Pia Lif Bimer Folktandvården Huddinge sjukhus

Transkript

1 Redovisning av studie: TANDHÄLSA HOS TORTERADE PATIENTER RELATERAT TILL TIDIGARE TORTYRERFARENHET Pia Lif Bimer Folktandvården Huddinge sjukhus SAMMANFATTNING Tortyr och långvariga fängelsevistelser ger ofta upphov till skador och besvär från munhålan. Tandvården utgör därför en viktig del av rehabiliteringen av dessa personer. Många associationer i kontakten med tandvården kan väcka smärtsamma minnen och starka känslor av obehag och ångest. För att förstå följdverkningarna efter tortyr är det nödvändigt att känna till vilken slags tortyr som människor har utsatts för samt vilka följder det kan få för den enskilde såväl fysiskt som psykiskt. INLEDNING

2 Tortyr är att avsiktligt, mot dennes vilja, utsätta en annan människa för ett starkt psykiskt och/ eller fysiskt lidande för ett bestämt syfte. Tortyrmetoderna är många. Tortyr mot ansiktet är vanligt förekommande. Många sitter fängslade för sina åsikter, sin tro eller sitt ursprung. Även fängelsevistelsen i sig kan sätta sina spår i munhålan. Målet med denna studie är att se på vilket sätt tortyren och tiden i fängelse skadat munhålan och angränsande vävnader. MATERIAL OCH METOD Projekttid: juni-96 - juni-98. Antal patienter: 40 stycken. Remittenterna från Röda Korsets center för tortyrskadade har skrivit remiss till Folktandvården Gärdets sjukhem, på de patienter som bedömts ha ett tandvårdsbehov. Ofta så stort behov att det varit nödvändigt med tandvård för det allmänna tillfrisknandet. Röda Korset i sin tur erbjuder hjälp till flyktingar som torterats i hemlandet och som har permanent uppehållstillstånd i Sverige, samt till deras familjer. Tillvägagångssätt: Vid undersökningen användes en speciellt framtagen tilläggsjournal (bifogades med min ansökan) som komplement till ordinär journal. Anamnestiska uppgifter erhölls genom att patienten ombads ifylla en hälsodeklaration samt genom intervju med patienten. De anamnestiska uppgifter som noterades var: ålder, kön, hemland, längd av Sverigevistelse, eventuella tidigare tandläkarbesök i Sverige, symtom från munnen, tidigare tandvård i hemlandet, eventuell fängelsevistelse, vilken slags tortyr de utsatts för och dess följdverkningar samt övriga sjukdomar och mediciner. Vid det första besöket utfördes en noggrann undersökning med avseende på antalet tänder, kariesförekomst, parodontalt status inklusive munhygien, bettfysiologiskt status, endodontiskt status, slemhinneförändringar, muntorrhet, övrigt t ex missfärgningar, ilningar och frakturer. Ett helstatus togs på samtliga patienter. Om helstatus nyligen tagits hos annan tandläkare, eftersändes dessa bilder från denne. Tolk användes vid behov. I samband med undersökningen gavs vid behov munhygieninformation samt om akuta besvär förelåg gavs akutbehandling. Ca 3 månader efter avslutad behandling på mottagningen erbjöds patienten tid för en kontroll av munhälsan. Vid detta besök fanns även möjlighet till kontroll av bettskena och åtgärd av eventuella besvär såsom exempelvis protesskav och ilande tandhalsar. Patienten fick besvara frågan om denne var besvärsfri och nöjd. Detta besök var att betrakta som en kvalitetskontroll, dvs ett led i kvalitetssäkring av verksamheten. Antalet besök hos tandläkare, total behandlingstid samt total behandlingskostnad uträknades också efter detta besök. RESULTAT

3 Ålder och kön: Totalt 40 stycken patienter undersöktes. 11 stycken kvinnor och 29 stycken män. Åldern varierade mellan 18 och 58 år, med en medelålder på 36 år. Hemland: Patienterna ingående i studien kommer från olika delar av världen. 38% kommer från Iran, 22% från Irak, 12% från Turkiet och 8% från Sydamerika. Övriga (20%) kommer från t ex Afghanistan, Angola, Somalia, Libanon och Bosnien. Tid för Sverigevistelse: Vid undersökningstillfället hade patienterna i genomsnitt bott i Sverige ca 5år. (Från 6 månader till 14 år). Övriga sjukdomar, allergier och medicinering: Allmänmedicinskt status baserat på patienternas egna uppgifter: 22% ansåg sig vara friska. 32% led av depressioner, ångest och oro. 38% av patienterna uppgav sig lida av smärtor av varierande grad (inklusive lokala/generella, akuta/kroniska, diffusa och vandrande smärtor). Övriga symtom och sjukdomar som framkom var avmagring (5%), magsår (5%) och hjärtbesvär (5%). Epilepsi, astma och diabetes förekom hos enstaka patienter. 12% uppgav sig lida av allergi. 42% medicinerar ej. 28% tar lugnande och /eller sömnmedel av något slag. 30% tar värktabletter (perifert och/eller centralt verkande, i vissa fall i kombination. Vid behov alternativt regelbundet intag). 18% tar antidepressiva (i vissa fall flera preparat). Mediciner togs även för övriga diagnoser enligt ovan. Fängelsevistelse: (Se bilaga 1). 92% av dessa patienter har någon gång suttit fängslade i hemlandet och/eller i något annat land. Många har dessutom suttit fängslade vid flera tillfällen både i sitt hemland och i andra länder. Den tidsperiod som dessa personer satt fängslade varierar från 60-talet till 90-talet, övervägande del på 80- och 90-talet. Den totala fängelsevistelsetiden per person var som kortast 2 månader och som längst 16 år. Längden av fängelsevistelsen/person kan ses i tabell 1, bilaga 1. Av de personer som suttit i fängelse svarade samtliga att kosten var dålig, kommentarer som ingen mat alls vissa dagar, och endast gammalt bröd och vatten var vanliga. Många saknade tandborste under fängelsevistelsen, samtliga svarade att de ej hade möjlighet att sköta sin munhygien under denna period. Utsatta för tortyr mot munnen:

4 Tortyr var vanligt i samband med gripanden och fängelsevistelse. Våld mot ansiktet är en vanlig ingrediens vid tortyr. 85% har utsatts för någon form av fysisk tortyr mot munnen. Många har blivit fysiskt torterade på flera olika sätt. Tortyrmetoder som kan sägas ha följdverkningar i munhålan och dess angränsande vävnader är: misshandel med eller utan tillhygge, dvs slag med eller utan redskap samt sparkar 75%, tanddestruktion med tandläkarverktyg, dvs tandbehandling under primitiva förhållanden förenat med smärta 28% samt elektrisk tortyr 10%. Samtliga har uppgivit att de utsatts för psykisk tortyr i den meningen att de utsatts för allmänt mycket svåra förhållanden. Av de 15% som ej utsatts för fysisk tortyr mot munnen har flera blivit utsatta för sexuella övergrepp, fysisk tortyr mot övriga kroppen, samt svåra skador från munnen som de erhållit i krig eller fängelse. Tidigare tandvård: Endast en person hade i sitt hemland ofta besvär från munnen (2%). 63% svarade att de ej tidigare hade haft besvär från munnen (i hemlandet), övriga (35%) hade ibland besvär. 35% gick aldrig till tandläkaren i hemlandet. 10% gick minst vartannat år samt övriga, ( 55%) gick endast då och då / vid besvär. Tidigare tandbehandling i Sverige: 22% hade aldrig tidigare besökt tandläkare Sverige. Många av dem som tidigare besökt tandvården i Sverige hade endast erhållit akutbehandling. Vissa hade tidigare fått fullständig behandling men hade ändå fortfarande, alternativt ånyo problem med tänderna. För några fungerade ej kontakten med tidigare tandläkare. Symtom från munnen: Endast en patient uppgav sig vara symtomfri från munnen vid undersökningstillfället. 70% hade uppenbara besvär, 70% hade diffusa besvär (42% hade både diffusa och uppenbara besvär). Besvär var t ex tandvärk pga stora kariesangrepp, besvär pga tandlossning, svårt att äta pga stora tandluckor samt ofta återkommande ilningar från tandhalsarna. Tandstatus: Antal tänder: Angående betandning kan noteras att 88% hade enbart egna tänder kvar. I medeltal hade patienterna 26 kvarvarande tänder, (12-32 tänder, inklusive kronor och broar /hängande led).vissa har fått tänder utdragna samt i vissa fall även broterapi av tidigare tandläkare efter tortyren. I något fall har broar av mycket dålig kvalitet utförts i fängelset. 12% hade egna tänder i kombination med en protes. Ingen patient var helt tandlös alternativt hade helprotes. Tandförluster och tandfrakturer på grund av tortyr: 63% hade en eller flera tandförluster i överkäken och/eller i underkäken som patienterna själva upplevt orsakats av tortyr. Variationen är stor, 1-17 tänder per person har förlorats i samband med tortyr. Tre personer erhöll en eller flera tandfrakturer i samband med tortyren, uteslutande på framtänderna i överkäken och eller i underkäken. Frakturerna var i något fall åtgärdade och därför ej synliga vid undersökningstillfället. Karies:

5 31 personer hade dentinkaries. Antalet kariesangrepp varierade från 1 angrepp till 14 stycken per person, i medeltal 2.8 angrepp per person. Munhygien, gingivit, parodontalt status och missfärgningar: Mycket god munhygien bedömdes 25% ha, dålig munhygien: 23%, samt övriga, tämligen god munhygien (52%). Gingivit, dvs generell blödning vid sondering befanns 52% ha. Hos 80% förekom tandsten, lokalt eller generellt. Flera personer med tämligen god munhygien hade ändå gingivit pga rikliga mängder tandsten. Några personer hade aldrig tidigare fått tandsten borttagen. Sammanlagt 35% uppvisade parodontit. (Levis-complicata). 10% av patienterna led av missfärgade tänder. De flesta var mycket motiverade till munhygienförbättringar. Information och instruktion i munhygien hade vissa ej tidigare fått. Endodontiskt status: 30% hade en eller flera tänder med pulpit och eller osteit. I några fall mycket svårläkta infektioner. Hyperkänsliga tänder: 18% av patienterna led av hyperkänsliga tänder. I de flesta fallen var troligen extrem frekvens av tandborstning, och/eller felaktig tandborstteknik den verkliga orsaken. Hyperkänsliga tänder kan också orsakas av elektrisk tortyr mot tänder. Något sådant samband har jag dock ej funnit. Slemhinneförändringar: 8% av personerna ingående i studien uppvisade någon slemhinneförändring. Som förändringar noterades hyperkeratinisering kind, hyperplasi tungrygg och tungrand pga cigarettmärkning samt tungimpressioner pga kraftig tungpressning. Det för många långa tidsintervallet mellan tortyr och tandläkarundersökning gör att slemhinneförändringar kan tänkas ha läkt ut, i vissa fall spontant och i vissa fall efter tidigare behandling. Muntorrhet: 45% upplevde sig lida av muntorrhet. Bettfysiologiskt status: 72% led av huvudvärk, varav 55% hade huvudvärk dagligen. 62 % befanns vid undersökningen ha palpationsömma tuggmuskler. Patienterna hade även andra tecken på bruxism, vilket kan ses i tabell 2, bilaga 2. Många var medvetna om att de gnisslar/pressar tänder. Flera vaknade ofta med smärtor i tuggmuskler och tänder. Samtliga patienter visade sig vara i behov av tandvård i någon form och samtliga önskade även erhålla behandling på mottagningen. Ett fåtal patienter remitterade jag även vidare till specialist i endodonti, protetik och käkkirurgi. Det gällde fall med svårläkt infektion, avancerad protetik samt implantat.

6 Kvalitetsuppföljning ca 3 månader efter behandlingens slut: Antal besök på mottagningen: Antalet besök hos tandläkare och vid behov även hos tandhygienist varierade mellan 1 och 17 stycken. I genomsnitt 6-7 besök per person. Tid per besök var vanligtvis ca 30 min till 60 min. Behandlingstid: Den totala behandlingstiden varierade mellan 4 månader och 2 år, med en genomsnittlig tid på 9 månader (inklusive slutkontroll, 3 månader efter avslutad behandling). Kostnad: Den totala kostnaden för behandling på mottagningen per person var 5194 kr (tandläkare samt vid behov även tandhygienist), inklusive tandteknikerkostnad. Behandlingskostnaden varierade från ca 700 kronor till ca kronor. Projektavslutning: För 90% av patienterna kunde behandlingen på mottagningen avslutas som planerats inom projektets ram. En patient flyttade under behandlingsperioden och tre patienter uteblev flera gånger, varför behandlingen tvingades avbrytas. 62% besökte kliniken för en kvalitetskontroll ca 3 månader efter avslutad behandling. De som ej ville komma åberopade orsaker som t ex symtomfrihet just då och långa resor. En möjlighet gavs då till telefonintervju. 81% var i stort sett nöjda och besvärsfria. Av de som ej var nöjda eller besvärsfria angav några missnöje över att de ej kunnat erhålla implantat (kostnadsskäl), några hade kvarstående huvudvärk om ändock av mindre omfattning i vissa fall samt några hade fortfarande ibland besvär med ilande tandhalsar. DISKUSSION Tortyrmetoder och fängelsevistelse: FN har sedan 1984 en konvention mot tortyr och grym eller förnedrande behandling. Ändå förekommer regeringsstödd tortyr i uppåt ett hundratal länder, trots att de flesta av dessa länder har skrivit under konventionen. (Ref 3). Resultaten visar att personerna ingående i studien ofta har suttit långa perioder i fängelse, ofta i omgångar både i hemlandet och i andra länder. Det är inte ovanligt med tortyr i flera länder. Flera personer berättar om mångåriga vistelser i isoleringscell, många gånger under extremt svåra villkor. Många har även utsatts för andra trauman, sett anhöriga och vänner dödas. Flera har dessutom tvingats delta i krig, ofta i flera år och skadats fysiskt och psykiskt även där. Några har lyckats fly från kriget under dramatiska omständigheter. Sedan återstår, för många ytterligare en traumatisk upplevelse exiltillvaron! Kontakter med myndigheter och socialtjänst, vilket för många innebär en lång osäker väntan på olika besked. Tortyr är ett systematiskt sätt att bryta ned människor. Den torterade är helt utlämnad till torterarnas makt. Mer än hundra olika former av tortyr utövas mot hela kroppen. Den torterade skall om han överlever, bli till ett mänskligt vrak, för alltid bruten och oförmögen att se sig själv eller andra i ögonen, (ref 2). Misshandel med eller utan tillhygge är den vanligaste tortyrmetoden enligt Amnesty. Andra metoder som dokumenterats är tex långvariga smärtsamma kroppsställningar, upprepade slag mot fotsulorna, upphängning av offret på olika smärtsamma sätt, pinnar under naglarna, berövande av mat, dryck, sömn och medicinsk vård, exponering för extrem hetta/kyla, glödgat metallspett i ändtarmen, användning av droger som framkallar beroendetillstånd och användning av smärtalstrande eller sjukdomsalstrande droger (ref1).

7 Enligt Pia Bölling (ref 5) har praktiskt taget alla tortyroffer utsatts för tortyr som involverar huvudet och ansiktet. Resultaten från studien visar att många är även de tortyrmetoder som kan skada munnen och dess angränsande vävnader: Misshandel mot ansiktet kan leda till utslagna tänder, tandfrakturer och på sikt missfärgade tänder. Tanddestruktion med tandläkarverktyg, dvs smärtsam tandbehandling under primitiva förhållanden såsom t ex utdragning av tänder samt borrning i tänder utan bedövning. Detta är antagligen en oerhört smärtsam metod, då ju tänder är rikt innerverade. Det är inte svårt att föreställa sig att det kan ge upphov till tandvårdsrädsla! Elektrisk tortyr har flera patienter berättat att de varit utsatta för (10%). Enligt P. Bolling, (ref 5) fästes elektroder i käkledsområdet, vilket leder till smärtsamma muskelkontraktioner. Detta kan medföra tandfrakturer och lossade tänder som följd. Elektroder kan även fästas på tänderna, vilket kan medföra att de blir extremt hyperkänsliga. Elektroder kan dessutom fästas på läppar och tunga. Bränning med cigaretter eller eld är ännu en sofistikerad tortyrmetod. Även här utnyttjar man munnens känslighet för smärta. Våldtäkter synes vara en mycket vanlig tortyrmetod. (Ref 2). Någon patient har berättat att denne utsatts för orala sexuella övergrepp. Det är viktigt att som tandvårdspersonal observera att detta senare kan ge upphov till svårigheter vid tandbehandling. Det förekommer att läkare medverkar vid tortyr. Läkares kunskap om människokroppen utnyttjas för att utveckla nya tortyrmetoder, (ref 1). Utan medicinsk hjälp skulle bödlarna inte kunna fortsätta tortyren så länge utan att offret dör. (Ref 5). Personer som utsatts för tortyr av personer med vita rockar, kan senare få problem med att lita på vårdpersonal. Följdverkningar: I litteraturen beskrivs det vara vanligt att denna utsatta grupp ofta drabbas av somatiska eller psykosomatiska symtom som huvudvärk, ryggvärk, diffus smärta i olika delar av kroppen etc. (ref 2).Ofta är det fråga om spänningstillstånd med mycket kraftiga symtom. Lehti, Mattsson (ref 6) har djupintervjuat några iranska kvinnor i Umeå med långvarig smärta. Orsaken till denna studie var att de märkte att smärtproblem var en vanlig orsak till att invandrare besökte vårdcentralen. De insåg också att besvären ofta var svåra att tolka. De fann att flera icke-medicinska omständigheter också kan ha betydelse för smärtupplevelsen och som artikelns titel var utanförkänsla kan ge smärta. Även sömnproblem, koncentrationssvårigheter, nervositet och ångestförnimmelser är vanligt förekommande symtom hos torterade personer. (Ref 5). Uppräknade symtom överrensstämmer i stort med de symtom personerna i denna studie uppvisade. Av resultaten framgår den höga andelen av bettfysiologiska besvär. Patienterna berättar själv att de vaknar på nätterna av mardrömmar, kramp i käkarna, svåra smärtor i käkar och tänder. Många är medvetna om sin tandgnissling. Regelbundet återkommande huvudvärk är också ett mycket vanligt symtom bland patienterna i denna grupp. Upplevelsen av att det känns torrt i munnen var ganska vanlig i denna studie (45%). Den relativt höga andelen användare av mediciner som kan ge muntorrhet som biverkning kan vara en tänkbar orsak. I studien togs ej salivprov på patienterna, vilket hade varit intressant att studera. Resultaten visade att tortyren ofta skadat munhålan och angränsande vävnader. Många personer ingående i studien hade förlorat tänder under fängelsevistelsen, antingen under tortyren eller på grund av dålig kost och hygien i fängelset ( och/eller i krig.). En eller flera förlorade tänder är dock i sig inte något bevis för att tortyr förekommit. Tandutdragningar kan ha skett hos tidigare tandläkare efter tortyren, kanske pga grav karies

8 och/eller parodontit. Dessa människor har ju varit utsatta för så svår tortyr att de knappt kunde skilja tortyren mot munnen jämfört med tortyren mot övriga kroppen. Kanske den utsatte tvingades bära ögonbindel eller var så omtöcknad att den ej visste hur tortyren gick till. Tidsperspektivet, dvs många har bott i Sverige flera år, gör också att det kan vara svårt att erinra detaljer. Det kan således vara svårt för personerna att minnas t ex när och varför tandfrakturerna och tandförlusterna skett. De kanske ej heller vill minnas, dvs vill ej bli påminda om tortyren. Därför kan man misstänka att antalet tandfrakturer och antalet tandförluster pga tortyr, redovisade i studien, ej nödvändigtvis är helt med sanningen överrensstämmande. Det har berättats om tandläkare som kom till fängelset och drog ut tänder som blivit dåliga. Patienten kanske betraktar det som tortyr, då det ofta skedde utan bedövning. Om det definitionsmässigt är att betrakta som tortyr kan säkert diskuteras. Att sakna tänder eller ha missfärgade tänder pga misshandel, kan innebära att varje gång man tittar sig i spegeln eller känner med tungan i tandluckan, blir man påmind om tortyren. Denna undersökning visade även att det var relativt vanligt med svåra parodontiter även hos unga patienter. Man frågar sig vilken betydelse den psykiska stressen, fängelsevistelsens dåliga kost, de ringa möjligheter som gavs till munhygien under fängelsevistelsen har för utvecklingen av parodontit. Många personer i denna grupp är rökare. Även rökningens effekt på utvecklingen av parodontit måste naturligtvis tas hänsyn till. För att kunna värdera förekomsten av parodontala skador, kariesförekomst, tandförluster, endodontiskt status osv i relation till tortyr och fängelsevistelse är det egentligen nödvändigt att känna till den undersöktes tidigare tandstatus. Dessutom saknar denna studie också kontrollgrupper. Avsikten har dock endast varit att skapa en bild om hur den typiske torterade personen kan se ut i munnen (om det finns någon sådan bild), samt bygga upp en verksamhet som anpassas till de behov som föreligger. Ett exempel på detta är att det tämligen stora behovet av parodontalbehandling gjorde att vi hösten-97 fick möjlighet att anställa en tandhygienist till mottagningen. En kvalitetssäkring för patienten som kan fortsätta att gå till mottagningens lugna miljö även när denne träffar hygienisten. Man kan dock inte alltför snävt placera dessa personer i en grupp, då tandvårdsbehovet naturligtvis skiftar. En del patienter i studien var mycket nitiska med sin munhygien och hade istället problem med ilande tandhalsar, dvs hyperkänsliga tänder. Något direkt samband med elektrisk tortyr har jag ej funnit. Däremot berättar flera själva att de känner sig smutsiga i munnen och borstar ofta, länge och kanske för hårt. Detta kan vara en följd av att de under fängelsevistelsen ej hade möjlighet att sköta sin munhygien, någon person berättade att hon fortfarande kände sig smutsig i munnen efter sexuella övergrepp. Det var i studien vanligt med att personerna hade diffusa och svårtolkade besvär. (70%). Det verkar i vissa fall som om smärtan kvarstår i munnen, trots att de uppenbara orsakerna är borta. En störd kroppsuppfattning kan ha uppkommit under långvarig tortyr. (Ref 2). Det kan leda till att symtom och signaler från kroppen kan bli avvikande. Små symtom kan bli mycket besvärande och svåra smärtor kan negligeras. Detta kan innebära en risk för överbehandling. Behandling: Tortyren har ofta skadat personens förmåga att kommunicera med medmänniskor. Men även förmågan att vistas i vissa miljöer eller att kunna hantera olika vardagliga situationer kan väcka känslor och reaktioner och påminna om tortyren.(ref 4). Det kan vara helt banala saker som återuppväcker de tidigare upplevelserna.

9 Tandvårdssituationen kan väcka dessa minnen. Det kan vara lätt att känna sig utlämnad i tandläkarstolen med starkt ljus och ibland mycket ljud. Även sensibilitetstest, röntgen och vita rockar kan väcka otäcka minnen. Personer som utsatts för orala sexuella övergrepp kan vara svårbehandlade. Kväljningsbesvär är då vanligt, vilket gör det svårt med arbete långt bak i munnen. Det kan också vara besvärligt att exempelvis ta röntgen och ta avtryck. Det kan vara mycket svårt för en person som utsatts för detta övergrepp att bära protes. Den påminner ständigt om övergreppet. Tandvården är en viktig del av de torterade personernas rehabilitering. I vissa fall har det subjektiva vårdbehovet dock varit större än det objektiva. Några har upprörts över att jag ej velat ersätta luckor långt bak i munnen (enstaka molarer). Flera patienter har varit besvikna över den höga kostnaden för att göra implantat Vissa av patienterna ingående i studien har bott i Sverige i flera år och många har hunnit besöka tandläkare tidigare. I vissa fall har det gått bra, men i flera fall har det gått sämre. Tänkbara orsaker kan vara att de ej vågat berätta om tidigare tortyrerfarenheter och om sin rädsla. Det som hänt upplevs som skamligt och skall helst förträngas. Samtliga patienter i studien får behandling på Röda Korsets center under den tid de får tandbehandling, så att eventuella trauman som tandbehandlingen åsamkar på ett professionellt sätt kan tas om hand. Den relativt långa behandlingstiden och höga kostnaden för dessa patienters tandvård är väl jämförbara med den statistik som fördes av Inkeri Barenthin på torterade patienter (ref 2). 88 patienter hade behandlats, i medeltal 10.2 besök/person (jämför: 6-7 besök/person), samt total kostnad i medeltal/person, inklusive tandteknikerkostnad (enligt respektive års tandvårdstaxa) 4280 kronor/person ( jämför 5194 kronor tandläkare, vid behov även tandhygienist, inklusive tandteknikerkostnad). Tandvården i sig skiljer sig ej från tandvård av övriga patienter. Det som krävs är att visa empati och respekt. Att ta sig tid och ha tålamod. Att ha förmågan att lyssna och tolka signaler om t ex rädsla. Att ha varit utsatt för tortyr är en total kränkning av den enskilda människan. Det är också förenat med en skuld- och skamproblematik. Att medvetna mänskliga handlingar orsakat personernas lidande gör att det grundläggande förtroendet till andra människor minskar. Det är därför självklart att dessa människor inte så lätt litar på någon annan.(ref 2). Att skapa en förtroendefull kontakt är en mycket viktig del i arbetet. Den lugna och hemtrevliga miljön som finns på Folktandvården Gärdets sjukhem underlättar patientens förmåga att slappna av. Viktigt att man försöker undvika sådant i tandbehandlingen som kan återuppväcka minnen från tortyren eller fängelsevistelsen. Eventuella förseningar måste meddelas patienten, det kan påminna om den långa väntan som ofta förekom i fängelset Det är mycket viktigt att patienten känner att han har kontroll över det som händer inom tandvården. Man måste vara noga att informera om vad varje typ av undersökning innebär och varför den är nödvändig. Viktigt att notera är också att många torterade kan ha minnes - och koncentrationssvårigheter och kan därför ha svårighet satt komma ihåg den information som ges av behandlaren. Det första besöket är viktigt. Att ta sig tid att förklara och diskutera samt bygga upp ett förtroende. Det är viktigt att patienten är medveten om att denne har varit delaktig i planering av tandvården. Att göra en fullständig undersökning inklusive röntgen bedömer jag som nödvändigt, så att patienten är medveten om att denne är fullständigt genomgången i munnen. Det ger också en möjlighet att kunna friskförklara, dvs de kan vara friska trots all misshandel. Detta kan antagligen bespara en hel del oro, samt kanske bespara några akuta tandläkarbesök. Det föreligger praktiska svårigheter av olika slag. Missförstånd pga språksvårigheter försöker vi undvika genom att vid behov använda tolk. Vid användningen av tolk bör patienten först godkänna tolken. Det är en fördel att använda samma tolk vid återbesök. De tolkar vi använder är handplockade av Röda Korsets center och följer patienterna även där.

10 Det ställs stora krav på tolkarna och framförallt krävs ett mycket nära samarbete. Att arbeta med traumatiserade personer kan ibland kännas tungt. Det är ofattbara historier som delgetts mig. Det känns dock mycket meningsfullt att få hjälpa dessa personer till en förbättrad munhälsa. REFERENSER: 1. Socialstyrelsen. Tortyr. En kunskapsöversikt. SoS-rapport 1989: Hjern A. (red). Diagnostik och behandling av traumatiserade flyktingar Kantt. Tidskrift från kansliet för tortyr- och traumaskadade. 1998, nr Kantt. Kansliet för tortyr- och traumaskadade. Informationsskrift. 5. Bölling P.Tandtortur. Tandlaegebladet. 1978: Lehti A, Mattsson B. Utanförkänsla kan ge smärta. Läkartidningen.1997.Nr12: