Ambulanssjuksköterskors och barnmorskors upplevelse av att samarbeta vid prehospitala förlossningar

Transkript

1 Ambulanssjuksköterskors och barnmorskors upplevelse av att samarbeta vid prehospitala förlossningar Linda Jonsson Specialistsjuksköterska, Ambulanssjukvård 2016 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Ambulanssjuksköterskors och barnmorskors upplevelse av att samarbeta vid prehospitala förlossningar Ambulance nurses and midwives experiences of collaborating at prehospital births Linda Jonsson Kurs: Examensarbete inom ambulanssjukvård O7031H Termin: vt 2016 Specialistsjuksköterskeprogrammet 60 hp Handledare: Inger Lindberg Kursansvarig: Åsa Engström 1

3 Ambulanssjuksköterskors och barnmorskors upplevelse av att samarbeta vid prehospitala förlossningar Linda Jonsson Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Luleå tekniska universitet ABSTRAKT Bakgrund: Prehospitala förlossningar är en sällsynt förekommande händelse, men när så sker är ambulanssjuksköterskor med i 90 % av fallen. Ambulanssjuksköterskor har en begränsad utbildning i förlossningssjukvård och samarbete med barnmorskor förekommer på olika sätt. Syfte: Att beskriva ambulanssjuksköterskors och barnmorskors upplevelse av samarbetet i samband med prehospitala förlossningar. Metod: En kvalitativ studie gjordes vid tre ambulansstationer och två förlossningskliniker. Studien genomfördes genom semistrukturerade intervjuer med totalt 7 sjuksköterskor i ambulans som vid ett eller flera tillfällen samarbetat med barnmorska vid prehospital förlossning samt 6 barnmorskor som vid ett eller flera tillfällen på något sätt varit behjälplig till ambulanssjuksköterska vid prehospital förlossning. Intervjuerna spelades in, transkriberades och analyserades med kvalitativ tematisk innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i två teman med tre kategorier i varje. Första temat var Att samarbete och respekt med patientfokus ger trygghet i ovan situation och kategorierna i temat var; Att samarbeta för föräldrarnas bästa, Att ha respekt för varandras professioner och kunskap och Att känna trygghet. Det andra temat var Att se utvecklingsmöjligheter för ökad kunskap och bättre förutsättningar för samarbete med följande kategorier; Att ha behov av kunskap om förlossning och en vilja att förmedla den, Att ha behov av rutiner och riktlinjer och Att ha behov av teknisk utveckling. Slutsats: Både ambulanssjuksköterskorna och barnmorskorna är positiva till samarbete och vill utveckla detta. Ambulanssjuksköterskorna upplever trygghet och ett stöd i samarbetet med barnmorskorna och vill lära sig mer om förlossningsvård. Barnmorskorna är förstående och vill finnas till hands för ambulanssjuksköterskorna och de välkomnar hospitering. Forskningsimplikationer: I studien beskrivs långa avstånd till förlossningsklinik, relaterat till centralisering. Det framkommer också om förändring av utrustning i ambulanserna. Det skulle behövas mer forskning kring hur detta påverkar upplevelsen för ambulanssjuksköterskorna, upplevelsen för den födande kvinnan och hur detta påverkar säkerheten för förlossningsvården. Nyckelord: ambulanssjuksköterskor, upplevelse, prehospitala förlossningar, interprofessionellt samarbete, barnmorskor Keywords: ambulance nurses, experiences, prehospital childbirth, interprofessional collaboration, midwives 2

4 Innehåll Bakgrund.4 Rational. 6 Syfte 6 Metod.. 7 Design.7 Procedur.7 Deltagare 7 Datainsamling 8 Analys.8 Etiska överväganden.9 Resultat 9 Att samarbete och respekt med patientfokus ger trygghet i ovan situation 10 Att samarbeta för föräldrarnas bästa 11 Att ha respekt för varandras professioner och kunskap...12 Att känna trygghet..14 Att se utvecklingsmöjligheter gällande kunskap och förutsättningar..15 Att ha behov av kunskap om förlossning och en vilja att förmedla den..15 Att ha behov av rutiner och riktlinjer 17 Att ha behov av teknisk utveckling 18 Resultatdiskussion...19 Metoddiskussion..22 Konklusion...24 Referenser 25 Bilaga 1 Bilaga 2 3

5 En oplanerad förlossning utanför sjukhus blir ofta en dramatisk upplevelse för kvinnan som ska föda. Det kan också bli en dramatisk upplevelse för den ambulanspersonal som kan komma på plats eftersom de oftast har en begränsad utbildning inom förlossningsvård och kan då behöva handledning eller stöd av en barnmorska (Aladdin, Jacobsson, Sandberg & Lilja, 2004). Kvinnor som har fött hemma, eller före ankomst till sjukhus beskriver upplevelsen som dramatisk dock inte traumatisk (Vik, Haukeland & Dahl, 2016). Att föda utan assistans gav en känsla av övergivenhet och oro för komplikationer, men även en känsla av styrka när kvinnan ställdes inför faktum att nu händer det. Kvinnor i denna norska studie beskrev en känsla av lättnad då ambulanspersonal kom till hjälp, men framförde viss kritik då de upplevde ambulanspersonalen stressad, oprofessionell och okunnig om förlossningsvård (Vik, Haukeland & Dahl, 2016). Enligt Suserud och Bruce, (2003) är det sjuksköterskan i ambulansen som tillsammans med sin kollega gör en första bedömning av patienten genom samtal och bedömning av vitalparametrar. Detta bland annat för att kunna förmedla informationen till mottagande sjukhus så de är förberedda till att ge rätt hjälp till patienten. För att få ett gott samarbete mellan ambulanspersonal och mottagande personal på sjukhuset, krävs ett teamwork och att patienten och anhöriga känner att interaktionen mellan de olika professionerna fungerar väl. Förtroendet och tilliten som har byggts upp av ambulanspersonalen skall lätt och omärkligt för patienten föras över till mottagande personal. Det som kan försvåra samarbetet och överlämnandet av patienten är om ambulanspersonalen känner att mottagande personal inte har kontroll på situationen. Det ska fungera som en obruten kedja för att patienter och anhöriga skall känna att sjukvårdspersonalen arbetar i ett holistiskt tänkande och fungerar som en helhet för deras bästa. (Suserud & Bruce, 2003). Det är viktigt med bra kommunikation mellan olika professioner i vården för att den ska utvecklas och för att öka patientsäkerheten (Mothiba, 2008). Att främja en miljö för kommunikation och den kollegiala känslan bidrar till att kvalitén i vården ökar. När sjuksköterskor lär sig kommunicera med andra professioner blir de bättre på att utföra olika uppgifter på ett kompetent sätt. För att detta skall fungera måste det finnas utvecklade strategier och planer i verksamheten för kommunikation och förmedling av kunskap mellan professioner (Mothiba, 2008). Även i studien av Psaila, Schmied, Fowler och Kruske (2014) 4

6 betonade deltagarna vikten av samarbete mellan professionerna, då mellan barnmorska och sjuksköterska på vårdcentral för att främja en positiv syn på framtida hälsobefrämjande åtgärder. Barnmorskor värderade både nivån och styrkan i att samarbeta högre än vad sjuksköterskorna gjorde. Det föds ca barn i Sverige årligen (Socialstyrelsen, 2015). Hur många av dessa som sker utanför sjukhus finns det inte statistik för i Sverige i dagsläget. Det finns en diagnoskod för förlossningar utanför sjukhus men den särskiljer inte mellan planerad eller oplanerad förlossning utanför sjukhus (muntlig information Henrik Nordin Socialstyrelsen, ), men tidigare studier visar att förekomsten av oplanerade prehospitala förlossningar varierar från 0,28 % i Västsverige (Aladdin et.al., 2004) till 0,5 2 % i Skandinavien (Erlandsson, Lustig & Lindgren, 2015). Pirneskoski, Peräjoki, Nuutila och Kuisma (2016) visade på en liknande statistik, 0,3 % av förlossningarna skedde utanför sjukhus och de såg en ökning av antalet prehospitala förlossningar under den period studien genomfördes. Vik, Haukeland och Dahl (2016) beskriver även de en ökning av prehospitala förlossningar under senaste åren från 0,4 % till 0,7 %. Enligt Aladdin et al. (2004) skedde 93 % av de oplanerade förlossningarna utanför sjukhus i fullgången tid, 37 veckor eller mer, av dessa förekom 62 % i hemmet och 18 % i ambulans. I 90 % av fallen var ambulanspersonal med vid förlossningen eller transporterade mor och barn till sjukhus. Resultatet visar att de som inte hinner till sjukhus för förlossning inte riskerar komplikationer i högre frekvens än de som föder på sjukhus. Inte heller Pirneskoski, Peräjoki, Nuutila och Kuisma (2016) såg i sin studie någon ökad frekvens av komplikationer Det är svårt att förutse vilken förlossning som riskerar att ske oplanerat utanför sjukhus. Ovaskainen, Ojala, Gissler, Luukkaala och Tammela (2015) har identifierat några riskfaktorer. De såg i sin studie att rökning under graviditeten, snabbt förlossningsarbete, socioekonomiskt utsatta kvinnor samt avstånd till förlossningsklinik (>35 km) var faktorer som påverkade risken. Få besök på mödravården för kontroll var en annan riskfaktor. Några av dessa riskfaktorer har beskrivits i en studie av Renesme et. al. (2012); socioekonomiskt utsatta kvinnor, långt avstånd till förlossningsklinik samt få besök på mödravården för kontroll. De såg även flerbörd som en riskfaktor. Komplikationer som kan uppstå i samband med en prehospital förlossning i ambulans är ofta risker för barnet som framför allt hypotermi (Aladdin et.al., 2004; Ovaskainen et.al., 2015 och 5

7 Renesme et.al., 2012). Hos de barn som fötts prehospitalt visade sig också, som en senare komplikation, vanligt att de fick lättare andningsstörning, behov av antibiotika och gulsot (Aladdin et.al., 2004 och Ovaskainen et.al., 2015). Ambulanssjukvård har utvecklats från att utföras av icke-legitimerad personal till att minst en i besättningen skall vara legitimerad sjuksköterska, till att fler och fler är specialistutbildade sjuksköterskor för just ambulanssjukvård. Enligt ambulanssköterskans kompetensbeskrivning innebär arbetet att ha en handlingsberedskap för oförutsedda och varierande uppdrag, att ha kunskap om att ta hand om sjuka och skadade i alla åldrar samt att vara behjälplig vid barnafödande (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Enligt Socialstyrelsens allmänna råd om kompetenskrav för sjuksköterskor och barnmorskor (SOSFS 1995:15) skall patienter ges sakkunnig och omsorgsfull vård. Rational Det finns få vetenskapliga artiklar som handlar om prehospital förlossning eftersom förlossning är en förhållandevis liten del av den prehospitala vården jämfört med till exempel bröstsmärta eller hjärtstopp. Genom erfarenhet av andra stressade situationer skall ambulanssjuksköterskan kunna förmedla lugn och trygghet i denna för föräldrarna viktiga livshändelse som egentligen inte är en sjukdomssituation, men kan bli akut om komplikationer tillstöter. Ambulanssjuksköterskan skall vara trygg i sin yrkesroll och blivande föräldrarna skall känna trygghet att ambulanssjuksköterskan har tillräckligt med kunskap för att förlösa barnet på ett säkert sätt. Genom denna studie vill jag beskriva hur samarbetet ser ut mellan ambulanssjuksköterskor och barnmorskor i dagsläget och hur detta samarbete upplevs av de två yrkeskategorierna. Förhoppningen är också att denna studie kan visa på vilka förbättringsområden som finns för just förlossningsvården prehospitalt i ambulans. Syfte Syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskors och barnmorskors upplevelse av samarbetet i samband med prehospitala förlossningar. 6

8 Metod Design Syftet med studien var att ta del av intervjupersonernas upplevelser av hur det är att samarbeta med varandra över gränsen för sin respektive specialistkompetens. Studien gjordes därför med kvalitativ ansats. En kvalitativ studie genomförs när syftet är att få fram beskrivningar och upplevelser av fenomen eller sammanhang (Olsson & Sörensen, 2011, s. 131). Polit och Beck (2012, s. 56) menar att en kvalitativ studie fokuserar på den upplevda erfarenheten hos studiedeltagaren, det är deltagarens liv och erfarenheter som analyseras. Procedur Verksamhetscheferna fick muntlig och skriftlig information om studien och tillfrågades om tillåtelse att lämna ut förfrågan om deltagare i studien. De tillfrågades också om att hjälpa till att identifiera personer som motsvarade inklusionskriterierna. Klinikerna valdes strategiskt utifrån närhet till författares bostadsort samt på olika ställen, geografiskt, för att öka validiteten för studien. Två ambulansstationer och en förlossningsklinik var i södra Sverige och en ambulansstation och en förlossningsklinik var i norra delen av Sverige. Personer som svarade mot inklusionskriterierna kontaktades och fick muntlig information om vad studien handlade om och sedan också skriftlig information. I det skriftliga informationsbrevet beskrevs studiens syfte, vilken typ av frågor som skulle ställas, hur resultatet skulle användas samt information om att deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde hoppa av studien utan att behöva ange någon specifik orsak (Polit & Beck, 2012). Deltagare Inklusionskriterier för deltagande var: barnmorska som varit behjälplig vid prehospital förlossning, och dels sjuksköterska i ambulans som haft hjälp av barnmorska på ett eller annat sätt vid prehospital förlossning. Det var inte ett krav att sjuksköterskorna skulle vara specialistutbildade och de benämns ambulanssjuksköterskor oavsett utbildning i denna studie. Initialt intervjuades 4 barnmorskor och 4 sjuksköterskor men efter genomläsning av intervjuer och analysmaterial bedömdes det att ytterligare intervjupersoner behövde tillfrågas. För att kunna öka antalet intervjuade personer togs kontakt med personer som redan var intervjuade om de kunde rekommendera kollegor som kunde tänka sig att delta i studien. En barnmorska som först gick med på att bli intervjuad ändrade sig och angav tidsbrist som skäl att inte delta, vilket accepterades eftersom det är på frivillig basis att delta i studien. 7

9 Totalt blev antalet deltagare: 7 sjuksköterskor i ambulans varav 6 stycken arbetar vid ambulansstationer i Västra Götaland, 1 sjuksköterska arbetar vid en ambulansstation i Norrland. Fyra sjuksköterskor var kvinnor och tre män. Tre var specialistutbildade inom ambulanssjukvård, två hade annan specialistutbildning och två var grundutbildade. Antal år inom professionen varierade mellan 2 13 år och antal prehospitala förlossningar mellan Antal intervjuade barnmorskor blev totalt 6 varav 4 arbetar på en klinik i Västra Götaland, och 2 arbetar vid en klinik i Norrland. Alla barnmorskorna var kvinnor, antal år i professionen varierade mellan 5 37 år och antal tillfällen de varit behjälplig vid prehospitala förlossningar varierade mellan 2 15, i flera fall var detta uppskattade siffror. Datainsamling Data samlades in genom kvalitativa intervjuer av semi-strukturerad karaktär. En intervjuguide (Bilaga 1 och 2) var utgångspunkten för att få svar på specifika frågor, men det ställdes också följdfrågor för att få fram vad intervjupersonen verkligen vill förmedla (Polit & Beck, 2012). De frågor som ställdes berörde hur upplevelsen varit av samarbete i samband med prehospitala förlossningar, om det finns framtagna rutiner för samarbete och om samarbete är önskvärt. Det gavs även utrymme för deltagarna att prata fritt. Intervjuerna tog mellan minuter och skedde vid ett avtalat tillfälle, fysiskt eller via telefon. 7 intervjuer skedde via telefon och 6 skedde vid ett personligt möte. Intervjuerna spelades in för att kunna lägga fokus på vad som sades under intervjun utan att behöva anteckna samtidigt (Kvale & Brinkmann, s. 194, 2009). Intervjuerna spelades in med hjälp av en mobil-applikation och transkriberades till text så snart inpå intervjutillfället som möjligt. Analys Analysen av insamlade data utfördes med tematisk innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004). Intervjutexterna lästes flera gånger för att få en uppfattning om helheten, en förståelse av meningen i vad som sades i intervjuerna (Polit & Beck, 2012, s. 557). Analysen genomfördes i olika steg. Först när texten lästs igenom flera gånger för att få grepp om helheten, togs meningsenheter ut som svarade mot syftet till studien (Graneheim & Lundman, 2004). Det blev totalt 181 meningsenheter. 106 för ambulanssjuksköterskorna och 75 för barnmorskorna. Dessa meningsenheter kondenserades till mindre enheter men utan att mista kärnan i det som sades (Graneheim & Lundman, 2004). Vidare utformades koder, en rubrik på kondenseringen, utifrån innebörden i kondenseringarna. Detta utfördes i två steg vilket initialt gav 63 koder för ambulanssjuksköterskorna och 48 för barnmorskorna. Den andra 8

10 kodningen gjorde att ytterligare gemensamma nämnare hittades vilket gav ett lägre antal koder; 24 för ambulanssjuksköterskorna och 18 för barnmorskorna. Dessa koder diskuterades med handledare och kurskamrat och indelades utifrån vad som var gemensamt för dessa i 8 underkategorier för ambulanssjuksköterskorna och 7 underkategorier för barnmorskorna vilket delvis var samma. Till sist delades dessa in i 6 kategorier. Kategorier, menar Graneheim och Lundman (2004) är beskrivande data som visar det manifesta innehållet i intervjun. Kategorierna fördelades till sist i två teman, vilket Graneheim och Lundman (2004) beskriver som det latenta innehållet. Det är en röd tråd av underliggande mening i kategorierna som leder fram till ett tema. Etiska överväganden Syftet med studien var att beskriva upplevelsen av samarbetet mellan yrkesgrupperna om denna specifika patientgrupp. Nyttan med studien ansågs överstiga den eventuella risk som studien skulle kunna medföra då resultatet kan komma att bidra till ökad förståelse mellan yrkesgrupperna och ny kunskap (Polit & Beck, s. 156, 2012). Efter en utarbetad projektplan lämnades en forskningsetisk ansökan in till etiknämnden på Luleå tekniska universitet för godkännande och efter godkännande lämnades förfrågningar om deltagande ut. Personerna som deltog fick ge skriftligt informerat samtycke efter att ha fått skriftlig information om studiens syfte, hur den skulle gå till, att deltagandet var frivilligt samt att de när som helst kunde avsluta deltagandet utan att behöva ange specifik orsak. All information från intervjuerna har behandlats med konfidentialitet och det är endast forskare och handledaren som haft tillgång till intervjuerna. Intervjuerna har förvarats i författares personliga lösenordskyddade telefon och dator. Det inspelade materialet kommer att raderas efter avslutad studie. Deltagarna är helt anonyma för andra än författaren som har utfört intervjuerna. Deltagare i studier har rätt att förbli anonyma och ha ett skyddat privatliv (Polit & Beck, s. 162, 2012). Resultat Resultatet redovisas i sex kategorier. Dessa kategorier beskriver det manifesta innehållet i intervjuerna och innehåller upplevelser från både ambulanssjuksköterskor och barnmorskor då det gick att identifiera gemensamma nämnare. Det som skiljer dem emellan framgår i löpande text i de aktuella kategorierna. Utifrån de sex kategorierna framkom två teman; Att samarbete och respekt med patientfokus ger trygghet i ovan situation och Att se utvecklingsmöjligheter 9

11 för ökad kunskap och bättre förutsättningar för samarbete, som beskriver det latenta innehållet i intervjuerna. Nedanstående tabell redovisar resultatet och beskrivs sedan i löpande text med en inledande sammanfattning av temat och sedan kategoriernas innehåll med exempel på citat ur intervjuer (Tabell 2). Tabell 2. Översikt av teman (n=2) och kategorier (n=6) Teman Kategorier Att samarbete och respekt med patientfokus ger trygghet i ovan situation Att samarbeta för föräldrarnas bästa Att ha respekt för varandras profession och kunskap Att känna trygghet Att se utvecklingsmöjligheter för ökad kunskap och bättre förutsättningar för samarbete Att ha behov av kunskap om förlossning och en vilja att förmedla den Att ha behov av rutiner och riktlinjer Att ha behov av teknisk utveckling Att samarbete och respekt med patientfokus ger trygghet i ovan situation Prehospital förlossning är ett sällan förekommande uppdrag för ambulanssjuksköterskor och vilja till samarbete fanns hos både dessa och barnmorskorna. Båda professionerna hade patienten i fokus och en vilja att vården ska bli så bra som möjligt. Många ambulanssjuksköterskor skulle vilja att barnmorska kunde följa med ut på dessa larm, men den resursen finns inte alltid. Däremot uppskattas möjligheten att kunna ringa barnmorskan och därigenom få stöd och trygghet. Barnmorskorna kände sig respekterade och uttryckte förtroende för ambulanssjuksköterskornas förmåga. Detta upplevdes dock inte av alla ambulanssjuksköterskor, där några uttryckte känsla av respektlöshet för deras kunskap och kände sig sedd som ambulansförare istället för sjuksköterska. 10

12 Att samarbeta för föräldrarnas bästa Den vanligaste samarbetsformen var att få hjälp av barnmorska via telefon men det förekom också att hon följde med i ambulansen. Att få med sig en barnmorska i ambulansen var något flera intervjuade ambulanssjuksköterskor uppgav som önskvärt. Oavsett om samarbetet skedde på plats eller via telefon upplevde ambulanssjuksköterskorna det positivt att kunna ställa frågor och få feedback. De frågor som barnmorskan ställde upplevdes också relevanta och lärorika. Ambulanssjuksköterskorna ansåg det viktigt att kunna föra ett resonemang och bli stöttad av barnmorskan både kunskaps- och känslomässigt. Det uppgavs vara extra viktigt att ha kontakt med barnmorskan då det var kända komplikationer, men även bara en kort telefonrådgivning om det var en normal förlossning. Ambulanssjuksköterskorna upplevde att barnmorskorna var villiga att följa med i ambulansen vid förlossning och kände sig välkomna att ringa och rådgöra. När barnmorskan fanns med i ambulansen upplevde ambulanssjuksköterskorna att hon blev den naturliga ledaren, men att det blev en rollfördelning där arbetet delas upp, vilket är nödvändigt i en trång ambulans. Det är inte bara liksom att markera gränser utan vi måste jobba för det bästa för patienten och hennes bästa är ju fokus. Inte våra professioner eller titlar eller sådär utan patientens bästa är fokus (Ssk 1:10) Barnmorskor beskrev en vilja att följa med ut i ambulansen, men upplevde att det inte finns resurser till att göra det. Barnmorskor uppgav att de prioriterade att följa med vid förlossningar med misstanke om komplikationer som till exempel tvillingfödslar eller för tidigt födda om det bara var möjligt. Det fungerade bra, men vi insåg att vi har inte kapacitet att åka ut på normala förlossningar och faktiskt underbemanna resten av avdelningen och då har vi komplicerade förlossningar här som vi underbemannar för att lösa en normal förlossning (Bm 5:18) Barnmorskorna beskrev sig vara måna om att vara tillgängliga och behjälpliga för ambulanssjuksköterskorna vid prehospitala förlossningar. De ansåg det viktigt att ambulanssjuksköterskorna kan ringa upp och få råd och att kunna ringa upp flera gånger om 11

13 det behovet finns. En barnmorska beskrev också vikten av att mötas och skapa en relation sjuksköterskekollegor emellan. Barnmorskan påtalade vikten av att sätta sig in i ambulanssjuksköterskans situation, genom att utgå ifrån hur hon själv skulle reagera i en viktig och ovan situation. Hon påtalade även vikten av att barnmorskorna tar sig tid att prata. Barnmorskorna beskrev att ambulanssjuksköterskorna gav tydlig rapportering om hur det var med kvinnan och att det gick bra att göra sig en bild genom att ställa motfrågor. De upplevde genomgående att deras råd togs emot med tacksamhet och att ambulanssjuksköterskorna lyssnade mycket uppmärksamt. Dom är ju oftast väldigt spända och lite nervösa när om dom förstår att ett barn är på väg ut Och dom är ju verkligen så att dom lystrar till vad jag har att säga och vill ha min hjälp. (Bm 1:3) Att ha respekt för varandras profession och kunskap Det framkom i studien variation mellan ambulanssjuksköterskorna hur de upplevde sig respekterade av barnmorskorna. Några kände sig respekterade och tyckte det kändes väldigt bra när de fick beröm vid avlämnande av mamma och barn. De upplevde att det fanns en ömsesidig respekt i samarbetet, att det blev en naturlig rollfördelning eftersom de har olika specialiteter. Det framkom även ett missnöje där det handlade om upplevelser av revirtänkande. Ambulanssjuksköterskorna beskrev tillfällen då de känt sig dumförklarade, att barnmorskorna inte hade förtroende för ambulanssjuksköterskans förmåga och kompetens och ingen respekt för det ensamma arbete denne utför. När de ringde och frågade om råd blev de tillsagda att de absolut inte fick göra på det ena eller andra sättet, att de egentligen bara skulle vara en transportservice till barnmorskorna utan egen förmåga. En upplevelse som beskrevs av ambulanssjuksköterskor var att bli behandlad som ambulansförare, istället för sjuksköterska och i vissa fall även med specialistutbildning. En ambulanssjuksköterska påtalade vikten av att inte undergräva varandras kompentens som sjuksköterska, utan istället lyfta fram varandras specialkompetens. Jag önskade att samarbetet var bättre, att dom hade eeh förtroende för att vi faktiskt är utbildade sjuksköterskor, vi har gått den här kompetens eeh många har ju gått vidareutbildning. (Ssk 4:11) 12

14 Ambulanssjuksköterskor menade att de är vana att se sjukdomstillstånd och därmed är beredda på allt, medan barnmorskan tänker mera på ett friskt tillstånd. Dessa olika synsätt beskrev ambulanssjuksköterskorna har lett till en känsla av att bli missförstådd. Alltså, fattar hon inte i vilket läge jag sitter i, jag är ju alltså jag har ju ansvar för mamma och barn och jag ser inte som en frisk process utan vi ser det ju som en sjukvårdande insats lite mer. Hela mitt adrenalinpåslag är ju på och alltså vad kan hända, vad kan gå fel, alltså jag är ju redo för allt det. (Ssk 4:8) Ambulanssjuksköterskorna upplevde att de inte anses ha rätt till ytterligare information om kvinnan de blivit larmad att hjälpa. De upplevde att det fanns barnmorskor som inte har velat dela med sig av journalinformationen utan bara hänvisat till att de får undersöka kvinnan själv och fråga sig fram. När de sedan har gjort en undersökning har de blivit kritiserade för att de gjort detta. De beskrev även tillfällen då de fått olika direktiv, ibland att de ska undersöka och ibland får de inte röra kvinnan alls för barnmorskan. Ambulanssjuksköterskorna menar att de gör så gott de kan i en ovan situation, men att de blir kritiserade och får en känsla av att ingenting de gör duger i barnmorskans ögon. Ambulanssjuksköterskor beskrev att de arbetade efter framtagna behandlingsriktlinjer och upplevde det då fel att bli kritiserad då dessa följdes. Ett förslag som framkom var att göra barnmorskorna delaktiga i utformandet av behandlingsriktlinjerna för korrekt vård i prehospital förlossningssituation. Ja, jag var väldigt koncis alltså, tänker, jag ringer om denna patienten..//.. Ja, just det vad hon var här igår. Ja, jag vill veta om hon har några tidigare sjukdomar, om hon var öppen igår och i natt? Nä, men det behöver du inte veta, sa hon. Vad då, behöver inte veta? Jag behöver visst veta det. Ja, och då så jag kommer ihåg precis vad hon sa, du behöver inte veta. (Ssk 1:15) Barnmorskorna å sin sida kände sig alla respekterade i sin profession och att de blev hörda då de gav råd. Ambulanssjuksköterskorna sågs som kompetenta, med stor handlingsberedskap och hade förtroende för att de var kapabla att handlägga en förlossning. Barnmorskorna såg det som viktigt att kommunicera med båda personerna i besättningen. 13

15 Men...eh men jag kände inte att personen hade mindre kunskap eller så utan det kändes ändå som att den sköterskan var stabil och var inte så nervös eller orolig utan mer att det var spännande och att att den personen såg fram emot det att få vara med om en födsel (Bm 1:6) Att känna trygghet Ambulanssjuksköterskor upplevde att samarbetet med barnmorskorna gav trygghet i en ovan situation. De beskrev en känsla av trygghet att kunna ringa upp en barnmorska för att få både ett känslomässigt och kunskapsmässigt stöd. Barnmorskorna beskrevs som lugna och att de tar sig tid för dessa samtal. De tillfällen då barnmorskor följt med i ambulansen har gett ytterligare en nivå av trygghet för ambulanssjuksköterskorna, då en känsla av lättnad infunnit sig. Känsla av lättnad handlar om att kunna dela på ansvaret eller lämna över ansvaret av den födande kvinnan. Barnmorskan kommer in med rutinen och kunskap och har i vissa fall också haft med sig läkemedel och annat material. Även om allt ser normalt ut så vill man ha någon att jag kan ringa till barnmorskan och säga att det ser ut så här och så här och så här och jag kan inte se att det är några konstigheter vad tycker du? (Ssk 5:18) Sen är det klart att det är en fantastisk känsla när man vet att barnmorskan är på väg ut till möte Det gör ju en skillnad man blir lite lugnare att dom faktiskt snart kommer in i min bil och hjälper till. (Ssk 2:4) En ambulanssjuksköterska beskrev barnmorskornas vana att prata med och lugna en orolig födande kvinna, och jämför med sig själv som stressad ambulanssjuksköterska som behöver lugnas. Barnmorskorna upplevdes även lugna i en situation där kvinnan blöder, vilket beskrevs som en stressande situation för ambulanssjuksköterskan. Barnmorskan kan efter några följdfrågor konstatera att det är ett helt normalt förlopp i förlossningen, och ambulanssjuksköterskan kan känna sig lugn i situationen. I de situationer då ambulanssjuksköterskorna inte fått kontakt med barnmorska eller upplevt sig inte få det stöd som efterfrågats beskrevs upplevelser av övergivenhet och otrygghet och en oförståelse för att ambulanssjuksköterskan och patienten kan befinna sig långt ute på landet, långt från förlossningsklinik och teknisk utrustning. Ambulanssjuksköterskor beskrev 14

16 att det då handlade om förmågan att improvisera och tänka ut hur situationen ska klaras av med de medel som finns till hands. Barnmorskor beskrev en förståelse för ambulanssjuksköterskornas situation, att de kan känna sig otrygga och stressade i situationen och ser det som sin uppgift att stötta och lugna. Barnmorskor beskrev att de försöker inge trygghet genom humor, stödjande resonemang och enkla instruktioner. Även barnmorskor beskrev en känsla av trygghet i samarbetet med ambulanssjuksköterskorna. I de fall de följt med ut i ambulans beskrev de adrenalinpåslag men en känsla av trygghet i att ha sjuksköterskan med sig som är van att arbeta prehospitalt och att det kändes bra att ha denne som assistent i ambulansen eftersom de har bättre kontroll på var saker finns i bilen. Sen är en del oroliga för det, och det är ju inte så konstigt. Det är ju en speciell situation man tänker på om det inte skulle gå bra men som sagt dom förlossningarna är ofta väldigt okomplicerade. (Bm 6:10) Nä, jag känner mig trygg, annars skulle jag nog inte följa med ut. Men jo jag känner mig trygg, de som jobbar här på både ambulansen och i helikoptern de är så duktiga och trygga så det känns absolut som jag har uppbackning om det skulle bli något att de behöver läkemedel eller att, ja du vet blödning eller nåt sånt dära. Så det känns absolut jättebra. (Bm 3:4) Att se utvecklingsmöjligheter för ökad kunskap och bättre förutsättningar för samarbete Förlossning är något ambulanssjuksköterskorna upplever sig okunniga om, de efterlyste mer utbildning och önskade få hospitera på förlossningen. Barnmorskorna välkomnade till hospitering och nämnde det som en väg till ökad kunskap för ambulanssjuksköterskorna. Båda professionerna beskrev dåligt utformade rutiner och ser möjlighet till utveckling av dessa samt hjälpmedel för att förenkla kommunikationen dem emellan. Att ha behov av kunskap om förlossning och en vilja att förmedla den I intervjuerna framkom att ambulanssjuksköterskor upplever att de har ett behov av att utveckla samarbetet med barnmorskor. De upplever en brist på kunskap om förlossningsvård 15

17 och har en önskan om att bli bättre rustad för ett bättre prehospitalt omhändertagande av föräldrarna. De önskar att få hospitera på förlossningen vid behov. De som varit på hospitering har upplevt en större trygghet i förlossningssituationen en tid efter hospiteringen. Det är dock en kunskap som behöver hållas uppdaterad, då den lätt glöms bort när förlossningar är en relativt sällsynt ambulanssituation. Ambulanssjuksköterskor beskriver förlossning som ett friskt tillstånd som ska följas, vilket står i motsats till den vanliga ambulanspatienten som handlar om ett sjukdomstillstånd. Önskvärt hade ju varit att man själv hade haft en mer fullvärdig utbildning i förlossning. Samtidigt så är ju inte förlossning ett sjukdomstillstånd på det sättet i prehospital sjukvård utan det är ju egentligen ett friskt tillstånd. Så att det är det man får förhålla sig till (Ssk 5:11) Ambulanssjuksköterskor beskrev att de har behandlingsriktlinjer för omhändertagande vid prehospital förlossning och dessa följs eftersom de har en vilja att göra rätt och framför allt inte göra fel. Det framkommer en önskan om ett direktnummer till barnmorska för att snabbt få stöd. Eh, känslan är ju att här vill man inte göra fel jaa Jag tar fram riktlinjerna och bläddrar lite det gör jag Ja, vi har ju riktlinjer som följer våra behandlingsriktlinjer. Där står det ju lite vad man ska tänka på och så där. (Ssk 6:1) Barnmorskor beskrev att prehospitala förlossningar oftast är normala och går relativt snabbt och menade att det viktigaste för ambulanssjuksköterskan är att hålla sig till det basala och enkla omhändertagandet. Det är inte meningen att de ska ägna sig åt någon findiagnostik. Barnmorskan menar att ambulanssjuksköterskan inte skall göra den vaginala undersökningen eftersom det krävs mycket träning för att kunna göra en korrekt bedömning. Fokus för ambulanssjuksköterskan skall enligt barnmorskorna vara att ta hand om kvinnan, behålla lugnet och om barnet föds är den viktigaste uppgiften att hålla barnet varmt, om barnet skriker normalt och ser välmående ut. Ja med tanke på att det ofta går så fort och det är väldigt sällan det händer något dramatiskt i en sån förlossning utan det är nästan att barnet bara 16

18 kommer. Föds det så föds det det ska ju inte undersökas eller göras nåt och det är viktigt att dom inte gör, utan håller sig till det som är bestämt. (Bm 6:9) Barnmorskor menade att det kan vara svårt att bedöma förlossningsstatus och även status på barnet då det är fött, men att de gärna hjälper till med denna bedömning via telefon genom att ställa frågor. En barnmorska uppgav sig vara villig att hålla utbildning för ambulanssjuksköterskor i förlossningsvård och hade också haft detta tidigare. Barnmorskorna välkomnde ambulanssjuksköterskorna att komma och hospitera och att även stanna kvar och vara med på en förlossning som är påbörjad i ambulansen och se detta som ett utbildningstillfälle. Att ha behov av rutiner och riktlinjer Både ambulanssjuksköterskor och barnmorskor beskrev upplevelser av oklara rutiner, eller rutiner som inte är nedskrivna men som ändå finns. Ambulanssjuksköterskor beskrev avsaknad av klara rutiner kring kontakt och samarbete med barnmorskan. Några ambulansstationer har instruktioner i sina behandlingsriktlinjer att ringa upp en barnmorska på förlossningen och ett nummer dit. Nja det är telefon i så fall då. Men det finns ingen rutin på exakt när det är väl bara att man har möjligheten att konsultera om det skulle va (Ssk 7:1) För barnmorskorna fanns på förlossningen inte något särskilt PM att följa utan det blev lite olika från fall till fall, som rådgivning per telefon och ibland också medåkning i ambulans. Det var erfarenhet och egen rutin som avgjorde hur telefonrådgivningen såg ut. Nej, vi har ingen direkt rutin utan det blir från fall till fall liksom vad som är i görningen. (Bm 5:7) De oklara rutinerna visade sig för ambulanssjuksköterskor i logistikfrågor, som till vilket sjukhus kvinnan skulle föras och en önskan från barnmorskorna var att bli uppringda i tid för att kunna hänvisa till rätt sjukhus. Några ambulanssjuksköterskor beskrev skillnaden att samarbeta med barnmorskor i Norge, då de ibland kan åka till en förlossningsklinik där. De upplevde att barnmorskorna i Norge var mer villiga att följa med i ambulansen och att de även i vissa fall tagit kontakt med en 17

19 barnmorska privat som följt med. De reflekterade dock över att det kanske inte var en optimal lösning vad gäller ansvar och försäkringar. Långa avstånd i glesbygden kan utgöra ett hinder i en akut situation. Ambulanssjuksköterskor berättade att i vissa fall har en vårdcentral kunnat utgöra ett alternativt förlossningsställe istället för att förlossningen sker i ambulansen. Det förekom även att personalen i ambulansen visste om att det bor en barnmorska i närheten och kunnat kontakta denna för assistans. Att ha behov av teknisk utveckling Att ha möjlighet till telefonrådgivning var uppskattat av ambulanssjuksköterskorna, men det upplevdes praktiskt svårt att prata i telefon och ta hand om en födande kvinna samtidigt. Det blev stressigt att hålla en telefonlur till örat när det egentligen behövs två händer i vården av kvinnan. Alla ambulanssjuksköterskorna önskade se en utveckling av tekniken så att de får ett trådlöst headset att använda. Några spekulerade i för- och nackdelar med bildöverföring. Även barnmorskorna funderade i dessa banor, men kom fram till att det ändå går att skapa sig en bild av händelseförloppet genom frågor. Då ringde kollegan upp förlossningen och lämnade över telefonen till mig...alltså det är jättesvårt, man ska koncentrera sig på samtalet. Man ska försöka hänga med vad som händer med mamman, man ska försöka hålla fast telefonluren mellan axeln och örat eller med en hand, samtidigt som man vill ha händerna fria (Ssk 3:4) Under åren har det skett förändringar i utrustningen i ambulanserna. Ambulanssjuksköterskorna berättade att de inte har lustgas i alla ambulanser och inte heller specifika läkemedel för att hjälpa till att livmodern ska dra ihop sig och minska blödningen och detta har inte alltid barnmorskorna vetskap om. Det upplevdes som en stress för ambulanssjuksköterskorna att få ordination på läkemedel som inte finns tillgängliga för dem. Dom är inte medvetna om att vi inte har vissa läkemedel...och då tycker dom att man kan ge oxytocin ibland...eller när man har hört kollegor att man får den ordinationen och...ja, det är inget vi har i bilarna...men man behöver ha det...ja, jag vet inte (Ssk 3:9) 18

20 De barnmorskor som var medvetna om de ändrade förutsättningarna såg ändå att situationer ska gå att lösa då det väldigt sällan händer att det finns behov för dessa läkemedel. De tyckte det var bra att det går så bra att ge råd och stöd via telefon, då de har svårt att följa med ut på larm. Resultatdiskussion Syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskors och barnmorskors upplevelse av samarbete i samband med prehospitala förlossningar. I resultatet framkom två teman och sex kategorier. Det första temat Att samarbete och respekt med patientfokus ger trygghet i ovan situation innehöll tre kategorier: Att samarbeta för föräldrarnas bästa, Att ha respekt för varandras professioner och kunskap och Att känna trygghet. Det andra temat Att se utvecklingsmöjligheter för ökad kunskap och bättre förutsättningar för samarbete innehöll också tre kategorier: Att ha behov av kunskap om förlossning och en vilja att förmedla den, Att ha behov av rutiner och riktlinjer och Att ha behov av teknisk utveckling. I studien framkom en vilja från både ambulanssjuksköterskor och barnmorskor till samarbete. Ambulanssjuksköterskorna uppskattade möjligheten att ställa frågor och kunna få råd från barnmorskan då förlossningar är ett sällan förekommande uppdrag för ambulanssjuksköterskorna. Särskilt viktigt upplevdes det vara då det fanns risk för komplikationer. Bohström, Carlström och Sjöström (2015) beskriver prehospitala förlossningar som en stressfaktor för ambulanspersonal. Delvis på grund av känsla av bristande kontroll samt den potentiella risken för komplikationer även om de visste att de flesta prehospitala förlossningar är okomplicerade. Barnmorskorna i min studie visade förståelse för att ambulanssjuksköterskorna kunde uppleva stress och beskrev en vilja till samarbete framför allt genom telefonrådgivning. De såg det som viktigt att ambulanssjuksköterskorna kunde ringa och ställa frågor och få stöttning. Ambulanssjuksköterskor upplevde att de fick stöd och hjälp, men några upplevde att de inte fick stöttning när de ringde för råd eller för att få information om hur graviditeten varit. Morris och Matthews (2014) beskriver i sin studie om kommunikationens betydelse för samarbete mellan professioner. Utan kommunikation finns inget team menar de. Om teamarbete är grundstenarna i vården är kommunikation cementet som håller dem samman är ett citat de nämner. 19

21 Ambulanssjuksköterskorna i min studie berättade om viljan att allt ska bli rätt vid dessa larm, ingenting får gå fel. De upplevde en trygghet i att få kontakt med en barnmorska, vare sig det var via telefon eller om de fick med sig en barnmorska. Deltagarna i Svensson och Fridlunds (2008) studie beskrev kontakten med högre kompetens som ett sätt att lätta oron. De beskrev just situationen vid förlossningar hur oron lättat då de fått med sig en barnmorska eller fått kontakt med en via telefon. I studien framkom att det skiljde sig mellan de två professionerna vad gällde känslan av att känna sig respekterad. Bland ambulanssjuksköterskorna fanns de som inte upplevde sig respekterad för sin kunskap och för det arbete de utför. Ambulanssjuksköterskor kände sig kritiserade i det de gjorde trots att de arbetade utifrån behandlingsriktlinjer och kände att de inte kunde göra barnmorskorna nöjda. En studie av McLelland, McKenna och French (2012) visar att undervisning mellan professioner bidrar till ökad förståelse och respekt för varandra och varandras kunnande. Ambulanspersonal fick en ökad respekt för barnmorskornas kompetens och barnmorskorna fick en inblick i hur sällan det är prehospitala förlossningar i ambulans och hur situationen ser ut då. I ett framgångsrikt samarbete finns en respekt mellan de olika professionerna, en respekt för det kunnande var och en besitter (Morris & Matthews, 2014). Vidare framkom det att deltagarna upplevde att lärandet av varandra och samarbetet ökar patientsäkerheten. I min studie framkom även betydelsen av att mötas och skapa en relation mellan ambulanssjuksköterskorna och barnmorskorna. Hur relationen ser ut mellan de två professionerna har stor betydelse för hur samarbetet lyckas och i vilken mån de litar på varandra (Munro et. al., 2012). Jag tolkar resultatet i min studie som att ambulanssjuksköterskorna ytterst vill göra det bästa i situationen och känner en trygghet i att få hjälp på ett eller annat sätt av barnmorska. Det svåra i kommunikationen är att de båda professionerna känner trygghet med varandra och hittar samarbetet som leder framåt till en bra vårdsituation. Kanske lösningen på detta ligger i hospitering, då de träffas och får utbyta erfarenheter och skapa en relation till varandra och därigenom på sikt få en bättre kommunikation. Prehospitala förlossningar gav upphov till en känsla av otillräcklighet både vad gäller kunskap och vana för ambulanssjuksköterskorna. Liknande resultat framkom i en studie av Svensson och Fridlund (2008) där deltagarna i studien beskriver oro vid vissa typer av larm då i 20

22 synnerhet förlossningar. I studien framkom olika sätt att hantera oron till exempel att öka sin teoretiska utbildning i ämnet samt öva praktiskt. Ambulanssjuksköterskorna i min studie beskriver en önskan om mer utbildning och bättre kunskap för att kunna bemöta situationen med en prehospital förlossning och kunna ta hand om kvinnan, barnet och den blivande pappan. De ser hospitering som en bra komplettering till teoretisk utbildning. Även barnmorskorna talar om hospitering som en självklar väg till ökad kunskap i förlossningsvård. I en litteraturstudie av McLelland, Morgans och McKenna (2013) lyfts just fortgående utbildning och praktisk övning samt utarbetade riktlinjer för att hjälpa ambulanssjuksköterskorna ytterligare i omhändertagandet och att dessa då ska vara utarbetade i samarbete mellan akutsjukvården och förlossningsvården. Det framkommer även i min studie förslag på utvecklade behandlingsriktlinjer för att öka kvalitén på omhändertagandet vid prehospitala förlossningar och ge ambulanssjuksköterskorna en trygghet i att de gör rätt. Samarbetet mellan professionerna ses som en kunskapsbank i en studie av Munro et. al. (2012), där kunskap ges åt båda håll. Utifrån resultatet skulle det vara en fördel med återkommande utbildning samt obligatorisk hospitering på förlossningsklinik för att öka och bibehålla kunskap i förlossningsvård. De behandlingsriktlinjer som finns bör vara förankrade hos de barnmorskor som arbetar på förlossningen så det finns en samsyn på hur omhändertagandet av kvinnan och barnet ska vara i ambulansen. I den specialistutbildningen inom ambulanssjukvård jag gått är det en liten del av en kurs på 7,5 högskolepoäng som handlar om prehospitala förlossningar (LTU, 2016), vilket innebär en obligatorisk föreläsning med praktisk övning och sedan möjlighet att hospitera en eller ett par dagar på förlossningen på eget initiativ. Med tanke på vilken otrygghet och känsla av okunskap som uttrycks i min studie gällande just förlossning anar jag att förlossningsvård utgör en väldigt liten del i även andra universitets utbildningar inom ambulanssjukvård. Nu var dock inte alla deltagarna vidareutbildade sjuksköterskor i min studie, men för att skapa bättre förutsättningar för ambulanssjuksköterskorna i dessa situationer skulle detta område kanske behöva något större plats i utbildningen. Båda professionerna talar om oklara rutiner kring rådgivning och eventuell medåkning ut vid prehospitala förlossningar. Det finns inte alltid resurser på förlossningskliniken för att skicka iväg en barnmorska. Några ambulanssjuksköterskor talar om långa avstånd till förlossningskliniken och att de ibland befinner sig långt ute på landet med endast sig själv, kollegan och ambulansen som resurs. En studie (Egenberg, Puntervoll & Qian, 2011) gjord i 21

23 Norge beskriver just centraliseringen av förlossningskliniker och hur det påverkar det prehospitala arbetet. Även där är rutinerna väldigt olika i landet och bristande resurser ges som en anledning till att inte kunna skicka ut barnmorskor trots riktlinjer om assistans av barnmorska då restiden till förlossningskliniken överstiger en viss tid. Jag ser detta som ett högst aktuellt ämne då förlossningskliniker stängs på mindre sjukhus i Sverige och ser ett behov av att utveckla rutiner för hur eventuell assistans av barnmorska vid prehospitala förlossningar ska se ut, det är utifrån min studie önskvärt med assistans på något sätt. Metoddiskussion Vi var initialt två författare till denna studie, fram tills halva resultatet var gjort. Resterande har jag ensam färdigställt. Detta kan ha påverkat framför allt diskussionen eftersom det då blev min vinkling av vad som är viktigt i resultatet och inte en diskussion mellan två personers syn på studien. De sjuksköterskor som medverkade i studien var inte alla specialistutbildade även om de gick under samlingsnamnet ambulanssjuksköterskor. Detta kan ha påverkat resultatet utifrån att de inte har samma nivå av utbildning samt att det kan tänkas att specialistutbildade sjuksköterskor har arbetat i fler år och eventuellt har mer erfarenhet. Dock var det endast två som var utan specialistutbildning. Syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskors och barnmorskors upplevelse av samarbete i samband med prehospitala förlossningar och därför valdes en kvalitativ ansats. Kvalitativ ansats i studier används då forskaren är intresserad av att ta del av personers livsvärld och upplevelse av något. Genom insamlande av subjektiva berättelser och analys av dessa försöker forskaren förstå personens upplevelse. Att intervjua människor och analysera det dessa säger är en svår uppgift eftersom det är mycket som kan påverka resultatet. Människor är känsliga för intryck och omständigheter vilket kan påverka vad som sägs i en intervju (Polit & Beck, 2012, s.14). I kvalitativ forskning finns det olika meningar om vilken terminologi som ska vara för att styrka trovärdigheten i forskningen. De vanligaste termerna är trovärdighet, pålitlighet, bekräftbarhet och överförbarhet (Polit & Beck, 2012, s. 584). För att öka överförbarheten i studien gjordes intervjuer på flera olika kliniker och i två olika delar av landet, detta för att minska risken för att resultatet endast var representativt för en 22

24 viss station eller klinik. Bland ambulanssjuksköterskorna som intervjuades fanns både kvinnor och män representerade, medan det bland barnmorskorna bara var kvinnor. Det var i båda grupperna stor variation på antal år i yrket, men de flesta hade relativt litet antal prehospitala förlossningar vilket förtydligar att det är en sällan förekommande händelse för ambulanssjuksköterskor. Tillvägagångsättet för studien är väl beskriven och gör att den kan återupprepas på liknande sätt på nya platser. Data samlades in genom kvalitativa semi-strukturerade intervjuer via telefon eller personligt möte. Kvale och Brinkmann (2009, s. 182) beskriver intervjuandet som hantverk och att intervjuaren är det viktigaste verktyget för en bra intervju. Att författaren har ytterst begränsad erfarenhet av att göra intervjuer kan ha påverkat resultatet av intervjuerna. Att välja semi-strukturerade intervjuer innebär att vissa förutbestämda frågor ställs efter en intervjuguide för att vara säker på att få svar på frågor som rör syftet med studien. Det öppnar också för att ställa följdfrågor för att ytterligare bredda svaren (Polit & Beck, 2012, s. 537). Intervjuguiden hjälper till att göra förutsättningen för intervjun likartad oavsett vem som utför intervjun. Det vanligaste är att utföra kvalitativa intervjuer ansikte mot ansikte. I min studie gjordes några intervjuer över telefon på grund av geografiska avstånd. Bristen med intervjuer via telefon är att det inte förmedlar visuella ledtrådar av vad personen menar, vare sig intervjuaren eller den intervjuade (Polit & Beck, 2012, s. 542). Analysen av datan gjordes med tematisk innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Det initiala antalet intervjuer ansågs vara för litet så fler intervjuer gjordes för att uppnå datamättnad, det vill säga att ingen ny information framkommer och det går att se mönster och kategorier i den insamlade datan (Polit & Beck, 2012, s. 521). Datamättnad uppnåddes tidigare bland barnmorskor än ambulanssjuksköterskor. I uttagandet av meningsenheter valdes meningar ut som svarade mot syftet och dessa har hållits textnära i alla stegen för att visa på bekräftbarhet i studien. Bekräftbarhet handlar om att presentera det de intervjuade har berättat på ett objektivt sätt (Polit & Beck, 2012, s. 585). Processen med att kategorisera de kodade meningsenheterna skedde i flera omgångar, materialet lästes flera gånger för att hitta den manifesta meningen och där sex kategorier. Kategoriseringen gjordes av författaren, men har diskuterats med kurskamrat och handledaren. Efter ytterligare diskussioner och analys framkom två teman med den latenta meningen (Graneheim & Lundman, 2004). 23