Fall 1 psykiatri. Fråga 1:1:2. Vilka frågor skulle du vilja penetrera ytterligare för att ta ställning till fortsatt handläggning?

Transkript

1 Fall 1 psykiatri (25p) Sent en kväll, när du är jour på psykiatriska kliniken, ringer sköterskan från akutmottagningen och berättar att en man ringt och sökt hjälp för sin f d sambo, som han beskrev som vild och galen och i behov av psykiatrisk vård. Mannen är från Irak och talar god svenska. Sambon Lena, med vilken han har två pojkar, 3 och 6 år, är svenska, 28 år gammal och de har med något avbrott bott ihop i sex år. För en månad sedan flyttade han till en kompis, eftersom han inte stod ut med Lenas häftiga humör och anklagande misstänksamhet. Bl a menade hon att han spridit illvilliga rykten om henne till främmande personer på stan eller till arbetskamrater. Han var också kränkt över att hon för tre månader sedan var ett par veckor i USA och där blivit bekant med en man som ringde titt som tätt, ofta nattetid. Under samtalet hade sköterskan hört hur Lena skrek och barnen grät i bakgrunden, uppenbarligen ville hon inte söka någon hjälp för egen del. Fråga 1:1:1 Vilka frågor skulle du vilja penetrera ytterligare för att ta ställning till fortsatt handläggning? Fråga 1:1:2 Hur handlägger du ärendet vidare? 1

2 Sent en kväll, när du är jour på psykiatriska kliniken, ringer sköterskan från akutmottagningen och berättar att en man ringt och sökt hjälp för sin f d sambo, som han beskrev som vild och galen och i behov av psykiatrisk vård. Mannen är från Irak och talar god svenska. Sambon Lena, med vilken han har två pojkar, 3 och 6 år, är svenska, 28 år gammal och de har med något avbrott bott ihop i sex år. För en månad sedan flyttade han till en kompis, eftersom han inte stod ut med hennes häftiga humör och anklagande misstänksamhet. Bl a menade hon att han spridit illvilliga rykten om henne till främmande personer på stan eller till arbetskamrater. Han var också kränkt över att hon för tre månader sedan var ett par veckor i USA och där blivit bekant med en man som ringde titt som tätt, ofta nattetid. Under samtalet hade sköterskan hört hur Lena skrek och barnen grät i bakgrunden, uppenbarligen ville hon inte söka någon hjälp för egen del. Vid samtal med mannen fick du veta att Lena inte varit i kontakt med psykiatrin tidigare och att hon inte tog några läkemedel. Du tänker dig att kvinnan kan lida av svartsjukeparanoia, annat psykostillstånd eller någon personlighetsstörning, men du tänker också att folk kan leva i stormiga relationer utan att det är fråga om psykiska störningar. För att få vidare information rekommenderar du hembesök av mobila teamet, som består av en sjuksköterska och en mentalskötare. Ett par timmar senare ringer sjuksköterskan och rapporterar från hembesöket hos Lena att hon lugnat sig men att hon är ledsen och spänd och anklagande gentemot sambon som flyttat hemifrån och lämnat henne med två små barn. Hon har svårt att hinna med dem och praktikanttjänsten på ett varuhus. Sambon ger ett lugnt och stabilt intryck och bekräftar att han flyttat till en kompis i väntan på egen lägenhet. Han tycker att det varit så mycket anklagelser och krav från Lenas sida att han haft svårt att klara av sin butik och som familjen lever på. Familjerådgivning verkar han inte intresserad av. Sköterskan meddelar att Lena inte företer några tecken på depressiv förstämning eller psykotisk verklighetsförvanskning, hon är trött men också uppriven och tror inte att hon kan komma till ro och somna. Sköterskan undrar om hon kan ge henne någon nattmedicin ur jourväskan och vad som sen ska hända? Fråga 1:2:1 Kan du ordinera nattmedicin per telefon eller krävs en personlig undersökning? Fråga 1:2:2 Förutsett att det är lege artis, vad skulle sköterskan få ge? Fråga 1:2:3 Vilket förslag om vidare handläggning ger du sjuksköterskan? 2

3 Ett par timmar senare ringer sjuksköterskan och rapporterar från hembesöket hos Lena att hon lugnat sig men att hon är ledsen och spänd och anklagande gentemot sambon som flyttat hemifrån och lämnat henne med två små barn. Hon har svårt att hinna med dem och praktikanttjänsten på ett varuhus. Sambon ger ett lugnt och stabilt intryck och bekräftar att han flyttat till en kompis i väntan på egen lägenhet. Han tycker att det varit så mycket anklagelser och krav från Lenas sida att han haft svårt att klara av sin butik som familjen lever på. Familjerådgivning verkar han inte intresserad av. Sköterskan meddelar att Lena inte företer några tecken på depressiv förstämning eller psykotisk verklighetsförvanskning, hon är trött men också uppriven och tror inte att hon kan komma till ro och somna. Sköterskan undrar om hon kan ge henne någon nattmedicin ur jourväskan och vad som sen ska hända? Du sanktionerade att joursjuksköterskan gav Lena ett par sömntabletter för ett par nätters behov, 4 st Propavan 25 mg, hon överlämnade också telefonnumret till psykiatriska mottagningen för vidare utredning och samtal. Lena fick snabbt en tid på psykiatriska mottagningen, där du tar emot. Hon ter sig ung och späd och insisterar på att ha en väninna med vi samtalet som trygghet och vittne. Hon berättar lågmält men med god kontakt om sin bakgrund, om Amerikaresan och sambons frånflyttning. Hon har en finsk biologisk pappa och en norsk adoptivpappa, som även han är skild från mamman. Lena har ingen kontakt med föräldrar eller halvsyskon, men hon skulle behöva ha hjälp med sina söner. Den yngre, 3- åringen, pratar inte och har varit aktuell på BUP medan den äldre pratar i ett och är aggressiv på dagis. Lena hade nytta av de sömntabletter som hon fick av jourteamet häromkvällen och vill gärna ha fler eftersom hon ligger och grubblar och har svårt att sova om nätterna, känner sig otrygg och undrar vilka rykten f d sambon spridit om henne och om folk vet mer om henne än hon själv vet? Har också svårt att koncentrera sig på dagarna och rusade hem en dag från jobbet i ångest och panik då hon uppfattade att arbetskamrater och kunder kände till äventyret med Cliff i USA. Fråga 1:3:1 Nu när du träffat patienten, vilken bedömning av hennes psykiska hälsa gör du? Fråga 1:3:2 Vad heter de klassifikationer med diagnostiska kriterier som används för att diagnostisera patienters psykiska störningar och sjukdomar? Fråga 1:3:3 Finns patologisk svartsjuka som diagnos? I så fall under vilken diagnosgrupp? 3

4 Lena fick snabbt en tid på psykiatriska mottagningen, där du tar emot. Hon ter sig ung och späd och insisterar på att ha en väninna med vi samtalet som trygghet och vittne. Hon berättar lågmält men med god kontakt om sin bakgrund, om Amerikaresan och sambons frånflyttning. Hon har en finsk biologisk pappa och en norsk adoptivpappa, som även han är skild från mamman. Lena har ingen kontakt med föräldrar eller halvsyskon, men hon skulle behöva ha hjälp med sina söner. Den yngre, 3-åringen, pratar inte och har varit aktuell på BUP medan den äldre pratar i ett och är aggressiv på dagis. Lena hade nytta av de sömntabletter som hon fick av jourteamet häromkvällen och vill gärna ha fler eftersom hon ligger och grubblar och har svårt att sova om nätterna, känner sig otrygg och undrar vilka rykten f d sambon spridit om henne och om folk vet mer om henne än hon själv vet? Har också svårt att koncentrera sig på dagarna och rusade hem en dag från jobbet i ångest och panik då hon uppfattade att arbetskamrater och kunder kände till äventyret med Cliff i USA. Du funderar över Lenas symtombild med växlande oro, sömnsvårigheter, nedstämdhet och misstänksamhet och misstro som också innehåller inslag av paranoid verklighetstolkning. Du letar i DSM-IV och i ICD-10 och finner att Lenas tillstånd kan stämma med paranoid psykos eller paranoid reaktion. Fråga 1:4:1 Ordinerar du medicin och i så fall vilken? Motivera ditt val! Fråga 1:4:2 Hur ser du på de minderåriga barnens situation? Kan du göra något för dem? Fråga 1:4:3 Vilken fortsatt handläggning av fallet förordar du? Vad säger du till patienten? 4

5 Du funderar över Lenas symtombild med växlande oro, sömnsvårigheter, nedstämdhet och misstänksamhet och misstro som också innehåller inslag av paranoid verklighetstolkning. Du letar i DSM-IV och i ICD-10 och finner att Lenas tillstånd kan stämma med paranoid psykos eller paranoid reaktion. Du föredrar din patient i öppenvårdsteamet och får värdefull vägledning av överläkaren och övriga medarbetare. De stöder ditt beslut att träffa Lena några gånger regelbundet för samtalsstöd och för att se om de paranoida inslagen i hennes föreställningsvärld klingar av eller kräver farmakabehandling. Du informerar Lena om att du känner viss oro för barnen och Lena instämde i att hon kunde behöva stödfamilj, vilket du skriver i din anmälan till Socialförvaltningens barn-och familjeenhet. Hennes tillstånd fluktuerar och vid ett samtal när Lena är mer orolig och uppfattar att andra människor vet för mycket om henne och vill henne illa föreskriver du tabl. Risperdal 1mg, 2x1. Fråga 1:5:1 Vilka är de väsentliga skillnaderna mellan jagstärkande och insiktsbetonade samtal? Fråga 1:5:2 Vilken grupp och undergrupp bland psykofarmaka tillhör det förskrivna medlet och vilka verkningsmekanismer finns på receptornivå? 5

6 Du träffade Lena regelbundet i samtal av stödjande jagstärkande typ och vid ett tillfälle när Lena var mer orolig och uppfattade att andra människor visste för mycket om henne och ville henne illa förskrev du tabl Risperdal 1mg, ett s k atypiskt neuroleptikum, att tas 2x1. Du informerade Lena om att du kände oro för barnen och Lena instämde i att hon kunde behöva en stödfamilj vilket du skrev i din anmälan till Socialförvaltningens barn-och familjeavdelning. Rsiperdon är en selektiv monoaminerg antagonist med hög affinietet till serotinerga 5HT 2 och dopaminerga D 2 -receptorn, binds också till alfa-1-adrenerga receptorer. Lena tog endast några få Risperdaltabletter, hon upplevde biverkningar, bl a fick hon hemska mardrömmar och att hennes spegelbild blev förändrad. Hon var också principiellt emot att förgifta hjärnan med kemikalier, men hon kunde tänka sig att ha Propavan till hands vid sömnbesvär. Hon mådde på det hela taget bättre psykiskt, fick hjälp av en stödfamilj med barnen men behövde mindre hjälp nu när praktikanttjänsten var slut och hon gick arbetslös. Ni avslutade kontakten och du erbjöd henne att höra av sig om hon fick nya psykiska besvär. Innan hon går frågar Lena om du anser att hon lider av schizofreni eftersom hon läst i FASS att Risperdal är mot den sjukdomen? Fråga 1:6:1 Vad svarar du på patientens fråga om schizofreni och vilka strukturella förändringar har man funnit vid schizofreni? 6

7 Du träffade sen Lena i regelbundna samtal av stödjande, jagstärkande typ och vid ett tillfälle när Lena var mer orolig och uppfattade att andra människor visste för mycket om henne och ville henne illa förskrev du tabl Risperdal 1mg, 2x1. Du skrev också en anmälan till Socialförvaltningens barn-och familjeavdelning. Lena tog emellertid endast några få tabletter då hon upplevde biverkningar med mardrömmar och att hennes spegelbild blev förändrad. Hon mådde dock bättre psykiskt, fick hjälp av en stödfamilj med barnen och ni bestämde er för att avsluta kontakten. Lena undrade avslutningsvis om du ansåg att hon led av schizofreni eftersom hon läst i FASS att Risperdal är mot den sjukdomen. Du svarade Lena att du inte ansåg att hon led av schizofreni (bl a avsaknad av hallucinering) men att hon haft psykotiska föreställningar som kan lindras med t ex Risperdal, ett s k atypiskt neuroleptikum. Vid schizofreni ses vidgade ventriklar, reduktion av hippocampus, reducerad grå substans i frontala cortex. När du återkommer från semester är du placerad som underläkare på intagningsavdelningen, där man på morgonen tagit emot en ung dam vid namn Lena, som kommit med vårdintyg från polisläkaren sedan hon och en 3-årig son omhändertagits nakna vid motorvägen. Av vårdintyget framgår att Lena gjort en förvirrad resa med buss och taxi och liftande mellan olika kyrkor för att söka hjälp av Gud, som hon skulle ta emot naken som en nyförlöst. Utefter motorvägen har polisen plockat upp de flesta kläder men pojkens skor och Lenas klocka saknades. Lena blir glad att träffa dig igen men hon anser inte att hon behöver vara inlagd på sjukhus. Hon berättar uppjagat och delvis osammanhängande att barnens dagis är sommarstängt och stödfamiljen bortrest. Hon hade bråkat med f d sambon som fört den äldre sonen till släktingar i Småland. I sin rädsla och förtvivlan sökte hon sig till Gud, men de kyrkor hon sökt upp var stängda och därför irrade hon omkring, så att hon till slut blev tagen av polisen. Hon vill hem med sonen, som ter sig autistisk i sin sittvagn, för att komma på återbesök för samtal som tidigare. Fråga 1:7:1 Vad svarar du Lena och på vilka grunder kan vårdintyg utfärdas och vilken kompetens ska intygsskrivaren ha? Fråga 1:7:2 Under vilket lagrum är nu patienten kvarhållen på låst avdelning och kan behandlas med tvång och vem fattar intagningsbeslut och detta senast efter kvarhållningsbeslut? Fråga 1:7:3 Vad ska man göra med pojken?. 7

8 Du förklarar för Lena att hon är omhändertagen för bedömning av tvångsvårdsbehov (LPT 6; kriterier för tvångsvård: allvarlig psykisk störning, kan ej tillgodoses på annat sätt, motsätter sig vården. Vårdintygsskrivande läkare skall vara legitimerad och ojävig) och att hon måste stanna på sjukhuset tills vidare. Inom 24 timmar ska överläkaren ta ställning till om tvångsvård är indicerad. Hon förefaller behöva lugnande medicin, vilket hon kommer att erbjudas. Lena kunde uppge f d sambons telefonnummer och han kom och hämtade sonen. Lena vårdades fyra veckor under LPT, tog frivilligt emot ett neuroleptikum och förbättrades successivt. I början var hon uppfylld av religiositet, hon avvek vid ett tillfälle när hon hade frigång med en präst, men återfördes till avdelningen. Under eftervården på mottagningen försvann de religiösa tankarna helt, hon avslutade på eget bevåg medicineringen efter en månad. 8

9 Fall 2 neurologi Nr. (10p) Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner. Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer. Fråga 2:1:1 Vilket kärlområde är drabbat? Fråga 2:1:2 Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patientens fall? Motivera! 9

10 Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner. Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer. Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna sjukdomstiden är tre timmar Patienten börjar visa tecken till viss spontan förbättring. Du sänder henne på datortomografi. Det framkommer vissa uppgifter att hon sannolikt insjuknat på kvällen och det har nu gått cirka 20 timmar sedan insjuknandet. Fråga 2:2:1 Vad kan man förvänta sig för typ av skada synlig på datortomografi? 10

11 Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner. Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer. Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall? Motivera! Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna sjukdomstiden är tre timmar. På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde. Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo. Fråga 2:3:1 Vad kan du eventuellt sannolikt finna i neurologstatus ytterligare? 11

12 Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner. Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer. Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall? Motivera! Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna sjukdomstiden är tre timmar. På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde. Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo. Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad. Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt. Fråga 2:4:1 Vad är då den typiska datortomografiska bilden efter ca tre dygn? 12

13 Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner. Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer. Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall? Motivera! Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna sjukdomstiden är tre timmar. På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde. Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo. Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad. Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt. Vid embolisering till hjärnan uppstår en röd infarkt, dvs blod finns i infarktområdet. Fråga 2:5:1 Vad orsakar blodtillblandningen i infarkten? 13

14 Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner. Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer. Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall? Motivera! Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna sjukdomstiden är tre timmar. På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde. Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo. Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad. Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt. Vid embolisering till hjärnan uppstår en röd infarkt, dvs blod finns i infarktområdet. Den vanligaste förklaringen är att embolus fragmenteras och förflyttas distalt i kärlträdet varför blod kommer in i malacisk hjärnvävnad. Detta ger en typisk bild av blandad blod-och ischemi. Patienten är nu så pass bra att man kan förvänta sig att skriva hem henne efter någon veckas träning. Risken för nya embolier är dock uppenbar med tanke på hennes förmaksflimmer. Fråga 2:6:1 För att bedöma omfattningen av emboliskt material i hjärtat gör du dock ytterligare en undersökning vilken? 14

15 Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner. Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer. Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall? Motivera! Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna sjukdomstiden är tre timmar. På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde. Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo. Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad. Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt. Vid embolisering till hjärnan uppstår en röd infarkt, dvs blod finns i infarktområdet. Den vanligaste förklaringen är att embolus fragmenteras och förflyttas distalt i kärlträdet varför blod kommer in i malacisk hjärnvävnad. Detta ger en typisk bild av blandad blod-och ischemi. Patienten är nu så pass bra att man kan förvänta sig att skriva hem henne efter någon veckas träning. Risken för nya emolier är dock uppenbar med tanke på hennes förmaksflimmer. Ultraljudsundersökning (UKG) av hjärta kan ge mer tydliga data rörande risken för nya embolier. Man finner på UKG att det sannolikt finns en tidigare hjärtinfarkt där emboliskt material kan samlas bakom muskelväggen. Detta stärker din inställning till profylaktisk behandling. Fråga 2:7:1 Vilken behandling är idag allmänt accepterad för denna patient? 15

16 Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner. Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer. Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall? Motivera! Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna sjukdomstiden är tre timmar. På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde. Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo. Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad. Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt. Vid embolisering till hjärnan uppstår en röd infarkt, dvs blod finns i infarktområdet. Den vanligaste förklaringen är att embolus fragmenteras och förflyttas distalt i kärlträdet varför blod kommer in i malacisk hjärnvävnad. Detta ger en typisk bild av blandad blod-och ischemi. Patienten är nu så pass bra att man kan förvänta sig att skriva hem henne efter någon veckas träning. Risken för nya emolier är dock uppenbar med tanke på hennes förmaksflimmer. Ultraljudsundersökning (UKG) av hjärta kan ge mer tydliga data rörande risken för nya embolier. Man finner på UKG att det sannolikt finns en tidigare hjärtinfarkt där emboliskt material kan samlas bakom muskelväggen. Detta stärker din inställning till profylaktisk behandling. Du påbörjar behandling med Waran (warfarin). Fråga 2:8:1 Behandlingen kontrolleras med en särskild laboratorietest, vilken? 16

17 Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner. Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer. Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall? Motivera! Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna sjukdomstiden är tre timmar. På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde. Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo. Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad. Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt. Vid embolisering till hjärnan uppstår en röd infarkt, dvs blod finns i infarktområdet. Den vanligaste förklaringen är att embolus fragmenteras och förflyttas distalt i kärlträdet varför blod kommer in i malacisk hjärnvävnad. Detta ger en typisk bild av blandad blod-och ischemi. Patienten är nu så pass bra att man kan förvänta sig att skriva hem henne efter någon veckas träning. Risken för nya emolier är dock uppenbar med tanke på hennes förmaksflimmer. Ultraljudsundersökning (UKG) av hjärta kan ge mer tydliga data rörande risken för nya embolier. Man finner på UKG att det sannolikt finns en tidigare hjärtinfarkt där emboliskt material kan samlas bakom muskelväggen. Detta stärker din inställning till profylaktisk behandling. Du påbörjar behandling med Waran (warfarin). I allmänhet kontrolleras idag det s k INR-värdet. Fråga 2:9:1 Vilka nivåer rekommenderas som optimal profylax vid förmaksflimmer? 17

18 Det rekommenderas ett INR-värde mellan 2,0 3,0. 18

19 Fall 3 neurologi (23p) Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled, vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm. Fråga 3:1:1 Vad kallas på medicinarspråk den krampartade smärta som kan uppstå vid monotont arbete? 19

20 Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled, vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm. Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni. Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m. Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand. Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism, där tremortypen är av stor betydelse. Fråga 3:2:1 Vilka differentialdiagnoser är viktiga att känna till utifrån tremortyp? (5p) 20

21 Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled, vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm. Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni. Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m. Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand. Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism. Grovvågig vilotremor Parkinsons sjukdom. Intentionstremor essentiell (cerebellär) tremor Finvågig finger tremor hyperthyreos Finvågig astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare Psykogen tremor Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MRundersökning och även gjort en lumbalpunktion. Fråga 3:3:1 Vad förväntar du dig av dessa två undersökningar om patienten har Parkinsons sjukdom? 21

22 Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled, vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm. Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni. Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m. Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand. Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism. Grovvågig vilotremor Parkinsons sjukdom. Intentionstremor essentiell (cerebellär) tremor Finvågig finger tremor hyperthyreos Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare Psykogen tremor Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en lumbalpunktion. Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för samtliga aminer inkl dopamin. MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar. Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling med lämplig Parkinson-medicinering, där rigiditet och bradykinesi dominerar. Fråga 3:4:1 Vad väljer du då? Ange farmakatyp, dos och dosintervall? (3p) 22

23 Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled, vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm. Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni. Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m. Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand. Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism. Grovvågig vilotremor Parkinsons sjukdom. Intentionstremor essentiell (cerebellär) tremor Finvågig finger tremor hyperthyreos Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare Psykogen tremor Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en lumbalpunktion. Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för samtliga aminer inkl dopamin. MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar. Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling med lämplig Parkinson-medicinering, där rigiditet och bradykinesi dominerar. Med tanke på att patienten har såväl tremor som rigiditet och bradykinesi är det trots åldern rimligast att börja med levodopabehandling. Detta kan ske antingen med Madopark eller Sinemet tabletter på 100 mg, 3-4 ggr dagligen med 3-4 timmars intervall. Fråga 3:5:1 Vilken biverkningar skall du informera patienten om? (3p) 23

24 Nr.. Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled, vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm. Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni. Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m. Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand. Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism. Grovvågig vilotremor Parkinsons sjukdom. Intentionstremor essentiell (cerebellär) tremor Finvågig finger tremor hyperthyreos Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare Psykogen tremor Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en lumbalpunktion. Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för samtliga aminer inkl dopamin. MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar. Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling med lämplig Parkinson-medicinering, där rigiditet och bradykinesi dominerar. Med tanke på att patienten har såväl tremor som rigiditet och bradykinesi är det trots åldern rimligast att börja med levodopabehandling. Detta kan ske antingen med Madopark eller Sinemet tabletter på 100 mg, 3-4 ggr dagligen med 3-4 timmars intervall. Vanliga initiala biverkningar är av gastrointestinal typ med såväl illamående som lösa avföringar. Därnäst vanligast är blodtrycksfall med ortostatisk yrselkänsla.sömnsvårigheter med livliga, ibland mardrömmar. Patienten försämras ytterligare och framförallt tilltar tremorn, vilket besvärar honom mycket. Han börjar också få tremor i vänster hand. Fråga 3:6:1 Vilken farmakologisk åtgärd överväger du då och hur är verkningsmekanismen? 24

25 Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled, vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm. Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni. Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m. Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand. Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism. Grovvågig vilotremor Parkinsons sjukdom. Intentionstremor essentiell (cerebellär) tremor Finvågig finger tremor hyperthyreos Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare Psykogen tremor Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en lumbalpunktion. Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för samtliga aminer inkl dopamin. MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar. Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling med lämplig Parkinson-medicinering, där rigiditet och bradykinesi dominerar. Med tanke på att patienten har såväl tremor som rigiditet och bradykinesi är det trots åldern rimligast att börja med levodopabehandling. Detta kan ske antingen med Madopark eller Sinemet tabletter på 100 mg, 3-4 ggr dagligen med 3-4 timmars intervall. Vanliga initiala biverkningar är av gastrointestinal typ med såväl illamående som lösa avföringar. Därnäst vanligast är blodtrycksfall med ortostatisk yrselkänsla.sömnsvårigheter med livliga, ibland mardrömmar. Patienten försämras ytterligare och framförallt tilltar tremorn, vilket besvärar honom mycket. Han börjar också få tremor i vänster hand. Vid tilltagande tremor är det lämpligt att kombinera levodopa med en dopaminagonist som verkar på postsynaptiska dopaminreceptorer, D 1 D 5. Patienten försämras ytterligare med stelhet och rigiditet. Fråga 3:7:1 Har du ytterligare något farmakologiskt behandlingsalternativ att föreslå och hur fungerar det? 25

26 Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled, vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm. Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni. Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m. Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand. Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism. Grovvågig vilotremor Parkinsons sjukdom. Intentionstremor essentiell (cerebellär) tremor Finvågig finger tremor hyperthyreos Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare Psykogen tremor Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en lumbalpunktion. Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för samtliga aminer inkl dopamin. MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar. Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling med lämplig Parkinson-medicinering, där rigiditet och bradykinesi dominerar. Med tanke på att patienten har såväl tremor som rigiditet och bradykinesi är det trots åldern rimligast att börja med levodopabehandling. Detta kan ske antingen med Madopark eller Sinemet tabletter på 100 mg, 3-4 ggr dagligen med 3-4 timmars intervall. Vanliga initiala biverkningar är av gastrointestinal typ med såväl illamående som lösa avföringar. Därnäst vanligast är blodtrycksfall med ortostatisk yrselkänsla.sömnsvårigheter med livliga, ibland mardrömmar. Patienten försämras ytterligare och framförallt tilltar tremorn, vilket besvärar honom mycket. Han börjar också få tremor i vänster hand. Vid tilltagande tremor är det lämpligt att kombinera levodopa med en dopaminagonist som verkar på postsynaptiska dopaminreceptorer, D 1 D 5. Patienten försämras ytterligare med stelhet och rigiditet. Enzymhämmaren av COMT.hämmartyp som påverkar katekol-och metyltransferasenzymet och därmed indirekt medför att större mängder dopamin kan tillföras centrala nervsystemet. MAO-B hämming mer tveksam. Gustav klagar också över dagtrötthet. Han har en del problem att soman på kvällarna, men fr a vaknar han ofta på nätterna och har svårt att somna om. Hans total sömntid blir därför kortare än vad han tror sig behöva, avsevärt kortare än den var när han var yngre. Fråga 3:8:1 Vilken sömnstörning kan här föreligga enl DSM-IV-klassifikationen? Kan den vara en normalvariant? 26

27 Grovvågig vilotremor Parkinsons sjukdom. Intentionstremor essentiell (cerebellär) tremor Finvågig finger tremor hyperthyreos Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare Psykogen tremor Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en lumbalpunktion. Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för samtliga aminer inkl dopamin. MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar. Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling med lämplig Parkinson-medicinering, där rigiditet och bradykinesi dominerar. Med tanke på att patienten har såväl tremor som rigiditet och bradykinesi är det trots åldern rimligast att börja med levodopabehandling. Detta kan ske antingen med Madopark eller Sinemet tabletter på 100 mg, 3-4 ggr dagligen med 3-4 timmars intervall. Vanliga initiala biverkningar är av gastrointestinal typ med såväl illamående som lösa avföringar. Därnäst vanligast är blodtrycksfall med ortostatisk yrselkänsla.sömnsvårigheter med livliga, ibland mardrömmar. Patienten försämras ytterligare och framförallt tilltar tremorn, vilket besvärar honom mycket. Han börjar också få tremor i vänster hand. Vid tilltagande tremor är det lämpligt att kombinera levodopa med en dopaminagonist som verkar på postsynaptiska dopaminreceptorer, D 1 D 5. Patienten försämras ytterligare med stelhet och rigiditet. Enzymhämmaren av COMT.hämmartyp som påverkar katekol-och metyltransferasenzymet och därmed indirekt medför att större mängder dopamin kan tillföras centrala nervsystemet. MAO-B hämming mer tveksam. Gustav klagar också över dagtrötthet. Han har en del problem att somna på kvällarna, men fr a vaknar han ofta på nätterna och har svårt att somna om. Hans totala sömntid blir därför kortare än vad han tror sig behöva, avsevärt kortare än den var när han var yngre. DIMS (disorder of initiating and maintaining sleep). Insomni av främst typen oförmåga att upprätthålla sömnen. Ja, det kan var rent åldersbetingat. Då du frågar Gustav vad det är som gör att han vaknar och inte kan somna om på nätterna, blir han tydligt generad och vill först inte svara. Det framkommer sedan att han mycket ofta ser saker som han förstår inte kan finnas; igår när han vaknade och skulle gå på toaletten såg han att rummet var fullt av fjärilar! Ibland hör han också obehagliga saker i samband med dessa syner. Detta oroar honom mycket, han fruktar för sin mentala hälsa. Fråga 3:9:1 Är Gustav psykotisk? Vad kan det ovan beskrivna fenomenet kallas för på medicinarspråk? 27

28 Nr Gustav klagar också över dagtrötthet. Han har en del problem att somna på kvällarna, men fr a vaknar han ofta på nätterna och har svårt att somna om. Hans totala sömntid blir därför kortare än vad han tror sig behöva, avsevärt kortare än den var när han var yngre. Då du frågar Gustav vad det är som gör att han vaknar och inte kan somna om på nätterna, blir han tydligt generad och vill först inte svara. Det framkommer sedan att han mycket ofta ser saker som han förstår inte kan finnas; igår när han vaknade och skulle gå på toaletten såg han att rummet var fullt av fjärilar! Ibland hör han också obehagliga saker i samband med dessa syner. Detta oroar honom mycket, han fruktar för sin mentala hälsa. DIMS (disorder of initiating and maintaining sleep). Insomni av främst av typen oförmåga att upprätthålla sömnen. Ja, det kan vara rent åldersbetingat. Nej. Hypnagog visuell hallucination (eller hypnapomp) Efter flera års sjukdom har olika medicin-kombinationer utprovats, men effekterna avtar och patienten får alltmer besvär ffa med perioder av stelhet, varierat med perioder av överrörlighet, flera gånger per dygn.syndromet betecknas som on-off -fenomen. I detta läge häver önskade och oönskade medicineffekter upp varann, medicindoserna kan inte stegras, men ej heller minskas, fördelningen över dygnet kan ej optimeras, patienten känner s k dosglapp redan efter kort tids effekt. Om patienten dock alltjämt svarar på l-dopa i viss grad och om patienten är frisk för övrigt, så kan ett kirurgiskt behandlingsalternativ övervägas.. Man talar om Deep Brain Stimulation (DBS), i detta fall närmare bestämt stimulering av Nucleus subthalamicus (STN). Fråga 3:10:1 Vad baseras dessa operationsmetoder på? Vilka andra användningsmöjligheter inom neurologin finns för denna teknik resp vilka andra diagnosgrupper kan behandlas så? 28

29 Svar: Nr. I samspelet mellan de olika extrapyramidala motoriska systemen, här ffa Nucleus caudatus och Substantia nigra, förekommer också aktiviteter från andra basala ganglier, ex Globus pallidum internus (GPI) eller Nucleus subthalamicus (STN). Sedan flera decennier känner man till att selektiv lesion i dessa och andra områden kan påverka rörelserubbningar gynnsamt, ex parkinsonism, essentiell tremor och även vissa former av dystoni. Operationsmetoden bygger på stereotaxi, en teknik för att exakt kunna nå speciella kärnor i hjärnan med hjälp av kända koordinater (experimentellt fastställda och standardiserade). Stereotaxiramen fästes på patientens huvud och är egentligen ett koordinatsystem som med hjälp av CT eller MR projiceras på en bild av hjärnan. Genom en liten borrhålstrepanation placeras så en stimulationselektrod i målområdet. Elektroden leds subcutant till en batteridosa (stimulatorenhet) som placeras infraclaviculärt (typ pacemaker) och som kan styras transcutant-magnetiskt. Ingreppet genomförs i lokalbedövning och den kliniska effekten testas peroperativt. Den moderna metoden att stimulera speciella kärnområden istället för att lesionera leder till samma lokala effekter i form av hämning eller förstärkning av neuronala impulser, men med fördelen att effekterna kan moduleras postoperativt och att hela ingreppet kan betecknas som reversibelt. Många parkinson-patienter kan uppleva en avsevärd förbättring av både rigor och tremor genom stimulation av STN, samtidigt som man för en variabel tid kan minska doserna av medicinerna, så att biverkningar, som ex överrörlighet, kan reduceras. Just möjligheten att minska medicindoserna kan också ses som ett sätt att skjuta upp l-dopa-toleransen och att bevara potentialen i detta medel för ett senare skede i sjukdomsförloppet. Tidigare har dessa operationer betraktats som sista utvägen, men de goda erfarenheterna med stimulationsteknikerna (särskilt i jämförelse med lesionerna) leder idag allt mer till ett mer positivt synsätt, så att fler neurologer väljer att erbjuda patienterna dessa operationer i ett tidigare skede för att inte undanhålla dem de gynnsamma effekterna och för att behålla trumfkortet l-dopa längre. Den exakta mekanismen genom vilken DBS ingriper i regulationen av de extrapyramidala signalerna är inte känd. Det utforskas fn bla med hjälp av mikrodialys inom NL och NK på US. 29