Sammanställning av uppföljning kring åtgärder och fokusområden på Tallbohov demens den 9 december 2015.

Transkript

1 JÄRFÄLLA KOMMUN (10) Dnr 2015/212 Sammanställning av uppföljning kring åtgärder och fokusområden på Tallbohov demens den 9 december Närvarande: Sofia Edholm, verksamhetschef, Alma Delice, undersköterska och Jenny Järf, utredare. I de olika avsnitten nedan finns de krav på åtgärder angivna som ställdes på verksamheten efter uppföljningen den 7 december Under dessa presenteras resultatet från uppföljningen av åtgärderna, den 9 december Miljöarbete Miljöarbetet behöver stärkas vilket verksamhetschefen uppger. Verksamheten behöver arbeta mer med sopsortering. Till stor del beror det på att soprummen och sopkärlen inte är dimensionerade efter de behov av sopsortering som finns. Verksamhetschefen har haft kontakt med fastighetsvärden. Källsortering sker på varje avdelning. Sedan ska sorteringen vidare till en gemensam återvinning. När denna är full kontaktas ett företag som kommer och tömmer den. Kommunens servicegrupp har ansvar för grovsorteringen till exempel glas, papper och batterier. Järfälla vård och omsorg har en gemensam miljöpolicy som är på en övergripande nivå. Verksamheten är inte mijöcertifierad ännu men det är målet inom kort. De har fått rådet att invänta de nya riktlinjerna för miljödiplomering för kommunen, vilka nu är klara. Personal Brandrutiner behöver omgående upprättas fullt ut tillsammans med ansvariga i kommunen, när rutinerna är upprättade behöver de implementeras hos personalen. Verksamhetschefen upprättade de brandrutiner som efterfrågades direkt efter uppföljningen Det finns en separat pärm för brandrutiner på varje avdelning. På väg in till varje avdelning finns också information om brandrutinerna. Brandrutinerna finns även med i den checklista som man ska gå igenom vid

2 JÄRFÄLLA KOMMUN (10) introduktion av nyanställda samt tas upp på arbetsplatsträffar. Personalen genomgår just nu en brandutbildning genom Attunda Brandkår där teori och praktik varvas. En brandövning genomfördes senast december Fastighetsägaren utför kontinuerliga testlarm var tredje månad. Utöver det har verksamheten haft egna utrymningsövningar. Verksamheten har även ett aktivt förebyggande arbete kring brand. Till exempel finns det timers för spisplattor inne i de boendes lägenheter och batteriljus används istället för vanliga stearinljus. Det finns en allmänt känd rutin att anhöriga som kommer på besök alltid ska gå till köket för att hämta kaffe eller te istället för att ordna med detta själva i lägenheterna. Samverkan Rutiner för samverkan internt och externt bör finnas skriftligt för att de inte ska vara personbundna samt behöver vissa rutiner uppdateras. Många rutiner gällande samverkan bör även göras tillsammans med andra i Järfälla kommun varför åtgärden inte endast omfattar Tallbohovs äldreboende. Rutinerna behöver förbättras gällande inflytt av ny boende då det inte fungerar med nuvarande rutin, den rutinen behöver redigeras i samverkan med beställaren. Skriftliga rutiner för samverkan internt har upprättats. Exempel är gällande rutiner med trygghetsjouren, arbetsledning kvällar, nätter, helger och röda dagar, rutiner kring bemanning av sjuksköterska nattetid (Care-team) samt regelbundna möten mellan verksamhetschef och driftchef för att gå igenom Balanserat styrkort (BSK). Det finns rutiner för samverkan mellan verksamheten och avdelningschefen på förvaltningen. Det innebär att det finns en planering för att ses regelbundet på så kallade dialogmöten. Verksamhetschefen har upprättat ett möteskalendarium där rutiner för alla möten finns, bland annat arbetsplatsträffar, avdelningsmöten, nattmöten, möten mellan sjuksköterskor, rehabpersonal med mera. Här finns också rutiner kring hur ofta möten ska ske kring registret Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD). Verksamhetschefen upplever att rutinen vid inflytt fungerar bra med beställaren. Denna rutin är inte skriftlig men det är något som verksamhetschefen blir uppmärksammad på att upprätta. ( För information har en sådan rutin skapats innan denna sammanställning blev klar). Boendesamordnaren skickar ett fax med uppdraget. Utefter det drar verksamhetschefen ut uppdraget i fyra exemplar från verksamhetssystemet. Uppdraget lämnas till verksamhetschef, sjuksköterska, kontaktperson och sjukgymnast enligt en checklista. Denna förvaras på verksamhetschefens kontor, i ett aktskåp. Verksamheten har endast kontakt med myndighet vid inflytt och om det skulle uppstå problem kring placeringen av den enskilde. Biståndshandläggarna gör inga individuella uppföljningar. Verksamhetschefen önskar att arbetssättet vid placeringar från myndighet skulle var mer inriktad på att anpassa den enskilde personens behov med boendets förutsättningar. Verksamhetschefen efterfrågar en dialog med boendesamordnaren innan inflytt, då det är av vikt att boendesamordnaren har kännedom om nuläget på boendet eller utformning av avdelningar och lägenheter.

3 JÄRFÄLLA KOMMUN (10) Personalen får kännedom om samverkansrutiner på arbetsplatsträffar och genom rutinpärmen. Riskanalys Förankra rutinerna hos personalen så de används på rätt sätt. Info från uppföljningen 2012: det finns rutiner för riskanalys som används när en boende flyttar in i form av att verksamhetschef, sjukgymnast och kontaktperson går in och gör en analys av miljön för den enskilde. Det finns en mall som används. Verksamhetschefen känner inte till om personalen känner till rutinerna ännu. Riskanalys görs vid inflytt. Därefter tar verksamhetschefen upp riskanalysen på arbetsplatsträff samt på möte med nattpersonalen så att alla medarbetare får kännedom om hur de ska bemöta och arbeta med den boende. På så sätt görs rutinerna för riskanalys kända hos personalen. Rutinerna finns även att tillgå i rutinpärmen. Verksamheten använder inte samma rutin och mall för riskanalys som 2012 utan det finns en ny rutin. Verksamhetschefen vill att riskanalysen ska vara heltäckande så kontaktperson, sjuksköterska, rehab-och nattpersonal involveras vid upprättandet. Det finns tydliga anvisningar kring vilken del som var och en har ansvar för att skriva. När alla har skrivit sin del går man igenom riskanalysen tillsammans. Mallen för riskanalys är uppdelad i olika områdesrubriker till exempel hot och våld, hygien, medicin och personlig omvårdnad. Riskanalysen är uppdelad på risk åtgärd. Verksamhetschefen informerar om att riskanalysen både har ett medarbetar och brukarperspektiv. (Notering: i rutinpärmen står det att riskanalys genomförs i brukarens lägenhet och att den görs utifrån ett medarbetarperspektiv). Nu pågår ett arbete med att upprätta och utveckla nya mallar för riskanalys och verksamhetschefen har snart ett färdigt utkast som ska introduceras inom kort. Socialstyrelsen har nyligen varit på ett annat boende i kommunen och haft anmärkning på att man måste separera riskanalys kring arbetsmiljö och riskanalys för att förebygga risker som kan komma att drabba den enskilde. Det är redan idag tydligt för personalen att det finns olika typer av riskanalyser i samma mall. Förhoppningen är att det ska bli ännu tydligare med de nya mallarna som är separerade.

4 JÄRFÄLLA KOMMUN (10) Anhörigråd/brukarråd Då anhöriga inte är intresserade av att ha anhörigråd är det viktigt att hitta andra former för att upprätthålla kontakter och fånga in synpunkter från anhöriga, till exempel genom anhörigträffar. Information från uppföljningen 2012: det finns inget anhörigråd eller brukarråd. Boendet har inget anhörigråd eller brukarråd idag. Verksamhetschefen ser att det är svårt att få det meningsfullt utifrån att alla som bor här har en demensdiagnos och många är långt gångna i sin sjukdom när de har flyttat in. Metoden blir istället att informera anhöriga och göra dem delaktiga så långt det är möjligt. Kontaktpersonen har i övrigt ansvar att upprätthålla kontakten och fånga in synpunkter från både brukare och anhöriga. Det anordnas anhörigmöten två gånger per år och avdelning. Dessa möten är en viktig informationskanal ut till anhöriga. Bland annat sjuksköterska och sjukgymnast har fått komma och informera om det som är aktuellt just nu. Genomförandeplan Verksamhetschefen håller på att införa nya rutiner gällande upprättande av genomförandeplaner vilket kommer medföra att det ska dokumenteras i verksamhetssystemet samt undertecknas av brukaren och/eller anhöriga. I slutet av januari 2013 ska samtliga brukare ha aktuella genomförandeplaner. Beställaren behöver se över rutinerna gällande beslut och uppföljning av individuella ärenden. Information från uppföljningen 2012: genomförandeplanerna ska upprättas inom fjorton dagar men i vissa fall kan det ta längre tid på grund av att anhöriga inte har tid samt att personalen behöver lära känna brukaren bättre. Vid granskning uppmärksammas att genomförandeplanerna inte kan användas i det dagliga arbetet då de inte är så beskrivande i hur insatsen ska utföras. Alla rutiner kring upprättande av genomförandeplan finns i rutinpärmen. Originalet förvaras hos verksamhetschefen. I rutinpärmen står det att kopia av genomförandeplanen finns i den boendes SoL-pärm samt hos anhörig/ god man. Det finns rutiner som möjliggör att upprättandet av genomförandeplanen blir av inom fjorton dagar. Utifrån uppdraget från socialnämnden om aktuell situation och den så kallade levnadsberättelsen, påbörjas dokumentationen i genomförandeplanen. Principen är att kontaktpersonen har upprättat en genomförandeplan som utgör en grund, för att sedan bygga på med vidare dokumentationen allteftersom man lär känna den nya brukaren. Välkomstsamtalet hålls efter cirka fjorton dagar (rutin finns i rutinpärmen avseende innehåll i välkomstsamtalet samt rutiner kring uppföljningssamtal). Då går sjuksköterskan igenom olika frågeställningar. Ofta är dessa frågor utifrån ett hälsooch sjukvårdsperspektiv rörande tandvård och hårvård etc. Verksamhetschefen och undersköterskan berättar att personalen har kommit igång med att beskriva hur stödet och hjälpen ska utföras, framförallt under De utgår från förhållningssättet fråga mig hur. Det innebär att personalen utgår från genomförandeplanen som grund men att det är dagsformen som styr hur den enskilde

5 JÄRFÄLLA KOMMUN (10) vill ha det. Om det exempelvis står i genomförandeplanen att en brukare vill ha ostsmörgås och kaffe till frukost, kan man ändå alltid fråga hur han/hon vill ha det. Det är viktigt att personalen kan känna in situation och person. Brukarna har kommit olika långt i sin sjukdom och det går inte alltid att ställa en öppen fråga. Personalen kanske istället måste uppmana brukaren att genomföra en aktivitet alternativt erbjuda olika alternativ. Med utgångspunkt i detta arbetssätt vill man inte göra genomförandeplanerna för detaljerade och styrande. Verksamhetschefen belyser att arbetssättet utgår från äldreomsorgens nationella värdegrund. Det handlar om att personalen måste ha kunskap om hur viktigt bland annat bemötande, delaktighet, självbestämmande, integritet, trygghet är för brukaren i vården och omsorgen. Genomförandeplanen skrivs i jag-form för att förtydliga att den utgår från brukaren. Man har ett rehabiliterande synsätt vilket innebär att den enskilde ska få göra så mycket som han/hon klarar själv för att kunna behålla sina funktioner så långt det är möjligt. Hjälpmedel anpassas utefter det individuella behovet. Sjukgymnasten gör ADL-bedömningar (allmän daglig livsföring) som är ett viktigt verktyg för genomförandeplanen. Personalen arbetar med att sätta upp mål i genomförandeplanerna. Även här har man tänkt att inte ha för detaljerade mål. Dels kan det vara en svårighet att formulera mål med personer med kognitiva svårigheter och dels kan ett mål som att trivas och må bra vara ett tillräckligt konkret mål. Det är inte alls självklart för en person som exempelvis saknar sjukdomsinsikt och har fått lov att flytta till ett boende, känner sig tillfreds med sin situation. Utmaningen blir då att få brukaren att trivas bättre. Verksamhetschefen ställer krav på att personalen tar ansvar och följer rutinerna kring upprättande och dokumentation i genomförandeplan och social journal samt att göra det som åligger kontaktpersonens ansvar. Vid löneöversynen går verksamhetschefen igenom dessa krav. Dokumentation Dokumentationen behöver förbättras generellt enligt verksamhetschef och personal måste få kunskap om vad och hur de ska dokumentera i verksamhetssystemet, vilket verksamhetschefen är medveten om och jobbar med att införa. Dokumentationen behöver förbättras gällande när och hur aktiviteter och utevistelse genomförs. Info från uppföljningen 2012: löpande journalanteckningar förs i pappersform. Vid granskning av journalanteckningar uppmärksammas att de inte förs enligt de föreskrifter som finns. Svårt att följa anteckningar samt att de är sporadiska. Dokumentation sker på papper och finns i den enskildes pärm. Verksamhetschefen berättar att personalen har kommit igång med att förbättra den sociala dokumentationen, framförallt under Nu dokumenteras allt av vikt i verksamhetssystemet och man försöker göra det regelbundet. Ibland görs daganteckningar, det sker i huvudsak vid överlämning (byte av arbetspass). Då lämnas dels muntlig information samt att information nedtecknas på en särskild blankett. Medarbetarna försöker dokumentera i verksamhetssystemet när det finns tid, exempelvis under sista kvarten på arbetspasset.

6 JÄRFÄLLA KOMMUN (10) All personal har behörighet till verksamhetssystemet. Verksamhetschefen ger även behörighet till timvikarier. När varje medarbetare loggar in i verksamhetssystemet kommer meddelanden om nya anteckningar upp. Det är viktigt information att ta del av. Verksamhetssystemet upplevs fungera bra. Det som har varit en brist är att verksamhetschefen inte alltid har fått uppdragen från olika biståndshandläggare på grund av sjukdom eller semester. Det finns därmed en risk med att uppdragen tycks vara för personbundna. Skriftliga rutiner kring dokumentation finns i rutinpärmen. Verksamhetschefen uppger att personalen vet att de ska dokumentera att aktiviteter och utevistelse genomförs och erbjuds samt att det blir inställt och orsak till det. Det finns inga skriftliga rutiner på det men muntlig information har lämnats. Verksamheten har inte längre dokumentationsombud. I dag är istället en utav undersköterskans arbetsuppgifter att utveckla och förbättra dokumentationen. Fokusområde granskning av innehåll i genomförandeplaner och tillhörande journalanteckningar Sammanställning av granskning av genomförandeplaner och journalanteckningar, stickprov 10 % (5 stycken). Granskning gjordes Äldreboendet består av 46 lägenheter. Framkommer det hur insatserna ska utföras för att nå målen? Fyra av fem genomförandeplaner beskriver överlag hur insatser/aktiviteter ska genomföras samt vad den enskilde kan göra själv och vad denne behöver hjälp med från personalen. I vissa behovsområden kan dokumentationen utvecklas för att hur: et ska bli tydligt. I en genomförandeplan saknas en del rubriker och underrubriker som hur och mål. I flera genomförandeplaner dokumenteras behov som inte rör det som huvudrubriken anger. Är det beskrivet hur den enskilde vill ha det genom hela genomförandeplanen? I fyra av fem genomförandeplaner framkommer den enskildes behov och önskemål. I två av dessa skulle dokumentationen kunna utvecklas mer för att ge svar på hur: et. I en genomförandeplan framkommer den enskildes behov och önskemål i tre av åtta behovsområden. Finns målsättningar uppsatta för insatser? Två av fem genomförandeplaner har mål under alla huvudrubriker/ behovsområden. I de övriga varierar antalet mål. Målen är av varierande kvalité. Överlag upplevs många mål som självklara i omvårdnaden. Det finns mål som kan brytas ned mer då de upplevs som ganska övergripande. Till exempel jag vill bibehålla de funktioner jag har. Framgår det när insatsen som helhet och/eller när olika aktiviteter som ingår i insatsen ska följas upp? Av genomförandeplanerna framkommer inte när olika insatser ska följas upp, utan när hela planen ska följas upp.

7 JÄRFÄLLA KOMMUN (10) Är det relevant information i journalanteckningarna? Alla sociala journaler har löpande anteckningar där dokumentation om deltagande på aktiviteter utgör en central del. Även andra händelser av vikt är dokumenterade i alla journaler. I alla journaler saknas anteckningar när genomförandeplanen har upprättats eller uppdaterats. Det förekommer anteckningar som inte avviker från genomförandeplanen, till exempel att den enskilde har duschat eller fått det städat. Övrigt Det framgår inte av någon genomförandeplan eller journalanteckning om den enskilde har varit delaktig eller ej vid upprättandet. Det finns inte heller angivet om företrädare eller andra personer som har närvarat. I flera genomförandeplaner dokumenteras behov som inte rör det som huvudrubriken anger till exempel under kroppsvård beskrivs städ och renbäddning och under rörelseförmåga beskrivs aktiviteter. Utvecklingsområden avseende innehåll i genomförandeplaner och tillhörande journalanteckningar Att arbeta vidare med att alla genomförandeplaner ska ge en beskrivning kring hur varje insats/ aktivitet ska genomföras samt vad den enskilde kan göra själv och behöver hjälp med. Personalen måste arbeta mer med att det ska synas att den enskilde är mer delaktig vid upprättandet av genomförandeplanen, att dennes behov och önskemål kommer fram. Arbeta mer med målformuleringarna så att de beskriver hur den enskilde vill ha det i förhållande till nuet samt hur (mer konkret) personalen och den enskilde ska göra för att nå målet. Man vill veta mer; vad är särskilt viktigt, hur ska det ske? Utgå från socialnämndens eventuella mål och bryt exempelvis ned till delmål eller diskutera tillsammans med den enskilde hur ni ska göra för att nå det uppsatta målet. Kärnan är vad den enskilde tänker att insatsen/aktiviteten ska leda till och hur han/hon vill att det ska utföras. Notering: det måste dock beaktas att verksamheten kan ha svårare att sätta mål då det är ett demensboende. Andra mål som beskrivs är att bibehålla funktioner men då är det viktigt att beskriva vad som ska bibehållas, det vill säga vad är särskilt viktigt för den enskilde och hur ska de genomföras. Att sätta datum för när olika aktiviteter ska följas upp i genomförandeplanen (utgå från den enskildes individuella behov). Att dokumentera i social journal när genomförandeplanen har uppdaterats eller upprättats så att journalen blir som en röd tråd kring händelser av vikt som rör genomförandeplanen. I manualen till genomförandeplanen finns exempel på vad man kan skriva under varje huvudrubrik/ behovsområde. Det kan också vara bra att diskutera och komma fram till en samstämmighet vad man vill och ska skriva under rubrikerna.

8 JÄRFÄLLA KOMMUN (10) Vidare åtgärder: I genomförandeplanen måste det kryssas i en ruta om den enskilde varit delaktig vid upprättandet. Har den enskilde inte varit delaktig ska detta dokumenteras i journalen. Det ska även dokumenteras vilka andra personer som har varit delaktiga vid upprättandet. Fokusområde dokumentation av fritids- och kulturaktiviteter Sammanställning av granskning av genomförandeplaner och journalanteckningar, stickprov 10 % (5 stycken). Granskning gjordes Tas fritidsaktiviteter upp i genomförandeplanen?( individuella och gruppaktiviteter). I tre av fem genomförandeplaner beskrivs både individuella- och gruppaktiviteter om än ganska kortfattat. I en genomförandeplan tas endast individuella aktiviteter upp. I en genomförandeplan står det endast att den enskilde vill komma ut på promenad med närstående och personal. Samtliga planer saknar överlag en utförlig beskrivning kring behov och önskemål kring hur och när aktiviteterna ska genomföras. Erbjuds aktiviteter efter den enskildes önskemål och behov? I fyra av fem journaler kan man se att aktiviteter erbjuds utifrån den enskildes önskemål (utifrån vad som är dokumenterat i genomförandeplanen). Det är dock svårt att granska denna del i vissa ärenden då de inte hade utförlig dokumentation kring sociala behov. Erbjuds individuella aktiviteter? I samtliga journaler går det att se att individuella aktiviteter har genomförts. Hur ofta erbjuds individuella aktiviteter? (fråga ställdes vid uppföljningen) Individuella aktiviteter erbjuds varje dag. Utifrån BPSD åtgärder finns det förslag på vad den enskilde skulle behöva göra dagligen. Personalen använder en tavla där det signeras och följs upp. De har också börjat använda sig utav en aktivitetslista. På den finns information om olika aktiviteter, vilka som deltar och vilken dag i veckan. Det finns utrymme att dokumentera orsak till varför boende inte vill delta samt om det varit en individuell aktivitet eller gruppaktivitet. Hur ofta erbjuds gruppaktiviteter? (fråga ställdes vid uppföljningen) Gruppaktiviteter erbjuds dagligen. På måndagar, onsdagar och fredagar är det sittgymnastik på förmiddagen och en gruppaktivitet på eftermiddagen. Det finns flera aktiviteter som kan göras i grupp varje dag såsom bollspel, memory, bingo och bowling. På mötesplatsen Träffpunkten som finns på boendets entréplan, erbjuds olika aktiviteter. Brukare från boendet går dit för att delta i olika aktiviteter. De brukare som inte kan gå dit erbjuds aktiviteter på avdelningen. Utevistelse planeras in utifrån boendes önskemål och väder. Flera brukare erbjuds att gå och shoppa en gång i veckan med någon av personalen eller med världsfärdsanställda. När vädret tillåter vistas man i trädgården för att bland annat fika, grilla och spela spel. Här brukar man även ha musikunderhållning och sommarfester.

9 JÄRFÄLLA KOMMUN (10) Dokumenteras det när aktiviteter och utevistelse genomförs, när enskilde tackar nej eller när det blir inställt och skäl till det? I samtliga journaler dokumenteras det när utevistelse har genomförts. I tre av fem saknas dokumentation kring när den enskilde har erbjudits utevistelse och tackat nej eller att det har blivit inställt samt skäl till det. I fyra av fem journaler dokumenteras att aktiviteter genomförts samt när enskilde har erbjudits aktiviteter och tackat nej eller att det har blivit inställt samt skäl till det. Övrigt; Det finns många och löpande anteckningar om att aktiviteter har genomförts. De är i flera ärenden otydliga och svåra för utomstående att förstå i sin helhet då de består av enstaka stödord. I en journal finns ett gott exempel på bra journalföring av aktiviteter: veckoangivelse, datum och vilka aktiviteter som genomförts och erbjudits under veckan. Vidare åtgärder: I genomförandeplanen ska det stå vilka individuella- och gruppaktiviteter som den enskilde önskar delta i samt när, var och hur detta ska ske. Om beskrivningen av sociala behov utvecklas i genomförandeplanen kommer det att bi lättare att kunna granska om den enskilde får sina behov tillgodosedda. Av journalanteckningarna ska det tydligt framgå om aktiviteterna är individuella eller sker i grupp, när de har utförts och erbjudits. Alla sociala journaler bör innehålla dokumentation kring när utevistelse har genomförts samt när det har erbjudits och den enskilde har tackat nej samt skäl till det. Lex Sarah Verksamhetschefen arbetar idag med att förbättra personalens inställning till Lex Sarah, vilket är bra. Information från uppföljning 2012: personalen får info om rutinerna vid introduktion och på arbetsplatsträffar. Verksamhetschefen uppger att personalen är rädda för att göra Lex Sarah. Verksamhetschefen pratar med personalen om vikten av att göra Lex Sarah. Diskutera eventuella klagomål/lex Sarah som uppkommit sedan senaste uppföljningen, fokus på Hur dessa har bidragit till att utveckla verksamheten. Verksamhetschefen har fortsatt arbetet med att förbättra personalens inställning till Lex Sarah. Nu upplever hon att personalens inställning är bra. När egen regi tog över 2012 upplevde man att tidigare utförare hade ett annat förhållningssätt till Lex Sarah. Nu är perspektivet istället att verksamheten kan utvecklas och förbättras utifrån händelser som inträffat eller är på väg att inträffa. Det är viktigt att man arbetar med åtgärder. Det är också viktigt att informera om att alla kan göra fel, att det inte handlar om att utse en syndabock utan att ha ett systemperspektiv så att förbättring/utveckling kan ske i alla led. Lex Sarah och Lex Maria finns som punkt på arbetsplatsträffar två gånger per år. Här kan man diskutera och ha en dialog kring hur verksamheten ska säkra vården och omsorgen.

10 JÄRFÄLLA KOMMUN (10) Vi går igenom inkomna klagomål och Lex Sarah rapporter under Sammanlagt har ett klagomål och tre Lex Sarah rapporter inkommit. Innehållet i klagomålet har inte gått att få fram då kommunen bytte system för hantering av klagomål under året. I sammanställningen av Lex Sarah rapporterna finns tydliga identifierade orsaker till missförhållande, åtgärder som har vidtagits samt om det har bedömts som allvarligt missförhållande eller inte. Inga av dessa händelser har bedömts som allvarliga missförhållanden. De inkomna Lex Sarah rapporterna gås igenom och en dialog förs i huvudsak kring de olika åtgärderna som vidtagits. Exempel på åtgärder som har vidtagit är nya rutiner, information till personal, ta fram nya hjälpmedel och att samtycke utformats.