FAKTORER SOM INVERKAR PÅ PATIENTENS DELAKTIGHET I VÅRDPROCESSEN en intervjustudie med fem yrkesverksamma sjuksköterskor

Transkript

1 Utbildningsprogram för sjuksköterskeexamen 180 hp Kurs VO453C Vt 2008 Vårdvetenskap/Omvårdnad uppsats Examensarbete 15 hp FAKTORER SOM INVERKAR PÅ PATIENTENS DELAKTIGHET I VÅRDPROCESSEN en intervjustudie med fem yrkesverksamma sjuksköterskor Författare: Therese Nilsson Sandra Svensson

2 Titel Faktorer som inverkar på patientens delaktighet i vårdprocessen en intervjustudie med fem yrkesverksamma sjuksköterskor Författare Therese Nilsson, Sandra Svensson Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet Handledare Lena Jerreling Examinator Åsa Roxberg Adress Växjö Universitet Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete (IVOSA) Växjö Nyckelord delaktighet, faktorer, inverkar, patient, sjuksköterska, vårdprocessen SAMMANFATTNING Det visades att patienter som är delaktiga i sin vård också har möjlighet att påverka sin situation. Studier belyste vikten att sjuksköterskan ger patienten möjlighet att vara delaktig i sin vårdprocess. När sjuksköterskan gav patienten otillräcklig eller dåligt anpassad information blev individens möjlighet att vara delaktig försämrad. Syftet med studien var att belysa faktorer som sjuksköterskan anser inverkar på patientens delaktighet i vårdprocessen. Studien var en kvalitativ intervjustudie med fem sjuksköterskor. I resultatet framkom att flera faktorer hade stor inverkan på patientens delaktighet i vårdprocessen. Ur dessa faktorer växte fem kategorier fram, vilka var; patientens situation, patientens kommunikationsförmåga, patientens förhållningssätt och egenskaper, sjuksköterskans dialog med patienten samt sjuksköterskans förhållningssätt och egenskaper. En slutsats av resultatet var att patienter med kommunikationsproblem får mindre möjlighet att vara delaktiga i vårdprocessen. Denna studie ger sjuksköterskor möjlighet att förvärva djupare kunskap om faktorer som inverkar på patientens delaktighet i sin vård.

3 INNEHÅLL Bakgrund 1 Samarbete mellan patient och sjuksköterska 1 Patientens delaktighet 1 Hinder för delaktighet 2 KASAM känsla av sammanhang 3 Livsvärld 3 Den vårdande relationen 3 Problemformulering och frågeställningar 4 Syfte 4 Metod 4 Undersökningsgrupp 5 Tillvägagångssätt 5 Analys 6 Forskningsetiska aspekter 7 Resultat 8 Patientens situation 8 Sjukdomens inverkan 8 Livssituationens inverkan 8 Anhörigas inverkan 9 Patientens kommunikationsförmåga 9 Patientens förhållningssätt och egenskaper 10 Sjuksköterskans dialog med patienten 11 Att informera och motivera 11 Att lyssna och våga uttrycka sig 12 Sjuksköterskans förhållningssätt och egenskaper 12 Att se patienten 12 Att lyfta fram patienten till delaktighet 12 Att samarbeta 13 Delaktighet under stressiga förhållanden 13 Ta hjälp av annan vårdpersonal 14 Betydelsen av en tidigare relation till patienten 14 Diskussion 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 17 Slutsatser 19 Referenser 21 Bilagor 1. Informationsbrev 2. Intervjuguide

4 BAKGRUND Det är av stor betydelse att patienten är delaktig i vårdprocessen. Författarna ser patientens delaktighet som att den enskilde individen medverkar i sin vård. Genom patientens deltagande tas den enskildes resurser tillvara och individen blir sedd för den hon eller han är. För att patienten ska kunna delta är det väsentligt att sjuksköterskan kan stödja patienten till delaktighet. I tidigare arbetsliv samt på praktikplatser har situationer uppkommit där patienter inte har varit delaktiga i vårdprocessen. Dessa möten var problematiska att hantera eftersom det inte gick att få ett fungerande samarbete med patienten. Detta kan i värsta fall leda till ett oetiskt förhållningssätt där sjuksköterskans handlingar går emot gällande lagar och riktlinjer. Samarbete mellan patient och sjuksköterska Hur patienten klarar av sitt dagliga liv beror dels på de egna resurserna, dels på omgivningen (Utbildningsplan sjuksköterskeprogrammet 120 poäng, 2005). Flera studier visar att många patienter föredrar att samarbeta med sjuksköterskan för att tillsammans fatta beslut kring den egna hälsan. Det är mindre vanligt att patienten vill överlämna allt beslutsfattande till sjuksköterskan eller att patienten självständigt vill fatta beslut (Florin, Ehrenberg & Ehnfors, 2006; Ramfelt, Langius, Björvell & Nordström, 2000). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) ska all vård och behandling i så stor utsträckning som möjligt utformas och genomföras tillsammans med patienten. Vården ska ges med respekt för patientens självbestämmande och integritet. Mellan vårdpersonalen och patienten ska det främjas en god kontakt. Berg (2006) menar att när patienten inte har möjlighet att diskutera sin aktuella hälsosituation med en sjuksköterska som är känd för patienten, uppkommer en känsla av maktlöshet (Ibid.). Patienter betonar vikten av att ha en ansvarig sjuksköterska genom hela vårdtiden, vilken ska vara väl införstådd i den enskildes situation. På så vis kan sjuksköterskan och patienten anpassa sig till varandra. Det upplevs betydelsefullt för patienten att inte behöva upprepa eller förklara sin situation för flera sjuksköterskor. Samtidigt är det lättare för patienten att stå ut med behandling som är smärtsam eller påfrestande om det finns tillit till sjuksköterskan (Larsson, Sahlsten, Sjöström, Lindencrona & Plos, 2007). Cahill (1996) beskriver patientdelaktighet som en pyramid. Förutsättningen för att patienten ska kunna bli delaktig är att patienten känner engagemang och att det finns ett fungerande samarbete mellan patient och sjuksköterska. När patienten är delaktig kan toppen på pyramiden uppnås, vilket innebär att sjuksköterska och patient tillsammans fungerar som ett team. Patientens delaktighet Enligt Eldh (2006) upplever patienter att de får delaktighet av sjuksköterskan och sjuksköterskor menar att de ger delaktighet till patienten. Socialstyrelsen (2004) framhåller att människor har olika behov av att vara delaktiga, dels beroende på sitt hälsotillstånd, dels beroende på vad saken handlar om. Det finns olika grader av delaktighet; att fatta beslut själv, bestämma tillsammans eller att överlåta beslutsfattandet åt någon annan (Ibid.). Om patienten har en självbestämmande eller medbestämmande roll ges det stor möjlighet för patienten att vara delaktig i beslutsfattandet. Patientens möjlighet att vara självbestämmande kan påverkas av livsstil och värderingar men också av närståendes samt sjuksköterskans 1

5 förhållningssätt. Den självbestämmande patienten har fortfarande egen vilja och är målmedveten i sin vårdprocess (Sahlberg Blom, 2001). Då patienten väljer att överlåta beslutsfattandet till sjuksköterskan eller intar en passiv roll utan eget deltagande, minskar möjligheten för personen att vara delaktig. Om patienten är passiv kan det hända att sjuksköterskan tar egna initiativ kring det som angår patienten. Individens önskningar kan då bli försummade om sjuksköterskan inte är medveten om hur personen vill ha det. När patienter är passiva och omges av närstående och sjuksköterskor som aktivt fattar beslut åt individen bidrar det till en inskränkt autonomi hos patienten (Ibid.). Enligt Socialstyrelsen (2004) ska sjuksköterskan visa respekt för patientens och de närståendes delaktighet genom att informera och se dem som viktiga i vården. För äldre människor upplevs det betydelsefullt att vara delaktig i beslut som handlar om deras liv och vardag. Det innebär att få information om sin aktuella hälsosituation och vilken prognos sjukdomen har. Enligt Eldh (2006) upplever äldre människor delaktighet när de kan ta hand om sig själva. Angående beslut kring de egna fysiska behoven föredrar yngre patienter (under 61 år) en mer aktiv roll än äldre patienter, anser Florin et al. (2006). Sjuksköterskan ska ge patienten möjlighet att vara optimalt delaktig i vård och behandling, föreskriver Socialstyrelsen (2005). För att patienten ska bli alltmer medveten om sina verkliga behov menar Larsson et al. (2007) att sjuksköterskan måste förstå patientens syn på sin situation. Genom sina handlingar kan då sjuksköterskan påverka patientens inflytande i vården (Ibid.). Patienten kan bli delaktig om sjuksköterskan visar respekt för patientens kunskap, tar individens problem på allvar samt har planer för fortsatt behandling (Eldh, 2006). Det kräver tid för patienten att reflektera över vilken grad av delaktighet individen vill ha i sin vård. Patienten behöver även tid att förbereda sig innan individen kan ta del i omvårdnadsbeslut. Dessa förberedelser kan innebära ömsesidigt förtroende och förståelse samt att patienten blir bekräftad (Larsson et al., 2007). Socialstyrelsen (2005) påpekar att sjuksköterskan bör ta hänsyn till tidpunkt, form och innehåll när information överlämnas till patienten. Enligt Larsson et al. (2007) ska sjuksköterskan ge patienten begriplig information som är uppdelad på flera tillfällen. Då får individen lättare att ta till sig informationen. Ju mer insatt patienten är i sin sjukdom och dess behandling desto bättre kan personen delta i omvårdnadssituationer. Aktivt patientdeltagande ökar individens motivation att förbättra sin sjukdomssituation och tillfredställelsen med erhållen vård påverkas positivt. Hinder för delaktighet Kiessling och Kjellgren (2004) beskriver att sjuksköterskans stress och stora arbetsbelastning kan påverka patienten negativt. Detta för att personen inte vill ställa frågor eller be om tid för samtal, när sjuksköterskan är stressad. Då minskar delaktigheten hos individen. Eldh (2006) menar att när patienter ser sig själva som ansvariga för att utföra handlingar, men inte klarar av att handla, uppvisas ingen delaktighet. För att vara delaktig krävs energi och engagemang, vilket Kiessling och Kjellgren (2004) menar är en påfrestning som kan vara svår att klara av för en patient. Individen förlitar sig då på sjuksköterskan utan kraft att ställa frågor eller vara delaktig i besluten. 2

6 Patienten upplever ofta ronden som kort och tidspressad, vilket gör det svårt för personen att tillgodogöra sig information (Kiessling och Kjellgren, 2004). Patienten får inte möjlighet att vara delaktig när informationen som ges är otillräcklig eller dåligt anpassad till individen. När patienten får information kring planerade åtgärder utan att få förklarat anledningen till handlingarna, blir individen mindre delaktig (Eldh, 2006). Om det dessutom används ett fackspråk som patienten inte förstår, ges inte möjligheten att vara delaktig (Kiessling och Kjellgren, 2004). KASAM känsla av sammanhang Antonovsky (1991) beskriver KASAM som tre centrala begrepp; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Begriplighet innebär att människan kan förstå det som möter en i livet. Verkligheten blir då påtaglig för individen. En människa som upplever hanterbarhet känner att svåra situationer går att ta sig igenom. När känslan av hanterbarhet är hög kommer människan inte att uppleva sig som ett offer när det uppstår ett tillstånd som är påfrestande för personen. Det tredje begreppet meningsfullhet går ut på att se en mening med det som sker. När meningsfullhet upplevs så finns det även begriplighet och hanterbarhet hos personen. På så vis kan människan uppleva sig delaktig i sin tillvaro. Livsvärld Varje människa lever i den värld som har skapats genom de erfarenheter och upplevelser som individen har mött genom livet. Detta blir varje människas livsvärld. Livsvärlden fokuserar på relationen mellan människan och världen. Dessa ses alltid tillsammans och aldrig som skilda enheter oberoende av varandra. Människan kommer ständigt att finnas till i världen genom sin livsvärld, i vilken livets innehåll och mening skapas (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Wiklund (2003) anser att när en patient drabbas av en kroppslig sjukdom berörs inte bara kroppen utan hela individen. I mötet med en patient måste sjuksköterskan ha en helhetssyn för att förstå människan tillsammans med sin livsvärld. Om sjuksköterskan åskådliggör patientens livsvärld kan den enskilda individens upplevelser förstås. Detta kan ske genom att vara nära, observera och lyssna på patientens berättelse. Den vårdande relationen Enligt Berg (2006) anser sig patienten kunna uppleva trygghet, tillgänglighet och omsorg i vården, om det finns en vårdande relation. Denna relation uppnås genom att både sjuksköterska och patient har viljan och är engagerade i mötet dem emellan. När relationen är vårdande menar Wiklund (2003) att patienten ges möjlighet att uttrycka sina begär, behov och problem. Som sjuksköterska är det därför viktigt att ge patienten utrymme och stöd i sin sjukdom. Sjuksköterskan har med anledning av sin kunskap, alltid en maktposition i förhållande till patienten. Denna makt bör användas på ett sådant sätt att den har positiv inverkan på patienten. Om makten missbrukas kan det leda till ett styrande, manipulerande eller överbeskyddande handlande Eftersom sjuksköterskan har stor makt så innebär det också ett stort ansvar för hur vårdrelationen ska komma att utformas (Ibid.). Det är dock nödvändigt att patienten också är delaktig för att skapa en bra relation. Tillsammans kan de komplettera varandra med olika kunskaper, då sjuksköterskan har omvårdnadskunskap medan patienten har stor erfarenhet av sin sjukdom samt dess påverkan på sitt eget liv (Berg, 2006; Wiklund, 2003). Grunden för en bra vårdrelation ska enligt Wiklund (2003) ges 3

7 vid första mötet och ständigt bygga på gemensamma målsättningar. Berg (2006) beskriver att dagens vård innebär allt mer krav och effektivisering, vilket kan utgöra hot mot den vårdande relationen. PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Målet med studien var att förvärva nya och viktiga kunskaper som är av värde i kommande yrkesliv. Det är väsentligt att ha kunskaper om vad som bidrar till ett gott samarbete mellan patient och sjuksköterska. Ett gott samarbete spelar stor roll för hur patienten kommer att uppleva vårdtiden men även för sjuksköterskans upplevelse av mötet med patienten. Cahill (1996) menar att ett fungerande samarbete mellan patient och sjuksköterska är nödvändigt för att patienten ska känna sig delaktig i sin vård. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) ska patienten och sjuksköterskan tillsammans planera, bestämma och utföra vården kring individen. Vi anser att det är betydelsefullt att ha goda kunskaper om patientens delaktighet, för att bidra till att individen får en optimal vård. Oavsett inom vilket område sjuksköterskan är yrkesverksam, är kunskaper om patientens delaktighet av stor betydelse. Om patienten är delaktig i vårdprocessen, har den enskilde individen själv möjlighet att påverka sin situation. Patienten kan då känna sig betydelsefull i vården, varför det blir lättare att uppleva glädje i situationen. Glädjen gör vårdtiden lättare att uthärda samt ökar individens förutsättningar att bli bättre. Det var svårt att finna specifik information om faktorer som inverkar på patientens delaktighet i vårdprocessen. Därav kom intresset att studera ämnet ytterliggare. Kunskaper inom detta område kan användas i kommande yrkesliv för att stödja patienter till delaktighet i vårdprocessen. Frågan är vilka möjligheter och hinder som skulle kunna inverka på patientens delaktighet? Vad anser sjuksköterskan är lämpligt tillvägagångssätt för att patienten ska bli delaktig i sin vårdprocess? SYFTE Syftet med studien var att belysa faktorer som sjuksköterskan anser inverkar på patientens delaktighet i vårdprocessen. METOD För att få ett beskrivande och djupgående svar på studiens syfte användes en kvalitativ ansats i form av en intervjustudie. Det ansågs även lämpligt att använda en kvalitativ ansats, då den ger möjlighet att följa upp och fördjupa erhållen information. Polit och Beck (2004) menar att vid användning av kvalitativ ansats går studiens resultat inte att förutspå, utan är beroende av datainsamlingen och analysprocessen. Kvalitativ ansats används när tanken är att göra en beskrivande studie. 4

8 Undersökningsgrupp För att rekrytera sjuksköterskor till studien användes snowball sampling. Det är enligt Polit och Beck (2004) en lämplig metod när forskaren känner människor som skulle kunna delta, vilka i sin tur kan rekommendera ytterliggare deltagare. Detta underlättar uppbyggnaden av en förtroendefull relation mellan forskaren och deltagaren eftersom de har en gemensam bekant. Samtidigt är snowball sampling passande när det finns en begränsad tidsram att rekrytera deltagare. Av de sjuksköterskor som tillfrågades att delta i studien, avböjde tre personer sin medverkan. En av dem hade personliga skäl, medan övriga var tveksamma till vad de kunde tillföra. Fem sjuksköterskor deltog i studien, varav tre arbetade inom somatisk slutenvård och två inom kommunal hemsjukvård. Sjuksköterskornas yrkeserfarenhet varierade från två till tjugotre år. Ett kriterium för att få delta i studien var att sjuksköterskan skulle vara yrkesverksam inom somatisk slutenvård eller kommunal hemsjukvård samt skulle ha vårdat patienter som inte hade varit delaktiga i vårdprocessen. Tillvägagångssätt Målet med en kvalitativ intervju är att förvärva varierande beskrivningar av människans livsvärld. Den som intervjuas får då beskriva sina känslor, upplevelser och handlingar med egna ord (Kvale, 1997; Patel & Davidsson, 2003). Därmed går det inte att förutsäga svaren i förväg (Patel & Davidsson, 2003). Till att börja med diskuterades om det fanns någon sjuksköterska i bekantskapskretsen som var lämplig för att delta i studien. Då lämplig person kontaktades och ville delta, togs frågan upp om ytterliggare deltagare kunde rekryteras via denna person. På detta vis togs kontakt med fler sjuksköterskor. Samtliga deltagare kontaktades genom telefonsamtal då det gavs övergripande information om studien. De sjuksköterskor som visade intresse för att delta, fick ta emot ett informationsbrev med utförligare information om studien (bil. 1). Senare togs ny kontakt för att få svar på vilka sjuksköterskor som hade bestämt sig för att delta i studien. Då fastställdes även tid och plats för intervjun. Muntlig information om studien lämnades ännu en gång innan intervjun påbörjades. En intervjuguide utformades, vilken utgjorde grund för de kommande intervjuernas upplägg (bil. 2). Kvale (1997) beskriver att intervjuguiden kan utformas med några stora övergripande områden som ska beröras. Intervjufrågorna delades upp i; bakgrundsfrågor, intervjufrågor samt en avslutande fråga. Genom bakgrundsfrågorna gavs en neutral öppning som samtidigt var betydelsefull för studien. Därefter togs de egentliga intervjufrågorna upp som besvarade syftet. Dessa frågor var semistrukturerade för att kunna följa upp sjuksköterskornas svar. Kvale (1997) anser att det är lämpligt att deltagaren får beskriva en upplevd situation under intervjun, för att sedan kunna följa upp denna. Denna möjlighet användes under samtliga intervjuer. Som avslut på intervjuerna fick sjuksköterskorna komma med ytterliggare kommentarer. Patel och Davidsson (2003) belyser vikten av att forskarna kritiskt granskar sina frågor och eventuellt ber en kollega att se över dem. Som forskare är det lätt att bli blind för sin egen studie varför en utomstående person kan se fallgropar som forskaren har förbisett (Ibid.). När frågorna till intervjuerna var utformade krävdes 5

9 noggrann reflektion över deras innebörd. I dialog med handledaren omarbetades frågorna ett flertal gånger, för att slutligen anses ge en heltäckande bild över problemområdet. Då en intervjustudie ska genomföras är det lämplig att först göra en pilotstudie. På så vis kan eventuella brister i intervjuguiden och frågetekniken upptäckas. Genom att göra justeringar kan kommande intervjuer uppnå mer tillförlitligt resultat (Patel och Davidsson, 2003; Polit och Beck 2004). Studiens första intervju var en pilotstudie. Vid denna intervju besvarade intervjufrågorna syftet, varför dessa inte behövde justeras ytterliggare. Däremot var det nödvändigt att justera frågetekniken genom att undvika ledande frågor samt följa upp sjuksköterskornas svar med lämpliga följdfrågor. Pilotintervjun besvarade syftet och det beslöts därför att inkludera den i studien. Intervjuerna spelades in på kassettband för att inte någon information skulle gå förlorad. Att spela in intervjun på band är betydelsefullt anser Patel och Davidsson (2003), då all lämnad information finns exakt registrerad på bandet (Ibid.). För att få spontana och livfulla svar från deltagarna är det viktigt att hela intervjutillfället upplevs öppet och lättsamt (Kvale, 1997). Det skapades ett positivt samtalsklimat innan intervjun påbörjades genom att föra en lättsam konversation om vardagliga saker. En av intervjuerna genomfördes i en av författarnas hem medan de övriga utfördes i nära anslutning till sjuksköterskans arbetsplats. Samtliga intervjuer varade mellan minuter. Samtliga delar i studien genomfördes tillsammans. Det gjordes för att minska risken för feltolkningar, öva samarbetsförmågan samt för att kunna hjälpas åt. Vid intervjutillfällena hade en av författarna huvudansvaret för att ställa frågor medan den andre iakttog deltagarens kroppsspråk och mimik. Genom en observerande roll gavs det möjlighet att tillägna sig eventuella förändringar i deltagarens sinnesstämning. Även vid den observerande rollen fanns möjlighet att komma med inlägg under intervjun. För att öva färdigheten i att både ställa intervjufrågor och att observera, skiftades rollerna mellan intervjuerna. Analys Materialet analyserades med en kvalitativ innehållsanalys som utgick från en manifest nivå. Enligt Graneheim och Lundman (2003) innebär en manifest nivå att insamlad data ger ett beskrivande svar. Patel och Davidsson (2003) betonar vikten av att påbörja analysen så tidigt som möjligt efter intervjun. På så vis är informationen färsk och mer levande för forskaren (Ibid.). Materialet från varje intervju transkriberades samma dag eller efterföljande dag. Transkriberingen genomfördes av den som under intervjun hade haft huvudansvaret för att ställa frågorna. Genom att det transkriberade materialet lästes igenom gavs en överblick så att analysen kunde fortsätta. Enligt Polit och Beck (2004) behöver materialet studeras ett flertal gånger så att en helhet bildas. Denna helhet delas sedan upp i mindre delar (Ibid.). Analysen fortsätter således med att texten delas upp i meningsenheter. Därefter sker en kondensering av meningsenheterna. I nästa steg bildas koder som är övergripande ord för den tidigare kondenseringen. Koderna jämförs och sammanförs så att likheter och olikheter synliggörs. Ur koderna kommer slutligen kategorier att växa fram. 6

10 Den första intervjun analyserades tillsammans, för att båda skulle introduceras i analysarbetet samt kunna hjälpas åt om svårigheter uppstod. Materialet från resterande intervjuer delades upp, för att var för sig ta ut meningsenheter och kondensering. Författarna gick tillsammans igenom det som analyserades var för sig och utarbetade därefter lämpliga koder samt kategorier. Vid en manifest studie kommer de kategorier som framträder att bilda studiens resultat (Graneheim & Lundman, 2003). Analysmodellen av Graneheim och Lundman (2003) användes i denna studie. I tabell 1 visas exempel på hur studiens analys gick till. Tabell 1. Analysens steg Meningsenhet Kondensering Kodning Kategorisering De inte kan uttrycka sig och kanske inte, faktiskt inte med sitt kroppsspråk heller Man kan inte uttrycka sig, en del har ju det här med afasi En patient som kan prata för sig där tycker jag...där blir oftast patienten delaktig Kan inte utrycka sig Afasi gör det svårt att uttrycka sig Blir delaktig om kan prata för sig Svårt att kommunicera Begränsad kommunikationsförmåga God kommunikationsförmåga Patientens kommunikationsförmåga Patientens kommunikationsförmåga Patientens kommunikationsförmåga Forskningsetiska aspekter Enligt Vetenskapsrådet (1990) finns det fyra allmänna huvudkrav på hur forskningen ska gå till. Dessa är viktiga för att skydda människor som deltar i studier. Huvudkraven kallas informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Ibid.). Efter att deltagarna var kontaktade, skickades ett informationsbrev om studiens syfte och dess genomförande till samtliga sjuksköterskor. Vid intervjun blev sjuksköterskorna ännu en gång informerade om informationsbrevets innehåll samt sin möjlighet att avböja medverkan när helst de vill. Studenternas och handledarens telefonnummer överlämnades om sjuksköterskorna fram till att studien var färdig ångrade sitt deltagande, hade invändningar eller tillägg på lämnad information. Detta är i enlighet med Vetenskapsrådets (1990) informationskrav. När samtliga sjuksköterskor hade läst igenom brevet fick beslut fattas om att delta i studien. De som valde att delta fick enligt samtyckeskravet skriftligt lämna sitt informerade samtycke. Deltagarna informerades om att samtliga personliga uppgifter skulle komma att behandlas konfidentiellt och att deras identitet inte skulle röjas. Under studiens gång förvarades all inhämtad information från intervjuerna i säkert förvar, vilket endast studenterna och handledaren hade tillgång till. Detta tillvägagångssätt är i överensstämmelse med konfidentialitetskravet. Persondata och material får enligt Vetenskapsrådets (1990) nyttjandekrav inte användas för icke-vetenskapliga eller kommersiella syften. Patel och Davidsson (2003) poängterar betydelsen av att deltagaren blir informerad om hur det egna bidraget kommer att användas. När studien var godkänd förstördes allt material från intervjuerna för att inte kunna användas till andra syften. Sjuksköterskorna informerades om var det går att läsa den färdiga studien. 7

11 RESULTAT Under analysens gång framkom fem faktorer, vilka sjuksköterskorna ansåg var avgörande för patientens delaktighet i vårdprocessen. Dessa faktorer utgör studiens kategorier och beskrivs som; patientens situation, patientens kommunikationsförmåga, patientens förhållningssätt och egenskaper, sjuksköterskans dialog med patienten samt sjuksköterskans förhållningssätt och egenskaper. Det förekommer citat från sjuksköterskorna för att ge resultatet en mer levande bild. Dessa citat är numrerade från ett till fem beroende på vilken sjuksköterska som har gjort uttalandet. Patientens situation Sjukdomens inverkan En sjuksköterska belyste att delaktighet betyder olika för varje individ. Vid kortare sjukdomsperioder ansågs det inte så betydelsefullt om patienten är delaktig eller inte i sin vårdprocess. Däremot gör det skillnad då individen har drabbats av en långvarig sjukdom. Om man observeras under ett dygn och sedan får gå hem igen då kanske det inte betyder så mycket, men tillfrisknandet utav en längre sjukdomsperiod är ju beroende av delaktighet, det tror jag absolut. (4) Patienten behöver då kunskap om sin sjukdom och situation för att kunna hantera den. Det upplevdes svårare att vara delaktig om patienten är handikappad eller isolerad. Likväl har dessa patienter svårare att motivera sig till delaktighet. En sjuksköterska berättade att en patient hon vårdade, inte kände igen personalen. Det blev som ett nytt möte varje gång de träffades. Detta kan leda till att sjuksköterskan tar över patientens delaktighet. Någon sjuksköterska lyfte fram svårigheten med patientens delaktighet, då individen är glömsk. Sjuksköterskan kan då uppleva patienten för glömsk för att kunna vara delaktig och fatta egna beslut. Risken finns att patienten inte tas på allvar. Det händer att patienter som regelbundet söker vård, inte blir trodda av vårdpersonalen. Sjuksköterskan menade att om det då bestäms över huvudet på patienten blir personen kränkt, men också hämmad att vara delaktig i sin vård. En patient som söker mycket vård och som ofta har ont i bröstet, ont i axlar Fibromyalgi. // De blir inte trodda. Då kan de inte heller bli så delaktiga som de skulle behöva vara. (5) En sjuksköterska framhöll sin tanke om att en del patienter inte är intresserade av att vara delaktiga i sin vårdprocess. Det finns patienter som har fastnat i sin sjukdom och enbart känner lidande. Att de har fastnat i sitt sjukdomstillstånd och där ser mörker, då är man inte speciellt intresserad heller. (4) Livssituationens inverkan Någon sjuksköterska hade tanken att alla patienter vill vara delaktiga men alla tar inte själva initiativet att vara det. Det är viktigt att patienten förstår sin egen situation och har viljan att bli frisk för att kunna vara delaktig. Patientens normala åldrande upplevdes vara en faktor som bidrog till patientens delaktighet. Patienten var delaktig eftersom individen hade insikt i sin egen situation och kände sig nöjd med sitt liv. 8

12 Jaa, hon var rätt nöjd. Allmänt // med livet eller vad jag ska säga. // Hur hon har haft det och så. Hon hade direkt inget att klaga på eller så heller. (1) Otrygghet hos patienten ansågs utgöra ett hinder för delaktighet. En del patienter känner sig trygga på lasarettet och vill inte åka hem för att tillgången till hjälp är mindre i hemmet. Patienterna känner sig nonchalerade när de måste åka hem och inte själva får påverka var de ska bo, menade en sjuksköterska. Patienter kan även känna sig rädda och otrygga i den främmande miljön på lasarettet. Att patientens delaktighet ökar i det egna hemmet, uttrycktes av en sjuksköterska. Hemmet är patientens revir och där sköts vården på deras villkor. När patienten däremot kommer in på sjukhus eller servicehus krymper detta revir betydligt. Anhörigas inverkan De flesta sjuksköterskorna ansåg att anhöriga kan påverka patientens delaktighet i vårdprocessen. Det är viktigt att anhöriga stöttar patienten och är insatta i behandlingen. Anhöriga kan även ha en ifrågasättande roll. Dock belyste en sjuksköterska att olika anhöriga till patienten kan ha skilda åsikter, vilket kan ha en negativ inverkan på patientens delaktighet. Någon anhörig tycker si och nästa så och till slut så tycker patienten något mittemellan för de vet inte vad de ska svara. (5) I vissa fall kan patienten ha god kommunikationsförmåga, men ändå för andra personer patientens talan. Patienten blir då åsidosatt. I en patientsituation beskrevs att patienten själv, de anhöriga och sjuksköterskan delade samma åsikter angående patientens vård. Detta upplevdes betydelsefullt då oenighet mellan olika parter gör det svårt att genomföra en god vård. En annan sjuksköterska berättade om en svår situation då anhöriga råder att inte meddela patienten om sitt tillstånd. Då ges patienten inte möjlighet att vara delaktig och sjuksköterskan får svårt att förhålla sig till patienten. Det är väl kanske mest cancerdiagnoser då. // Anhöriga kommer och säger så här att tala inte om detta, hon är så gammal, bespara detta. (2) Patientens kommunikationsförmåga Samtliga sjuksköterskor framhöll patientens kommunikationsförmåga som betydelsefull för individens delaktighet. Patienter som kan tala för sig är som regel mer delaktiga än patienter med kommunikationsproblem. I mötet med en patient upplevde en av sjuksköterskorna att patienten hade lätt för att uttrycka sig. Detta i kombination med att patienten visste vad hon ville samt uttryckte sig klart och tydligt, ledde till att patienten kunde vara mer delaktig. Om patienten har svårt att kommunicera menade en sjuksköterska att patienten inte får samma information som om kommunikationsförmågan hade varit god. Informationen som ges blir då begränsad för att kortare fraser används. Det beskrevs viktigt att ge tid att svara till de patienter som har svårt att uttrycka sig. I dessa situationer kan hjälpmedel vara till god hjälp som att patienten får skriva ner sina tankar. Patienter som inte är orienterade i tid och rum är oftast mindre delaktiga. Detta ansågs bero på att dessa patienters åsikter tas mindre på allvar. 9

13 Hörselnedsättning ansågs påverka delaktigheten negativt. Patienter som hör dåligt nöjer sig ofta med lite information och ger sedan upp, påstod en sjuksköterska. De vågar då inte ställa frågor på grund av att det upplevs besvärligt att få det förklarat för sig. Det kan leda till missförstånd om patienten inte har hört vad som sagts. Det här med nedsatt hörsel risken finns naturligtvis då att de har hört fel och att jag då som är stressad skyndar mig ut och så har jag fått fel information. (5) Flera sjuksköterskor beskrev att kommunikationen kan utgöra ett problem om patienten talar ett annat språk. Tolksamtal upplevdes vara av stor betydelse men tolken kontaktas inte för mindre saker. Det innebär att patienten får försöka ta till sig den begränsade information som ges, utan att förstå anledningen till varför något ska göras. Urinstickan måste man ju ta men man ringer inte tolken, man samlar ju saker. (4) Patienten blir då mindre delaktig i sin vårdprocess. I en patientsituation beskrev en sjuksköterska patienten som icke delaktig, beroende på att individen inte kunde uttrycka sig verbalt och hade svårigheter att visa sin önskan genom kroppsspråket. Dessa kommunikationsproblem ledde till begränsningar för patienten att själv kunna påverka sin situation. Patienten var därför till stor del beroende av andra människor som talade för henne. De här ljuden och de här fraserna som hon kunde göra, att hon då visar ovilja eller olust, det är klart att då lägger vi ju ner. Vi håller ju inte på att tvinga. (3) Patientens förhållningssätt och egenskaper Flera sjuksköterskor menade att patienter som söker mycket uppmärksamhet av personalen automatiskt får det. Det gäller vanligtvis patienter som är klara med sin åsikt och därför ställer mer krav än andra. Vården anpassas då mer efter varje enskild individ och patienten får på så vis lättare att vara delaktig. Blyga patienter upplevdes däremot ha svårare att vara delaktiga i vårdprocessen eftersom de inte säger ifrån. De yngre eller de som är lite mera gåpåiga de säger det vill inte jag göra för det har jag gjort innan och det var så fruktansvärt. Då kanske de också kan få en annan förberedelse. (5) Enligt en sjuksköterska har patienter som ifrågasätter sin vård och känner motivation, större förutsättningar för att vara delaktiga. Det bör uppmärksammas att en del patienter har svårare att ifrågasätta läkaren och tror att det som sägs är det bästa. Det upplevdes främst vara äldre människor som inte ifrågasätter, då de inte är vana vid det. Detta kan bero på att doktorns ord förut tolkades som lag. Idag har patienter lättare att vara delaktiga då de i större utsträckning vågar ifrågasätta och säga vad de tycker. Jag tror att människor ser idag vad man betalar för via avgifter och skatter. De tycker då att man har rätt att ifrågasätta den tjänsten man får. (2) Någon sjuksköterska beskrev att en del patienter inte vill vara delaktiga. De intar en passiv roll när de ligger inne på sjukhus för att andra ska ta hand om dem. Det var främst förekommande hos äldre kvinnliga patienter. Sjuksköterskan såg orsaken som att de har skött om sin familj i alla år och nu vill vara den som blir ompysslad. 10

14 En del patienter upplevdes inte känna någon motivation till att ta hand om sig själva, menade en sjuksköterska. Det resulterar i för mycket kontakt med sjukvården, som egentligen inte skulle behövas. Patienterna visar i dessa fall ingen delaktighet i sin vårdprocess. Sjuksköterskans dialog med patienten Att informera och motivera Samtliga sjuksköterskor använde sig av att ge information för att stödja patientens delaktighet i vårdprocessen. Det framhölls viktigt att informationen är anpassad till patientens nivå. Därmed inte sagt att den information som har delgivits säkert har blivit mottagen av patienten. Det ansågs därför viktigt att ta sig tid samt fråga igen för att förvissa sig om att patienten har förstått informationen. Patienten ska bli informerad så att det finns möjlighet att vara med och påverka situationen. Det är väsentligt för att patienten ska känna sig delaktig i sin vård. En sjuksköterska ansåg inte det vara av värde att ge informationen till patienten, utan istället svara på de frågor som patienten har. En del patienter vill inte veta allt om sin sjukdom och då får sjuksköterskan anpassa informationen efter detta. Man har egentligen mer information och så efterhand så efterfrågas den. // Ja, det kan ju vara att man svarar på frågor som kommer. (1) De flesta sjuksköterskorna framhöll värdet av att förklara innebörden av sina handlingar för patienten. Det ansågs viktigt att patienten är medveten om varför en undersökning eller en behandling utförs. Idag ska vi ha ett EKG och då kommer de och sätter pluttar på bröstkorgen, har du varit med om det tidigare? (5) Det bör även noga avvägas om informationen som patienten har fått är tillräcklig. Detta för att otillräcklig information hämmar patientens möjlighet att vara delaktig i vården. Utifrån en patientsituation beskrev en sjuksköterska att hon inte informerade patienten så mycket, eftersom hon var tveksam till hur mycket patienten skulle förstå. En sjuksköterska beskrev att en patient själv kunde fatta beslut angående sin behandlings genomförande efter att ha fått grundläggande information. Om patienten skulle välja att avstå behandling, är detta också ett sätt att vara delaktig. Alla undersökningar gagnar inte patienten, varför den enskilde individen själv ska få fatta sitt beslut. Att man då stöttar dem i det beslutet de har tagit. (2) En sjuksköterska ansåg det lämpligt att ge information via informationsbroschyrer. Ett annat sätt är att skriva ner informationen på en lapp och lämna den till patienten. Att man skriver ner det och inte bara säger att nu kommer handläggaren imorgon klockan 14. (5) Detta gynnar patientens delaktighet. En del sjuksköterskor lade tyngdpunkt vid att motivera patienten, för att på så vis uppnå delaktighet hos personen. Vissa patienter upplever sig vara sjukare än vad de egentligen är. Det är då viktigt att stärka patienternas självkänsla och exempelvis motivera dem till att röra sig mer. Istället för att sätta rullstolen där så de kan rulla in på toaletten, så sätter man ett gåbord istället. (4) På detta sätt tas individens funktioner tillvara. 11

15 Att lyssna och våga uttrycka sig Sjuksköterskor betonade vikten av att det finns en öppen dialog mellan patient och sjuksköterska. I denna dialog ska alla parter våga uttrycka sig, för att möjliggöra patientens delaktighet. Ibland kan det finnas en rädsla över patientens svar, som gör att sjuksköterskan inte ställer vissa frågor under samtalet. Det kan även förekomma att patienten inte vågar delge sina upplevelser av rädsla att göra sjuksköterskan ledsen. Tystnad lyftes fram som betydelsefullt för patientens delaktighet, enligt flera sjuksköterskor. Detta eftersom tystnad ger patienten möjlighet att ta till sig informationen. Patienten kan då även känna att sjuksköterskan lyssnar och att det finns möjlighet att ställa frågor. Trots en stressig arbetssituation poängterade någon sjuksköterska värdet av att sitta kvar och lyssna på patienten. Det ansågs viktigt att kunna sitta i lugn och ro vid samtal med individen. Samtalen bör även genomföras när det finns tid och ork. Om patienten får tid att prata ges också större möjlighet att vara delaktig i sin vård. I de bästa av världar skulle man ju ha tid att sitta kvar men man får försöka välja att lyssna ett antal minuter och försöka få patienten att säga det viktigaste då. (4) Sjuksköterskans förhållningssätt och egenskaper Att se patienten För att ge patienten en god vård försökte en sjuksköterska utgå ifrån hur hon själv skulle vilja ha det i en liknande situation. En annan sjuksköterska lade vikten vid sitt eget förhållningssätt för att påverka patientens delaktighet. Sammantaget ansågs det viktigt att tänka på vad som sägs och på vilket sätt det uttrycks i mötet med patienten. Det ansågs viktigt att se till hela människan för att förstå patientens situation. Inte bara titta på den sjuka delen. (2) Då patientens liv och situation ses som det centrala, bidrar det till en ökad delaktighet för patienten, menade en sjuksköterska. Det upplevdes vara en utmaning att förstå patienten. Därför är det betydelsefullt att avläsa patientens ansiktsuttryck och kroppsspråk. Att lyfta fram patienten till delaktighet En sjuksköterska framhöll att sjuksköterskan och läkaren har likvärdig kunskap med patienten på det mänskliga planet. Dock har patienten oftast mindre medicinsk kunskap, vilket kan leda till att individen hamnar i underläge. Det beskrevs kunna inträffa då läkaren bestämmer behandling där patienten inte är delaktig i beslutet. Då måste sjuksköterskan ta reda på patientens åsikt och framföra detta till läkaren. På så vis stärks patientens autonomi, vilken ofta blir försvagad i samband med sjukdom. Flertalet sjuksköterskor lyfte fram betydelsen av att stötta patienten till delaktighet. Det ansågs särskilt viktigt att stötta de patienter som inte säger vad de tycker. Dessa patienter kan nämligen behöva lyftas fram för att få möjlighet att uttrycka sina åsikter och då också få stöd i sina fattade beslut. En del patienter klarar mycket själva hemma men på sjukhuset behöver de hjälp med det mesta, ansåg en sjuksköterska. Enligt henne går det dock alltid att få patienten att delta på något sätt, exempelvis att patienten själv får trycka ut sina tabletter. Då får patienten sitta och fundera över sin medicin, varför individen blir delaktig. 12

16 De bor hemma och klarar allting själva, men när de kommer till sjukhuset så kan de ingenting. Då ringer de på klockan för åh gå och tända lyset (skratt). Då får man säga ifrån det där klarar väl du hemma själv annars? (4) Flera sjuksköterskor betonade att friskare patienter bör få förfrågan om de vill fixa saker själva, exempelvis att patienten själv pratar med sin handläggare. Då blir patienten delaktig i sin vårdprocess. Det beskrevs att en del patienter blir förvånade över att själva behöva göra någonting. Andra patienter känner sig stolta då de klarade av uppgiften på egen hand. Det poängterades viktigt av flera sjuksköterskor, att vara lyhörd över patientens åsikter och känna av den enskilda individen. Det är väsentligt att förvärva information om patientens känslor och tankar inför framtiden. Få igång en dialog och höra sig för hur den personen upplever sin situation och vad de har för tankar framåt. (1) Sjuksköterskan såg sig själv som ett redskap som kan hjälpa patienten i sin vårdprocess och hoppas kunna bidra med något positivt för varje individ. Att ha en god förmåga att kommunicera liksom att ha en peppande attityd, ansåg flera sjuksköterskor vara positiva egenskaper för att gynna patientens delaktighet. Det är även viktigt att som sjuksköterska ha en empatisk förmåga. Det beskrevs som att känna med patienten och kunna sätta sig in i den enskildes situation. Att samarbeta En sjuksköterska beskrev betydelsen av ett fungerande samarbete mellan patient och sjuksköterska. Det hjälper inte att följa patientens vilja om det leder till att behandlingen inte har effekt. Patienten är här delaktig men det gynnar inte behandlingsresultaten. Det ansågs då viktigt att sjuksköterskan får med patienten i sitt tankesätt så att det blir möjligt att uppnå deras gemensamma mål. Det hjälper inte någon att vara snäll och säga att nej, jag lindar inte så hårt idag. // Vi ska behandla detta såret och då måste vi ju också göra behandlingen. (2) Delaktighet under stressiga förhållanden En sjuksköterska menade att vid hög beläggning av patienter eller när det råder en stressig arbetssituation blir patienten mindre delaktig. Det finns då inte samma möjlighet att hinna lyssna av patienten. Samtal försöker därför undvikas under stressiga förhållanden. Även om arbetsbelastningen är hög, är det viktigt att vara i situationen i varje möte med patienten, ansåg flera sjuksköterskor. Vid en stressig arbetssituation är det viktigt att ha i åtanke att senare återkomma till patienten, ansåg en sjuksköterska. Om den patientansvariga sjuksköterskan inte hinner prata med patienten senare, kan en kollega göra det istället. Då ansågs patienten kunna känna trygghet och tillit till sjuksköterskan. I stressiga situationer tar sjuksköterskan oftast över mer än nödvändigt, menade en sjuksköterska. Patienten blir då inte delaktig eftersom personen passas upp för mycket. Sjuksköterskan beskrevs ofta göra saker som patienten skulle klara av helt själv. Detta ansågs bero på att sjuksköterskan vill ha kontroll över situationen och veta att det blir 13

17 gjort i rätt tid. Då behöver ingen tid gå åt till att fundera över om patienten utför uppgiften eller inte. Då kanske man fixar allt det där själv med taxi och fixar tabletterna och lägger dem i en påse och ger till patienten. // Det är ju ingen delaktighet, det är bara servat. (4) Ta hjälp av annan vårdpersonal En del sjuksköterskor framhöll att patienten blir mer delaktig om personalen samarbetar. Individen har då större möjlighet att ställa frågor eftersom det finns flera personer att vända sig till. Man kan olika saker och tar ju givetvis hjälp utav varandra. (1) Tillsammans är det lättare att finna en lösning på uppstådda problem. De flesta sjuksköterskorna berättade att de tar kontakt med andra vårdinrättningar eller vårdavdelningar för att få råd om patientens vård. Patienter som är beroende av insatser från både kommun och landsting beskrevs ha möjlighet att vara delaktiga. Därmed gagnar det patienten, att det finns ett gott samarbete mellan kommun och landsting. Det ansågs också betydelsefullt att ta kontakt med distriktssköterskan angående patientens situation. Under dessa samtal kunde det även framkomma hur distriktssköterskan gick tillväga för att motivera patienten i sin egen vård. En sjuksköterska beskrev sin kunskap om en patients totala situation som bristfällig. Att ta reda på personlig fakta om patienten var inget som prioriterades, men det medgavs att boendet kunde ha kontaktats för att få mer information om individen. Patienten hade då kunnat bli mer delaktig. Den information som fanns hos sjuksköterskan, ansågs dock vara tillräcklig för att vårdsituationen skulle fungera. Betydelsen av en tidigare relation till patienten Någon sjuksköterska ansåg att patientens delaktighet inte ska påverkas av att patienten och sjuksköterskan känner varandra sedan tidigare. Det påstods dock att om det finns en tidigare relation mellan parterna blir patienten mer delaktig. Det framhölls av flera sjuksköterskor att det är lättare att företräda och stötta patienten, när sjuksköterskan är mer insatt i patientens situation. Man har mer kött på benen att kunna bolla med sjuksköterskan i kommunen och handläggaren om varför. (5) DISKUSSION Syftet med studien var att belysa vilka faktorer som sjuksköterskan anser inverkar på patientens delaktighet i vårdprocessen. I resultatet framkom fem kategorier, vilka beskriver faktorer som inverkar på patientens delaktighet i vårdprocessen. Kategorierna benämns som; patientens situation, patientens kommunikationsförmåga, patientens förhållningssätt och egenskaper, sjuksköterskans dialog med patienten samt sjuksköterskans förhållningssätt och egenskaper. Syftet anses därmed vara uppnått och frågeställningarna besvarade. Metoddiskussion Då intresset var att belysa sjuksköterskans upplevelser kring patientens delaktighet var det lämpligt att använda en kvalitativ ansats i form av en intervjustudie. Kvale 14

18 (1997) anser att öppenheten är den stora fördelen med den kvalitativa intervjustudien. Djupare information kan då inhämtas kring varje deltagares upplevelser och erfarenheter (Ibid.). Genom den kvalitativa intervjustudien erhölls således en djupare förståelse för sjuksköterskornas tankar samt upplevelser om patientens delaktighet. Det skulle inte kunna uppnås på ett så ingående sätt i en kvantitativ studie. Inom denna studies ram var det lämpligt att rekrytera deltagare genom snowball sampling. En fördel med snowball sampling var det faktum att det fanns en relation till deltagarna, vilket underlättade rekryteringen. Denna relation gjorde att samtliga parter kände sig mer bekväma under intervjun. Det blev då en trygg och avslappnad intervjusituation, varför deltagarna lättare kunde uttala sig. Det höjde validiteten. Dahlberg (1997) beskriver validiteten som att det som är tänkt att undersökas är just det som blir undersökt. När bekanta människor kontaktas finns risken att deltagarna känner sig tvungna att delta för att inte skada relationen (Thomsson, 2002). Detta ansågs inte utgöra ett problem i denna studie, eftersom flera lämpliga sjuksköterskor fick förhinder och därför avböjde sin medverkan strax före intervjun. Ett flertal personer tackade även nej till att delta på grund av tveksamhet att kunna bidra med något till studien. Bortfallet ansågs inte sänka studiens validitet, eftersom andra sjuksköterskor kunde rekryteras som uppfattade sig kunna bidra med information. Om tveksamma sjuksköterskor hade deltagit i studien, förmodas resultatet ha blivit mer bristfälligt och mindre trovärdigt. Snowball sampling medförde att urvalet bestod av sjuksköterskor som arbetade inom skilda verksamheter. Detta ansågs gynna validiteten då sjuksköterskorna på olika arbetsplatser troligtvis har skilda upplevelser och erfarenheter. Deras olika långa yrkeserfarenhet ger även variation i data, vilket ledde till att flera nyanser av åsikter kunde redovisas i studien. Syftet besvarades då på ett bredare sätt, varför validiteten höjdes. Dahlberg (1997) belyser vikten av att platsen för intervjun är noga utvald. Beroende på vad studien handlar om bör intervjuplatsen anpassas därefter (Ibid). Samtliga deltagare i studien fick själva välja plats för intervjun. Detta resulterade i att flera tyckte det var praktiskt att genomföra intervjun i anslutning till arbetsplatsen. Eftersom sjuksköterskorna själva valde var intervjun skulle genomföras, bidrog detta till att de kände sig trygga och bekväma på den plats som valdes. De fick då troligtvis lättare att bidra med information under intervjun. Deltagarnas eget val av intervjuplats, fick följden att det blev ett avbrott under en av intervjuerna. Händelsen uppstod på grund av att det tänkta rummet för intervjun var upptaget, varför intervjun förlades i ett annat rum. Det nya rummet hade insyn från avdelningen, vilket ledde till att en kollega såg aktiviteten i rummet. Denna person drog sig inte för att stiga in och påkalla sjuksköterskans uppmärksamhet. Efter avbrottet kunde dock intervjun fortsatta. Författarna borde ha lagt mer kraft vid att få en ostörd plats under samtliga intervjuer. Validiteten stärktes av att deltagarna kände sig bekväma på intervjuplatsen. Den sänktes däremot av avbrottet under en av intervjuerna. 15