Screening för cystisk fibros. Rekommendation och bedömningsunderlag Remissversion

Transkript

1 Screening för cystisk fibros Rekommendation och bedömningsunderlag Remissversion

2 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till alternativaformat@socialstyrelsen.se Artikelnummer Publicerad oktober 2016

3 Förord I denna rapport ger Socialstyrelsen en rekommendation och ett bedömningsunderlag för huruvida hälso- och sjukvården bör erbjuda ett nationellt screeningprogram för cystisk fibros för nyfödda i syfte att tidigarelägga diagnos hos drabbade barn. Syftet med myndighetens rekommendation är att nå en nationell samsyn gällande screening för cystisk fibros. Rekommendationen riktar sig till beslutsfattare och verksamhetsledningar inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens bedömning utgår från myndighetens modell för att bedöma, införa och följa upp nationella screeningprogram. Modellen finns publicerad på myndighetens webbplats. Det här är en remissversion av rekommendationen. Synpunkter lämnas senast den 23 januari Inkomna synpunkter beaktas inför den slutliga versionen av rekommendationen som publiceras våren Socialstyrelsen vill tacka det nationella screeningrådet, sakkunniga och experter som har deltagit i detta arbete med stort kunnande och engagemang. Olivia Wigzell Generaldirektör

4

5 Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Inledning... 9 Screening för cystisk fibros hittills... 9 Sjukdomsutveckling Rekommendation om screeningprogram Motivering till rekommendation Beskrivning av screeningprogrammet Förutsättningar för en ny bedömning Bedömning av screeningprogram Bedömningskriterier med slutsatser Referenser Projektorganisation Bilaga 1. Bilagor som publiceras på webben... 29

6

7 Sammanfattning Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården inte bör erbjuda screening för cystisk fibros. Avgörande för rekommendationen är att de negativa effekterna av det föreslagna screeningprogrammet i dagsläget bedöms överstiga nyttan för de barn som genom screening skulle få en tidigare diagnos. Det screeningprogram som Socialstyrelsen bedömt utgår från att screening för cystisk fibros inkluderas i den befintliga screeningen av nyfödda som sker med hjälp av det så kallade PKU-provet. Screeningen omfattar i dagsläget 24 allvarliga medfödda sjukdomar och erbjuds till alla vårdnadshavare till nyfödda barn i Sverige. Barn med någon av de 24 sjukdomarna identifieras med hjälp av en biokemisk analys, medan identifiering av barn med cystisk fibros även skulle inkludera en genetisk analys. Screening för cystisk fibros skulle alltså skilja sig åt från de övriga sjukdomarna med avseende på att anlagsbärare skulle identifieras. Barn som får ett positivt screeningresultat skulle erbjudas vidare utredning på ett av landets fyra centrum för cystisk fibros (CF-centrum). Uppskattningsvis skulle barn per år med cystisk fibros kunna få en tidigare diagnos och behandling med hjälp av screening. Några av dem skulle få sin diagnos och behandling någon eller några månader tidigare än vid diagnos på kliniska indikationer, medan några skulle bli diagnostiserade flera år tidigare. Med hur lång tid diagnosen behöver tidigareläggas för att få kliniskt relevanta effekter är i dagsläget inte känt. För ett antal av dessa barn skulle ett screeningprogram vara till nytta. Det föreslagna screeningprogrammet medför dock negativa effekter, som främst är av etisk och psykosocial karaktär. Av dem som skulle få ett positivt resultat i screeningen, det vill säga av de som skulle behöva kontaktas och genomgå utredning vid ett CF-centrum, skulle majoriteten vara friska anlagsbärare. För dessa barn och familjer är inte screeningen till någon direkt nytta. Tvärtom skulle informationen kunna upplevas som onödig och inte efterfrågad. En omständighet som skulle försvåra ett införande av screening för cystisk fibros i den befintliga screeningen handlar om huruvida integritetsskyddet för undersökningsdeltagarna skulle kunna upprätthållas i enlighet med lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. (se 3 kap. 2 ). Lagring av information om anlagsbärarskap från friska personer i PKUregistret medges inte i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m., biobankslagen, (se 5 kap. 6 ). I dagsläget finns heller ingen annan etablerad struktur med tillräckligt hög säkerhet för att skydda deltagarnas integritet där information om anlagsbärarskap hos befolkningen kan lagras. Det skulle inte finnas möjlighet att avstå från att bli informerad om anlagsbärarskap då en utredning vid ett CF-centrum krävs för att fastställa om en person har sjukdomen eller inte. Denna aspekt är inte förenlig med patientlagen (2014:821) som anger att mottagarens önskan om att avstå information ska respekteras (se 3 kap. 6 ). Mot denna bakgrund bedömer Socialstyrelsen att en förutsättning för att screeningprogrammet ska kunna SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION 7

8 rekommenderas är att vårdnadshavare ges möjligheten att avstå från att delta i analysen för cystisk fibros, trots att de önskar delta i den resterande screeningen. I dagsläget saknas organisatoriska förutsättningar för ett sådant förfarande, vilket varit betydande för bedömningen. 8 SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION

9 Inledning Cystisk fibros är en allvarlig ärftlig sjukdom med stor inverkan på det dagliga livet för de drabbade och deras familjer. De vanligaste symtomen är andningsbesvär, kroniska och svåra luftvägsinfektioner och störd matsmältning. Sjukdomen går i dagsläget inte att bota och innebär en gradvis försämring, men prognosen förbättras om behandling inleds i ett tidigare stadium av sjukdomen. I Sverige föds cirka 20 barn per år med cystisk fibros. Majoriteten av barnen får i dagsläget sin diagnos inom det första levnadsåret cirka 20 procent får sin diagnos redan inom de första dygnen efter födseln. Sjukdomens svårighetsgrad och symtom är mycket varierande, vilket medför att vissa personer får sin diagnos först efter flera år eller i tidig vuxen ålder. Socialstyrelsen har utifrån inkomna förslag om screening för cystisk fibros bedömt att det finns ett behov av att utvärdera om ett nationellt screeningprogram för cystisk fibros kan vara ett effektivt sätt att tidigarelägga diagnos och förbättra prognosen och situationen för drabbade barn. I denna rapport presenteras Socialstyrelsens rekommendation om huruvida hälso- och sjukvården bör erbjuda ett nationellt screeningprogram för cystisk fibros eller inte samt underlag för bedömningen. Arbetet med rekommendationen har utgått från Socialstyrelsens modell för att bedöma, införa och följa upp olika typer av screeningprogram. Screeningmodellen består av 15 bedömningskriterier som bör vara uppfyllda för att ett program ska rekommenderas. På Socialstyrelsens webbplats finns mer information om modellen och om hur myndigheten tar fram rekommendationer om screening, se rapporten Nationella screeningprogram modell för bedömning, införande och uppföljning [1]. Underlag till den aktuella rekommendationen finns i bilagorna Screening för cystisk fibros vetenskapligt underlag, Värdet av populationsbaserad screening för cystisk fibros Hälsoekonomisk analys samt Screening för cystisk fibros Etiska aspekter. Bilagorna finns att ladda ner från Socialstyrelsens webbplats, Screening för cystisk fibros hittills Det finns i dag inget screeningprogram för cystisk fibros i Sverige. Socialstyrelsen har tagit emot ansökningar om att bedöma införandet av screening för cystisk fibros. Det screeningprogram som Socialstyrelsen bedömt, och som ingått som förslag i de ansökningar som myndigheten utgått från, bygger på att screening för cystisk fibros inkluderas i den befintliga screeningen av nyfödda som erbjuds alla nyblivna vårdnadshavare i Sverige. Med hjälp av screening skulle barn med misstänkt cystisk fibros kunna identifieras genom en biokemisk analys följd av en genetisk analys. Barn som får ett positivt screeningresultat skulle erbjudas en utredning på ett av landets fyra CF-centrum där eventuell diagnos kan fastställas. SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION 9

10 Syftet med Socialstyrelsens bedömning har alltså varit att ge en nationell rekommendation utifrån ovanstående upplägg på screeningprogram för cystisk fibros hos nyfödda. Screening för cystisk fibros hos nyfödda utförs sedan länge i Australien och Nya Zeeland samt delar av USA. Nationella eller regionala screeningprogram finns också i ett flertal länder i Europa, bland annat i Italien, Storbritannien, Frankrike, Holland, Ryssland, Polen, Danmark och Norge. De flesta länderna använder sig i dag av ett tvåstegsförfarande (analys av IRT och genetisk analys) liknande det som föreslagits i Sverige och som Socialstyrelsen har bedömt. Varje land har dock sina egna förutsättningar när det gäller sjukdomens förekomst i befolkningen, aktuell genomsnittlig diagnosålder utifrån kliniska indikationer, mutationspanelens utformning, screeningprogrammets organisation samt relevant lagstiftning. I de nordiska länderna har Norge och Danmark infört screening för cystisk fibros. Finland har dock bedömt att screening inte skulle vara effektivt på grund av alltför låg sjukdomsförekomst i befolkningen. Norge införde screening för cystisk fibros 2012 i den befintliga screeningen för medfödda sjukdomar av nyfödda, som nu innefattar 23 sjukdomar. I Norge analyseras i dagsläget 92 mutationer men anlagsbärarskap rapporteras inte till vårdnadshavarna. Danmark införde screening för cystisk fibros tidigare i år och screenar nu nyfödda för 17 sjukdomar. I Danmark analyseras initialt endast den vanligaste mutationen. Vid fynd av denna mutation skickas provet för sekvensering av hela genen, en metod som visar alla förändringar i genen. Anlagsbärarskap meddelas till vårdnadshavarna i samband med screeningen. Sjukdomsutveckling Vid cystisk fibros producerar de slemproducerande körtlarna ett visköst, mindre vatteninnehållande sekret som skapar problem främst i lungorna, mag-tarmkanalen och bukspottskörteln. Även leverfunktionen och reproduktionsförmågan kan påverkas. Dessutom höjs kloridhalten i kroppssvetten vilket medför känslighet för uttorkning. Det sega sekretet är en grogrund för upprepade och svåra luftvägsinfektioner som på sikt leder till försämrad lungfunktion och högersidig hjärtsvikt. Otillräcklig lungfunktion är den vanligaste dödsorsaken hos personer med cystisk fibros och lungtransplantation är ibland nödvändig för att personen ska överleva. Förebyggande andningsvård och fysisk träning tar mycket tid och har stor påverkan på det vardagliga livet. Pankreasinsufficiens drabbar procent av barnen med cystisk fibros vid födseln eller utvecklas under första levnadsåret. Tillståndet medför fettinnehållande diarréer och undernäring. Av de barn som har cystisk fibros föds dessutom procent med mekoniumileus, ett allvarligt förstoppningstillstånd som kräver omedelbar behandling med lavemang eller kirurgi. Sjukdomens påverkan på levern medför också nedsatt gallflöde och avflödeshinder, och i värsta fall skrumplever och leversvikt. I vissa fall kan det även bli aktuellt med levertransplantation. Med ökande ålder ger cystisk fibros också ofta upphov till insulinberoende diabetes. 10 SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION

11 Rekommendation om screeningprogram Rekommendation Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda screening för cystisk fibros. Rekommendationen är en remissversion Synpunkter tas emot fram till 23 januari 2017 via epost till: Motivering till rekommendation Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården inte erbjuda screening för cystisk fibros till nyfödda barn. Avgörande för rekommendationen är att de negativa effekterna av det föreslagna screeningprogrammet i dagsläget bedöms överstiga nyttan för de barn som genom screening skulle få en tidigare diagnos. Totalt beräknas att ett screeningprogram skulle innebära att omkring 100 barn årligen skulle få ett positivt resultat i screeningen och därmed erbjudas vidare utredning. Av de cirka 20 barn som årligen får diagnosen cystisk fibros skulle då majoriteten få sin diagnos via screeningen. Uppskattningsvis skulle cirka av dessa barn få en tidigare diagnos om screening infördes. Några av dem skulle få sin diagnos och behandling någon eller några månader tidigare än vid diagnos på kliniska indikationer, medan några skulle bli diagnostiserade flera år tidigare. Med hur lång tid diagnosen behöver tidigareläggas för att screeningen ska ge en kliniskt relevant effekt är i dagsläget inte känt. För de barn vars diagnos skulle tidigareläggas väsentligt skulle ett screeningprogram vara till nytta. Av dem som skulle få ett positivt resultat i screeningen, skulle majoriteten vara friska anlagsbärare. För dessa barn och familjer är inte screeningen till någon direkt nytta. Att genomgå en utredning och få bekräftat att den nyfödda är anlagsbärare för en allvarlig sjukdom kan upplevas onödigt och inte efterfrågat, eftersom barnet inte har sjukdomen. En följdeffekt för de familjer vars barn identifieras som anlagsbärare är dessutom att övriga familjemedlemmar skulle behöva ta ställning till erbjudande om en genetisk utredning med anlagsbärartest, trots att ingen familjemedlem är sjuk. Eftersom varje nyfödd med positivt screeningresultat (det vill säga barn med minst ett anlag för cystisk fibros) skulle erbjudas vidare utredning är det därför heller inte möjligt att välja att avstå från att få information om anlagsbärarskap. Detta är inte förenligt med patientlagen som anger att mottagarens önskan om att avstå information ska respekteras (se 3 kap. 6 ). Mot denna bakgrund bedömer Socialstyrelsen att en förutsättning för att screeningprogrammet ska kunna rekommenderas är att vårdnadshavare ges SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION 11

12 möjligheten att avstå från att delta i analysen för cystisk fibros, trots att de önskar delta i den resterande screeningen. Inom ramen för det förslag som inkommit till myndigheten saknas organisatoriska förutsättningar för att varje provremiss ska innehålla information om vilka sjukdomar (i dagsläget 24 stycken) som ska analyseras utefter vårdnadshavarnas önskemål. I den befintliga screeningen genomförs ingen genetisk analys och i vilken grad vårdnadshavare i Sverige skulle acceptera att låta sin nyfödda analyseras för cystisk fibros är oklart och skulle kunna påverka deltagandet i hela screeningen. Ytterligare en omständighet som skulle försvåra ett införande av screening för cystisk fibros i den befintliga screeningen handlar om huruvida integritetsskyddet för undersökningsdeltagarna skulle kunna upprätthållas i enlighet med lagen om genetisk integritet m.m. Lagring av information om anlagsbärarskap från friska personer i PKU-registret medges inte i lagen om biobanker i hälso- och sjukvården m.m., biobankslagen, (se 5 kap. 6 ). I dagsläget finns inte heller någon annan etablerad struktur för att lagra information om anlagsbärarskap från screening av nyfödda som har tillräckligt hög säkerhet för att skydda deltagarnas integritet. Eftersom nationella screeningprogram innebär ett erbjudande om insatser som inte efterfrågats av individen vilar ett extra stort ansvar på samhället att se till att individens integritet och rätt till självbestämmande vidmakthålls i samband med deltagandet. I en bedömning av ett screeningprogram av nyfödda barn som inte själva kan samtycka till deltagande i screeningen eller den efterföljande behandlingen är de etiska aspekterna av särskild vikt. Med hänsyn till denna bakgrund är Socialstyrelsens bedömning är att det i dagsläget saknas förutsättningar för att kunna införa det föreslagna screeningprogrammet på ett etiskt godtagbart sätt. Beskrivning av screeningprogrammet Det screeningprogram som Socialstyrelsen bedömt utgår från att screening för cystisk fibros inkluderas i den befintliga screeningen av nyfödda med hjälp av det så kallade PKU-provet. Screeningen omfattar i dagsläget 24 ovanliga medfödda sjukdomar och erbjuds till alla vårdnadshavare till nyfödda barn i Sverige. PKU-provet tas så fort som möjligt efter 48 timmars ålder, vanligtvis på den förlossningsklinik där barnet fötts. Screeningen erbjuds även nyinflyttade barn upp till 8 års ålder och sker då på en vårdcentral eller asylhälsomottagning. Provet tas från barnets handrygg och blod droppas på ett filtrerpapper som är fäst vid en remiss. Provet skickas med remissen med posten till PKU-laboratoriet vid Karolinska universitetssjukhuset. Om screening för cystisk fibros skulle införas och inkluderas i den befintliga screeningen skulle alltså ingen särskild inbjudan krävas. Det skulle inte heller krävas något ytterligare prov eftersom analysen för cystisk fibros skulle kunna utföras på det befintliga PKU-provet. Screeningprogrammet skulle, efter själva provtagningen, innebära att PKU-laboratoriet utför en biokemisk analys (mätning av immunoreaktivt trypsinogen, IRT) och en genetisk analys (mutationsanalys). Den genetiska analysen är nödvändig för att minska antalet barn som behöver återkallas för 12 SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION

13 utredning. Vilka mutationer som ingår i analysen anpassas till förekomsten av mutationer i befolkningen i landet. För att minska risken att missa barn med cystisk fibros som har mutationer som inte ingår i analysen skulle också 0,01 0,02 procent av de nyfödda som uppvisar extremt höga IRT-värden kunna gå vidare till diagnostisk verifiering med svettest oavsett resultat i den genetiska analysen. Vid positivt utfall skulle det CF-centrum som barnet hör till kontaktas (det vill säga i Lund, Göteborg, Stockholm eller Uppsala). CF-centrumet skulle därefter kontakta familjen och ge dem information och erbjudande om utredning med svettest. Informationen skulle omfatta besked om själva screeningresultatet och att vidare utredning är nödvändig och hur den går till. Utredningen av barnet skulle göras som ett dagvårdsbesök och inledas med ett svettest, följt av en klinisk undersökning. Familjen skulle under samma dag informeras om huruvida barnet har sjukdomen, är frisk anlagsbärare eller (i enstaka fall) om det inte har varit möjligt att fastställa en säker diagnos. Genetisk vägledning och en bedömning av familjens psykologiska mående skulle utföras samma dag. En psykolog skulle dessutom kontakta alla familjer igen inom 6 månader och därefter vid behov. Familjer till de barn som får diagnosen cystisk fibros samt friska anlagsbärare skulle remitteras till en avdelning för klinisk genetik, där de efter behov skulle erbjudas genetisk utredning och vägledning. Förutsättningar för en ny bedömning Cystisk fibros är en allvarlig medfödd sjukdom och Socialstyrelsens utredning visar att ett antal drabbade barn skulle vara behjälpta av screening. Om de förutsättningar som nämns i ovanstående motivering skulle ändras, eller om ett förslag med andra förutsättningar inkom till myndigheten, kan frågan om ett nationellt screeningprogram för cystisk fibros bli aktuell för ny bedömning. SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION 13

14 Bedömning av screeningprogram Bedömningskriterier med slutsatser Här presenteras ett summerat underlag tillsammans med slutsatser. Dessa utgår från bästa tillgängliga kunskap, aktuell forskning och beprövad erfarenhet. Bedömningen av kriterierna 1 11 utgår från det underlag som redovisas i bilagorna Neonatal screening för cystisk fibros Vetenskapligt underlag, Värdet av populationsbaserad screening för cystisk fibros Hälsoekonomisk analys samt Screening för cystisk fibros Etiska aspekter. Bedömningen av kriterierna utgår från underlag som sammanställts av experter inom området. Kriterium 15 handlar om indikatorer och bakgrundmått av screeningprogrammet och publiceras inte i denna rekommendation. Bilagorna finns att ladda ner från Socialstyrelsens webbplats: 1. Cystisk fibros är ett viktigt hälsoproblem Cystisk fibros är en allvarlig autosomalt recessiv sjukdom. Det innebär att det krävs två anlag, ett från vardera föräldern, för att få sjukdomen. I de fall ett barn ärver ett anlag för cystisk fibros från den ena föräldern får barnet inte sjukdomen (så kallad frisk anlagsbärare), men kan föra anlaget vidare till nästa generation. Sjukdomen drabbar kroppens sekretbildande organ som bildar ett visköst, mindre vatteninnehållande sekret. Detta skapar problem främst i lungorna, mag-tarmkanalen och bukspottskörteln. Även lever och reproduktionsförmågan kan påverkas. Kloridhalten i kroppssvett är förhöjd och medför känslighet för uttorkning. Det sega sekretet är en grogrund för upprepade och svåra luftvägsinfektioner som på sikt leder till försämrad lungfunktion. Förebyggande andningsvård och fysisk träning för att mobilisera slembildning tar mycket tid och inverkar påtagligt på det vardagliga livet. 2. Naturalförloppet för cystisk fibros är känt Cystisk fibros är en progressiv sjukdom och när den först beskrevs 1936 var medianöverlevnaden 7 månader. Med förbättrat omhändertagande och behandling förväntas de allra flesta med cystisk fibros nå vuxen ålder i Sverige. För personer med klassisk cystisk fibros, orsakad av svåra mutationer, är naturalförloppet känt. Kunskapen om naturalförloppet för de individer med icke-klassisk cystisk fibros (som har minst en mild mutation som ger ett mindre allvarligt kliniskt förlopp) är i dagsläget begränsad. Barn med cystisk fibros föds med i princip normal födelsevikt men ett försämrat upptag av näringsämnen hämmar tillväxten redan under de första levnadsveckorna. Även lungstatusen är normal vid födseln men bakterier som Staphylococcus aureus och Pseudomonas aeruginosa får snabbt fäste och inflammationsmarkörer kan ses även hos barn som i övrigt är symtomfria. 14 SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION

15 Pankreasinsufficiens ses hos procent av barn med cystisk fibros vid födseln eller utvecklas under första levnadsåret. Tillståndet medför fettinnehållande diarréer och undernäring. Med ökande ålder ger cystisk fibros även ofta upphov till insulinberoende diabetes mellitus. Otillräcklig lungfunktion utgör dödsorsaken hos majoriteten av personerna med cystisk fibros och vissa patienter med klassisk cystisk fibros kan behöva en lungtransplantation för att överleva. För den grupp barn som man önskar identifiera med screening beräknas att åtgärderna kan tidigareläggas med i medeltal 2 år och 5 månader (medianvärde ca 1 år) om screening införs, enligt historiska data från svenska CF-registret. 3. Cystisk fibros har en symtomfri fas som går att upptäcka Barn med cystisk fibros, frånsett de procent som föds med mekoniumileus, är symtomfria vid födseln. Medianåldern för första symtom hos barn i Sverige är ungefär 1 månad. Liksom vid misstanke om cystisk fibros hos barn med mekoniumilius diagnosticeras cystisk fibros i symtomfri fas med hjälp av svettest där förhöjd kloridkoncentration påvisas. 4. Det finns en lämplig testmetod Testmetoden i förslaget om ett nationellt screeningprogram för cystisk fibros består av två steg och utgår från det PKU-prov som tas i samband med den nationella screeningen av nyfödda. Initialt skulle en biokemisk analys (mätning av IRT) utföras, varpå en genetisk analys (mutationsanalys) är nödvändig för att minska antalet barn som behöver kontaktas och utredas vidare på ett CF-centrum. Mätning av IRT är ett test med cirka 95 procent sensitivitet när barn med mekoniumileus exkluderas (barn med mekoniumileus utreds omgående för cystisk fibros och är inte behjälpta av screening). Specificiteten hos IRT-analysen är dock relativt låg, och europeisk standard när det gäller positivt prediktivt värde skulle eftersträvas men kan troligen inte helt uppnås. Detta medför att av de som årligen identifieras i analysen av IRT är cirka 80 anlagsbärare. Dessa skulle identifieras och erbjudas utredning trots att de är friska. Vilka mutationer som ska ingå i analysen bestäms utifrån förekomsten i landet och utformas för att uppnå så hög täckningsgrad som möjligt. I ett försök att identifiera även barn med mutationer som inte tidigare förekommit i Sverige kan nyfödda som uppvisar extremt höga IRT-värden i den inledande analysen gå vidare till diagnostisk verifiering med svettest oavsett resultat i den genetiska analysen. Med denna strategi förbättras förutsättningarna att identifiera barn med cystisk fibros hos invandrad befolkning vars mutationsspektrum är okänt. Ett positivt screeningresultat behöver kompletteras med ett diagnostiskt svettest, vilket är en väl klarlagd och definierad analys som används rutinmässigt vid misstanke om cystisk fibros i dag. 5. Det finns åtgärder som ger bättre effekt i tidigt skede än vid klinisk upptäckt Det finns effektiva åtgärder och bra symtomatisk behandling för personer med cystisk fibros. Insatser som ges efter neonatal screening syftar till att SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION 15

16 förebygga undernäring och bestående förändringar på olika organ, till exempel lungorna. Monitorering samt förebyggande och behandlande åtgärder för nyfödda som diagnostiserats genom neonatal screening beskrivs i konsensusbaserade internationella riktlinjer. Möjligheten att kunna erbjuda tidig nutritionsbehandling är betydelsefull mot bakgrund av att 95 procent av alla nordeuropeiska barn med cystisk fibros utvecklar pankreasinsufficiens under det första levnadsåret. Tillförsel av pankreasenzym är då nödvändig för ta tillvara fettinnehållet i kosten och åstadkomma en normal tillväxt. För att åstadkomma en normal tillväxt anpassas det dagliga energiintaget till att utgöra upp till 150 procent av det normala. Salttillskott kan vara aktuellt för alla nyfödda som fått diagnosen, i synnerhet under varma perioder och i samband med andra orsaker till hög saltförlust (såsom feber eller diarré). Vid varje uppföljningstillfälle görs en noggrann genomgång av luftvägarna. I samband med detta tas även bakterieodling. När diagnosen ställts görs även en lungröntgen som en baslinjemätning samt om problem med lungor och luftvägar kvarstår trots behandling. Vid förekomst av Pseudomonas aeruginosa initieras antibiotikabehandling skyndsamt, även hos nyfödda som ännu inte uppvisar kliniska symtom på luftvägsinfektion. Behandlingen är aggressiv och syftar till utrotning av bakterien. Vid förvärrad infektion kan antibiotika ges intravenöst. De första sjukdomsmodifierande behandlingarna (behandling som påverkar det defekta proteinet) har introducerats på marknaden. Läkemedlet Ivakaftor är godkänt som sjukdomsmodifierande behandling från 6 års ålder och avser behandling av patienter med cystisk fibros med nio ovanligare mutationer (bland annat G551D-mutationen) som finns hos ett par procent av patienterna i Sverige. I mitten av 2015 godkändes kombinationsbehandlingen Ivakaftor och Lumakaftor från 12 år för den stora gruppen patienter som är homozygota för F508del, vilket i Sverige är nästan hälften av patienterna. 6. Screeningprogrammet minskar sjuklighet och funktionsnedsättning som är förknippat med cystisk fibros Screeningprogrammet syftar först och främst till att optimera funktionsnivån när det gäller nutrition och tillväxt hos personer med cystisk fibros. Screeningens effekt har utvärderats i en randomiserad och populationsbaserad studie och i ett antal observationsstudier. De vetenskapliga studierna som finns tillgängliga i dag ger ett begränsat vetenskapligt underlag som ändå ger stöd åt att neonatal screening optimerar funktionsnivån avseende nutrition och tillväxt hos barn med cystisk fibros. Observationsstudier ger också ett visst stöd åt att neonatal screening har en positiv effekt på både lungfunktion och överlevnad hos de drabbade barnen, men underlaget är otillräckligt för att slutsatser ska kunna dras. Prognosen för personer med cystisk fibros förefaller kunna förbättras om behandling inleds i ett tidigare stadium av sjukdomen. En presymtomatisk diagnos skulle också ge vårdnadshavare en tid för förberedelse inför den kommande sjukdomsutvecklingen. 16 SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION

17 7. Testmetoden och fortsatt handläggning bedöms kunna accepteras av avsedd population Socialstyrelsens bedömning utgår från att analysen av IRT och den efterföljande genetiska analysen skulle genomföras på det blodprov som tas i samband med den befintliga screeningen på nyfödda barn i Sverige. Acceptansen för denna screening är mycket hög och täckningsgraden är högre än 99 procent. I den befintliga screeningen genomförs ingen genetisk analys och huruvida vårdnadshavare i Sverige i lika hög grad skulle acceptera att låta sin nyfödda analyseras för cystisk fibros är oklart. Deltagande i screening för cystisk fibros i andra länder där screening införts har visat på ett högt deltagande. Diagnostiskt svettest tar minuter att genomföra och innebär inget väsentligt ingrepp eller smärta för barnet. Uppskattningsvis bör diagnosen för majoriteten av barnen som deltar i screening kunna ställas vid 4 veckors ålder och senast vid 2 månaders ålder. Det kan dock finnas enstaka fall där diagnosen först kan ställas efter klinisk uppföljning och förnyat svettest vid 6 12 månaders ålder. Resultat från flera studier tyder på att väntan på diagnostisk bekräftelse efter ett positivt screeningsresultat och efter svettestet upplevs som emotionellt påfrestande. Trots det är attityden till deltagande i screening för nyfödda positiv bland majoriteten av föräldrarna. 8. Åtgärder vid tillståndet är klarlagda och bedöms kunna accepteras av avsedd population Vård för cystisk fibros ges vid fyra specialiserade CF-centrum i Göteborg, Lund, Uppsala och Stockholm. Alla patienter med cystisk fibros i Sverige tas om hand via ett CF-centrum. Ungefär en gång per månad kommer ett barn med cystisk fibros till sitt vårdteam. För barn som bor långt från ett CFcentrum sker den kontinuerliga uppföljningen av barnet i samarbete med en barnklinik på hemorten. Dessa patienter kommer så ofta det behövs till ett CF-centrum och varje patient gör minst en uppföljning på CF-centrumet per år. Insatserna har hög acceptans bland föräldrar till sjuka barn i dag och förväntas accepteras även av föräldrar till barn som upptäcks via screening. 9. Hälsovinsterna bedöms inte överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet Det föreslagna screeningprogrammet medför både positiva och negativa effekter. Den främsta nyttan av screeningprogrammet skulle några barn med klassisk cystisk fibros ha, för vilka hälso- och sjukvården inte lyckas identifiera sjukdomen förrän långt upp i åldrarna, då bestående skador uppstått på lungor och andra organ. Baserat på historiska data från CFregistret skulle diagnosen kunna tidigareläggas med i medeltal 2 år och 5 månader (medianvärde ca 1 år) för uppskattningsvis barn om screening infördes. Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att screening kan medföra hälsovinster för de barn som får en tidigarelagd diagnos. Med hjälp av screening skulle också vårdnadshavare kunna undkomma den påfrestande period som ofta föregår en klinisk diagnos, och skulle istället ges en tid till förberedelse innan barnet insjuknar. SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION 17

18 För cirka 80 familjer årligen skulle screeningen ge ett positivt resultat trots att den nyfödda inte har sjukdomen. Dessa familjer skulle bli erbjudna vidare utredning som skulle leda till, förutom en övergående oro, information om anlagsbärarskap som kan upplevas belastande, onödig och inte efterfrågad. Det finns en liten risk för att anknytningen mellan vårdnadshavaren och barn påverkas negativt. Övriga familjemedlemmar skulle behöva ta ställning till erbjudande om anlagsbärartest trots att ingen familjemedlem är sjuk. Att anlagsbärare identifieras i screeningprogrammet kan också anses vara positivt. Informationen kan användas senare i livet vid familjebildning, för att kunna fatta ett informerat beslut utifrån sannolikheten att få ett barn med cystisk fibros. Föräldrar till anlagsbärare (en eller båda är anlagsbärare) kan också genomgå genetisk utredning för att få klarhet i sannolikheten att få barn med cystisk fibros i kommande graviditeter. För några enstaka barn och vårdnadshavare skulle screening för cystisk fibros ha negativa konsekvenser. Om screening infördes skulle det kunna förekomma att utredningen ger en oklar diagnos. Dessa barn behöver följas under en längre tid innan definitiv diagnos kan ställas eller uteslutas. I de fall sjukdom i det skedet kan uteslutas har screeningen medfört en påfrestande tid för familjen och ingen egentlig nytta. Vid fynd av mutationer med varierande kliniska konsekvenser kan det i vissa fall uppkomma svårigheter att ge föräldrar adekvat information om sjukdomens framtida utveckling och genetisk vägledning. Vårdnadshavare till barn med oklar diagnos och till barn med mutationer med osäker klinisk relevans kan komma att leva med osäkerhet på grund av att de saknar prognostisk information. Vanliga sjukdomssymtom kan upplevas som förebud om en kommande svår sjukdomsutveckling. Detta skulle kunna leda till att screeningen innebär att man påför ett litet antal familjer den oro och rädsla som vårdnadshavare till ett sjukt barn upplever, trots att deras barn i slutändan får en lindrig eller ingen sjukdomsutveckling alls. Något enstaka barn skulle också kunna få ett falskt negativt resultat i screeningen, vilket skulle kunna leda till en försenad diagnos eftersom hälso- och sjukvårdspersonalen då möjligen ställer allt för stor tilltro till att sjukdomen upptäcks i screeningen. I denna situation medför deltagandet en falsk försäkran och därmed en möjlig inskränkning av de berördas autonomi. Under kriterium 10 nedan diskuteras de etiska aspekterna av införande av screening för cystisk fibros av nyfödda. Där beskrivs hur de organisatoriska ramarna för förslaget begränsar möjligheterna för vårdnadshavarna att avböja både information om anlagsbärarskap och själva screeningen för cystisk fibros om de önskar att den nyfödda deltar i den befintliga screeningen för 24 medfödda sjukdomar. Mot denna bakgrund bedöms de negativa konsekvenserna av screeningprogrammet vara för omfattande för att ett införande ska kunna rekommenderas och Socialstyrelsen bedömer därför att kriterium 9 inte är uppfyllt. 10. Screeningprogrammet är inte godtagbart ur ett etiskt perspektiv Ur ett etiskt perspektiv måste de positiva effekterna överväga de negativa för att ett screeningprogram ska kunna rekommenderas. Den centrala frågan är hur stor nyttan är av en tidigarelagd diagnos för de individer som har faktisk 18 SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION

19 nytta av screeningprogrammet, vägd mot de nackdelar ett införande av screeningen kan medföra. Eftersom nationella screeningprogram innebär ett erbjudande om insatser som inte efterfrågats av individen vilar ett extra stort ansvar på samhället att se till att individens integritet och rätt till självbestämmande vidmakthålls i samband med deltagandet. I en bedömning av ett screeningprogram av nyfödda barn som inte själva kan samtycka till deltagande i screeningen eller den efterföljande behandlingen är de etiska aspekterna av särskild vikt. Dessutom berörs i detta fall även närstående till den deltagande, som vid positivt screeningresultat skulle behöva ta ställning till att själva genomgå en genetisk utredning. Primära etiska överväganden handlar om hur deltagande och resultat i screeningen kan påverka föräldrars, barns och närståendes autonomi och självbestämmande. Principen om autonomi i medicinsk-etiska termer innebär att man själv har rätt att bestämma över sitt eget liv och sina egna handlingar under förutsättning att det inte kränker andras självbestämmanderätt. Den etiska analys som Socialstyrelsen låtit göra för att belysa det etiska perspektivet i bedömningen poängterar vikten av självbestämmande och visar på komplexiteten av att införa screening som inkluderar genetisk analys på alla nyfödda barn i en befolkning, som inte själva kan samtycka till deltagande. Organisatoriska omständigheter gör att det inte är genomförbart att varje provremiss ska innehålla information om vilka sjukdomar som ska analyseras utefter vårdnadshavarnas önskemål. Detta medför att det i det föreslagna screeningprogrammet inte skulle finnas möjlighet för vårdnadshavare att avstå deltagande i den genetiska analysen för cystisk fibros om de önskar att den nyfödda deltar i den befintliga screeningen av nyfödda. Detta bedöms vara etiskt belastande för screeningprogrammet. Eftersom varje nyfödd med positivt screeningresultat behöver genomgå utredning på ett CF-centrum för att fastställa eller förkasta diagnosen skulle det inte heller vara möjligt att välja att avstå från att få information om anlagsbärarskap vid provtagningstillfället, vilket ytterligare stärker argumenten för att programmet inte är godtagbart ur ett etiskt perspektiv. I den etiska analysen betonas också vikten av säkerhet och integritetsskydd för de uppgifter som genereras i en sådan screening. I och med att lagstiftningen inte medger lagring av genetisk information i PKU-registret, framkommer frågor som berör möjligheten att säkerställa deltagarnas integritetsskydd. En genetisk undersökning som utgör eller ingår som ett led i en allmän hälsoundersökning får enligt lagen om genetisk integritet m.m. endast utföras efter tillstånd från Socialstyrelsen, som ska beakta bland annat om integritetsskyddet för uppgifter om undersökningsdeltagarnas genetiska förhållanden kan antas bli tillfredsställande. Den sammantagna bedömningen är att de etiska frågeställningarna som berör det föreslagna screeningprogrammet för cystisk fibros inte är tillfredsställande besvarade och kriteriet bedöms inte vara uppfyllt. 11. Screeningprogrammets kostnadseffektivitet har värderats och bedömts rimlig Den hälsoekonomiska analysen har jämfört nuvarande behandlingsstrategi baserad på klinisk diagnos med införande av screening av nyfödda för cystisk fibros där testet inkluderas i befintliga screeningen av nyfödda med det så SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION 19

20 kallade PKU-provet. Enligt modellens basanalys medför det bedömda screeningprogrammet hälsovinster (se kriterium 6). Det beror främst på att en tidigare diagnos av sjukdomen och tidigare insatt behandling antas medföra lindrigare symtom och färre komplikationer. Den hälsoekonomiska analysen tyder på att screening för cystisk fibros kan medföra en sänkning i direkta hälso- och sjukvårdskostnader med cirka 6,5 miljoner kronor per år samt en marginell ökning i indirekta kostnader. Samtidigt skulle själva screeningprogrammet medföra ökade kostnader på kort sikt med cirka 13,6 miljoner kronor per år. Sammantaget beräknas de direkta och indirekta kostnaderna öka med totalt 7,1 miljoner kronor per år för hela populationen. Ur både sjukvårdsperspektivet och samhällsperspektivet beräknas screening för cystisk fibros medföra en måttlig kostnadseffektkvot på cirka kronor per QALY på kort sikt. Kostnaderna för själva screeningen, särskilt resursåtgången för provtagande enheter, förväntas minska på längre sikt. Detta skulle resultera i en låg kostnadseffektkvot på cirka kronor per QALY. 12. Information om deltagande i screeningprogrammet har värderats PKU-provet som sådant är väl etablerat hos allmänheten och de allra flesta har hört talas om att man tar ett blodprov från nyfödda barn i Sverige. Det finns redan i dag informationsmaterial om screeningen speciellt riktat till vårdnadshavare till det provtagna barnet. Det finns en informationsbroschyr som främst erbjuds på mödravårdscentraler vid sista rutinkontrollen innan beräknad nedkomst, och ett blad med information som sitter fäst vid den fysiska remissen och provtagningsmaterialet och som rivs av och ges till vårdnadshavare i samband med provtagning. I informationsmaterialet finns beskrivet vilka sjukdomar som ingår i screeningen och var man kan läsa mer om var och en av dessa. Av informationen framgår också att de sjukdomar som ingår är sådana där tidig diagnostik och behandling spelar en avgörande roll för prognosen. Informationen till vårdnadshavare beskriver hur många barn som hittas med någon av sjukdomarna varje år, hur provtagningen går till, och vad som händer vid positivt resultat i screeningen. Den beskriver även vad som händer med provet efteråt (i PKU-biobanken). Det poängteras också att screeningen inte är diagnostik och att det ibland uppkommer falska resultat. Informationsbroschyren finns i dag endast på svenska, medan föräldrainformationen även finns tillgänglig på engelska. Information om screening för cystisk fibros Screening för cystisk fibros skiljer sig åt från de övriga sjukdomarna i den befintliga screeningen av nyfödda med avseende på att anlagsbärare identifieras. Under en införandefas skulle ett separerat material om enbart cystisk fibros kunna tydliggöra att det finns skillnader i de olika screeningarna både vad gäller analysen och själva handläggningen av positiva resultat som då sker via landets fyra CF-centrum. När det gäller information till förlossningsavdelningar, BB, kvinnokliniker med flera har 20 SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION

21 PKU-laboratoriet sedan tidigare upparbetade kanaler, inklusive särskilda provtagarkurser som skulle kunna fungera väl för detta ändamål. Information om anlag för cystisk fibros Bortsett från informationsbehovet i samband med själva provtagningen och efterföljande diagnostik så har screening för cystisk fibros en särskild problematik som inte finns i motsvarande grad för de sjukdomar som nyfödda för närvarande screenas för: Vem ska ansvara för att de i screeningen identifierade anlagsbärarna har informerats om detta inför familjebildning, och hur ska denna information ges? Screeningen kommer att identifiera vissa (men långt ifrån alla) anlagsbärare som riskerar få ett barn med cystisk fibros om de skulle få barn med en annan anlagsbärare. Anlag för cystisk fibros är relativt vanligt i den svenska populationen. Ansvaret för att personen i fråga är informerad kan läggas på föräldrarna, alternativt på sjukvården. Förvaring av information om anlagsbärarskap från friska personer kräver stor aktsamhet för att säkra deltagarnas integritet. Enligt 3 kap. 1 lagen om genetisk integritet får en genetisk undersökning som utgör, eller ingår som ett led i en allmän hälsoundersökning, utföras endast efter tillstånd av Socialstyrelsen. Vid prövning av tillståndsfrågan ska det särskilt beaktas om integritetsskyddet för uppgifter om undersökningsdeltagarnas genetiska förhållanden kan antas bli tillfredsställande (3 kap. 2 lagen om genetisk integritet). I biobankslagen (5 kap. 6 ) finns specificerat vilken information som får lagras i PKU-registret. I dagsläget medges inte att information om anlagsbärarskap hos friska individer registreras i PKU-registret, där information från den övriga screeningen sparas. Det finns heller ingen annan etablerad struktur med tillräckligt hög säkerhet för att skydda deltagarnas integritet där information om anlagsbärarskap hos befolkningen kan lagras. 13. Organisatoriska aspekter som är relevanta för ett nationellt likvärdigt screeningprogram har kartlagts Den befintliga screeningen av nyfödda har pågått i Sverige i 50 år och det finns en väl fungerande infrastruktur som omfattar provtagning, transport och analys på laboratoriet. Det finns även väl etablerade rutiner, både på laboratoriet och på kliniker över landet, för återkallande av barn med hög risk för sjukdom. Det finns även sedan länge rutiner för hur den misstänkta sjukdomen snabbt kan bekräftas eller avfärdas med diagnostiska prover. Någon separat inbjudan till screeningprogrammet skulle inte behövas eftersom samtliga nyfödda barn erbjuds screening i dag. Screeningen erbjuds även till nyinflyttade barn upp till 8 års ålder. Provtagning sker för dessa på vårdcentral eller asylhälsomottagning. Om screening för cystisk fibros skulle införas skulle inte ytterligare provtagning krävas utan provmaterialet i det prov som redan tas räcker till de ytterligare analyser som skulle utföras. I den befintliga screeningen av nyfödda framkommer information om anlagsbärarskap hos det screenade barnet endast i undantagsfall eftersom biomarkörerna som används i regel inte är förhöjda hos anlagsbärare. Vid eventuell screening för cystisk fibros blir situationen emellertid annorlunda eftersom den genetiska delen av screeningen är nödvändig för att uppnå ett acceptabelt antal barn som behöver erbjudas vidare utredning. För att ta hand SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION 21

22 om de familjer som fått ett friskt barn som är anlagsbärare för cystisk fibros skulle därför kliniska genetiker behöva kopplas in för genetisk vägledning. I somliga fall skulle även testning av familjemedlemmar samt preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) eller fosterdiagnostik vid påföljande graviditeter kunna bli aktuellt. Rutiner för återkallande av barn med positivt screeningresultat För de 24 sjukdomarna i den nuvarande screeningen gäller att 22 av sjukdomarna återkallas till något av de 5 metabola centrum som finns i Sverige. För sjukdomarna kongenital hypotyreos och kongenital binjurebarkshyperplasi sker återkallandet till den lokala barnkliniken respektive till närmaste barnendokrinologiska klinik. Vid återkallande av barn med positivt screeningresultat för cystisk fibros, det vill säga vid fynd av förhöjt IRT och en eller två mutationer skulle en av PKU-laboratoriets läkare kontakta det CF-centrum som barnet hör till. CF-centrumet skulle därefter ta kontakt med familjen och erbjuda dem besök på CF-centrumet för information och utredning med svettest. Utredning på CF-centrum I Norge finns väl fungerade rutiner etablerade i samband med screening för cystisk fibros. Liknande rutiner skulle kunna etableras även i Sverige. Screeninglaboratoriet skulle då kontakta det aktuella CF-centrumet via telefon och informera om positiva screeningresultat. Ansvarig läkare skulle kontakta vårdnadshavarna i början på veckan därpå. Anledningen till att det är viktigt att det sker i början på veckan är att utredningen ska vara avklarad innan veckans slut, så att vårdnadshavare slipper vänta på besked över en helg då professionen inte är tillgänglig. Läkaren skulle vid samtalet informera om screeningresultatet, och beskriva att vidare utredning behövs och hur den går till. Läkaren skulle vid samtalet också kunna förhöra sig om hur både barn och föräldrar mår och ge riktad information. En sjuksköterska skulle kontakta familjen vid flera tillfällen samma dag för att stämma av att föräldrarna förstått informationen och för att planera resan till ett CFcentrum. Den vidare utredningen skulle utföras på ett av landets fyra CF-centrum (Lund, Göteborg, Stockholm och Uppsala). Utredningen av barnet, som inkluderar ett svettest, skulle påbörjas så snart som möjligt och göras som ett dagvårdsbesök. Dagen skulle inledas med att göra ett svettest enligt Gibsonmetoden vilket görs antingen på CF-centrumet eller på sjukhusets laboratorium. Därefter skulle en klinisk undersökning av barnet göras och hela familjen skulle tas om hand av läkare, sjuksköterskor och, om möjligt, psykolog. Alla involverade skulle ha särskild specialistkompetens inom vård av patienter med cystisk fibros. På eftermiddagen skulle familjen få svaret från svettestet. Familjen får då information om barnet har sjukdomen, är frisk anlagsbärare eller (i ett fåtal fall) om säker diagnos vare sig kan bekräftas eller förkastas. Familjen skulle fortsatt tas omhand utifrån rådande situation. Genetisk vägledning och bedömning av familjens psykologiska mående skulle göras denna dag. En psykolog skulle kontakta familjerna igen inom 6 månader och därefter utefter varje familjs behov. Inflöde av nyfödda barn med positivt screeningresultat skulle kräva personalförstärkningar på en del 22 SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION

23 CF-centrum och befintlig personal skulle behöva viss vidareutbildning i genetisk vägledning. Screeningprogrammet skulle förväntas ge cirka 100 positiva screeningresultat per år vilket motsvarar cirka två nyfödda per vecka. De fyra CF-centrumen har ett nära samarbete med varandra vilket möjliggör ett likvärdigt omhändertagande över landet. Utredning på avdelning för klinisk genetik Familjer till de barn som får diagnosen cystisk fibros och till friska anlagsbärare skulle remitteras av respektive CF-centrum till en avdelning för klinisk genetik i regionen, där de efter behov skulle erbjudas genetisk utredning och vägledning. 14. Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet har värderats Resursåtgång för provtagande enheter Det bedömda screeningprogrammet för cystisk fibros bygger på att analys för sjukdomen inkluderas i den redan befintliga rikstäckande screeningen av nyfödda som redan har en fungerande infrastruktur när det gäller provtagning, transport och analys på laboratoriet. Det finns väl etablerade rutiner, både på laboratoriet och på kliniker över landet, för återkallande av barn med hög risk för sjukdom. Provtagning för cystisk fibros och transport av prover skiljer sig inte från nuvarande screeningprogram och kommer inte att kräva extra resurser för varje provtagande enhet. Däremot skulle kostnaden för screeningen av nyfödda öka, vilket behöver beaktas. Personalen på provtagande enheter skulle behöva utbildas för att kunna ge information om screeningen för cystisk fibros. Detta skulle kunna ske i form av att informationsmaterial skickas ut från screeninglaboratoriet innan screeningen startar. På screeninglaboratoriet anordnas även regelbundet återkommande endagskurser som skulle kunna innefatta information om screening för cystisk fibros. Totalkostnaden per prov för screeningen måste ökas vilket kommer att belasta provtagande enheter. På lång sikt kommer troligen resursbehovet och kostnaden bli relativt oförändrade. Resursbehov för PKU-laboratoriet vid Karolinska Universitetssjukhuset För att etablera ett nytt screeningprogram skulle PKU-laboratoriet behöva utöka sin verksamhet och anställa personal på grund av den ökade arbetsbelastningen. Kostnader för personal samt för den utökade analysen beräknas uppgå till drygt 4,5 miljoner kronor per år. Dessutom skulle instrument och datahanteringssystem generera en engångskostnad på drygt 1 miljon kronor. Resursbehov för CF-centrum Screeningprogrammet skulle innebära ett ökat inflöde av barn till landets CFcentrum. Kostnader för personal för omhändertagande och utredning av cirka 100 barn per år uppskattas uppgå till drygt 1,2 miljoner kr per år. Kostnader för de analyser som skulle utföras på CF-centrumen uppgår till cirka kr per år. Alla de cirka 100 barnen skulle behöva ett dagvårdsbesök för att få diagnosen verifierad eller förkastad. Barnen och familjerna skulle vid SCREENING FÖR CYSTISK FIBROS. REMISSVERSION 23