SJUKSKÖTERSKAN OCH FÖLJSAMHET HOS PATIENTER MED HYPERTONI EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKANS PÅVERKAN PÅ HYPERTONI

Transkript

1 Hälsa och samhälle SJUKSKÖTERSKAN OCH FÖLJSAMHET HOS PATIENTER MED HYPERTONI EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKANS PÅVERKAN PÅ FÖLJSAMHET HOS PATIENTER MED HYPERTONI EVA AURA CAROLINE DEHMAN Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2010 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 SJUKSKÖTERSKAN OCH FÖLJSAMHET HOS PATIENTER MED HYPERTONI EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKANS PÅVERKAN PÅ FÖLJ- SAMHET HOS PATIENTER MED HYPERTONI EVA AURA CAROLINE DEHMAN Aura, E & Dehman, C. Sjuksköterskan och följsamhet hos patienter med hypertoni. En systematisk litteraturstudie om sjuksköterskans påverkan på följsamhet hos hypertonipatienter. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Det finns god kunskap om verksamma behandlingar för hypertoni. Trots det är följsamhet till behandling av hypertoni bristfällig och många patienter uppnår inte ett kontrollerat blodtryck. Syftet med denna litteraturstudie var att granska och sammanställa vetenskapliga artiklar om sjuksköterskans möjlighet att påverka följsamheten hos patienter med primär hypertoni gällande omvårdnadsåtgärder och läkemedelsbehandling. Utifrån syftet utformades två frågeställningar för att nå en djupare förståelse för ämnet. Metoden utgjordes av en systematisk litteraturstudie bearbetad genom Goodmans sju steg, vilka är utformade för en forskningsprocess. Studien baserades på 13 vetenskapliga artiklar vilka framtagits genom databassökning i databaserna PubMed, CINAHL, Google Scholar samt Psych INFO. Resultatet av artikelgranskningen visade att genom utbildning och ökad kunskap om påverkansfaktorer kan sjuksköterskans möjlighet att utforma behandling och möta patienten förbättras, vilket kan leda till en förbättrad följsamhet. Slutsats för litteraturstudien var att sjuksköterskan behöver kunskap om de faktorer som påverkar patienters följsamhet samt utbildning för att kunna möta patienten och utforma behandlingen utifrån dennes specifika behov. Nyckelord: Följsamhet, hypertoni, omvårdnad, patient, påverkan, sjuksköterskor. 1

3 THE NURSE AND COMPLIANCE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW ABOUT THE ABILITY OF THE NURSE TO INFLUENCE COMPLIANCE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION Aura E, & Dehman, C. The nurse and compliance in patients with hypertension. A systematic literature review about the ability of the nurse to influence compliance in hypertensive patients. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, There is good knowledge of the active treatments for hypertension. Despite that adherence to the treatment of hypertension are poor and many patients do not achieve a controlled blood pressure. The aim of this study was to examine and summarize scientific articles on the ability of the nurse to influence adherence in patients with primary hypertension, current nursing interventions and pharmacotherapy. Two questions were formulated to reach a deeper understanding of the topic. The method was a systematic literature processed by Goodman's seven steps which are designed for a research process. The study was based on 13 scientific articles, which were derived by database searching in the databases PubMed, CI- NAHL, Google Scholar and Psych INFO. The result of the review showed that several factors affect patients' adherence to treatment. Education and increased knowledge of factors that can influence patients can improve nurses' ability to design treatment and improve patient encounters which could lead to improved adherence. The conclusion from this review was that the nurse need knowledge of the factors affecting patient adherence and education to meet patients and formulate treatment based on their specific needs. Keywords: Compliance, hypertension, influence, nurses, nursing care, patient. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Hypertoni 5 Förekomst och orsak 6 Symtom 6 Behandling och behandlingsmål 6 Sjuksköterskans roll 7 Orems egenvårdsteori 8 Omvårdnadsrelaterad kommunikation 9 Omvårdnadsprofessionalitet 9 Omvårdnadsrationalitet 9 Omvårdnadstemporalitet 10 Motiverande samtal 10 Stages of change 11 Nivåer av följsamhet 11 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 13 Frågeställningar 13 Definitioner 13 Följsamhet 13 Hypertoni 13 METOD 14 Steg 1: Problemformulering 14 Steg 2: Specificera inklusions- och exklusionskriterier 14 Steg3: Formulera plan för litteratursökning 14 Identifiera tillgängliga resurser 15 Identifiera relevanta källor 15 Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen 15 Utveckla sökväg för varje söksystem 15 Steg 4: Genomföra litteratursökning och samla in lämpliga studier 15 Steg 5: Tolka och värdera bevis 16 Steg 6: Sammanställa bevis 16 Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 17 RESULTAT 18 Faktorer som påverkar patientens följsamhet 19 Patientinriktad intervention 20 Sjuksköterskans kunskap om patienten och möjlighet till påverkan 22 Sjuksköterskeinriktad intervention 22 3

5 DISKUSSION 24 Metoddiskussion 24 Resultatdiskussion 26 Faktorer som påverkar patientens följsamhet 26 Patientinriktad intervention 27 Sjuksköterskans kunskap om patienten och möjlighet till påverkan 28 Sjuksköterskeinriktad intervention 28 SLUTSATS 30 REFERENSER 31 BILAGOR 34 4

6 INLEDNING Hjärt- och kärlsjukdomar har det senaste århundradet kommit att bli en av de största sjukdomsbördorna globalt och står idag för 30 procent av alla dödsfall i världen. Hypertoni är en betydande riskfaktor för insjuknande i hjärt- kärlsjukdomar. Enligt World Health Organization ökar risken för ischemisk hjärtsjukdom 3 till 4 gånger vid högt blodtryck (WHO, 2003). En mängd livsstilsförändringar har visat sig framgångsrika i preventionen av hypertoni, däribland viktnedgång, sänkt intag av salt, måttligt alkoholintag, förändrade kostvanor och ökad fysisk aktivitet. Upptäckt av hypertoni, behandling, kontroll och ökad medvetenhet om sjukdomen är också viktiga faktorer i preventionsarbetet (a a). BAKGRUND Statistik över prevalens av hypertoni i hela världen mellan åren visar tydligt på de enorma utmaningar världssamfundet står inför. År 2000 uppskattades 972 miljoner av världens vuxna befolkning att lida av hypertoni. Beräkningarna visade också att prevalensen 2025 kommer att ha stigit med 60 procent, vilket uppskattningsvis innebär att 1.56 miljarder människor kommer att lida av hypertoni (Kearney m fl, 2005). Trots att behandling av hypertoni visat sig förebygga hjärt- kärlsjukdomar, förbättra livskvalitet och förlänga livet är behandlingen av hypertoni bristfällig i större delen av världen (WHO, 2010). Patientens följsamhet är en avgörande faktor vid effektiv planering av behandling samt för att säkerställa att förändringar i hälsostatus kan kopplas till den rekommenderade behandlingen. Det finns effektiv behandling för hypertoni, men statistiken visar att exempelvis bara 51 procent av hypertonipatienterna i USA följer förskriven behandling. Studier visa också att i många länder uppnår färre än 25 procent av patienterna optimalt blodtryck som exempelvis i Storbritannien där endast 7 procent av patienterna behåller en god kontroll av blodtrycket (WHO, 2003). WHO (2003) poängterar vikten av samspel mellan patienten och sjuksköterska, läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal för att en god följsamhet ska uppnås. Tidigare forskning har fokuserat på följsamhet i fråga om intag av medicin och i vilken utsträckning patienter följer medicinska instruktioner. Forskning pekar dock på att tidigare fokus är otillräckligt för att beskriva utsträckningen av behandlingsåtgärder vid kroniska sjukdomar. Följsamhet kan ses som ett vidare begrepp där olika beteenden kan innefattas. Dessa kan utgöras av uppsökande av läkarvård, intag av medicin efter ordination, komma på återbesök och genomförande av förändringar i motions- och kostvanor. Effektivt samarbete fokuserar på att undersöka alternativa behandlingsmetoder, diskutera planen för behandling och följsamhet samt planera för uppföljning (WHO, 2003). Hypertoni Styrmekanismerna för blodtrycket är nervimpulser till blodkärl och hjärta samt hormoner som har påverkan på blodkärlen och mängden vätska och salt i blodbanan. Blodtryck beräknas genom att hjärtminutvolymen (flödet) multipliceras med det perifera kärlmotståndet. Förhöjningen av ett blodtryck som mäts vid vila beror antingen på ett ökat kärlmotstånd, en ökad hjärtminutvolym eller på en kombina- 5

7 tion av båda faktorerna. Förhöjningen av blodtrycket tros i början av sjukdomsförloppet härstamma från en ökad hjärtminutvolym. Dock kommer förhöjningen sedan utgöras av ett förhöjt kärlmotstånd, detta hos samtliga som lider av hypertoni (Hedner, 2007). Gränserna för hypertoni ska betraktas som riktmärken, (140/90 mm Hg, 130/80 mm Hg för diabetiker) då gränsdragningen för när ett hälsosamt blodtryck övergår i ett ohälsosamt inte alltid är tydlig. Dock så sker en gradvis ökning avseende påverkan på kärlen vid en gradvis ökning av blodtrycket från 115/75 mm Hg och uppåt (Socialstyrelsen, 2009). Förekomst och orsak 1,8 miljoner av den vuxna befolkningen i Sverige, 20 år eller äldre beräknas lida av hypertoni och det är lika vanligt förekommande hos män som hos kvinnor (SBU, 2007). Personer under 45 drabbas inte i lika stor utsträckning av hypertoni. Prevalensen stiger i takt med ökande ålder. Hälften av de patienter som lider av hypertoni i Sverige är omedvetna om det (Socialstyrelsen, 2009). Den vanligaste formen av hypertoni är den primära, vilken utgör 90 % av fallen. Den primära hypertonin uppstår utan någon påvisbar, känd sjukdom som utlösande faktor. Anledningen till uppkomsten av primärhypertoni är ännu ej helt klarlagd. Kombinationen av livsstil (miljöförhållanden) och genetiskt anlag är av betydelse (Areklett & Knai, 2006). Manligt kön, hög ålder, rökning, diabetes, rökning, höga blodfetter, kost, motions- och alkoholvanor utgör alla riskfaktorer för utvecklandet av hypertoni (SBU, 2007). Även psykosocial stress kan påverka då biologiska mekanismer, som verkar via nervsystem och hormonella processer, aktiveras och bidrar till ett förhöjt blodtryck som en del i de aktiverande processerna (Socialstyrelsen, 2009). Sekundär hypertoni är ovanlig och uppstår till följd av andra sjukdomar, exempelvis njursjukdomar och endokrina sjukdomar (Areklett & Knai, 2006). Hypertoni är en viktig riskfaktor för arterioskleros. Detta medför en ökad risk för andra hjärt-kärlsjukdomar som exempelvis stroke och hjärtinfarkt. Även påverkan på njurar och centrala nervsystemet kan uppstå (Hedner, 2007). Ur ett befolkningsperspektiv utgör hypertoni den viktigaste riskfaktorn för stroke. Risken för att drabbas av stroke är tre gånger så hög i de fall patienten lider av hypertoni. Om hela Sveriges befolknings blodtryck uppmättes som normalt skulle det per invånare innebära en minskning av 65 strokefall (Socialstyrelsen, 2009). Symtom Individen är oftast inte medveten om att han/hon lider av hypertoni. Ibland kan besvär som trötthet, huvudvärk eller andra mer ospecificerade symtom förekomma. Ofta upptäcks det förhöjda blodtrycket vid en hälsoundersökning eller i samband med undersökning av andra åkommor. De kliniska fynden bland yngre patienter med en måttlig blodtryckshöjning ger oftast inte några tydligare eller större symtom. Vid svårare former kan organpåverkan och olika tecken på arterioskleros ses (Andersson, 2009). Behandling och behandlingsmål Livsstilsförändringar, t ex ändrade kost- och motionsvanor, minskat alkoholintag, minskad stress och rökstopp kan ha en gynnsam effekt på riskfaktorer vilka kan leda till framtida hjärt- och kärlsjukdomar, både med och utan behandling med 6

8 blodtryckssänkande läkemedel. Rökstopp betraktas som den enskilt viktigaste åtgärden (Socialstyrelsen, 2009). Kostråd som ges brukar innehålla restriktion vad gäller saltintag (Hedner, 2007). Basen för behandling av patienter med hypertoni ska utgöras av livsstilsförändringar då behovet av läkemedel genom dessa åtgärder kan minska (SBU 2004). Var gränsen går för läkemedelsbehandling är inte tydliggjord, utan avgörs utifrån förekomsten av andra riskfaktorer som diabetes, övervikt, rökning o s v. Bland rökare påbörjas ofta en läkemedelsbehandling även vid låga förhöjningar. Läkemedel som används är exempelvis tiazid-diuretika, ACE-hämmare, kalciumantagonister och angiotensinreceptorantagonister. Alla kan användas som förstahandspreparat och har en påvisad primärpreventiv effekt (Andersson, 2009). Läkemedelsbehandling ska ges efter en samlad bedömning av riskfaktorer och även ges i ett primärpreventivt syfte (Socialstyrelsen, 2009). Enligt SBU (2007) uppnår endast % av patienterna med hypertoni i Sverige sitt behandlingsmål, ett blodtryck under 140/90 mm Hg och 130/80 mm Hg för diabetiker. Gällande riktlinjer råder stor internationell överensstämmelse. Riktlinjer understryker vikten av att patientens sammanlagda risk för hjärt-kärlsjukdom tas i beaktande, och att inte enbart det förhöjda blodtrycket behandlas (a a). För att kunna minska insjuknande och död i väsentlig grad måste hälso- och sjukvården arbeta för att identifiera riskfaktorer för kranskärlssjukdom och samtidigt arbeta för att förhindra återinsjuknande eller efterföljande komplikationer vid hjärt- kärlsjukdomar. Utifrån de riktlinjer som Socialstyrelsen utgivit rekommenderas att inte bara hjärtsjuka, utan även de som inte är drabbade av en hjärt- kärlsjukdom ska få sina levnadsvanor kartlagda och dokumenterade samt vid behov få råd om sunda levnadsvanor. Detta för att kunna förebygga sjukdom (Socialstyrelsen, 2009). Hälso- och sjukvårdslagen fastställer att hälso- och sjukvården skall bedrivas på ett sådant sätt att kraven på en god vård uppfylls. God vård innebär bland annat att vården skall vara lätt tillgänglig, tillgodose behov av kontinuitet och säkerhet samt i största möjliga mån möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (HSL, 1982:763). En annan av hälso- och sjukvårdens uppgifter är att arbeta för att förebygga ohälsa. Upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada skall ges till den som vänder sig till hälso- och sjukvården. Där hälso- och sjukvård bedrivs skall de lokaler, den utrustning och personal som behövs finnas för att kunna ge en god vård (HSL, 1982:763). Från och med fastslås det även i lagen att individuellt anpassad information om hälsotillstånd, tillgängliga metoder för undersökning, vård och behandling skall ges till patienten (a a). Sjuksköterskans roll Hälso- och sjukvårdspersonal, inklusive sjuksköterskan bör genomgå utbildning för att tillägna sig kunskap om ickefarmakologisk behandling av patienter med hypertoni. Omhändertagande av patienter kan ske genom ett lokalt vårdprogram. Tydlig fastställd arbetsfördelning mellan olika personalkategorier kan leda till att sjuksköterskans roll och betydelse förtydligas i behandling av patienten. Särskild avsatt tid hos en sjuksköterska kan leda till förbättrad följsamhet hos patienten samt att läkartid besparas. 7

9 Ett utrymme för prevention skapas på detta sätt (SBU, 2004). Högt blodtryck tillhör ett av de områden inom sjukvården där sjuksköter-skan likväl som läkaren kan ansvara för bedömning och uppföljning av patient. I flertalet länder har långtidskontroller av bl a patienter med hypertoni tagits över av sjuksköterskor (Werkö, 2003). Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor definierar sjuksköterskans tre huvudsakliga arbetsområden som omvårdnadsteori och praktik, forskning, utveckling och utbildning samt ledarskap. Dessa tre områden skall genomsyras av helhetssyn och etiska förhållningssätt (Socialstyrelsen, 2005). Detta innebär bland annat att sjuksköterskan skall Tillvarata patientens och/eller närståendes kunskaper och erfarenheter. (s 10 Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan skall även ha förmåga att i dialog med patient och/eller närstående ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling. (s 11 Socialstyrelsen, 2005). I kompetensbeskrivningen fastslås att sjuksköterskan skall ha förmåga att kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder samt att inspirera till dialog och införande av ny kunskap (s 13 Socialstyrelsen, 2005). Enligt SBU (1998) är omvårdnad en verksamhet vilken är avsedd att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov. (s 83). Professionell omvårdnad kan delas in i allmän eller specifik omvårdnad. Vid allmän omvårdnad är det människan och hennes relationer som är i fokus. Specifik omvårdnad är relaterad till sjukdom och behandling. Omvårdnad av detta slag kräver att den som utför omvårdnaden har kunskap både i normala mänskliga funktioner och liv samt aktuell sjukdom och dess behandling. Omvårdnadsarbetet fokuseras ofta på värdering av förmåga till egenvård. Det är viktigt att förstå hur patienten upplever och hanterar sjukdomens påverkan på det dagliga livet samt att underlätta för de patienter vilka inte kan hantera sin situation. Omvårdnaden är sjuksköterskans ansvarsområde men behöver inte enbart utföras av sjuksköterskan (SBU, 1998). Orems egenvårdsteori Omvårdnadsforskaren Dorothea Orem har utformat en egenvårdsteori där utgångspunkten bland annat är att människor har motivation och inneboende förmåga att handla målinriktat för sitt eget bästa samt att främja hälsa och motverka och förebygga sjukdom (Orem, 1991). Centralt i Orems teori är begreppet egenvårdsbrist. Egenvårdsbrist uppstår när individen inte själv längre kan utföra egenvård vilken tillgodoser egenvårdsbehoven. Egenvård avser bl a att individen själv tar initiativ till aktiviteter vilka upprätthåller hälsa och välbefinnande. Egenvårdsbehov kan vara att upprätthålla adekvat födointag, söka medicinsk hjälp vid sjukdom eller finna en ny livsstil. När en individ inte längre kan genomföra egenvården uppstår således en obalans. Andra människor måste ingripa och överta den egenvård som individen inte längre kan utföra. Professionell omvårdnad är nödvändig när individen själv eller anhörig inte längre kan tillgodose egenvårdsbehoven (a a). Fem allmänna typer av hjälpmetoder används av alla s k professionella hjälpare däribland sjuksköterskor. Dessa är, handla och utföra för en annan person, vägleda, stödja (fysiskt eller psykiskt), skapa en utvecklande miljö samt undervisa. De fem hjälpmetoderna kan ses utifrån en individs ökande egenvårdskapacitet (Orem, 1991). Genom åtgärder och interaktion mellan sjuksköterska och patient i om- 8

10 vårdnadssituationen skapas omvårdnadssystem. Tre olika omvårdnadssystem kan skapa struktur och tydliggöra sjuksköterskan och patientens roller i omvårdnads-- situationen. Systemen kan även identifiera vilka hjälpmetoder som ska användas och de teknologiska delar som ska ingå. Fullständigt kompenserande omvårdnadssystem innefattar patienter vilka inte är kapabla att utföra egenvårdsåtgärder på eget initiativ, samt patienter vilka inte självständigt har förmåga till kontroll av kroppsrörelser t ex komatösa patienter. Det andra omvårdnadssystemet är det delvis kompenserande, vilket inbegriper situationer då patient och sjuksköterska utför omvårdnadshandlingar. Tredje omvårdnadssystemet är stödjande och undervisande, i vilket patienter ska utbildas i de åtgärder, vilka är nödvändiga för att tillfredsställa egenvårdskraven d v s de egenvårdsaktiviteter som krävs för att tillgodose individens behov. Här kan stöd, undervisning och vägledning användas. Omvårdnadens överordnade mål är att genom hela livet upprätthålla individens integritet och välbefinnande. Patienten skall genomföra de handlingar vilka resulterar i att egenvårdsbehov och välbefinnande tillgodoses. Omvårdnaden skall komplettera egenvården och för att detta skall vara möjligt måste sjuksköterskan kunna bedöma patientens egenvårdskrav och förmåga att genomföra egenvård (Orem, 1991). Omvårdnadsorienterad kommunikation Omvårdnadsprofessionalitet, omvårdnadsrationalitet och omvårdnadstemporalitet utgör tre grunddelar i en omvårdnadsorienterad kommunikation som är professionell (Eide & Eide, 2009). Omvårdnadsprofessionalitet Empati, yrkeskunskap samt målorientering är huvudbegrepp vilka utgör kännetecken för omvårdnadsprofessionalitet och vårdgivarens yrkeskompetens. Dessa är grundläggande för kommunikationen inom vårdyrkens och kan känneteckna den professionella omvårdnadsrelationen. Inom omvårdnadsprofessionalitet innebär begreppet empati bl a omvårdnadspersonalens förmåga till inlevelse, vilket möjliggör för dem att uppfatta vad patienten känner och visa respekt (Eide & Eide, 2009). För att kunna leva sig in i en annan individs situation är även yrkeskunskap av vikt. Adekvat utbildning inom området innehållande t ex kunskaper om teknologi, sjukdomar, mediciner, biverkningar m m underlättar förmågan att uppfatta vad patienten tänker och känner, och är viktigt för att kunna leva sig in i patientens situation. Det som är viktigt för patienten kan inte upptäckas om yrkeskunskapen är bristfällig. En god kommunikationsförmåga är inte tillräckligt för att kompensera bristande kunskap inom yrket. Yrkeskunskap och kommunikationsförmåga måste samspela (a a). Omvårdnadsrationalitet Förnuft, känslor och etik är andra aspekter i omvårdnadsrelationen mellan vårdgivare och patient. Omvårdnadsrationalitet innebär en etisk medvetenhet och reflektion av egna och patientens känslor. (Eide & Eide, 2009). Ömsesidig påverkan mellan förnuft och känsla samt samspel mellan dessa sker i etiken. Ofta präglas grundvalen av känslor. Flera anledningar ligger till grund för vikten av att inleda en diskussion och förhålla sig till patientens känslor. Patienten får möjlighet att uppnå större insikt, koppla samman tankar och känslor om sin aktuella situation. (Eide & Eide, 2009). En förutsättning för att ge god omvård- 9

11 nad och kunna föra en ändamålsenlig och god kommunikation är etisk medvetenhet. Det innebär att det förhållningssätt som intas är kopplat till rollen som representant för ett område och till rollen som yrkesperson (a a). Omvårdnadstemporalitet Omvårdnadstemporalitet utgörs av det förflutna, nutiden och en förmodad framtid. Begreppen anknytning, hopp och berättelse är tidsrelaterande och även relaterade till varandra. Hoppet sträcker sig framåt i tiden, anknytning bakåt och begreppet berättelse sammanväver de olika tidsdimensionerna. Tidigare erfarenheter utgör basen för förmågan till anknytning, vilken är betydelsefull under livets alla faser. För vårdgivaren är det en utmaning att på ett bra sätt förhålla sig till patienters olika beteenden kopplat till anknytning. Förfluten tid förenas med nutid genom förmågan till anknytning (Eide & Eide, 2009). Begreppet hopp kan knytas till möjligeter i en kommande framtid och förenar nutid med framtid. Hopp innebär positiva förväntningar på vad som är möjligt, både kort- och långsiktigt. Vid bemötande med realistiska förväntningar och tillit, när någon accepterar ens känslor och förstår sker ofta en framväxt av hopp och optimism. Berättelse som begrepp inom detta område innebär historian om den enskilde individens eget liv. Personen förmedlar något av sig själv genom berättelsen. Utav vårdgivaren krävs att i första hand bemöta individen med att lyssna, utforska, bekräfta samt vid behov erbjuda hjälp och stöd (a a). Motiverande samtal Motiverande samtal ska enligt utvecklarna Rollnick & Miller ses som ett komplement till andra kommunikationsstilar som utvecklats av hälso- och sjukvårdspersonal. Metoden fungerar genom att motivation till förändring och följsamhet till behandling aktiveras hos patienten. Vägledning som metod är välbekant och motiverande samtal är en förädlad metod av denna. Det är mer fördelaktigt att väcka motivation än att påtvinga patienten en förändring (Rollnick m fl, 2009). Upprättandet av en god relation till patienten och att därigenom hjälpa denna att utveckla och finna en lösning på ambivalensen inför förändringen utgör essensen i motiverande samtal. Inom metoden finns fyra grundläggande principer: uttrycka empati, utveckla diskrepans, rulla med motstånd (argumentation ska undvikas) och stödja självkompetens (Miller & Rollnick, 2002). Metoden är framkallande och respektfull inför patientens autonomi samt samarbetsinriktad. Patientens egen motivation till beteendeförändring för sin hälsa ska framkallas i motiverande samtal. Metoden är passande inom hälso- och sjukvården vid hantering av långvariga förändringar av levnadsvillkor och beteendeförändringar kopplat till dessa och fokuserar på sådant som individen själv kan göra för att förbättra sin hälsa (a a). Motiverande samtal ökar sannolikheten att patienter återvänder för ytterligare behandling. Genom återbesök ökar möjligheten att erhålla annan form av hjälp om det behövs och fortsatt behandling inriktad på beteendeförändringar kan vid behov erbjudas. En del av hälso- och sjukvårdspersonalen anser sig inte ha tid till och känner varken lust eller behov av att ge rådgivning. När tid uppfattas som en bristvara och platsen för vägledning kan kännas omöjlig att hitta, men behov av beteendeförändring finns, kan en vägledande stil vara en effektiv metod både för personal och patient. Positiva försök med motiverande samtal har gjorts, bl a gällande hjärt- och kärlsjukdom (Rollnick m fl, 2009). 10

12 Stages of change Stages of change - modellen är en transteoretisk modell för beteendeförändring. Olika steg används i modellen för att beskriva förändringsprocessen (Egidius, 2008). Modellen har utarbetats av DiClemente & Prochaska (1998) och användningsområdena är flera, t ex vid hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbeten av olika slag där behov av beteendeförändring föreligger (a a). Genom att identifiera i vilken förändringsfas patienten befinner sig i kan patientens behov bedömas samt lämpliga åtgärder i form av information och rådgivning sättas in (Ewles & Simnett, 2005). Följande steg ingår i modellen: Precontemplation/ före övervägande: Problemet ignoreras av patienten eller patienten är inte medveten om att behov av en beteendeförändring föreligger. Ingen avsikt att förändra beteende finns i denna fas. Contemplation/ övervägande: framskridna planer på att genomföra en förändring finns hos patienten. För- och nackdelar vägs mot varandra både vad gäller problemet och en eventuell förändring. Patienten har ännu ej bestämt sig för att genomföra en förändring. Preparation/beslut: patienten har tagit beslut om att göra en förändring och har en plan för hur den ska se ut. Action/ handling: Förändringen implementeras genom att patienten aktivt använder en copingstrategi för att genomföra förändringen. Maintenance/upprätthållande: Om patienten lyckas att bibehålla förändringen under 3-6 månader har en förflyttning till skett till detta steg. Beteendeförändringen utgör inte längre en förändring utan är nu integrerad med patientens livsstil. När patienten lyckats integrera förändringen med livsstilen kan förändringsprocessen avslutas (DiClemente & Prochaska, 1998). Nivåer av följsamhet Följsamhet är ett mångfasetterat begrepp och i en studie av följsamhet hos patienter med hypertoni utkristalliserades fyra nivåer av följsamhet, omedveten, kognitiv, handling samt attityd nivå (Lahdenperä & Kyngäs, 2005). Den omedvetna nivån innebar bl a att patientens attityd till behandling var likgiltig och att behandlingen saknade mål. Patienten förändrade inte sina handlingar utifrån hälsoregimen och tog inget ansvar för egenvård. Samarbetet mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal blev inkonsekvent när patienten inte hade erkänt sin sjukdom. Patienter vilka befann sig på den kognitiva nivån kunde beskriva målen med behandlingen. Uppsatta mål kunde dock inte alltid följas i det dagliga livet. Egenvården karakteriserades av att den var av tillfällig karaktär. Samarbetet mellan vårdgivare och patient var inte regelbundet och patienten var snarare ett objekt för behandling. Insikt om sjukdomen resulterade i en del ansvar för egenvården, dock behövde patienten kontinuerlig övervakning från hälso- och sjukvårdspersonal (Lahdenperä & Kyngäs, 2005). Handlingsnivån innebar att patienterna förutom att sänka blodtrycket även ville uppnå bättre livskvalitet. När dessa individer fick kunskap och handlade, arbetade de aktivt för att uppnå sina mål. Målen var tydliga och ett framtidsperspektiv fanns. Samarbetet var relativt regelbundet dock mycket regelstyrt och var starkt kopplad till hälso- och sjukvårdspersonalens råd. Patienten tog eget ansvar, övervakning förväntades för att lyckas (a a). Attitydnivån innebar att hälsoregimen hade blivit en del av livet. 11

13 Behandlingen hade internaliserats och man handlade medvetet. Patienten tog fullt ansvar för behandling och övervakning av sjukdomen. Samarbetet mellan hälsooch sjukvårdspersonal och patienten baserades på patientens behov och utgick ifrån vad denne ansåg sig behöva för hjälp (a a). Patienternas attityd visar enligt studien huruvida de förstått de långsiktiga implikationerna av behandlingen. Få patienter hade långsiktiga mål så som ökad livskvalitet. Fokus låg ofta på blodtryckssänkande åtgärder t ex viktnedgång. Genom att fokusera på framtida fördelar med behandlingen kan följsamheten förbättras. Patienterna i studien förväntade sig att hälso- och sjukvårdspersonalen skulle kontrollera dem. Det egna ansvaret blev problematiskt eftersom de var vana vid att personalen hade auktoritet (Lahdenperä & Kyngäs, 2005). Patienterna i studien samarbetade med vårdpersonalen och kom på återbesök. Samtidigt saknades egna initiativ till aktiv och ansvarstagande egenvård. Slutsatsen blev således att regelbundna besök hos vårdgivare inte är tecken på god följsamhet. Patienterna behöver kunskap för att få en mer positiv attityd till behandlingen. De flesta patienter hade dock kunskap. Bara ett fåtal var motiverade att ta eget ansvar för behandlingen. Endast kunskap kan således inte garantera god följsamhet (a a). Studien undersökte även patienternas attityd till hypertoni och fyra kategorier utkristalliserades ur patientintervjuerna, oansvarig, seriös, anpassad samt frustrerad (Lahdenperä & Kyngäs, 2005). Oansvarig innebar att patienten i liten utsträckning tänkte på sjukdomen och inte var oroad över eventuella konsekvenser. Seriös attityd innebar att hypertonin sågs som en allvarlig sjukdom och att attityden förändrats eftersom sjukdomen bl a orsakat följdsjukdom. Anpassad attityd innebar att patienten efter en längre tids sjukdom utan förändringar hade anpassat sig till situationen. I kategorin frustrerade upplevde patienterna frustration eftersom man upplevde att man skött egenvården och ändå inte uppnått kontroll av blodtrycket (a a). Det obetänksamma inställningen måste enligt författarna påverka följsamheten. Inställningen kan också vara en reflektion av vårdpersonalens attityd. Tidigare studier har enligt Lahdenperä & Kyngäs (2005) visat att 55% av läkare inte ansåg att hypertoni var ett allvarligt hälsoproblem. Avsaknad av symtom kan också bidra till att patienterna inte förändrar sin livsstil. Efter en längre tid med sjukdomen utan förändringar kan patienten uppleva tillståndet som permanent och detta kan upplevas som frustrerande både för patienter och vårdgivare (a a). Det finns således olika nivåer av följsamhet. Vilken nivå varje patient kognitivt befinner sig på ifråga om sin hypertoni bör uppmärksammas av hälso- och sjukvårdspersonalen. Utifrån detta kan sedan utformningen av omvårdnaden och stödet till patienten anpassas. Personalen bör även säkerställa att patienterna har kunskap. Påverkan på attityder och motivation till egenvård kan göras genom att hälso- och sjukvårdspersonal tillsammans med patienten planerar målen med behandlingen, hur de skall uppnås och utvärderas. Fokus skall läggas på patientens egenansvar och hälso- och sjukvårdspersonalen skall kunna ge ansvar till patienten. Genom att arbeta på detta sätt kan patienten själv förstå syftet med behandlingen och hur den kan genomföras (Lahdenperä & Kyngäs, 2005). 12

14 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien är att granska och sammanställa vetenskapliga artiklar om sjuksköterskors möjligheter att påverka följsamheten hos patienter med primär hypertoni. Frågeställningar - Vilka faktorer påverkar följsamheten hos patienter med hypertoni? - Hur kan sjuksköterskan påverka följsamheten hos patienter gällande omvårdnadsåtgärder och läkemedelsbehandling? Definitioner I denna studie jämställs begreppen följsamhet och hypertoni med följande definitioner : Följsamhet Följande definition av följsamhet fastställd av WHO (2003) kommer att användas i denna litteraturstudie: the extent to which a persons behaviour taking medication, following diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a healthcare provider (s 17) Compliance och adherence är två begrepp som återkommer i den engelskspråkiga litteraturen inom ämnesområdet. Enligt Bissonnette (2008) används begreppen synonymt inom hälsoforskningen. Denna synonyma användning har även uppmärksammats vid sökningar efter artiklar på engelska i de olika databaserna. Hypertoni Enligt WHO:s definition framtagen av Chalmers m fl (1999), innebär hypertoni ett systoliskt tryck (övertryck) på 140 mm Hg eller högre och/eller ett diastoliskt tryck (undertryck) på 90 mm Hg eller högre. 13

15 METOD Metoden grundar sig på Goodmans sju steg vilka utarbetats för och publicerats av Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU (1993). Stegen utarbetades som en guide för forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Fokus är att identifiera, inhämta och tolka evidens för bedömning av interventioner. Totalt har 13 vetenskapliga artiklar valts ut till denna litteraturstudie. Samtliga har kvalitetsgranskats med hjälp av modifierade kvantitativa/kvalitativa protokoll för kvalitetsbedömning (Willman m fl, 2006). (Se bilaga 1 och 2). Steg 1: Problemformulering Ett av de grundläggande stegen i arbetsprocessen är att specificera problemet. Det valda och specificerade problemområdet påverkar omfattningen och djupet i bl a sökning av litteratur och tolkning av evidens (SBU, 1993). Hög specifikation av problemformulering är avgörande för att hög specifikation i besvarandet av problemet ska kunna uppnås (Backman, 1998). I denna litteraturstudie är syftet att undersöka sjuksköterskans möjligheter att påverka följsamheten hos patienter med primär hypertoni. Problemformuleringen lyder: Vilka faktorer påverkar följsamheten hos patienter med hypertoni? Hur kan sjuksköterskor påverka följsamheten hos patienter gällande omvårdnadsåtgärder och läkemedelsbehandling? Steg 2: Specificera inklusions- och exklusionskriterier För att kunna fokusera litteratursökningen bör en strategi utarbetas vilken ger en hanterbar mängd relevant data. Detta sker genom att specifika kriterier för inklusion och exklusion fastställs (SBU, 1993). För att de artiklar som sökts och valts ut i databassökningen skall vara möjliga att använda krävs även att de uppfyller krav för vetenskaplighet. Med vetenskaplighet avses att artikeln innehåller artikeln abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion samt referenser (Polit och Beck 2006). Enbart artiklar på engelska och svenska används med anledning av begränsade språkkunskaper. Artiklarna är hämtade från databaserna Pubmed, CINAHL och PsychINFO samt sökmotorn Google Scholar, vilka samtliga är tillgängliga via Malmö högskola. Sökningarna har enbart genomförts på vetenskapliga artiklar baserade på människor i åldern 19 år och uppåt. Åldersbegränsningen görs utifrån det aktuella syftet som riktar sig mot framförallt vuxna och inte barn och ungdomar mellan 0-18 år. Primär hypertoni är inte en utbredd sjukdom i denna grupp. Artiklarna skall innehålla abstrakt Vid granskandet av abstrakt har artiklar innehållande sekundär hypertoni, graviditetsinducerad hypertoni och hypertoni hos barn och ungdomar 0-18 år, samt hypertoni i kombination med diabetes eller vid redan förekommande hjärt-kärlsjukdomar uteslutits. Steg 3: Formulera en plan för litteratursökning Planen för litteratursökningen skall grunda sig på studiens problemformulering samt de angivna begränsningarna. Planen är utgångspunkt för den praktiska delen av litteratursökningen och bör innefatta fyra moment (Willman m fl, 2006). 14

16 Identifiera tillgängliga resurser. Sökning av artiklar till studien genomfördes genom Internetuppkoppling via Malmö Högskolas biblioteksdatabas. Övriga sökningar genomfördes via Internet med hjälp av sökmotorn Google. Litteraturstudien genomfördes inom en begränsad tidsram. Planeringen och genomförandet av arbetet har således oundvikligen anpassats till tidsfaktorn. Ekonomiska hänsyn har tagits genom en exklusion av de artiklar i fulltext som inte fanns kostnadsfritt tillgängliga. Identifiera relevanta källor. Vid sökning av material till litteratur studien användes tre databaser Pubmed, CINAHL, PsychINFO samt sökmotorn Google Scholar. Databaserna har ett omfattande utbud av vetenskapliga artiklar inom bl a ämnesområdena medicin, omvårdnad och hälsa. För studien relevanta organisationers och statliga myndigheters hemsidor har också använts för att finna vetenskapligt material. Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen. Fokus i artikelsökningen låg på tre huvudbegrepp hypertension, nursing care samt patient compliance. Av specifikt intresse vid sökningar var om sjuksköterskor deltog i studien eller var knutna till studien. Valet av sökorden utgår ifrån avsikten att på bästa möjliga sätt begränsa urvalet av artiklar och samtidigt finna material som speglar studiens syfte och problemformulering. Utveckla en sökväg för varje söksystem. Genom att arbeta med sökningar via biblioteksdatabasen på Malmö högskolas hemsida gavs tillgång till ett stort utbud vetenskapliga artiklar via databaserna Pubmed, CINAHL, Psych info samt sökmotorn Google Scholar. Steg 4: Genomföra litteratursökning och samla in lämpliga studier. Hur sökningarna skall genomföras varierar mellan olika databaser. Med hjälp av sökkriterierna fokuseras litteratursökningen till en begränsad mängd artiklar och för studien relevant material för granskning (Willman m fl, 2006). Inklusions - och exklusionskriterierna har delvis justerats beroende på var sökningen genomförts. Sökorden hypertension, nursing care samt patient compliance användes i alla databaser. Sökordet medication adherence användes endast i sökning i Pubmed då sökordet inte kunde återfinnas i CINAHL headings. I sökmotorn Google genomfördes en sökning på begreppen omvårdnadsåtgärder, sjuksköterska och högt blodtryck utan begränsade sökkriterier. Sökningen i Google resulterade i 3400 resultat. Träff nummer två bestod av ett pressmeddelande, i vilket en avhandling från Sahlgrenska akademien författad av Eva Drevenhorn sammanfattades. Sökning i Google Scholar genomfördes utifrån sökordet Drevenhorn. Ur denna sökning valdes fyra artiklar ut. En av artiklarna, författad av Bosworth m fl (2008), hänvisade till en artikel, vilken presenterade för studien aktuell design och metod. Denna uppsöktes i referenslistan. Sökning utfördes på titelnamn i databasen PubMed. 15

17 Möjligheten att göra begränsningar i sökningar varierar mellan de olika databaserna. För specifika begränsningar gjorda i databassökningar se bilaga 3. Inga tidsbegränsningar gjordes gällande publikationerna eftersom urvalet då beräknades bli för smalt. Samtliga sökningar genomfördes mellan datumen och Nedan redovisas en sammanställning av artikelsökningar och artiklar som valts ut för granskning. Tabell 1.Databassökning av utvalda artiklar. Databas Tidpunkt Sökord engelska Limits Träffar Granskade titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Utvalda artiklar Pubmed Pubmed Pubmed Google Scholar PsychINFO Hypertension* + patient compliance* + nurses *** The take control of your bloodpressure (TCYB) study: Study design and methodology Medication adherence* + hypertension* Drevenhorn Patient compliance***+ hypertension*** Advanced search## Advanced search ## Avancerad Scholar sökning. Författare. Advanced search#### *MeSHterm **Heading *** Fritext ## Abstracts, Humans, English, Swedish, All adult ### Abstracts available, All adult, Peer review #### Peer reviewed Journals Steg 5:Tolka och värdera bevis Inom ett forskningsområde kan en mängd olika studier publiceras. När granskning genomförts är det möjligt att studierna har olika vetenskaplig styrka. För att kunna tolka resultaten kan en rangordning och gruppering av studierna bli nödvändig. Granskningsprotokoll kan användas till att sortera studierna i grupper. Kvalitetsgranskningen i denna studie har genomförts utifrån modifierade protokoll för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ och kvantitativ metod enligt Willman m fl (2006). Studierna kan klassificeras genom att 1 poäng tilldelas ett ja svar, 0 poäng ett nej svar. Poängsumman räknas samman och räknas sedan om i procent av den totala möjliga poängsumman. En gradering för kvalitet utformas vilken kan göras exempelvis tre eller femgradig (Willman m fl, 2006). I denna litteraturstudie har arbetet utgått ifrån en tregradig skala. Grad I innefattar studier med en poängsumma på %, grad II studier 70-79% samt grad III 60-69%. Steg 6: Sammanställa bevis För att systematiskt och kritiskt värdera insamlade studierna är det av största vikt att arbeta sytematiskt. En tydlig systematik underlättar en konsekvent och opartisk sammanställning och tolkning. Granskningen får 16

18 större tyngd om den genomförs av två oberoende granskare som efter individuella tolkningar sammanför sitt material. Resultat av sortering, granskning och kvalitetsbedömning redovisas utifrån Willman m fl (2006) i en artikelmatris med 7 rubriker. Utöver Willmans 6 rubriker har rubriken reflektion lagts till i matrisen. (bilaga 1 och 2). Inledningsvis granskades alla titlar i sökningsresultaten efter nyckelorden compliance, hypertension och nursing care. Abstrakt granskades för att bedöma huruvida artklar var av relevans för litteraturstudiens syfte. Artiklar med lämpliga abstrakt valdes ut för vidare genomläsning. Under hela processen togs hänsyn till fastställda inklusion och exklusion kriterier. Totalt valdes 30 artiklar ut för granskning vilken genomfördes med hjälp av noggrann genomläsning och bedömning med granskningsprotokoll enligt Willman m fl (2006). Av de 30 artiklarna valdes 13 ut till litteraturstudien. Manifest tolkning genomfördes av utvalda artiklar. Utifrån studiens syfte färgkodades fynd. Fynden sammanställdes sedan till kategorier. Kategorierna baseras på frågeställningarna. Kategorierna delas sedan in i fyra övergripande teman utifrån fynden. Processen genomfördes enligt Lundman & Hällgren-Granheim (2008) samt Polit & Beck (2006). Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Som ett led i forskningen kan det ibland förväntas att forskarna bereder någon form av rekommendationer utifrån resultaten (SBU, 1993). Litteraturstudiens begränsade storlek anses i detta fall inte erbjuda en tillräcklig mängd evidens för att kunna ligga till grund för rekommendationer. 17

19 RESULTAT Nedan redovisas resultaten från de vetenskapliga artiklar vilka presenterats i litteraturstudien. Tabell 2. Förenklad översikt av utvalda artiklar Författare, År, Land Studiesyfte Typ av studie Deltagare Kvalitetsgrad Bosworth m fl 2007, USA Studiedesign- och metod för studien Take controll of your bloodpressure (TCYB). Kvantitativ Fullständig kvalitetsbedömning ej möjlig på grund av studiedesign. (Grad I) Bosworth m fl 2008, USA Utvärdera en intervention med skräddarsydd individuell insats gällande beteendeförändringar med syfte att sänka blodtycks nivå samt att se om det finns skillnader mellan grupper i studien. Deltagare av TCYB studien. Kvalitativ 636 patienter Grad I Drevenhorn m fl 2001, Sverige Observera vilken icke-farmakologisk behandling sjuksköterska /distriktssjuksköterska tillhandahåller patienten under blodtryckskontroll samt mäta sjuksköterskans och patientens aktivitetsnivå under besöket. Kvantitativ 21 sjuksköterskor 63 patienter Grad II Drevenhorn m fl 2007a, Sverige Undersöka effekten av strukturerad omvårdnadsintervention i hypertonivård Kvantitativ 83 patienter Grad I Drevenhorn m fl 2007b, Sverige Analysera effekten av utbildning av ssk i bl a Stages of change- modellen vid rådgivning till patienter med hypertoni gällande genomförande av livsstilsförändringar Kvalitativ 19 sjuksköterskor eller distriktssköterskor Grad I Drevenhorn m fl 2009, Sverige Utvärdera innehållet vid rådgivningstillfällen för patienter med hypertoni före och efter genomgången utbildning av ssk. Kvalitativ 19 sjuksköterskor eller distriktssköterskor Grad I Gascón m fl 2004, Spanien Identifiera faktorer relaterade till ickeföljsamhet hos patienter med hypertoni. Kvalitativ 44 patienter Grad I Hong m fl 2006, USA Undersöka hälsorelaterad känsla av kontroll och dess roll som eventuell förstärkande faktor i relationen mellan medicineringsbarriärer och följsamhet vid medicinering av en grupp veteraner med hypertoni. Kvantitativ 588 patienter Grad III Lehane & McCarthy 2007, Irland Beskriva de oavsiktliga och avsiktliga aspekterna av icke-följsamhet hos patienter med hypertoni samt att undersöka sambandet mellan följsamhet vid medicinering och avsiktlig icke- följsamhet/ oavsiktlig icke- följsamhet Kvantitativ 73 patienter Grad II Patton m fl 2007, USA En bedömning av effekten av ett longitudinellt utbildningsprogram för patienter med hypertoni gällande följsamhet till behandling. Kvantitativ 109 patienter Grad II 18

20 Schroeder m fl, 2005, Storbritannien Utvärdera effekten av följsamhetsstöd genomfört av sjuksköterska för personer med okontrollerat blodtryck i jämförelse med sedvanlig behandling. Kvantitativ 245 patienter Grad I Shah m fl 2007, USA Utvärdera sambandet mellan farmakologisk följsamhet och kontrollerat blodtryck. Kvantitativ 708 patienter Grad I Trivedi, m fl 2008, USA Undersöka sambandet mellan psykosociala faktorer och hypertonirelaterade beteenden. Kvantitativ 636 patienter Grad I Faktorer som påverkar patientens följsamhet Emotionellt välmående-/icke-välmående samt civilstånd gift kan spela en viktig dock inte en avgörande roll gällande grad av följsamhet (Trivedi m fl, 2008). Skillnader kan ses mellan patienter med hög nivå av följsamhet och patienter med låg nivå av följsamhet. Patienter med hög följsamhet motionerar mer, väger mindre och är äldre. Det är också mer vanligt förekommande att de erhåller farmakologisk behandling för hyperlipidemi. Patienter som har hög följsamhet har fler blodtrycks sänkande läkemedel jämfört med patienter med låg följsamhet. Patienter som uppvisar lägre följsamhet intar färre antal läkemedel (Shah m fl, 2007). Patienternas följsamhet till hypertonibehandling påverkas av att de inte ser hypertoni som en sjukdom och att de saknar grundläggande kunskap om hypertoni, riskfaktorer och vikten av att vara följsam till föreskriven behandling. Kunskap om sjukdomstillståndet grundar sig på samtal med individer i deras närhet eller information från media, inte från läkare. Högt blodtryck upplevs inte heller som oroande. När patienter inte upplever symtom tolkar de det som om blodtrycket är under kontroll (Gascón m fl, 2004). Följsamhet till farmakologisk behandling kan påverkas av både avsiktliga och oavsiktliga aspekter hos patienten. Avsiktlig icke-följsamhet avser i vilken utsträckning individer avsiktligt låter bli att ta sin medicin baserat på bl a upplevt behov och upplevd effekt. Oavsiktlig icke-följsamhet avser i vilken utsträckning individer etablerar vana eller mönster för intag av medicin. Även faktorer som medicinens påverkan på dagligt liv, möjlighet att få tillgång till och inta medicin påverkar. Inget signifikant samband kan ses mellan följsamhet till farmakologisk behandling och avsiktlig eller icke-avsiktlig följsamhet (Lehane & McCarthy, 2007). Låg oro för biverkningar och bristande säkerhet vid läkemedelsanvändning ökar den farmakologiska följsamheten. Då läkemedelskostnad inte utgör ett problem och etablerade rutiner för läkemedelsintag finns, bidrar detta till en högre följsamhet. Risken att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke på grund av okontrollerat blodtryck är två av huvudanledningarna till varför patienter anser sig behöva läkemedel (Lehane & McCarthy, 2007). Om oro föreligger för biverkningar och patienten inte förstår informationen eller uppfattar den som skrämmande påverkas följsamheten negativt. Rädsla uttrycks inför att fastna i livslång medicinsk behandling och läkemedlen uppfattas som skadliga för kroppen. Uppehåll i medicineringen upplevs av en del som ofarligt och genomförs för att se hur det känns utan läke- 19

21 medlen. Beteendet grundar sig i en önskan till minskat läkemedelsintag. Medicinering avbryts när blodtrycket upplevs som kontrollerat (Gascón m fl, 2004). Farmakologisk följsamhet är högre om patienten är gift (Trivedi m fl, 2008). Individer med flera medicinska barriärer så som biverkningar, glömska och förvirring vid intag av läkemedel har minskad följsamhet vid farmakologisk behandling av hypertoni (Hong m fl, 2006). Yttre kontroll avser att faktorer som påverkar hälsan ligger utanför patientens egen kontroll. Inre kontroll innebär att patienten upplever sig kunna påverka hälsan själv. Låg känsla av yttre kontroll och hög känsla av inre kontroll leder till högre följsamhet till läkemedelsbehandling vid hypertoni (Hong m fl, 2006). Känsla av inre kontroll tjänade som en förstärkande faktor i relationen mellan medicinska barriärer och följsamhet till medicinering. Sambandet mellan medicinska barriärer och följsamhet är starkare hos individer med hög känsla av inre kontroll. Vid höga medicinska barriärer har individer med hög känsla av inre kontroll sämst följsamhet. Fynden tyder på att vissa nivåer av känsla av kontroll är mer anpassningsbara till medicinska barriärer (Hong m fl, 2006). Närvaro vid avtalade besök hos vårdgivare anses av patienterna utgöra en effektiv och fördelaktig del i behandlingen för att bibehålla god hälsa och förebygga komplikaktioner (Lehane & McCarthy, 2007). Ickefarmakologisk följsamhet gällande livsstilsrekommendationer t ex kost motion och rökning påverkas negativt av emotionella svårigheter hos patienten (Trivedi m fl, 2008). Inget signifikant samband mellan grad av farmakologisk följsamhet och ett kontrollerat blodtryck uppvisas. Skillnad påvisas inte heller gällande det generella eller systoliska blodtrycket. Högre farmakologisk följsamhet medför ett bättre kontrollerat diastoliskt blodtryck (Shah m fl, 2007). Patienter med kontrollerat blodtryck tenderar att genomföra fler besök hos sin vårdgivare, väga mindre och röka mer sällan i jämförelse med patienter med okontrollerat blodtryck (a a). Faktorerna emotionellt välmående/icke välmående samt civilstånd gift var inte relaterat till blodtrycksnivå (Trivedi m fl, 2008). Patientinriktad intervention En behandlingsinriktad intervention kan bestå av intervjuer, efterföljda av telefonsamtal, enbart telefonsamtal, regelbundet återkommande patientmöten eller stödsessioner genomförda av sjuksköterska. Interventionerna består bl a av råd gällande behandlingsåtgärder, besvarande av frågor, bedömning av riskfaktorer, utredning av problem, tillförsel av information och stöd till behandlingsföljsamhet. Områden vilka togs upp under interventionerna var t ex följdsjukdomar, farmakologisk behandling samt ickefarmakologiska faktorer så som kost, motion, rökning, alkohol och stress. (Bosworth m fl, 2007, Drevenhorn m fl, 2007a, Patton m fl, 1997, Schroeder m fl, 2005) Vid intervju och telefonsamtal gällande både farmakologisk och icke farmakologisk behandling sjönk det systoliska och diastoliskt blodtrycket (Patton m fl, 1997). Återkommande patientmöten resulterade i förändring av patientens farmakologiska behandling. Detta med syfte att optimal farmakologisk behandlingseffekt skulle uppnås. En del vilka tidigare inte erhållit farmakologisk behandling påbörjande sådan efter möten med sjuksköterska (Drevenhorn m fl 2007a). Ingen 20