Effects of preoperative nutritious beverage before surgery - Literature study

Transkript

1

2 Effects of preoperative nutritious beverage before surgery - Literature study

3 SAMMANFATTNING I samband med operation frisätts stresshormoner och inflammatoriska mediatorer. Detta tillsammans med att patienten ofta fastar under lång tid före operationen, gör att kirurgi utförs när kroppen är i ett katabolt tillstånd. På senare tid har näringsdrycker utvecklats så att kroppen ska kunna laddas med näring kort tid före operationen, så att det katabola tillståndet kan reduceras eller helt undvikas. Syftet var att undersöka om den fysiska och psykiska återhämtningen hos patienter som genomgår ett kirurgiskt ingrepp förbättras när de förbereds inför operationen med näringsdryck innehållande kolhydrater och/eller immunosupplement. Litteraturstudie valdes som metod för att belysa vad tidigare studier kommit fram till. I resultatet framkom att preoperativ kolhydratdryck minskade insulinresistensen postoperativt. Oro och hunger upplevdes i mindre utsträckning i väntan på operation, men däremot sågs ingen minskning postoperativt. Flera studier tydde på att postoperativa komplikationer och vårdtid minskades när patienten fick näringsdryck med tillskott av arginin, ω-3-fettsyror och RNA pre- och postoperativt. Konklusion: Näringsuppladdning preoperativt lämpar sig vid större, kirurgiska ingrepp, där minskat antal postoperativa komplikationer och en kortare vårdtid bidrog till minskade vårdkostnader för vårdgivaren och bättre återhämtning för vårdtagaren. Nyckelord: kolhydratdryck, preoperativ vård, kirurgi, nutritionstillskott.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING 1 2 BAKGRUND Är näringsdryck bra för alla? Sjuksköterskans omvårdnadsansvar Preoperativ fasta 3 3 METOD Material Procedur 5 4 RESULTAT Fysisk och psykisk återhämtning Vårdtid och postoperativa komplikationer Optimal preoperativ näringsuppladdning 8 5 DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Postoperativt blodsocker Muskelstyrka Välbefinnande Immunonutrition och kolhydrater Kostnadsaspekt Optimal preoperativ näringsuppladdning Förslag till fortsatt forskning KONKLUSION 12 REFERENSER 13 Bilaga 1: Sammanställning av artiklar

5 1 INLEDNING I samband med operation induceras kirurgisk stress, dvs. frisättning av stresshormoner och inflammatoriska mediatorer. Denna stress resulterar i ett katabolt tillstånd av ämnesomsättningen. Mycket har gjorts för att motverka uppkomsten av postoperativ katabolism, exempelvis minimal invasiv kirurgisk teknik, förbättrad anestesi/analgesi samt preoperativ nutritionsbehandling (Thorell & Andersson, 2002). I en översiktstudie av Ljungqvist et al. (2001a) framgår att preoperativ nutritionsbehandling med kolhydrater vid hjärtkirurgi, minskade både postoperativa komplikationer och skador på hjärtmuskeln (Ljungqvist et al. 2001a). Trots att näringsdrycker är kostsamma, skulle de kunna bidra till att minska frekvensen av komplikationer i samband med kirurgi och därmed leda till en minskning av kostnaderna för sjukvården. Kanske kan denna förberedelse också leda till en påtaglig förbättring i vården för patienterna. Syftet var att undersöka om den fysiska och psykiska återhämtningen hos patienter som genomgår ett kirurgiskt ingrepp förbättras när de förbereds inför operationen med näringsdryck innehållande kolhydrater och/eller immunosupplement. 2 BAKGRUND Studier gjorda av Grimble et al. (1996) och Lesourd et al. (1997), visar att det genom en målinriktad nutrition går att minska förekomsten av infektioner, alternativt infektionernas svårighetsgrad, hos patienter med förhöjd infektionsrisk (Grimble et al. 1996, Lesourd et al. 1997). En malnutrierad människa klarar kirurgi sämre än en människa med gott nutritionsstatus. Otillräckligt med protein gör att sårläkningen går långsammare. Det försvagar också kroppens immunförsvar mot infektioner, genom en förlångsammad antikroppsbildning (Royle & Walsh 1992). Proteinförluster uppkommer vid trauman och uttalade infektioner. Brist på protein gör det svårt för kroppen att upprätthålla kvävebalansen. Faktorer som förvärrar den negativa proteinbalansen är sängläge, extra förluster genom brännskador/sårytor, inflammatorisk tarmsjukdom, fistlar och ett dåligt näringsupptag (Hessov 2001). Ett otillräckligt intag av kolhydrater bidrar till att kroppen gör slut på leverns lager av glykogen, vilket innebär att kroppen måste klara sig utan denna glukosreserv under den peri- och postoperativa fas, då födo- och näringsintaget är begränsat (Royle & Walsh 1992). Efter trauma eller kirurgi uppkommer en stressmetabolism som försvagar immunförsvaret. Den hormonella stressreaktionen utlöses av perifera smärtreceptorer via olika sensoriska, viscerala och kardiovasculära mekanismer, eller på grund av toxisk påverkan från den traumatiserade vävnaden, eller infektion. I den traumatiserade vävnaden ansamlas granulocyter. Granulocyterna har en ökad bakteriedödande förmåga, vilket leder till att fria syreradikaler och andra granulocytfaktorer bildas i större mängder. Det ger i sin tur upphov till en inflammatorisk reaktion, som skapar förutsättningar för en endotelcellskada, som sedan leder till lokal hypoxi och dålig genomblödning. Om detta sker i slemhinnor t ex i tarmen, kan det medföra translokation av bakterier eller endotoxin från lumen till blodbanan. Kirurgiska ingrepp och trauman leder dessutom till att koncentrationen av de katabola hormonerna adrenalin, noradrenalin, kortisol och glukagon ökar, medan verkan av det anabola hormonet insulin minskar. Ökningen av de katabola hormonerna är relaterat till traumats storlek (Hessov 2001). Hos 1

6 långvarigt sjuka patienter, särskilt vid gastrointestinal sjukdom, förekommer inte sällan en obalans i vätske- och elektrolytstatuset. En normal vätskebalans är extremt viktigt hos den kirurgiska patienten. Dehydrering predisponerar för hypovolem chock, metabol acidos och rubbningar i elektrolytbalansen (Royle & Walsh 1992). 2.1 Är näringsdryck bra för alla? Hos friska individer i en stabil näringssituation kommer ett energiöverskott att medföra upplagring av fett i fettdepåerna. Det kan vara negativt på lång sikt, men ger inga omedelbara komplikationer. Sådana komplikationer kan däremot ses hos akut sjuka eller traumatiserade patienter, som belastas med en energitillförsel som överstiger behovet. Större volymer och/eller större koncentration av näringsämnen kan ge upphov till vissa metabola konsekvenser t ex ökad energiomsättning och ökad hormonell stress. Ett överskott av energi, som tillförts som glukos eller fett, har alltså inga positiva effekter på den akut sjuke eller traumatiserade, utan leder istället till en onödig upplagring av fett. Om energiöverskottet tillförs i form av glukos kan detta leda till hyperglykemi, glukosuri och forserad diures. Dessutom innebär den ökade glukosmängden en ökad belastning för hjärta och lungor (Hessov 2001). Nutrition till gravt malnutrierade patienter bör ges enteralt om patientens magtarmkanal tolererar detta. Hos patienter med lindrig malnutrition bör istället fokus läggas på påfyllnad av glykogenförråden och korrigering av rubbningar i elektrolytbalansen (Mossberg 1998). 2.2 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar Sjuksköterskan är den som har bäst förutsättningar att hjälpa patienten att förbättra sin näringstillförsel. De observationer sköterskan gör ligger till grund för bedömningen av vilka åtgärder som behövs för att patienten ska få i sig tillräckligt med näring. Vid inskrivning på sjukhus bör sjuksköterskan skaffa sig en överblick över patientens nutritionsstatus så att riskpatienter kan identifieras (Almås 2002). Som riskpatient räknas inte bara den gravt malnutrierade, utan hänsyn ska också tas till patienter som under viss tid lidit av illamående och kräkning, diarré, kronisk anemi eller annat som kan ha förorsakat en obalans i elektrolytstatus eller givit järnbrist. Hos dessa patienter är en preoperativ nutritionsbehandling särskilt viktig. Understödjande nutritionsbehandling är ett måste i den perioperativa vården, för att patienten ska kunna svara mot den metabola respons som en operation medför (Holmes 1991). Efter okomplicerad kirurgi förekommer viktförluster på grund av att patienten postoperativt fått i sig för lite näring. Detta gäller inte minst efter bukkirurgi. Patienten har spontant liten aptit efter operationen och detta kan vara orsaken till viktförlusten, men även minskad näringsordination kan vara orsak (Almås 2002). Det är viktigt att ge patienten näringstillskott postoperativt annars kan patienten bli otillräckligt nutrierad de första dagarna postoperativt. Patienten riskerar att minska tre till fyra kilo i vikt, varav halva viktförlusten består av protein från muskler (Hessov 2001). Det finns många olika mätmetoder att tillgå för att göra en bedömning av patientens nutritionsstatus. En kostanamnes kan tas upp av sjuksköterskan vid inskrivningstillfället, samt observation av kostintag under vårdtiden, vägning av patienten och beräkning av BMI (Body Mass Index). Även laboratorieprover som hemoglobin, albumin och kolesterol kan vara vägledande (Ehnfors et al. 1998). För att kunna upptäcka riskfaktorer och vidta förebyggande åtgärder, bör sjuksköterskan följa forskningen och utvecklingen inom sitt verksamhetsområde (Socialstyrelsen 1993). 2

7 Hessov (1978) gjorde ett försök att registrera näringsintaget på patienter inlagda på en ortopedisk avdelning. Han lät dels en dietist göra en beräkning via ett dataprogram och dels anhöriga, patienten själv eller vårdpersonalen. Beräkningen gjordes så att allt som patienten åt skrevs ner på en näringslista, sedan beräknades kaloriintaget. Studien visade att beräkningen som inte gjordes av dietist ofta underskattade det egentliga näringsintaget. Trots allt var detta ett bra sätt att registrera näringsintaget, då det gick att upptäcka de patienter som var malnutrierade. Dessutom kom Hessov fram till att det är svårt att föra en mer noggrann och detaljerad registrering av näringsintaget för personalen, då arbetstempot är högt på avdelningen (Hessov 1978). 2.3 Preoperativ fasta Sedan mitten av 1800-talet, då generell anestesi infördes, har grundregeln beträffande dryck- och födointag inför operation varit fasta från kl. 00:00 operationsdygnet (Ljungqvist et al. 2001b). Anledningen till preoperativ fasta är att maginnehåll hos djupt sederade eller sövda patienter kan regurgiteras, dvs. åka tillbaka upp i svalget, för att sedan aspireras ner i luftvägarna och orsaka svår pneumoni. Magsäcken tömmer sig normalt olika snabbt beroende på maginnehållet, men generellt rekommenderas numer att fast föda får intas fram till 4 timmar och klara vätskor fram till 2 timmar före anestesi (Bodelsson et al. 1998). Kanada var det land som först införde de nya fasterutinerna i början av 1990-talet. De nya rutinerna har anammats av alltfler länder i västvärlden, och 1997 beslutade SFAI (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård) att ändra fasterutinerna i Sverige (Thorell & Andersson 2002). En patient som kommer till avdelningen för elektiv kirurgi, bör aldrig utsättas för långvarig fasta (Mossberg 1998). Patienter som ska genomgå elektiv kirurgi nästkommande dag äter eller dricker, av såväl praktiska som emotionella skäl, väldigt litet. Om ingreppet utförs relativt sent under operationsdagen, kan detta innebära att fasteperiodens längd uppgår till mellan 12 och 20 timmar. Förutom att fysiologiska och metabola förändringar utvecklas, hinner därför ofta patienten även utveckla törst, hunger, illamående och huvudvärk (Ljungqvist et al. 2001b). Vid fasta sker en nedbrytning av glykogen i levern för att hålla igång glukosförbränningen. Efter ca ett dygn har kroppens glykogendepåer tömts och kroppen går över till att bryta ner aminosyror för att få glukos. Vid långvarig fasta börjar fett i allt större mängd att brytas ner för att kroppen ska få energi. Då det inte finns tillräckligt med glukos blir nedbrytningen av fett ofullständig och ketonkroppar bildas. Fasta orsakar framför allt försämrad sårläkning och mottagligheten för infektioner ökar. Det sistnämnda genom att leukocyternas fagocytosförmåga försämras och erytrocyternas förmåga att transportera syre reduceras. Dessutom sker en reducering av muskelmassan vilket påverkar både hjärta och lungor. Då hjärtmuskeln försvagas kan bradycardi lättare uppkomma, samt hypotension och nedsatt cardiac output. Lungornas ventilationsförmåga försämras, compliance försämras och dålig host- och suckfunktion leder till utveckling av atelektaser och reducerad vitalkapacitet (Redke 2000). Vid medelstor eller stor kirurgi inträder ett tillstånd av insulinresistens. Vid en öppen galloperation, cholecystectomi, tar det cirka tre veckor innan kroppens insulinresistens är normaliserad. Studier har visat att operationsteknik tillsammans med preoperativ vätskebehandling påverkar graden av insulinresistens. Postoperativ 3

8 insulinresistens utvecklas främst i skelettmusklerna, medan leverns känslighet för insulin påverkas obetydligt. Ännu är inte mekanismerna i muskeln fullt kända, men det antas att det sker en hämning av glukostransporten över cellmembranet. Förändringarna i insulinresistens och glukosupptag är kopplade till förändringar i protein- och fettomsättningen (Ljungqvist et al. 1997). Traditionella näringslösningar för oralt intag, kan ha lång passagetid genom ventrikeln och därmed ökar risken för komplikationer i form av aspiration i samband med anestesi. Passagetiden är beroende av kompositionen, innehållet och osmolaliteten av drycken. Därför har särskilda näringsdrycker tagits fram genom noggrann testning, som är avsedda för preoperativ uppladdning. De särskilt framtagna dryckerna är konstruerade så att de tillför tillräckligt med kolhydrater för att åstadkomma en insulinfrisättning i nivå med den efter en måltid. Samtidigt kan dryckerna passera ventrikeln snabbt (Ljungqvist et al. 1997, Thorell & Andersson 2002). I en studie av Ljungqvist et al. (1994), användes glukosinfusion som preoperativ kolhydratuppladdning. Detta eftersom rutinerna för den preoperativa fastan då fortfarande var fasta från kl. 00:00 operationsdygnet. Studien visade att patienter som fått intravenös infusion med 20 % -ig glukoslösning, frisatte endogent insulin till nivåer liknande de som ses efter intag av en standardmåltid. Glukosbehandlade patienter hade vid sövning och inledningen av operationen en ämnesomsättning snarlik den efter frukost. Även den postoperativa nedbrytningen av protein minskade vid preoperativ tillförsel av glukos (Ljungqvist et al.1994). Berggren et al.(1985), Lolley et al. (1985) och Oldfield et al. (1986) utförde studier på patienter som skulle genomgå hjärtkirurgi. Patienterna fick preoperativt glukosdropp ensamt, eller i kombination med insulin/kaliuminfusion. Resultaten från dessa studier visar att de drabbades i mindre utsträckning av postoperativa kardiella komplikationer, jämfört med de patienter som fick en traditionell preoperativ förberedelse. De nyss nämnda studierna, gjorda på patienter som genomgått hjärtkirurgi, visar att det är fullt möjligt att minska den kirurgiska stressen, eller till och med undvika utveckling utav stora delar av det katabola svaret, genom att förbereda patienten metabolt (Ljungqvist et al. 1997). Följande frågeställningar har utformats utifrån syftet: Vilken effekt har näringsdryck för patientens fysiska och psykiska återhämtning vid kirurgiskt ingrepp? Hur påverkas vårdtiden om patienten preoperativt får näringsdryck? Hur bör den preoperativa näringsuppladdningen utformas för att vara optimal? 3 METOD 3.1 Material Litteraturstudie valdes för att besvara frågeställningarna. Artikelsökningen genomfördes i databaserna Cinahl och PubMed, även manuell sökning utfördes. Vid databassökningen gjordes ingen tidsavgränsning, då ämnet är relativt nytt. Inklusionskriterier vid sökningen var att patienterna i studien skulle vara 19 år eller äldre och avgränsning av språk gjordes till artiklar skrivna på engelska. Artiklarna skulle innefatta randomiserade, kontrollerade studier (RCT). En av de funna artiklarna var inte RCT- studie. Även ett abstract skulle finnas med en tydlig 4

9 anknytning till studiens syfte. Exklusionskriterier var översiktsartiklar, transplantationskirurgi, enteral/parenteral nutrition samt artiklar som tog upp ämnet nutrition, men inte i samband med preoperativ vård. Sökningar i databaser gjordes i april till maj Kompletterande sökningar gjordes i september Se tabell 1. Tabell 1. Resultat av sökning i databas Sökord CINAHL PubMed Antal Utvalda Antal Utvalda träffar träffar Abdominal surgery and oral nutrition Carbohydrate beverage and preoperative care Carbohydrate and preoperative care Nutrition and abdominal surgery Nutrition and preoperative care Nutrition and surgery Nutritional support and preoperative care Nutritional support and surgery Via databasen Pubmed fann författarna totalt tolv artiklar. Artiklarna återkom vid flera tillfällen när sökningarna utfördes. I databasen Cinahl fann författarna inga artiklar som uppfyllde de uppställda inklusionskriterierna. Artiklar söktes även manuellt med hjälp av referenser i artiklar som var funna i databassökningen. För att artiklarna skulle tas med i analysen skulle de uppfylla samma kriterier som tidigare nämnts. Den manuella sökningen gav fem artiklar som kunde inkluderas i studien. Totalt analyserades 17 artiklar. 3.2 Procedur Vid urvalet av artiklar gjordes först en granskning av titeln, om den verkade svara mot syftet granskades även abstractet på artikeln för att se om inklusionskriterierna uppfylldes. Artiklarna granskades sedan av författarna individuellt med hjälp av en checklista framtagen av Olsson och Sörenssen (2001). Sedan jämfördes och sammanställdes resultaten av sökningarna av båda författarna tillsammans. För bedömning av artiklarnas vetenskapliga kvalitet användes Goodmans klassificering av artiklar (Statens beredning för medicinsk utredning (SBU) 1998). Randomiserad kontrollerad studie (C). Prospektiv studie (P). Retrospektiv studie (R). Kvalitativ studie (K). De granskade studiernas vetenskapliga kvalitet bedöms därefter utifrån en tregradig skala som hög (I), medel (II) eller låg (III). Se tabell 2. 5

10 Tabell 2. I = hög II = medel III = låg Randomiserat urval. Väldefinierad frågeställning. Relevant och tydligt beskrivet urval. Tydligt beskriven datainsamling och analysmetod. Logiska och begripliga tolkningar och slutsatser. - Enbart baserade på erfarenheter och rapporter från expertgrupper. Deskriptiva studier. Oklart definierad frågeställning. Otydligt beskriven datainsamling. Otillräckligt beskriven datainsamling och analysmetod. Vagt beskrivna slutsatser och tolkningar. Artikelsammanställningen har författarna valt att placera som en bilaga (Bilaga 1), på grund av att resultaten av studierna beskrivs utförligt i resultatdelen. 4 RESULTAT I de granskade artiklarna fann författarna två näringsdrycker som särskilt utarbetats för att intas preoperativt. Den ena drycken innehöll 12,5 % kolhydrater och kallas Preop, den andra drycken innehöll 12,5 gram arginin, 3,3 gram ω-3-fettsyror och 1,2 gram RNA, preparatsnamnet är Oral impact. Även vanlig sockerlösning, äppeljuice och honungsvatten har använts för jämförelse i en studie av Naguib et al. (2001). MacFie et al. (2000) gav i sin studie experimentgruppen en näringsdryck med namn Fortisip. Denna dryck var inte utarbetad för att ges preoperativt, men den innehöll rikligt med kolhydrater. 4.1 Fysisk och psykisk återhämtning Bisgaard et al. (2004) menar att patienter som ska genomgå elektiv, laparoscopisk cholecystectomi och som ges kolhydratdryck inför operationen, postoperativt varken sover bättre, känner mindre matthet, har bättre aptit eller upplever mindre smärta, illamående och kräkning, än placebogruppen (Bisgaard et al. 2004). Även Henriksen et al. (2003) menar att inga signifikanta skillnader märks mellan patienter som får kolhydratuppladdning och patienter som bara får vatten, avseende upplevelse av hunger, oro och allmänt välbefinnande. Båda patientgrupperna upplever ökad matthet, smärta och illamående postoperativt. Den patientgrupp som får kolhydratdryck upplever däremot i större utsträckning törst (Henriksen et al. 2003). Naguib et al. (2001) kunde i sin studie över olika preoperativa nutritionsregimer, se hur olika vätskor som ges preoperativt påverkar magsaftens ph-värde, graden av törst och hunger och patientens blodglukosvärde. Patienterna delades in i fem olika grupper, de fick 60 milliliter av antingen honungsdryck, GFSM=glukos-fruktossackaros-maltos mixtur, äppeljuice, vatten eller fasta. Vätskorna gavs två timmar innan operationen. Magsaftens ph-värde påverkas inte av de olika dryckerna, de som får dryck innehållande socker upplever törst och de patienter som får äppeljuice upplever även hunger i jämförelse med dem som enbart får vatten eller fastar. Plasmakoncentrationen av glukos ökar hos den grupp som får vätska innehållande socker och plasmakoncentrationen av insulin minskar i den grupp som ges GFSM och äppeljuice (Naguib et al. 2001). 6

11 Soop et al. (2001) jämför två grupper, där ena gruppen ges sötat vatten inför operationen medan den andra gruppen ges Preop. Resultatet visar att i gruppen som får Preop minskar kroppens insulinresistens, jämfört med kontrollgruppen. Fenomenet anses bero på att glukos i de perifera vävnaderna stannar kvar i större utsträckning och att glukosoxidationen ökar för dem som ges kolhydratdryck (Soop et al. 2001). Även Nygren et al. (1998) och Nygren et al. (1999) visar i sina studier att patienter som dricker Preop kvällen innan operation samt på operationsdagens morgon, har lägre insulinresistens, jämfört med de patienter som får fasta från midnatt (Nygren et al. 1998, Nygren et al. 1999). Hausel et al. (2001) menar att kolhydratuppladdning stimulerar frisättningen av insulin till en nivå som om patienten ätit en måltid. På så sätt minskas insulinresistensen som ofta förekommer då patienten fastar eller enbart intar klara drycker. I studien framgår också att de patienter som ges kolhydratdryck kvällen innan operation och två timmar före anestesistart känner sig mindre hungriga och upplever mindre oro, än patienter som förbereds inför operationen på traditionellt vis eller endast får dricka smaksatt vatten (Hausel et al. 2001). Positiva effekter av kolhydratdryck ses även av Henriksen et al. (2003), som i sin studie visar att patienter som genomgår tarmresektion och får kolhydratdryck alternativt kolhydratdryck med tillsats av sojaprotein har signifikant bättre muskelstyrka en månad postoperativt, jämfört med patienter som enbart får vatten inför ingreppet. Mätningar av muskelstyrka en respektive två månader efter operationen visar att styrkan i quadriceps återkommer snabbare hos dem som får kolhydratdryck, medan det inte märks någon skillnad i handgreppsstyrka. Antalet patienter som kunnat återgå till tidigare aktiviteter var lika många i samtliga undersökningsgrupper (Henriksen et al. 2003). Vid försök med Fortisip, ses däremot inga skillnader i förlust av muskelstyrka postoperativt mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen (MacFie et al. 2000). Soop et al. (2004) jämför två grupper, där den ena gruppen ges 12,5 % -ig kolhydratdryck, och kontrollgruppen ges sötat vatten. Patienterna gavs 800 milliliter kvällen före operationen och 400 milliliter två timmar innan operation. Denna studie påvisar att preoperativ kolhydratuppladdning bidrar till att en försvagning av den endogena glukostillförseln, dvs. insulinresistensen minskas flera dagar postoperativt (Soop et al. 2004). I en studie av Nygren et al. (1995) undersöks om oro preoperativt påverkar magtömningen när kolhydratdryck givits i jämförelse med vatten. Drycken gavs fyra timmar innan anestesistart. Resultatet av studien visar att oro inte påverkar magtömningshastigheten. De skillnader som observeras mellan grupperna är att patienter som får vatten initialt får minskad törst och hunger, medan de patienter som får kolhydratdryck endast får reducerad törst. Skillnader avseende oro preoperativt observerades aldrig (Nygren et al. 1995). 4.2 Vårdtid och postoperativa komplikationer Senkal et al. (1999) jämför i sin studie förekomsten av postoperativa komplikationer samt kostnadseffektiviteten, mellan patienter som ges näringsdryck fem dagar preoperativt inför gastrointestinal operation och en kontrollgrupp. Resultatet visar i denna studie att den patientgrupp som får immunosupplementerad näringsdryck har färre postoperativa komplikationer. Beroende på det färre antalet komplikationer, minskar vårdkostnaden med nära 50 % per patient jämfört med kontrollgruppen (Senkal et al. 1999). Även Snyderman et al. (1999), kan i sin studie där fyra 7

12 studiegrupper jämförs visa att de som får Impact inför operationen visserligen stannar lika länge på sjukhuset, men antalet vårddygn på intensivvårdsavdelning är färre och så även förekomsten av postoperativa, infektiösa komplikationer. Därmed kan också kostnaderna för vården reduceras (Snyderman et al. 1999). I studier där preoperativ oral nutrition, Oral Impact, kombinerades med enteral nutrition, Impact, framkommer att de nutritionsbehandlade patientgrupperna drabbas av färre komplikationer postoperativt jämfört med kontrollgruppen. Den högre kostnaden för nutritionsbehandlingen uppvägs av den minskade vårdkostnaden. Däremot avseende viktförlust hos patienterna postoperativt är den lika för samtliga undersökningsgrupper (Gianotti et al. 2000, Braga et al. 2002). I en studie av Gianotti et al. (2002), används Oral Impact. Förutom ett färre antal postoperativa komplikationer hos de patienter som får oral näringstillförsel preoperativt, visar studien även att de patienter som får pre- och postoperativ näringstillförsel kräver kortare vårdtid än de patienter som får konventionell behandling dvs. oral tillförsel först i det postoperativa skedet.(gianotti et al. 2002) MacFie et al. (2000), visar i sin studie över patienter som opererats för colorektal malignitet, att förekomsten av postoperativa komplikationer, mortalitet och vårdtid inte skiljer nämnvärt mellan patienter som får kolhydratuppladdning med Fortisip, eller som endast får kolhydratdryck postoperativt, eller behandlats traditionellt utan några näringstillskott (MacFie et al. 2000). I en studie över patienter som ska opereras för colorektal-, magsäcks- eller pancreascancer, används Oral Impact. Kontrollgruppen i undersökningen gavs vanlig näringsdryck. Näringslösningarna gavs sju dagar preoperativt i båda grupperna. Resultatet i denna studie visar att de patienter som får näringsdryck med särskilt tillskott utvecklar signifikant färre postoperativa infektioner, även användningen av antibiotika postoperativt minskar (Braga et al. 1999). Braga et al. (1996) beskriver att patienter som får näringsdryck med samma tillkott som nämnts i föregående undersökning, förbättrar sin tarmförmåga postoperativt jämfört med kontrollgruppen. Även fagocytosförmågan är högre och CRP värdet är lägre i den grupp som får näringslösning med tillskott (Braga et al. 1996). Pruthi et al. (2003) beskriver i en studie att fyrtio patienter fick följa en perioperativ vårdplan för att minska vårdtiden och att snabbare komma igång att äta mat postoperativt. Patienten fick en klar flytande diet dagen före operationen för att förhindra dehydrering. Patientinformation gavs grundligt, och patienten fick börja äta mat tidigt efter operationen. Resultatet visar att vårdtiden efter införandet av den nya preoperativa regimen kortas (Pruthi et al. 2003). 4.3 Optimal preoperativ näringsuppladdning Senaste forskningen talar för att näringsuppladdning med kolhydratdryck preoperativt minskar insulinresistensen och förbättrar hela kroppens kvävebalans upp till tre dagar postoperativt (Soop et al. 2004). Enligt Hausel et al. (2001) är det viktigt att ge patienten en rätt sammansatt näringsdryck som tömmer magsäcken snabbt, detta för att förhindra att patienten aspirerar maginnehåll i samband med anestesin. Preop passerar magsäcken på nittio minuter om 400 milliliter ges (Hausel et al. 2001). Gianotti et al. (2002) har tagit fram en näringsdryck som tidigare nämnts, Oral Impact, denna dryck uppreglerar det egna immunförsvaret och kontrollerar den inflammatoriska responsen. Den bidrar även till att anpassa kvävebalansen och proteinbildningen efter skada (Gianotti et al. 2002). 8

13 5 DISKUSSION 5.1 Metoddiskussion Initialt togs kontakt med två läkemedelsföretag som tagit fram produkter för preoperativ näringsuppladdning, Novartis och Nutricia. Via dessa företag erhölls fem artiklar. Sedan gjordes artikelsökningar i två databaser. Sökningarna gav många träffar och även de artiklar som erhållits från läkemedelsföretagen hittades via våra sökningar. Ett flertal av studiens artiklar återkom vid sökningar på olika sökord. Detta kan tyda på att de sökord som författarna använt sig av är relevanta för undersökningen. Från början var tanken att se till effekterna hos urologiska patienter, men en pilotsökning i databaserna visade att inga artiklar skrivits om just denna patientgrupp, avseende det författarna ville undersöka. Därför utvidgades studien till att innefatta effekten av näringsdryck inom samtliga kirurgiska specialiteter. En språklig begränsning gjordes till artiklar skrivna på engelska, då båda författarna förstår språket. Detta tycks inte ha inverkat negativt på sökresultatet, då vi ändå fått en geografisk spridning på artiklarna och tidigare utförda studier. Eftersom syftet med denna studie var att se till fysisk och psykisk återhämtning hos patienter som fått preoperativ näringsuppladdning och påverkan av vårdtid, valde vi att inrikta sökningen på studier som jämför olika näringsregimer. Då RCT sattes upp som ett inklusionskriterie fick vi en bra täckning av jämförande studier, men däremot hade vi svårt att hitta artiklar till den tredje frågeställningen, gällande optimalisering av preoperativ näringsuppladdning. Inga artiklar hittades genom sökningarna som belyste sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder. De flesta artiklar som hittades inom ämnet var skrivna av läkare, och det kan också ha bidragit till att sjuksköterskans ansvar inte belyses. En av artiklarna var inte en RCT-studie, men på grund av dess värde användes den. Mallarna som användes vid granskningen av artiklarna var lätta att använda och bidrog till att få fram artiklar med god tillförlitlighet. Fem av artiklarna i studien bedöms vara av hög kvalitet, endast två av de medtagna artiklarna bedöms vara av lägre kvalitet, vilket framkommer i sammanställningen av artiklarna (bilaga 1). Vi anser att denna studie har en relativt hög specificitet, däremot är sensitiviteten av studien något lägre, då vi kan ha missat relevanta artiklar genom våra inklusions- /exklusionskriterier, främst då kriteriet att artiklarna skulle vara RCT. 5.2 Resultatdiskussion Postoperativt blodsocker Det som framgår tydligt i studierna är kolhydraternas positiva påverkan på blodsockret (Hausel et al. 2001, Nygren et al. 1998, Soop et al. 2001). Genom att behandla patienterna med kolhydratdryck före operationen, kan på ett för patienten säkert sätt, den postoperativa insulinresistensen mildras. Kolhydraternas hämmande effekt på insulinresistensen visas även genom tidigare studie (Ljungqvist et al. 1997). Kontroller av blodsocker hos icke-diabetiker postoperativt är något som i vanliga fall aldrig görs på vårdavdelningar, eftersom dessa patienter inte förväntas ha förhöjda sockervärden. Därför anser författarna att problem med förhöjt blodglukos pga. insulinresistens är ett dolt och okänt problem för många sjuksköterskor på avdelningen. Att göra blodsockerkontroller på samtliga opererade patienter ter sig 9

14 orimligt, men med ökad kunskap till vårdpersonalen om vad ett högt blodglukosvärde postoperativt kan orsaka i försämrad sårläkning och ökad infektionskänslighet, ökas personalens vilja och motivation att preoperativt erbjuda patienter kolhydratrik dryck Muskelstyrka Henriksen et al. (2003) visar också att kolhydratdryck även har positiv inverkan på muskelstyrkan postoperativt. MacFie et al. (2000) hävdar däremot att ingen skillnad i armomkrets eller handgreppsstyrka kan observeras mellan patienter som får kolhydratuppladdning och de som fastar. Skillnaderna mellan resultaten kan bero på att Henriksen et al. (2003) och MacFie et al. (2000) använder sig av olika näringslösningar preoperativt samt att muskelstyrkan och handgreppstyrkan inte mätts vid samma tidpunkter postoperativt. Dessutom skiljer det stort mellan studiepopulationerna, vilket också kan leda till att olika slutsatser dras. Redke (2000) menar dock, att fasta framför allt medför en reducering av musklerna i hjärta och lungor, vilket ger påverkan på blodtryck, puls, ventilationsförmåga och hostfunktion. Kanske hade en tydligare effekt av kolhydraterna kunnat ses om mätningar hade gjorts över hjärt/lungkapaciteten, snarare än armomkrets och gripstyrka Välbefinnande Gällande välbefinnande, motverkande av illamående, hunger och törst går inget entydigt svar att läsa ut. Hausel et al. (2001) kan i sin studie se att de patienter som preoperativt får kolhydratdryck upplever mindre oro och känner mindre hunger preoperativt. Henriksen et al. (2003) säger att ingen skillnad ses mellan patientgrupper avseende hunger, oro och välbefinnande postoperativt. Nygren et al. (1995) hävdar att törst och hunger upplevs i mindre utsträckning om patienten preoperativt får vatten, medan patienter som får kolhydratdryck får reducerad törst, men fortfarande upplever hunger. Även Naguib et al. (2001) visar på liknande resultat. Å andra sidan är tillförlitligheten av resultaten från Nygren et al. (1995) diskutabla, då endast 12 patienter studerades. Det samtliga studier tycks vara eniga om är att patientens upplevelse av hunger och oro minskar före operationen om kolhydratdryck ges preoperativt. Detta är av stor vikt, eftersom väntan på operationen kan bli lång ibland. Då patienter upplever oro och minskat välbefinnande postoperativt, kan det bero på otillräcklig smärtlindring, bristande illamåendeprofylax eller allmän oro över operationen och sjukdomstillståndet. Bisgaard et al. (2004) menar däremot att ingen skillnad avseende aptit, illamående och kräkning, smärta eller matthet ses mellan patientgrupper som får kolhydratuppladdning jämfört med dem som får placebodryck. Bisgaard et al.(2004) studerade patienter som skulle genomgå laparoscopisk cholecystectomi, varför operationstraumat för dessa patienter är relativt litet och vårdtiden redan är mycket kort Immunonutrition och kolhydrater Immunosupplement och kolhydrater visas genom studierna ha en gynnsam effekt mot postoperativa komplikationer. Både Gianotti et al. (2002), Senkal et al.(1999) och Snyderman et al.(1999) visar att genom immunonutrition kan vårdtiden kortas. Braga et al. (1999) kommer i sin studie fram till att antalet postoperativa komplikationer också kan minskas med hjälp av immunonutrition. Även tidigare forskning av Grimble et al. (1996) och Lesourd et al. (1997), styrker resonemanget att målinriktad nutrition har en tydligt positiv effekt mot infektioner. Den enda studie 10

15 som motsäger sig ovanstående resultat är MacFie et al. (2000) De skilda resultaten kan bero på att Gianotti et al. (2002) i sin studie endast tog med välnutrierade patienter. Dessutom användes i studierna av Braga et al. (1999), Gianotti et al. (2002), Senkal et al.(1999) och Snyderman et al. (1999) näringsdryck med immunosupplement. MacFie et al. (2000) använder näringsdrycken Fortisip, vilken varken innehåller immunonutrienter eller är särskilt framtagen för användande i samband med operation. Å andra sidan visar Pruthi et al. (2003) att det även genom ett accelererat vårdprogram, främst avseende kost, går att korta vårdtiden. Enda skillnaden mot tidigare vårdregim är att patienterna preoperativt erbjuds flytande diet, utan särskilda tillskott, och att de postoperativt får börja äta tidigare. Men Pruthi et al. (2003) utelämnar i sin studie eventuella postoperativa komplikationer och skillnader mellan förekomsten av komplikationer mellan de olika vårdregimerna. Det accelererade vårdprogrammet gick att genomföra tack vare att grundlig information gavs till patienterna. Enligt Royle och Walsh (1992) kan ordentlig information av sjuksköterska till patienten hjälpa till att motivera patienten att samarbeta och följa en rekommenderad diet. Sjuksköterskan kan ge patienten skriftliga råd i samband med inskrivningen om den preoperativa näringsuppladdningen, hur mycket och vid vilken tidpunkt detta ska intas Kostnadsaspekt De näringsdrycker som specifikt har utarbetats för att användas i den preoperativa förberedelsen kostar idag mycket pengar (Gianotti et al. 2000). Trots att drycken endast tas dagen före operation och på operationsdagen, blir det dyrt. Den kolhydratberikade näringsdrycken kostar i 2004 års penningvärde 140 kronor för tolv deciliter. I de landsting författarna är verksamma, förekommer det att patienterna själva får lösa ut och bekosta näringsdrycken. Författarna ser en fara i detta, då sämre bemedlade patienter, trots information om drycken, kanske inte anser sig ha råd med den Optimal preoperativ näringsuppladdning Genom hälso- och sjukvårdslagen åligger det sjuksköterskan att ha det primära ansvaret för omvårdnaden och att ansvara för att omvårdnadsåtgärder planeras, genomförs och utvärderas. Detta kan ske genom att sjuksköterskan ger patienten en grundlig skriftlig och muntlig information, om vikten av att kroppen får en näringsuppladdning preoperativt. På vårdavdelning är det bra om särskilda PM utarbetas angående vilka patientgrupper som kan ges näringsuppladdning. Det är av stor vikt att sjuksköterskan noggrant dokumenterar i patientens vårdplan det aktuella nutritionsstatuset på patienten vid inläggning, exempelvis aptit, diarré, illamående och malnutrition osv. Detta är bra att ha information om, så att all berörd personal kan ge patienten ett så gott nutritionsstatus som möjligt pre- och postoperativt. Sjuksköterskan är den som har bäst förutsättningar att observera så att patienten får i sig tillräckligt med näring under vårdtiden. En utvärdering av nutritionstatuset och omvårdnadsåtgärder behöver kontinuerligt göras i vårdplanen. Författarna anser dessutom att landstingen borde stå för kostnaderna för näringsdrycken, i de fall den används, eftersom landstinget genom att behandla patienterna med drycken kan göra stora besparingar i eftervården. 11

16 5.3 Förslag till fortsatt forskning Författarna vill gärna se att studier om näringsdryckens effekter även görs inom urologin. Operationer som nefrektomi och cystectomi borde studeras mer beträffande effekter av preoperativ näringstillförsel. Även studier inom kärlkirurgi saknas. Då positiva effekter har setts på coronarkirurgi, borde näringsuppladdning lämpa sig även för andra större kärlkirurgiska ingrepp. I nuläget har heller inga studier gjorts på patienter som har diabetes. Då detta är en stor och växande patientgrupp tycker vi att det är en angelägen patientgrupp att undersöka. Det skulle även vara intressant med en empirisk studie angående patientens upplevelse av fasta respektive att få näringsdryck. Författarna önskar också att studier görs av sjuksköterskor, som har en stor roll i den preoperativa förberedelsen av patienten. 6. KONKLUSION Positiva effekter av uppladdning med kolhydratberikad/immunosupplementerad dryck sågs på preoperativ upplevelse av törst, hunger och oro. Postoperativt sågs effekt genom minskad insulinresistens, färre antal komplikationer och snabbare återhämtning av muskelstyrka. Effekterna märktes framför allt vid större kirurgi, medan inga effekter sågs vid små, polikliniska ingrepp. 12

17 REFERENSER Almås H. (2002) Nr 1 Klinisk omvårdnad. Stockholm: Liber AB. Berggren H., Ekroth R., Hjalmarsson Å., Nilsson F., Schlossman D. & Waldenström A. (1985) Enhanced myocardial protection from preoperative carbohydrate infusion in addition to maintained β-blockade. Journal of Cardiovascular Surgery 26, Bisgaard T., Kristiansen V.B., Hjortsø N.C., Jacobsen L.S., Rosenberg S. & Kehlet H. (2004) Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery. 91, Bodelsson M., Lundberg D., Roth B. & Werner M. (1998) Anestesiologi. Lund: Studentlitteratur. Braga M., Gianotti L., Cestari A., Vignali A., Pellegatta F., Dolci A. & Di Carlo V. (1996) Gut function and immune and inflammatory responses in patients perioperatively fed with supplemented enteral formulas. Archives of Surgery. 12 (131), Braga M., Gianotti L., Radaelli G., Vignali A., Mari G., Gentilini O. & Di Carlo V. (1999) Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Archives of surgery. 134 (4), Braga M., Gianotti L., Nespoli, L., Radaelli G. & Di Carlo V. (2002) Nutritional approach in malnourished surgical patients. Archives of surgery. 137, Ehnfors M., Ehrenberg A. & Thorell-Ekstrand I. (1998) VIPS-boken. Stockholm: Vårdförbundet. Gianotti L., Braga M., Frei A., Greiner R. & Di Carlo V. (2000) Health care resources consumed to treat postoperative infections: cost saving by perioperative immunonutrition. Shock. 3 (14), Gianotti L., Braga M., Nespoli L., Radaelli G., Beneduce A. & Di Carlo V. (2002) A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology. 122, Grimble R.F. (1996) Interaction between nutrients, pro-inflammatory cytokines and inflammation. Clinical Science. 91, Hausel J., Nygren J., Lagerkranser M., Hellström P.M., Hammarqvist F., Almström C., Lindh A., Thorell A. & Ljungqvist O. (2001) A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anaesthesia & Analgesia. 93, Henriksen M. G., Hessov I., Dela F., Vind Hansen H., Haraldsted V. & Rodt S.Å. (2003) Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative 13

18 endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 47, Hessov I.B. (1978) Detecting deficient energy and protein intake in hospital patients: a simple record method. British medical journal. 1, Hessov I.B. (2001) Klinisk nutrition. Stockholm: Liber AB. Holmes S. (1991) Nutrition and the surgical patient. Nursing standard. 5 (44), Lesourd B.M. & Mazari L. (1997) Immune responses during recovery from protein energy malnutrition. Clinical Nutrition. 16 (1), Ljungqvist O., Thorell A., Gutniak M., Häggmark T., Efendic S. (1994) Glucose infusion instead of preoperative fasting reduces postoperative insulin resistance. Journal Am coll surgery. 178, Ljungqvist O., Lagerkranser M., Thorell A., Nygren J., Hausel J. & Efendic S. (1997) Nya rön om metabol förberedelse för operation: kolhydratuppladdning bättre än fasta. Läkartidningen. 15 (94), Ljungqvist O., Nygren J., Thorell A., Brodin U. & Efendic S. (2001a) Preoperative nutrition elective surgery in the fed or overnight fasted state. Clinical Nutrition. 20, Ljungqvist O., Thorell A. & Eriksson L.I. (2001b) Preoperativa förberedelser. (B. Jeppsson H-I. Peterson & B. Risberg., red.), Kirurgi (ss19-28). Lund: Studentlitteratur. Lolley D.M., Myers W.O., Ray J.F., Sautter R.V. & Tewksbury D.A. (1985) Clinical experience with preoperative myocardial nutrition management. Journal of cardiovascular Surgery. 26, MacFie J., Woodcock N.P., Palmer M.D., Walker A., Townsend S. & Mitchell C.J. (2000) Oral dietary supplements in pre- and postoperative surgical patients: A prospective and randomized clinical trial. Nutrition. 16, Mossberg T. (1998) Klinisk nutrition och vätskebehandling. (9: e upplagan.) Stockholm: Pharmacia & Upjohn. Naguib M., Samarkandib A.H., Al-Hattab Y., Turkistani A., Bilal Delvi M., Riad W. & Attia M. (2001) Metabolic, hormonal and gastric fluid and ph changes after different preoperative feeding regimens. Canadian Journal of Anesthesia. 48, Nygren J., Thorell A., Jacobsson H., Larsson S., Schnell P-O., Hylén L. & Ljungqvist O. (1995) Preoperative gastric emptying. Effects of anxiety and oral carbohydrate administration. Annals of Surgery. 6 (222),

19 Nygren J., Soop M., Thorell A., Efendic S., Nair K.S. & Ljungqvist O. (1998) Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin resistance. Clinical nutrition. 17, Nygren J., Soop M., Thorell A., Nair K.S. & Ljungqvist O. (1999) Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance. Clinical nutrition. 2 (18), Oldfield G.S., Commerford P.J. & Opie L.H. (1986) Effects of preoperative glucoseinsulin-potassium myocardial glycogen levels and on complications of mitral valve replacement. Journal of Thorac Cardiovascular Surgery. 91, Olsson H. & Sörenssen S. (2001) Forskningsprocessen - Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber AB. Pruthi R.S., Chun J. & Richman M. (2003) Reducing time to oral diet and hospital discharge in patients undergoing radical cystectomi using a perioperative care plan. Urology. 62, Redke F. (2000) Vätskebalans. Lund: Studentlitteratur. Royle J.A. & Walsh M. (1992) Watson s medical-surgical nursing and related physiology. (4 th ed). London: Baillière Tindall. Senkal M., Zumtobel V., Bauer K-H., Marpe B., Wolfram G., Frei A., Eickhoff U. & Kemen M. (1999) Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery. Achive of surgery.134 (12), Snyderman C.H., Kachman K., Molseed L., Wagner R., D`Amico B., Bumpous J. & Reuger R. (1999) Reduced postoperative infections with an immune-enhancing nutritional supplement. The larygoscope. 109, Socialstyrelsen. (1993) Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälsooch sjukvården. SOSFS 1993:17. Stockholm: Socialstyrelsen. Soop M., Nygren J., Myrenfors P., Thorell A. & Ljungqvist O. (2001) Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab. 280 (4), E576-E583. Soop M., Nygren J., Thorell A., Weidenhielm L., Lundberg M., Hammarqvist F. & Ljungqvist O. (2004) Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery. Clinical Nutrition. 23, Statens beredning för medicinsk utvärdering, (SBU). (1998) Literature searching and evidence interpretation for assessing helth care practices. Stockholm: SBU. Thorell A. & Andersson A-S. (2002) Kolhydrater före operation. Incitament. 1,

20 Bilaga 1: Sammanställning av artiklar Författare År Land Bisgaard et al Danmark Titel Syfte Metod Antal (n) (Bortfall) Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy. Utvärdera om preoperativ kolhydratuppladdning minskar postoperativa obehag. Randomiserad klinisk kontrollerad studie. Experimentgruppen fick kolhydratdryck och kontrollgruppen fick dryck utan kolhydrater, de följdes upp under vårdtiden och vid ett återbesök. VASskalan användes som mätinstrument. n=94 (8) Resultat Denna studie visade att preoperativ kolhydratuppladdning inte minskade postoperativa obehag såsom välbefinnande, trötthet, aptit, smärta, illamående och kräkning. Kvalitet CI Braga et al Italien Gut function and immune and inflammatory responses in patients perioperatively fed with supplemented enteral formulas. Att utvärdera om perioperativ administration av berikad näringslösning påverkar immunförsvaret och tarmfunktionen postoperativt hos patienter som opererats för cancer. Prospektiv, randomiserad, dubbelblind, klinisk studie. Experimentgruppen fick närings dryck med arginin, fettsyror och RNA och kontrollgrupp fick enbart näringsdryck. Genom olika blodprovstagningar gjordes mätningar hur immunförsvaret reagerade. Med laserdoppler mättes tarmens mikroperfusion under operationen. n=44 (4) Perioperativ administration av den berikade näringslösningen förbättrar tarmfunktionen och positivt anpassar immunosupressiv och inflammatorisk respons. CII Braga et al Italien Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery. Utvärdera om perioperativ administration av berikad näringslösning minskar postoperativa infektioner efter kolorektal, magsäcks och pankreascancer kirurgi. Prospektiv, randomiserad, dubbelblind klinisk studie. Experimentgruppen fick näringsdryck med arginin, fettsyror och RNA och kontrollgrupp fick enbart näringsdryck. Postoperativa infektionskomplikationer registrerades av personal som ej var involverad i studien. n=206 Perioperativ administration av berikad näringslösning minskar postoperativa infektioner och även vårdtiden förkortas. CII

21 Braga et al Italien Nutritional approach in malnourished surgical patients Utgår från hypotes att periop administration av enteral formula kan reducera postop sjuklighet RCT. Pat som skulle genomgå GI-kirurgi pga cancer m viktminskn. 10 % Indeln i tre grupper: enteral standard kost preop, Oral Impact sju dgr preop + enteral standard kost postop, Oral Impact sju dgr preop + enteral Impact kost postop n=196 (46) Antalet komplikationer postop var färre hos de pat som beh m Oral Impact /enteral Impact än hos kontr gruppen. Sjukhusvistelsen förkortades för de båda immunonutrierade grupperna. Samtliga pat förlorade i snitt 3 % i vikt. CI Gianotti et al Italien Healthcare resources consumed to treat postoperative infections: cost saving by perioperative immunonutrition Beräkna kostnaden av postop komplikationer och utvärdera ifall perioperativ användning av immunosupplement kan minska förbrukning av sjukvårdsresurser. Dubbel blind RCT. Pat som skulle genomgå GI-kirurgi pga cancer. Indeln i två grupper: preop dryck Impact 1l/dag i sju dgr samt enteral nutrition postop i sju dagar. Kontr gruppen fick 1placebo dryck m motsvarande mängd kväve- och kaloriinnehåll 1l/dag preop i sju dagar och samma diet enteralt sju dagar postop. n=206 (20) Kostnad för periop immunonutrition var 3 ggr högre än placebon. Dock var antalet komplikationer färre i interventionsgr. Skillnader sågs ffa i kostnader för beh av anastomosläckage och pneumoni. Dock var skillnaden ej statistiskt signifikant. Kostnad för nutritionsbeh uppvägdes av minskade kostnader för postop komplikationer. CI Gianotti et al Italien A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Att bedöma minskning av postoperativa infektioner och vårdtid efter intag av berikad näringslösning preoperativt på patienter opererade för cancer i mag-tarmkanalen. Prospektiv randomiserad klinisk studie. 2 experimentgrupper, den ena fick näringsdryck med arginin, fettsyror och RNA preoperativt och den andra gruppen fick denna dryck både pre och postoperativt. Kontrollgruppen erhöll enbart närinsdryck. Postoperativa infektionskomlikationer registrerades av personal som ej var med i studien. n=305 En signifikant minskning av postoperativa infektioner uppmättes i de två grupperna som fick berikad näringsdryck, även vårdtiden förkortades. CII