Promemoria om begreppet hälso- och sjukvård, vårdgivaransvar och journalföringsplikt.

Transkript

1 PM Dnr 18302/2011 1(11) Regler och tillstånd Regeltillämpning Anders Alexandersson Promemoria om begreppet hälso- och sjukvård, vårdgivaransvar och journalföringsplikt. Socialstyrelsens slutsatser och bedömning Socialstyrelsens bedömning är att det finns mycket litet utrymme att insatser som ges av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som annat än hälso- och sjukvårdsuppgifter. Detta även om legitimerade personal utför uppgifter inom den s k frivilligverksamheten. Frånvaron av åtgärder kan också grunda sig på ett medicinskt ställningstagande. Motsvarande bedömningar torde också gälla icke legitimerad men yrkesverksam hälso- och sjukvårdspersonal. När legitimerade och icke legitimerade personer inom gruppen hälso- och sjukvårdspersonal tillhandahåller hälso- och sjukvård måste detta ske enligt de författningar som reglerar hälso- och sjukvårdsområdet. Hälso- och sjukvårdinsatser av hälso- och sjukvårdspersonal ska dokumenteras enligt regler i patientdatalagen. Utöver journalföringsplikten tillkommer krav på vårgivare m m. Vid enklare åtgärder som inte kräver några särskilda medicinska kunskaper såsom t ex en allmän hälsoupplysning, utdelning av filtar eller andra persedlar för att underlätta vid olycksfall eller utmattning t ex vid idrottsevenemang m. m. tycks det också finnas ett utrymme för att en legitimerad person, resp. icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inte med nödvändighet skall anses bedriva hälso- och sjukvård. Detta åtminstone så länge inte det kan krävas av att hälso- och sjukvårdspersonalen skull ha observerat tecken på medicinska tillstånd som behöver åtgärdas. De medicinska kunskaperna i sig medför ändå krav på hälsooch sjukvårdspersonalen att observera ev. sjukdomstillstånd eller skador och vidta åtgärder utifrån detta. Det är också rimligt anta att själva det faktum att hälso- och sjukvårdspersonalen anlitats p g a sin särskilda yrkeskompetens för insatser vid t ex motortävlingar, frivilliguppdrag eller vid andra evenemang, gör att det ligger i sakens natur att hälso- och sjukvårdspersonalen förväntas

2 SOCIALSTYRELSEN PM Dnr 18302/2011 2(11) använda sina medicinska kunskaper i händelse av behov. Därmed tillhandahålls också hälso- och sjukvård. När det gäller icke legitimerade personer finns, större utrymme att tillhandahålla hälso- och sjukvårdsåtgärder utan att det kan anses vara i strid med regelverket. Detta såväl när det gäller yrkesmässig verksamhet som frivilligverksamhet, åtminstone så länge den icke legitimerade inte kan anses ingå i gruppen hälso- och sjukvårdspersonal. Det finns dock några begränsningar om vad den icke legitimerade får göra i 5 kap 1 resp. 10 kap 3 4 och 6 patientsäkerhetslagen (2010:659) (PSL). Det finns också straffbestämmelser i antingen PSL eller i brottsbalken som kan bli aktuella för såväl legitimerade som icke legitimerade i händelse av skador som drabbar den som ges vård t ex vid vållande eller försumlighet. Promemorians syfte och innehåll Socialstyrelsen får regelbundet frågor om under vilka omständigheter som journalföringsplikten blir aktuell i samband med att legitimerad resp. icke legitimerad i gruppen hälso- och sjukvårdspersonal utför uppgifter i s k frivillig verksamhet och i viss utsträckning i alternativmedicinska sammanhang. Promemorian avser att ge vägledning när legitimerade resp. icke legitimerad kan anses ge hälso- och sjukvård eller inte. Dessa situationer aktualiserar i sin tur frågor som, berör begreppet hälso- och sjukvård och därmed skyldigheter för vårdgivaren att vidta vissa åtgärder som bl. a. krav på journalföring, system för kvalitetssäkring, rutiner för lex Maria-anmälningar, tecknande av patientförsäkring m. m. Socialstyrelsen har också vid ett antal tillfällen konstaterat att viktiga bakgrundsfaktorer inte alltid har framkommit under kommunikationen med frågeställaren. I bland har också missförstånd skett när det gäller betydelsen av olika begrepp och åtgärder. Denna promemoria har därför till syfte att försöka minska möjligheterna till missförstånd vid gränsdragningsfrågor. Det är dock alltid den som åtar sig uppgiften eller utför uppgiften på plats som har ett eget personligt ansvar att bedöma om hälso- och sjukvård bedrivs och om det därmed följer särskilda förpliktelser. Promemorian tar inte ställning till sådana situationer som kan betraktas som nödsituationer när legitimerad eller annan hälso- och sjukvårds-

3 SOCIALSTYRELSEN PM Dnr 18302/2011 3(11) personal eller en medborgare i allmänhet i bistår vid ett olycksfall och ingriper för att hjälpa och förhindra att människor avlider, skadas eller far illa. Promemorian avser endast att belysa de situationer när en verksamhet övervägs och ge vägledning och belysa svåra gränsdragningsfrågor inför bedömningen om ett uppdrag bör åtas tillfälligt eller fortlöpande såväl i frivillig som affärsmässig verksamhet. Promemorian avser att ge vägledning vid de vanligaste förekommande frågorna när en verksamhet är att betrakta som hälso- och sjukvård och när bl. a. journalföring av åtgärderna måste ske. Promemorian ersätter tidigare redovisningar. Hälso- och sjukvårdsbegreppet Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och prop.1981/82:97 s. 44 om hälso- och sjukvårdslag m.m. 7 framgår en definition av hälso- och sjukvårdsbegreppet som har en relativt klar gräns mot andra verksamheter även om det finns ett visst utrymme för tolkning. I 1 HSL stadgas att Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser. Av propositionen framgår att i begreppet förebygga ingår sjukdomsförebyggande åtgärder (preventiva åtgärder), miljöinriktade åtgärder och direkta individinriktade åtgärder. Till individförebyggande åtgärder räknas bl a alla åtgärder som har till syfte att uppspåra hälsoproblem som exempel allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning och mödra- och barnhälsovård. Termen medicinskt förebygga har valts för att klart skilja den preventiva verksamhet som avses i hälso- och sjukvårdslagen från åtgärder enligt socialtjänstlagen När det gäller att utreda och behandla sjukdomar och skador så inryms abort och steriliseringar i begreppet. De aktuella speciallagarna reglerar förutsättningarna för ingreppet, men inte övriga omständigheter. Motsvarande förhållanden gäller lagen om kastrering och fasställande av könstillhörighet samt lagen om genetisk integritet åtminstone till den utsträckning som avser kravet på en vård av god kvalitet och patientens rätt till att behandlingen sker i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Till hälso- och sjukvården hör också företagshälsovården, skolhälsovården och studerandehälsovården, vård

4 SOCIALSTYRELSEN PM Dnr 18302/2011 4(11) som ges enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättpsykiatrisk vård, samt åtgärder enligt smittskyddslagen. Till hälso- och sjukvård hör också omvårdnad och sjukvårdstransporter. 1 HSL reglerar i första hand åtgärder som vidtas med levande personer men det finns också ett ansvar för att ta hand om de avlidna inom vården (se även Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996: 29) om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall). Av särskild betydelse är att hälso- och sjukvård också inkluderar sådan verksamhet som bedöms kräva medicinskt utbildad personal eller sådan personal i sambete med en annan personal. (prop. 1981/82:97). Denna formulering återkommer i prop. 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården och återges i ett antal av Socialstyrelsens föreskrifter. Likaså har regeringsrätten och ansvarsnämnden avgjort ett antal fall där det framkommer att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal även under fritid eller annan yrkesutövning är att betrakta som legitimerad personal med det ansvar som följer. Socialstyrelsen har också framfört denna uppfattning i argumenteringen i de aktuella ansvarsfrågorna. Det framstår som om det bara är i undantagsfall och när det finns risk för att näringsfriheten begränsas alltför mycket som det bedömts orimligt att den legitimerade har att följa vetenskap och beprövad erfarenhet i alternativmedicinsk verksamhet. Undantaget beror då också enbart på om den legitimerade inte åberopar eller verkar i egenskap av sin legitimation eller yrkeskunskap (prop. 1981/82:97). Åtgärder som kan medföra att hälso- och sjukvård bedrivs I prop.1981/82:97 s.44 ges vägledning i vilka situationer en åtgärd kan bli hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvård blir också sådan verksamhet som bedöms kräva medicinskt utbildad personal eller sådan personal i sambete med en annan personal. Denna formulering återkommer i prop. 1995/96:176 s. 27, Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. Se och återges i ett antal av Socialstyrelsens föreskrifter för att tydliggöra begreppet hälso- och sjukvård se t ex.

5 SOCIALSTYRELSEN PM Dnr 18302/2011 5(11) SOSFS 1997:8 Socialstyrelsens allmänna råd; Verksamhetschef inom hälso- och sjukvård Ett annat exempel. SOSFS 2009:6 Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård Denna gräns utesluter dock inte alla andra fall då icke utbildade personer utför medicinska åtgärder. Hälso- och sjukvårds begreppet omfattar dock i första hand den vård som ges av legitimerad personal. Detta framgår av specialmotivering till 1 kap 2 lagen (1998:531, LYHS) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I specialmotiveringen anförde departementschefen följande rörande begreppet hälsooch sjukvård "Denna paragraf är ny. I paragrafen definieras hälso- och sjukvård genom hänvisning till hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel. Att det i paragrafen anges vad som är hälso- och sjukvård genom hänvisning till bl.a. hälsooch sjukvårdslagen (1982:763, HSL) innebär givetvis inte att den lagen automatiskt blir tillämplig på alla personer som vidtar hälso- och sjukvårdande åtgärder. Denna lag gäller yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och riktar sig således i första hand till hälso- och sjukvårdspersonal. Det är t.ex. inte så att hälso- och sjukvårdslagens allmänna regler om kraven på hälso- och sjukvården genom hänvisningarna i denna bestämmelse blir tillämpliga på alternativmedicinska yrkesutövare." (prop 1997/98:109 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område s.144) ) Exempel på avgöranden vid bedömning av om åtgärder är att anse som hälso- och sjukvård och legitimationens betydelse i bedömningen Regeringsrätten har i två fall, mål nr och mål nr prövat om en sjukgymnast resp. sjuksköterska utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, när de inte bara tillfälligtvis använt olika s.k. alternativmedicinska metoder i sin yrkesverksamhet och samtidigt uteslutit etablerade metoder. Av domarna

6 SOCIALSTYRELSEN PM Dnr 18302/2011 6(11) framgår att sjukgymnaster och sjuksköterskor endast i undantagssituationer har ett visst utrymme att använda alternativmedicinska metoder. I ansvarsnämndens avgörande som gällde en sjuksköterskas försäljning och användning av homeopatiska preparat vid sidan av sin yrkesutövning framförde Socialstyrelsen bl a att sjuksköterskan var legitimerad även utanför ordinarie arbetstid och måste således hela dygnet agera som sådan. Ett legitimerat förhållningssätt kunde inte knytas till diffusa termer som "ordinarie arbetstid". En sjuksköterska skulle alltid agera enligt åliggandelagens och andra författningars krav, när hon utövade hälso- och sjukvård. Sköterskan tilldelades en varning av Ansvarsnämnden. I ansvarsnämndens avgörande 1997:123 som gällde en sjuksköterska som behandlande olika sjukdomstillstånd med healing och zonterapi bedömdes hon inte verka i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. I avgörandet framhölls att personer som ägnar sig åt alternativmedicin och som samtidigt uppger sig vara legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har bedömts alltid verka under sin legitimation och därmed har också krav följt på bl a journalföring och att behandlingen följer kraven på att vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Exempel på Socialstyrelsens tidigare uttalanden Förutom Socialstyrelsens definitioner i Socialstyrelsens föreskrifter och argumenteringen i ansvarsnämnden har Socialstyrelsen vid förfrågningar framfört sin uppfattning skriftligt i ett antal fall. Nedanstående uttalanden är några sådana exempel. Dnr /2008. Socialstyrelsens bedömning om utbildning och demonstrationer i utbildningssyfte föranleder anmälan till vårdgivarregistret m.m. Bedömningen om en utbildning eller demonstration omfattas av HSL är avhängigt vilka moment som ingår i utbildningen/demonstrationen. Innebär exempelvis en demonstration av ett preparat en behandling av en person är det att anse som hälso- och sjukvård. Dnr /05 Beslut efter tillsyn. Frågan gällde hårtransplantation som utförts av icke legitimerad personal. I bedömningen ingick ställningstagandet I de fall där åtgärden på olika sätt kräver hälso- och

7 SOCIALSTYRELSEN PM Dnr 18302/2011 7(11) sjukvårdspersonalens särskilda kompetens, utgör verksamheten hälsooch sjukvård. Dnr /2003 Yttrande till Hälso- och ansvarsnämnden om Botoxbehandling i kosmetiskt syfte var hälso- och sjukvård och det krävdes journalföring. Socialstyrelsen hävdar att vissa åtgärder som erbjuds visserligen avser att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov och inte hälsorelaterade behov, men i de fall där åtgärden på olika sätt kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda medicinskakompetens, utgör verksamheten hälso- och sjukvård. När icke legitimerade blir hälso- och sjukvårdspersonal När det gäller icke legitimerade personers verksamhet och när dessa kan anses utföra hälso- och sjukvård kan man finna den del utgångspunkter redan i prop. 1993/94:149 om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m m. Se 49 Av propositionen framgår att det finns vissa faktorer som man måste beakta i bedömningen om en icke legitimerad är att anse inkluderad i gruppen hälso- och sjukvårdspersonal. Inför ett sådant ställningstagande måste graden av yrkesmässighet bedömas och om personen biträder någon hälso- och sjukvårdspersonal med viss regelbundenhet, eller medverkar på något annat sätt, i sådan omfattning att personen kan sägas vara delaktig i den hälso- och sjukvård som ges. Det krävs då en viss varaktighet i funktionen som biträdande. Det innebär inte att om någon icke legitimerad rycker in och biträder en läkare på en olyckplats att personen blir att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal, endast genom denna omständighet. Det brister i den varaktighet som krävs. Det är då endast ett kort tillfälligt ingripande. I och för sig har det inte heller någon betydelse om den som biträder har någon utbildning eller kompetens för sina uppgifter, det beror mer på andra omständigheter som är avgörande (RÅ 1997 not 28) Regeringsrätten konstaterade då att en föreståndare utan medicinsk utbildning fick anses ha biträtt med hälso- och sjukvårdande uppgifter i sådan utsträckning och med sådan regelbundenhet att han tillhörde kategorin hälso- och sjukvårdspersonal. När det gäller kategorierna som inräknas i hälso- och sjukvårdspersonalen finns det en uppräkning av personalkategorierna i 1 kap 4 patientsäkerhetslagen (2010:659) (PSL). Av uppräkningen framgår bl. a. den

8 SOCIALSTYRELSEN PM Dnr 18302/2011 8(11) som arbetar på apotek och annan detaljhandel och inte är legitimerad men tar befattning med läkemedel kan i regel räknas in i gruppen hälsooch sjukvårdspersonal. Motsvarande gäller även de som har funktioner som larmoperatörer och motsvarande personal inom larmtjänsterna i den mån de förmedlar eller lämnar hjälp vid vårdbehov, t ex anger i vilken prioritet som ambulansbeställningar skall verkställas. Även vissa medborgare i andra EU-länder kan inräknas i hälso- och sjukvårdspersonkretsen utan att ha svensk legitimation, vid tillfälligt besök i Sverige, och då omfattas av regelsystemet i PSL enligt reglerna i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Administrativ personal kan också under vissa förutsättningar anses vara en del av hälso- och sjukvården och därmed anses utföra hälso- och sjukvård. Det förutsätts dock att den administrativa personalen har ett direkt inflytande i vårdens organisering och upplägg med betydelse för patientens omhändertagande och vård. Därmed inräknas i regel inte administrativ personal på central nivå (se prop. 1993/94:149 s 58. Möjligheter och begräsningar för icke legitimerade att bedriva hälso- och sjukvård Utgångspunkten är och har varit att det är tillåtet för var och en oavsett utbildning och kompetens att vara verksam på hälso- och sjukvårdens område (utom tandvård se t 10 kap. 4 PSL)) med undantag från vad som stadgas i 5 kap PSL (prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn s 142 och 205f.). Även i sådan hälso- och sjukvård måste patientsäkerheten vara tillgodosedd (prop. 1997/98:109 s. 104 f. och 159 f.). Ställningstagandet återkommer i kommentarerna till 5 kap 1 i PSL (prop. 2009/10:210 s. 142 f., 205 f. och s. 206) och i utredningen Kompetens och ansvar. Betänkande av 2009 års Behörighetsutredning (SOU 2010:65 s 301 ff. Se I 5 kap 1 PSL stadgas att andra än hälso- och sjukvårdspersonal inte får yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärder i ett antal uppräknade fall i förebyggande, botande eller lindrande syfte. I uppräkningen tas upp b. la. behandling av vissa smittsamma sjukdomar, behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning, undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion

9 SOCIALSTYRELSEN PM Dnr 18302/2011 9(11) av bedövningsmedel eller under hypnos, behandla någon annan med radiologiska metoder, personlig undersökning av den som sökt honom eller henne, lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling, undersöka eller behandla barn under åtta år, eller prova ut kontaktlinser. Uppräkningen är uttömmande och avser enbart yrkesmässig verksamhet. I övrigt regleras sådan verksamhet främst genom konsument- och marknadsföringslagstiftningen. Utöver dessa särskilda uppräknade begränsningar finns det också straffsanktioner vid skada uppsåt eller oaktsamhet oavsett om skada eller fara orsakats av olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård. Inte heller är det ursäktligt om det föreligger brist i utbildning och erfarenhet och verksamhetsutövaren inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran befriar honom eller henne inte från ansvar. Det finns också regler för straffansvar när det gäller läkare som bedriver hälso- och sjukvård trots helt eller delvis återkallad legitimation eller behörighet och när det gäller den som mot ersättning utövar tandläkaryrket utan legitimation (se 10 kap. 3 4 PSL). I händelse att det finns andra strängare straffbestämmelser än i patientsäkerhetslagen så gäller dessa (t ex i brottsbalken). Avgränsningen gentemot den etablerade hälso- och sjukvården görs genom s k negativ bestämning på så sätt att den verksamhet som bedrivs av någon annan än hälso- och sjukvårdspersonal faller under begränsningar som föreskrivs i lagstiftningen. Det saknar då i princip betydelse om sådan vård håller god kvalitet och i övrigt bedrivs på ett bra sätt. Bestämmelserna i 5 kap gäller både etablerade som alternativa metoder. Av 10 kap 4 PSL framgår dessutom att lekmän i princip är uteslutna från möjligheten att mot ersättning för tandvårdande verksamhet. Bestämmelserna i 5 kap. PSL är inte uttömmande när det gäller kontroll av de verksamheter som faller utanför den etablerade hälso- och sjukvården. Det finns också andra bestämmelser som kan bli aktuella såsom regler avseende tillverkning och försäljning av varor som faller under läkemedelslagen då det krävs särskilda tillstånd. Ytterligare begräsningar för tillämpningen av 5 kap PSL är att verksamheter som består i egenvård, vård av familjemedlemmar, goda vänner eller andra utan någon ersättning begärs eller tas emot inte är förbjudna enligt bestämmelserna i PSL. PSL gäller enbart yrkesmässig verksamhet. När det gäller bedömningen om en verksamhet skett yr-

10 SOCIALSTYRELSEN PM Dnr 18302/ (11) kesmässigt blir ersättningen och verksamhetens omfattning viktig (prop. 1997/98:109 s 107.) Den som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen står inte heller under tillsyn av Socialstyrelsen. Enligt 7 kap. 1 PSL är det enbart hälsooch sjukvården och dess personal som står tillsyn av Socialstyrelsen. Socialstyrelsens uppdrag, när det gäller individtillsyn, omfattar endast de som ingår i hälso- och sjukvårdspersonalen enligt de preciseringar som anges i 1 kap. 4 PSL. Det innebär även att det inte finns något krav på t ex journalföring vid hälso- och sjukvård som bedrivs av icke legitimerad personal. Inte heller kan Socialstyrelsen ålägga en lekman att vidta en viss åtgärd eller att följa Socialstyrelsens föreskrifter eller allmänna råd. I 10 kap 8 finns dock möjligheten för Socialstyrelsen att vid vite förbjuda dem som dömts enligt 6 att under viss tid eller för alltid utöva den verksamhet som avses i 5 kap. Patientsäkert omhändertagande I de fall icke legitimerade åtar sig hälso- och sjukvårdsuppdrag i dessa sammanhang eller anlitas av olika arrangörer kan det finnas goda möjligheter finna stöd och hjälp i de rutiner som gäller för den etablerade hälso- och sjukvården och inför organisering av verksamheten utforma rutiner som kan besvaras av bl. a. frågorna; Vilka risker det kan medföra för den som tas omhand? Hur stor är risken? Hur omfattande kan verksamheten bli? Vilken kunskap krävs av den som skall utföra omhändertagandet? Ett särskilt problem kan uppstå i de fall ett barn under 8 år omhändertas i skidbacken och omhändertagandet kan anses falla under hälso- och sjukvård i strid mot förbudet i 5 kap 1 PSL. Den som åtar sig ett uppdrag bör försöka minimera riskerna med rutiner för kvalitetssäkring, riskanalys och ett målmedvetet patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsarbete innefattar bland annat att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra skada till följd av omhändertagandet. Det går också utveckla säkra rutiner med att införa ett system för avvikelser och dra lärdom av de erfarenheter som görs i verksamheten och kunna anpassa verksamheten för ett säkert omhändertagande av de som drabbats av skador.

11 SOCIALSTYRELSEN PM Dnr 18302/ (11) Vem ska föra patientjournal? Vid vård av patienter ska det enligt 3 kap. 1 patientdatalagen (2008:355) (PDL) föras patientjournal. I 3 kap. 3 PDL anges vilka som är skyldiga att föra patientjournal. Skyldigheten gäller främst den som har legitimation eller ett särskilt förordnande att utöva ett visst yrke inom hälso- och sjukvården eller tandvården. I vissa fall måste även icke-legitimerad personal föra patientjournaler, exempelvis personal inom hälso- och sjukvården som biträder en legitimerad yrkesutövare. En verksamhet kan också vara skyldig att se till att patientjournaler förs enligt 3 kap. 1 PDL utan att ha anställda som är skyldiga att föra patientjournal enligt 3 kap. 3 PDL. Då måste vårdgivaren ha rutiner som säkerställer att skyldigheten fullgörs. Det kan innebära att även ickelegitimerad personal ska föra journal i enlighet med verksamhetens rutiner. Sådana rutiner kan till exempel bli aktuella inom den kommunala hälso- och sjukvården och i tandvården. Den som deltar i vården av en patient kan alltså behöva dokumentera uppgifter som har betydelse för patientens fortsatta vård och behandling, även om den anställde inte är journalföringspliktig enligt lag. Den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården är också skyldig att föra journal. Den som för patientjournal ansvarar enligt 3 kap. 4 PDL för sina uppgifter i journalen. Anders Alexandersson Jurist