Sektorsrådet Geriatrik Årsplan Geriatrik 2010 Innehållsförteckning Inledning...1 Förväntade vårdbehov inom specialiteten...1 Utvecklingstendenser inom specialiteten...2 Prioriterade områden med kortsiktig och långsiktig planering...3 Äldre och läkemedel...3 Akutgeriatrik...3 Optimering av vårdkedjor...4 Pågående och planerade arbeten med särskilda uppdrag och kontinuerliga uppgifter...5 Övrigt...5 Inledning Hos äldre har hälsan förbättrats de senaste decennierna om man ser till upplevda hälsoproblem och arbets- och funktionsförmågan, men försämrats om man ser till långvariga sjukdomar och svåra besvär. Den goda hälsoutvecklingen är dock inte lika bra för de allra äldsta. Andelen multisjuka med komplexa hälsoproblem har ökat markant. Mellan 1992 och 2002 ökade andelen multisjuka personer i åldern 77 och äldre från 19 % till 22 %. Orsaken till att antalet multisjuka äldre ökar är att vi lever allt längre samtidigt som risken för nya sjukdomar ökar och fler äldre överlever än tidigare genom sjukvårdens insatser. Detta ställer högre krav på sjukvården och omsorgen vad gäller resurser, kunskap och samverkan. Förväntade vårdbehov inom specialiteten Behovet av omsorg stiger snabbt med ökande ålder och det är framför allt personer i åldrarna 80 år och äldre som uppger att de har ett stort hjälpbehov. Ca 60 % av kvinnorna och 46 % av männen i dessa åldrar uppger själva i epidemiologiska undersökningar att de har olika hjälpbehov. När det gäller utvecklingen av långvariga sjukdomar hos äldre är utvecklingen mer bekymmersam. Under 1990-talet sågs en kraftig ökning av andelen äldre (65 84 år) med minst tre långvariga sjukdomar. Ett trendbrott har skett när det gäller andelen äldre med hjärtsjukdom. Under 1980-talet minskade andelen hjärtsjuka äldre medan andelen hjärtsjuka i åldern 65 84 år ökade kraftigt under 1990-talet. Förklaringen till trendbrottet är sannolikt att 1990-talets stora genombrott i vården av hjärtsjuka resulterat i att vi får allt fler sjuka överlevare. Den medicinska utvecklingen leder till att en större andel personer överlever både akuta och kroniska sjukdomar även långt upp i åren. Äldres utnyttjande av vård och omsorg visas ofta med hjälp av s.k. tvärsnittsundersökningar, som bara ger ögonblicksbilder av situationen. En longitudinell undersökning (H70- undersökningen i Göteborg) visade att trots att prevalensen av alla institutionaliserade över 80 Carl Henrik Du Rietz 2010-02-18 Sidan 1 av 6
års ålder var 17 % så kom 50 % av urvalet att flytta till en institution medan undersökningen pågick. Detta är en betydligt högre andel (50 %) än vad som redovisas i tvärsnittsundersökningar. Med tanke på den kvarboende inriktning som nu råder är det värt att påpeka att endast ett fåtal bland de allra äldsta bodde kvar hemma när de avled, vilket också visats i studier från Stockholm. Människor tycks anpassa sig till en förändrad hälsostatus med stigande ålder då de allra äldsta ofta skattade sin hälsa som relativt god, trots många sjukdomar och läkemedel. Utvecklingstendenser inom specialiteten En stor andel av sjukhusvården i Sverige består av vård av äldre personer och omvänt är det en stor andel av ålderspensionärerna som varje år vårdas på sjukhus. Under 2006 var det nästan 50 % av befolkningen 65 år och äldre som vårdades vid ett tillfälle inom sluten vård, 60 000 personer vid två tillfällen och 30 000 personer vid tre tillfällen. De äldres utnyttjande av sjukhusvården ska ses i ljuset mot de stora förändringarna inom sjukhusvården under de senaste decennierna. Från Ädelreformens genomförande 1992 fram till början av 2000-talet minskade antalet vårdplatser inom geriatrisk vård med mer än hälften medan gruppen 80 år och äldre ökade med nästan 22 % under åren 1992 2006. Under åren 2001 2006 har cirka 9 % av alla vårdplatser i Sverige försvunnit och den största minskningen finns nu som under 1990-talet inom den geriatriska vården där drygt 25 procent av vårdplatserna försvunnit hittills under 2000-talet. Sammantaget visar detta på en alltmer koncentrerad slutenvård. Vårdtiderna inom sjukhusvården har minskat påtagligt det senaste decenniet, tack vare den medicintekniska utvecklingen, vilket är en naturlig följd av att platserna inom sjukhusvården minskar. Uppgifterna om vårdtider i Sverige visar att medianvårdtiden inom sjukhusvården generellt har minskat även för äldre patienter. Inom medicin har medianvårdtiden minskat med ungefär en tredjedel, både i gruppen under 65 år och i gruppen 80 år och äldre. Inom geriatriken har medianvårdtiden för kvinnor 80 år och äldre nästan halverats under de senaste tretton åren. Det minskade antalet vårdplatser har naturligtvis inneburit att patientomsättningen inom sjukhusvården ökar och att vårdtiderna därmed blir allt kortare. Antalet utskrivningsklara färdigbehandlade patienter ökade från 2004 till 2007. Utvecklingen beror troligen på minskningen av antalet vårdplatser inom akutsjukvården och i det särskilda boendet i kommunerna. Denna utveckling beror dels på effektiviseringen av sjukhusvården, dels på att en allt större del av vården äger rum utanför sjukhusen, i öppen vård, vid sjukhus, i primärvården och i hemsjukvården. Den snabba medicintekniska utvecklingen har bidragit till dessa förändringar, så t ex har antalet höftledsoperationer för patienter 85 år och äldre tredubblats på tio år. Antalet starroperationer har ökat från cirka 30 000 år 1982 till cirka 85 000 år 2006. När en ökad andel av vården och omsorgen ges i det egna hemmet och färre personer bor i särskilt boende, leder det på sikt till en ökad konsumtion av sjukhusvård. Den så kallade SNAC - studien (Swedish National study of Aging and Care), en longitudinell databas som beskriver bland annat den äldre befolkningens konsumtion av vård och omsorg visar att behoven av sjukhusvård ökar när fler äldre bor hemma. Svensk sjukhusvård har kommit att bli allt mer koncentrerad samtidigt som tempot har drivits upp. Det leder till att många äldre får allt svårare att passa in. Numera hinner de äldre ofta inte återhämta sig fysiskt och psykiskt innan det är dags att lämna sjukhuset. Många äldre som skrivs ut från sjukhus har fortfarande behov av vård och omsorgsinsatser som ibland kan vara komplexa och tidskrävande. Trots att kommunerna och landstingen gör stora ansträngningar har de ändå svårt att möta den äldre befolkningens Sidan 2 av 6
ökade behov av vård, rehabilitering och omsorg. Inom ramen för Socialstyrelsens tillsynsverksamhet har man funnit att omhändertagandet av äldre patienter (80 år och äldre) som kommer in till en sjukhusanknuten akutmottagning innebär en risk för patientsäkerheten. Socialstyrelsens granskning visade en rad brister vid akutmottagningarna. Framförallt tycks personalen inte känna till att hög ålder i sig är en specifik riskfaktor ur ett patientsäkerhetsperspektiv oavsett diagnosen, samtidigt som både ledningen och personalen hade ett otillräckligt intresse för att öka kunskapen om detta. Med tanke på akutsjukhusvårdens utveckling kan man fråga sig om situationen för de allra äldsta patienterna inom sjukhusvården fått berättigad uppmärksamhet. Å ena sidan tillbringar den gamla sjuka patienten relativt kort tid i akutsjukvården, medelvårdtiden rör sig i de flesta fall omkring en knapp vecka. Å andra sidan är sjukhusvistelsen ofta avgörande för hur det kommer att gå för patienten i framtiden. Utvecklingen av snabb och effektiv diagnostik och medicinsk behandling har medfört att vårdtiden i det akuta skedet har komprimerats avsevärt. Det ökar risken för att patienter skrivs ut från sjukhus så fort att de inte hinner ta till sig information om sjukdomen och dess prognos, om läkemedel och uppföljningar. Prioriterade områden med kortsiktig och långsiktig planering Äldre och läkemedel Ett stort problem idag är den överförskrivning av läkemedel som sker till äldre. Forskning visar att en av fem akuta sjukhusinläggningar bland patienter över 70 år beror på läkemedelsbiverkningar. Övermedicineringen beror bland annat på den bristfälliga kunskapen om äldres sjukdomar och åldrande, men kanske framförallt på den fragmenterade vården. Frågan är föremål för aktiva insatser från VG-Regionen med bland annat ett nyligen presenterat handlingsprogram för Äldre och Läkemedel. Inom geriatriken anser man detta vara en mycket angelägen fråga att arbeta med. Äldre med komplexa sjukdomsbilder träffar en mängd olika specialister som behandlar de symtom de själva är experter på. Men ingen tar ett helhetsansvar och den ena handen vet inte vad den andra gör. Med en helhetsbild av patientens behov ökar chanserna att rätt insatser sätts in inte minst förebyggande vård. Det blir lättare att bedöma om intaget av mat och vätska eller bristen på motion eller sociala aktiviteter kan ersätta en medicinsk behandling. Det är inte alltid ett läkemedel som är lösningen. Akutgeriatrik Förlust av funktion hos äldre som hamnar på sjukhus är en vanlig och allvarlig sidoeffekt av det sätt som vården på de flesta sjukhus ges på. Vård på sjukhus även för mindre allvarliga åkommor kan medföra en irreversibel försämring av äldres funktionella status och därmed ökat beroende och försämrad livskvalitet. Sådana effekter kan uppträda tidigt och snabbt progrediera. I gruppen 90-åringar och äldre vårdas över 40 % på sjukhus under ett år. Komplexiteten vid sjukdom i hög ålder, såväl vad gäller diagnos som behandling, gör det angeläget med geriatriska kunskaper, inte minst vid akuta kriser, när snabb och korrekt handläggning bidrar till att undvika onödig försämring. Läkare vid akutintagen saknar vanligen sådan kunskap vilket leder till sämre bedömningar och därav följande dåliga beslut. Samma förhållande gäller personalen på s.k. övervakningsenheter, såväl med invärtesmedicinsk som med kirurgisk inriktning där verksamheterna har en starkt teknisk karaktär med inriktning mot Sidan 3 av 6
diagnostik och övervakning. Med den stora andelen äldre som söker på akutintagen och som läggs in på övervakningsenheter är det rimligt att olika försök gjorts att pröva ett ökat geriatriskt inslag i den akuta verksamheten. Utifrån sådana resonemang har tankar på akutgeriatrik vuxit fram. Akutgeriatrik kan ses som ett kliniskt vårdsystem med avsikt att förbättra utfallet hos en heterogen och multisjuk grupp äldre som tas in på sjukhus pga. akut sjukdom. Under senare år har andelen äldre ökat som läggs in direkt från akuten på geriatrisk avdelning. 2010 startar ett nytt projekt på Sahlgrenska sjukhuset som innebär att sjuka äldre, med behov av sjukhusvård, läggs in direkt på geriatrisk avdelning från ambulans utan att först passera akuten. Optimering av vårdkedjor Det ökande antalet äldre och framför allt äldre äldre under de närmaste decennierna kommer bl. a. att innebära ett ökat antal patienter med osteoporosfrakturer inte minst höftfrakturer. Av de inneliggande patienterna på landets ortopedkliniker (ortopedi/geriatrik) utgör idag höftfrakturerna 20 %. Det årliga antalet sjukhusdagar för dessa patienter är större än för hjärtinfarkt, bröstcancer, KOL eller diabetes (gäller kvinnor över 45 år). De är den grupp av alla typer av kirurgiska sjukdomar som konsumerar mest vård genom hela vårdkedjan sjukhus primärvård primärkommun. Alla patienter med höftfraktur behöver akut omhändertagande i sluten vård. Antalet höftfrakturer har således ökat avsevärt under de senaste decennierna från 3,2 per 1000 kvinnor 1960 till 9,1 per 1000 kvinnor 1990. Idag drabbas 19 000 svenska kvinnor och män årligen och ytterligare ökning förväntas. På ortopeden Sahlgrenska behandlades årligen cirka 1200, den klinik i landet som behandlar flest höftfrakturpatienter. Av dessa vårdas sedan 2008 alla patienter över 65 år hela sin vårdtid på geriatrisk avdelning med speciell inriktning på vård och rehabilitering av patienter med höftfraktur. Den typiska höftfrakturpatienten är en 83-årig ensamboende kvinna (70 %). Livstidsrisken är 20 % och bland dem som når 90 år är risken 50 %. Den fraktur relaterade mortaliteten är 20 % och mer än 50 % får nedsatt gångförmåga. Medelvårdtiden har kraftigt sjunkit som en följd av bl. a. moderna frakturfixationsmetoder inklusive ledproteser, operation i genomlysning, direkt postoperativ belastning, men också tidig vårdplanering och effektivare rehabilitering. Samtidigt som vården för den enskilda patienten har optimerats har konsekvenserna för vårdapparaten förblivit mycket stora beroende dels på den ökande mängden patienter med höftfraktur men framförallt det ökade antalet patienter över 80 år. En kritisk del av kedjan är vården sedan patienten färdigbehandlats på akutsjukhuset och kan skrivas ut till annan vård eller boendeform. Stor del av rehabiliteringen av dessa patienter kan och bör ske inom den primärkommunala sjukhemsvården, men där är resurserna mycket begränsade och därför måste geriatrisk expertis medverka så långt det är möjligt på sjukhus och helst också utanför. Kortare vårdtid på akutsjukhus medför naturligtvis en lägre sjukhuskostnad men kan om inte vården är effektiv medför det höga kostnader inom den kommunala omsorgen. Det ökande antalet äldre under de närmaste decennierna kommer att innebära ett fortsatt ökat Sidan 4 av 6
antal höftfrakturpatienter. För att sjukvården ska klara att ta hand om dessa patienter med tillgängliga resurser är det nödvändigt att optimera behandlingen ett område där geriatriken är aktiv Pågående och planerade arbeten med särskilda uppdrag och kontinuerliga uppgifter I de kontinuerliga uppgifterna ingår att: Medverka i utarbetande av regiongemensamma medicinska riktlinjer och vårdprogram, anpassning av nationella riktlinjer samt verka för att fastställda vårdprogram efterlevs. Som en konsekvens av riktlinjer och vårdprogram utarbeta förslag till regionövergripande plan för specialiteten. Utarbeta, uppdatera och revidera regiongemensamma vertikala medicinska prioriteringar. Medverka vid framtagandet av regiongemensamma indikationer för vård och behandling. Medverka vid implementering av ovan samt spridning av evidensbaserad medicin. Medverka vid förslag om införande och utmönstring av medicinska metoder. Medverka till framtagande av mål och kvalitetsindikatorer för specialiteten. Samverka med andra sektorsråd, vårdprogramråd och terapigrupper. Verka för ett välfungerande samarbete inom och mellan specialiteterna kring läkarutbildningen i alla dess led. Medverka i framtagande av regional medicinsk information inom specialiteten. Medverka vid analyser och uppföljning av regionala sammanställningar. Upprätta en kortfattad verksamhetsberättelse och årsplan varje kalenderår. I övrigt fullgöra uppdrag som ges av hälso- och sjukvårdsdirektören. Övrigt Medverka vid forskning och utveckling inom specialiteten. I regionen särskild inriktning på osteoporosforskning. Se bilaga. Sidan 5 av 6
För sektorsrådet i geriatrik Göteborg 2010-02-18 Ewa Waern Åke Rundgren Carl Henrik Du Rietz ordförande Sidan 6 av 6