för minskad ångest efter promenaden. Införs som rutin som redskap för ångesthantering. 12. Strukturerad avslappning vid vila efter måltid, lunch och middag för anorexipatienter. Patienterna ligger ner och lyssnar på avslappningsband 45 minuter efter avslutad måltid. Det har visat sig att vilan med avslappningsband har fungerat bra, patienterna upplever det mycket positivt. Införs som rutin. 13. Ge taktil massage till anorektiska patienter före lunch och middag. Det underlättade inte matintaget så mycket men ångestnivån minskade betydligt. Det finns bara en personal som kan taktil massage så det blir svårt att införa som rutin, hon kommer ändå att kunna erbjuda patienter behandlingen som är i behov av det. 14. Manisk patient ska ha en kontaktperson under både dag- och kvällspass. En manisk patient har vårdats under testperioden. Patienten har skattat 8 på vas skala över nyttan av att ha en speciellt utsedd kontaktperson dagligen. Införs som rutin. 15. Erbjuda patienter som skrivs ut ett uppföljningssamtal efter ca 1 vecka. Förbättra kontinuitet i vårdkedjan och minska patientens oro. Eventuellt minska snabba återinläggningar. 6 patienter har erbjudits samtal, 1 tackade nej. Av de som fått uppföljningssamtal var alla positiva och tyckte att det var bra. Vi kommer att ta upp frågan på apt för diskussion i större grupp för ev fortsättning. 16. Tillsammans med patienten göra uppföljning av vårdplan efter en vecka. Vi tror att detta gör att patienten känner sig mer delaktig. 6 patienter har ingått i testet. Alla har varit införstådda i sin vårdplan och tyckt att samtalet varit bra. Införs som rutin. 17. Ätstörningsgruppens personal ska ge sol och handmassage till anorexipatienter. Tanken är att det ska lindra patientens ångest. Personalen har fått utbildning och testet pågår. 8

A P S D 18. Anorexipatienterna ska ha värmekrus på magen vid vila efter lunchen. Det kan göra så att patienten känner sig lugnare, får mindre ångest av matintaget. Alla patienter har tyckt att det har fungerat bra. De har skattat mellan 7-9 på 10 gradig vas skala för nyttan med detta. Införs som rutin. 19. Bolltäcken vid vila till anorexipatienter. Trycket och tyngden av bolltäcket ger en viss typ av massage som vi tror kan minska oro/ångest för patienten. Täcket kan också bidra till att öka kroppskännedomen. Täcken är införskaffade och testet har precis startat. 20. Ätstörningsgruppens patienter ska använda ambivalenskorset. Patienten ska tänka ut för- och nackdelar i nuläget jämfört med hur det skulle kunna vara efter behandling. Testet pågår, så här långt har det visat på positiva effekter. Patienterna har kunnat uttrycka sig bättre med hjälp av den här arbetsmetoden. 21. Patienter med oro/ångest ska få sitta i massagestol. Massagen fungerar muskelavslappnande och kan också minska oro. Massagestol är införskaffat och testet påbörjas v22. 22. Införa tysta larm. Det är ett bra hjälpmedel med att snabbt få hjälp utan att oroa övriga patienter. Det kan också vara väldigt värdefullt när man sitter extravak. Testet är på planeringsstadiet, larmet ska upphandlas och installeras. 23. Erbjuda patienten skriftlig information om sin sjukdom. Det kan ha betydelse för patienten att själv kunna läsa om sin sjukdom och vilka behandlingar som finns. Att kunna göra det vid tillfällen som känns bäst för patienten. Kan ge större insikt och bättre förutsättningar för bra behandling. Test pågår. 9

Våra genomförda aktiviteter Avdelningarna, 52A+52B, hade en gemensam studiedag i augusti då projektet presenterades. Avdelningarna delades in i arbetsgrupper efter patienternas olika problemområden. Det blev grupper för ECT behandling, ätstörningar, personlighetsstörningar, manier och depressioner. Grupperna fick också möjlighet att diskutera olika problemområden och förbättringsideer. Arbetsgrupperna har haft tre heldagar att arbeta med projektet. Målsättningen var att alla grupper skulle planera för tre tester vid den första arbetsdagen. Vi nådde nästan målet, 6 grupper alstrade 14 tester och tankar väcktes om ytterligare förbättringsideer. Projektteamet planerade att träffas varannan onsdag för uppföljning och utvärdering av arbetet, det blev ca 1 träff/månad. Teamet har också haft en hel arbetsdag till förfogande efter LS1. Vår coach har deltagit vid tre teamträffar. Teamets kontaktperson har informerat om projektet för klinikens ledningsgrupp. Vi har inlett samarbete med brukarrevisionen, haft möte och gått igenom våra tester och fått synpunkter på förbättringar i projektarbetet. Vi har infört ett system med patientmappar. Det finns en mapp för varje patient, mapparna delas ut på morgonrapporten så att alla patienter har en kontaktperson alla dagar. Ordinarie kontaktperson tar i första hand om sina patienter. Huvudsyftet är att alla patienter ska få dagliga omvårdnadssamtal. Vi har även uppdaterat arbetsbeskrivningen för vad man ska göra som kontaktperson för sin patient. Utbildning i fastspännig i syfte att förbättra personalens kompetens samt öka upplevelsen av trygghet i förfarandet kring fastspänningar. All personal har fått utbildning vid två olika tillfällen. Personalen fick svara på en enkät både före och efter vid båda tillfällena. Det har skett en markant förbättring i personalens upplevelse av trygghet i fastspänningssituation. Personalen har också genomfört samskattningsövningar med Fast-O skattningsinstrument. Testade förbättringar som införts som rutin i ordinarie verksamhet Av de förbättringsidéer som testats är det bara test nr 10 som har avförts helt. Resterande tester har införts som rutin. En del ingår i den dagliga arbetsrutinen t.ex. ätstörningsgruppens strukturerade vila och värmekrus. Uppföljning av vårdplan efter en vecka, strukturerade samtal efter v. 4:e ect behandling och återkopplingssamtal efter tvångsåtgärd är också exempel på detta. Andra tester som införts som rutin och som kan erbjudas patienterna är t.ex. olika övningar i ångesthantering, anhörigsamtal och anhörigträffar för ect patienter. Så här involverar vi patienter och närstående i förbättringsarbetet Patienterna har blivit involverade genom den information som anslagits på avdelningen, genom de strukturerade samtal där patientens synpunkter tagits tillvara. Patientenkäten har också varit en bidragande del i förbättringsarbetet. De anhöriga har blivit involverade vid anhörigträffar och deras synpunkter har också tagits tillvara vid anhörigsamtal. De anhöriga som kom till ect gruppens träff var mycket nöjd med det mötet, dels att få informationen men också att få träffa andra anhöriga och utbyta erfarenheter med dem. Brukarrevisionen har varit involverad i förbättringsarbetet. Vi har stämt av våra tester med dem och de har frågat mycket om patienternas delaktighet, om alla patienter får en vårdplanering och hur dessa går till. 10

Så här går vi vidare Vi kommer att ha en studiedag i augusti med genombrottsprojektet som tema. Den tid som varit kommer att utvärderas och de tester som införts som rutin ska också diskuteras hur de ska kunna utvecklas. Tyngdpunkten kommer att ligga på framtida utvecklings- och förbättringsarbete. Herman Holm kommer att medverka på studiedagen. Mätningen av det informella tvånget kommer att upphöra. Informellt tvång har diskuterats mycket under projekttiden och om det uppstår situationer senare så har personalen en beredskap att se detta och kunna ta upp det i lämpligt forum. Patientenkäten kommer att användas i fortsättningen också. Den ger ett direkt och bra svar på hur vården fungerar. Alla patienter som skrivs ut ska få enkäten, rutinerna kommer att ses över så att alla verkligen får den. Projektteamet kommer också i framtiden att vara ansvarig för att förbättringsidéer tas tillvara, sätta mål och genomföra mätningar. Diskussion Det har varit intressant och inspirerande att vara med i ett så stort och omfattande projekt. Den del som vi missat lite grann är möjligheten till att utbyta erfarenheter med andra team. Man kan läsa i project place vad som händer men det är ju så mycket mer givande att mötas och få ta del av de andra teamens arbete vid direkta samtal. Vi har haft arbetsgrupper indelade efter olika problemområden där det har ingått personal från båda våra avdelningar. Det vi har sett är att det nog varit bättre att ha grupper som normalt jobbar nära varandra. Ätstörningsgruppen som arbetat tillsammans länge utgjorde en sådan arbetsgrupp. De har haft lättare att genomföra sina tester och få kontinuitet i sitt arbete. Projektet har involverat all omvårdnadspersonal och fast arbetsbelastningen varit hög, fullbelagt eller överbelagt långa perioder, har det flesta haft en positiv inställning. En personal som i ett tidigt skede förklarade sig något tveksam till projektet om man uttrycker det milt, sa vid den gruppens sista arbetsdag Jag tror jag håller på att bli positiv. Det låter inte så märkvärdigt men det är en väldigt viktig del att skapa en positiv atmosfär för att det ska kunna ske en utveckling, att alla medarbetare får möjlighet att delta aktivt i utvecklingsarbetet. Detta har vi lärt oss Vi har lärt oss metoden, hur man testar förbättringsidéer. Det nya är då att man inte bara inför något nytt utan vi sätter ett mål för det vi tänker införa. För att kunna utvärdera så har vi lärt oss hur man ska tänka för att kunna mäta resultatet på rätt sätt. Vi har även lärt oss att det finns mycket att utveckla i verksamheten, enkla förbättringar kan ge väldigt positiva resultat. Projektteamet har upplevt lärandeseminarierna som väldigt positiva och lärorika, särskilt då föreläsarna med egna vårderfarenheter som patient eller anhörig. Projektet har också varit utvecklande för oss att kunna se hur vi kan tillvarata förbättringsidéer på bästa sätt. 11

För ytterligare information Lennart Larsson Tel:060-18 19 20 lennart.larsson@lvn.se Eventuella bilagor Bilaga nr 1: Slutenvårdsenkät Bilaga nr 2: Strukturerat samtal med patient efter 4:ect behandling. Bilaga nr 3: Registrering av informellt tvång 12

Bilaga nr 1 Slutenvårdsenkät 52A och 52 B 1. Hur blev Du bemött av avdelningspersonalen när Du kom till avdelningen? Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt 2. Känner Du förtroende för personalen? Helt och hållet Till stor del Tveksamt Inte alls 3. Gjorde Du tillsammans med kontaktperson/vårdpersonal upp en vårdplan? Ja Nej 13

4. Vilket inflytande har Du haft över den vårdplan som gjorts för DIG? Mycket stort Stort Litet Inget inflytande alls 5. Har Du tillsammans med kontaktperson/vårdpersonal gått igenom hur vårdtiden varit och vad behandlingen gett? Ja Nej 6. Tycker Du att personalen har haft tillräckligt med tid vid era samtal? Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig Fortsättning nästa sida 14

7. Hur värderar Du som helhet den hjälp Du fått av avdelningspersonalen? Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt 8. Upplever du dig förbättrad av den vård och behandling Du fått? Mycket förbättrad Förbättrad Varken eller Försämrad Mycket försämrad Är det något annat du tycker är viktigt att personalen känner till? Tack för Dina svar! 15

Bilaga nr 2 Strukturerat samtal i samband med ECT-behandling med fokus på information, miljö och bemötande. Intervju med patient efter 4 ECT-behandlingar. Hur upplever du informationen i samband med ECT- behandlingens start? Hur upplever du transport till ECT-behandlingen och att sitta i väntrummet, miljön i detta väntrum.? Hur upplever du bemötandet vid behandlingstillfället, både från psykiatrins och narkosens sida? Fråga att ställa när patienten har avslutat indexbehandling. Har samtalet efter den 4:ect behandlingen gjort dig mer delaktig? Patienten svarar på tiogradig vas skala. 16

Registrering av informellt tvång, avd 52..., v.. Informell tvångsåtgärd Hota med tvångsåtgärd/ konvertering/byte av avd./utskrivning om pat. inte följer läkarordination. Hindra HSL-patient från att gå ut, även efter 22.00. Hota med att sätta dropp/sond om pat. Inte äter eller dricker. Uppmaning om att patient skall vara på sitt rum. Övrigt: Bilaga 3 Informell tvångsåtgärd Hota med tvångsåtgärd/ konvertering/byte av avd./utskrivning om pat. inte följer läkarordination. Hindra HSL-patient från att gå ut, även efter 22.00. Hota med att sätta dropp/sond om pat. Inte äter eller dricker. Uppmaning om att patient skall vara på sitt rum. Övrigt: 17