Njurtransplantation till barn:

Transkript

1 Njurtransplantation till barn: Transplantationskirurgiska aspekter John Sandberg Lars Wennberg

2 Serafimer lasarettet, Stockholm 6/ Gunnar Tydén St Görans sjukhus 1981 C Franksson CG Groth Okänd

3 Transplantationskirurgiska aspekter på vad? Donatorn Levande njurdonator Avliden njurdonator Mo?agaren Kroppsstorlek, vikt Kärlanatomi Urinavflöde NjurtransplantaHonen Kirurgiska komplikahoner Tidiga Sena

4 Donatorn

5 Levande njurdonator Vem skall donera (om det finns flera alternahv)? Immunologi DSA, blodgrupp Korstester Ålder Njure från ung donator varar osast längre Första njurtransplantahonen bör, om möjligt, ophmeras Ingen god idé spara en bä?re donator Hll nästa transplantahon Immuniserad mo?agare eventuellt posihva korstester eller DSA Äldre donator - sämre njurfunkhon, försämrad hälsa Storlek, vikt Donatorns vikt, kroppsstorlek Eg. njurens storlek, volym Storvuxna donatorer har osa stora njurar Måste ställas i relahon Hll mo?agarens vikt, kroppsstorlek Eg. bukhålans volym Donatorns kärlanatomi Enkel kärlanatomi a? föredra både vid donahon och transplantahon Långa kärl bä?re än korta kärl (f.f.a njurvenen) Polartärer Uretär (måste man ha) Donatorns njurfunkhon Sidoskillnad NjurfunkHon ( split funkhon) Volym/storlek Övrig transplantahonsutredning Hur stor är en njure? Längd: cm Vikt: cirka 160 gram

6 Njurarnas kärlanatomi Höger njure: Kort ven? Vänster njure: Binjureven? Gonadven? Lumbalven?

7 Njurarnas kärlanatomi CT angio enligt särskilt protokoll Åderförkalkning

8 Njurarnas kärlanatomi Kort höger ven

9 Njurarnas kärlanatomi Stor lumbalven från vänster njurven Dubbla njurvener, en ven bakom aorta

10 Njurarnas kärlanatomi Nedre polartär Hll höger njure Tre njurartärer Hll höger njure

11 3D rekonstrukhon

12 InterakHv 3D rekonstrukhon

13 Uretär Varifrån kommer uretärens blodförsörjning? Uppifrån eller nedifrån? Från båda hållen

14 Uretär Dubbel uretär

15 Donatorsnefrektomi Nästan allhd H?hålskirurgi Laparoskopisk Handassisterad? Trans-abdominell, retro-abdominell? Stort antal olika portar, instrument etc. - materialsport Vanligaste komplikahonerna UVI SårinfekHon Pneumoni Orkeslöshet VårdHd 3-5 dagar (osa kortare jämfört öppen nefrektomi) Mindre smärtor, mindre ärr Sjukskriven 4-8 veckor Försäkring (LÖF) Ekonomisk kompensahon för inkomstborkall Livslång uppföljning Hälsosam livsshl 100% säkerhet kan aldrig garanteras Resultatet av njurtransplantahonen kan aldrig garanteras

16 Donatorsnefrektomi: Handassisterad, retroperitoneal, laparoskopisk (HARLD) Figure 2: Laparoscopic hand-assisted abdominal surgery Utanför bukhålan

17 Donatorsnefrektomi: Transabdominell, laparoskopisk

18 Öppen donatorsnefrektomi Ärr eser öppen nefrektomi (mini-laparatomi)

19 Robotkirurgi

20 Transvaginal extraktion

21 Avliden donator Vuxen eller pediatrisk? Neonatal? Goda resultat, minskande skillnader jmf LD LD något bä?re långhdsresultat Pre-empHve är svårt a? uppnå VänteHd i dialys Immunisering, PRA, DSA Blodgrupp Särskilda krav på donator Prioriterade lokalt och inom SCTP

22 Allokeringsregler för njurar (AD) SCTP 1. Highly immunized (PRA 80%) pahents who are HLA-A,-B,-DR compa4ble with donor 2. PaHent with STAMP-status when all donor HLA-A,-B,-C-DR,-DQ anhgens are either shared with the recipient or are among those defined as acceptable 3. Immunized pahents (PRA 10% but below 80%) who are HLA,-A,-B,-DR compa4ble with donor 4. If organ donor is <40 years of age, at least one kidney is offered to recipient <16 years of age (counted from Hme of registrahon), if there is HLA-DR compahbility and in addihon not more than 2 HLA-A,B mismatches 5. PaHents who are HLA-A,-B,-DR compa4ble with donor unless the proposed recipient is > 30 years older than the donor.

23 Vuxen donator (till barn <2 år) (M Herthelius et al, Pediatr Nephrol (2012) 27: )

24 Pediatrisk donator (till vuxen) Single kidney transplantahon from pediatric donors younger than 3 years to adult recipients. Lan Zhu et al. Abstract at TTS 2016, Hong Kong

25 Mottagaren

26 Mottagaren Vikt >10 kg (och helst >12 kg) Det är svårt, vi vet Vad göra med barn som växer dåligt och som inte tolererar dialys? Färre tekniska KomplikaHoner Minsta barnen som transplanterats med goda långhdsresultat är ca 5 kg Måste ställas i relahon Hll donatorn Njurens storlek, volym Småvuxna donatorer? Ju större desto bä?re Ur e? TransplantaHonskirugiskt perspekhv Pre-empHve en fördel För Hdigt är en nackdel Kompromiss

27 Njursjukdom Det bör, om möjligt, finnas en diagnos Njurbiopsi vb Recidiv av grundsjukdomen kan påverka eserförloppet

28 Mottagarens blodkärl - utredning På (små) barn bör man göra ultraljud (ev CT) av buken Aorta A iliaca systemen bilateralt Vena cava V iliaca systemen bilateralt

29 Urologiska svårigheter och problem Kräver Barnurologisk experhs och individuella lösningar Anomalier ObstrukHva uropaher Reflux uropaher Liten urinblåsa Post-operaHv avlastning PEV? (jmf PEG) Neurogen blåsrubbning RIK Reservoar? Medfödda sjukdomar Ex Prune-Belly Bör så långt som möjligt vara hanterat pre-operahvt Säkerställa post-operahv funkhon Bör ske i samråd mellan Barnurologi och TransplantaHonskirurgi Minimera antalet kirurgiska ingrepp E# go# urinavflöde är den bästa huvudkudden

30 Nefrektomi? Kongenital nefros Proteinförluster Dålig Hllväxt Upprepade infekhoner Tumörer Storleksproblem AR-PKD Andra orsaker? Ukör osa i god Hd innan NTx TransplantaHonskirurgi och Barnurologi i samverkan Ev samhdigt som NTx

31 Koagulationsrubbningar Måste vara utredda före NTx Alla barn (och vuxna) får koagulahonsprofylax

32 Njurtransplantationen

33 Njurtransplantation Stort barn = liten vuxen(?) Donerad njure Var är barnperspekhvet? Stort barn = vuxen

34 Njurtransplantation Ngt större barn Litet barn (<20 kg) Litet barn (<20 kg)

35 Njurtransplantation Pediatrisk/neonatal donator

36 Njurtransplantation Uretären Uretärstent Observera uretärens blodförsörjning

37 Peri-operativa överväganden (små barn) Intravaskulär volym Vid cirkulahonspåsläpp Vätskebalans Små marginaler Täta kontroller Smärtlindring En kombinahon av kort- och långverkande preparat ParalyHsk ileus Första dygnet/dygnen fasta och TPN Successivt ökad belastning av tarmen Njuren tar plats, ökat intra-abdominellt tryck? NutriHon DieHst Barnnefrolog Kalium, protein Särskilda nutrihonsbehov vid vissa metabola Hllstånd

38 Fördröjd funktionsstart ( Delayed graft function, DGF) Bör undvikas => annars blir det onödigt komplicerat Bra njure Ung donator Kort CIT Snabb, kort transport Kort WIT Snabb kirurg Men inte för snabb God preservahon Maskinperfusion (ex LifePort) God anestesi God post-operahv vård

39 Komplikationer

40 Komplikationer efter NTx Kräver TransplantaHonskirurgisk experhs och osa intervenhonell radiologi (och ibland Barnurologisk/kirurgisk experhs) Tidiga komplikahoner (dagar-veckor) Trombos Arteriell Venös Blödning Intra-abdominell transplantahon Urinläckage Anastomos-insufficiens Uretär-ischemi och nekros Urinavflödesproblem Från NTx Få problem vid stent i uretären Lymfocele, trängsel Från urinblåsan Pre-NTx problemahk TarmkomplikaHoner Ileus ParalyHsk, trängsel SårkomplikaHoner InfekHon Ruptur

41 Komplikationer efter NTx Sena Artärstenos SårkomplikaHoner Bråck Ileus Appendicit(?) KomplikaHoner relaterade Hll grundsjukdomen Övrigt Trängsel StorleksinkompaHbilitet recipient/donator Post-operaHv svullnad Lymfocele Venös stas (osa e? resultat av ngt annat) Högt RI dåligt artärflöde? Lågt RI dåligt venflöde?

42 Pediatrisk NTx E? mulhdisciplinärt åtagande Samverkan, samarbete 24-7 NTx Hll vuxna och Hll barn Pediatrisk NTx e? litet antal pahenter 13-14/år i genomsni? i Sverige

43