Kommunikationsstöd för personer med autism. Pia Stalbohm

Transkript

1 Kommunikationsstöd för personer med autism Pia Stalbohm FoU-trainee Uppsats nr 16 Oktober 2010

2

3 Förord Detta arbete är resultatet av en litteraturstudie som genomförts av Pia Stalbohm, arbetsterapeut i daglig verksamhet enligt LSS, Sociala Resursförvaltningen. Arbetet är genomfört under Pias tid som FoUtrainee på FoU Malmö. Att vara trainee innebär att man arbetar på FoU Malmö en dag i veckan under ett halvår. Personal inom vård och omsorg får ledigt från sitt ordinarie arbete för att kunna fördjupa sig inom något område som är viktigt för den egna arbetsplatsen. Ämnet kan vara en fråga eller ett problem som diskuterats på arbetsplatsen, eller något som den anställde själv funderat på. Fördjupningen sker genom att den anställde får tillfälle att söka litteratur som rör det valda ämnet. Litteratursökningen genomförs med hjälp av en handledare på FoU Malmö, samt med en introduktion på Stadsbiblioteket om hur man kan söka information via Internet. Aktiviteten FoU-trainee syftar till att öka de anställdas intressen och möjligheter att följa utvecklingen av den forskning som bedrivs inom vård och omsorg. Målet är att stödja Malmö stads långsiktiga arbete med kvalitets- och kompetensutveckling inom detta område. Varje trainee redovisar sin studie i en uppsats. Uppsatserna publiceras i en serie enklare publikationer. De publicerade uppsatserna har olika ambitionsnivåer. Syftet med publiceringen är att ge personalen på den egna arbetsplatsen och andra intresserade möjlighet att ta del av litteraturstudien. Pia har ett genuint engagemang för personer med autism. Pia har visat stort intresse inte bara för sitt ämne, utan även för forskning som sådan. Hon har haft anledning att reflektera över avsaknaden av forskning som involverar vuxna med autism och utvecklingsstörning. Vi hoppas båda på en utveckling på det området! Petra Björne Koordinator FoU Malmö 1

4 Innehållsförteckning Förord... 1 Inledning...3 Syfte och frågeställningar...4 Metod...4 Bakgrund...6 Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)...6 Daglig verksamhet enligt LSS...6 Autismspektrum...7 Kommunikation...8 AKK: Alternativ och kompletterande kommunikation TAKK...11 GAKK...12 Bliss...12 Skriftspråk...13 Widgit Literay Symbols WLS...13 Picture Communication System - PCS...13 Nilbilder...13 Pictogram...14 Konkreta föremål...14 Objekt...14 Digitala bilder - fotografier...14 Metoder...15 Cat-kit Cognitive Affective Training...15 Talking Mats Samtalsmatta...15 FCT Functional Communication Training...15 Kommunikationspass...15 Kommunikationstavlor...16 Sociala berättelser/seriesamtal...16 Marte Meo...17 PECS Picture Exchange Communication System...17 TEACCH Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren Tekniska kommunikationshjälpmedel...18 Resultat...20 Diskussion...24 Tack...27 Referenslista...27 Bilaga

5 Inledning Jag är utbildad arbetsterapeut och har sedan hösten 2005 arbetat inom daglig verksamhet enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) på enheter med tydliggörande pedagogik i Malmö Stad. Många av personerna som har sin sysselsättning på daglig verksamhets tydliggörande enheter har autism eller autismliknande tillstånd samt en utvecklingsstörning. De har p.g.a. av sin diagnos ett annorlunda sätt att kommunicera. Som arbetsterapeut eftersträvar jag att hjälpa människor att bli så självständiga som möjligt, och att de ska uppleva sin vardag och sysselsättning som meningsfull. Det är viktigt att de trivs och mår bra. För att hjälpa personerna att uppnå det krävs att de kan kommunicera med sin omgivning om hur de mår och vilka åsikter de har, att göra sin röst hörd. Till följd av det vill jag med denna studie fördjupa mig i forskning kring vilka kommunikationsstöd som finns för vuxna personer med autism. 3

6 Syfte och frågeställningar Syftet med denna uppsats är att ta reda på vad som forskats kring kommunikationsstöd för vuxna personer med autism. 1. Vilka kommunikationsstöd finns? 2. Vad säger forskningen om de olika kommunikationsstöden och dess funktioner? Metod Uppsatsen är baserad på en litteraturstudie och jag har sökt efter litteratur först och främst genom databaser på internet till till till till Sökord som användes: AKK/AAC, autism, ASD, Aspergers syndrom, kommunikation, communication, functional communication, PECS, TEACCH, GAKK, TAKK, manual signing, total communication, sociala berättelser, social stories, seriesamtal, comic strip conversation, Bliss, Marte Meo, samtalsmatta, talking mats, Cat-Kit, Nilbilder, Pictogram, PCS, Widgit symbols, assist, strategies, joint attention, imitation, sensory integration, initiating, expressiv, receptiv. Visa sökordskombinationer gav många träffar men det visade sig att endast ett fåtal artiklar var relevanta. Jag sökte vidare på de artiklar som var intressanta genom att länka mig vidare på relaterade artiklar samt artiklar som citerat den intressanta artikeln men det gav inte heller bra resultat. Vid flertalet sökningar fick jag endast ett fåtal träffar och även där var de flesta artiklarna inte relevanta för denna studie. Några sökord gav inga träffar alls. När jag sökte på Marte Meo var många artiklar på språk jag inte behärskar. Jag beslöt mig för att använda ett antal studier som innefattade barn då de trots allt var relevanta för denna studie. För att finna information om olika metoder, bild- och symbolsystem använde jag mig av internetsidan På så sätt fann jag adekvata hemsidor som jag besökte: Hämtat Hämtat Hämtat

7 Hämtat Hämtat Hämtat Hämtad Hämtad Jag besökte SÖK, Södra regionens Kommunikationscentrum, och träffade Ida Andersson och Boel Heister Trygg, som gav mig tips om litteratur som var av intresse. Även min handledare, Petra Björne, har hjälpt mig att finna relevanta artiklar. 5

8 Bakgrund Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). På socialstyrelsens hemsida står det: LSS är en rättighetslag som ska garantera personer med omfattande och varaktiga funktionshinder goda levnadsvillkor, att de får den hjälp de behöver i det dagliga livet och att de kan påverka vilket stöd och vilken service de får. Målet är att den enskilde får möjlighet att leva som andra. (Socialstyrelsen, 2010) I arbetet med personer som omfattas av LSS ska vi respektera den enskildes integritet och självbestämmande. Den enskilde ska vara delaktig och vara med och bestämma i beslut som berör honom/henne. Vi ska ha en helhetssyn och arbeta kontinuerligt för att stärka den enskildes förmåga att leva ett så självständigt liv om möjligt (SFS 1993:387). Daglig verksamhet enligt LSS Daglig verksamhet är en av tio insatser som personerna som omfattas av LSS är berättigade till. De som idag har rätt till daglig verksamhet är personer med autism och/eller utvecklingsstörning och personer med förvärvad hjärnskada. På Malmö stads hemsida står följande: Daglig verksamhet är sysselsättning för personer med funktionsnedsättning. Meningsfull sysselsättning är viktigt för alla. Att ha ett arbete innebär att man ingår i en gemenskap. Vissa människor har en funktionsnedsättning som gör det svårt att få ett vanligt arbete. Då krävs en sysselsättning som är anpassad efter hans eller hennes intressen, behov och förutsättningar. (Malmö stad, 2010) Inom daglig verksamhet i Malmö stad finns sex enheter som inriktat sig på tydliggörande pedagogik. Det innebär att verksamheten anpassas efter personens behov med hjälpmedel som förtydligar för personen vad som ska göras, var och hur det ska göras, när det ska göras och vad som ska ske efteråt. De flesta av personerna som har sin sysselsättning inom dessa enheter har autism eller autismliknande tillstånd och en utvecklingsstörning. Utöver dessa sex enheter finns även en enhet för personer med Aspergers syndrom. 6

9 Autismspektrum Det finns idag två klassificeringssystem som används för att ställa autismspektrumdiagnoser som autism och Aspergers syndrom. De är WHO:s (Världshälsoorganisationen) International Statistical Classification of Disease and related health problems (ICD-10, 10 utgåvan, 2008), och DSM IV-TR som sammanställs och uppdateras av American Psychiatric Association (APA, 2002). Klassificeringssystemen är mycket lika och båda systemen utgår från tre huvudgrupper som är gemensamma för personer med autism. 1. Kvalitativ avvikelse i ömsesidigt socialt samspel. Med det menas exempelvis att en person har en oförmåga att adekvat använda blickkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning och gester för att reglera det sociala samspelet. Han/hon kan även ha nedsatt eller avvikande gensvar på andra människors känslor och kan ha svårigheter med anpassning av beteendet till det sociala sammanhanget. En del personer har en oförmåga att etablera kamratrelationer med jämnåriga och att spontant dela glädje, intressen eller aktiviteter med andra människor. 2. Kvalitativ avvikelse i kommunikativ förmåga. En person med autism kan ha försenad talutveckling eller total avsaknad av talat språk och försöker inte kompensera det med andra kommunikationssätt, så som gester. Han/hon kan även ha en relativ oförmåga att inleda och upprätthålla samtal med ett ömsesidigt kommunikativt utbyte med kommunikationspartnern och språkbruket är ofta stereotypt och repetitivt. Ekolali, upprepande av ord och fraser, är vanligt förekommande hos personer med autism. Exempel på ekolali är när en person direkt upprepar det som sagts av någon annan. En person kan svara på frågan "Vill Max ha saft?" med "Vill Max ha saft?". Personen menar "Ja tack, jag vill ha saft". Ekolali kan också ta sig uttryck i att personen upprepar fraser från exempelvis filmer eller andra samtal. Sådan fördröjd ekolali kan ha som syfte att be att få något, men också vara social, som en trevlig aktivitet tillsammans med åhöraren. I lägre åldrar kan personen ha brist på varierande låtsaslekar eller socialt härmande lekar. Uppsatsen kommer i fortsättningen handla om denna del av autismspektrumdiagnosen. 3. Begränsade repetitiva och stereotypa beteendemönster, intressen och aktiviteter. Personer med autism kan ha en omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa och begränsande intressen, på ett sätt som är överdrivet eller 7

10 onormalt i intensitet och fokusering. De kan även vara tvångsmässigt fixerade vid specifika rutiner och ritualer som inte är ändamålsenliga. Några har stereotypa och repetitiva motoriska rörelser, så som att vifta eller vrida på händerna eller fingrarna, eller utföra komplicerade rörelser med hela kroppen. En del personer visar fascination inför delar av föremål eller icke-funktionella delar av leksaker, exempelvis deras lukt, hur materialet de är gjorda av känns, ljudet eller vibration som de avger. För att en autismdiagnos ska ställas måste en person ha symptom inom alla tre huvudområdena men allt som nämnts behöver dock inte stämma in på en person. Frith (1998) skriver att det inte går att betrakta autism som ett statiskt tillstånd eftersom det är ett tillstånd som påverkar hela den psykiska utvecklingen och därför kommer symtomen att se mycket olika ut i olika åldrar. Kommunikation Kommunikation kommer från latinets communicare och betyder förbindelse, samfärdsel, kontakt mellan människor, överföring av information (Svenska Akademin, 2010). Nationalencyklopedins (NE) definition av kommunikation lyder: Kommunikation är överföring av information mellan människor, djur eller apparater. Heister Trygg och Andersson (2009) beskriver kommunikation som en dynamisk process där en sändare formar ett meddelande utifrån tankar och erfarenheter som kodas i tal och/eller i ickeverbal kommunikation. Mottagaren nås av meddelandet, reagerar på det och reaktionen återförs till den ursprungliga sändaren som nu blir mottagaren. De menar att kommunikation är ett samspel som både kan vara medvetet och omedvetet. Det finns två olika former av kommunikation: verbal och ickeverbal kommunikation. Verbal kommunikation innefattar talat språk medan ickeverbal kommunikation innefattar teckenspråk, bilder, kroppsspråk, mimik, blickar, gester o.s.v. Kommunikation kan vidare delas in i receptiv och expressiv. Receptiv kommunikation betecknar kommunikation som förstås medan expressiv kommunikation betecknar kommunikation som produceras. Mesibov m.fl. (2007) menar att meningsfull expressiv kommunikation grundar sig på receptiv förståelse. Många personer med autism som inte utvecklar en expressiv kommunikation tycks sakna en välutvecklad förståelse av att kommunicera, de förstår inte att de kan påverka andra 8

11 människor genom att förmedla sina behov och verkar ha svårt att ta initiativ till att kommunicera. En faktor som påverkar utvecklingen av kommunikation är joint attention, delad uppmärksamhet. Det är beteendet som resulterar i att två personer fokuserar på samma föremål eller händelse (Baron-Cohen m.fl., 1997). Det är ett av de första sociala beteenden som utvecklas hos ett barn och bidrar till utvecklandet av kommunikation, imitation och lekförmåga (Whalen & Schreibman, 2003). Baron-Cohen m.fl. (1997) och Dawson m.fl. (2004) drar i sina studier slutsatsen att förmågan till joint attention är begränsad hos personer med autism. Heister Trygg (2005) menar att imitation är en viktig förutsättning för kommunikation. Imitation ger en viktig ingång till en förståelse av att det egna beteendet kan styra andra. En annan viktig del i kommunikation är att klara av turtagning, veta när man ska lyssna och när man ska kommunicera. Personer med autism använder sig av blickkontakt, ansiktsuttryck, gester och kroppsrörelser på ett annorlunda sätt. De har även svårighet att delta i en ömsesidig kommunikation. Många personer med autism har även en utvecklingsstörning, vilket gör det svårt att veta om kommunikationsnedsättningen endast beror på autismdiagnosen eller även på den nedsättning som utvecklingsstörningen innebär. Ytligt sett kan det verka som om personer med Aspergers syndrom har ett särskilt utvecklat verbalt språk men de har ofta svårigheter i den receptiva språkförståelsen, symbolförståelsen och tolkningen av idiomatiska uttryck (Gillberg, 2000). Exempel på ett idiomatiskt uttryck är sopa problemen under mattan eller kasta ett öga, vilka en person med Aspergers syndrom, liksom alla inom autismspektrum, ofta tolkar bokstavligen. 9

12 AKK: Alternativ och kompletterande kommunikation För att kommunikation ska fungera krävs det av omgivningen att tolka personens signaler och bilder/symboler (Heister Trygg & Andersson, 2009). AKK är kommunikationsstöd som ska kompensera en persons kommunikationsnedsättning. Målet med att använda AKK är att underlätta för en person att kommunicera mer effektivt med andra och att lättare förstå det som andra kommunicerar till honom/henne (Mirenda, 2001). Mesibov m.fl. (2007) skriver att det viktigaste skälet för att träna kommunikationsförmågan hos personer med autism är att de ska få sina behov tillgodosedda så fullständigt och exakt som möjligt. Studier visar på att AKK har en positiv inverkan på kommunikation hos både barn och vuxna (Mesibov m.fl., 2007; Millar m.fl., 2006; Schepis m.fl, 1998). Det visar att det går att vinna på att använda AKK även hos vuxna personer med utvecklingsstörning. Nunes (2008) har jämfört flera studier om AKK och autism och funnit att samtliga studier visar på att användandet av AKK gav ett positivt resultat i utvecklandet av kommunikativa färdigheter. Flera forskare (Charlop-Christy m.fl., 2002; Cihak, 2007; Durand, 1999; Mirenda, 2001; Nunes, 2008) menar även att studier styrker att personer med autism får minskat utmanande beteende när de lärt sig att använda ett kommunikationsstöd. 1 Kommunikationsstöd utformas på många olika sätt, metoder har framarbetats och används tillsammans med handtecken, bilder, föremål eller skrift beroende på vad den enskilde förstår och kan använda. Ett välfungerande kommunikationsstöd ska fungera så att personen använder det självständigt och att han/hon kan använda det i olika miljöer med olika kommunikationspartners, vuxna och barn (Mirenda, 2003). Heister Trygg och Andersson (2009) delar in alternativa kommunikationssätt i två grupper: manuella/kroppsnära eller oberoende av hjälpmedel och grafiska/visuella, beroende av tekniska hjälpmedel. 1 I den här uppsatsen använder jag begreppet utmanande beteende som benämning på skadliga handlingar riktade mot andra eller mot sig själv, motorisk eller kognitiv rastlöshet, passivitet m.m. Beteendet upplevs främst som utmanande av omgivningen, men kan också vara svårt för personen själv. Det är viktigt att se till de bakomliggande orsakerna till beteendet, som bristande förståelse eller möjligheter till kommunikation, när man vill påverka och förändra. Ibland kan beteenden upplevas som utmanande för omgivningen, utan att man för den skull ska försöka ändra på det. 10

13 Heister Trygg och Andersson (2009) skriver att de manuella/kroppsliga kommunikationssätten är naturliga reaktioner, signaler, gester och TAKK (tecken som alternativ och kompletterande kommunikation). Naturliga reaktioner menar Heister Trygg och Andersson (2009) är våra spontana, icke viljemässiga svar på ett utifrån eller inifrån kommande stimulus. Dessa reaktioner är omedvetna till skillnad från signaler som har en avsikt att bära ett budskap från en sändare till en mottagare. Gester är kroppsrörelser och kan vara av olika slag: mimiska imitation med kroppen, utpekande pekande markering av form och storlek, beskrivande rita i luften och visa med händerna samt symboliska och kulturellt betingande nicka för ja och varna med pekfinger. Då stor del av vår kommunikation bygger på ickeverbala kommunikationssätt kan kommunikationen för en person med motoriska nedsättningar vara försvårad. TAKK TAKK, tecken som alternativ och kompletterande kommunikation, innebär att man använder sig av förenklade handtecken, som lånats från teckenspråket och används tillsammans med talat språk. Talspråkets grammatik följs även om bara nyckelord tecknas (Heister-Trygg, 2004). Mirenda (2003) och Nunes (2008) skriver att fördelar med att använda TAKK är att vi alltid har våra händer med, och genom att använda TAKK kan personerna kommunicera i en snabbare takt och på längre avstånd än med grafiska system. Förespråkarna för TAKK menar att det även är lättare att använda TAKK då endast ett moment krävs, till skillnad från grafiska system som kräver fler moment, d.v.s. att personen endast behöver lära sig tecknet i stället för att först behöva leta bland flera bilder och sen välja den aktuella bilden. De som är negativa till TAKK menar att många personer med autism har annorlunda imitationsförmåga och många har motoriska funktionsnedsättningar som begränsar förmågan att kunna teckna (Mirenda, 2003; Nunes, 2008). Trots intensiv träning är det många som endast lär sig ett fåtal tecken (Layton & Watson, 1995). Ett flertal studier som Mirenda (2003) jämför undersöker om personer med autism kan lära sig benämna föremål verbalt eller med tecken. Få studier inriktade sig på att ta reda på hur TAKK kan användas av personen i syfte att ställa frågor. Mirenda (2003) menar att det finns en stor samling av tecken att välja mellan vilket kräver att personen måste minnas tecknet, inte bara känna igen det. Att minnas är en tvåstegs process att minnas vilka tecken som kan passa i sammanhanget och att sen välja vilket tecken som passar bäst. När ett tecken tecknats och 11

14 uttalats försvinner det vilket kräver att personen direkt uppfattar vad som sades och tecknades (Nunes, 2008). Studier som gjorts visar på att ovana kommunikationspartners har svårare att förstå TAKK än grafisk alternativ och kompletterande kommunikation (Mirenda, 2003). GAKK Den andra gruppen av kommunikationssätt är grafiska/visuella/tekniska hjälpmedel (Heister Trygg & Andersson, 2009). GAKK är en förkortning av grafisk alternativ och kompletterande kommunikation och är ett alternativt kommunikationssätt som består av grafisktstöd med fysiska hjälpmedel. Studier visar att personer med autism som har en lindrig eller måttlig utvecklingsstörning till stor del förstår bilder, medan personer med en mer omfattande utvecklingsstörning ofta är i behov av konkreta föremål (Nunes, 2008). Förespråkarna för GAKK menar att det är en enstegs process att känna igen en bild, behovet av att minnas vad som passar in i sammanhanget behövs inte då det redan är visualiserat för personen (Mirenda, 2003). En bild/föremål förblir visuellt kvar och ger personen möjlighet att gå tillbaka till bilden/föremålet för att få information. Ytterligare en fördel med GAKK är att det finns möjlighet att anpassa kommunikationsstödet efter personens motoriska förmågor (Nunes, 2008). Nackdelar som belysts angående GAKK är att bilder/föremål kan komma bort och gå sönder, det krävs att man bär med sig kommunikationsstödet samt att programvaror kan krångla och batteri kan ta slut (Morell, 2005). För att få en översikt över olika grafiska bild- och symbolsystem samt metoder som finns, kommer här nedan en sammanställning av de som mest förekommer i litteratur samt de jag kommit i kontakt med via mitt arbete. Sammanställningen finns också som tabell i bilaga 1. Bliss Bliss skapades av Charles Bliss i syfte att fungera som internationell kommunikation redan 1949 men började användas i Kanada först 1971 för att ge personer med fysiska funktionshinder stöd att kommunicera (Blissymbolics, 2010). Systemet består av grafiska symboler som representerar ord och begrepp. Symbolerna är svarta mot en bakgrund med olika färger. Färgerna representerar olika ordklasser och det finns regler för hur symbolerna ska kombineras till meningar (Heister Trygg, 2005). 12

15 Databassökningar på Blisssymboler och autism visade endast lite forskning som var relevant för denna studie. Nunes (2008) tar i sin studie upp att personer med autism lärde sig att fortare tolka bilder som har stor likhet med vad de föreställer än att lära sig tolka Blissymboler som är mer abstrakta. Skriftspråk Ord, fraser och alfabetet är även de en form av AKK. Ord kan användas av de personer som kan känna igen färdigskrivna ord. Fraser förekommer ofta tillsammans med kommunikationstavlor och samtalsapparater. Det gör det möjligt att med en pekning eller ett tryck på en manöverkontroll framställa en hel mening. Databassökningar på skriftspråk och autism visade ingen forskning som var relevant för denna studie. Widgit Literay Symbols WLS WLS symbolerna skapades i USA 1995 av Mayer-Johnson. Symbolerna fokuserar på att ge stöd då personer ska skriva text och utveckla läs- och skrivkunnighet (PCS, 2010). WLS symboler är könsneutrala och illustrerar en sak/aktivitet. De kan vara svartvita eller med färg. Databassökningar på WLS och autism visade ingen forskning som var relevant för denna studie, men dock har WLS nämnts i studier som val av bildsystem för personer som använder sig av metoden PECS (Picture Exchange Communication System). Picture Communication System - PCS PCS bilderna skapades i USA 1995 av Mayer-Johnson precis som symbolsystemet WLS. På hemsidan för PCS (2010) står det att bilderna representerar ord och korta fraser. Bilderna är avsedda att användas av personer som uttrycker sig i enstaka ord eller med korta meningar (Heister Trygg, 2005). På PCS hemsida står det även att det finns möjlighet att sätta samman flera bilder till mer exakt information samt att bilderna ger bildligt stöd åt känslor. Bilderna kan vara svartvita eller med färg. Två tonårspojkar med autism som lärt sig både TAKK och att använda PCS bilder blev inte förstådda av restaurangpersonalen som tog emot deras beställning när de använde tecken. När de använde sina PCS bilder förstod kassapersonalen önskningarna till 80 % (Mirenda, 2003). Nilbilder Nilbilder har skapats i Sverige av Maria Imre Andersson. Bilderna är ritade och kan vara med färg eller svartvita konturbilder och föreställer i huvudsak föremål och aktiviteter i vardagen. Det finns även bilder för hjälpmedel (Nilbilder, 2010). 13

16 Databassökningar på Nilbilder och autism visade ingen forskning som var relevant för denna studie. Pictogram Pictogrambilderna skapades av Subhas Maharaj 1980 och är bilder där en vit siluettfigur framträder mot en svart bakgrund (Heister Trygg, 2005). Bilderna är stiliserande, förenklat avbildat, och endast det informationsbärande bildelementet finns med för att fungera i många sammanhang. Det går att välja om bilden ska kombineras med text (Pictogram, 2010). Databassökningar på Pictogrambilder och autism visade endast att det är lättare för personer med autism att lära sig förstå Pictogrambilder än att lära sig TAKK (Mirenda, 2003; Nunes, 2008). Konkreta föremål Konkreta föremål används för personer som inte uppnått symbolnivå och förståelsen av verbal kommunikation är begränsad. Ett konkret föremål är de föremål som används i vardagen och Heister Trygg och Andersson (2009) skriver att detta kommunikationssätt ofta används av kommunikationspartners för att stödja förståelsen hos personen. Ett konkret föremål som skor kan exempelvis signalera promenad, en gaffel signalera äta o.s.v. Databassökningar på konkreta föremål och autism visade ingen forskning som var relevant för denna studie. Objekt Objekt är ett föremål som föreställer det riktiga föremålet eller en aktivitet. Exempelvis kan en kopp från en dockservis symbolisera att dricka kaffe. Även objekt används för personer där förståelsen av verbal kommunikation är nedsatt eller helt saknas. Databassökningar på objekt och autism visade ingen forskning som var relevant för denna studie. Digitala bilder - fotografier Digitala bilder kan föreställa ett föremål men även ett sammanhang. Den tekniska utvecklingen har gett oss möjlighet att ha med en digitalkamera och fotografera platser, personer och händelser som är viktiga för personen med autism. En studie gjord av Cihak (2007) visar på att tre barn med autism som har en måttlig utvecklingsstörning och inte använder sig av verbalt kommunikation lärde sig tyda samtliga digitala bilder som lärdes ut. Bilderna föreställde familjemedlemmar, föremål, aktiviteter så som att sitta och gå samt sekvenser. Sekvenser innefattade exempelvis att ta en tandborste och borsta tänderna. 14

17 Metoder De ovanstående grafiska bild- och symbolsystemen används ofta tillsammans med olika metoder. Cat-kit Cognitive Affective Training Cat-kit är utvecklat utifrån kognitiv beteende terapi, KBT, samt träning för sociala färdigheter (Cat-Kit, 2010). Cat-kit består av flera uppsättningar KBT-verktyg som kan användas som kommunikationsstöd i samtal kring tankar och känslor. Syftet med Catkit är att medvetandegöra en persons känslor, tankar och handlingar. Databassökningar på Cat-kit och autism visade ingen forskning som var relevant för denna studie. Talking Mats Samtalsmatta Talking Mats togs fram i Skottland i syfte att hjälpa personer med kommunikationsnedsättning att vara delaktiga i det som diskuteras samt ge dem möjlighet att uttrycka sin åsikt. Bilder relaterade till ett ämne som man önskar diskutera tas fram. Det kan exempelvis vara vad som ska göras nästföljande dag, vart personen vill åka på semester o.s.v. Med hjälp av bilderna kan en person välja vad han/hon vill göra. En visuell skala ger personen möjlighet att kunna berätta vad han/hon tycker om ämnena och valen som tagits upp. Den visuella skalan delas upp i exempelvis bra dåligt eller bra osäker dåligt (Talking Mats, 2010). Databassökningar på Talkning Mats och autism visade ingen forskning som var relevant för denna studie. FCT Functional Communication Training FCT är ett begrepp som används för olika utformade metoder som framarbetats för att minska utmanande beteende hos personer med autism genom att lära ut adekvata och funktionella kommunikationsförmågor. Studier som gjorts med denna metod och personer med autism har tagit hjälp av AKK (Mirenda, 2001). En studie som integrerade FCT med samtalsapparater visade på att den kombinationen minskade barnens utmanande beteende (Durand, 1999). Kommunikationspass Kommunikationspass är till för att underlätta det första mötet mellan en person som använder sig av AKK och andra (Heister Trygg, 2005). Det kan innehålla information som vad personen heter, var han/hon bor och arbetar, personens nedsättningar, hur han/hon kommunicerar, vad personen tycker om och inte tycker om m.m. I samråd med personen tas det beslut om vad som ska stå i passet. 15

18 Databassökningar på kommunikationspass och autism visade ingen forskning som var relevant för denna studie. Kommunikationstavlor En kommunikationstavla kan se ut på många sätt. Tavlan utformas efter den enskildes behov och vanligen sitter det ett flertal bilder eller ord som personen förstår på tavlan. För att kommunicera pekar eller tar personen den aktuella bilden/ordet. Databassökningar på kommunikationstavlor och autism visade ingen forskning som var relevant för denna studie. Sociala berättelser/seriesamtal Sociala berättelser och seriesamtal har båda utvecklats av Carol Gray 1991 i Michigan, USA. Sociala berättelser är korta berättelser som beskriver en social situation och de önskvärda sociala reaktionerna på denna (Kaland, 2001). I regel är sociala berättelser till störst hjälp för de personer som har grundläggande kommunikativa färdigheter. Berättelserna består av tre grundläggande meningstyper: beskrivande, direktiva och perspektiva. De beskrivande meningarna förklarar vad personen gör, ofta ett oönskat beteende. De direktiva meningarna förklarar för personen vad han/hon ska göra i stället för att undvika det oönskade beteendet och de perspektiva meningarna förklarar på ett positivt sätt hur det blir när personen gör det på det önskade sättet. En berättelse ska anpassas till en speciell individ och situation. Den måste även vara anpassad till personens kommunikativa förmåga. För att underlätta förståelsen i en berättelse kan bilder eller symboler användas. En social berättelse läses för personen flera gånger inför aktiviteten berättelsen berör. Är personen läskunnig kan han/hon vidare läsa berättelsen själv inför aktiviteten. Rowe (1998) och Sansosti m.fl. (2004) skriver att forskning som gjorts angående sociala berättelser är begränsad, men att de studier som gjorts visar på att sociala berättelser är effektiva och har en positiv effekt för personer med autism. Dock belyser de att studier som gjorts har brister i genomförandet. Därför går det inte att säkert säga att det endast är de sociala berättelserna som lett till förändringar i deras sociala beteende. Kokina och Kern (2010) jämförde ett flertal studier och fann att sociala berättelser visat sig vara mer effektiva när det gäller att förbättra utmanande beteende än för att lära ut sociala färdigheter. Några av fördelarna med sociala berättelser är att de är portabla, billiga att skapa och det går att skriva om i princip vilken aktivitet/situation som helst (Quirmbach m.fl., 2009). 16

19 Seriesamtal fungerar som ett visuellt stöd för att bearbeta en situation som skapar svårigheter för en person med autism (Andersson, 2001). Ett samtal eller samspel med två eller fler personer ritas i form av streckgubbar och enkla symboler. Färger kan användas för att förtydliga känslor, tankar och frågor. Seriesamtal bygger på ett samspel - här och nu - och därför ritar man samtidigt som man pratar. Genom seriesamtal kan man tala om vad som hänt, händer eller ska hända. Databassökningar på seriesamtal och autism visade ingen forskning som var relevant för denna studie. Marte Meo Marte Meo utvecklades av Maria Aarts 1987 i Holland. Syftet med Marte Meo är att videofilma korta vardagliga sekvenser för att därefter analysera vad i kommunikationen som leder till en positiv utveckling (Aarts, 1996). Det fanns mycket lite forskning om Marte Meo som var av intresse för studien och flera artiklar var skrivna på språk jag inte behärskar. PECS Picture Exchange Communication System 1985 utvecklades PECS i USA av Andrew Bondy och Lori Frost. Metoden fokuserar på de igångsättande komponenterna i kommunikation och lärs ut i sex faser (PECS, 2010). Bilder som används tillsammans med PECS anpassas efter vad personen förstår. Det kan vara pictogrambilder, PCS bilder, digitala bilder o.s.v. Bilderna placeras oftast i en pärm med kardborrband så personen lätt kan se och ta fram önskad bild. Fas 1 Personen lär sig att byta ett kort mot ett önskat föremål eller en aktivitet. Det ska vara något som är lustfyllt för personen. Fas 2 Samma bild används för att lära personen att använda sin kunskap i nya miljöer med andra kommunikationspartners. Personen lär sig generalisera. Fas 3 Personen lär sig att välja mellan två eller flera bilder för att be om det han/hon tycker om. Fas 4 Personen lär sig sätta ihop enkla meningar. En bild som betyder jag vill ha sätts upp och personen ska efter den bilden sätta upp bilden på det han/hon önskar. Vidare kan personerna lära sig att använda adjektiv, verb och prepositioner. Fas 5 Personen lär sig under denna fas att svara på frågor som Vad vill du ha?. Fas 6 Nu lär sig personen att kommentera, ge svar, på ställda frågor genom att skapa meningar med jag ser, jag hör, jag känner osv. 17

20 Studier visar på att personer som använder PECS ökar både den spontana och imitativa språkproduktionen (Charlop-Christy m.fl., 2002; Ganz & Simpson, 2004 ). Mirenda (2003) nämner flera olika studier som visar på att PECS har en positiv inverkan på språk- och talutvecklingen hos barn med autism. TEACCH Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren. TEACCH utvecklades av Eric Schopler i North Carolina i USA i början av 1970-talet. Det långsiktiga målet med TEACCH är både utvecklandet av förmågor och uppfyllandet av grundläggande mänskliga behov. För att lyckas med detta skapades en metod som kallas tydliggörande pedagogik. Det innefattar: Förståelse för autism. Ett nära samarbete med föräldrar och anhöriga. Strukturering av den fysiska miljön. Använda visuellt stöd för att göra de dagliga aktiviteterna förutsägbara och förståeliga. Använda visuellt stöd för att göra de individuella aktiviteterna förståeliga. Strukturen är inte till för att kontrollera personers beteende och undertrycka deras spontanitet utan den är till för att göra personernas omgivning begriplig och förutsägbar och därigenom främja utvecklingen av spontan kommunikation (Mesibov m.fl., 2007). Mesibov och Shea (2010) skriver att tydliggörande pedagogik bygger på tron att det krävs receptiv förståelse för att kunna kommunicera expressivt, uttrycka sig. De lär personen med autism att associera ord med meningsfulla och intressanta aktiviteter som finns på personens schema. Detta i syfte att senare kunna lära ut möjlighet till val som i sin tur kan leda till meningsfull spontan kommunikation. De skriver att studier gjorda om TEACCH och tydliggörande pedagogik visar på att denna metod är användbar och tillförlitlig i flera olika sammanhang. Tekniska kommunikationshjälpmedel Idag finns det många tekniska kommunikationshjälpmedel för personer med kommunikationsnedsättningar. Mobiltelefoner, datorer, handdatorer och samtalsapparater anpassas åt den enskilde så han/hon förstår menyer och kan hantera hjälpmedlet. Samtalsapparater finns i olika modeller och knappar markeras med antingen bilder, symboler, ord/fraser/meningar som den enskilde förstår. Antal knappar och deras storlek anpassas efter behov. En person trycker med exempelvis med finger, hand, optikpekare eller huvudpinne 18

21 på en knapp. Därigenom aktiveras ett intalat eller syntetiskt tal: jag är törstig, jag behöver gå på toaletten, kan du hjälpa mig? o.s.v. I en studie gjord av Morell (2005) visade det sig att datorer som skrivits ut i syfte att vara ett uttrycksmedel för barnen även användes av kommunikationspartners som ett sätt att kommunicera till barnen. Det upplevdes smidigt att snabbt kunna ha tillgång till en symbolbank om bilder behövdes för att förtydliga en ny situation. Andra fördelar med datorn är att allt ligger där och att datorn är konsekvent och gör likadant varje gång. Morell (2005) nämner att den uppenbara nackdelen med en dator är att det krävs större försiktighet än med en pärm med bilder. Det kan även vara svårt att ta med datorn överallt och datorn kan hänga sig. Vidare skriver hon att om datorn behöver repareras kan personen bli utan sitt kommunikationsstöd i några dagar. Olofsson (2009) gjorde en studie om användandet av vardagsteknologi av personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som ADHD, DAMP och Aspergers syndrom. I studien framgick att en mobiltelefon kan ge ökad självständighetskänsla åt personer med autism eftersom en mobiltelefon har många användbara funktioner, som att ringa, bli uppringd, SMS, kalender, påminnelsefunktion, musikspelare, m.m. De negativa erfarenheterna som togs upp var att knappsatsen var för liten, det var jobbigt att byta mobiltelefon och att det upplevdes som jobbigt att hålla reda på röstmeddelande, att lyssna av telefonsvarare, de automatiserade tjänsterna och knappvalen. Mirenda (2003) nämner flera olika studier som visar på att samtalsapparater har en positiv utveckling på språk- och talutvecklingen hos barn med autism. Andra studier visade även de på positiva resultat hos barn som använde sig av samtalsapparat. Barnen använde självständigt sin samtalsapparat till att önska något, svara på frågor och ge sociala kommentarer (Schepis m.fl., 1998). Fler positiva förändringar som noterats är att barnen självmant började använda sina samtalsapparater i nya miljöer som till viss del påminde om inlärningsmiljön samt att de utmanande beteendena minskade (Durand, 1999). Individuella inställningar kan göras av samtalsapparater vilket medför att även en person med motoriska funktionsnedsättningar kan använda dem och då de frambringar verbalt tal kan kommunikation ske på avstånd och med okända människor (Mirenda, 2001 & Nunes, 2008). Durand (1999) fann en brist med användandet av samtalsapparat. I miljöer där det var mycket ljud, så som snabbmatsrestauranger, kunde kommunikationspartnern ha svårigheter att uppfatta frågan eller beställningen från personen. 19

22 Resultat Av samtliga studier som var relevanta var det endast en studie som gjorts på vuxna personer med autism (Olofsson, 2009). De flesta studierna är gjorda på barn under 10 års ålder och några få studier är gjorda på ungdomar. Flera studier belyser att det behövs forskas mer om kommunikation, AKK och personer med autism (Cihak, 2007; Dichter m.fl.; Ganz & Simpson, 2004; Miller m.fl.; 2006; Mirenda, 2003; Schepis m.fl., 1998). Den forskning som finns är inte entydig angående vilket kommunikationsstöd som är att föredra för personer med autism. Antalet studier som gjorts fram till idag är begränsade och få studier har gjorts i syfte att undersöka samma stöd. Majoriteten av de studier som genomförts innefattar barn med autism, där barnens kronologiska och mentala ålder varierar. Större delen av studierna är fallstudier men några studier innefattar ett större antal deltagare. Det förekommer studier med ett stort antal deltagare men då har ofta deltagarna olika funktionsnedsättningar, inte bara autism. Studier har till störst del genomförts av forskare i undersökningsrum men några har även gjorts i för personerna välkända miljöer, så som klassrum. Endast ett fåtal studier har undersökt hur kommunikationsstödet fungerar i nya miljöer med ovana kommunikationspartners. Det som framkommit av studierna är att AKK har en positiv inverkan på utvecklandet av kommunikativa färdigheter hos både barn och vuxna med autism och utvecklingsstörning. Däremot går meningarna isär hos forskarna om TAKK eller GAKK kräver mindre kognitiv ansträngning. De som förespråkar TAKK menar att användaren bara behöver lära sig tecknet medan de som använder GAKK måste leta bland flera bilder och sen välja en bild. För att få en överblick av för- och nackdelar med TAKK och GAKK kommer här nedan en tabell. Frågeställning TAKK GAKK Tillgänglighet Händerna finns alltid med. Behöver inte minnas att ta med något. Stödet måste tas med och bilder/föremål plockas fram. Varaktighet i tid Tecknet försvinner direkt efter att det tecknats. Bilden/föremålet finns kvar. 20

23 Lätt att använda Måste ha god finmotorik. Kan anpassas efter kognitiva och motoriska behov. Lätt att lära Personer med autism har en annorlunda imitationsförmåga och flera har motoriska funktionsnedsättningar. Personer med autism har lättare att förstå bilder/föremål än verbal kommunikation. Möjlighet för andra att förstå Risk för haveri (skador, delar som saknas, tekniska problem o.s.v.) Snabbhet Avstånd till kommunikationspartner Kognitiv ansträngning Svårt för ovana kommunikationspartners. Vid handskada. Direkt tillgång, snabb kommunikationstakt. Kan ske på avstånd Enligt TAKK förespråkare endast minnas tecknet. Enligt GAKK förespråkare minnas tecken och sen välja rätt tecken. Lättare att förstå GAKK än TAKK för ovana kommunikationspartners Bilder/föremål kan komma bort, datorns batteri kan laddas ur och fel kan uppstå på programvara. Måste leta upp bild/föremål och sen visa bild/föremål Oftast behov av att vara nära men vissa tekniska kommunikationshjälpmedel kan användas på avstånd. Enligt GAKK förespråkare endast välja bild. TAKK förespråkare leta bland bilder och sen välja rätt bild. Nunes (2008) skriver att det endast är få studier som jämför olika typer av AKK metoder och att det därför inte kan fastställas om någon metod är bättre än någon annan. Det kan inte heller bekräftas om TAKK eller GAKK är bäst för personer med autism och några studier talar både för och emot användandet av tekniska kommunikationshjälpmedel (Mirenda, 2003). Nunes (2008) har jämfört 56 studier som berör AKK och personer med autism och noterat att de flesta studierna är fallstudier som ofta genomförts i onaturliga språkmiljöer, exempelvis undersökningsrum, tillsammans med forskaren, sällan var föräldrar eller lärare delaktiga. 21

24 Forskning om TAKK har mest gått ut på att undersöka om personer med autism klarar av att benämna föremål med tecken, det undersöks inte om personen även klarar av att ställa frågor med hjälp av TAKK eller spontant generera tecken i en naturlig miljö. Förespråkarna för GAKK menar att personer med autism har en annorlunda imitationsförmåga vilket försvårar inlärning av tecken. Vidare menar de att en person som använder TAKK behöver lära sig många tecken utantill och lägga dem på minnet samt att det krävs av personen att välja det tecken som passar bäst i sammanhanget. De motiverar användandet av GAKK med att det endast krävs att personen känner igen en bild, de behöver inte minnas då det redan är visualiserat för personen. De som menar att TAKK är att föredra i arbetet med personer med autism menar att vi alltid har händerna med oss, att det inte är ett hjälpmedelsberoende kommunikationssätt. TAKK kräver emellertid att personen har god finmotorik och att kommunikationspartnern förstår de tecken som tecknas. Studier visar att ovana kommunikationspartners har svårare att förstå TAKK än GAKK. Det har också visat sig att personer med autism lättare lär sig förstå Pictogrambilder och Blissymboler än TAKK. Förespråkarna för TAKK menar att det går fortare att teckna och teckna gör det möjligt att kommunicera på längre avstånd än GAKK. Tekniska kommunikationshjälpmedel som dator och samtalsapparater kan användas med talsyntes eller inspelade meddelande vilket medför att användaren kan kommunicera på längre avstånd. Det har dock visat sig att det kan vara svårt för en kommunikationspartner att höra talsyntes/inspelade meddelande om det är mycket ljud i omgivningen. Fördelarna med de grafiska systemen är att en bild/föremål förblir visuellt kvar och ger personen möjlighet att gå tillbaka till bilden/föremålet för att få information medan ett ord och ett tecken försvinner när det uttalats eller tecknats. En annan fördel med GAKK är att en person kan ha motoriska funktionsnedsättningar och ändå klara av att använda bilder, föremål eller tekniska kommunikationshjälpmedel genom de att anpassas efter personens förmågor som kognition, motorik, syn, m.m. Det finns mycket lite forskning om de olika bild- och symbolsystemen men det finns en del diskussioner om för- och nackdelar med dator och andra grafiska metoder, exempelvis PECS. De praktiska fördelarna med en metod som PECS är att pärmen och bilderna inte är ömtåliga samt att de kan anpassas i stolek och format efter personens behov. Nackdelarna med denna metod är att bilder kan falla ur pärmen och försvinna samt att bilderna kan byta plats i pärmen från gång till gång. 22

25 Forskare som jämfört studier om sociala berättelser menar att sociala berättelser har positiv inverkan på personer med autism men att de studier som gjorts har brister i genomförandet. En dators fördelar är att det ser likadant ut var gång den används och att det finns tillgång till en symbolbank vilket gör det möjligt att snabbt finna nya bilder om det behövs. Däremot kan det vara svårt att ta med en dator överallt, den kan hänga sig och om datorn gå sönder kan det ta tid att reparera datorn och då blir personen utan sitt kommunikationsstöd. Gemensamt för flera studier är att de visar på att utmanande beteende minskar när en person med autism lärt sig använda ett kommunikationsstöd. Ett resultat som flera forskare har kommit fram till i sina studier att det finns ett stort behov av mer forskning inom området. 23

26 Diskussion Syftet med denna studie var att ta reda på vilka olika kommunikationsstöd som finns för vuxna personer med autism och vad forskningen säger om de olika stöden. Även då flera olika metoder, bildoch symbolsystem påträffades finns det säkert många fler som inte tas upp i denna studie. Den forskning om vuxna personer med autism och kommunikation som finns idag är fortfarande mycket begränsad. Detta medför att vi vet mycket lite om kommunikationsstöd som används för vuxna personer med autism. Vi vet mer om kommunikationsstöd som används för barn med autism, men det finns fortfarande stora områden som det ännu inte forskats kring. Forskning som gjorts har inriktat sig mest på metoder, sällan i samma syfte, och mycket lite på de olika bild- och symbolsystemen. Det är känt att personer med autism har relativt svårt att förstå verbal information och därför behöver visuellt stöd. Det finns de som hävdar att TAKK är att föredra i arbetet med personer med autism medan andra menar att de inte ger ett tillräckligt visuellt stöd utan att bilder/text är det bästa och att ovana kommunikationspartners lättare förstår GAKK än TAKK. När en person med autism förstår och kan göra sig förstådd så minskar även hans/hennes utmanande beteende. Det belyser det faktum att både receptiva och expressiva nedsättningar i kommunikationen bygger upp mycket frustration hos personer med autism. Studier som gjorts fram till idag kan inte styrka att ett kommunikationsstöd är bättre än något annat och forskare menar att det behövs forskas mer inom detta ämne. Jag har reagerat på den begränsade forskning som gjorts om kommunikation hos ungdomar och vuxna med autism. Är det så att det mest är barn som får insatser för utvecklandet av kommunikativa färdigheter och att vuxna personer inte får samma insatser? Eller är det så att både barn och vuxna får insatser men att forskning mest genomförs på barn? Då mycket forskning gjorts på barn undrar jag om vi säkert kan veta att det är kommunikationsstödet som hjälper till att utveckla barnets kommunikationsfärdigheter eller om barnet i sin naturliga utveckling ändå hade nått dit. Hur kan vi mäta den skillnaden? Hur vet vi att forskningen är tillförlitlig? För att presentera ett starkt material krävs det att en studie under en längre tid, exempelvis 5 år, genomförs med stora grupper av personer där olika pedagogiska metoder och kommunikationsstöd testas samt att en kontrollgrupp deltar som inte får 24

27 behandlig. Jag undrar vilka föräldrar/gode män som accepterar att en person inte får någon behandling under en 5 års period? Vidare har jag funderat kring hur vi kan veta om det är personens utvecklingsstörning eller autismdiagnos som påverkar personens kommunikationsnedsättning och jag har även funderat på varför det finns mycket lite forskning om användandet av konkreta föremål och objekt. Kan det bero på att det är svårt att genomföra forskning på personer med grav utvecklingsstörning? Att förstå och göra sig förstådd är en rättighet för alla personer. Därför anser jag att tillgång till ett fungerande kommunikationsstöd inte bara ska vara en möjlighet utan en självklarhet. Många föräldrar har uppgett att de är skeptiska till användandet av AKK. Hur får vi dem att förstå att det inte begränsar deras barns språkutveckling utan kan ge barnet möjligheter att bli mer självständig och kunna förmedla vad de finner meningsfullt? Jag tycker det är viktigt att belysa att flera studier funnit tecken på att personer med autism som lärt sig använda ett kommunikationsstöd har fått ett minskat utmanande beteende. Det tycker jag tydligt visar att stor frustration kan skapas hos personer med autism och utvecklingsstörning om de inte förstår eller kan göra sig förstådda. För att en person ska kunna lära sig använda ett kommunikationsstöd krävs det stort stöd från personerna i omgivningen både i hemmet och skola/daglig verksamhet. Personerna i omgivningen måste ta sig tid att förstå personen och uppmuntra användandet av kommunikationsstödet. Jag tror att en anledning till varför en person inte lär sig använda sitt kommunikationsstöd ordentligt beror på att personerna i omgivningen tycker det är jobbigt, tar mycket tid o.s.v. Att lära in ett nytt kommunikationsstöd tar tid och planering för alla i personens omgivning och därför får vi aldrig glömma för vem vi arbetar. Om personen behöver ett kommunikationsstöd för att kunna påverka sitt liv och stärka förmågan till medbestämmande och självständighet får inte våra värderingar förhindra det. Ett välfungerande kommunikationsstöd ska kunna användas av personen genom hela livet och förändras beroende på vilket stadium i livet personen befinner sig i. Personen får genom åren mer livserfarenhet och med det kan kommunikationsbehovet förändras, exempelvis kan personen flytta från föräldrahemmet till gruppbostad, sluta skolan och börja inom daglig verksamhet, få nya kamrater och fritidsintressen. Kommunikationsstödet måste fungera med många olika kommunikationspartners, vana och ovana, i olika miljöer, inte bara vardagliga miljöer utan exempelvis även när han/hon är på resor, hos läkare, i affärer, på restauranger. De olika kommunikationsstöden har alla för- och nackdelar. Det kanske är en fördel om det går att lära en person två sätt att 25