KVINNORS KÄNSLOMÄSSIGA UPPLEVELSER VID GRAVIDITETSFÖRLUST SAMT REAKTIONER PÅ OMVÅRDNADEN

Hälsa och samhälle KVINNORS KÄNSLOMÄSSIGA UPPLEVELSER VID GRAVIDITETSFÖRLUST SAMT REAKTIONER PÅ OMVÅRDNADEN EN LITTERATURÖVERSIKT MARIT BENGTSON YLVA THOR Examensarbete Kurs HS148A Omvårdnad 61-90 hp, nätburen Juni 2008 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö e-post: info@malmo.se

KVINNORS KÄNSLOMÄSSIGA UPPLEVELSER VID GRAVIDITETSFÖRLUST SAMT REAKTIONER PÅ OMVÅRDNADEN EN LITTERATURÖVERSIKT MARIT BENGTSON YLVA THOR Bengtson, M & Thor, Y. Kvinnors känslomässiga upplevelser vid graviditetsförlust samt reaktioner på omvårdnaden. En litteraturöversikt. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2008. Graviditetsförlust i form av tidiga missfall är en vanlig diagnos i sjukvården. En mer sällsynt diagnos är utomkvedshavandeskap som kan ha ett dramatiskt förlopp och vara direkt livshotande. Sjuksköterskan kan inom flera olika områden i sjukvården träffa på kvinnor som har råkat ut för någon av dessa förluster och behöver omvårdnad. Syftet med litteraturöversikten var att ta reda på vad eventuell forskning visade angående kvinnors känslomässiga upplevelser vid graviditetsförlust samt att ur ett omvårdnadsperspektiv belysa kvinnors reaktioner på vården. För att uppnå syftet gjordes en litteraturöversikt enligt Friberg (2006). Resultatet ledde fram till tre teman; Känslomässiga upplevelser, Hur dessa hanterades och Reaktioner på omvårdnaden. Kvinnorna upplevde graviditetsförlusten olika men gemensamt för dem var att bemötandet från vårdpersonalen hade betydelse för hur de känslomässigt hanterade situationen. Om vårdpersonalen var sympatisk, engagerad och hade tid för dem klarade de av att hantera situationen på ett bättre sätt än när personalens bemötande upplevdes känslokallt och rutinmässigt. Resultatet diskuterades i förhållande till Travelbees omvårdnadsfilosofi. Kvinnorna behöver ges omvårdnad utgående från varje enskild individs unika situation. Det är en patientkategori som oftast har kort vårdtid vilket gör det till en utmaning för sjuksköterskor att i omvårdnaden hinna bemöta dem individuellt och uppfatta deras behov. Nyckelord: Graviditetsförlust, kvinnor, känslomässig upplevelse, litteraturöversikt, omvårdnad, sorg, Travelbee, utomkvedshavandeskap 2

WOMEN S EMOTIONAL EXPERIENCES OF PREGNANCY LOSS AND THEIR REACTION TO THE CARE GIVEN TO THEM A LITERATURE REVIEW MARIT BENGTSON YLVA THOR Bengtson, M & Thor, Y. Women s emotional experiences of pregnancy loss and their reaction to the care given to them. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008. Pregnancy loss and early miscarriage are common adverse outcome in pregnancy. A more rare diagnosis is ectopic pregnancy that can be very dramatic and lifethreatening. Nurses from different areas in hospitals meet women in need of care after such a loss. The purpose of this literature review was to find out what the research show about women s emotional experience of pregnancy loss and from a nursing view find out how the women experienced the care they received. To reach the purpose, a literature review was done according to Friberg (2006). The results showed three different themes; Emotional experiences, How the women coped with the emotional experiences and How the women reacted to the care given. The women experienced the pregnancy loss differently but they had one thing in common: The way they handled the situation depended on how the health professional treated them. If the caregivers were sympathetic, compassionate and gave time to the women they coped a lot better than if the caregivers were insensitive, callous and showed a matter of fact attitude. The result is discussed in relation to Travelbees nursing philosophy. The women need to be provided with targeted care. The care must be based on every woman s individual needs. These patients often spend a very short time at the hospital with short time for treatment witch leads the nurses to a challenge of how to get the time to treat every woman individually. This would lead to a better understanding for the women s needs. Keywords: Ectopic pregnancy, emotional experience, grief, literature review, nursing, pregnancy loss, Travelbee, women 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Epidemiologi och Fysiologi 5 Förekomst 6 Riskfaktorer 6 Symtom och diagnos 7 Behandling 8 Omvårdnad 8 Ordförklaringar 9 Teoretisk referensram 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11 Följande specifika frågeställningar fokuseras i litteraturöversikten: 11 METOD 11 Inklusionskriterier 11 Datasökning och kvalitetsgranskning 11 Analys 12 RESULTAT 12 Känslomässiga upplevelser 12 Hur de känslomässiga upplevelserna hanterades 14 Reaktioner på omvårdnaden 17 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23 Resultatsammanfattning och slutord 26 REFERENSER 28 BILAGOR 31 4

INLEDNING Graviditetsförlust i form av tidiga missfall är en vanlig diagnos i sjukvården. En mer sällsynt form av graviditetsförlust är utomkvedshavandeskap som kan ha ett mer dramatiskt förlopp och vara direkt livshotande. Sjuksköterskan kan inom flera olika områden i sjukvården träffa på kvinnor som har råkat ut för någon av dessa två former av tidiga graviditetsförluster. Vårdtiden är vanligtvis kort. Oftast får kvinnan gå hem direkt efter en eventuell operation eller efter läkarens beslut om att avvakta förloppet alternativt medicinsk behandling med uppföljning polikliniskt. I våra arbeten som sjuksköterskor på gynekologisk mottagning respektive post-operativ avdelning möter vi kvinnor som vårdas för graviditetsförluster av ovanstående slag. Vi upplever att vården främst inriktas på att ta hand om det mer eller mindre akuta medicinska tillståndet som kvinnan befinner sig i. Gällande den medicinska eller kirurgiska behandlingen finns i våra verksamheter befintliga riktlinjer och PM. Däremot upplever vi en brist i den planerade omvårdnaden kring det psykologiska omhändertagandet av dessa kvinnor. Sällan planeras någon uppföljning efter att kvinnan lämnat sjukhuset när hon är medicinskt eller kirurgiskt färdigbehandlad. För kvinnan kan graviditetsförlusten vara traumatisk. Kuratorskontakt erbjuds för en del drabbade kvinnor men det sker inte rutinmässigt. Stora krav ställs på oss sjuksköterskor för att även den psykologiska omvårdnaden skall bli den bästa möjliga under den vanligtvis korta vårdtiden. BAKGRUND De flesta kvinnor förväntar sig problemfria graviditeter. När de har bestämt sig för att bli gravida har de förhoppningar om att graviditeten skall växa tills en dag en frisk baby föds. Graviditetsförlust är en av de risker som utmanar denna förhoppning (Abboud & Liamputtong, 2003). Epidemiologi och Fysiologi Graviditetsförlust i form av missfall är den vanligaste komplikationen vid graviditet (Regan & Rai, 2000). Regan och Rai menar att vid upprepade missfall har de vanligaste orsakerna, i de fall en orsak har hittats, visat sig vara endokrinologiska, autoimmuna eller trombosiska avvikelser. Dessa orsakar då svårigheter för det befruktade ägget att implantera i livmoderns vägg. I 54-76 % av fallen är det genetisk abnormitet som orsakar missfall (Gracia m fl, 2005). Regan och Rai (a a) kom i sin studie fram till att 50 % av alla kvinnor som får upprepade missfall inte kan delges någon orsak utan det handlar bara om otur. Ett utomkvedshavandeskap är en graviditet som implanterats utanför livmoderhålan. Tillståndet kallas också extrauterin graviditet, ektopisk graviditet eller X. Vid utomkvedshavandeskap utvecklas i 99 % av fallen graviditeten i äggledarna. Den kan också utvecklas, fast avsevärt mindre ofta, antingen i äggstockarna, i livmoderhalsen eller i bukhålan. Graviditeten utvecklas och växer tills äggledaren inte längre kan rymma den, varvid äggledaren spänns ut och ger upphov till blödningar mellan graviditet och äggledarvägg (Weström m fl, 2005). 5

Ofta händer det att utomkvedshavandeskapets betingelser från början är dåliga vilket då leder till att graviditeten avstannar av sig själv och resorberas. Det är okänt hur ofta detta sker. I de fall utomkvedshavandeskap leder till livshotande tillstånd, har äggledaren blivit så pass utspänd av utomkvedshavandeskapet att väggen i äggledaren brister och ger upphov till riklig inre blödning (Weström m fl, 2005). Förekomst Tjugofem procent av alla kvinnor får någon gång ett missfall (Wikipedia, 080405). Uppskattningsvis resulterar 25 % till 50 % av alla graviditeter i tidiga graviditetsförluster, vilket inträffar före graviditetsvecka 20 enligt Clark Callister (2006). Siffrorna varierar. Enligt en studie av Shankar m fl (2007) som studerade utfallet av medicinsk behandling av missfall, visar tidigare forskning att 15-20 % av alla kliniskt fastställda graviditeter slutar med tidig graviditetsförlust, vilket innebär tiden under den första eller tidigt i den andra trimestern. Enligt en kohortstudie som studerade förekomst av kliniska missfall bland svenska kvinnor mellan 1962 och 2001, slutade 12 % av de dokumenterade graviditeterna i kliniska missfall och 25 % av de undersökta kvinnorna hade någon gång fått missfall före 39 års ålder (Blohm m fl, 2008). Liknande siffror refererar Regan och Rai (2000) till i en artikel som tar upp epidemiologi och medicinska orsaker till missfall. Regan och Rai (a a) menar dock att de dokumenterade graviditeter som slutar med missfall, vilket konstant över tiden visat sig vara i 12-15 %, endast är toppen på isberget, och menar att snarare upp emot 60 % av alla faktiska graviditeter slutar med missfall. Av alla graviditeter beräknas 2-3 procent vara utomkvedshavandeskap (Weström m fl, 2005). Utomkvedshavandeskap är en starkt bidragande orsak till mödradödligheten i alla delar av världen. Den vanligaste dödsorsaken vid detta tillstånd är en massiv blödning då utomkvedshavandeskapet gett upphov till ruptur av äggledaren (Slabbert & Kruger, 2006). Utomkvedshavandeskap står för 10 procent av graviditetsrelaterade dödsfall och är den ledande dödsorsaken under graviditetens första tre månader (Karaer m fl, 2006). Riskfaktorer Efter en studie i England av Maconochie m fl, (2007) fann de att följande faktorer ökade risken att få missfall: Hög ålder på kvinnan Tidigare missfall Infertilitet Fertilitetsbehandling Lågt BMI före graviditeten Ofta förekommande eller hög alkoholkonsumtion Känsla av stress inklusive traumatiska upplevelser Hög ålder på mannen Partnerbyte 6

Regan och Rai (2000) räknar i sin studie upp risker på grund av miljö och beteende som kan leda till missfall: Cigarrettrökning Kokainmissbruk Hög alkoholkonsumtion En undersökning genomförd i Turkiet av Karaer m fl, (2006), med syfte att utreda vilka kvinnor som löper ökad risk att drabbas av utomkvedshavandeskap, visade att flera orsaker ökar risken: Kvinnans ålder (risken ökade med stigande ålder upp till 40-årsåldern) Pågående rökning Tidigare utomkvedshavandeskap Tidigare kejsarsnitt Utläkta infektioner i fortplantningsorganen Flera olika sexpartners Infertilitet i anamnesen Intrauterina inlägg PID (Pelvic Inflamatory Disease, författarnas anmärkning) Slabbert och Kruger (2006) räknar i sin studie upp fler riskfaktorer för utomkvedshavandeskap: Tidigare äggledarkirurgi Tidigare missfall Tidigare aborter Sterilisering Äggledarpatologi Symtom och diagnos Ett missfall visar sig ofta genom vaginal blödning och har kvinnan dessutom ett positivt graviditetstest blir diagnosen vanligen först hotande missfall (Wheeler, 1994). Enligt Gracia m fl (2005) blöder kvinnor vaginalt i 92 % av alla missfall. Däremot är inte smärta ett tecken på missfall, enligt Gracia m fl (a a), utan snarare är det ofta så att om kvinnan har ont rör det sig om någon annan diagnos. Fysisk undersökning, anamnes, ultraljud och mätandet av hcg-nivån (graviditetshormon, författarnas anmärkning) i blodet är värdefulla redskap för att kunna skilja på om det är en graviditet i livmodern, utomkvedshavandeskap eller tidig graviditetsförlust (Wheeler, a a). Missed abortion är den typ av missfall som visar sig först vid ultraljud, helt utan andra tecken som skulle kunna tyda på missfall (Shankar m fl, 2007). De tre klassiska symtomen som tillsammans bidrar till misstanke om utomkvedshavandeskap är utebliven mens, vaginal blödning och buksmärta. Symtomen misstolkas lätt som missfall (Slabbert & Kruger, 2006). Till skillnad från missfall blir blödningarna vid utomkvedshavandeskap aldrig rikliga utåt (Weström m fl, 2005). 7

Vanligt är att det i graviditetsvecka 6-8 vid utomkvedshavandeskap kommer vaginala småblödningar och buksmärtor som ligger utanför livmodern på ena eller andra sidan. Om äggledaren brister - rupturerar- leder det till akuta och starka buksmärtor. Blödningen i buken ger efterhand dessutom symtom med blekhet, ökad puls, pre-chock och chock. Vid ruptur av äggledaren kan blödningen i buken bli så riklig att det leder till ett livshotande tillstånd för kvinnan (Weström m fl, 2005). Diagnosen utomkvedshavandeskap kan ställas vid laparoskopi (titthålskirurgi, författarnas anmärkning), men i tidigt skede kan graviditeten vara så liten att den inte syns vid laparoskopi. Ett annat sätt att komma fram till denna diagnos är genom att följa Progesteronhalten i serum, vilket kan påvisa om det är en graviditet som är intrauterin eller extrauterin. Ytterligare ett sätt för att diagnostisera utomkvedshavandeskap är att följa nivån av beta hcg i serum som vid normal graviditet fördubblas varannan dag, men vid en onormal graviditet ger långsammare nivåstegring oavsett om graviditeten befinner sig i livmodern eller ej. Med vaginalt ultraljud kan det påvisas, eller inte påvisas att en graviditet finns i livmodern, vilket i de fall när graviditeten ej finns i livmodern, kan leda till rätt diagnos (Minnick-Smith & Cook, 1997). Weström m fl (2005, s 201) menar att Kombinationen positiv graviditetsreaktion och tom uterus skall alltid ge misstanke på X. Behandling Vid missfall finns tre olika sätt att behandla för att tömma livmodern: Att avvakta och låta naturen ha sin gång, utrymning av livmodern med instrument eller medicinsk behandling med Misoprostol (Creinin m fl, 2001). Den vanligaste behandlingen vid utomkvedshavandeskap är kirurgi där graviditeten avlägsnas och den sjuka äggledaren stängs av och tas bort. Om tillståndet inte är urakut görs detta med titthålskirurgi. En annan behandling av utomkvedshavandeskap är medicinsk där kvinnan ges cytostatika, Methotrexat, för att graviditeten skall avslutas och resorberas av kroppen. Den medicinska metoden är en mer tidskrävande behandling med kontroller över tid och lämpar sig bäst vid tidigt diagnostiserade utomkvedshavandeskap (Weström m fl, 2005). Omvårdnad När en graviditet slutar i oväntade och skrämmande tillstånd som missfall eller utomkvedshavandeskap är det stressande för den drabbade familjen, men till viss del även för vårdpersonalen (Cohen, 2001). Sjuksköterskor känner sig ofta obekväma i mötet med den drabbade familjen vilket beror på brister i utbildning, kunskap och erfarenhet. Familjen sörjer ett barn och förlusten av ett liv tillsammans med detta barn. Brister i bemötandet och omvårdnaden av dessa patienter med familj kan för dem leda till långvariga svårigheter att klara av och förhålla sig till framtida graviditeter (Cohen, a a). Ett lugnt, vänligt och professionellt omhändertagande av kvinnan och de anhöriga är viktigt. Utomkvedshavandeskap betraktas också som en förlorad graviditet. Par som drabbas måste få budskapet att det är tillåtet att sörja sin förlust. De behöver samtala med vårdpersonal om utomkvedshavandeskapet, behandlingen och framtida fertilitet. Sjuksköterskan bör med sin omvårdnad uppmuntra dem att prata om sina känslor och rädslor. Speciellt starka känslor kan par ha som är under behandling av infertilitet (Minnick- Smith & Cook, 1997). 8

Dödsångest kan uppträda efter operationen hos patienter som opererats urakut. Sjuksköterskan måste vara lyhörd för detta och ge kvinnan tillfälle att flera gånger få tala om detta innan hon lämnar sjukhuset. Under den tid kvinnan är inskriven på sjukhuset är det viktigt att sjuksköterskan får en uppfattning om kvinnans behov av fortsatt stöd. Om det finns behov kan kontakt med kurator eller psykolog etableras (Weström m fl 2005). Socialstyrelsen skriver i legitimerade sjuksköterskors kompetensbeskrivning att sjuksköterskan rekommenderas ha förmåga att ge patienter och anhöriga stöd och vägledning för att dessa ska beredas mesta möjliga delaktighet i vård och behandling. Det rekommenderas också att sjuksköterskan har förmåga att uppmärksamma och möta patientens upplevelser av sin sjukdom och sitt lidande och så långt det går lindra detta med adekvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005). Det är enligt socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad (SOSFS 1993:17) viktigt att kunna ge stöd och vägledning till patienter och anhöriga i deras reaktioner på sjukdom och behandlingssituationer. Omvårdnadsarbetet ska stärka hälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov. Omvårdnad omfattar åtgärder som att undanröja smärta och obehag, att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom, trauma och i behandlingssituationer. Ordförklaringar PGS: Perinatal Grief Scale. Mätinstrument som mäter sorg efter graviditetsförlust. Instrumentet har hög validitet och tillförlitlighet. Det innehåller tre mätområden. Aktiv sorg som visar en normal sorgreaktion, svårigheter att gå vidare som beskriver den mentala hälsan och inkluderar symtom på bland annat depression och skuldkänslor. Det tredje mätområdet beskriver förtvivlan som indikerar mer långvariga effekter av förlust. Varje område innefattar 11 påståenden som värderas på en femgradig skala. Den totala summan från de tre mätområdena räknas ihop och ger en bild av hur kvinnan upplever sin sorg efter den perinatala förlusten (Adolfsson & Larsson, 2006). Teoretisk referensram Joyce Travelbees omvårdnadsfilosofi bygger på omvårdnadens mellanmänskliga aspekter. Grundvalarna i Travelbees omvårdnadsteori består av människosyn, miljö, hälsa och omvårdnad (Jahren Kristoffersen, 2006). Människosyn Människan är en unik och oersättlig person, menar Travelbee. Genom livet får personen erfarenheter som är allmänmänskliga. En central del i omvårdnadssammanhanget är personens upplevelse av lidande och förlust vilka är oundvikliga erfarenheter i en människas liv. Lidandet är allmänmänskligt, alla levande människor upplever det ibland, och upplevelsen är högst personlig. Travelbee menar att det ligger i människans natur att sträva efter att finna en mening med lidandet vilket i sig kan ge människan möjligheter att växa och utvecklas som människa (Jahren Kristoffersen, a a). Miljö Istället för att diskutera den fysiska miljön kring sjuka människor betonar Travelbee att den kultur människan kommer ifrån formar hennes syn på lidande och sjukdom (Jahren Kristoffersen, a a). 9

Hälsa och omvårdnad Travelbees omvårdnadsdefinition lyder: Omvårdnad är en mellanmänsklig process där den professionella sjuksköterskan hjälper en individ, en familj eller ett samhälle att förebygga eller bemästra erfarenheter av sjukdom och lidande, och vid behov finna en mening i dessa erfarenheter (Jahren Kristoffersen, 2006, s 27). Det främsta målet med omvårdnaden är att hjälpa människan bära, hantera och finna en mening med det lidande som sjukdom innebär. Enligt Travelbee hör hopp samman med omvårdnadens mål och syfte. Sjuksköterskan hjälper människan att upprätthålla hoppet i tider när människan lider. Att hoppas är att tro på förbättring. Tillit, uthållighet och mod hänger i sin tur samman med hopp, och samtliga dessa behövs då människan skall bemästra situationen. Travelbee menar att patientens situation beror på hur hon reagerar på sitt lidande. Hon delar in människors reaktion på lidande i två polariserande grupper, från den grupp som frågar sig Varför jag? till den grupp som frågar sig Varför inte jag?. Denna syn, menar Travelbee, är avgörande för hur lidandet uppfattas av människan. Varför jag? -gruppen reagerar med svårighet att acceptera situationen medan Varför inte jag? -gruppen reagerar med acceptans (a a). Sjuksköterskan måste etablera en mellanmänsklig relation med patienten för att nå omvårdnadens mål. Hur det sker beskriver Travelbee genom att påvisa en process där relationen mellan sjuksköterskan och patienten går igenom olika faser. De behöver se varandra som människor och inte de roller de har. Risken är annars att sjuksköterskan fastnar i en ytlig och mekanisk omsorg där patienten hon vårdar ses som en i raden av patienter och inte en unik individ. Travelbee tar upp egenskaper hos sjuksköterskan, som förmåga att känna sympati, förståelse och empati för att kunna knyta de nödvändiga banden med patienten. På så sätt nås en mellanmänsklig relation (a a). Enligt Travelbee är ett av sjuksköterskans viktigaste redskap förmågan att skapa en kommunikation med patienten. Kommunikation leder till att det unika i patientens situation blir tydligt och möjliggör omvårdnad (a a). Ett annat redskap för sjuksköterskan är att använda sig av sig själv i ett terapeutiskt syfte. Det innebär att sjuksköterskan använder sin personlighet medvetet och ändamålsenligt i omvårdnaden för att lindra eller minska lidandet. Omvårdnaden utförs målinriktat för att patienten skall kunna hantera sitt lidande och eventuellt se någon mening med det. Sjuksköterskan skall arbeta systematiskt och logiskt enligt en process som Travelbee menar omfattar följande moment: Observera patienten Bekräfta patientens behov Bedöma om sjuksköterskan har resurser Utforma omvårdnadsplan Utvärdera (Jahren Kristoffersen, 2006). 10

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Avsikten med denna litteraturöversikt var att ta reda på vad eventuell forskning visade angående kvinnors känslomässiga upplevelser vid graviditetsförlust. Vidare var avsikten att ur ett omvårdnadsperspektiv belysa kvinnors reaktioner på omvårdnaden de fick i samband med händelsen för att ge sjuksköterskor en ökad förståelse för denna patientgrupp. Följande specifika frågeställningar fokuseras i litteraturöversikten: Hur upplevde kvinnorna graviditetsförlusten känslomässigt? Vilka reaktioner på omvårdnaden tog kvinnorna upp i samband med händelsen? METOD För att uppnå syftet, gjordes en litteraturöversikt i enlighet med Friberg (2006). Lämpliga vetenskapliga artiklar söktes i databaserna: Cochrane, MEDLINE (SP), PubMed, PsycInfo och ELIN. Sökord som användes enskilt och kombinerades med Booleska sökoperatorn AND var, ectopic, pregnancy, nursing, pregnancy loss, psychological och qualitative study. Inklusionskriterier Inklusionskriterier var studier gjorda på vuxna över 18 år, orginalartiklar skrivna på engelska och skandinaviska språk med publiceringsdatum mellan 1993 och 2008. Artiklarna skulle komma från godkända, vetenskapliga tidskrifter och utgå från ett omvårdnadsperspektiv. Datasökning och kvalitetsgranskning Databassökningarna ledde till 25 artiklar. Sökningen redovisas i ett sökschema (bilaga 1). En del artiklar återkom i mer än en databas vilket ledde till att totalsumman av de granskade och utvalda artiklarna i sökschemat blev högre än vad den var i verkligheten. Med hjälp av manuell sökning fann vi ytterligare en artikel som visade sig svara på syftet samt aktuella frågeställningar. Artiklarna lästes igenom och granskades därefter av båda författarna med hjälp av kvalitetsgranskningsprotokoll (bilaga 2a och 2b) utformade enligt boken Evidensbaserad omvårdnad (Willman m fl, 2006). Därefter bedömdes kvaliteten på artiklarna med hjälp av procentgradering enligt Willman m fl, (2006, s 96). De tio artiklar som bäst svarade på syfte och frågeställningar valdes därefter ut till litteraturstudien. Utvalda artiklar finns markerade med * i referenslistan. Översikt av artiklarnas kritiska granskning och kvalitetsgradering kan ses i artikelmatriserna (bilaga 3a-3j). 11

Sju artiklar byggde på studier genomförda med kvalitativ metod. En artikel byggde på enbart kvantitativ metod och två artiklar byggde på studier som kombinerade kvantitativ och kvalitativ metod. Analys Vi valde att koncentrera oss på det i artiklarna som berörde graviditetsförluster upp till graviditetsvecka 20 och vi valde att enbart undersöka kvinnans upplevelser i samband med graviditetsförlust eftersom det främst är kvinnorna vi möter i vårt arbete. Artiklarna lästes igenom flera gånger av båda författarna för att finna svar på frågeställningarna. Vi koncentrerade oss på två punkter som Friberg (2006) ger förslag på att undersöka: Likheter och/eller skillnader i resultatinnehåll och Likheter och/eller skillnader i hur författarna tolkat sina resultat (a a, s 121). I artiklarna kodades de avsnitt, meningar eller citat som utgjorde svar på frågeställningarna med färgpennor av olika färg. Vi markerade det som i forskarnas resultat utmärkte känslomässiga upplevelser och vilka reaktioner kvinnorna upplevt i samband med omvårdnaden. De kodade avsnitten, meningarna och citaten skiljdes ut ur texten genom att klippas ut. Efter att vi hade läst igenom utklippen flera gånger ställdes de samman i kategorier utifrån vad vi fann att de belyste. Kategorierna grupperades och tre större teman framträdde: Känslomässiga upplevelser, hur de känslomässiga upplevelserna hanterades och reaktioner på omvårdnaden. RESULTAT Artiklarnas syfte var att på varierande sätt undersöka olika vinklar av graviditetsförlust och därför besvarade inte alla artiklar våra samtliga frågeställningar. Vi redogör nedan för våra fynd i den ordning vi anser vara tydligast för förståelsens skull och har av samma anledning givit de tre huvudtemana underrubriker som utgörs av de kategorier fynden utmärkte. Känslomässiga upplevelser I de fall artiklarna fokuserade på kvinnornas känslomässiga reaktioner i samband med graviditetsförlusten lyftes dessa fram genom citat av kvinnorna eller forskarnas sammanfattningar. De oftast beskrivna känslomässiga upplevelserna var sorg, skuld och skam samt upplevelse av förlust. Även andra känslor togs upp i studierna men mer sporadiskt förekommande. Inte desto mindre har kvinnorna delgett forskarna berättelser om dessa känslomässiga upplevelser och reaktioner. Därför presenteras de sist i denna kategori under en samlad rubrik: Andra känslomässiga upplevelser. Sorg Lasker & Toedter (1994) visade i sin studie att tillfredsställelse med vården hade betydelse när det gällde sorgens nivå efter graviditetsförlust under första trimestern. Kvinnorna i framför allt denna grupp uppvisade lägre nivåer av sorg, enligt PGS-skalan, ju mer nöjda de var med vården. 12

De kvinnor som hade privat sjukvård uppvisade lägre nivåer av sorg jämfört med kvinnor som togs om hand i offentliga vården vilket forskarna antog berodde på att den förstnämnda gruppen var mer nöjd med den vård de fått (Lasker & Toedter 1994). Vid en liknande studie, då Paton m fl (1999) undersökte kvinnors tillfredsställelse med vården i samband med graviditetsförlust, sågs endast delvis ett samband med kvinnornas uppmätta nivåer av sorg relaterat till tillfreds-ställelse. Detta resultat ledde då till antagandet att det för det stora flertalet kvinnor, som sörjer aktivt vid graviditetsförlust, inte beror på sorgens styrka hur nöjda de är med vården (Paton m fl, 1999). En annan faktor som påverkade sorgen var vilket stöd kvinnan hade av sin omgivning vid graviditetsförlusten, vilket Schaper m fl (1996) fann i sin studie vilken gällde kvinnor som vid IVF-behandling drabbades av utomkvedshavandeskap. De kvinnor som hade ett starkt stöd omkring sig, framförallt av sin partner, uppfattades ha lättare för att hantera sorgen, än de vars partner var frånvarande eller inte hade förmåga att stötta. I samma studie framkom också att styrkan i kvinnornas sorg varierade beroende på hur länge kvinnan hade genomgått IVF-behandling och hur behandlingen hade tett sig. En kvinna i början av IVF-behandlingen som aldrig tidigare hade varit gravid upplevde utomkvedshavandeskapet som något positivt eftersom hon trots allt hade kunnat bli gravid. En annan kvinna som var i slutet av IVF-behandlingen upplevde utomkvedshavandeskapet som en stor sorg och förlust eftersom hennes äggledare hade opererats bort när det hände (a a). Ytterligare en aspekt på sorg i samband med tidig graviditetsförlust som Schaper m fl (1996) nämner, är den svårighet kvinnorna i studien uttryckte: Att det efter utomkvedshavandeskapet saknades något fysiskt att sörja, ingen att ha begravning eller minnesstund för. Problemet att inte ha något konkret att sörja uppmärksammades också i studien av Corbet-Owen & Kruger (2001) som belyser hur komplex sorgen var i de fall kvinnan inte hade något synligt bevis för att liv hade funnits. Oberoende av hur stark sorgen var efter utomkvedshavandeskapet visade Lasker och Toedter (2003) att hälften av kvinnorna i deras undersökning fortfarande tänkte på händelsen 15 år efteråt. Schaper m fl (1996) uppmärksammade att kvinnorna i deras undersökning även efter två år kände sorg vilket visade sig då de vid intervjun grät och beskrev hur de lade mycket tid på att tala, skriva och tänka på utomkvedshavandeskapet. Skuld och skam Graviditetsförluster är ett tabubelagt ämne att öppet tala om i samhället och många kvinnor ansåg att graviditetsförluster var högst privata händelser (Frost m fl, 2007; Van & Meleis, 2003; Abboud & Liamputtong, 2005). En del kvinnor efterlyste en öppnare attityd generellt och att problem i samband med graviditetsförluster skulle ges större utrymme i media, men att känslan av skuld och skam gjorde att de inte själva ville gå ut öppet med sina erfarenheter (Frost m fl, a a). I studien av Corbet-Owen och Kruger (2001) tog de intervjuade kvinnorna upp känslan av skuld gentemot sina män. De kände sig misslyckade som kvinnor och hustrur eftersom de inte hade klarat av att behålla graviditeten. Några kvinnor berättade hur deras män förstärkte den känslan när männen uttalat att det var kvinnans fel att det blev missfall (a a). 13

Även Abboud och Liamputtong (2005) visar i sin studie att kvinnor kände sig skuldbelagda för graviditetsförlusten, och då av den äldre generationen. Att det var vanligt att kvinnorna själva tog på sig skulden för graviditetsförlusten visar också Frost m fl (a a) i sin studie där kvinnorna i flera fall trodde att något de själva hade gjort, i sin tur framkallade missfallet. En annan form av skuld tog Corbet-Owen och Kruger (2001) upp i sin studie där kvinnor som hade varit oönskat gravida kände skuld och skam över den lättnad och glädje de upplevde när graviditeten slutade med missfall. Schaper m fl (1996) berättar i sin studie om kvinnor som kände att de gjorde människor i sin omgivning besvikna genom att få utomkvedshavandeskap. Kvinnorna som i deras studie genomgick IVF-behandling hade med tiden genom behandlingen fått nära relationer till vårdpersonalen och upplevde att det kändes svårt att berätta för vårdpersonalen att de hade fått utomkvedshavandeskap. Kvinnorna visste hur gärna vårdpersonalen och även andra i sin omgivning ville att graviditeten skulle lyckas och kände att det var svårt att göra alla dessa människor besvikna (a a). Upplevelse av förlust Att en förlorad graviditet framkallar känslor av förlust, visar Frost m fl (2007) i sin studie vars syfte delvis var att öka förståelsen för kvinnors upplevelse av tidiga missfall. Kvinnorna som intervjuades gav uttryck för känslan av förlust inte bara av graviditeten, utan även förlust av drömmar, förhoppningar, möjligheter och av vad som kunde ha varit. Synen på vilken sorts förlust de hade genomlevt var olika för olika kvinnor och en del kvinnor ansåg sig ha förlorat ett barn, medan andra kvinnor ansåg att det inte var ett barn de hade förlorat eftersom det ännu var så pass tidigt i graviditeten. Den senare gruppen tenderade att jämföra sig med kvinnor som hade haft sena missfall eller hade fått dödfödda barn. Förlust av graviditet kunde även leda till förlorat hopp. En kvinna i studien av Schaper m fl (1996) berättade att hon efter utomkvedshavandeskapet förlorade allt hopp om att någonsin kunna föda barn. Andra känslomässiga upplevelser I de olika studierna återgav kvinnorna flera andra känslomässiga reaktioner på graviditetsförlusten, men i färre förekommande fall. Dessa var känsla av tomhet och ensamhet (Corbet-Owen & Kruger, 2001; Simmons m fl, 2006) känsla av rädsla (Frost m fl, 2007; Schaper m fl, 1996), känslomässig smärta, orättvisa och ilska (Simmons m fl, a a). I de studier som också undersökte kvinnor vars graviditeter varit oönskade förekom känslor av lättnad och glädje (Corbet-Owen & Kruger, a a) och de beskrev att de inte var ledsna efter att ha förlorat graviditeten utan kände sig lättade (Simmons m fl, a a). Frost m fl (a a) visar att i de fall där kvinnorna såg missfallet som slutet på en onormal graviditet, kunde de se missfallet som en positiv erfarenhet i en negativ händelse. Särskilt kvinnor som trodde sig vara infertila kunde se missfallet som ett tydligt bevis på att de trots allt kunde bli gravida. Hur de känslomässiga upplevelserna hanterades Kvinnorna hanterade de känslomässiga reaktionerna på olika sätt. Resultatet redovisar de sätt som kvinnorna känslomässigt hanterade graviditetsförlusten på genom tiden vid och efter graviditetsförlusten. Det sätt som oftast återkom i artiklarna var sökande efter förklaring och mening. 14

Därefter följer i ordning: Det känslomässiga stödet från omgivningen, att tala eller inte tala om händelsen och till sist Att leva vidare. Sökande efter förklaring och mening Ett sätt att känslomässigt hantera graviditetsförlusten var att försöka förstå meningen med den (Corbet-Owen & Kruger, 2001; Simmons m fl, 2006). Abboud och Liamputtong (2005) fann ett sätt, som flera av kvinnorna hanterade missfallet på. Det var att kvinnorna hade intalat sig att de inte själva hade orsakat graviditetsförlusten, utan att graviditeten i sig inte hade varit frisk. Tjugofem procent av kvinnorna i studien av Simmons m fl (2006) sade sig ha fått någon möjlig förklaring till sina missfall. De andra kvinnorna spekulerade brett bland möjliga orsaker till missfallet, och flera hängav sig åt medicinska förklaringar. De angav till exempel att de var Rhesus-negativa i sin blodgrupp, att missfallet hade genetiska orsaker, att infektion var orsaken, att de hade en thyroideasjukdom, att tidigare graviditetskomplikationer var orsaken eller att missfallet berodde på onormala spermier. I denna studie fanns även kvinnor som anklagade sig själva för att ha orsakat missfallet genom att ha gjort olika saker, såsom att ha flugit med flygplan, lyft tungt, stressat, fått plötslig sorg i familjen, flyttat eller om de hade druckit alkohol (a a). Frost m fl (2007) beskriver också i sin studie hur kvinnorna ofta lade skulden på sig själva. Det kunde vara att de hade ansträngt sig under någon aktivitet som till exempel trädgårdsarbete, arbetat hårt och inte vilat tillräckligt, att de hade cyklat, rökt eller druckit alkohol. Även om omgivningen och läkaren sa att de inte skulle anklaga sig själva, kämpade kvinnorna för att förstå hur det i så fall kunde hända. De frågade sig Varför jag? För att kunna hantera händelsen uppfann flera av kvinnorna vetenskapliga förklaringar, även när det uppenbart inte fanns några säkra bevis. Strävan att hitta en medicinsk förklaring ledde till att kvinnorna såg graviditeten som onormal vilket var mindre ångestskapande, och några anammade detta till den grad att de såg missfallet som en välsignelse eftersom de inte hade stått ut med att vara gravid med ett skadat barn (a a). Många kvinnor i studien av Frost m fl (2007) såg missfallet som ödesbestämt enligt en naturens lag, moder natur, eller som ett utslag av Guds vilja. Flera kvinnor fick stöd av den religiösa tanken och såg händelsen som ett bidrag till inre utveckling och förmåga att förstå andras lidande. Även i studien av Corbet-Owen och Kruger (2001) berättade några kvinnor som hade fått missfall att de såg förlusten som en lärdom, en välsignelse och anledning till personlig utveckling. Av de kvinnor som 16 år senare såg tillbaka på betydelsen av att ha upplevt utomkvedshavandeskap ansåg fler än hälften att händelsen hade lett till att de fått en mer positiv attityd till religion. Tre av de tretton som deltog i studien hade blivit präster efter händelsen (Lasker & Toedter, 2003). De Afroamerikanska kvinnor som deltog i studien av Van och Meleis (2003) tog också upp sin andliga tro som ett sätt att finna mening med graviditetsförlusten. De ansåg att Gud hade en avsikt med allt som hände och ordnade allt till det bästa. Det känslomässiga stödet från omgivningen I flera av artiklarna uttryckte kvinnorna hur viktigt det känslomässiga stödet från omgivningen var. Abboud och Liamputtong (2005) beskrev i sin studie att kvinnorna de hade intervjuat efter att ha haft missfall, ansåg att stödet från deras män var det som huvudsakligen gjorde att de kunde hantera situationen. 15

Vidare sa de att även stöd från andra närstående, som familj och nära vänner, var viktigt och främjade att kvinnorna kunde se positivt på framtiden. Framförallt mödrar och systrar lyftes fram, utöver mannen, som ett viktigt känslomässigt stöd för kvinnorna (Abboud och Liamputtong 2005). Likaså Schaper m fl (1996) kom i sitt resultat fram till att sorgen verkade vara lättare att hantera för kvinnorna, som i deras studie hade upplevt utomkvedshavandeskap, om de hade ett starkt socialt nätverk. Omhändertagande uppmärksamhet från vänner och familj i form av barnpassning och skötandet av hushållssysslor, framställdes av kvinnorna som källor till stöd. Att ha en fysiskt närvarande make vid diagnos och behandling ansågs mycket viktigt för det känslomässiga stödet (a a). Att familj och vänner var viktiga stödpersoner intygade även de kvinnor som intervjuades av Van och Meleis (2003) efter graviditetsförlust. De betonade vikten av att ha någon som sörjde med dem och lyssnade på dem utan att döma eller kritisera. Abboud och Liamputtong (2005) tog också upp i sitt resultat att vänner stöttade de intervjuade kvinnorna genom att de kom och bara var i närheten, lyssnade och tröstade. I studien av Lasker och Toedter (2003) framkom att sex av tretton kvinnor, 16 år efter utomkvedshavandeskapet, pekade ut familjen som det som bäst hjälpte dem att hantera graviditetsförlusten. Fyra av tretton kvinnor angav att vänner var de som bäst hjälpt dem att hantera sin upplevelse. Att tala eller inte tala om händelsen Van och Meleis (2003) fann i sitt resultat att kvinnorna hanterade de känslomässiga reaktionerna efter graviditetsförlusten bland annat genom att prata om det som hade hänt. Familj och vänner var de som kvinnorna uppgav att de mest hade pratat med. Om gensvaret var stödjande och tillräckligt fann kvinnorna ingen anledning att söka professionell samtalshjälp. Att prata om händelsen gav tröst och lättnad men var också ett sätt för kvinnorna att själva förstå händelsen och läka. I samtal med sina tidigare barn upplevde de att barnens sätt att, på barns oskyldiga, hoppfulla och klarsynta vis, ta emot nyheten ledde till att kvinnan fick nya perspektiv på det inträffade. En tredjedel av de intervjuade kvinnorna hade deltagit i stödgrupper eller gruppterapi vilket de tyckte hjälpte eftersom de då fick tillfälle att tala med andra i samma situation. Kvinnor som enligt Schaper m fl (1996) hade haft kontakt med professionella stödsamtalare tyckte att det var en positiv erfarenhet i de fall de fick god kontakt med stödsamtalaren. I undersökningen av Schaper m fl (1996) berättade en del av kvinnorna att de ogärna berättade för omgivningen om sitt utomkvedshavandeskap, dels för att inte besvära andra människor med dåliga nyheter men också för att på så sätt kunna känslomässigt skydda sig själva och hantera förlusten. Mer än hälften av kvinnorna i Van och Meleis (2003) undersökning berättade att de inte någon gång, före intervjuerna, hade talat om händelsen. Anledningarna var att de saknade stöd från omgivningen, inte ville sörja, bar på känslor av skuld eller att de hade det kämpigt i livet inom andra områden som då överskuggade händelsen. I under-sökningen av Abboud och Liamputtong (2005) berättade en av kvinnorna hur jobbigt hon tyckte det var när människor kom fram efter graviditetsförlusten och började fråga och prata i ett missriktat försök att vara omtänksamma. Kvinnor i undersökningen av Corbet-Owen och Kruger (2001) som varit oönskat gravida när de fick missfall var inte lika benägna att tala om graviditetsförlusten. Forskarna tolkade det som att de kvinnorna inte tyckte att det var en så viktig händelse, eller att det är tabubelagda känslor, att bli lättade eller glada när en graviditet slutar i missfall. 16

Att leva vidare En del kvinnor hanterade sina känslor efter graviditetsförlusten genom att de aktiverade sig på olika sätt. Att vara med sina tidigare barn, att hålla igång och göra saker hjälpte dem att känslomässigt hantera händelsen. Andra kvinnor uttalade att de hade behov av att vila, att ta det lugnt till följd av den fysiska smärtan de hade (Abboud & Liamputtong, 2005). Kvinnorna i Van och Meleis (2003) studie berättade hur de behövde tid för sig själva då de med hjälp av meditation och stillhet försökte hitta sätt att känslomässigt hantera förlusten. Reaktioner på omvårdnaden De artiklar som behandlade reaktioner på omvårdnaden hade en gemensam röd tråd. Kvinnorna värderade bemötandet mycket högt. De ämnen som återkom i kvinnornas reaktioner på omvårdnaden var positiva upplevelser av bemötandet, negativa upplevelser av bemötandet, vårdpersonalens betydelse, tid för sorghantering och uppföljning och privat eller offentlig vård. Nedan presenteras, förutom kvinnornas reaktioner, även vad artikelförfattarna ansåg vara viktigt i omvårdnaden av denna patientkategori. Positiva upplevelser av bemötandet Lasker och Toedter (1994) jämförde upplevelser av vården hos kvinnor som genomgått olika typer av graviditetsförluster. Resultatet varierade beroende på när i graviditeten förlusten hände. Majoriteten av kvinnorna var mycket nöjda med vården. De upplevde att de hade fått ett bra bemötande av läkare och sjukvårdspersonal. Lasker och Toedter (a a) fann vidare i sin studie att föräldrar som erbjudits någon form av extra omsorg var mer nöjda med vården än de som inte fått detta. Föräldrar som enligt Lasker och Toedter (a a) mötte sin ordinarie läkare och hade en sjuksköterska de fick förtroende för upplevde vårdtillfället mycket positivt. Föräldrar som erbjöds stöd efteråt mådde bättre och kände sig mer omhändertagna. Det var dock viktigt att erbjudandet fördes fram på ett sympatiskt sätt från vårdpersonalen annars var risken att de inte tog till sig erbjudandet. I studien av Ego m fl (2001) var kvinnorna nöjda med vården i sin helhet två månader efter behandling av ett utomkvedshavandeskap. Kvinnorna relaterade nöjdheten till hur villiga personalen var på att lyssna. Detta ansågs viktigare än själva behandlingen eller operationen. Paton m fl (1999) fann i sin studie liknande resultat, att majoriteten av kvinnorna var nöjda med vården. Majoriteten av kvinnorna var nöjda med sjuksköterskorna som upplevdes omtänksamma, stödjande och hade tid för kvinnorna. Det förekom heller inga klagomål på den medicinska eller kirurgiska behandlingen. Lasker och Toedter (2003) fick i sin studie fram att de flesta kvinnorna 16 år efter utomkvedshavandeskapet ansåg sig nöjda med vården och att inget hade kunnat göras annorlunda. En positiv bieffekt som kom fram i studien av Lasker och Toedter (2003) var att deltagarna kände att de genom att delta i studien fick prata av sig och kunde gå vidare lite lättare. Även i Ego m fl (2001) kom det i studien fram ett intressant bifynd nämligen att patienter med högre utbildning var mer nöjda med situationen än vad de med lägre utbildning var. Författarna kom inte fram till någon orsak till varför det var så här men skillnaden var signifikant. 17

Negativa upplevelser av bemötandet Lasker och Toedter (1994) såg att de vanligaste klagomålen baserades på att personalen upplevdes som ouppmärksam och känslokall. Många kvinnor upplevde enligt Simmons m fl (2006) avsaknad av sympati och medkänsla från personal som var involverade i vården i samband med missfallet. De upplevde även ett stort missnöje med hur diagnosen fördes fram till dem. Även kvinnorna ifrån studien av Paton m fl (1999) kände sig missnöjda med bemötandet från vårdpersonalen som inte gav något känslomässigt stöd. Läkarna upplevdes som okänsliga, hårdhänta och att de hela tiden var på väg någon annanstans. Lasker och Toedter (2003) fann att läkarna inte såg till att kvinnorna fick tillräckligt emotionellt stöd och förståelse för deras förlust. Föräldrar som inte erbjöds någon ytterliggare uppföljning/åtgärd än själva behandlingen var de med tidig graviditetsförlust och de var signifikant mindre nöjda med vården (Lasker & Toedter, 1994). I många fall klagade kvinnorna enligt Simmons m fl (2006) över vården de fick då de var hänvisade att ligga och vänta på kirurgisk behandling tillsammans med nyblivna mammor, patienter som genomgick sterilisering och de som genomgick en abort. Andra lämnades ensamma i ett dagrum omgivna av andra patienter. Kvinnorna upplevde dessa situationer som okänsliga och olämpliga. De kände sig sårbara, chockade och ensamma. Behovet av emotionellt stöd från sjukhuspersonal eller ett avskilt rum där de kunde sörja tillsammans med sin familj bortsågs från helt. Även i studien av Lasker och Toedter (1994) upplevde kvinnor som placerats på förlossningen eller på BB det mycket jobbigt då de kom i nära kontakt med människor som fått friska nyfödda barn. En del upplevde att sjukhusmiljön förhindrade de anhöriga att vara nära varandra när de verkligen behövde det. De föräldrar som var minst nöjda var också de som upplevde att de sörjde mest. Ego m fl (2001) diskuterar varför sjukvården är bra på att ta hand om det medicinska men inte det psykologiska. Frågan gäller om det psykologiska omhändertagandet faller utanför ramarna vilket leder till att kvinnorna bemöts på ett för dem dåligt sätt. Patienterna bedömer oftast den icke teknologiska vården. I kvinnornas berättelser från Simmons m fl (2006) fanns kommentarer om att dagens teknik är välutvecklad för att ställa diagnoser och ge behandlingar, men att lyssna på kvinnorna och deras upplevelser lätt glömdes bort. Kvinnorna kände ofta på sig att något inte stod rätt till men det var ingen som tog dem på allvar. Vårdpersonalens betydelse Vårdpersonal spelade enligt Simmons m fl (2006) en stor roll vid ett missfall och de hade en stor möjlighet att minska den traumatiska upplevelsen hos kvinnan. Med tanke på att alla kvinnor reagerade olika vid förlusten anser Simmons m fl (a a) att personalen bör se omvårdnaden som en utmaning att möta varje kvinna individuellt och ge henne en personlig vård. Det bör finnas utrymme för kvinnan att ventilera hur hon känner kring skuldkänslor och självanklagelser. Den informerande personalen bör vara kompetent och lyhörd. Det behövs en bra och förenklad terminologi som förklarar vad som har hänt. Kvinnorna i Paton m fl (1999) upplevde att personalen pratade över huvudet på dem i medicinska termer och kom med dåliga, otydliga förklarningar. De kvinnor som hade fått bra stöd och hjälp såg själv till att de fick god omvårdnad genom att markera för personalen att de behövde hjälp och stöd. Schaper m fl (1996) kom fram till att sjuksköterskor, läkare och annan vårdpersonal måste arbeta tillsammans i ett team kring kvinnan för att kunna ge en komplett 18

fysisk och psykisk vård. Även Ego m fl (2001) ansåg att ett bättre mellanmänskligt samarbete avsevärt kunde förbättra kvinnornas upplevelse av en smärtsam graviditetsförlust. Personal som möter dessa patienter bör enligt Lasker och Toedter (2003) ha ett kliniskt mål där kvinnan erbjuds hjälp med bearbetning av förlusten för att komma vidare i livet. Även Simmons m fl (2006) diskuterar en målinriktad omvårdnad eftersom kvinnorna upplevde att många i personalen inte visste hur de skulle erbjuda stöd utan lämnade kvinnorna att ta itu med sina problem själv. Ett enkelt förbättringsverktyg enligt forskarna skulle kunna vara ett uppföljningssamtal för att se hur kvinnorna mår. Lasker och Toedter (1994) skriver också om uppföljningssamtal som de anser borde erbjudas. Detta för att lindra depressiva symtom och få kvinnorna att känna sig omhändertagna. De anser vidare att samtalen borde ingå i varje omvårdnadsprogram för dessa kvinnor som har genomgått en förlust oavsett hur långt fram i graviditeten de befann sig. Corbet-Owen och Kruger (2001) fick fram att oavsett hur kvinnorna kände sig vid sin graviditetsförlust hade de samma behov av omvårdnad direkt efteråt. De anser att vårdpersonal behöver lära sig att när det medicinska problemet är åtgärdat är deras arbete med patienten inte avslutat. Personalen har en viktig funktion i att hjälpa kvinnorna att återhämta sig och förebygga långdragna psykiska problem. Många kvinnor försökte enligt Simmons m fl (2006) finna orsaken till varför missfallet inträffat. I samband med detta upplevde de att de inte fick den respons från vårdpersonal som de önskade. För kvinnorna var det av stor vikt att få reda på varför? Fick kvinnorna en bra förklaring till vad som hänt kunde de hantera situationen bättre. Dåligt informerade kvinnor ifrågasatte ofta sig själva med funderingar om de kunde ha gjort något för att förhindra det som hände (Simmons m fl 2006). Även Corbet-Owen och Kruger (2001) visade att ju mer insatt kvinnan blev i sin situation desto bättre hanterade hon den. Känslan av kontroll hjälpte till i bearbetandet. Kvinnorna upplevde att en del läkare var motvilliga till att delge dem information. En kvinna från Lasker och Toedter (2003) berättade att hennes läkare förklarade så dåligt att hon inte förstod vad som hänt henne förrän ett tag efter operationen. Paton m fl (1999) betonade att kvinnorna var mest missnöjda med att de inte fick någon förklaring på det som inträffat. Abboud och Liamputtong (2005) tog upp att informationen var viktig för kvinnorna men det som värderades högst i deras studie var personalens bemötande; uppmärksamhet, vänlighet och känslighet. Tid för sorghantering och uppföljning Utomkvedshavandeskap är en akut diagnos som omhändertas snabbt för att undvika komplikationer hos kvinnan. Baksidan av detta blev att kvinnorna i studien av Schaper m fl (1996) inte hann med i vad som hände vilket ledde till att kvinnorna hade svårare att återhämta sig efteråt. Kvinnorna upplevde att tiden mellan diagnos och behandling försvann bort. Det gick så fort innan de kom in på operation att de inte hann med och knappt förstod vad som hänt med deras baby och kropp. De var chockade och hade svårt för att ta in information. Schaper m fl (a a) menar att eftersom informationen behöver upprepas kontinuerligt är det bra om en sjuksköterska kan vara närvarande hos kvinnan hela tiden för att kunna svara på frågor och berätta vad som händer. Sjuksköterskan ska inte gå ifrån för att göra andra saker. 19

Det är viktigt för kvinnan med ett samtal efteråt tillsammans med sjuksköterskan som var med vid den traumatiska händelsen. Detta för att underlätta bearbetandet av det som skett (Schaper m fl, 1996). Paton m fl (1999) såg att de som drabbats av missfall före sextonde graviditetsveckan inte erbjöds någon uppföljning. Paton m fl (a a) menar att det är viktigt för vårdpersonalen att vara observanta på de här kvinnornas psykologiska behov. Lasker & Toedter (2003) betonar nackdelen med att utomkvedshavandeskap ofta behandlas polikliniskt vilket leder till näst intill ingen kontakt med sjukvården. De anser att utifrån detta är det svårt med både uppföljning och att bemöta patienterna på en individuell nivå. Många kvinnor upplevde enligt Corbet-Owen och Kruger (2001) att de aldrig fick tid att prata igenom det som hänt utifrån sitt eget perspektiv. Forskarna diskuterade varför det blev så här och kom fram till en teori om att läkarutbildningen saknar träning i övergången från botare till terapeut. Känslomässiga upplevelser kommer oftast långt ner på rangordningen hos sjukvårdspersonal. Personalen frågar gärna hur patienten mår fysiskt men inte psykiskt. Vissa kvinnor behöver höra att det fortfarande finns hopp och att läkaren låter dem tro att det går bättre nästa gång och försöka se det positiva med att de kunde bli gravida (Corbet-Owen & Kruger, a a). Schaper m fl (1996) tog upp sjuksköterskans roll med att underlätta för kvinnorna i deras sorgarbete. De tog upp som exempel att hjälpa till och skapa minnesbilder över det som hänt eller med information om sorghantering och vilka olika steg sorgprocessen har. Det behövs även information menar Schaper m fl (a a) om att män och kvinnor kan sörja på olika sätt. Att arbeta med paren istället för enbart kvinnan underlättar hanteringen av situationen då de båda är sörjande. Dessutom underlättas förståelsen av varandra och kommunikationen dem emellan. Privat eller offentlig vård Forskarna Abboud och Liamputtong (2005) fann att kvinnor som vårdades privat generellt var mer nöjda än de som vårdades i offentlig sjukvård. Personalen kom närmre kvinnorna på de privata vårdinrättningarna vilket gjorde att kvinnorna kände sig mer omhändertagna. De flesta kvinnorna som vårdades i offentlig sjukvård var mycket missnöjda och kände sig illa bemötta. En kvinna upplevde att all personal kom med olika information. En annan negativ upplevelse var att det offentliga sjukhuset bedrev undervisning vilket gjorde att en kvinna utsattes för sex läkare som kom för att undersöka henne. En annan kvinna upplevde det kränkande när hon fick höra att hennes baby kallades produkten av en befruktning. För henne var det en baby (a a). Även Lasker och Toedter (1994) kunde se ett samband mellan mer nöjda föräldrar och privat vård. Kvinnor som vårdats på ett offentligt sjukhus, speciellt de med en tidig graviditetsförlust eller utomkvedshavandeskap, upplevde att deras symtom negligerats och att personalen inte hade varit lyhörda för deras behov. Abboud och Liamputtong (2005) fann en positiv upplevelse i samband med offentlig sjukvård. Det var en kvinna som blivit bemött med värme och förståelse från läkaren vilket gjorde att patienten klarade av att hantera sin situation något lättare. 20