2014-02-15 Chefläkare Kerstin Lindell och Gunnar Moustgaard Patientsäkerhetsberättelse för Psykiatri Skåne ÅR 2013
2 Psykiatri Skånes verksamhetsidé är... 3 Sammanfattning för 2013... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Mål... 4 Strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 6 Prioriterade områden... 6 Kompetenshöjning... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador... 8 Risk- och händelseanalys... 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 9 Hantering av klagomål och synpunkter... 9 Sammanställning och analys... 9 Samverkan med patienter och närstående... 10 Resultat... 10 Resultatmått... 10 Strukturmått... 11 Måluppfyllelse... 11 Övergripande mål och strategier för kommande år... 11
3 Psykiatri Skånes verksamhetsidé är Bra specialistpsykiatrisk vård är tillgänglig och säker. Den utförs av kunnig och engagerad personal. Patienterna och närstående känner sig trygga och delaktiga. Resultaten följs upp och leder till ständig förbättring. Sammanfattning för 2013 Psykiatri Skåne bildades som egen förvaltning den 1 mars 2009. Som en del i Projekt Skånevård 2.0 omvandlades Psykiatri Skåne under sommarn 2013 till en sammanhållen division inom förvaltningen Sund. Att samordna all offentlig psykiatri i Skåne i en förvaltning 2009 var ett omfattande arbete. Organisationsförändringen under 2013 ger förutsättningar för ett utökat samarbete med primärvård och sjukhusbunden kroppssjukvård. Insatser har genomförts eller påbörjats för: Utbildning i suicidriskbedömning och prevention. Förbättrad följsamhet till lagar och förordningar. Mindre tvång i slutenvård. Säkrare läkemedelshantering. Bättre tillgänglighet. Tydligare utredning, bedömning och planering. Ökad medverkan av patient och närstående. Utbildning för knappt 25 poliser för bättre bemötande och insatser för personer med psykiatrisk problematik. Egenkontroll genom uppföljning från: Patientnämnd Patient- och närståendesynpunkter Register Läkemedelsplan Patientsäkerhetskulturmätning Vårdskador och risk för sådana har hanterats genom: Registrering i avvikelsesystem. Risk- och händelseanalys. Fokus på varje medarbetares skyldighet att rapportera.
4 Patient- och närståendesynpunkter har tagits tillvara genom: Återkoppling från Patientnämnd. Arbete med inflytande råd och patientföreträdare samt återkoppling från Socialstyrelsen. Deltagande i händelse- och riskanalyser. Resultat: Bättre tillgänglighet. Förbättringar i säkerhet och kvalitet i läkemedelshantering. I stora delar säker, följsam och ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Varje verksamhetsområde inom Psykiatri Skåne har gjort en egen patientsäkerhetsberättelse som delvis ligger till grund för detta dokument (bilagor). Övergripande mål och strategier MÅL Säkra övergångar mellan heldygnsvård och öppenvård Minska antal tvångsåtgärder i psykiatrisk tvångsvård Minska antal suicid Bra bemötande Etisk medvetenhet och förhållningssätt hos alla medarbetare Följsamhet till lagar, förordningar och föreskrifter Följsamhet till basala hygien- och klädregler Minska antal läkemedelsfel Säker läkemedelshantering Minska övriga vårdskador Evidensbaserad vård och behandling för alla patienter STRATEGIER Vårdplan för alla patienter Återbesökstid inom 8 dagar i handen vid utskrivning Utökad avvikelseregistrering Risk- och händelseanalyser Arbete i nätverk med patientsäkerhetshandläggare och chefsöverläkare Utbildningsinsatser för suicidprevention Journalgranskning Utbildningsinsatser för bättre dokumentation Arbete i etikråd Förbättrad tillgänglighet Program för prehospital psykiatri Förvaltningsplan för läkemedel Kontroll av tillgång till patientjournal Ökad patient- och närståendeinflytande
5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet På divisionsnivå ansvarar ytterst divisionschefen för patientsäkerheten. Ansvaret att bedriva patientsäkerhetsarbetet är till stora delar överlämnat till psykiatrins två chefläkare. Till sin hjälp har dessa under första halvåret haft en administratör på halvtid. Kontinuerligt samarbete finns med divisionschef, FoU-koordinator, hälso- och sjukvårdsstrateg samt kommunikatör. Säkerhetssamordnare är ordförande i gruppen av säkerhetsansvariga, dessa har även träffar med chefläkarna. På verksamhetsnivå har verksamhetschefen det övergripande ansvaret. Chefsöverläkaren deltar i arbetet och har det ytterste ansvaret för den psykiatriska tvångsvården. I verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård finns utsett en säkerhetsansvarig som samarbetar med chefsöverläkare och verksamhetchef i säkerhetsfrågor. Patientsäkerhetshandläggare finns i alla verksamheterna. Varje medarbetare ansvarar för att rapportera avvikelser. Verksamheterna i Psykiatri Skåne har ett gemensamt avvikelsesystem som det är möjlighet att ta ut statistik ur via Qlikview. Chefläkarna har regelbundna träffar med psykiatrins chefsöverläkare. I detta nätverk diskuteras bland annat patientsäkerhetsfrågor, tvångsvårdsfrågor och planering av insatser för att främja patientsäkerheten på ett enhetligt sätt inom divisionen. Även verksamheternas patientsäkerhetshandläggare samarbetar i också i ett nätverk. Under 2013 har händelse- och riskanalysarbetet samordnats övergripande på divisionsnivå. Struktur för uppföljning/utvärdering Vårdskador följs på enhets- och verksamhetsnivå genom uttag av information från avvikelsesystemet. Allvarliga vårdskador och risk för sådana rapporteras till chefläkare för ställningstagande till om anmälan enligt Lex Maria är befogat. Lex Maria-beslut sammanställs och återkopplas i verksamhet och division. Händelseanalyser utmynnar i åtgärdsförslag med beslut om tidplan och uppföljning. Sammanställningar från Patientnämnden diskuteras och följs upp i verksamheternas ledningsgrupper och i divisionens ledningsråd. Resultat i patientenkäter används i förbättringsarbete på enhets-, verksamhets och divisionsnivå. Återkoppling sker från inflytanderåd.
6 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet PRIORITERADE OMRÅDEN De viktigaste patientsäkerhetsriskerna kan sammanföras i fem områden som sinsemellan är delvis överlappande och påverkar varandra. Dessa prioriterade områden är: Kommunikation dokumentation, samverkan Läkemedelshantering Psykiatrisk tvångsvård övriga legala frågor Samsjuklighet psykiatri/somatik Suicidprevention/suicidrisk handläggning Viktiga aspekter för all patientsäkerhet är att vården ska kännetecknas av medarbetare med rätt kompetens, ett etiskt förhållningssätt och medvetenhet samt ett professionellt bemötande. Under 2011 gjordes en patientsäkerhetskulturmätning inom några av Psykiatri Skånes verksamheter. De områden för förbättringsarbete som identifierades i patientsäkerhetskulturmätningen 2011 har legat till grund för handlingsplaner som har använts under 2013. Mätning av följsamhet till hygien- och klädregler och vårdrelaterade infektioner har genomförts. Etikdag för psykiatrins medarbetare och brukare har ägt rum med temat tydlighet. Utbildningsdag har genomförts för divisionens etikombud. Likabehandlingsspelat Spela roll har spelats av alla medarbetare. Triagering enligt RETTS-psyk används på de vuxenpsykiatriska akutmottagningarna. Chefläkarna har fört patientsäkerhetsdialoger med verksamheternas ledningsgrupper och med verksamhetschefer och chefsöverläkare separat. Tillgängligheten har ytterligare förbättrats. Verksamhetsområden har bildat lokala patientsäkerhetsgrupper och börjat med patientsäkerhetronder. Psykiatri Skånes slutenvårdsenheter har deltagit i genombrottsprojekt för att minska tvångsåtgärder i samband med psykiatrisk tvångsvård. KOMPETENSHÖJNING Utbildningssatsningen TERMA för bättre agerande i hot- och våldssituationer med minskat våld och tvång till följd har fortsatt under året.
7 Utbildningsaktiviteter har ägt rum på verksamhetsnivå kring bland annat kommunikation, juridik, läkemedelssäkerhet, självskada, bemötande, strukturerad suicidriskbedömning med mera. Webbaserad utbildning i suicidprevention, SPiSS Suicidprevention i Skånsk Specialistpsykiatri, har genomförts inom alla verksamhetsområden. Utbildningen är obligatorisk för all personal och innehåller moment av kunskapskontroll. Under 2013 har drygt 2000 medarbetare genomgått och fått godkänd kunskapskontroll på två webbaserade kurser i suicidprevention. Ca 1300 samtalsgrupper med tema suicidprevention har hållits för den personal i divisionen som arbetar patientnära. Denna kompetenssatsning fortgår tills vidare. Psykiatri Skånes inflytanderåd har träffats regelbundet och lämnat synpunkter som har använts i patientsäkerhetsarbetet. Psykiatri Skånes nätverk av läkemedelsansvariga läkare har regelbundet träffat förvaltningens läkemedelsgrupp som består av läkemedelsansvarig läkare, läkemedelsstrateg, informationsapotekare. Nätverk har bildats av divisionens läkemedels- och kontrollansvariga sjuksköterskor, utbildningsinsatser har genomförts för dessa. Rutiner för utskrivningsinformation till patienten efter heldygnsvård finns i alla verksamhetsområden. Totalt har ett 60-tal risk- och händelseanalyser genomförts, av dessa var 10 riskanalyser. 80 händelser har rapporterats till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Uppföljning genom egenkontroll Återrapporteringen från Patientnämnden har analyserats på verksamhets- och divisionsnivå. Synpunkter från patienter och anhöriga har inhämtats genom patientenkät och genom samarbete med patientföreningar och brukarråd. Journalhantering och tillgång till patientjournal har följts genom systematisk kontroll av loggar, det vill säga kontroll av vem som läst en viss journal. Uppföljning av registrering och ledtider i avvikelsesystemet har gjorts enligt internkontrollplan. Följsamhet till Förvaltningens läkemedelsplan och till Skånelistans rekommenderade läkemedel har kontrollerats på verksamhetsnivå. Förvaltningens läkemedelsförskrivningsmönster har jämförts med nationella siffror. Registrering i kvalitetsregister har jämförts med registrering på nationell nivå.
8 Punktprevalensmätningar avseende följsamhet till basalhygien och klädregler, vårdrelaterade infektioner och trycksår har gjorts under året. Journalgranskning har gjorts i form av stickprov. Samverkan för att förebygga vårdskador I förvaltningens verksamheter finns rutiner för samverkan. Förvaltningen har satt som mål att alla patienter som skrivs ut från slutenvården ska ha en återbesökstid inom 8 dagar i handen vid utskrivningen. Avtal finns med bland annat polisen om hantering av psykiatrisk tvångsvård, detta för bästa patientsäkerhet och minsta risk för vårdskada. Ett prehospitalt psykiatriskt vårdprogram har under 2011 lanserats i samarbete med RSPC (Region Skånes Prehospitala Center), detta program har uppdaterats under 2013. En regelbunden samverkan med gemensam avvikelsehantering finns med polisen, ambulanssjukvården och Falcks hembesöksbilar. Under hösten genomfördes i samarbete med polisen en veckolång utbildning av knappt 25 poliser för att förbättra polisens kunskaper om psykisk ohälsa och med målet att polisen ska ha bättre förutsättning att bemöta och ge insatser till personer med psykiatrisk problematik utan att hot- och våldssituationer uppstår. Samarbete pågår med Trafikverket, Räddningstjänsten, ambulanssjukvården och polisen med syfte att minska risken för suicid vid järnväg. Chefläkarna har kontinuerligt samarbete med sina kollegor inom Region Skåne för att gemensamt minimera patientsäkerhetsrisker. Psykiatri Skåne har samverkan med Skånes 33 kommuner med syfte att bland annat förebygga vårdskador. Regionövergripande och lokala samarbetsavtal finns. Samverkan finns även i varierande omfattning med primärvården. Risk- och händelseanalys Arbete med riskanalyser har prioriterats i större omfattning det senaste året. Totalt har Psykiatri Skåne utsett risk- och händelseanalysledare motsvarande 2 heltidstjänster, dessa finns, i form av deltidsuppdrag, utspridda i verksamheterna. Målet för händelse- och riskanalyser har under 2013 justerats till 50 om året. Särskilt fokus på kvalitet i uppdrag, genomförande, kommentarer och återkoppling. Kontroll av att beslutade åtgärder genomförs och får effekt. Andelen riskanalyser ska öka.
9 En övergripande samordnare har arbetat deltid med avvikelser, risk- och händelseanalyser. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Utbildningsinsatser har gjorts inom alla verksamhetsområden för att informera och implementera den nya patientsäkerhetslagen. Varje medarbetares skyldighet att rapportera avvikelser har framhållits bland annat i chefläkarnas dialoger med verksamheternas ledningsgrupper. Antal avvikelser har ökat från år 2008 till år 2012 till 2679 år 2013. Alla avvikelser registreras i ett gemensamt avvikelsesystem, enhetschef är ärendeansvarig. Alla avvikelser sammanställs på enhets-, verksamhets-, och förvaltningsnivå. Statistik kan enkelt tas ut i Qlikview. Avvikelser diskuteras på arbetsplatsträffar. Misstanke om allvarlig vårdskada eller risk för sådan rapporteras till chefläkare för ställningstagande till Lex Maria. Under 2013 gjordes 80 anmälningar, av dessa var 54 obligatorisk anmälan av suicid inom fyra veckor efter senaste vårdkontakt. Hantering av klagomål och synpunkter Psykiatri Skåne har tagit fram information om patienters och anhörigas möjlighet att lämna synpunkter och klagomål. Denna information finns anslagen på enheterna. Patienter uppmuntras att i första hand vända sig till läkare/behandlare eller enhetschef/ verksamhetschef. I andra hand rekommenderar vi kontakt med Patientnämnden. Klagomål och synpunkter bör registreras i avvikelsesystemet oberoende av om de kommer direkt eller via Patientnämnd. Kopia på frågor från Patientnämnden går till chefläkaren för kännedom, även svaret från verksamheten skickas till chefläkaren. Enskilda klagomål till Socialstyrelsen handläggs via chefläkaren. Sammanställning och analys Ärenden registrerade i avvikelsesystemet sammanställs på verksamhetsnivå, även chefläkarna följer avvikelserna. Alla avvikelser orsaksutreds och analyseras med mål att undvika upprepning genom att vidta förebyggande åtgärder. Samtliga avvikelser sammanställs i ett dataprogram (QlickView) som ger möjlighet att upptäcka mönster och risker, kunskap som kan användas i det systematiska kvalitetsarbetet. Patientnämnden rapporterar sina ärenden två gånger årligen till verksamheterna och till chefläkarna. Sammanställningarna presenteras och diskuteras i ledningsforum.
10 Samverkan med patienter och närstående Psykiatri Skåne har en omfattande samverkan med patienter och närstående. Inflytandestrateg samordnar på förvaltningsnivå arbetet och sammankallar inflytanderådet, som har regelbundna möten och även träffar med ledningsrådet. Attitydambassadörer är personer med egen erfarenhet av psykisk sjukdom som är utbildade och arbetar för att förmedla en saklig bild av vad psykisk sjukdom kan innebära. Motsvarande insatser görs på verksamhetsnivå. I samband med utredning av vårdskador uppmanas patient och anhörig att delta. Företrädare för patienter och anhöriga deltar ibland annat etikarbetet och psykiatrins arbete med att analysera för- och nackdelar med journal på nätet. Resultat RESULTATMÅTT Vårdrelaterade infektioner Psykiatri Skåne deltog i den nationella PPM mätning av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) under våren2013. Mätningen gjordes på de patienter som just då vårdades i slutenvård. Av dessa patienter bedömdes 1% ha en vårdrelaterad infektion. Målet för Psykiatri Skåne var att ha PPM-VRI < 6%. Läkemedel Psykiatri Skåne har senaste åren kraftigt ökat sin täckning av behov av läkemedelsassisterad behandling vid beroende av opioider (heroin). Skåne ligger i topp i landet i förskrivning av aktuella läkemedel. Av de fem mest förskrivna läkemedel i Psykiatri Skåne är fyra förstahandsmedel enligt Skånelistan. Processmått Hygien- och klädregler Under året har PPM- BHK (Basala Hygien och Klädregler) gjorts vid två tillfällen. Resultaten var att följsamheten till reglerna var 84 respektive 83 % vid de två mätningarna. Riskanalyser 10 riskanalyser har genomförts under året. Händelseanalyser 50 händelseanalyser har genomförts.
11 Registrerade avvikelser Antal registrerade avvikelser har fortsatt öka under 2013 med 25 %. Tillgänglighet Väntetiderna är korta, särskild barnpsykiatrin har framgångsrikt kortat ledtiderna. STRUKTURMÅTT Alla Psykiatri Skånes medarbetare har genomgått TERMA-utbildning för bättre hantering av hot- och våldssituationer. SPiSS-utbildning har genomförts på alla enheter. En stor del av divisionens medarbetare har deltagit i etikdag med bland annat tydlighet på agendan. Polisutbildning har genomförts. Samordnare för avvikelsehantering samt risk- och händelseanalysarbetet finns. MÅLUPPFYLLELSE Riskanalyser har genomförts i ökad omfattning. Antal genomförta händelseanalyser är lite mindre än 2012, målsättningen har omformulerats med förstärkt fokus på kvalitet och genomförande av planerade åtgärder. SPiSS-utbildning har genomförts enligt målsättning. TERMA-utbildningen har genomförts enligt målsättning. Vårdgarantins tillgänglighetsmål uppfylls. Övergripande mål och strategier för kommande år Påbörjade insatser enligt ovan kommer att fortsätta och följas upp. Konkreta mål finns på ett balanserat styrkort. Vårdplan för patienter i öppen- och heldygnsvård. Ökad användning av SIP, särskild individuell plan, tillsammans med bl a socialtjänst. Prioriterade patientsäkerhetsområden inom Psykiatri Skåne ska följas Psykiatri Skåne har som mål att öka antalet riskanalyser ytterligare för att eliminera eller minimera patientsäkerhetsrisker. Händelseanalyser ska göras enligt målsättning. Registreringen i avvikelsesystemet behöver öka för att kunna ge underlag för säkrare analyser och åtgärdsplaner. Arbetet med att öka patienters och närståendes inflytande och delaktighet planeras på ett tydligare sätt omfatta patientsäkerhetsarbetet.
12 Utbildning av all personal i strukturerad suicidriskbedömning och prevention, SPiSS fortsätter. Utbildning i journaldokumentation planeras. Satsningar för bättre förebyggande och behandling av personer med självskada. Minskad tvångsvård och åtgärder. Struktur och mål för läkemedelsgenomgångar och avstämningar tas fram. Rutiner för utskrivningsinformation efter slutenvård ska implementeras. Patientsäkerhetsronder håller på att införas, ska utökas 2014. Patientsäkerhetskulturmätning. Patientenkät. Nytt avvikelsesystem. Minska antalet överbeläggningar.