PROJEKTRAPPORT NR 13/2013. Tandvård för utsatta grupper - Hur styr ersättningsmodeller och avtalsuppföljning?

Transkript

1 PROJEKTRAPPORT NR 13/2013 N Tandvård för utsatta grupper - Hur styr ersättningsmodeller och avtalsuppföljning?

2 Vad gör Landstingsrevisorerna? Landstingsrevisorerna granskar den verksamhet som bedrivs av landstingets nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det största inom kommunal verksamhet. Landstingsrevisorerna omfattar både de förtroendevalda revisorerna och revisionskontoret. Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende, saklighet och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den övergripande uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och styrelser tar sitt revisionsansvar. De förtroendevalda revisorerna är fullmäktiges och ytterst medborgarnas instrument för den demokratiska kontrollen. De har därmed en viktig funktion i den lokala självstyrelsen. Ledamöter i nämnder och styrelser har ett revisionsansvar som innebär att de inför fullmäktige ansvarar för hur de själva, anställda och uppdragstagare genomför verksamheten. I revisionsansvaret ingår att genomföra en ändamålsenlig verksamhet utifrån fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en tillräcklig intern kontroll samt att upprätta rättvisande räkenskaper. I årsrapporter för nämnder och bolag sammanfattar revisionskontoret den granskning som genomförts under det gångna året. Verksamhetsrevisionen redovisas löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på Landstingsrevisorernas hemsida De kan också beställas från revisionskontoret. Det går även att prenumerera på Landstingsrevisorernas nyhetsbrev Nytt från landstingsrevisionen genom att anmäla intresse via e-postmeddelande till landstingsrevisorerna@rev.sll.se

3 Revisorsgrupp II Diarienummer: RK Hälso- och sjukvårdsnämnden Projektrapport 13/2013 Tandvård för utsatta grupper hur styr ersättningsmodeller och avtalsuppföljning? Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade på möte att överlämna rapporten till hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande senast Revisorernas samlade bedömning är att landstingets styrning i huvudsak skapar förutsättningar för en god tandvård för utsatta grupper. Revisorerna vill till hälso- och sjukvårdsnämnden särskilt framhålla vikten av att tillräckliga incitament skapas för vårdgivarna att nå och fullt ut behandla alla barn, i synnerhet dem med störst tandvårdsbehov. Nämnden bör mer regelbundet se över ersättningsnivåerna inom barn- och ungdomstandvården samt i övrigt säkerställa incitament för att nå utsatta barn. Vidare bör nämnden utveckla sin uppföljning av kvaliteten i vårdgivarnas uppsökande verksamhet för att säkerställa att patienterna oavsett vårdgivare och boendeform får sina tandvårdsbehov tillgodosedda. I övrigt hänvisar revisorerna till revisionskontorets rapport. Paragrafen justerades omedelbart. Göran Hammarsjö ordförande Rikard Lindqvist sekreterare Landstingsrevisorerna Box Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: Fax: E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Säte: Stockholm Org.nr:

4 Revisorsgrupp II Diarienummer: RK Folktandvården Stockholms län AB Projektrapport 13/2013 Tandvård för utsatta grupper hur styr ersättningsmodeller och avtalsuppföljning? Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade på möte att överlämna rapporten till Folktandvården Stockholms län AB för yttrande senast Revisorernas samlade bedömning är att landstingets styrning i huvudsak skapar förutsättningar för en god tandvård för utsatta grupper. Revisorerna vill till styrelsen för Folktandvården Stockholms län AB särskilt framhålla vikten av att skapa former för att tydligare följa upp omhändertagandet av barnen med sämst tandhälsa, inklusive uppföljning av ersättningsnivåernas effekt vad gäller att nå dessa barn. I övrigt hänvisar revisorerna till revisionskontorets rapport. Paragrafen justerades omedelbart. Göran Hammarsjö ordförande Rikard Lindqvist sekreterare Landstingsrevisorerna Box Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: Fax: E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Säte: Stockholm Org.nr:

5 RK Revisionskontoret INNEHÅLL 1 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN Motiv till granskningen Revisionsfrågor Avgränsning Bedömningsgrunder Metod TANDVÅRDEN I SLL EN ÖVERSIKT Introduktion till tandvården i SLL Översikt över berörda tandvårdsområden Tandhälsa och täckningsgrader inom tandvården HUR STYR ERSÄTTNINGSMODELLERNA MOT UTSATTA GRUPPER? Ersättningsmodell allmän barn- och ungdomstandvård Ersättningsmodell - områdesansvar och uppsökande verksamhet Revisionens bedömning HUR STYR HSN:S UPPFÖLJNING MOT TANDVÅRD FÖR UTSATTA GRUPPER? HSF:s system och rutiner för uppföljning Uppföljning av allmän barn- och ungdomstandvård Uppföljning av områdesansvar Uppföljning av förebyggande verksamhet Revisionens bedömning HUR SÄKERSTÄLLS GOD TANDVÅRD FÖR ÄLDRE OCH FUNKTIONSNEDSATTA? HSF:s styrning av uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård Revisionens bedömning FOLKTANDVÅRDENS STYRNING MOT UTSATTA GRUPPER Folktandvårdens övergripande styrning mot utsatta grupper Hur fungerar arbetet på kliniknivå? Ekonomisk styrning inom Folktandvården Revisionens bedömning... 23

6 1 Slutsatser och rekommendationer Revisionen har granskat om landstingets styrning av tandvården skapar förutsättningar för en god tandvård för utsatta grupper, d.v.s. barn med störst tandvårdsbehov samt vissa äldre, sjuka och personer med funktionsnedsättning. Fokus för granskningen har varit hälso- och sjukvårdsnämndens (HSN):s, ersättningsmodeller och avtalsuppföljning, samt de åtgärder som vidtas av HSN respektive Folktandvården Stockholms län AB (Folktandvården) för att säkerställa att ovan nämnda grupper får den tandvård de har rätt till. Sammantaget bedömer revisionen utifrån denna granskning att landstingets styrning i huvudsak skapar förutsättningar för en god tandvård för utsatta grupper. Revisionen bedömer att HSN i huvudsak har utformat ersättningsmodellerna så att de styr mot utsatta grupper i enlighet med aktuella regelverk och fullmäktigebeslut. Systemet med en fast ersättning plus behovstillägg baserat på graden av vårdbehov bedöms vara adekvat för att vårdgivaren ska ta ett helhetsansvar för de barn och ungdomar som listar sig hos denne, och stimulera långsiktigt förebyggande arbete. HSN har inrättat en riskpott för mindre vårdgivare vilken i stort bedöms uppfylla behovet av att fördela de ekonomiska riskerna mellan dessa vad gäller barn med stora behandlingsbehov. Det finns emellertid behov av att i vissa avseenden förenkla och förtydliga den förhandsprövningsprocess som kopplats till riskpotten. Det är oklart om ersättningsnivåerna skapar tillräckliga incitament för vårdgivarna att kalla, undersöka och fullt ut behandla alla barn, i synnerhet dem med störst tandvårdsbehov. Revisionen menar att HSN mer regelbundet bör se över ersättningsnivåer, inklusive behovstillägg, för att säkerställa sådana incitament. I denna översyn bör även andra faktorer beaktas såsom administrativa kostnader för att nå barn i utsatta områden. Revisionen menar att det faktum att HSN i upphandlingen av områdesansvar och uppsökande verksamhet antagit mycket låga anbud riskerar att motverka den incitamentsstruktur som är tänkt för tandvården. Inom den uppsökande verksamheten innebär det risk för att vårdgivarna fokuserar mer på nödvändig tandvård som ger mer möjligheter till intäkter än på det förebyggande arbetet. Inom områdesansvaret finns risk för bristande incitament för vårdgivaren att nå och fullt ut behandla barnen med sämst tandhälsa. Den viteskonstruktion som finns i avtalen vad gäller områdesansvaret är dessutom knuten till det totala kontraktsbeloppet och saknar därför styreffekt vid låga kontraktsbelopp. Revisionen bedömer att HSN:s uppföljning utifrån avtalen på områdena barnoch ungdomstandvård, områdesansvar och förebyggande arbete i huvudsak uppfyller kraven i lagstiftning och fullmäktigebeslut avseende barn med stora tandvårdsbehov. Inom granskade tandvårdsområden förefaller HSN ha rapporteringssystem vilka medger uppföljning såväl vad gäller korrekt fakturering som i vilken grad utsatta grupper nås. Kvaliteten följs i viss mån upp via enkätundersökningar till vårdgivarna, medan medicinsk revision och journalgranskning är ovanliga på de granskade tandvårdsområdena. HSN har tagit initiativ till att följa upp i vilken grad 13 till 19-åringar får tandvård efter behov, vilket enligt revisionen utgör ett viktigt bidrag vad gäller uppföljning av huruvida barn i olika behovsområden får sina tandvårdsbehov tillgodosedda. Det finns visst utrymme att stärka uppföljningen avseende utsatta grupper. Det gäller exempelvis uppföljning av i hur hög grad respektive vårdgivare når barn och ungdomar inom sitt ansvarsområde, d.v.s. varje vårdgivares bidrag till täck- 4

7 ningsgraden. Därutöver finns behov av att definiera mål vad gäller täckningsgrader i respektive område på ett mer underbyggt sätt. HSN har vidtagit åtgärder för att säkerställa att personer med rätt till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård får den tandvård de har rätt till. Exempelvis har HSN slutit överenskommelser med samtliga kommuner i länet för förbättrad samverkan mellan SLL och länets kommuner på området. HSN har i övrigt bedrivit ett aktivt arbete vad gäller dialog och uppföljning av enskilda väsentliga avvikelser och har genomfört en revision av den nödvändiga tandvården i mobil form. Det finns emellertid förbättringsutrymme vad gäller uppföljning av kvaliteten i verksamheten, exempelvis vad avser samlad analys av avvikelser och uppföljning av hur många av dem som enligt munhälsobedömningen har behov av nödvändig tandvård, som också fått detta behov tillgodosett. Det finns också behov av att underlätta samordning och tydlighet i regelverken bland vårdgivarna inom uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Något HSN bör överväga att bidra till. Detsamma gäller styrning mot att nå fler patienter i eget boende, där täckningsgraderna är betydligt lägre än i särskilt boende. Revisionen bedömer att Folktandvården i allt väsentligt har styrdokument, rutiner och uppföljning på de granskade tandvårdsområdena, vilka efterlevs i organisationen. Folktandvården skulle dock kunna stärka sin uppföljning av i vilken utsträckning klinikerna når de mest utsatta barnen. Detsamma gäller uppföljning av effekter på kliniknivå av aktuella ersättningsnivåer inom den allmänna barn- och ungdomstandvården. Detta för att säkerställa tillräckliga incitament för klinikerna att nå och fullt ut behandla barnen med sämst tandhälsa. Folktandvården saknar idag lämpliga nyckeltal eller andra verktyg som medger denna typ av uppföljning. Revisionens granskning av fyra Folktandvårdskliniker pekar dock på att dessa i dagsläget gör vad avtalen kräver vad gäller såväl listade som olistade barn. Rekommendationer: - HSN bör regelbundet se över ersättningsnivåerna inklusive behovstilläggen inom den allmänna barn- och ungdomstandvården, samt i övrigt säkerställa tillräckliga incitament för att barn med sämst tandhälsa ska nås. - HSN bör utveckla sin uppföljning av kvaliteten i vårdgivarnas uppsökande verksamhet för att säkerställa att patienterna oavsett vårdgivare och boendeform får sina tandvårdsbehov tillgodosedda. - Folktandvården bör skapa former för att tydligare följa upp omhändertagandet av barnen med sämst tandhälsa, inklusive uppföljning av ersättningsnivåernas effekt vad gäller att nå dessa barn. 5

8 2 Utgångspunkter för granskningen 2.1 Motiv till granskningen God tandhälsa är ett centralt område för att förebygga ohälsa, varför styrningen på detta område också påverkar den övriga hälso- och sjukvården. Förebyggande arbete och rätt behandling i tid kan minska personligt lidande såväl som behoven av tandvård och annan hälso- och sjukvård i framtiden. Tandhälsan hos barn och unga har kontinuerligt förbättrats de senaste åren, dock med undantag för barn och ungdomar inom vårdbehovsområde 4 1, dvs. barnen med sämst tandhälsa. Detta trots riktade insatser vad gäller förebyggande tandvård och det faktum att ersättningen till vårdgivare inom den allmänna barn- och ungdomstandvården innehåller ett behovstillägg, dvs. ger högre ersättning till vårdgivaren för barn i vårdbehovsområden med sämre tandhälsa. En annan utsatt grupp äldre och personer med funktionsnedsättning uppvisar hög andel personer med dålig tandhälsa. Långt ifrån alla dessa personer får sin rätt till munhälsobedömning och nödvändig tandvård tillgodosedda. Förstudien identifierade risker vad gäller nuvarande ersättningsmodeller samt avtalsuppföljning inom områdena barn- och ungdomstandvård, områdesansvar samt den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården för ovan nämnda grupper. Risker som identifierades är att landstinget inte i tillräcklig utsträckning säkerställer en god tandvård för grupperna med sämst tandhälsa genom nuvarande avtalskonstruktion och -uppföljning respektive ersättningsmodeller, och därmed inte lever upp till sina åtaganden för dessa grupper i enlighet med tandvårdslagen, tandvårdsförordningen och fattade fullmäktigebeslut. Revisionen har därför granskat såväl styrning avseende ersättningssystem och avtalsuppföljning som i viss mån effekter vad gäller utsatta grupper. Syftet med granskningen är att undersöka i vilken utsträckning landstingets nuvarande styrsystem är utformade så att behoven av tandvård för utsatta grupper tillgodoses. 2.2 Revisionsfrågor Övergripande revisionsfråga: - Skapar landstingets styrning av tandvården förutsättningar för en god tandvård 2 för utsatta grupper? Delfrågor: Har HSN utformat ersättningsmodellerna så att de styr mot god tandvård för utsatta grupper? Är HSN:s uppföljning utifrån avtalen adekvat för att leva upp till kraven i lagstiftning och fullmäktigebeslut avseende ovan nämnda grupper? 1 I Stockholm finns en indelning i 296 socioekonomiskt homogena geografiska närområden. Dessa är grupperade i fyra nivåer utifrån samtliga (undersökta) barns vårdbehov. Denna områdesklassificering benämns vårdbehovsområden och utgör grunden för ersättningsnivåer och förebyggande insatser. Vårdbehovsområde 1 utgörs av de socioekonomiskt homogena närområdena med bäst tandhälsa, medan vårdbehovsområde 4 utgörs av områdena med sämst tandhälsa. 2 Med god tandvård avses tandvård i enlighet med tandvårdslagens tredje paragraf, se vidare under bedömningsgrunder. 6

9 Hur säkerställer HSN att personer med rätt till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård får den tandvård de har rätt till? Hur arbetar Folktandvården för att säkerställa att man når grupperna med störst tandvårdsbehov med såväl förebyggande åtgärder som tandvård? 2.3 Avgränsning Granskningen har huvudfokus på HSN:s styrning av tandvården, med inriktning på avtalsuppföljning och ersättningsmodeller. Granskningen berör också i viss mån uppnådda effekter. Ansvarsprövningen avser HSN och Folktandvården. Granskningen är inriktad på barn och ungdomar med sämst tandhälsa (vårdbehovsområden 3 och 4) samt de äldre, sjuka och personer med funktionsnedsättning vilka omfattas av rätten till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. I de granskade tandvårdsområdena ingår allmän barn- och ungdomstandvård, områdesansvar, uppsökande verksamhet/nödvändig tandvård och i viss mån förebyggande arbete. 2.4 Bedömningsgrunder Bedömningsgrunderna för granskningen är hämtade från tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338). Enligt tandvårdslagen ska landstinget svara för regelbunden, fullständig och kostnadsfri tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år. Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget och verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvården ska vidare bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär bland annat att den ska vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Den ska också tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Slutligen ska landstinget se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård 3. Den som omfattas av 8a i tandvårdslagen skall erbjudas avgiftsfri uppsökande munhälsobedömning Metod Granskningen har genomförts genom en kombination av dokumentanalys, dataanalys och intervjuer. Dokumentanalysen har omfattat följande: avtal och förfrågningsunderlag/upphandlingsunderlag på aktuella områden, HSN:s översyn av ersättningsnivåer, underlag vad gäller tilldelning av resurser mellan tandvårdsområden, rapportering från tandvårdgivare och beställare, uppföljningsprotokoll från möten mellan HSF och aktuella tandvårdgivare, uppföljnings- och/eller utvärderingsrapporter från HSN, HSN:s överenskommelser med kommuner samt instruktioner till vårdgivare på området uppsökande verksamhet, samt ett urval av anmälningar till patientnämnden och inrapporterade avvikelser till HSF på samma område. Vidare har data sammanställts och analyserats vad avser täckningsgrader, ersättningsnivåer och kostnadsutveckling inom aktuella tandvårdsområden, samt viss jämförelse skett med andra landsting. Intervjuer har genomförts med följande aktörer: ansvariga på HSN:s tandvårdsenhet (enhetschef, ansvariga handläggare och övertandläkare), ett urval av 3 Tandvårdslagen 2, 3, 5, 7, 8, och 15a. 4 Tandvårdsförordningen 8. 7

10 vårdgivare inom aktuella tandvårdsområden, såväl från Folktandvården som privata vårdgivare, på såväl bolags- som kliniknivå. Intervjuer har även genomförts med företrädare för privattandläkarna i Stockholm och nationellt, samt med fackliga organisationer inom tandvården i Stockholm. Granskningen har genomförts av Camilla Salomonsson (projektledare) och Erik Skoog. 3 Tandvården i SLL en översikt 3.1 Introduktion till tandvården i SLL Den landstingsfinansierade tandvården i SLL omfattar ett stort antal vårdgivare där merparten av tandvårdstjänsterna är konkurrensutsatta. HSN har avtal (eller motsvarande) med omkring 900 tandvårdsaktörer. Folktandvården drivs av landstinget i aktiebolagsform på i princip samma villkor som övriga tandvårdgivare. Under lång tid har SLL haft ett system med fritt val av tandläkare inom allmäntandvården för såväl barn och ungdomar som vuxna. Tandvården i SLL har genomgått en rad förändringar under senare år. Sedan 2010 är såväl allmänsom specialisttandvård för barn och ungdomar föremål för vårdval. Tandregleringen har varit konkurrensutsatt sedan Områdesansvaret, som tidigare hanterades av Folktandvården, upphandlades i konkurrens 2011 och nya avtal på området trädde i kraft i januari Tandvården styrs främst av Tandvårdslagen, Tandvårdsförordningen och Lagen om statligt tandvårdsstöd (vilket inte berörs av denna granskning). Tandvårdslagens övergripande mål är en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Varje landsting ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget och verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Folktandvården (eller annan som landstinget sluter avtal med) ska svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år. Landstinget har också skyldighet att se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. I detta ingår att bedriva uppsökande verksamhet (dvs. att erbjuda årlig munhälsobedömning) samt att erbjuda nödvändig tandvård (dvs. viss tandvård till sjukvårdstaxa) för följande grupper: 1) De som omfattas av lagen om stöd och service (LSS) till vissa funktionshindrade; 2) De som har ett varaktigt behov av omfattande vårdoch omsorgsinsatser. De senaste åren har Landstingsfullmäktige (LF) fattat beslut om att införa ett projekt för förebyggande insatser till 1-åringar i vårdbehovsområde 3 och 4, och att den förebyggande tandvården för barn och ungdomar med den sämsta tandhälsan ska förstärkas. Vad gäller den uppsökande verksamheten har LF beslutat om samverkan med primärvården vad gäller hälsosamtal som omfattar mun- och tandhälsa och att samarbetet mellan tandhygienister och den kommunalt finansierade äldreomsorgen ska förbättras. 8

11 3.2 Översikt över berörda tandvårdsområden Nedan presenteras översiktligt de tandvårdsområden som granskningen berör: Allmän barn- och ungdomstandvård: Den tandvård som alla barn och ungdomar har rätt till gratis till och med det år man fyller 19. Tjänsten är föremål för vårdval och patient får fritt lista 5 sig hos godkänd vårdgivare. Vårdgivarens ansvar omfattar kallelse till undersökning i obligatoriska åldrar (udda åldrar från 3 till 19 år), samt tandvård och kontroller efter behov. Tandvården finansieras av landstinget. Områdesansvar: Uppdrag att kalla olistade 6 barn till undersökning samt att behandla barn med akuta besvär. Uppdraget inkluderar även akuttandvårdsansvaret för vuxna i aktuellt område. Tjänsten upphandlades enligt LOU 7 för första gången 2011 och finansieras av landstinget vad gäller de delar som rör barn och ungdomar. Avtalen på området började gälla Målet med områdesansvaret är enligt HSN:s upphandlingsunderlag att uppfylla tandvårdslagens krav om tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Vårdgivarens åtagande omfattar ett sistahandsansvar för att kalla barn som i aktuellt område inte aktivt listat sig hos någon annan tandvårdgivare. Förebyggande tandvård: Omfattar preventiva åtgärder för barn och ungdomar inklusive munhälsoinformation och fluorsköljning i skolor och på Barnavårdscentral, fluorlackning av barn i specifika åldrar, samt ett forskningsprojekt vad gäller förebyggande arbete i lägre åldrar: Stop Caries Stockholm 8. Huvuddelen av uppdraget är kontrakterat till de två största tandvårdsgivarna för barn, Folktandvården och Distriktstandvården. Finansieras av landstinget. Uppsökande verksamhet: Gäller personer som omfattas av LSS eller som har ett varaktigt och omfattande behov av vård- och omsorgsinsatser. Varje landsting är skyldigt att årligen erbjuda alla personer som omfattas av rätten till nödvändig tandvård en munhälsobedömning på den plats där personen bor (i ordinärt boende eller särskilt boende). Det är upp till patienten att tacka ja eller nej till erbjudandet. Vid denna munhälsobedömning ska anhörig eller vård- /omsorgspersonal närvara för att ta del av den information som ges, i syfte att kunna bidra till en god daglig munvård för personen i fråga. I uppdraget ingår också att genomföra munhälsoutbildning för vård- och omsorgspersonal. Tjänsten upphandlas av HSN (enligt LOU) och finansieras genom statsbidrag. Det finns en inbyggd problematik i den uppsökande verksamheten genom att den involverar såväl kommunen som landstinget, dvs. arbetet förutsätter samverkan mellan två olika huvudmän. Kommunen ansvarar för att identifiera de personer som har rätt till uppsökande verksamhet, utfärda tandvårdsstödsintyg, förmedla erbjudande om munhälsobedömning samt i övrigt skapa förutsättningar för arbetet genom att informera relevanta vård- och omsorgsaktörer om regelverk och former för arbetet. HSN å sin sida ansvarar för att informera 5 Att vara listad innebär att barnet (eller snarare dess vårdnadshavare) valt aktuell vårdgivare för sin allmänna tandvård och att vårdgivaren därmed har helhetsansvar för barnets tandvård. 6 En olistad patient avser patient som inte valt tandvårdsgivare inom ramen för det valfrihetssystem, och därmed inte tillhör någon specifik tandvårdsgivare. 7 Lagen om offentlig upphandling. 8 Stop Caries Stockholm är ett forskningsprojekt som syftar till att förbättra tandhälsan hos barn i utsatta områden och värdera kostnaderna i förhållande till uppnådd hälsa. 9

12 kommuner och vårdgivare om regler och riktlinjer på området, anvisa de vårdgivare som ska genomföra uppdraget, tillhandahålla munvårdskort 9 samt vid behov vidta åtgärder om arbetet inte fungerar som avsett. Nödvändig tandvård: Gäller samma personer som omfattas av rätt till uppsökande verksamhet. Är tandvård som krävs för att denna grupp ska kunna äta, och/eller för att motverka smärta och obehag. Denna tandvård ska ges till sjukvårdstaxa. För den nödvändiga tandvården gäller fritt val av tandläkare. För den patient som vid munhälsobedömning bedömts ha behov av nödvändig tandvård, men som saknar vårdgivare, ska den aktör som upphandlats för den uppsökande verksamheten erbjuda sig att utföra vården i egen regi eller remittera till annan vårdgivare. Aktören ska säkerställa att patienten erbjuds nödvändig tandvård inom fastställda tidsramar. Vårdgivaren med kontrakt på den uppsökande verksamheten har dock ingen ensamrätt vad gäller att utföra nödvändig tandvård, utan det står varje tandvårdsaktör fritt att erbjuda sina tjänster till exempelvis patienter på särskilda boenden. Vidare är inte munhälsobedömning en förutsättning för att få nödvändig tandvård. Sådan kan utföras av vilken tandläkare som helst förutsatt att behov identifierats och personen i fråga har ett tandvårdsstödsintyg. Detta innebär att alla vårdgivare som utför nödvändig tandvård har möjlighet att marknadsföra denna tjänst på exempelvis särskilda boenden, oavsett vem som har kontraktet för den uppsökande verksamheten på samma boende. Den nödvändiga tandvården finansieras genom statsbidrag. 3.3 Tandhälsa och täckningsgrader inom tandvården Tandhälsa och täckningsgrader - barn och ungdomar HSF presenterar regelbundet rapporter om tandhälsan bland barn och unga i länet. I 2012 års tandhälsorapport konstateras förbättringar av tandhälsan i behovsområden 1-2 vad gäller såväl 3-åringar som 19-åringar. I område 3 står tandhälsoutvecklingen vad gäller bägge ovanstående ålderskategorier i princip stilla. Detsamma gäller 19-åringar i område 4, medan 3-åringarna i samma område har försämrat sin tandhälsa med 2,5 procentenheter sedan Den procentuella försämringen av tandhälsan i denna grupp mellan 2010 och 2012 var emellertid större, cirka 25 procent. Man bör dock beakta att antal barn i behovsområde 4 är betydligt färre än övriga vårdbehovsområden, varför samma förändring i antalet kariesskadade barn får ett betydligt större utslag i procent i denna grupp. De totala täckningsgraderna, dvs. det totala antalet barn som alla vårdgivare sammantaget når under obligatoriskt år, varierar stort mellan områden låg dessa på mellan 80 procent (Tensta) och 97 procent (Ekerö och Nykvarn) 11. Täckningsgraderna har ökat under perioden sedan HSN införde vårdval på området samt upphandlade områdesansvaret, sannolikt tack vare det elektroniska uppföljningssystemet Libretto, i vilket HSF enligt en vårdgivare har stenkoll på ungarna. I tabellen nedan kan man utläsa att täckningsgraden gällande barn i obligatoriska åldrar de senaste åren legat mellan 93 och 94 procent. Den totala täckningsgraden beräknas dock vara något högre då en del av barnen 9 Munvårdskortet är ett samverkans- och kommunikationsinstrument mellan tandvårdspersonal och berörd vård-/omsorgspersonal, som innehåller uppgifter om patientens munstatus och behov av munhygien. 10 Tandhälsan hos barn och ungdomar i Stockholms län Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, HSN De områden som dessa siffor avser är de geografiska områdena kopplade till områdesansvaret. 10

13 kommer in för undersökning året efter sin obligatoriska ålder, men då inte räknas in i statistiken. Täckningsgrader - uppsökande verksamhet 12 Nedanstående tabeller visar utvecklingen vad gäller täckningsgrader i den uppsökande verksamheten Ur tabellen kan utläsas att en majoritet av de som tackat ja till munhälsobedömning också fått en sådan genomförd. Såväl andelen som tackar ja till bedömning, som de som faktiskt får en sådan har varierat de senaste åren. Det är enligt intervjuade svårt att nå täckningsgrader nära 100 procent, då det rör sig om en skör patientgrupp. Uppsökande verksamhet (munhälsobedömning) i SLL Antal erbjudna Antal ja tack Andel ja tack av erbjudna 81% 67% 69% 78% Antal utförda Andel utförda av de som tackat ja 73% 84% 85% 80% Siffrorna i tabellen ovan anger totalsiffrorna, dvs. för samtliga patienter med rätt till munhälsobedömning. Täckningsgraderna är betydligt lägre för patienter i eget boende. År 2011 nåddes 55 procent och år procent i denna grupp, jämfört med 89 respektive 84 procent för patienterna i särskilt boende Hur styr ersättningsmodellerna mot utsatta grupper? 4.1 Ersättningsmodell allmän barn- och ungdomstandvård Utformning av ersättningsmodellen för barn- och ungdomstandvården Sedan 2004 ersätts vårdgivarna inom den allmänna barn- och ungdomstandvården i Stockholm med en årlig listningsersättning per barn vilken betalas ut per månad som barnet är listat hos vårdgivaren på aktuell mottagning, en s.k. kapiteringsersättning. Kapiteringsersättningen består av en grundersättning plus ett fast behovstillägg vars nivå bestäms av vilket behovsområde barnet tillhör. I område 1 utgår inget behovstillägg, medan områden 2-4 har tillägg i ökande grad efter tandvårdsbehov (se tabell nedan). Behovstillägget är tänkt att motsvara de merkostnader, främst avseende längre behandlingstid, som det innebär att behandla barn i dessa områden. Systemet med kapiteringsersättning med behovstillägg är enligt HSN:s tandvårdsenhet väl förankrat i forskning som ett bra sätt att skapa incitament för vårdgivare att arbeta förebyggande och täcka in behandlingsbehoven hos barnen. 12 Resultaten vad gäller nödvändig tandvård presenteras senare i rapporten. 13 Tabellen avser totalsiffrorna för munhälsobedömning för patienter i såväl särskilt som eget boende. Tabellen omfattar dessutom enbart munhälsobedömning, inte munvårdsutbildning (den andra delen av den uppsökande verksamheten). 14 Täckningsgrad avser här andelen av dem som tackat ja till munhälsobedömning som också fått en sådan utförd. 11

14 Vårdgivarens åtagande inkluderar att kalla det listade barnet till undersökning samt ge fullgod behandling efter behov. Vårdgivaren är skyldig att följa av HSF fastställda vårdprogram vilka anger hur ofta barn med olika tandvårdsbehov ska kallas, vilken behandling de ska få etc. Om vårdgivaren inte lyckas undersöka barnet i dess obligatoriska ålder, blir denne av med ersättningen för den gångna 24-månadersperioden, alternativt ersatt med halva detta belopp om vårdgivaren lyckas kalla in och undersöka barnet året efter den obligatoriska åldern 15. Ersättningsmodell barn och ungdomstandvård - riskdelningssystem Då många av vårdgivarna som bedriver barn- och ungdomstandvård har relativt få barn listade hos sig, finns behov av att hantera den ekonomiska risk det kan innebära om ett eller flera av dessa barn visar sig ha mycket omfattande vårdbehov. För att jämna ut de ekonomiska riskerna, administrerar HSF en riskpott som privata vårdgivare automatiskt ansluts till. Landstingsägda Folktandvården och privata Distriktstandvården är så stora aktörer att de anses kunna hantera denna typ av risker inom sina respektive organisationer. För de anslutna vårdgivarna avsätts en viss procentandel av kapiteringsersättningen till riskpotten. Denna fördelas sedan ut bland de vårdgivare som har fall där behandlingskostnaden överstiger 2500 kr. För att få ersättning krävs en förhandsprövning av varje enskilt fall, något som genomförs av en bedömningstandläkare på HSF, vilket enligt privattandläkarna bidrar till onödiga administrativa kostnader. Vissa vårdgivare menar att förhandsprövningen innebär att de måste välja mellan att ta en risk och behandla patienten utan att veta om de får kostnaderna täckta, alternativt vänta med behandling tills de får förhandsbesked. Flera tandvårdsaktörer utrycker också osäkerhet om man som vårdgivare har rätt att neka en patient behandling ifall man inte får del av riskpotten för behandlingskostnader över gränsvärdet. Enligt vårdgivarna är riskpottssystemet också administrativt tungrott. En översyn av riskpottsystemet pågår för närvarande, vilken enligt uppgift inkluderar såväl beloppsgränser som förenklad elektronisk hantering av potten. Ersättningsnivåer inom barn- och ungdomstandvården Kapiteringsersättningen har sedan systemet infördes följts upp vid ett tillfälle (2009). Då gjordes vissa justeringar vad gäller vilka geografiska områden som skulle tillhöra vilket behovsområde. En analys gjordes också avseende möjligheten att dela upp behovsområde 4 i två delar. Spridningen vad gäller tandhälsa/behandlingstider ansågs dock inte vara tillräckligt stor inom behovsområde 4 för att motivera en sådan förändring. Flertalet vårdgivare som revisionen intervjuat uppger att ersättningarna för barn- och ungdomstandvården inte täcker kostnaderna som är förenade med 15 Resonemanget är att barnet ju ändå kommit in till undersökning, men att vårdgivaren inte uppfyllt hela sitt åtagande, t ex vad avser den epidemiologiska rapportering som ska ske i dessa åldrar. 12

15 detta åtagande. Detta gäller främst behovsområden 3 och 4, i synnerhet det senare. Detta bland annat till följd av längre behandlingstider, men också andra faktorer (se nedan). Denna uppgift kan möjligen delvis hänga samman med den försämring i tandhälsan som noterats hos vissa barn i behovsområde 4. Det rör sig dock om få barn och det råder fortfarande stor osäkerhet om det utgör en trend. Få vårdgivare gör lönsamhetsanalyser specifikt för barntandvården eller uppdelat per behovsområde. Företrädare för en klinik i ett område med främst barn i behovsområden 3 och 4, redogjorde dock vid intervju för hur mycket personaltid i olika kategorier som går åt till att ta hand om de listade barnen. I detta exempel bedömer revisionen att klinikens ersättning svårligen kan täcka vårdgivarens kostnader för att behandla dessa barn. Ökade behandlingstider för barn med stora tandvårdsbehov innebär dels minskad kostnadstäckning för detta arbete, dels minskade intäkter från annan potentiellt mer lönsam tandvård, såsom vuxentandvård. Flertalet intervjuade menar att vuxentandvården i praktiken subventionerar barntandvården. Därutöver vittnar ett antal intervjuade tandvårdsaktörer om att det finns ett antal faktorer som påverkar omhändertagandet av barn i behovsområdena 3 och 4, vilka inte alltid avspeglar sig i behandlingstiden. Det handlar om sådant som språksvårigheter, höga nivåer av uteblivande, svårigheter att nå barn med kallelser i dessa områden mm, vilka sammantaget ökar de totala administrationskostnaderna kring dessa barn. Detta alltså utöver att själva behandlingsbehovet i sig är stort. Dessa merkostnader har hittills inte beaktats av HSF då behovstilläggens storlek bestämts. År 2007 låg SLL på tredje plats i landet vad gäller de landsting som hade lägst kostnader för barn- och ungdomstandvården. Då låg den genomsnittliga kostnaden på 977 kr per barn och år jämfört med det nationella genomsnittet på 1239 kr 16. Barntandvårdsersättningen låg samma år på omkring 900 kr, jämfört med genomsnittet i åtta jämförda landsting på cirka 1150 kr 17. Sedan dess har ersättningen i SLL räknats upp med i genomsnitt 1,6 procent per år. Som jämförelse har landstingets prisindex i genomsnitt ökat med mellan 2,3 och 2,8 procent 18 under samma period 19. Nedanstående tabell jämför uppräkningen av barn- och ungdomstandvårdsersättningarna med höjningen av vuxentandvårdstaxorna och landstingsprisindex åren Översyn av ersättningen inom den allmänna barn- och ungdomstandvården, HSN , , s.7. Uppgiften avser den genomsnittliga kostnaden för barn- och ungdomstandvården per invånare 3-19 år. 17 HSN , s 8. Observera att denna översyn endast gällde åtta landsting och exempelvis inte inkluderade landets övriga storstadsregioner. Notera också att den totala kostnaden per barn och ersättning per barn inte är samma sak, då den totala kostnaden per barn även innefattar andra kostnader än ersättningen till vårdgivaren. Merparten av kostnaderna per barn utgörs dock av barntandvårdsersättningen. 18 Avser LPIK, dvs. landstingens prisindex exklusive läkemedelskostnader. För åren fanns inte detta index, varför revisionen använt det tidigare LPI, vilket inte innehåller kvalitetsjustering för löner. Genomsnittssiffran skulle troligen bli något lägre om motsvarande LPIK fanns tillgängliga även för dessa år. 19 Observera att tabellen nedan inte har samma tidsintervall som nämns i texten, vilket gör att den genomsnittliga uppräkningssiffran skiljer sig mellan tabell och löptext. 13

16 HSF planerar att genomföra en översyn av barn- och ungdomstandvården, i vilken en genomlysning av såväl behovsområdesmodellen som kapiteringsersättningen (inklusive ersättningsnivåer) kommer att ske. HSF genomför dock ingen regelbunden uppföljning av om behovstilläggen är adekvata. 4.2 Ersättningsmodell - områdesansvar och uppsökande verksamhet Ersättningsmodell områdesansvar olistade barn Både områdesansvar och uppsökande verksamhet är upphandlade enligt LOU, med pris som främsta bedömningskriterium, givet att aktörerna uppfyller vissa skallkrav. På bägge områdena var variationen i pris stor mellan antagna anbud vid senaste upphandlingen 2011 (områdesansvar) respektive 2013 (uppsökande verksamhet). Det lägsta antagna anbudet inom områdesansvaret gällde Solna och låg på 1 kr per år (totalpris för hela uppdraget), medan det högsta låg på 1,8 mnkr per år och avsåg Tensta. Vad gäller områdesansvaret så innebär åtagandet för olistade barn att vårdgivaren har skyldighet att kalla dessa barn två gånger (varav minst en gång per brev) per år i respektive obligatorisk ålder (ojämna åldrar från 3 till 19 år). Om vårdgivaren väl lyckas få in barnet för undersökning, har barnet möjlighet (men inte skyldighet) att lista sig hos denne. Det innebär att kliniken, om barnet väljer att inte lista sig på kliniken, i princip inte får betalt för den behandling man ger barnet. Vidare stipulerar avtalet att leverantören har betalningsansvar för de olistade barn och ungdomar som är folkbokförda i området och som söker för akut behandling hos denne. HSN:s avtal om områdesansvaret innehåller, enligt standardavtalen, viten för bristande måluppfyllelse (täckningsgrad). Dessa är dock enbart kopplade till den totala täckningsgraden, och inte den del av täckningsgraden som den områdesansvarige kan och bör ta ansvar för, dvs. de olistade barnen. Vitesbeloppen är också knutna till det totala kontraktsbeloppet, vilket gör dessa försumbara i de fall mycket låga anbud antagits. Ersättningsmodell - uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård Vad gäller den uppsökande verksamheten låg de antagna anbuden i den nyligen avslutade upphandlingen på mellan 0 och 1596 kr 20. En relativt stor andel av anbuden vanns med upphandlingsbelopp på lägre än 100 kr. Sådana belopp kan svårligen täcka kostnaderna för att genomföra tjänsten enligt angivna krav. 20 Beloppet avser den viktade totalsumman av 1) pris per munhälsobedömning i eget eller särskilt boende; och 2) pris per person som deltar i munvårdsutbildning för vård och omsorgspersonal. Det senare gavs i anbudsutvärderingsprocessen vikten 0,7, medan munhälsobedömning gavs vikten 1. 14

17 I princip samtliga intervjuade, såväl beställare som utförare/vårdgivare, menar att aktörerna som lägger låga anbud räknar med att kompensera de låga anbudsnivåerna med den nödvändiga tandvård som ofta blir en följd av att man har kontraktet för den uppsökande verksamheten. Flera intervjuade menar att det senare är problematiskt, då själva uppdraget i sig (munhälsobedömningen och instruktion till vårdpersonal om patientens munvård) därmed riskerar att prioriteras lägre än den relativt mer lönsamma nödvändiga tandvården. Liknande risker lyfts fram vad gäller munhälsoutbildning för vård- och omsorgspersonal, dvs. att den inte prioriteras, trots att den utgör en viktig del av den uppsökande verksamheten. Ytterligare en risk med nuvarande ersättningsmodell är att munhälsobedömningar av personer i eget boende eventuellt nedprioriteras, då det är svårare för tandvårdgivaren att få lönsamhet där jämfört med i särskilt boende. Detta då den nödvändiga tandvården ersätts på samma sätt oavsett var den utförs. HSF har i den nyligen avslutade upphandlingen inkluderat ett ekonomiskt incitament på 300 kr extra per munvårdsbedömning för de aktörer som uppnår en täckningsgrad på över 85 procent i eget boende. Detta belopp kan dels jämföras med de totala upphandlingsbeloppen som nämns ovan, och dels med snittkostnaden per patient i den nödvändiga tandvården vilken låg på 7700 kr år SLL har bland de lägsta kostnaderna i landet per uppsökt och munhälsobedömd person låg kostnaden per uppsökt på 150 kr i SLL medan snittsiffran för landet var 370 kr 21. Även kostnaden per munvårdsutbildad omsorgspersonal tillhör de lägre i landet. Den nödvändiga tandvården i Stockholm kostade i genomsnitt 7700 kr per patient 22 och år inom SLL (2012) 23. Det är nästan 50 procent högre än genomsnittet för landet (uppgifter för 2011). I tabell 2 nedan visas patient- och kostnadsutvecklingen inom den nödvändiga tandvården Ur denna kan utläsas att kostnaderna för den nödvändiga tandvården ökat med i genomsnitt 12 procent per år under perioden Merparten av denna kostnadsökning kan härledas till en ökning av kostnaden per patient, vilken i sin tur består av en kombination av höjd ersättningsnivå och ökad omfattning av behandlingen per patient. Översikt nödvändig tandvård i SLL Antal Förändring Kostnad behandlade antal patienter i (tkr) patienter % från föregående år 4.3 Revisionens bedömning Revisionen bedömer att modellen med kapiteringsersättning och behovstillägg är ändamålsenlig och som modell adekvat för att stimulera preventivt arbete och helhetsansvar för barn i olika behovsområden. HSN har genom aktuellt riskpottsystem i huvudsak hanterat behovet av att fördela de ekonomiska ris- Kostnadsförändring i % från föregående år Kostnad Förändring av per kostnad per patient patient i % från föregående år % % % % % % % % % 21 Sveriges Kommuner och Landsting har inte tagit fram någon jämförande rapport på området för 2012, varför 2011 års siffror utgör de senast tillgängliga. 22 Observera att denna genomsnittssiffra avser de patienter som de facto behandlats, inte det totala antalet potentiella patienter. 23 Den nödvändiga tandvården ersätts med aktuell Folktandvårdstaxa för respektive åtgärd plus ett påslag med 25 %, vilket räknats ut med hänsyn till behandlingstider och övriga utmaningar det innebär att genomföra denna typ av tandvård. Enligt uppgifter från HSF:s tandvårdsenhet ligger Folktandvårdens taxor högre än i de flesta andra landsting, vilket påverkar kostnadsbilden. 15

18 kerna bland privata vårdgivare. Det verkar dock finnas behov för HSN att förenkla och förtydliga riskpottens förhandsprövningsprocess, då denna enligt flera vårdgivare inte fungerar på ett optimalt sätt. Revisionen bedömer även att det finns behov av att mer regelbundet se över ersättningsnivåer, inklusive behovstillägg, inom den allmänna barn- och ungdomstandvården. Detta för att säkerställa tillräckliga incitament för att barnen med sämst tandhälsa ska nås. I detta sammanhang bör även faktorer utöver tandhälsa och behandlingstider, vilka påverkar vårdgivarens totala kostnader för att kalla och ta om hand barn i olika behovsområden, beaktas. Det faktum att ett antal av upphandlade avtal inom såväl områdesansvar som uppsökande verksamhet omfattar mycket låga totalbelopp, är enligt revisionen förenat med risker för att incitamentsstrukturen inom tandvården ska motverkas. Vad gäller områdesansvaret innebär de låga anbudsbeloppen i kombination med att områdesansvarig vårdgivare endast får ersättning för undersökning/behandling om barnet listar sig hos denne, en risk vad gäller vårdgivarens incitament att nå och fullt ut behandla barn med stora tandvårdsbehov. Till detta bidrar också viteskonstruktionen vad gäller områdesansvaret, vilken blir tandlös i de fall då anbudsnivåerna är mycket låga. HSN bör i framtida upphandlingar säkerställa att avtal, inklusive viteskonstruktioner, får en mer styrande effekt vad gäller att nå olistade barn och ungdomar (se även områdesansvar i kapitel 4). Revisionen menar att intervjuer och dataanalys av kostnader och ersättningsnivåer inom områdena uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård pekar i samma riktning, dvs. mot en bild av att låga anbudsnivåer inom uppsökande verksamhet kompenseras av intäkter från nödvändig tandvård. Vidare menar revisionen att nuvarande ersättningsnivåer, i enlighet med antagna anbud, innebär en risk för att vårdgivarna fokuserar mer på de delar av uppdraget som ger möjligheter till intäkter från nödvändig tandvård, snarare än det förebyggande arbetet eller uppsökande verksamhet för personer i eget boende, där det är svårare att få lönsamhet. Revisionen menar att HSN noga bör följa effekterna av nuvarande ersättningsmodell, för att säkerställa att samtliga aktörer lever upp till kraven i avtalet, och att det förebyggande munhälsoarbetet, munvårdsutbildning och arbetet med att nå personer i eget boende prioriteras. 5 Hur styr HSN:s uppföljning mot tandvård för utsatta grupper? I detta avsnitt behandlas uppföljning på områdena barn- och ungdomstandvård, områdesansvar och förebyggande verksamhet. Iakttagelser som rör uppföljning på områdena uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård, återfinns i kapitel HSF:s system och rutiner för uppföljning HSF följer upp områdesansvaret, barn- och ungdomstandvården och delar av den förebyggande verksamheten 24 via det elektroniska uppföljningssystemet Libretto. Motsvarande system för den uppsökande verksamheten heter Symfoni. Dessa uppföljningssystem används både av HSF och av de intervjuade vårdgivarna för uppföljning. HSF understryker att de två informationssystemen ger goda möjligheter att följa vårdgivarnas arbete. I systemen registreras de uppgif- 24 Dessa avser de delar av preventionsprogrammet som utförs i samband med undersökning och/eller behandling på klinik, såsom fluorlackning av barn och ungdomar i behovsområde 3 och 4 vid 7 och 13 års ålder. 16

19 ter som krävs för att vårdgivare ska få sin ersättning. Mycket av HSF:s uppföljning handlar därför om att följa upp parametrar som åtgärdskoder, antal listade och behandlade barn, respektive antal munhälsobedömningar via dessa system. Det är enligt HSF inte möjligt att följa upp samtliga vårdgivare eller samtliga skallkrav i avtalen. Istället genomför HSF riktade uppföljningar, baserat på de avvikelser som identifieras automatiskt via systemen eller risker som HSF identifierar på annat sätt. HSF genomför löpande kontroller om vårdgivarnas fakturabelopp är rimliga genom att identifiera avvikande fakturabelopp. I de fall där HSF efter en första översiktlig kontroll anser att fakturor behöver följas upp ytterligare begär HSF in journaler för att se om fakturabeloppet är rimligt. Uppföljning genom journalgranskning i syfte att kontrollera den medicinska kvaliteten genomförs mycket sällan. Detsamma gäller medicinsk revision. Anledningen till detta är enligt HSF att det är mycket komplext och resurskrävande. Diskussioner förs emellertid om att eventuellt göra mer av journalgranskning inom barn- och ungdomstandvården i framtiden. 5.2 Uppföljning av allmän barn- och ungdomstandvård Systemet Libretto som används för hantering av alla vårdgivare inom den allmänna barn- och ungdomstandvården, medger kontroll av folkbokförda, listade, kallade och omhändertagna barn. Vissa inbyggda kontroller finns av vårdgivares prestationer i form av vårdrapporter. Då antalet vårdgivare som behandlar barn och ungdomar är stort väljer HSF att huvudsakligen fokusera på uppföljning av de vårdgivare som behandlar flest barn. Uppföljningsmöten genomförs med dessa ad hoc. Det förekommer även att tandvårdsenheten samlar ett antal mindre vårdgivare med minst 50 listade barn för gemensam uppföljning/dialog. Inom barn- och ungdomstandvården följer HSF årligen upp tandhälsan för undersökta 3-, 7-, 13- och 19-åringar per vårdbehovsområde (1-4) och könsuppdelat. Tandhälsan mäts i antal/andel kariesfria ytor och antal skadade tänder. HSF har under 2012 genomfört två uppföljningar med bäring på den allmänna barn och ungdomstandvården, nämligen: 1) en enkätuppföljning som undersökte vårdgivarnas kompetens vad gäller behandling av barn och ungdomar (givet att många vårdgivare har mycket få listade barn och därför riskerar att inte underhålla sin kompetens på området). Uppföljningen konstaterade bland annat behov av att öka barnkompetensen hos vårdgivarna. 2) en uppföljning av hur remittering från allmäntandvården till specialisttandvården fungerar (med fokus på att bedöma om allmäntandvården remitterar för många patienter till specialisttandvården, och därmed också vältrar över uppgifter och kostnader som de egentligen borde ta själva). Denna fann en viss överremittering, men inte i någon allvarlig omfattning. HSF har under 2013 inlett ett uppföljningsprojekt i form av en journalstudie för 13 till 19-åringar där man följer barnen i vårdbehovsgrupperna 3 och 4 i dessa åldrar för att se om de får vård i förhållande till sina behov. Under 2014 kommer den första sammanställningen av uppföljningen. En liknande uppföljning gjordes för ett antal år sedan, men då enbart inom Folktandvården. Nu omfattas även privata tandvårdgivare. 17