Betydelsefulla faktorer för vårdrelationen mellan sjuksköterska och föräldrar inom barnhälsovård

Transkript

1 Betydelsefulla faktorer för vårdrelationen mellan sjuksköterska och föräldrar inom barnhälsovård Linda Olsson Omvårdnad hp Omvårdnad Vetenskapligt arbete hp Vt 2010 Sektionen för hälsa och samhälle Box Halmstad

2 Factors of importance for the nurse-patient relation between the nurse and the parents in Child health services Linda Olsson Nursing Care ECTS credits Nursing Thesis, 15 ECTS credits (61-90 ECTS credits) Spring 2010 School of Social and Health Sciences P.O. 823 S Halmstad

3 Titel: Författare: Sektion: Handledare: Examinator: Betydelsefulla faktorer för vårdrelationen mellan sjuksköterska och föräldrar inom barnhälsovård Linda Olsson Sektion för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad Box 823, Halmstad Elenita Forsberg, Universitetsadjunkt, Fil.mag. Kärstin Bolse, Universitetsadjunkt, Med. Dr Tid: Vårterminen 2010 Sidantal: 20 yckelord: Barnhälsovård, faktorer, föräldrar, sjuksköterska, vårdrelation Sammanfattning: För att ge föräldrarna i den svenska barnhälsovården ett bra och individuellt stöd är det viktigt att det skapas en god vårdrelation mellan föräldrar och sjuksköterska. Syftet med litteraturstudien var att belysa de faktorer som är betydelsefulla för vårdrelationen mellan föräldrar och sjuksköterska i barnhälsovården i Sverige. Studien genomfördes som en litteraturstudie. Nio vetenskapliga kvantitativa och kvalitativa artiklar granskades avseende vetenskaplig kvalité och analyserades därefter. I resultatet framkom fyra kategorier av faktorer som påverkar vårdrelationen mellan föräldrar och sjuksköterska i barnhälsovården. Dessa benämndes mötet, förväntningar, stöd och riskfaktorer. Genom ett empatiskt bemötande där faktorer som kontinuitet, valfrihet, tillräckligt med tid, regelbundna möten och hembesök ges utrymme och med kännedom om de riskfaktorer som framkommit, bör arbetet som sjuksköterska i barnhälsovården underlättas. Litteraturstudien visar att arbetet som sjuksköterska i barnhälsovården kräver stor kompetens och kunskap då det i dagens barnhälsovård läggs stor vikt på att arbeta med familjen som en helhet. För att belysa vårdrelationens betydelse för barnhälsovården behövs vidare forskning om vårdrelationens påverkan och betydelse på föräldrarnas val av barnhälsovårdsenhet enligt dagens vårdvalssystem.

4 Titel: Author: Department: Supervisor: Examiner: Factors of importance for the nurse-patient relation between the nurse and the parents in Child health services Linda Olsson School of Social and Health Sciences, Halmstad University P.O. Box 823, S Halmstad, Sweden Elenita Forsberg, Lecturer, MSc Kärstin Bolse, Lecturer, PhD Period: Spring 2010 Pages: 20 Key words: Abstact: Child health services, factors, parents, nurse, nurse-patient relation, To give parents in the Swedish child health care a good individual support, it s important to create a good relationship between parents and the nurses. The aim of this study was to elucidate the factors that are important for the nurse-patient relation between parents and the nurses in child health care in Sweden. This study was performed as a literature review in which nine scientific quantitative and qualitative articles were reviewed for scientific quality, and then analyzed. In the result, four categories of factors affecting health care relationship between parents and nurses in child health care appeared. They were termed meeting, expectations, support and risk factors. If the nurse becomes aware of how the relationship between her and the parents depends on regularity, continuity, adequate time available, freedom of choice including the possibility of home visits, and empathy she could use this knowledge to improve existing practice when encountering the children and their parents with respectful, empowering professionalism. The literature review shows that the work of nurses in child health care requires a high skill and knowledge, because today s child health care places great emphasis on working with the family as a whole. To illustrate this relationship s impact and importance for child health care, further research on nurse-parents relationship and the importance of parental choice of child health unit due to today s Vårdval system is needed.

5 Innehållsförteckning Inledning 1 Bakgrund 1 Den svenska barnhälsovårdens ursprung 1 Barnhälsovården i dag 2 Sjuksköterskan i barnhälsovården 3 Begreppen relation, vårdrelation och faktor 4 Syfte 5 Metod 5 Datainsamling 6 Databearbetning 6 Resultat 7 Mötet 7 Förväntningar 8 Stöd 9 Riskfaktorer 11 Diskussion 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 Konklusion 19 Implikation 20 Referenser Bilagor Bilaga I Tabell 1. Sökordsöversikt Bilaga II Tabell 2. Sökhistorik Bilaga III:1-7 Tabell 3. Artikelöversikt

6 Inledning Barnhälsovården har enligt en lång tradition i Sverige att vara delaktig i småbarnsföräldrars liv. De flesta barnfamiljer i Sverige utnyttjar möjligheten till den barnhälsovård som erbjuds både genom det nationella basprogrammet och för egna individuella behov (Olander, 2003). Socialstyrelsen (1997) poängterar att barnhälsovården är viktig för barnen då de genomgår en medicinsk kontroll och också kontroll av utvecklingsmässig karaktär men den är även viktig för barnets föräldrar. Genom föräldrarnas kontakt med sjuksköterskan på barnavårdscentralen (BVC) kan en trygghet skapas både ur föräldrarnas och utifrån barnets perspektiv, då föräldrarna får träffa vuxna med professionell kompetens i frågor gällande det egna barnets hälsa och utveckling. Enligt Nationella nätet för vårdutvecklare/ barnhälsovårdssamordnare (2007) skall barnhälsovården i Sverige utgå från ett folkhälsoperspektiv. Sjuksköterskan i barnhälsovården skall arbeta utifrån en hälsopedagogisk helhetssyn som innefattar både att aktivt stödja föräldrarna och stärka deras tilltro till den egna kompetensen och problemlösningsförmågan. Det är ofta sjuksköterskan som står för kontinuiteten i kontakten med barnet och familjen och hon/han har en central roll att ge råd och stöd i barnets fysiska, psykiska och sociala utveckling och även till dem som vårdar barnet (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin, 2009). En stor del av sjuksköterskans arbetsuppgifter inom barnhälsovården är att vara ett stöd för föräldrarna i deras föräldraroll. För att kunna ge ett bra och individuellt stöd krävs att det skapas en bra relation mellan föräldrar, barn och sjuksköterska. Förtroendet mellan familj och sjuksköterska skapas genom att de lär känna varandra. Mötet mellan familj och sjuksköterska lägger grunden för relationen och förtroendet. Familjen måste känna att sjuksköterskan i barnhälsovården vill och kan hjälpa och stödja och det är först därefter som föräldrarna diskuterar problem eller ämnen som är angelägna för dem (Olander, 2003). Bakgrund Den svenska barnhälsovårdens ursprung Det har i alla tider i det mänskliga samhället funnits ett intresse för släktets fortlevnad (Baggens, 2002). Den svenska barnhälsovården har sitt ursprung i Mjölkdroppen som startade Mjölkdroppen var en plats där fattiga mödrar som inte kunde amma sina barn fick spädbarnsvälling utdelat och personalen bestod av sjuksköterskor som även undervisade mödrarna om kost och hygien. De första Mjölkdropparna drevs med medel från kyrkan och fattigvården men då riksdagen 1937 beslutade om statsbidrag för barnhälsovården ökade utbyggnaden av barnhälsovården ytterligare i landet (ibid). Barnhälsovården har sedan dess fortsatt att utvecklas i takt med tidens influenser (Hallberg, Lindbladh, Petersson, Råstam & Håkansson, 2005). Tiden och samhällets struktur har influerat den svenska barnhälsovården, den startade som en övervakande och kontrollerande enhet och har utvecklas till dagens barnhälsovård där föräldrastöd och den psykosociala problematiken står i fokus (ibid). 1

7 Barnhälsovården i dag Barnhälsovårdens roll i Sverige i dag är att främja hälsa och utveckling hos alla barn, att tidigt identifiera problem som rör barns tillväxt och utveckling och att förebygga ohälsa hos barn (Socialstyrelsen, 1997). Huvudmålen inom barnhälsovården är att minska sjuklighet och handikapp hos nyblivna mödrar och deras barn, att minska skadlig påfrestning för föräldrar och barn samt att stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom bidra till gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling hos barn (Socialstyrelsen, 1991, s.5). Ett av barnhälsovårdens delmål bör vara att skapa ett partnerskap med barnfamiljerna (Magnusson, et al. 2009) och det hälsofrämjande arbetet som utförs i barnhälsovården skall ses som en process som skall leda till att barn och föräldrar får en ökad kunskap och kontroll över olika positiva och negativa hälsofaktorer. De senaste årens forskning inom folkhälsoområdet har visat att genomförandet av begränsade insatser, där större delen av befolkningen är inkluderade, ger större utbyte än stora riktade insatser till små högriskgrupper. Barnhälsovårdens grund bör vara generella insatser som når alla, riktade förstärkta insatser till sårbara grupper på områdes- och gruppnivå samt individuellt utformad hjälp till barn som löper särskilt stor risk att drabbas av ohälsa eller som redan indikerar att hälsan är nedsatt (Magnusson, et al. 2009, s. 8) Det allmänna basprogrammet för hälsoövervakning av barn i Sverige är baserat på Socialstyrelsens Allmänna råd 1991:8 om hälsoundersökningar inom barnhälsovården. Programmet för hälsoundersökningar samt vaccinationsprogrammet utgör en stomme för hälsovårdsarbetet inom barnhälsovården. Alla barn och föräldrar är unika och varje kontakttillfälle med familjen skall ses som ett möte där familjens önskningar och behov skall vara i centrum. Rekommendationerna är tänkta utifrån en normalsituation med friska och kompetenta föräldrar, där barnet saknar kända hälsoproblem och växer och utvecklas på ett tillfredställande sätt. Andra kontaktmönster för familjen kan bli aktuella om andra omständigheter föreligger. Basprogrammet innebär att barnet och dess föräldrar i det normala fallet träffar sjuksköterskan och läkaren inom barnhälsovården vid ett 20-tal tillfällen upp till dess att barnet börjar i skolan (Socialstyrelsen, 1991). Utgångspunkt för barnhälsovården bör vara de folkhälsoproblem som kan ge betydande funktionsnedsättning såsom psykiska problem, olycksfallskador, infektioner, näringsrubbningar, astma och allergi samt störningar av centrala nervsystemet och sinnesorganen. Förebyggandet av plötslig spädbarnsdöd faller även den under de folkhälsoproblem där information till föräldrarna kan påverka antalet drabbade barn. Genom att angripa de nämnda problemen kan barnhälsovården bidra till ett förbättrat hälsoläge för barnen (Medicinska forskningsrådet, 1999). Hälsoövervakningen av barnet sker både genom screening och genom klinisk observation vars syfte är att tidigt uppmärksamma sjukdomar, avvikelser, utvecklingsförseningar och funktionella rubbningar. Socialstyrelsen poängterar att screening genom enkla standardiserade procedurer kan vara lämpligt vid vissa hälsoproblem men att den kliniska identifikationen är den grundläggande och viktigaste arbetsmetoden för personalen inom barnhälsovården (Socialstyrelsen, 1991). Screening i barnhälsovården används i dag för att identifiera hörselnedsättningar, synproblem, medfödd katarakt, medfödd höftledsluxation, tal-, språk- och utvecklingsavvikelser (Magnusson, et al. 2009). Barnhälsovårdens arbete (PUNK handboken, 2008) bör omfatta ett erbjudande om föräldrastöd och information om barnets normala utveckling samt även information och råd om amning, mat, praktisk barnavård, tandhälsovård, egenvård vid vardagssjuklighet, förebyggande av olycksfall och plötslig spädbarnsdöd. Sjuksköterskan bör även vara behjälplig 2

8 med information och samtala med familjen om barns behov av föräldrakontakt, fysisk aktivitet och kultur samt tobak, alkohol, läkemedel samt familjerelationer. Genom samtal med familjen kan sjuksköterskan få kännedom om barn som riskerar ohälsa och då bör hennes arbete med familjen fördjupas och individuell hälsoplanering ske där uppföljningsplanen skall tydliggöras. Sjuksköterskan skall även vara familjen behjälplig med att informera om vilka andra samhällsresurser som står till familjens förfogande (ibid). Barnhälsovården i Sverige har de senaste årtionden ändrat inriktning då den fysiska hälsan hos barnen avsevärt förbättrats (Hallberg, et al., 2005). De problemområden som barnhälsovården arbetar med i dag är något annorlunda än tidigare (Magnusson, et al., 2009). Näringsbrist som var ett stort problem då barnhälsovården startade, har i dag svängt över till ett näringsproblem där övervikt och fetma hos barn får en allt större fokus. Infektionssjukdomar som tidigare var orsak till hög dödlighet hos barn orsakar i dag fortfarande komplikationer och besvär för barnen men dödligheten är låg tack vare det omfattande svenska vaccinationsprogrammet och möjlighet till adekvat medicinering. De allergiska sjukdomarna är ett stort problemområde inom barnhälsovården och där ses en ökning av antalet drabbade barn. Vår tids miljöförändringar ses som den troligaste orsaken till ökningen. Den psykiska och sociala hälsan får ett allt större fokus i den svenska barnhälsovården och detta lidande ligger i nivå med eller överstiger den biologiska sjukligheten. Även identifikationen av barn med motoriska och perceptuella störningar bör ges ett större fokus samt det fortsatta arbetet för att förebygga barnolycksfall (ibid). Sjuksköterskan i barnhälsovården Sjuksköterskan i barnhälsovården är nyckelpersonen på BVC eftersom det mesta arbetet inom barnhälsovården på BVC utförs av sjuksköterskan (Fägerskiöld, 2001; Magnusson, et al., 2009; Nationella nätet för vårdutvecklare/barnhälsovårdssamordnare, 2007). Sjuksköterskan har omvårdnadsansvaret för både barnet och dess familj och ansvaret för att se till att tydliggöra de etiska och teoretiska grunderna så att vardagsarbetet bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet och en humanistisk människosyn (Magnusson, et al., 2009). För att arbeta som sjuksköterska inom barnhälsovården krävs en specialistutbildning till distriktssköterska och/eller specialistutbildning inom hälso och sjukvård för barn och ungdomar. Arbetet inom barnhälsovården innebär att sjuksköterskan behöver ha både en hög barnkompetens samt socialmedicinsk kunskap (Magnusson, et al., 2009; Nationella nätet för vårdutvecklare/barnhälsovårdssamordnare, 2007). Sjuksköterskan är en del i det lagarbete som genomsyrar barnhälsovården och sjuksköterskan samarbetar med läkaren i barnhälsovården samt de övriga resurser som är kopplade till en BVC-verksamhet (Magnusson, et al., 2009). Sjuksköterskan utför självständigt hälsoundersökningar inklusive tillväxt, utvecklingsbedömningar och vaccinationer enligt det fastställda basprogrammet samt utför hembesök, håller i föräldrastöd i grupp samt är ansvarig för hälsovården i förskolan. Det är sjuksköterskans ansvar att kalla barnen till de regelbundna hälsoundersökningarna som utförs av henne själv eller av någon annan i barnhälsovårdsteamet (PUNK handboken, 2008). Hälsovägledning och rådgivning till föräldrarna är en stor del av sjuksköterskans arbetsuppgifter. Allt föräldrastöd och information skall utgå från familjens egna resurser, önskemål och behov och stärka deras kompetens och deras trygghet i föräldrarollen (Socialstyrelsen, 1997). Varje kontakt med familjen innebär ett möte och ett kommunikationstillfälle som bör 3

9 användas för att stödja, frigöra och uppmuntra familjens egna resurser och ge service på familjens egna villkor (PUNK handboken, 2008). I arbetet med barnfamiljerna använder sjuksköterskan samtalet, kommunikationen och mötet som arbetsinstrument och basen för mötena mellan sjuksköterska och familj är det centralt fastställda basprogramskontakterna. Med basprogrammet som utgångspunkt för mötet och med kommunikationen som redskap skall sjuksköterskan utföra hälsoundersökningar med syfte att tidigt hitta hälsoproblem och utvecklingsavvikelser. Samtidigt skall sjuksköterskan ge individuella råd och stöd utifrån familjens frågor och bekymmer. Samspelet mellan de hälsoövervakande och de stödjande uppgifterna förekommer ofta växelvis under ett och samma besök i mötet mellan föräldrar och sjuksköterska och kräver olika kompetens hos sjuksköterskan (Baggens, 2002). Begreppen relation, vårdrelation och faktor De råd och information som föräldrarna erhåller skall de själva omsätta till sin handling (Socialstyrelsen, 1992) och därför krävs det en god relation och ett bra förtroende för sjuksköterskan. Svenska Akademins ordlista [SAOL] (2010) beskriver ett flertal betydelser av begreppet relation. Relation kan utgöra en händelse, skildring eller redogörelse men i huvudsak används begreppet som beskrivning av ett förhållande. Nationalencyklopedin [NE] (2010) beskriver begreppet som ett förhållande mellan två eller flera företeelser och även som ett känslomässigt förhållande mellan två eller flera personer. Enligt Kazén citerad av Björk och Sandman (2007) innehåller begreppet relation dimensionerna förhållande, förbindelse, berättelse och beröring, där relation aldrig endast kan vara ett förhållande som är den yttre formningen utan måste även ha en insida som består av förbindelse, berättelse och beröring. Vårdrelationen mellan i detta fall sjuksköterska och föräldrar utgör kärnan i vårdprocessen. Den är grunden för och står i centrum för vårdandet men är även en nödvändig utgångspunkt för att kunna bedriva omvårdnad (Björk & Sandman, 2007). Begreppet vårdrelation är ett så kallat fackbegrepp som inte finns beskrivet i uppslagsböcker och ordlistor. En vårdrelation kan definieras som en relation mellan en människa i egenskap av en patient och en människa i egenskap av en professionell vårdare, inom någon form av vårdverksamhet (Björk & Sandman, 2007, s.18). Till denna relation skall sedan läggas de attribut som är relevanta för respektive situation och sammanhang. En vårdrelation beskrivs även som en relation där vårdaren skall ha vissa önskvärda egenskaper, relationen skall ha vissa önskvärda egenskaper och där relationen skall åstadkomma vissa önskvärda effekter hos patienten. Vårdrelationens innehåll är beroende av vårdaren, dennes människosyn och förhållningssätt (Björk & Sandman, 2007). Kazén citerad av Björk och Sandman (2007) menar att vårdrelationen inte är en vanlig social relation till en annan människa på grund av att den är asymmetrisk. Vårdaren beskrivs ha ett större ansvar och att det är patienten som skall stå i fokus, men både vårdare och patient upplever en djup delaktighet i relationen. Faktor som begrepp beskrivs av SAOL (2010) som en omständighet som medverkar till åstadkommande av ett visst resultat eller en viktig beståndsdel av en ingrediens i något sammanhang. I vårdsammanhang används ofta begreppen skydds- eller friskfaktorer eller som motsatts begreppet riskfaktorer i beskrivningen av dessa omständigheter. Balansen mellan skydds- och riskfaktorer har en avgörande betydelse i fråga om utveckling, hälsa och välbefinnande hos individen. Statens Folkhälsoinstitut (2010) menar att ett förebyggande hälso- 4

10 främjande arbete innebär att ha en medvetenhet och kunskap om risk- och skyddsfaktorer. Barnhälsovården arbetar med ett flertal olika risk- och skyddsfaktorer och i dagens barnhälsovård är de psykosociala riskfaktorerna hos familjer med spädbarn ett stort arbetsområde. De psykosociala riskfaktorer delas upp i sociala faktorer, mentala problem, missbruk och omständigheter som omringar födelsen. De beräknas finnas hos 24 procent av familjer där mamman har svensk bakgrund och hos 58 procent hos familjer där mamman har utländsk härkomst (Jönsson, Fridlund, Marklund & Nordström 2006). Sjuksköterskan inom barnhälsovården har ett ansvarsfullt och mångfacetterat arbete med att ge de svenska barnen en god barnhälsovård inkluderat stöd till föräldrarna i deras föräldraroll. Arbetet innefattar ett nära samarbete med både barnen och föräldrarna. Vårdrelationen mellan föräldrar och sjuksköterska utgör en viktig grund för detta samarbete. Det är viktigt att etablera en vårdande och förtroendefull relation till varje individuell familj för att familjerna skall vända sig till barnhälsovården och sjuksköterskan i ett så tidigt skede som möjligt för att få hjälp med uppkomna problem (Andrews, 2006). För att skapa en ömsesidig och respektfull relation mellan föräldrar och sjuksköterska i barnhälsovården måste relationen bygga på ett förtroende för sjuksköterskan (Briggs, 2006). Vehvilamen-Julkunen (1992) menar att relationen mellan sjuksköterskan och mamman även utgör en relation som stöttar föräldrars självförtroende. Sammanfattningsvis är vårdrelationen mellan sjuksköterska och föräldrar avgörande för hur sjuksköterskan kan stötta föräldrarna i deras föräldraroll och genomföra de hälsoundersökningar och ge den hälsoinformation som arbetet inom barnhälsovården kräver. Hur en relation gestaltar sig, utvecklas och bibehålls beror på en mängd betydelsefulla faktorer. Mot denna bakgrund avser denna litteraturstudie belysa vilka faktorer som påverkar denna relation. Syfte Syftet var att belysa betydelsefulla faktorer för vårdrelationen mellan föräldrar och sjuksköterska i barnhälsovården i Sverige. Metod Studien är utformad enligt Fribergs (2006) beskrivning av en litteraturstudie. Kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar med relevans för syftet valdes ut och bearbetades strukturerat. Datainsamling En inledande orienterade litteratursökning gjordes i databaser och på bibliotek för att kontrollera tillgång på litteratur. Därefter identifierades adekvata sökord utefter syfte och frågeställningar. Genom sökning i Svenska MeSH (Karolinska Institutet, 2010) erhölls hjälp med tillgängliga MeSH termer. Dessa MeSH termer tillsammans med fritext sökord kombinerades och bearbetades sedan i de valda databaserna enligt bilaga I. Databaserna som 5

11 användes var Academic Search Elite, Cinahl och PUB Med, då dessa beskrivs innehålla vetenskapliga artiklar som berör vård- och omvårdnadsområdet. I databasen Academic Search Elite användes sökorden CHILD health service, NURSES och PARENTS som Subject terms och Child health nurse, Child health promotion, Father, Mother och Sweden, söktes som fritext sökord. I Cinahl användes Subject heading lists för Child Health Service +, Parents, Fathers, Mothers och Nurses. Child health promotion, Child health nurse, Mother och Sweden användes som fritext sökord. I PUB Med användes MeSH termerna Child health service, Fathers, Mothers, Parents och Nurses samt fritextsökorden Child health nurse,, Father, Mother och Sweden. Genom att kombinera sökorden i de olika databaserna enligt sökhistoriken i bilaga II erhölls relevanta artiklar. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle utgå från svenska förhållanden för att spegla den svenska barnhälsovården samt inte vara äldre än 12 år. 12 års gräns sattes då sökningarna efter artiklar gjordes under perioden sattes en begränsning till 10 år och för att samma artiklar skulle framkomma även 2010 sattes en begränsning på 12 år i de sökningar som gjordes om Artiklarna skulle spegla upplevelse och erfarenheter av den svenska barnhälsovården eller sjuksköterskan i barnhälsovården i Sverige, vara peer rewied artiklar och skrivna på svenska eller engelska. Exklusionkriterier var artiklar äldre än 12 år och review artiklar. Sammanlagt genomlästes 21 abstracts. Därefter valdes 13 artiklar ut till Urval 1 som överensstämde med syftet och inklusionskriterierna. Samtliga artiklar i urval 1 genomläses och granskades avseende vetenskaplig kvalité med granskningsmallen enligt Carlsson och Einmann (2003). Grad I var av hög kvalité och grad III av mindre god kvalité. Därefter exkluderades tre artiklar, två då de legat till grund för en tredje artikel som inkluderades till urval 2 och den tredje för att den beskrev kommunikationen och ämnen som kom upp under besöket hos sjuksköterskan och då inte motsvarade syftet med litteraturstudien. Urval 2 resulterade därefter i nio artiklar som motsvarade syftet med litteraturstudien. De utvalda artiklarna höll samtliga vetenskaplig grad I. Databearbetning Artiklarna genomlästes ett flertal gånger och sammanfattades sedan i artikelöversikten i bilaga III. Artiklarnas resultat genomlästes och granskades därefter ytterligare med avseende på att hitta faktorer som motsvarade syftet med litteraturstudien. Målet med genomläsningen var att hitta gemensamma kategorier av faktorerna i artiklarnas resultat. Fyra kategorier av faktorer identifierades. Därefter genomlästes artiklarna ytterligare med kategorierna i åtanke och i kanten på artiklarnas resultat markerades vilken kategori resultatet bedömdes att tillhöra. Därefter gjordes beskrivning, jämförelse och sammanställning av likheter och olikheter i resultatet under respektive kategori. Resultat I artiklarnas resultat framstod fyra kategorier av faktorer. Dessa kategorier benämns mötet, förväntningar, stöd och riskfaktorer. Under respektive kategori har faktorer samlats som svarade mot syftet och frågeställningen med litteraturstudien. 6

12 Mötet Det första mötet mellan sjuksköterska och förälder är mycket betydelsefullt för att överbygga moderns osäkerhet och bygga en god relation till sjuksköterskan. Relationen kommer att fortsätta utvecklas under de kommande mötena (Fägerskiöld, Timpka & Ek., 2003). Jansson, Pettersson och Udén (2001) menar att det första mötet är unikt och lägger grunden för en långvarig relation mellan föräldrar och sjuksköterska. Det är dessutom starten på en relation som beroende på antal barn kan komma att fortgå i flera år framöver. För att bygga en god relation tycker nio av tio mammor i studien av Jansson, Isaksson, Kornfält och Lindholm (1998) att det är viktigt att träffa samma sjuksköterska vid varje besök och sex av tio tycker att det första mötet skall ske i familjens hem. Dock uttryckte många mammor att det skall finnas en möjlighet att välja platsen för mötet. Hembesök ansågs av mammorna vara praktiskt samt ge mer tid för samtal i lugn och ro men även att ge en djupare och personligare kontakt. Jansson, et al. (2001) fann även att det första mötet kunde skapa ett förtroende, skapa ett stöttande klimat och skapa en bild av familjens levnadssituation för att underlätta den kommande relationen. Om det första mötet dessutom sker genom ett hembesök till de nyblivna föräldrarna är chansen större till att en förtroendefull relation mellan parterna skapas. Jansson, et al. (1998) visar även att hembesöken gav en djupare och mer personlig relation till familjen och att sjuksköterskorna får en djupare förståelse för familjens situation, vilket är av stor betydelse för den fortsatta relationen med familjen under barnets uppväxt. Sjuksköterskorna upplevde föräldrarna som mer avslappnade och att de vågade fråga mer. Hembesöket gav också mer tid och mer lugn och ro och chans för sjuksköterskan att skapa en helhetsbild av familjen. Jansson, et al. (2001) menar att det första mötet inte är helt avgörande för hur relationen mellan sjuksköterskan och föräldrarna utvecklar sig, men att det är början på den process som utvecklandet av en relation till någon är. Genom ett bra första möte läggs en solid bas för en hållbar och långvarig relation mellan sjuksköterskan och föräldrarna. Om sjuksköterskan lyssnar på föräldrarna och visar respekt för den enskilda familjens behov och dessutom har ett holistiskt synsätt till familjen, underlättas relationerna i framtiden då sjuksköterskan kan ge högkvalitativa individuella råd, stöd och bekräftelse (ibid). Jansson, et al. (1998) berör tidsaspekten för möten mellan föräldrar och sjuksköterska som en viktig indikator på god vård. Tiden för mötena upplevdes ofta för kort, dock behövde den inte upplevas som för kort om sjuksköterskan inte ger några signaler om tidsbrist eller stress, utan visar intresse och deltagande i familjens problem under mötet. Upplevelsen av besöket kan då bli att tiden för mötet upplevs längre än den faktiskt är. Fägerskiöld (2006) visar att regelbundna möten skapade en förtroendefull relation mellan papporna och sjuksköterskan i barnhälsovården och att dessa möten är nödvändiga för att papporna skall kunna både förvänta och erhålla stöd från sjuksköterskan. Sjuksköterskorna upplevde enligt Jansson, et al. (2001) att det viktigaste med det första mötet var att lära känna familjen och att lägga grunden för ett bra ömsesidigt förhållande mellan familj och sjuksköterska. Den ömsesidiga relationen och en känsla av att vara delaktig, utmärkte relationen med de familjer som sjuksköterskan ansåg som sina. En god kontakt hade även en positiv effekt på de råd som sjuksköterskorna gav och det uppfattades lättare att tala med familjen och ge bra råd om föräldrar och sjuksköterska kände varandra. I det första mötet med familjen betonade sjuksköterskorna i studien hur viktigt det var att lyssna på föräldrarna, deras erfarenheter och upplevelser och att respektera varje familj för deras sätt att leva. Jansson, et al. (1998) angav att 96 procent av sjuksköterskorna tyckte att det första mötet 7

13 borde äga rum som ett hembesök, då de ansåg att det gav en djupare och mer personlig kontakt med familjen. Både Jansson, et al. (1998) och Jansson, et al. (2001) angav att hembesök gav en känsla hos sjuksköterskorna att vara en gäst i familjens hem, vilket gjorde att mötet upplevdes som ett möte mellan jämställda människor och inte som ett hierarkiskt möte mellan familjen och hälsovården vilket oftast resulterade i en mer avslappnad attityd hos föräldrarna. Förväntningar Det framkommer i flera av studierna att det finns stora förväntningar på sjuksköterskan i hennes arbete med föräldrarna och barnen på BVC. Enligt Fägerskiöld och Ek (2003), förväntades sjuksköterskan avsätta tid för regelbundna möten med modern och tillräckligt med tid anses vara ett av de viktigaste stöden som en sjuksköterska kan ge föräldrarna. Även Jansson, et al. (1998) poängterar hur viktigt det är att få tillräckligt med tid i mötena men även att mötena sker i lugn och ro. Tid och tillgänglighet värderades högt även enligt Fägerskiöld, et al. (2003) och Jansson, et al. (1998). Fägerskiöld och Ek (2003) fann att mammornas syn var att sjuksköterskan skulle vara någon att rådfråga i situationer då modern var orolig för barnet eller henne själv. Mammorna förutsatte att de skulle bli behandlade med empati vid varje möte och att de skulle vara utan en känsla för att de stör eller är en börda för sjuksköterskan. De förväntar sig att få träffa sjuksköterskan så ofta eller så lite de själva vill och de förväntar sig ett vänligt bemötande. Betydelsen av sjuksköterskans vänlighet skattades även högt av Jansson, et al. (1998). Föräldrarna såg sjuksköterskan som en resurs utanför familjen som skall ta mammorna på allvar och vara så tillgängliga och tillmötesgående att mammorna känner att de kan fråga vad de vill (Fägerskiöld & Ek, 2003). Fägerskiöld, et al. (2003) visar att mammorna tyckte att det centrala i mötet med sjuksköterskan var att de kunde dela upplevelsen av moderskapet. Att sjuksköterskan hade förmågan att se saker ur mammans perspektiv och var öppen och villig att dela deras känslor upplevdes som viktigt. Det är av stor betydelse att sjuksköterskan kan visa sympati och förståelse för mammornas situation. Denna förståelse är beroende av sjuksköterskans personlighet, kunskap och erfarenhet. Sjuksköterskan förväntas att ha en god kompetens och i flera av studierna (Fägerskiöld, 2006; Fägerskiöld & Ek, 2003; Fägerskiöld, et al., 2003; Jansson, et al., 1998) har denna förväntan varit högt skattad. Kompetenta sjuksköterskor förväntas förstå mammornas oro och ge råd och svara på frågor som känns trovärdiga och lugnande för mammorna (Fägerskiöld, et al., 2003). Att sjuksköterskan sköter barnens hälsokontroller och vaccinationer enligt basprogrammet är uppskattat men anses självklart av föräldrarna. Föräldrarna ser sjuksköterskans erfarenheter och kunskap som en källa av säkerhet och förutsätter att sjuksköterskan har stor erfarenhet av andra barn och liknade situationer vilket ger en säkerhet även åt det egna barnet (Fägerskiöld & Ek, 2003). Papporna ansåg att sjuksköterskan skall ha erfarenhet och kunskap om allt som rör spädbarn, speciellt medicinska problem, och hon förväntas kunna svara på frågor med enkla raka svar. Om sjuksköterskan inte kan svara på någon fråga förväntas hon ta reda på svaret (Fägerskiöld, 2006). Enligt Fägerskiöld, et al. (2003) är sjuksköterskans emotionella tillgänglighet beroende på hennes förmåga att tolka mammornas signaler men enbart tolkningsförmågan är inte tillräcklig då sjuksköterskan även måste ha tillräcklig kunskap och erfarenhet för att arbeta inom barnhälsovården. I studierna av Hallberg, Lindbladh, Råstam och Håkansson (2001) och Jansson, et al. (1998) framkom vikten av att barnhälsovården arbetar med familjen som en helhet. Enligt Hallberg, 8

14 et al. (2001) förväntar föräldrarna sig att kunna komma till barnhälsovården när de är osäkra på någonting men även när de bara vill komma i kontakt med andra vuxna. Föräldrar lägger stor vikt och betydelse vid de medicinska hälsokontrollerna. Familjerna har ett stort behov av att veta att barnet utvecklas på ett normalt sätt och även att få detta bekräftat av personalen. Bekräftelse på att de handlingar som föräldrarna gör anses vara rätt visade sig även ha stor betydelse för föräldrarna i studierna av Hallberg, et al. (2001) och Jansson, et al.(1998). Sjuksköterskorna upplevde att mammorna förväntade sig att sjuksköterskan skall vara någon som de kan fråga om råd både om barnet och om dem själva (Fägerskiöld och Ek (2003). Sjuksköterskan var en resursperson utanför familjen som kunde stödja mamman men även pappan att ta egna beslut. Sjuksköterskorna upplevde vid vissa tillfällen att deras stöd och råd togs för givet av föräldrarna och de upplevde även föräldrar som kom med barnen trots att de upplevde besöken och stödet som meningslöst. Sjuksköterskorna belyste även att mammorna förväntade sig att de skulle representera säkerhet, det vill säga vara en person som kontrollerade att allt var bra med barnet. Denna säkerhet grundade sig i sjuksköterskornas kunskaper i vad som är normalt hos barnen. Sjuksköterskorna i Jansson, et al. (1998) och Jansson, et al. (2001) studier bekräftar mammornas syn på vikten av kompetens hos sjuksköterskan. Dock hade sjuksköterskorna svårt att beskriva vad kompetens utöver den formella kompetensen innebar. Sjuksköterskorna i Jansson, et al. (1998) studie bekräftade mammornas förväntningar på dem genom att även sjuksköterskorna värderade tillgänglighet, kvalité, kontinuitet och vänlighet som god barnhälsovård. Stöd Barnhälsovårdens främsta uppgift är att ge stöd till föräldrarna enligt Hallberg, et al. (2001) och Jansson, et al. (2001). En bra kontakt mellan sjuksköterska och föräldrar har visat sig ha en positiv effekt på tilliten till de råd som sjuksköterskan ger till föräldrarna (Jansson, et al. 2001). Många nyblivna föräldrar lever långt ifrån far och morföräldrar vilket minskar deras chanser till stöd i föräldrarollen. Om kontakten mellan föräldrar och sjuksköterskan är god kan sjuksköterskan bli ett komplement och substitut för det nödvändiga sociala stödet (Jansson, et al., 1998). Även om föräldrarna har ett socialt stöd i form av kontakt med familj och vänner visar Hallberg, et al. (2001) att föräldrarna även vill ha en professionell bedömning av sjuksköterskan i barnhälsovården. Arborelius och Bremberg (2003) och Fägerskiöld och Ek (2003) visar på att stöd till föräldrarna kan ges på ett flertal olika sätt. Sjuksköterskan förväntades huvudsakligen ge ett uppskattande stöd (Fägerskiöld & Ek, 2003) genom bekräftelse på mammornas handlingar och uppmuntran i svåra situationer. Mammorna önskade möta en sjuksköterska som har en tilltro till hennes egen förmåga. Arborelius och Bremberg (2003) visar på betydelse av ett positivt föräldrarolls stöd, betydande att mammorna uppfattar att sjuksköterskan stödjer hennes kompetens som förälder. Emotionellt stöd genom kommunikationen mellan sjuksköterskan och mamman är viktigt och samtalen kan spegla alla de situationer som uppkommer under tiden som småbarnsförälder (Fägerskiöld & Ek, 2003). Emotionellt stöd ses även av Arborelius och Bremberg (2003) som sjuksköterskans förmåga att visa intresse för mamman och barnet och hennes förmåga att lugna och bekräfta mammans behov. Behjälpligt stöd i form av handgriplig hjälp förväntas oftast inte, utan då önskas mer tid i lugn och ro utan stress med sjuksköterskan (Fägerskiöld & Ek, 2003). Informativt stöd om exempelvis barnets kommande utveckling förväntas av vissa föräldrar (Fägerskiöld & Ek, 2003). Arborelius och Bremberg (2003) uttrycker informativt stöd som mammans uppfattning av sjuksköterskans råd om späd- 9

15 barnsvård och även om direkta assistansen till mammorna. Det informativa stödet uppskattades som positivt av mammorna. En empatisk sjuksköterska med egenskaperna av en god lyssnare och med tilltro till modern och som ger konkreta råd utan föreläsningar, ansåg mödrarna i studien av Fägerskiöld, et al. (2003) vara värdefullt och önskvärt. Fägerskiöld (2006) visar att även papporna har ett liknande behov av stöd, både i det praktiska handhavandet med barnet men även ifråga om information och annan rådgivning. Studien anger att en förtroendefull relation till sjuksköterskan är den viktigaste aspekten på det upplevda stödet. Papporna önskade i de flesta fall ha en personlig relation till sjuksköterskan i barnhälsovården, men de ansåg också att det är normalt att mamman och sjuksköterskan hade en närmare relation. Fägerskiöld (2006) visar också att pappornas delaktighet i kontakten med barnhälsovården varierar och att de upplevde att sjuksköterskan oftast vände sig till mammorna vid besöken på BVC med sina frågor om barnet. Om sjuksköterskan gjorde papporna delaktiga i samtalen underlättades pappornas involvering och de blev mer nöjda med sjuksköterskan och den tillgängliga vården. En annan viktig faktor som påvisas är att tillit och förtroende till sjuksköterskan är väldigt betydelsefullt för papporna. De ville lita på sjuksköterskans professionella förmågor och kunskaper, likaväl som att sjuksköterskan skulle utstråla lugn och säkerhet. Sjuksköterskan förväntades att visa stor kompetens i allt stöd till föräldrarna och i omvårdnaden av barnet. Professionalismen hos sjuksköterskan sågs som en effekt av hennes självförtroende och metodiska behandling av barnet och föräldrarna (ibid). Föräldrarna förväntade sig att barnhälsovården gav dem ett bra och individuellt stöd men de ville inte att barnhälsovården hanterade privata problem eller relationsproblem inom familjen (Hallberg et al., 2001). Detta skiljer sig dock från Fägerskiöld (2006) som visar att papporna förväntade sig att sjusköterskan skall visa dem proffessionalitet i all kommunikation och tala om allt som oroar dem inklusive relationsproblem i familjen. Sjuksköterskan bör tala med föräldrarna om att relationen mellan dem förändras när de blir föräldrar och även påminna föräldrarna om detta, om problem i familjen uppstår. Sjuksköterskan bör även samtala mer med föräldrarna om att båda föräldrarna är lika betydelsefulla för barnet (ibid). Sjuksköterskorna i Hallberg, et al. (2001) anser liksom föräldrarna i studien, att barnhälsovårdens främsta uppgift var att ge stöd till föräldrarna. Liknande resultat visar Fägerskiöld och Ek (2003) som visar att sjuksköterskorna upplever att deras stöd till mammorna är mycket betydelsefullt och de anser speciellt att det emotionella stödet är viktigt. Sjuksköterskorna upplevde att mammorna i vissa fall behövde stöd på grund av en känsla av hjälplöshet i sin föräldraroll, men att stödet i dag skall komma som en hjälp till självhjälp i form av stöd i föräldrarollen. Detta bör ske utan att sjuksköterskan handgripligen lägga fram färdiga lösningar på problemen. Några sjuksköterskor upplevde det som att de förväntades utföra underverk för mammorna det vill säga ha färdiga lösningar klara för alla uppkomna problem. De upplevde dock att önskan om olika typer av råd och stöd varierade mellan mammorna och studien visade även att sjuksköterskorna ofta trodde att mammorna önskade mer detaljerad information än de i själva verket gjorde. Jansson, et al. (2001) visar att sjuksköterskorna uppfattade sig själva som en liten del av familjers sociala stöd men upplevelsen var att många föräldrar idag är osäkra och inte litar på sina egna kunskaper och förmågor. Sjuksköterskorna upplevde att många föräldrar idag blev förvånade när sjuksköterskan upplyste dem om att ni är den som bäst tar hand om ert barn eller lita på din egen förmåga och dina beslut. Därför ansåg sjuksköterskorna i studien Jansson, et al. (2001) att det är mycket viktigt att de stöttar föräldrarna deras tro på sig själva och bekräftar dem i sin föräldraroll. 10

16 Riskfaktorer Fägerskiöld (2006); Hallberg, et al. (2001) och Örtenstrand och Waldenström (2005) visar att de flesta föräldrar var nöjda med den vård som gavs i barnhälsovården, men att det fanns en del kända riskfaktorer för föräldrar att uppleva missnöje med både sjuksköterskan och vården i barnhälsovården. Faktorer som ökar upplevelsen av missnöje är enligt Örtenstrand och Waldenström (2005) kända postpartum depressioner och en störd anknytning mellan mor och barn. Även unga och outbildade mammor, psykosociala faktorer såsom depressiva symtom, oro för att ta hand om en nyfödd, oplanerad graviditet och en negativ upplevelse av förlossningen är riskfaktorer för att uppleva sig missnöjd, eller ha blandade känslor om vården och sjuksköterskan i barnhälsovården. Fysiska problem med det späda barnet exempelvis problem med viktuppgången eller svåra magproblem ökade också risken för en negativare attityd till vården och sjuksköterskan. Arborelius och Bremberg (2003) visar på risken att mammorna upplevde ett svagt eller negativt stöd av sjuksköterskan som negativ föräldrarolls stöd. Mammorna upplevde i vissa fall att sjuksköterskan minskade hennes kompetens som förälder genom att det negativa föräldrarolls stödet inte övervägdes av det positiva stödet i föräldrarollen. Mammornas upplevelse var att sjuksköterskan inte försökte förstå orsaken till uppkomna problem, de kände sig även misstrodda som föräldrar eller att mammorna kände sig tvungna att vårda sitt barn på det sätt som sjuksköterskan och samhället tyckte var det rätta. Mammorna upplevde sig även pressade att acceptera speciella sociala normer i vården av barnen som exempelvis pressen att amma sitt barn. En tredjedel av de tillfrågade mammorna visade missnöje med sjuksköterskans uppmärksamhet på mammornas egna behov (Örtenstrand och Waldenström, 2005). Papporna i Fägerskiölds (2006) studie uttryckte dock att stödet och uppmärksamheten inte skulle vara riktad mot deras egen person utan som stöd i handhavandet med barnet. Enligt Örtenstrand och Waldenström (2005) uttryckte mammorna även negativa åsikter om sjuksköterskornas kompetens om psykosociala frågor och stöd och uppmuntran till mammorna själva. Uppfattningen bland mammorna var att barnhälsovården tillfredställde mammornas fysiska behov men inte de emotionella behoven i tillräckligt stor utsträckning. Missnöjet var oftast kopplat till mammor med depressiv diagnos. Många mammor var även missnöjda med sjuksköterskans kompetens om medicinsk vård. Detta i motsats till pappornas upplevelse av sjuksköterskan i Fägerskiöld (2006), då de flesta pappor i den studien uttryckte odelad tilltro till sjuksköterskans kunskap och intresse för barnet och familjen. En genomgående faktor var att mammorna med depression överlag var mer missnöjda på alla de studerade områdena (Arborelius & Bremberg, 2003; Örtenstrand & Waldenström, 2005). Arborelius och Brembergs (2003) menar att en tredjedel av mammorna upplevde en negativ kontakt med sjuksköterskan. De mammorna visade i högre grad på depressiva symtom i form av höga poäng på Edingburg Postnatal Depression Scale [EPDS]. De mammorna visade även på en ogynnsammare utveckling av sin egen föräldraroll där sjuksköterskan inte förmådde att stödja mammorna, i motsats till de mammor som upplevde ett positivt stöd av sjuksköterskan. Papporna kunde i sin tur uppleva missnöje om sjuksköterskan enbart vände sig till mamman med sina frågor om barnet. Likväl uppskattade inte papporna när de upplevde att sjuksköterskan inte gav dem tillräckligt med tid, eller gav skriftlig information istället för att ta sig tid att förklara muntlig (Fägerskiöld, 2006). Fägerskiöld, et al. (2003) visar på att mammorna ibland uppfattade bristen på stöd och råd som en kunskapsbrist hos sjuksköterskan. Det resulterade i att de inte brydde sig om att fråga sjuksköterskan om råd vid uppkomna problem, vilket kunde ge långvariga konsekvenser för familjen. Mammorna kunde även känna sig föro- 11

17 lämpade om sjuksköterskan inte erbjöd hjälp vid problem och även om sjuksköterskan tog initiativ till åtgärder utan att erhålla mammans tillåtelse. Fägerskiöld, et al. (2003) visar också på att förstföderskor och mammor som inte bor nära släkt och vänner har större risk att uppleva sig missnöjda med stödet från sjuksköterskan i barnhälsovården. Förstföderskor har ingen erfarenhet av mammarollen eller av barnhälsovården. Svårigheter kan uppstå när de skall skapa sig en bild av den information sjuksköterskan förmedlar, baserad på sin egen oerfarenhet. Omföderskor har en barnerfarenhet som gör att kommunikationen mellan sjuksköterskan och mamman underlättas. I Hallberg, et al. (2001) framkommer ytterligare en riskfaktor i att de medicinska hälsokontrollerna kunde ge föräldrarna en känsla av skuld och ångest och även kunde uppfattas som övervakning av barnet. Föräldrar kunde känna ett tvång att komma på hälsokontrollerna så att de inte skulle uppfattas som dåliga föräldrar. Sjuksköterskorna i studien av i Hallberg, et al. (2001) uttrycker att de kunde känna sig kluvna och stressade mellan basprogrammets alla kontroller som måste genomföras och deras egna kunskaper och erfarenheter som signalerar om något avviker för mycket från den normala utvecklingen. Arbete att genomföra standardiserade kontroller på alla barn kunde upplevas som onödigt, då tiden inte räckte till. Den gemensamma synen var att basprogrammet var nödvändigt men att det ibland upplevdes för styrt. En större flexibilitet önskades på vissa punkter då det var så mycket annat utöver basprogrammet som sjuksköterskorna önskade få tid till i mötet med familjerna. Sjuksköterskorna upplevde även att rollen som sjuksköterska i barnhälsovården har svängt mycket de senaste åren. De sjuksköterskor som arbetat länge i barnhälsovården upplevde att förr var det största fokus lagt på barnen men att fokus nu har svängt över till att se familjen som en helhet. Arbetet inkluderar nu även föräldrarnas livssituation och hur de tar hand om sina barn samt även barnen och föräldrarnas omgivning. Denna utökning av arbetsuppgifterna och den ökade fokusen på familjens psykosociala hälsa, kunde av vissa sjuksköterskor ibland upplevas som en börda. Berlin, Johansson och Törnqvist (2006) visar på att ytterligare en stor riskfaktor i utvecklandet av en god relation mellan sjuksköterska och föräldrar i barnhälsovården är dagens mångkulturella samhälle. Studien visar att mer än hälften av sjuksköterskorna inom barnhälsovården upplevde sig otillfredsställda med kvalitén i det arbete som de utförde med familjerna med utländsk härkomst. Saknaden av skriftlig information, rutiner och utbildning i kulturell kompetens var stor hos sjuksköterskorna. En fjärdedel av sjuksköterskorna upplevde sig inte erhålla något stöd eller hjälp i arbetet med familjer med utländsk härkomst. Åttiofyra procent av sjuksköterskorna upplevde svårigheter i samarbetet med dessa barn och familjer. Svårigheterna bestod till största delen av en känsla av den egna otillräckligheten i kulturell kompetens. Dessutom var kommunikationsproblemen stora vilket innebar att hälsoråden inte förstods av föräldrarna och att barnhälsovårdens program krockade med föräldrarnas kulturella skillnader och ofta problematiska bakgrund. Sjuksköterskorna upplevde även att föräldrarna ofta hade en misstro mot vårt samhälles hälsovård och upplevde det i flera fall vara svårt att få tillgång till uppgifter om barnet. Samtalen genomfördes många gånger genom en tolk vilket försvårade relationen och kommunikationen mellan sjuksköterska och föräldrar. Sjuksköterskorna upplevde en känsla av att inte kunna hjälpa föräldrar och barn fullt ut. Studien visar att om sjuksköterskorna hade mer än 20 års erfarenhet, arbetade mer än 50 procent inom barnhälsovården och om mer än 50 procent av de barn de hade ansvar för var av utländsk härkomst var detta faktorer som ökade sjuksköterskornas upplevelse av svårigheter att arbeta med familjer av utländsk härkomst (ibid) 12

18 Diskussion Metoddiskussion Sökningarna efter artiklar gjordes i Academic Search Elite där ett relevant antal artiklar för studien identifierades. Därefter gjordes kontrollsökning i Cinahl och PubMed med samma sökord, i olika kombinationer. Dessa sökningar bekräftade tidigare utvalda artiklar och tillförde inte någon ytterligare artikel. Då sökningen i Cinahl och Pub Med endast bekräftade tidigare urval redovisas inte denna i sökhistoriken. Sökorden som valdes ut visade sig vara relevanta för studien då artiklarna återkom vid ett flertal tillfällen vid kombinationer av de olika sökorden och vid sökningar i de olika databaserna. Urvalskriteriet att artiklarna skulle ha sitt ursprung från Sverige för att spegla svenska förhållanden och inte de internationella, har sin grund i att den svenska barnhälsovården är unik och att Sveriges sociala förmåner är annorlunda jämfört med andra länder. Det kan tyckas vara en svaghet i studiens tillförlitlighet men försvaras med de vetenskapliga studiernas kvalité och syftet med studien. Totalt 13 artiklar valdes ut och lästes och därefter valdes tre bort, två för de låg till grund för en tredje artikel som inkluderades och en då den beskrev konversationen under besöken och den då inte motsvarade syftet. Till resultatet valdes således nio artiklar ut som svarade mot syftet och som höll tillräckligt god vetenskaplig kvalité. Flertalet av artiklarna innehöll både föräldra- och sjuksköterskeperspektivet på barnhälsovården, andra endast sjuksköterske- eller föräldraperspektivet. Gemensamt för artiklarna var att de speglade åsikter om barnhälsovården och dess sjuksköterskor, därför inkluderades båda typer av perspektiv i artikelurvalet. Då båda perspektiven är viktiga för vårdrelationen redovisas upplevelser och erfarenheter både från föräldrar och från sjuksköterskor. Då artiklarna valts ut och därefter genomlästs ytterligare vid ett flertal tillfällen, genomlästes artiklarna på nytt med de uppkomna kategorierna i åtanke. Det handläggandet av artiklarna resulterade i en djupare förståelse för innehållet och tydliggjorde resultatet, vilket är en styrka i studien. En svaghet i resultatet kan vara att arbetet är gjort av en student utan möjlighet att diskutera artiklarnas resultat med en medförfattare. Flera författare hade kunnat ge ytterligare vinklingar och styrka till resultatet. De analyserade artiklarna var både kvantitativa (Berlin, et al., 2006; Jansson, et al., 1998; Örtenstrand & Waldenström, 2005) och kvalitativa studier (Arborelius & Bremberg, 2003; Fägerskiöld & Ek, 2003; Fägerskiöld, 2006; Fägerskiöld, et al., 2003; Hallberg, et al., 2001; Jansson, et al., 2001) med ett stort urval representerat. Sammanlagt har mammor, 22 pappor, 629 sjuksköterskor och 11 läkare utgjort urvalet för de analyserade studierna. Metoderna som använts har varit fenomenografisk ansats, innehållsanalys, statistisk analys, kvalitativ analys, logistisk regression, grounded theory, tvärsnittsstudie och en longitudinal kohort studie. De varierade analysmetoderna och det stora sammanlagda urvalet gav en hög tillförlitlighet till resultatet på denna studie. En begränsning i litteraturstudiens tillförlitlighet kan tyckas vara att flera av artiklarna har samma författare delaktiga. I fyra fall (Jansson, et al., 1998 ; Jansson, et al., 2001; Fägerskiöld & Ek, 2003; Fägerskiöld, et al., 2003) är författaren en av många till artikeln men Fägerskiöld (2006) är även ensam författare till en artikel. Artikelvalet försvaras med att artiklarna har 13