Förbättring och effektivisering av vårdens arbete med intyg Sammanfattning av delrapport från förstudien
Sammanfattning Inledning Beskrivning av uppdraget Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bedömer att elektronisk överföring av intyg mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan effektiviserar hanteringen av och ökar kvaliteten på intygen, samtidigt som behovet av kompletteringar av intyg minskar. Detta stärker rättssäkerheten och likformigheten i Försäkringskassans handläggning, genererar bättre service för de försäkrade och innebär lägre kostnader för stat och landsting. Under 2011 möjliggjordes för landsting och regioner att elektroniskt skicka läkarintyget (FK 7263) 1 till Försäkringskassan. Parterna kan även kommunicera kring befintliga ärenden gällande dessa intyg via en funktion för elektronisk ärendekommunikation. Inera AB och projekt har fått i uppdrag av Center för ehälsa i samverkan (CeHis) att under 2012 göra utredningar, förstudier och utveckling för att kartlägga hur arbetet med alla de försäkringsmedicinska intyg som vården skriver och kommunicerar ytterligare kan förbättras, effektiviseras och kvalitetssäkras. CeHis bedömer att liknande vinster kan erhållas även för intyg utanför sjukförsäkringsområdet, varför även dessa ingår i uppdraget, dock på en mer övergripande nivå. Arbetet görs inom ramen för sjukskrivningsmiljarden 2012. Projektet omfattar således de två områdena 1. intyg inom sjukförsäkringsområdet intyg som har Försäkringskassan som mottagare 2. övriga intyg intyg utanför sjukförsäkringsområdet, där mottagare kan vara arbetsgivare, Arbetsförmedlingen, försäkringsbolag, Transportstyrelsen, annan aktör. Det här projektets utgångspunkt ska vara vårdens verksamhet och behov. Arbetet ska genomföras i samarbete med Försäkringskassan, som har ett liknande uppdrag inom ramen för sjukskrivningsmiljarden. Lösningsförslagen ska beskrivas och konsekvensbeskrivas ur en rad olika aspekter juridiska och administrativa (eventuellt även tekniska), kostnadsmässiga, utifrån risk, med prioriteringar och vägval samt med förslag avseende realisering. 1 FK 7263 är Försäkringskassans beteckning på Läkarintyg (FK 7263) enligt 27 kap 25 Socialförsäkringsbalken. Fortsättningsvis i sammanfattningen används läkarintyg för detta. Sid 1/10
Projektet har två leveranser: Etapp 1 den 23 maj 2012 Etapp 2 den 23 november 2012 Område 1 Intyg inom sjukförsäkringsområdet Vad som kan förbättras och/eller effektiviseras behov, målbild och nyttor Område 1 Intyg inom sjukförsäkringsområdet Hur förbättringar och/eller effektiviseringar kan göras beskrivning och konsekvensbeskrivning av lösningsförslag Område 2 Övriga intyg (övergripande) Vad och hur Syftet med förstudien är att ta fram underlag för fortsatta diskussioner, framtida förhandlingar och efterföljande överenskommelser om sjukskrivningsmiljarden 2013-2014. Angreppssätt i etapp ett Mängden arbete som har gjorts inom det här området redan tidigare är mycket stor. Projektet har därför haft stort fokus på att hitta, samla in, sammanställa, verifiera och därefter bygga på redan känd kunskap. Projektet hann under den här etappen genomföra en större workshop med vårdrepresentanter, där i princip allt utredningsmaterial presenterades, diskuterades, verifierades och därefter lyftes ytterligare en nivå. Workshopgruppen utgjordes, i linje med etappens angrepssätt, till stor del av initierade personer inom området, i det här skedet från landsting/regioner 2. För att få en så god helhetsbild som möjligt och kunna se vilka förbättringar/effektiviseringar som är relevanta har projektet haft ambition att arbeta brett. Det betyder att den här rapporten lyfter upp ett antal förbättringsåtgärder som inte nödvändigtvis kommer att utredas vidare under nästa etapp. De förbättringsförslag med tillhörande nyttor som utredningen har identifierat har i det här skedet inte värderats gentemot varandra eller rangordnats. Enligt uppdraget ska projektet arbeta ur vårdens perspektiv. Arbetet innefattar dock i viss mån även patientens perspektiv, då det är denne som är huvudaktör i en sjukskrivningsprocess. På grund av den korta genomförandefasen i etapp ett har förankringen under arbetets gång, och inom vården, väsentligen bestått av det arbete som gjordes vid workshopen samt remissarbetet till referensgrupp och styrgrupp. Utredningens resultat kommer att spridas bredare. Rapportens resultat ska representera vårdens viljeinriktning. Att harmonisera denna med andra aktörers, framför allt Försäkringskassans, är ett arbete som ligger i nästa etapp. 2 I nästa etapp kommer arbetsgruppens sammansättning att utökas med privata läkare, representanter från olika sammanslutningar för läkare och arbetsgivare, och relaterat till utökat utredningsområde med Arbetsförmedlingen, berörda myndigheter/verk med flera. Sid 2/10
Introduktion till området Det här avsnittet ska ge en huvudsakligen faktabaserad introduktion till området. Vissa förbättringsområden berörs dock redan här. Allmänt Vården och Försäkringskassan kommunicerar med varandra i ett flertal sammanhang. Den gemensamma nämnaren för dessa är att Försäkringskassan behöver underlag från vården för att bedöma om en person har rätt till ersättning eller för att kunna utföra sitt samordningsuppdrag kring rehabilitering. Det är oftast sjukskrivningsprocessen som är i fokus. Med det avses i de flesta fall den process som resulterar i att en person blir sjukskriven eller inte, samt att ett beslut fattas gällande dennes rätt till sjukpenning, och på sikt eventuellt även sjuk- eller aktivitetsersättning. Det är inom den processen som Försäkringskassan hanterar den största mängden ärenden och där en effektivisering skulle få mycket stor effekt. Dock finns det flera andra situationer där Försäkringskassan behöver intyg från vården. Varje år tar Försäkringskassan emot stora mängder intyg av olika slag från vården. Inom Försäkringskassans så kallade förmåner (ärendetyper) används 16 olika intygstyper tillsammans med andra blanketter och ett stort antal brevmallar i sin kommunikation med vården. Utöver skriftlig kommunikation används även telefonsamtal och fysiska möten. Sjukskrivningens aktörer I processen kring en patients sjukskrivning är patienten, vården, Försäkringskassan och arbetsgivaren viktiga aktörer (men även Arbetsförmedlingen och socialtjänsten kan vara aktuella). Det gemensamma målet är att få patienten att så fort som möjligt återgå till arbete. Dock är detta inte det primära målet för alla inblandade, vilket kan leda till missförstånd och brist på förståelse mellan de olika aktörerna. Försäkringskassans primära mål är att den försäkrade får eller återfår arbetsförmåga, sjukvårdens mål är att bidra till att återställa patientens funktionsförmåga och arbetsgivarens att få arbetstagaren åter i arbete. Trots aktörernas olika fokus är de ändå beroende av varandra för en fungerande process kring patientens sjukskrivning, och information utbyts dem emellan. Försäkringskassans fokus är patientens funktionsstatus i förhållande till arbetets krav. Försäkringskassan efterfrågar därför information om patientens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i förhållande till aktuella arbetsuppgifter. Denna information, så kallad försäkringsmedicinsk information, är inte något som vården i vanliga fall inhämtar i den form som Försäkringskassan efterfrågar. Vårdens fokus är patientens hälsa i form av medicinsk status, diagnoser och åtgärder. Detta leder till att såväl skapandet av intyget som bedömningen av exempelvis funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning är separata aktiviteter som vården behöver genomföra på ett anpassat sätt för att skapa rätt underlag till Försäkringskassan. Vårdens och Försäkringskassans olika fokus är också en bidragande faktor till att de uppgifter läkaren dokumenterar i läkarintyget ofta inte är de som Försäkringskassan efterfrågar. Sid 3/10
Intygshantering Försäkringskassan äger och förvaltar intygen och styr intygens innehåll utifrån vilken information som behövs för att besluta om rätten till en viss förmån. Formuleringarna i intygen grundar sig delvis i de lagkrav som styr rätten till ersättning. Det innebär att informationen inte nödvändigtvis efterfrågas på ett sätt som är anpassat för den som ska fylla i intyget, exempelvis skiljer sig språket från det som vårdpersonal är van att använda sig av. Aktörernas olika fokus återspeglas i den mängd kompletteringar som krävs. När det gäller ifyllandet av intygen finns det i dagsläget ingen automatiserad koppling mellan intygen och vårdens journalsystem. Det är upp till varje leverantör att bestämma hur intygen ska integreras, om alls. Informationen fylls i antingen som ett PDF-formulär eller motsvarande via journalsystemet alternativt för hand på papper. Intyget skrivs sedan ut på papper och skickas via patienten till Försäkringskassans inläsningscentral för skanning och tolkning. All kommunikation med externa parter runt ett sjukskrivningsärende sker idag via brev, telefon, e-post eller fysiska möten. Som ett undantag finns det elektroniska läkarintyget som skickas direkt till Försäkringskassan från vårdens journalsystem (gäller endast landstingsdriven vårdverksamhet). Till detta intyg är även en funktion för elektronisk ärendekommunikation kopplad, vilket innebär att vården när det gäller befintliga ärenden har möjlighet att kommunicera direkt med Försäkringskassan för exempelvis kompletteringar av innehåll. Intygens innehåll Vissa intyg är direkt kopplade till en specifik förmån, medan andra intyg nyttjas av flera förmåner. Innehållet i de olika intygen varierar men en genomgång av samtliga informationsfält visar dock att många informationsmängder är eftersökta på flera ställen eller i en stor andel av intygen. Det är särskilt intressant i de fall då flera olika intyg följer på varandra för en och samma patient. Ju vanligare en informationsmängd är desto viktigare blir det att den går att återanvända och efterfrågas på ett konsekvent sätt. Det förekommer även i ett par av intygen att centrala informationsmängder efterfrågas i flera olika fält, fast med olika fokus. Resultat Förbättrad intygshantering Det är tidskrävande att fylla i dagens intyg, både det elektroniska läkarintyget och resterande intyg, ofta i form av pappersblanketter. Dagens intyg är statiska och uppbyggda för att försöka passa alla typer av diagnoser, åtgärder eller situationer. Olika fält i intygen är relevanta vid olika tidpunkter och vid olika typer av åtgärder och diagnoser. Detta ger omfattande intyg som inte är anpassade för gällande situation. Det är svårt att överblicka och se vad som är relevant att fylla i för ett specifikt fall. De flesta läkarintyg som skrivs avser okomplicerade tillstånd där patienten redan är åter i arbete innan Försäkringskassan hinner ta ställning till intyget. Det generella behovet av att digitalisera fler intyg är stort och är en förutsättning för en mer effektiv hantering av framtidens intyg. En digitalisering skulle innebära att informationen i de försäkringsmedicinska intygen kunde återanvändas, att intygen kunde skräddarsys efter behov och att intygen skulle bli mer homogena och likriktade. Sid 4/10
Följande förbättringspunkter inom området har identifierats: Elektroniska intyg Effektivisering genom digitalisering fordrar i sig en strukturerad informationshantering. En sådan informationshantering gör att en gemensam uppsättning återanvändbara informationsmängder då kan lagras för att sedan "sättas ihop till olika elektroniska intyg eller presenteras i vyer anpassad för mottagaren. En central, nationell hantering av intygsmallar skulle möjliggöra uppdateringar som slår igenom direkt oberoende av journalsystem och journalsystemsleverantör. Vården behöver också ett ökat stöd vid intygsskrivande genom att enkelt kunna söka efter diagnoser och kodverk enligt ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) direkt från intygets gränssnitt, inte genom länkar till andra webbplatser eller system. Dynamiska och situationsanpassade intyg Då informationen återanvänds kan den presenteras i olika vyer eller intyg beroende på mottagare. Intygen anpassar fälten utifrån fördefinierade, ifyllda parametrar som kan vara diagnos eller åtgärd. Exempelvis skulle fältet för att motivera till längre sjukskrivningsperiod än rekommenderats endast synas när en sådan period har överskridits. Den sammanlagda informationen kring ett ärende skulle kunna öka successivt i och med att dialogen mellan olika parter pågår. Detta utan att samma information behöver efterfrågas flera gånger. Intygen anpassar fält och hjälptexter utifrån behov och situation. För att ytterligare effektivisera intygsskrivandet ser vården även ett stort behov av förenklade, anpassade intyg för kortare sjukskrivningar eller enkla tillstånd. Förbättrat innehåll i intygen En digitalisering av dagens försäkringsmedicinska intyg kommer i sig inte att ge de effekter intygsskrivning som är önskvärda. Det krävs förändringar och förbättringar i arbetssätt gällande metoder, riktlinjer och nytt informationsstöd för att i framtiden arbeta på ett modernt och effektivt sätt. Utöver vad som har nämnts ovan om överlappande informationsmängder har följande förbättringspunkter inom området identifierats: Funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning Bedömningen av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning vid utfärdande av försäkringsmedicinska underlag är komplicerad. Bedömningsmodellen är otydlig och krav på diagnoser är i vissa fall svåra att uppfylla. En viktig faktor för förbättring bedöms vara att införa ICF-klassifikation (International Classification of Functioning, Disability and Health), vilket är en internationell standard för klassificering av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF ska då gälla för alla användare: vården, socialtjänsten och Försäkringskassan. All vidareutveckling av ICF bör ske centralt av Socialstyrelsen, inga egna dialekter eller egna varianter av ICF får förekomma. Ett bra stöd för användandet av ICF bör också utvecklas och finnas integrerat direkt i intygen tillsammans med ICD-10, exempelvis i nytt förbättrat beslutsstödsystem hos Socialstyrelsen, som föreslås i rapporten. Sid 5/10
Samband mellan diagnoser I dagsläget finns ingen möjlighet att ange samband mellan diagnoser, vid exempelvis samsjuklighet, eller mellan åtgärd och diagnos. Det finns ett behov av att kunna beskriva samsjuklighet på ett strukturerat sätt. Relationen mellan flera olika ICD-koder med tillhörande DFA-kedjor måste gå att beskriva på ett tydligt sätt. Det behöver finnas möjlighet att ange och beskriva flera DFA-kedjor parallellt och hur de påverkar varandra. Det behöver också finnas bättre förutsättningar att beskriva funktionsnedsättning strukturerat för varje diagnos. Sjukskrivning för behandling eller åtgärd I dagsläget är en sjukskrivning kopplad till en diagnos. Men ibland är det en åtgärd eller en behandling som ger upphov till ett behov av sjukskrivning, inte diagnosen i sig. Det bör vara möjligt att sjukskriva på grund av den faktiska orsaken till patientens arbetsoförmåga, som kan vara antingen en diagnos eller en behandling. Genom att integrera de befintliga kodverken ICF (för att korrekt beskriva funktionstillstånd) och Klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ 3 kan detta ske med bibehållen hög kvalitet. En utveckling av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd krävs för att få med kopplingen mellan en behandling och dess påverkan på en patients tillstånd. Integration av det försäkringsmedicinska beslutsstödet Det elektroniska läkarintyget länkar idag till Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd för diagnoser och rekommendationer. Beslutsstödets innehåll är inte integrerat direkt i intyget utan länken leder till Socialstyrelsens webbplats med beslutsstödet i fritext. Det medför dels att den intygsskrivande läkaren måste hoppa ur intyget för att söka information, dels tillgänglighetsproblem relaterade till länkbrott som kan uppstå vid omstruktureringar på webbplatsen. Ett nytt, förbättrat beslutsstödsystem enligt vad som föreslås i rapporten skulle innebära att informationen i beslutsstödet blir strukturerad och modellerad, vilket i sin tur möjliggör att beslutsstödet kan helintegreras i intygen. Förbättrad kommunikation mellan vården, Försäkringskassan och arbetsgivaren Utbyte av information mellan vården, Försäkringskassan, arbetsgivaren och patienten är nödvändig för att bland annat möjliggöra bedömning och beslut om rätt till ersättning, planera rehabiliteringsinsatser och återgång i arbete. Dock har alla aktörer olika fokus och arbetar utifrån olika processer. Inom vården finns ingen specifik process för sjukskrivning utan sjukskrivningen är en del av vård och behandling, och där främst en del av rehabiliteringsprocessen. 3 KVÅ är ett beskrivningssystem för att exempelvis beskriva åtgärder inklusive operationer. Sid 6/10
Det lyfts i olika sammanhang fram att kommunikationen mellan vården och Försäkringskassan inte fungerar optimalt och att det finns en brist på förståelse för varandras uppdrag. Idag saknas ett modernt och effektivt informationsutbyte mellan de olika aktörerna, vilket även hindrar en konstruktiv samverkan dem emellan. Det kan vara svårt för varje enskild aktör att definiera nästa steg och veta vem som har ansvaret för det. Återkoppling om en aktörs beslut eller aktiviteter saknas ofta. Kvaliteten på den information som kommuniceras kan vara bristfällig vilket leder till onödigt merarbete, olägenhet för patienten och stora kostnader. Idag är det ofta patienten som förmedlar informationen mellan de olika aktörerna. Samtliga aktörer bidrar idag till långa ledtider och passiv väntan. Alla kan vinna på att effektivisera sjukskrivningsprocessen för patienten. Det finns även ett behov av att förtydliga roller och ansvar samt skapa en samsyn kring olika typer av ärenden som kommunikationen kring intygen avser. Det behövs ett förbättrat stöd för hela dialogen mellan olika parter, inte bara digitalisering av fler intyg. Utredningen har identifierat följande förbättringsområden vad gäller kommunikationen: Ökad samverkan och tidigare insatser Tidsgränserna i rehabiliteringskedjan 4 har ökat pressen på alla inblandade att agera, samverka och kommunicera för att patienten ska få rätt åtgärder i tid. Från vården finns önskemål om att kommunikationen och tidpunkter för olika insatser i en patients sjukskrivning i högre grad anpassas till vårdens och den enskilde patientens behov. Arbetsgivaren behöver också tidigt få kännedom om patientens kvarvarande resurser och förmågor för att underlätta återgång i arbetet. Ökad återkoppling Rutiner och verktyg för snabb och relevant återkoppling mellan Försäkringskassan och vården saknas. Det kan till exempel vara information om avbruten sjukskrivning, vid beslut om avslag till ersättning eller att patienten har en pågående eller nyligen avslutad sjukskrivning. Vården får inte den information den anser sig behöva för en effektiv och kvalitetssäker handläggning och fortsatta åtgärder i enskilda ärenden. Förbättrad kommunikation inför sjukskrivning Olika aktörers processer bör samordnas vid första sjukskrivningstillfället. För att kunna utfärda ett bra intyg inför sjukskrivning behöver läkaren veta vilka arbetsuppgifter patienten har och vilka krav som ställs för att klara av arbetet. Information från arbetsgivaren, eventuellt företagshälsovården och patienten skulle underlätta vårdens bedömning. Vården vill även kunna kommunicera med Försäkringskassan inför en eventuell sjukskrivning, vilket skulle kunna leda till kortare eller utebliven sjukskrivning. 4 En person som är sjukskriven får sin rätt till sjukskrivning prövad vid vissa specifika tidpunkter. Detta kallas för rehabiliteringskedja. Sid 7/10
Förbättrad kontinuitet Både vården och Försäkringskassan upplever det problematiskt att kommunicera effektivt och med kvalitet när handläggare eller intygsskrivande läkare byts ut under ett och samma sjukskrivningsärende. Vården upplever att relevant information om ett och samma ärende ibland saknas vid kontakt med ny handläggare eller att överenskomna beslut ändras. Tydligare överlämningar och riktlinjer behövs kring vilken information och kommunikation som kan vara relevant att dokumentera och spara. Inom vården behöver det bli enklare för läkarkollegor att till exempel bevaka ärenden åt varandra vid frånvaro. Förbättrad tillämpning av informationsmaterial På Försäkringskassans webbsida finns bra, stödjande information för vården vid sjukskrivningar och i samband med utfärdande av intyg. Informationen finns i form av broschyrer och faktablad. Materialet behöver i större utsträckning vara utformat som konkreta råd och finnas tillgängligt i den aktuella situationen och i det interaktiva system där intygen hanteras. På det viset blir informationen mer anpassad till vårdens behov, mer använd och mer användbar. Ökad tydlighet gällande bedömning av arbetsförmåga När det gäller ansvar för arbetsförmågebedömning är det formellt bestämt att läkaren i läkarintyget (gäller FK 7263) gör denna bedömning, medan Försäkringskassans uppgift är att besluta om ersättning. Trots detta upplever vården att det finns en otydlighet kring olika aktörers ansvar. Vården uppfattar det ibland också som att Försäkringskassan kräver in omotiverat mycket information och därigenom kontrollerar läkarens bedömning och ibland underkänner själva bedömningen som sådan. Den medicinska bedömningen som görs kan inte vara förhandlingsbar, det måste vara tydligt för berörda aktörer och systemet måste styrka det. Ansvarförhållanden samt kommunikation kring arbetsförmågebedömning behöver bli tydligare. Målbilden när den gäller kommunikationen är en elektronisk lösning som kan hantera bland annat gemensam information, ärendekommunikation och notifiering vid olika tidpunkter och insatser, anpassad till de olika aktörernas behov. Med en fullt digitaliserad kommunikation kring olika typer av ärenden mellan samtliga inblandade parter skulle patientsäkerheten öka samt ledtiderna och olika typer av kostnader minska. Det finns även många andra nyttor, exempelvis förbättrad informationskvalitet förbättrad kvalitet i mötet med patienten ökad samsyn och förståelse för varandras uppdrag ökad tillgänglighet för samtliga aktörer ökad enhetlighet i rekommendationer och bedömningar bättre anpassning av information en aktör får enbart tillgång till den information som är aktuell för just den bättre möjlighet till uppföljning, utvärdering och forskning om sjukskrivningspraxis. Sid 8/10
Det finns ett omfattande juridiskt regelverk kring överföringen av vårdens intyg till Försäkringskassan. Regelverket kring Försäkringskassans sekretessklassning av information har till exempel stor betydelse när det gäller att kunna tillgodose vårdens behov av återkoppling av information om ett sjukskrivningsärende. Frågor om säkerhet och samtyckeshantering är särskilt viktiga. Ökad patientmedverkan Patienten har idag liten makt, delaktighet och insyn i hur försäkringsmedicinska intyg och sjukpenningärenden hanteras. Ett rättssäkert elektroniskt informationsutbyte behövs, där patienten kan vara delaktig och följa både den egna sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsprocessen. Det innebär också tillgång till information om andra aktörers roller och aktiviteter. Ökad patientmedverkan bedöms få följande nyttor: Om patienten själv får bidra med skriftlig information angående arbetsuppgifter, symtom, möjligheter och hinder för arbete inför möten med vården, får läkaren bra beslutsunderlag och kan skapa intyg på verifierade grunder. Det kan också ge en snabbare och djupare förståelse för patientens situation. Vid längre sjukskrivningar kan det till exempel vara värdefullt, både för patienten själv och för berörda aktörer, att patienten löpande kan kommunicera, göra självskattningar och statusuppdateringar. Vid förebyggande sjukskrivning skulle patienten själv kunna hantera sin ersättningstid i samband med behandling, till exempel ha en timbank som är synlig för berörda parter. Patientens ökade delaktighet och förmåga att påverka kan öka patientens eget engagemang, egen initiativförmåga och synliggöra förmågor som finns. Det kan leda till högre kvalitet och effektivitet i sjukskrivningsprocessen. Många som är sjukskrivna är för sjuka eller kan av andra orsaker inte förväntas klara av att vara aktiva i informationsutbytet. Därför finns behov av alternativa och individualiserade lösningar. Arbete i nästa etapp Nästa etapp kommer att starta med visst kompletterande arbete, exempelvis inhämtning av patienters behov och nyttor, kartläggning och modellering av vissa processer och flöden samt framtagning av en informationsmodell avseende behandlade intyg. Fokus under nästa etapp ligger på att ta fram övergripande lösningsförslag för de förbättringsåtgärder som har identifierats och bedöms vara relevanta att gå vidare med. Förslagen kommer att utredas med avseende på möjligheter, begränsningar och risker ur olika aspekter, som juridiska, administrativa, i viss mån tekniska samt kostnadsmässiga. Även en nyttovärdering kommer att göras. Om tillämpligt kommer prioriteringar att föreslås och vägval ges. Även förslag avseende realisering ska lämnas, som exempelvis pilot eller införande. Målet är att så långt det är möjligt hitta generiska lösningar. Nästa etapp innehåller också ett övergripande arbete från start till slut avseende intyg utanför sjukförsäkringsområdet, som ännu inte behandlats alls. Det är högst väsentligt att arbetet genomförs i samverkan med alla berörda verksamheter och organisationer och att utredningens resultat blir förankrat i dessa. Projektet kommer därför att söka nya angreppssätt för att öka deltagandet i kommande samverkansaktiviteter. Sid 9/10