Nationella riktlinjer för prostatacancer. Vetenskapligt underlag Bilaga

Nationella riktlinjer för prostatacancer Vetenskapligt underlag Bilaga

Förord Socialstyrelsen har i detta dokument samlat det vetenskapliga underlaget för Nationella riktlinjer för prostatacancer. Underlaget hör samman med Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer stöd för styrning och ledning. De fullständiga riktlinjerna finns på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer. Där är det också möjligt att söka efter enskilda rekommendationer via sökverktyget Sök i riktlinjerna. Vi vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande har medverkat i arbetet med att ta fram det vetenskapliga underlaget för dessa riktlinjer. Lars-Erik Holm Generaldirektör 2

Innehåll Förord 2 Läsanvisning 4 Prevention och diagnostik vid prostatacancer 5 Därför belyser vi området 5 Detta ingår i området 5 Tillstånd och åtgärder diagnostik 9 Kirurgi vid prostatacancer 87 Därför belyser vi området 87 Detta ingår i området 87 Tillstånd och åtgärder 88 Strålbehandling vid prostatacancer 119 Därför belyser vi området 119 Detta ingår i området 119 Tillstånd och åtgärder 121 Läkemedel vid prostatacancer 171 Därför belyser vi området 171 Detta ingår i området 171 Tillstånd och åtgärder 172 Omvårdnads- och rehabiliteringsåtgärder vid prostatacancer 238 Därför belyser vi området 238 Detta ingår i området 238 Tillstånd och åtgärder 240 3

Läsanvisning Figuren nedan visar hur det vetenskapliga underlaget för ett tillstånds- och åtgärdspar är disponerat. Figur 1. Exempel på redovisning av det vetenskapliga underlaget för en tillståndsoch åtgärdskombination Radnummer använd detta nummer för att hitta rätt när du växlar mellan dokumentet Stöd för styrning och ledning, det vetenskapliga underlaget och tillstånds- och åtgärdslistan. Tillstånd och åtgärd Rangordning skala från 1 till 10 där 1 är lika med högst prioritet. Slutsatser om åtgärdens effekter. Evidensstyrka till exempel måttlig evidensstyrka. 4

Prevention och diagnostik vid prostatacancer Därför belyser vi området Prostatacancer i tidigt stadium är mycket vanlig bland äldre män. Hur aktiv sjukvården är för att påvisa prostatacancer hos män utan sjukdomssymtom får därför stor betydelse för hur många män som diagnostiseras med prostatacancer. Det är angeläget att upptäcka allvarlig prostatacancer i tidigt skede, men det får inte ske till priset av att allt för många män med kliniskt betydelselös prostatacancer får cancerdiagnos och behandling. Hur diagnostisken bedrivs har alltså stor betydelse för såväl samhället som för enskilda män och deras närstående. Eftersom prostatacancer ofta har ett mycket långt symtomfritt skede lämpar sig sjukdomen väl för preventiva åtgärder. Eftersom sjukdomen är mycket vanlig, skulle framgångsrik prevention innebära stora hälsovinster. Kartläggning av cancerns utbredning är avgörande för att patienten ska få rätt behandling. Eftersom behandling av primärtumören i prostatakörteln kan ge bestående biverkningar, är det viktigt att utesluta utbredd spridning innan man påbörjar sådan behandling. Särskilt svår är utredningen av regional spridning till lymfkörtlar. Den känsligaste metoden är kirurgisk utrymning av lymfkörtelstationerna, men denna är resurskrävande och medför risk för allvarliga komplikationer. Ett alternativ är bilddiagnostik, men det är osäkert om metodernas känslighet är tillräckligt hög. Det är också oklart vilka patientgrupper som bör bli föremål för utredning av regionala lymfkörtlar. Detta ingår i området Riktlinjerna tar bland annat upp primärpreventiva åtgärder som studerats under senare år, liksom frågan om sekundärprevention med blodprovet prostataspecifikt antigen (PSA). Frågan om åtgärdsgränser för PSA har diskuterats inom riktlinjearbetet, men eftersom den inte kan avgöras utifrån tillgänglig evidens omfattas den inte av riktlinjerna. I området ingår även magnetresonanstomografi vid stigande PSA-värden efter upprepad vävnadsprovtagning utan fynd av cancer. Dessutom granskar vi olika metoder för utredning av regional lymfkörtelspridning, fjärrspridning och återfall efter operation.

Rad: P1d Tillstånd: Frisk man Åtgärd: Prevention med statiner Rekommendation Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte ger någon patientnytta. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten sammanvägd svårighetsgrad eftersom det innebär en liten påverkan på livskvalitet och liten påverkan på livslängd. Tillståndet medför en viss risk för förtida död. Orsaksspecifik mortalitet efter 10 år är 2 20 procent. 6 procent av svenska män dör av prostatacancer vid i genomsnitt 80 års ålder. Omkring en av tio svenska män skulle ha utvecklat symtomgivande prostatacancer under sin livstid i frånvaro av diagnostik med prostataspecifik antigen (PSA). Omkring en av fem svenska män får i dag prostatacancerdiagnos under sin livstid. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: För friska män har statiner ingen preventiv effekt på den totala risken för prostatacancer (hög evidensstyrka). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma den preventiva effekten på avancerad prostatacancer hos friska män med statinmedicinering (relativ riskminskning cirka 20 procent) (mycket låg evidensstyrka). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Inte relevant givet för ovanstående slutsats. Vilka studier ingår i granskningen? Underlaget består främst av den systematiska översikt som hade det senaste datumet för litteratursökningen [1]. Denna översikt sammanfattar resultaten av 6 randomiserade kliniska studier och 13 observationsstudier. Efter denna översikt finns inga randomiserade kontrollerade studier men ett flertal observationsstudier publicerade [2-9]. Efter en granskning av de studier som baseras på prospektiv mätning av statinmedicinering behölls endast en av dessa [7]. Skälet till denna gallring är följande: I den systematiska översikten finns en tydlig indikation på att de observationsstudierna har svårt att hantera pro- 6

blemet att statinmedicinering är associerat med allmänt ökad sjuklighet i till exempel diabetes och hjärt-kärlsjukdom vilket i sin tur påverkar den intensitet med vilken man söker efter prostatacancer. Fenomenet kallas inom epidemiologi för detektionsbias (systematiskt fel). Studien av Murtola med flera [7] är dock intressant därför att den är gjord inom en studie där samtliga genomgår screeningundersökning med PSA och vid behov prostatabiopsi. Problemet med potentiella skillnader i diagnostisk aktivitet mellan olika jämförelsegrupper är därmed löst. Därför baserar sig granskningen slutgiltigt på en systematisk översikt samt en observations kohortstudie. De randomiserade kliniska prövningar som ingår i underlaget (sammanställda i den systematiska översikten) är inte studier som ursprungligen designats och genomförts i syfte att studera om statiner skyddar mot prostatacancer. Ur ett kvalitetsperspektiv är de dock tämligen likvärdiga eftersom statinerna fördelats slumpmässigt och det studerade utfallet kan antas ha följts upp med samma noggrannhet i jämförelsegrupperna. Sammantaget är samstämmigheten mellan studier där man randomiserat mellan statiner och placebo mycket god, talande för att statiner inte minskar den totala risken för prostatacancer. I den registerstudie där effektmåttet prostatacancer utvärderas genom screening av försökspersonerna påvisades en skyddande effekt av statiner, med en relativ riskreduktion på 25 procent. Effekten var begränsad till lokaliserad prostatacancer [7]. Prevention av avancerad prostatacancer har enbart värderats i observationsstudier. En sammanvägning av dessa i den systematiska översikten visar en relativ riskreduktion på 23 procent (konfidensintervall 7 36 procent), medan den registerstudie som baserades på män som screenades för prostatacancer inte visade någon signifikant riskreduktion. Saknas någon information i studierna? Det saknas studier specifikt designade för att studera statiners effekt på prostatacancerrisk, men givet det starka evidensläget talande för frånvaro av effekt är det osannolikt att en sådan studie ska påbörjas. Hälsoekonomisk bedömning Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Bonovas, S, Filioussi, K, Sitaras, NM. Statin use and the risk of prostate cancer: A metaanalysis of 6 randomized clinical trials and 13 observational studies. Int J Cancer. 2008; 123(4):899-904. 2. Boudreau, DM, Yu, O, Buist, DS, Miglioretti, DL. Statin use and prostate cancer risk in a large population-based setting. Cancer Causes Control. 2008; 19(7):767-74. 3. Breau, RH, Karnes, RJ, Jacobson, DJ, McGree, ME, Jacobsen, SJ, Nehra, A, et al. The association between statin use and the diagnosis 7

of prostate cancer in a population based cohort. J Urol. 2010; 184(2):494-9. 4. Chang, CC, Ho, SC, Chiu, HF, Yang, CY. Statins increase the risk of prostate cancer: A population-based case-control study. Prostate. 2011. 5. Coogan, PF, Kelly, JP, Strom, BL, Rosenberg, L. Statin and NSAID use and prostate cancer risk. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010; 19(7):752-5. 6. Farwell, WR, D'Avolio, LW, Scranton, RE, Lawler, EV, Gaziano, JM. Statins and prostate cancer diagnosis and grade in a veterans population. J Natl Cancer Inst. 2011; 103(11):885-92. 7. Murtola, TJ, Tammela, TL, Maattanen, L, Huhtala, H, Platz, EA, Ala-Opas, M, et al. Prostate cancer and PSA among statin users in the Finnish prostate cancer screening trial. Int J Cancer. 2010; 127(7):1650-9. 8. Platz, EA, Till, C, Goodman, PJ, Parnes, HL, Figg, WD, Albanes, D, et al. Men with low serum cholesterol have a lower risk of highgrade prostate cancer in the placebo arm of the prostate cancer prevention trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009; 18(11):2807-13. 9. Tan, N, Klein, EA, Li, J, Moussa, AS, Jones, JS. Statin use and risk of prostate cancer in a population of men who underwent biopsy. J Urol. 2011; 186(1):86-90. 8

Tillstånd och åtgärder diagnostik Rad: P3 Tillstånd: PSA-värde 3 10 µg/l, symtomgivande kliniskt godartad prostataförstoring, godartade biopsier Åtgärd: 5α-reduktashämmare Rekommendation Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har liten svårighetsgrad och att åtgärden ger måttlig effekt. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten sammanvägd svårighetsgrad eftersom det innebär en liten påverkan på livskvalitet och liten påverkan på livslängd. Omkring 5 procent har icke-detekterad mellanrisktumör och 1 procent högrisktumör efter en omgång benigna prostatabiopsier. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: 5α-reduktashämmare (dutasterid) minskar detektion av prostatacancer av lågrisktyp (Gleasongrad 6), med absolut riskminskning 5,1 procent och relativ riskminskning 23 procent, om samtliga patienter ombiopseras, men påverkar inte andelen som diagnostiseras med mer allvarlig prostatacancer (hög evidensstyrka). 5α-reduktashämmare (dutasterid) minskar total detektion av prostatacancer (absolut riskminskning 1,5 procent och relativ riskminskning 40 procent) och av prostatacancer med Gleasongrad 7 10 (absolut riskminskning 0,6 procent och relativ riskminskning 38 procent), om diagnostiken bedrivs enligt klinisk rutin (måttlig evidensstyrka). 5α-reduktashämmare (dutasterid) förbättrar PSA:s sensitivitet och specificitet för att detektera prostatacancer med Gleasongrad 7 10 med en ökning av arean under Receiver Operator Curve från 0,6 till 0,7 (måttlig evidensstyrka). Det saknas studier som belyser om den av 5α-reduktashämmaren finasterid minskade risken för prostatacancer för män med PSA under 3 µg/l kan överföras till män med PSA 3 10 µg/l, men resultaten i PCPT- [1] och PLESS-studien [2] talar för att effekten är sämre för män med PSA 3 10 µg/l (låg evidensstyrka). 9

5α-reduktashämmare (dutasterid och finasterid) minskar symtom av godartad prostataförstoring och risken för urinstämma (hög evidensstyrka). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? 5α-reduktashämmare (dutasterid och finasterid) ger sexuella biverkningar hos 5 procent fler än placebo. Vilka studier ingår i granskningen? Det finns en randomiserad, dubbelblind studie (dutasterid eller placebo, REDUCE) av 6 729 män, 50 75 år gamla vid inklusion, som direkt värderar tillståndet [3]. I denna togs biopsier efter 2 och 4 år enligt protokoll. Som sekundärt effektmått i denna studie värderades förmåga för PSA att diagnostisera prostatacancer av mellan- och högrisktyp [4]. Ett annat sekundärt effektmått var andel män som utvecklade akut urinstämma: i dutasteridgruppen 1,6 procent och i placebo-gruppen 6,7 procent. I en randomiserad, dubbelblind studie (dutasterid eller placebo, CombaT) av 4 844 män över 50 år med symtomlindring av godartad prostataförstoring som primärt effektmått rapporterades hur många av deltagarna som diagnostiserades med prostatacancer (totalt och av mellan- och högrisktyp) under uppföljning enligt klinisk rutin [5]. Betydelsen av denna studie är emellertid oklar, eftersom en minskning av påvisad prostatacancer både skulle kunna vara gynnsam (prevention) och ogynnsam (kliniskt betydelsefull cancer påvisades inte under studietiden, utan senare och då i mer avancerat stadium). En systematisk översikt och metaanalys [6] bedöms inte tillföra någon väsentlig information, eftersom resultat av studier med helt olika syfte och protokoll slås samman. De studier som omfattas av metaanalysen värderas inte separat här, med undantag för en randomiserad preventionsstudie (PCPT) där finasterid jämförs med placebo under sju år för män över 55 år med PSA under 3 µg/l som screenas årligen med PSA [1], samt en analys av prostatacancerdetektion i en randomiserad studie (PLESS) av finasterid för behandling av godartad prostataförstoring hos män, varav 25 procent hade PSA över 4 µg/l vid inklusion [2]. Dessa två studier ger en viss information om effekten av finasterid i förhållande till dutasterid vid det aktuella tillståndet. Den relativa riskreduktionen för lågriskprostatacancer med finasterid i PCPT [1] var jämförbar med den för dutasterid i REDUCE [3]. I PCPT avtog effekten med ökande PSA vid inklusion. Incidensen av prostatacancer minskade inte vid behandling med finasterid hos män med benign prostataförstoring och cancerdiagnostik liknande den vid klinisk rutin [2]. Finasterid hämmar ett av två isoenzym för 5-alfa-reduktas, medan dutasterid hämmar båda. Det finns viss, indirekt evidens för att det isoenzym som hämmas av dutasterid men inte av finasterid är av större betydelse vid prostatacancer. Det finns inga studier som direkt jämför finasterid med dutasterid. Såväl dutasterid som finasterid har väl dokumenterad effekt vid godartad prostataförstoring och är registrerade med denna indikation. Eftersom behandling av godartad prostataförstoring inte omfattas av dessa riktlinjer nämns bara de effekter som påvisats i de studier som är av intresse. 10

Saknas någon information i studierna? Effekt på sjuklighet och dödlighet i prostatacancer har inte studerats. Studier med finasterid saknas för den aktuella patientgruppen. Hälsoekonomisk bedömning Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Thompson, IM, Goodman, PJ, Tangen, CM, Lucia, MS, Miller, GJ, Ford, LG, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003; 349(3):215-24. 2. Andriole, GL, Guess, HA, Epstein, JI, Wise, H, Kadmon, D, Crawford, ED, et al. Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate-specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology. 1998; 52(2):195-201; discussion -2. 3. Andriole, GL, Bostwick, DG, Brawley, OW, Gomella, LG, Marberger, M, Montorsi, F, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med. 2010; 362(13):1192-202. 4. Andriole, GL, Bostwick, D, Brawley, OW, Gomella, L, Marberger, M, Montorsi, F, et al. The effect of dutasteride on the usefulness of prostate specific antigen for the diagnosis of high grade and clinically relevant prostate cancer in men with a previous negative biopsy: results from the REDUCE study. J Urol. 2011; 185(1):126-31. 5. Roehrborn, CG, Andriole, GL, Wilson, TH, Castro, R, Rittmaster, RS. Effect of dutasteride on prostate biopsy rates and the diagnosis of prostate cancer in men with lower urinary tract symptoms and enlarged prostates in the Combination of Avodart and Tamsulosin trial. Eur Urol. 2011; 59(2):244-9. 6. Wilt, TJ, Macdonald, R, Hagerty, K, Schellhammer, P, Tacklind, J, Somerfield, MR, et al. 5-alpha-Reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention: an updated Cochrane systematic review. BJU Int. 2010; 106(10):1444-51. 11

Rad: P7 Tillstånd: Man 50 70 år, utan symtom på prostatacancer Åtgärd: Aktiv skriftlig information om tänkbara för- och nackdelar med test för prostataspecifikt antigen (PSA), möjlighet till organiserad, regelbunden testning enligt algoritm för dem som därefter så önskar Rekommendation Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten sammanvägd svårighetsgrad eftersom det innebär en liten påverkan på livskvalitet och liten påverkan på livslängd. En av 17 svenska män dör av prostatacancer. Tester av prostataspecifikt antigen kan leda till diagnos av botbar prostatacancer och minska risken för död i prostatacancer, men också till utredning av förhöjda PSA-värden av godartade orsaker, samt till diagnos och behandling av en prostatacancer som aldrig skulle ha gett upphov till symtom under mannens livstid. Många män känner idag inte till att möjlighet till PSA-testning finns, samtidigt som många män genomgår testning utan att känna till risken för enbart negativa effekter. En mycket stor del av resurserna för urologisk öppenvård i Sverige upptas idag av utredning och uppföljning av män med förhöjda PSA-värden. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: För män, 50 70 år gamla, utan symtom på prostatacancer ger aktiv skriftlig information om tänkbara för- och nackdelar med PSA-test förbättrade förutsättningar för svenska män att fatta individuella beslut om att testas eller inte (låg evidensstyrka) ökade andelar som testar sig under ett kalenderår från omkring en fjärdedel till omkring en tredjedel (låg evidensstyrka). Om informationen och erbjudandet om testning skulle utföras inom en särskild organisation enligt en algortim, med glesa intervall för män med låga PSA-värden, är det möjligt att det totala antalet PSA-prov i Sverige skulle minska, liksom den totala resursåtgången för PSA-testning och uppföljning av män med förhöjda PSA-värden (mycket låg evidensstyrka). 12

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? I den mån aktiv information ökar andelen PSA-testade män, ökar också antalet män som upplever de negativa effekterna av PSA-testning. Det är tänkbart att mäns livskvalitet påverkas negativt av att ställas inför det inte alltid lätta valet att genomgå PSA-testning eller att avstå; män som gör ett medvetet val att avstå kan tänkas oroa sig mer för prostatacancer än om de inte aktivt hade valt bort PSA-testning. Detta är emellertid ett helt hypotetiskt resonemang som inte är vetenskapligt studerat. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår totalt nio studier varav en är en systematisk översikt. Fyra svenska studier har värderat hur stor andel av män mellan 50 och 70 års ålder (den åldersgrupp som skulle kunna vara aktuell för screening) som har genomgått PSA-testning: en rikstäckande registerstudie [1], en populationsbaserad registerstudie från Skåne [2], en populationsbaserad registerstudie från Stockholm [3] och en internetbaserad enkätstudie med 1 000 svar [4]. Samtliga fyra studier talar för att omkring hälften av män i denna åldersgrupp någon gång har testats. I Skåne hade 36 procent och i Stockholm 33 procent av männen i dessa åldrar tagit PSA-prov någon gång under de senaste två åren. Även hos män över 70 år är PSA-testningen utbredd [3-5] trots att de negativa effekterna har bedömts överväga i denna åldersgrupp. Andelen testade varierar stort mellan olika län i Sverige [1]. Kunskapen om att PSA-provet finns är utbredd i den manliga befolkningen. Nittio procent av högskoleutbildade skånska män kände till provet i början av år 2011, medan 78 procent av de med lägre utbildning hade kunskap om PSA-prov [2]. I den internetbaserade studien angav 85 procent av männen att de kände till PSA-provet [4]. Att PSA-testning även kan ha negativa effekter var känt hos 72 procent av högskoleutbildade, 55 procent av gymnasieutbildade och 42 procent av de män som enbart hade genomgått folkskola eller grundskola [2]. Effekten av systematisk information om PSA-testningens tänkbara fördelar och nackdelar har sammanställts i en systematisk översikt av 18 studier [6]. Den samlade slutsatsen var att 12 procent färre män genomgår testning efter sådan information, men denna uppskattning av effektens storlek har mycket låg överförbarhet till svenska förhållanden idag. Effekten beror givetvis mycket på hur informationen utformats (varje enskilt ord är av betydelse), vilken allmän inställning till testning som förhärskar i befolkningen och under vilken tidsperiod undersökningen utförts. Två randomiserade studier som publicerats efter den systematiska översikten gav motstridiga resultat [7, 8]. I en nationell enkätstudie angav 14 procent av 1 621 män (svarsandel 90 procent) att de fått skriftlig information före PSA-test vid hälsokontroll under åren 2006 2008; 27 procent hade inte fått någon information alls [9]. I den skånska populationsbaserade enkätundersökningen angav 97 procent av de svarande männen att de tyckte att det var bra att få Socialstyrelsens broschyr hemskickad tillsammans med erbjudande om testning [2]. Tre procent var osäkra och endast en man tyckte att det inte var bra. Nittio procent 13

tyckte att Socialstyrelsens broschyr om PSA-provet var bra formulerad och lätt att förstå, medan endast en man svarade att den inte var bra. Av de 1 470 skånska männen 50 69 år som under januari och februari 2011 fick skickat hem PSA-broschyren med erbjudande om testning genomgick 32,8 procent ett PSA-prov i Region Skåne vid något tillfälle under år 2011. Av de 147 000 skånska männen i samma ålder som inte fick detta erbjudande PSA-testades 27,3 procent under året. Av de män som inte hade PSA-testats under 2009 eller 2010 var motsvarande andelar 21,6 och 12,3 procent [2]. Studien utfördes i Skåne, där andelen PSA-testade är något högre än genomsnittet i Sverige. Utfallet skulle kunna bli något annorlunda i län med lägre eller ännu högre andel PSA-testade män. Saknas någon information i studierna? Den svenska studien är begränsad till Skåne, där andelen PSA-testade män är hög. Effekten på andelen PSA-testade män i svenska län med låg andel PSA-testade män är därför inte känd. Effekten av en specifik infrastruktur, liknande mammografienheterna, för information, PSA-testning och vävnadsprovtagning är okänd. Effekterna på livskvalitet, sjuklighet och dödlighet i prostatacancer av denna modell av informerad screening är inte studerad, inte heller effekten av själva informationen och valsituationen på männens livskvalitet. Hälsoekonomisk bedömning Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Jonsson, H, Holmstrom, B, Duffy, SW, Stattin, P. Uptake of prostate-specific antigen testing for early prostate cancer detection in Sweden. Int J Cancer. 2011; 129(8):1881-8. 2. Bratt, O, Lundgren, R, Ahlgren, G. [Systematic PSA screening has been tried in Region Skane. Balanced information gives chance for equal treatment according to a pilot project]. Lakartidningen. 2012; 109(37):1610-2. 3. Nordstrom, T, Aly, M, Clements, MS, Weibull, CE, Adolfsson, J, Gronberg, H. Prostate-specific Antigen (PSA) Testing Is Prevalent and Increasing in Stockholm County, Sweden, Despite No Recommendations for PSA Screening: Results from a Populationbased Study, 2003-2011. Eur Urol. 2013; 63(3):419-25. 4. Bratt, O, Grenabo, L. [Large part of Swedish men PSA tested for early prostatic cancer. Few aware of the disadvantages of the test]. Lakartidningen. 2010; 107(7):432-5. 5. Bratt, O, Berglund, A, Adolfsson, J, Johansson, JE, Tornblom, M, Stattin, P. Prostate cancer diagnosed after prostate-specific antigen testing of men without clinical signs of the disease: a populationbased study from the National Prostate Cancer Register of Sweden. 14

Scandinavian journal of urology and nephrology. 2010; 44(6):384-90. 6. Volk, RJ, Hawley, ST, Kneuper, S, Holden, EW, Stroud, LA, Cooper, CP, et al. Trials of decision aids for prostate cancer screening: a systematic review. Am J Prev Med. 2007; 33(5):428-34. 7. Evans, R, Joseph-Williams, N, Edwards, A, Newcombe, RG, Wright, P, Kinnersley, P, et al. Supporting informed decision making for prostate specific antigen (PSA) testing on the web: an online randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2010; 12(3):e27. 8. van Vugt, HA, Roobol, MJ, Venderbos, LD, Joosten-van Zwanenburg, E, Essink-Bot, ML, Steyerberg, EW, et al. Informed decision making on PSA testing for the detection of prostate cancer: an evaluation of a leaflet with risk indicator. Eur J Cancer. 2010; 46(3):669-77. 9. Fridriksson, J, Gunseus, K, Stattin, P. Information on pros and cons of prostate-specific antigen testing to men prior to blood draw: a study from the National Prostate Cancer Register (NPCR) of Sweden. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2012; 46(5):326-31. Rad: P8 Tillstånd: Två eller fler förstagradssläktingar med prostatacancer eller mutation i BRCA2-genen Åtgärd: Riktad hälsoundersökning med prostataspecifikt antigen (PSA) Rekommendation Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig sammanvägd svårighetsgrad eftersom det innebär en måttlig påverkan på livskvalitet och måttlig påverkan på livslängd. Risken att insjukna och dö i prostatacancer är kraftigt ökad, i synnerhet före 70 års ålder. Risken för prostatacancerdiagnos före 70 års ålder är ökad upp till 15 gånger om två eller flera förstagradssläktingar diagnostiserats med prostatacancer, varav någon före 70 års ålder. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: 15

För män med två eller fler förstagradssläktingar med prostatacancer och män med mutation i BRCA2-genen ger riktad hälsoundersökning med PSA minskad dödlighet i prostatacancer (baserat på studier av screening av män 50 70 år, hög evidensstyrka) mer gynnsamt förhållande mellan nytta och skador och kostnader än vid screening av hela populationen (mycket låg evidensstyrka). Andelen män som utvecklar prostatacancer är betydligt högre än bland män i allmänhet. Sjukdomen drabbar i lägre ålder och har därmed högre dödlighet i dessa avgränsade högriskpopulationer. Det finns därför stark anledning att tro att effekten av screening är mer gynnsam än effekten i den manliga populationen i allmänhet, även om detta inte har studerats specifikt för denna population. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Eftersom andelen män som utvecklar prostatacancer är betydligt högre och sjukdomen drabbar tidigare och därmed har högre dödlighet i dessa avgränsade högriskpopulationer, torde de oönskade effekterna vara mindre i förhållande till de gynnsamma effekterna än vid screening av hela populationen (mycket låg evidensstyrka). Vilka studier ingår i granskningen? Effekten av screening har inte studerats specifikt för denna population. Istället har sökning skett efter studier som beskriver riskökningen i hereditära högriskgrupper: epidemiologiska studier av sambandet mellan hereditär anamnes och risken att insjukna och dö i prostatacancer, samt av hur mycket mutationer i BRCA1- och BRCA2-generna påverkar dessa risker. I granskningen ingår 15 studier varav [1-15] en är en systematisk översikt [9]. I den systematiska översikten (22 epidemiologiska studier) [9] ingår en svensk populationsbaserad registerstudie [10], som redovisas separat eftersom ålder vid diagnos relateras till ålder vid insjuknande och den speglar svenska förhållanden innan PSA-testning blev vanligt. Dessutom inkluderas två stora, svenska, populationsbaserade studier som publicerats efter den systematiska översikten [6, 7]. Samtliga visar att ju fler familjemedlemmar med prostatacancer och ju lägre ålder vid prostatacancerdiagnos hos dessa, desto högre risk för tidig debut hos mannen. Risken för prostatacancerdiagnos före 70 års ålder är ökad upp till 15 gånger om två eller flera förstagradssläktingar diagnostiserats med prostatacancer, varav någon före 70 års ålder. Risken för vid diagnosen skelettmetastaserad prostatacancer var i en svensk studie ökad sex gånger för män med två bröder med prostatacancer [7]. Risken för död i prostatacancer var i en annan svensk studie ökad tre till sex gånger för män med en bror och antingen en far eller ytterligare en bror med prostatacancer [6]. Elva studier av sambandet mellan risken för prostatacancer och mutationer i bröstcancergenerna BRCA1 och BRCA2 har inkluderats [1-5, 8, 11-15]. Mutationer i BRCA2-genen har visats ge upp till nio gånger ökad risk för prostatacancerdiagnos före 65 års ålder och två till tre gånger ökad risk för 16

aggressiv prostatacancer. Mutation i BRCA1-genen har inte övertygande visats öka risken för prostatacancer påtagligt. Saknas någon information i studierna? Screening har inte studerats specifikt för denna population. Hälsoekonomisk bedömning Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Edwards, SM, Evans, DG, Hope, Q, Norman, AR, Barbachano, Y, Bullock, S, et al. Prostate cancer in BRCA2 germline mutation carriers is associated with poorer prognosis. Br J Cancer. 2010; 103(6):918-24. 2. Kote-Jarai, Z, Leongamornlert, D, Saunders, E, Tymrakiewicz, M, Castro, E, Mahmud, N, et al. BRCA2 is a moderate penetrance gene contributing to young-onset prostate cancer: implications for genetic testing in prostate cancer patients. Br J Cancer. 2011; 105(8):1230-4. 3. Narod, SA, Neuhausen, S, Vichodez, G, Armel, S, Lynch, HT, Ghadirian, P, et al. Rapid progression of prostate cancer in men with a BRCA2 mutation. Br J Cancer. 2008; 99(2):371-4. 4. Johannsson, O, Loman, N, Moller, T, Kristoffersson, U, Borg, A, Olsson, H. Incidence of malignant tumours in relatives of BRCA1 and BRCA2 germline mutation carriers. Eur J Cancer. 1999; 35(8):1248-57. 5. Cybulski, C, Gorski, B, Gronwald, J, Huzarski, T, Byrski, T, Debniak, T, et al. BRCA1 mutations and prostate cancer in Poland. Eur J Cancer Prev. 2008; 17(1):62-6. 6. Brandt, A, Bermejo, JL, Sundquist, J, Hemminki, K. Age-specific risk of incident prostate cancer and risk of death from prostate cancer defined by the number of affected family members. Eur Urol. 2010; 58(2):275-80. 7. Bratt, O, Garmo, H, Adolfsson, J, Bill-Axelson, A, Holmberg, L, Lambe, M, et al. Effects of prostate-specific antigen testing on familial prostate cancer risk estimates. J Natl Cancer Inst. 2010; 102(17):1336-43. 8. Risch, HA, McLaughlin, JR, Cole, DE, Rosen, B, Bradley, L, Fan, I, et al. Population BRCA1 and BRCA2 mutation frequencies and cancer penetrances: a kin-cohort study in Ontario, Canada. J Natl Cancer Inst. 2006; 98(23):1694-706. 9. Johns, LE, Houlston, RS. A systematic review and meta-analysis of familial prostate cancer risk. BJU Int. 2003; 91(9):789-94. 10. Gronberg, H, Wiklund, F, Damber, JE. Age specific risks of familial prostate carcinoma: a basis for screening recommendations in high risk populations. Cancer. 1999; 86(3):477-83. 17

11. Gallagher, DJ, Gaudet, MM, Pal, P, Kirchhoff, T, Balistreri, L, Vora, K, et al. Germline BRCA mutations denote a clinicopathologic subset of prostate cancer. Clin Cancer Res. 2010; 16(7):2115-21. 12. Agalliu, I, Gern, R, Leanza, S, Burk, RD. Associations of high-grade prostate cancer with BRCA1 and BRCA2 founder mutations. Clin Cancer Res. 2009; 15(3):1112-20. 13. Tryggvadottir, L, Vidarsdottir, L, Thorgeirsson, T, Jonasson, JG, Olafsdottir, EJ, Olafsdottir, GH, et al. Prostate cancer progression and survival in BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2007; 99(12):929-35. 14. Mitra, A, Fisher, C, Foster, CS, Jameson, C, Barbachanno, Y, Bartlett, J, et al. Prostate cancer in male BRCA1 and BRCA2 mutation carriers has a more aggressive phenotype. Br J Cancer. 2008; 98(2):502-7. 15. Fachal, L, Gomez-Caamano, A, Celeiro-Munoz, C, Peleteiro, P, Blanco, A, Carballo, A, et al. BRCA1 mutations do not increase prostate cancer risk: results from a meta-analysis including new data. Prostate. 2011; 71(16):1768-79. Rad: P9a Tillstånd: PSA-prov som önskas av man över 50 år, med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid, efter strukturerad information om PSA-prov Åtgärd: PSA-prov Rekommendation Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har liten svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Kommentar: Åtgärden har jämförts med PSA-prov för män som inte fått sådan information (P9b: icke-göra). Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten sammanvägd svårighetsgrad eftersom det innebär en liten påverkan på livskvalitet och liten påverkan på livslängd. 5 6 procent av svenska män dör av prostatacancer; bland män med prostatacancer i släkten är andelen högre. Vilken effekt har åtgärden? 18

Slutsatser: För män över 50 års ålder med över 10 års förväntad kvarvarande livstid som tagit del av strukturerad information om PSA-prov och därefter önskar testning ger PSA-prov minskad dödlighet med 0,13 procent efter 9 år (relativ risk (RR): 0,7) (hög evidensstyrka) minskad dödlighet med 0,4 procent efter 14 år (RR 0,56) (måttlig evidensstyrka) minskad risk för metastaserad prostatacancer med 0,2 till 0,5 procent efter 10 till 14 år (RR 0,7 till 0,5) (hög evidensstyrka) tidigarelagd diagnos med i genomsnitt 6 12 år (hög evidensstyrka) förhöjt PSA-värde vid första prov hos en av nio; en tredjedel av regelbundet testade får någon gång förhöjt PSA och genomgår prostatabiopsier (hög evidensstyrka) förlängd livstid med i genomsnitt en månad och i genomsnitt 1,5 års längre livstid med prostatacancerdiagnos. För en procent av männen förlängs livet med i genomsnitt 8,1 år; 17 procent av männen får leva i genomsnitt 8,8 år längre som prostatacancerpatienter (måttlig evidensstyrka). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Blodprovstagning för analys av PSA-värdet leder för de 11 procent som har ett värde över åtgärdsgränsen vid ett enstaka prov och för de 33 procent som någon gång har ett sådant värde till rekommendation om fortsatt utredning med prostatabiopsier. Kunskapen om att ha ett onormalt PSA-prov med ökad risk för cancer kan minska livskvaliteten för vissa individer. Vävnadsprov från prostatakörteln är vanligen måttligt obehagligt och lindrigt smärtsamt. Upp till hälften får övergående blod i urinen, avföringen eller sädesvätskan och några procent får högfebril infektion efter vävnadsprovtagning. Cancerdiagnosen i sig och behandlingsrelaterade, ofta bestående, biverkningar kan minska livskvaliteten. Screenade män får leva i genomsnitt 1,5 års längre tid med prostatacancerdiagnos; 17 procent av männen får leva i genomsnitt 8,8 år längre med prostatacancerdiagnos. Vilka studier ingår i granskningen? Fyra randomiserade studier av populationsbaserad screening med prostataspecifikt antigen (PSA)-testning har värderats Tre av dessa bedömdes inte ge relevant information för nutida svenska förhållanden. I en av dessa tre studier PSA-testades endast 24 procent av männen i interventionsgruppen [1]. Denna studie är otillfredsställande analyserad och redovisad. I en annan studie användes PSA som screeningtest enbart i den senare hälften av studieperioden [2]. En amerikansk studie [3-5] har begränsat värde eftersom omkring hälften av männen redan hade PSA-testats före inklusion, skillnaden i andelarna PSA-testade och inte PSA-testade mellan interventions- och kontrollgrupp var liten, samt endast knappt hälften av männen med PSAvärden över åtgärdsgränsen i interventionsgruppen genomgick fortsatt diagnostik (prostatabiopsier). 19

En europeisk multinationell studie (ERSPC) [6, 7] ger i betydligt högre grad möjlighet att värdera effekten av populationsbaserad screening i svenska förhållanden. Detta gäller i synnerhet den svenska delen av ERSPC, vilken har redovisats separat [8, 9]. I ERSPC randomiserades 162 243 män mellan 55 och 69 års ålder till erbjudande om screening (72 952 män) eller till kontrollgrupp (89 435 män). Screening innebar PSA-testning med 2 7 års intervall. Vid vissa centrum utfördes även prostatapalpation, åtminstone under del av studieperioden. Uppföljningstiderna i redovisningarna av de samlade resultaten av ERCPC är 9 och 12 år. Den svenska delen omfattade 19 904 män 50 64 år, varav hälften erbjöds PSA-testning vartannat år. Av dessa genomgick 76 procent ett eller flera PSA-test under studieperioden. Beräkning av genomsnittligt ökad livslängd och livstid med prostatacancerdiagnos har beräknats [10], liksom effekten på livskvalitet mätt som kvalitetsjusterade levnadsår (Quality-adjusted life years, QALY) [11]. Den senare beräkningen omfattar flera antaganden om negativa effekters inverkan på livskvaliteten som är mycket svåra att formulera i kvantitativa mått och är hämtade från andra, icke randomiserade studier. Resultaten från den svenska delen av ERSPC är något bättre än det sammanslagna resultatet för hela ERSPC. Tänkbara bidragande orsaker är längre uppföljningstid, tätare screeningintervall, lägre åtgärdsgräns för PSA, högre prostatacancermortalitet i befolkningen och slumpvariation. Även en subgruppsanalys av den nederländska delen av ERSPC ingår i sammanställningen. [12]. Andelen av diagnostiserad prostatacancer som inte skulle ha diagnostiserats i frånvaro av screening (överdiagnostik) har, baserat på ERSPC, beräknats till 43 procent vid ett fullt genomfört screeningprogram för män mellan 55 och 70 års ålder, samt till 27 procent vid 55 års ålder och 56 procent vid 75 års ålder [13]. Även beräkningen av hur mycket tidigare diagnosen sker vid screening jämfört med klinisk diagnostik (lead time) som redovisas i slutsatserna ovan är hämtade från denna studie [13]. Saknas någon information i studierna? Effekten på längre sikt än 11 till 14 år är ännu okänd. Analys av effekten på livskvalitet i populationen (män och kvinnor) i förhållande till den minskade dödligheten i prostatacancer har inte och torde inte heller kunna utföras med rimlig validitet. Hälsoekonomisk bedömning Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Labrie, F, Candas, B, Cusan, L, Gomez, JL, Belanger, A, Brousseau, G, et al. Screening decreases prostate cancer mortality: 11-year follow-up of the 1988 Quebec prospective randomized controlled trial. Prostate. 2004; 59(3):311-8. 20

2. Sandblom, G, Varenhorst, E, Rosell, J, Lofman, O, Carlsson, P. Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up. BMJ. 2011; 342:d1539. 3. Andriole, GL, Crawford, ED, Grubb, RL, 3rd, Buys, SS, Chia, D, Church, TR, et al. Mortality results from a randomized prostatecancer screening trial. N Engl J Med. 2009; 360(13):1310-9. 4. Crawford, ED, Grubb, R, 3rd, Black, A, Andriole, GL, Jr., Chen, MH, Izmirlian, G, et al. Comorbidity and mortality results from a randomized prostate cancer screening trial. J Clin Oncol. 2011; 29(4):355-61. 5. Andriole, GL, Jr. PSA screening and prostate cancer risk reduction. Urol Oncol. 2012; 30(6):936-7. 6. Schroder, FH, Hugosson, J, Roobol, MJ, Tammela, TL, Ciatto, S, Nelen, V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009; 360(13):1320-8. 7. Schroder, FH, Hugosson, J, Roobol, MJ, Tammela, TL, Ciatto, S, Nelen, V, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med. 2012; 366(11):981-90. 8. Aus, G, Bergdahl, S, Lodding, P, Lilja, H, Hugosson, J. Prostate cancer screening decreases the absolute risk of being diagnosed with advanced prostate cancer--results from a prospective, populationbased randomized controlled trial. Eur Urol. 2007; 51(3):659-64. 9. Hugosson, J, Carlsson, S, Aus, G, Bergdahl, S, Khatami, A, Lodding, P, et al. Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010; 11(8):725-32. 10. Wever, EM, Hugosson, J, Heijnsdijk, EA, Bangma, CH, Draisma, G, de Koning, HJ. To be screened or not to be screened? Modeling the consequences of PSA screening for the individual. Br J Cancer. 2012; 107(5):778-84. 11. Heijnsdijk, EA, Wever, EM, Auvinen, A, Hugosson, J, Ciatto, S, Nelen, V, et al. Quality-of-life effects of prostate-specific antigen screening. N Engl J Med. 2012; 367(7):595-605. 12. Kerkhof, M, Roobol, MJ, Cuzick, J, Sasieni, P, Roemeling, S, Schröder, FH, et al. Effect of the correction for noncompliance and contamination on the estimated reduction of metastatic prostate cancer within a randomized screening trial (ERSPC section Rotterdam). International journal of cancer Journal international du cancer. 2010; 127(11):2639-44. 13. Draisma, G, Boer, R, Otto, SJ, van der Cruijsen, IW, Damhuis, RA, Schroder, FH, et al. Lead times and overdetection due to prostatespecific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst. 2003; 95(12):868-78. 21

Rad: P9b Tillstånd: PSA-prov, önskas av man över 50 år med mer än 10 års kvarvarande livstid, utan föregående strukturerad information om PSA-prov Åtgärd: PSA-prov Rekommendation Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte ger någon patientnytta. Kommentar: Åtgärden är jämförd mot P9a. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten sammanvägd svårighetsgrad eftersom det innebär en liten påverkan på livskvalitet och liten påverkan på livslängd. 5 6 procent av svenska män dör av prostatacancer; bland män med prostatacancer i släkten är andelen högre. Vilken effekt har åtgärden? Konsensuspåstående: Hos män över 50 års ålder med över 10 års förväntad kvarvarande livstid som inte tagit del av strukturerad information kan PSA-testning leda till negativa konsekvenser som inte är acceptabla om inte mannen före testningen är medveten om dessa (konsensus uppnådd, 28 av 29 svarande (97 procent) anger att de instämmer i påståendet). Att utan samtycke genomföra en medicinskt icke motiverad undersökning som kan ha mycket stora konsekvenser för individen bryter mot hälso- och sjukvårdslagens påbud att vården ska utformas i samråd med patienten. Mannen utsätts för risk för negativa konsekvenser utan att känna till dessa. En av nio testade män har förhöjt PSA och rekommenderas prostatabiopsier. En av 40 män får prostatacancersdiagnos. Denna tidigareläggs i genomsnitt 6 12 år jämfört med klinisk diagnostik. Av de diagnostiserade skulle 25 60 procent aldrig ha fått diagnosen prostatacancer om de inte hade testats (konsensus uppnåddes, 28 av 29 svarande instämde). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Blodprovstagning för analys av PSA-värdet leder för de 11 procent som har ett värde över åtgärdsgränsen vid ett enstaka prov och för de 33 procent som någon gång har ett sådant värde till rekommendation om fortsatt utredning med prostatabiopsier. Kunskapen om att ha ett onormalt PSA-prov med ökad risk för cancer kan minska livskvaliteten för vissa individer. Vävnads- 22

prov från prostatakörteln är vanligen måttligt obehagligt och lindrigt smärtsamt. Upp till hälften får övergående blod i urinen, avföringen eller sädesvätskan och några procent får högfebril infektion efter vävnadsprovtagning. Cancerdiagnosen i sig och behandlingsrelaterade, ofta bestående, biverkningar kan minska livskvaliteten. Screenade män får leva i genomsnitt 1,5 års längre tid med prostatacancerdiagnos; 17 procent av männen får leva i genomsnitt 8,8 år längre med prostatacancerdiagnos. Vilka studier ingår i granskningen? Litteratursökningen har inte identifierat några studier som svara på aktuell frågeställning. Däremot finns fyra randomiserade studier av populationsbaserad screening med prostataspecifikt antigen (PSA)-testning. Tre av dessa bedömdes inte ge relevant information för nutida svenska förhållanden. I en av dessa tre studier PSA-testades endast 24 procent av männen i interventionsgruppen [1]. Denna studie är otillfredsställande analyserad och redovisad. I en annan studie användes PSA som screeningtest enbart i den senare hälften av studieperioden [2]. En amerikansk studie [3-5] har begränsat värde eftersom omkring hälften av männen redan hade PSA-testats före inklusion, skillnaden i andelarna PSA-testade och inte PSA-testade mellan interventions- och kontrollgrupp var liten, samt endast knappt hälften av männen med PSA-värden över åtgärdsgränsen i interventionsgruppen genomgick fortsatt diagnostik (prostatabiopsier). En europeisk multinationell studie (ERSPC) [6, 7] ger i betydligt högre grad möjlighet att värdera effekten av populationsbaserad screening i svenska förhållanden. Detta gäller i synnerhet den svenska delen av ERSPC, vilken har redovisats separat [8, 9]. I ERSPC randomiserades 162 243 män mellan 55 och 69 års ålder till erbjudande om screening (72 952 män) eller till kontrollgrupp (89 435 män). Screening innebar PSA-testning med 2 7 års intervall. Vid vissa centrum utfördes även prostatapalpation, åtminstone under del av studieperioden. Uppföljningstiderna i redovisningarna av de samlade resultaten av ERCPC är 9 och 12 år. Den svenska delen omfattade 19 904 män 50 64 år, varav hälften erbjöds PSA-testning vartannat år. Av dessa genomgick 76 procent ett eller flera PSA-test under studieperioden. Beräkning av genomsnittligt ökad livslängd och livstid med prostatacancerdiagnos har beräknats [10], liksom effekten på livskvalitet mätt som kvalitetsjusterade levnadsår (Quality-adjusted life years, QALY) [11]. Den senare beräkningen omfattar flera antaganden om negativa effekters inverkan på livskvaliteten som är mycket svåra att formulera i kvantitativa mått. Resultaten från den svenska delen av ERSPC är något bättre än det sammanslagna resultatet för hela ERSPC. Tänkbara bidragande orsaker är längre uppföljningstid, tätare screeningintervall, lägre åtgärdsgräns för PSA, högre prostatacancermortalitet i befolkningen och slumpvariation. Även en subgruppsanalys av den nederländska delen av ERSPC ingår i sammanställningen. [12]. Baserat på ERSPC [13]har man gjort en beräkning av hur stor andel av prostatacancer som diagnostiseras efter screening som inte skulle ha utvecklats till kliniskt betydelsefull sjukdom (överdiagnostik) 23

och hur mycket tidigare diagnosen sker vid screening jämfört med klinisk diagnostik (lead time). Saknas någon information i studierna? Effekten på längre sikt än 11 till 14 år är ännu okänd. Analys av effekten på livskvalitet i populationen (män och kvinnor) i förhållande till den minskade dödligheten i prostatacancer har inte och torde inte heller kunna utföras med rimlig validitet. Hälsoekonomisk bedömning Den hälsoekonomiska effekten går inte att bedöma, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter hälsoekonomiskt underlag för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Labrie, F, Candas, B, Cusan, L, Gomez, JL, Belanger, A, Brousseau, G, et al. Screening decreases prostate cancer mortality: 11-year follow-up of the 1988 Quebec prospective randomized controlled trial. Prostate. 2004; 59(3):311-8. 2. Sandblom, G, Varenhorst, E, Rosell, J, Lofman, O, Carlsson, P. Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up. BMJ. 2011; 342:d1539. 3. Andriole, GL, Crawford, ED, Grubb, RL, 3rd, Buys, SS, Chia, D, Church, TR, et al. Mortality results from a randomized prostatecancer screening trial. N Engl J Med. 2009; 360(13):1310-9. 4. Crawford, ED, Grubb, R, 3rd, Black, A, Andriole, GL, Jr., Chen, MH, Izmirlian, G, et al. Comorbidity and mortality results from a randomized prostate cancer screening trial. J Clin Oncol. 2011; 29(4):355-61. 5. Andriole, GL, Jr. PSA screening and prostate cancer risk reduction. Urol Oncol. 2012; 30(6):936-7. 6. Schroder, FH, Hugosson, J, Roobol, MJ, Tammela, TL, Ciatto, S, Nelen, V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009; 360(13):1320-8. 7. Schroder, FH, Hugosson, J, Roobol, MJ, Tammela, TL, Ciatto, S, Nelen, V, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med. 2012; 366(11):981-90. 8. Aus, G, Bergdahl, S, Lodding, P, Lilja, H, Hugosson, J. Prostate cancer screening decreases the absolute risk of being diagnosed with advanced prostate cancer--results from a prospective, populationbased randomized controlled trial. Eur Urol. 2007; 51(3):659-64. 9. Hugosson, J, Carlsson, S, Aus, G, Bergdahl, S, Khatami, A, Lodding, P, et al. Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010; 11(8):725-32. 10. Wever, EM, Hugosson, J, Heijnsdijk, EA, Bangma, CH, Draisma, G, de Koning, HJ. To be screened or not to be screened? Modeling the 24

consequences of PSA screening for the individual. Br J Cancer. 2012; 107(5):778-84. 11. Heijnsdijk, EA, Wever, EM, Auvinen, A, Hugosson, J, Ciatto, S, Nelen, V, et al. Quality-of-life effects of prostate-specific antigen screening. N Engl J Med. 2012; 367(7):595-605. 12. Kerkhof, M, Roobol, MJ, Cuzick, J, Sasieni, P, Roemeling, S, Schröder, FH, et al. Effect of the correction for noncompliance and contamination on the estimated reduction of metastatic prostate cancer within a randomized screening trial (ERSPC section Rotterdam). International journal of cancer Journal international du cancer. 2010; 127(11):2639-44. 13. Draisma, G, Boer, R, Otto, SJ, van der Cruijsen, IW, Damhuis, RA, Schroder, FH, et al. Lead times and overdetection due to prostatespecific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst. 2003; 95(12):868-78. Rad: P17 Tillstånd: Stigande PSA-värde, efter två godartade prostatabiopsier Åtgärd: Analys av PCA3 i urinen för upptäckt av prostatacancer Rekommendation Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden endast i undantagsfall ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Kommentar: Åtgärden kan vara ett alternativ för att minska biopsier. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig sammanvägd svårighetsgrad eftersom det innebär en måttlig påverkan på livskvalitet och liten påverkan på livslängd. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: För män med stigande PSA-värde och efter två godartade omgångar prostatabiopsier har analys av PCA3 i urinen för upptäckt av prostatacancer En sensitivitet på 57 procent (konfidensintervall (KI): 54 59 procent), jämfört med prostatabiopsi (måttligt vetenskapligt underlag). 25