Sjuksköterskans omvårdnadsintervention inom palliativ vård- en litteraturstudie.

Transkript

1 Sjuksköterskans omvårdnadsintervention inom palliativ vård- en litteraturstudie. Nurse s interventions in palliative care- a literature study. Therese Danielsson Hanna Lindkvist Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare: Mia Forshag och Lena German- Millberg Examinerande lärare: Monica Björkström Datum:

2 SAMMANFATTNING Titel: Sjuksköterskans omvårdnadsintervention inom palliativ vård -En litteraturstudie. Nurse s interventions in palliative care a literature study. Fakultet: Institution: Ämne: Kurs: Författare: Handledare: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institutionen för Hälsovetenskap Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Therese Danielsson och Hanna Lindkvist Mia Forshag och Lena German- Millberg Sidor: 28 Nyckelord: Palliativ vård, Omvårdnadsinterventioner, Sjuksköterskan Introduktion: Palliativa patienter är en patientgrupp sjuksköterskan alltid kommer komma i kontakt med. Meningen med den palliativa omvårdnaden är att ge behandling så att patienten får ett värdigt avslut.syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans omvårdnadsintervention för patienter i palliativ vård. Metoden som valdes var en litteraturstudie och följde Polit och Becks (2012) nio stegs modell. Artiklarna söktes fram i databaserna PubMed och CINAHL. Efter en kvalitetsgranskning av artiklarna kvarstod 11 artiklar som alla var av kvalitativ ansats. Utifrån litteraturstudiens syfte framkom fem huvudkategorier med tio tillhörande underkategorier. Resultatet som framkom var Sjuksköterskan som relationsskapare, Sjuksköterskan som stöd, Sjuksköterskan som samordnare, Sjuksköterskan som kommunikatör, Sjuksköterskan som utvärderar och symtomhanterar. Slutsatsen som gjordes är att sjuksköterskan omvårdnadsinterventioner i samband med palliativ vård inriktas på att skapa goda relationer, kunna ge stöd, samordning mellan olika vårdprofessioner, kommunicera med patient och närstående, tillämpa patientbedömning och kunna symtomhantera. De olika huvudkategorierna innebär sjuksköterskans handlande både gällande indirekt med andra vårdprofessioner och i direkt samspel med patienten och detta utgör sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner i den palliativa vården.

3 Innehåll Introduktion... 1 Palliativ omvårdnad... 1 Sjuksköterskans roll och omvårdnadsinterventioner... 2 Problemformulering... 3 Syfte... 3 Metod... 3 Litteraturstudie... 3 Litteratursökning... 4 Urval Urval Urval Databearbetning:... 7 Etiska överväganden:... 7 Resultat... 9 Sjuksköterskan som relationsskapare Sjuksköterskan som stöd Sjuksköterskan som samordnare Sjuksköterskan som kommunikatör Sjuksköterskan som utvärderar och symtomhanterar Diskussion Resultatdiskussion: Metoddiskussion: Klinisk betydelse och slutsats: Förslag på fortsatt forskning: Referenser Bilaga

4 Introduktion Cirka människor avlider i Sverige varje år och äldre utgör cirka 60 procent av den summan (Socialstyrelsen 2006). Enligt det svenska palliativa registret (2013) ska av alla som dör i Sverige varje år kunna erbjudas palliativ omvårdnad oavsett vårdgivare och det medför en ökning av sjuksköterskans arbete inom palliativ omvårdnad (Svenska palliativa registret 2013). År 2011 dog över 54 miljoner människor i världen. Uppskattningsvis var det 20,4 miljoner av dessa människor som var i behov av palliativ vård (World Health Organization 2014). Situationen för människor som befinner sig i palliativt skede kan se olika ut, ibland krävs specifika omvårdnadsinsatser och i vissa fall krävs det inte. Många äldre ser den palliativa vården som en naturlig övergång från den vård de fått från ett tidigare skede (Socialstyrelsen 2006). Palliativ omvårdnad är något som alla sjuksköterskor någon gång kommer att komma i kontakt med. Att vårda patienter i ett palliativt sjukdomsskede kan ske under olika vårdverksamheter som sjuksköterskan arbetar inom och blir där med automatiskt en del av sjuksköterskans arbete (Friedrichsen 2013). Palliativa patienter är de personer som har diagnostiserats med en obotlig livshotande sjukdom eller att en kurativ behandling inte längre är aktuellt. Akuta insjuknanden som hjärtinfarkt eller olycksfall som leder till döden omfattas inte som palliativ vård (SOU 2001:6). Meningen med den palliativa vården är att ge behandling så att patienten lever ett fullvärdigt och långt liv som möjligt utan att biverkningarna ska ta över (Glimelius 2013). Målet med den palliativa vården är att ge högsta möjliga livskvalitet för patient och närstående. Sjuksköterskan ska finnas till som stöd för närstående under sjukdomsprocessen samt efter att patienten har avlidit (WHO 2014). De begrepp som anses vara relevanta att beskriva är palliativ omvårdnad, sjuksköterskans roll och omvårdnadsinterventioner. Palliativ omvårdnad Palliativ omvårdnad definieras utifrån World Health Organization på följande sätt. Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual (WHO 2014). Den palliativa omvårdnad styrs av fyra hörnstenar som innefattar symtomlindring, multiprofessionellt samarbete, kommunikation samt relation och stöd till patient och närstående. Inom den palliativa omvårdnaden ska hjälp finnas angående beslutsfattande men även gällande beslut vid vården i livets slutskede. Hälso- och sjukvårdslagen samt socialtjänstlagen behöver utforma palliativ omvårdnad och omsorg efter dessa fyra hörnstenar för att uppnå god palliativ omvårdnad. Men även ha ett gemensamt 1

5 utgångsläge för processen för god palliativ omvårdnad (Socialstyrelsen 2013). Syftet med den palliativa omvårdnaden är att patienter trots sin sjukdomssituation ska få uppleva livskvalitet, slippa lidande och att ha tillgängligt stöd till sig själv och anhöriga (Nelson & Hope 2012). Även utifrån Socialstyrelsen (2013) framkommer det att inom den palliativa omvårdnaden finns en strävan mot att patienten trots sjukdom får ett värdefullt avslut. Detta kan förklaras genom att patienten kan vara självbestämmande och att patienten ges möjlighet till att bevara sociala relationer, bevara sin självbild och integritet. Genom att skapa mening och sammanhang med livet ges förutsättningar till att patienten får uppleva en god sista tid. Den palliativa omvårdnaden är en aktiv helhetsvård och som har till avsikt att skapa förutsättningar för en god livskvalitet när inte bot är möjligt (Beck- Friis & Strang 2013). Det finns två faser inom den palliativa omvårdnaden; tidig palliativ fas och sen palliativ fas. Den tidiga palliativa fasen sker då patienten blir diagnostiserad med en progressiv, obotlig sjukdom. Fasen kan vara långskridande och fortgå under flera år. Behandlingens mål är att förlänga livet och att främja patientens livskvalitet (Socialstyrelsen 2013). Livskvalitet är ett vitt begrepp. Livskvalitet är en personlig uppfattning och speglas i symtom, funktion, psykiskt välbefinnande samt mening och uppfyllande av livet (Kaasa & Loge 2003). När den sena palliativa fasen sker så förväntas patienten avlida inom en snar framtid. Vid detta skede övergår behandlingen från livsförlängande till symtomlindrande, här ska minimalt lidande uppnås och främja patientens livskvalitet i livets slutskede (Socialstyrelsen 2013). Sjuksköterskans roll och omvårdnadsinterventioner Sjuksköterskans ansvarsområden beskrivs enligt International council of nurses (ICN) (2014) som följande främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. ICN (2014) beskriver sjuksköterskans etiska kod utifrån fyra områden, sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen samt sjuksköterskan och medarbetare. Med denna etiska kod vill ICN skapa riktlinjer för sjuksköterskans etiska handlande. En vägledande del för sjuksköterskan i sin yrkesroll är kompetensbeskrivningen som är utformad för att ge patienter en säker och god vård. Den beskriver vad som gäller ledarskap, utveckling och utbildning inom vården samt vilken teoretisk och praktisk kunskap en legitimerad sjuksköterska ska ha inhämtat under sin utbildning (Socialstyrelsen 2005). Sjuksköterskors roll inom den palliativa vården är en anpassning och balans mellan närhet och gränssättning. Sjuksköterskor som väljer att arbeta inom den palliativa vården uttrycker att det är meningsfullt och utmanande samtidigt som de känner att de gör gott. Sjuksköterskor beskriver omvårdnadsarbetet runt en palliativ patient som mycket uppgiftsorienterat samt att sjuksköterskor bör finna en känslomässig balans då palliativ vård kan vara krävande (Friedrichsen 2013). 2

6 Omvårdnadsinterventioner kan definieras som varje handling både gällande direkt samspel med patienten och indirekt samarbete med andra vårdprofessioner. Sjuksköterskan baserar omvårdnadsinterventionerna på klinisk kunskap och bedömning. Detta för att ge bästa möjliga vård utifrån patientens sjukdomssituation (Wong et al. 2009). Enligt Henderson (1991) omvårdnadsteori ska omvårdnaden vara individanpassad samt att sjuksköterskans huvuduppgift är att tillgodose patientens behov och utföra åtgärder utifrån hälsosituation för att patienten ska kunna bli oberoende snabbast möjligt. Henderson (1991) menar även att patienten har ett eget ansvar för sin personliga omvårdnad. En förutsättning för omvårdnad är att sjuksköterskan har förståelse för patientens livsvärld men också för att få en förståelse för patientens uppfattning av personliga behov och därefter försöka tillgodose dessa. Enligt Henderson (1991) kan sjuksköterskan endast hjälpa till med åtgärder som leder till hälsa, tillfrisknande eller en fridfull död. Problemformulering Det finns en allmän rädsla för döden i samhället och vården med döende patienter kan då bli svår att hantera (Ternestedt 1998). En del i allmänsjuksköterskan omvårdnadsarbete innebär att vårda patienter i palliativt skede. Inom den palliativa vården krävs komplext omvårdnadsarbete, vilket ställer höga krav på sjuksköterskans kompetens inom den palliativa omvårdnaden. Det beräknas att fler och fler patienter kommer att vara i behov av palliativ omvårdnad. Det innebär att sjuksköterskan i sitt omvårdnadsarbete i allt högre grad kommer att möta och vårda dessa patienter. För att sjuksköterskan ska kunna bidra till att patienter i behov av palliativ omvårdnad ska uppnå högsta möjliga livskvalitet är det viktigt att känna till adekvata omvårdnadsinterventioner. Syfte Syftet var att belysa sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner för patienter i palliativ vård. Metod Litteraturstudie Metoden som utformade denna studie var en litteraturstudie. Litteraturstudie innebär att ge en övergripande bild på ett tidigare forskningsområde och därefter koppla samman olika studiers resultat till ett eget sammanställt resultat. För att en litteraturstudie ska hålla hög kvalitet krävs grundlig, omfattande och aktuell information kring området (Polit & Beck 2012). Litteraturstudien genomfördes utifrån Polit och Beck (2012) nio stegs modell. Figuren nedan utformades och översattes fritt utifrån Polit och Beck (2012) och beskriver metodens nio steg. 3

7 Steg 1 Identifiera ett problemområde och där efter formulera primära och sekundära frågeställningar. Steg 2 Bygga upp en sökstrategi, identifiera bärande begrepp samt välja databas. Steg 3 Söka efter relevanta primärkällor i databaser Steg 6 Sammanfattning och kodning av inhämtat material Steg 5 Läsa det införskaffade materialet. Steg 4 Undersöka källornas relevans och lämplighet. Steg 7 Kritisera och värdera materialet. Steg 8 Analysera materialet och söka efter tema. Steg 9 Utarbeta en sammanställning av insamlat material. Figur 1. Polit och Becks (2012) niostegsmodell för genomförandet av litteraturstudier. Modellen var fritt översatt. Litteratursökning I steg ett identifierades ett problemområde och ett syfte formulerades. I steg två valdes databaser och en sökstrategi bestämdes. Artiklarna har systematiskt sökts fram i databaserna CINAHL och PubMed (Polit & Beck 2012). Databaserna som valdes var inriktade på området omvårdnad (Forsberg & Wengström 2013). I steg tre utgjordes sökningar av primärkällor i databaserna. I den systematiska sökningen användes sökord som har en koppling till syftet i studien. Sökningen gjordes efter bestämda sökord på både PubMed och CINAHL för att få liknande träffar på båda sökbaserna. På grund av att de olika sökbaserna använder olika sökord har sökningarna ändrats efter databasernas val av sökord. I CINAHL gjordes enskilda sökningar på de bärande begreppen palliative care och nursing interventions. Ämnesorden kombinerades med booleska operatoren AND som inkluderar båda ämnesorden i sökträffarna. Booleska operatoren AND användes för att begränsa sökningen och ge ett specifikare resultat (Forsberg & Wengström 2013). Kombinationerna som användes var palliative care AND nursing role vilket gav 47 träffar, palliative care AND nursing care gav 14 träffar och palliative care AND nursing interventions gav 4 träffar (Tabell 1). I PubMed gjordes sökningar på det bärande begreppet palliative care. Därefter gjordes kombinationer med den booleska operatoren AND och ämnesorden var palliative care 4

8 AND role AND nursing vilket gav 63 träffar palliativ care AND nurse s role gav 143 träffar och nurses AND palliative care gav 132 träffar (Tabell 2). Inklusionskriterierna för litteraturstudien var artiklar som var vetenskapligt granskade. Sökningarna tidsbegränsades från till Artiklarna ska vara på engelskt eller nordiskt språk. Exklusionskriterierna som valdes var barn under 18 år. 5

9 Tabell 1: Sammanfattning över databassökning i CINAHL. Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL Palliative care 5541 Palliative care AND Nursing role Palliative care AND Nursing care Palliative care AND Nursing interventions Summa Tabell 2: Sammanfattning av databassökning i PubMed. Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 PubMed Palliative care Palliative care AND role AND nursing Palliative care AND Nurse s role "Nurses AND Palliative care" (1) (1) 3 3 Summa Externa dubbletter markeras med () för att tydliggöra antal artiklar som tidigare hittats i CINAHL. 6

10 Urval 1 Urval 1 utgick från steg fyra. Av de samtliga 403 artiklar som sökts fram lästes sammanfattning och titel för att undersöka källornas relevans och lämplighet till studiens syfte. I tabell 1 och tabell 2 redovisades de 31 artiklar som valdes till urval 1, och som svarade på studiens syfte och som stämde med studiens inklusions- och exklusionskriterier. De externa dubbletterna som framkom markerades som externa dubbletter i tabellen (tabell 2). Urval 2 Efter första urvalet kvarstod 31 artiklar. Urval 2 utgick från steg fem då artiklarna lästes separat och tillsammans i helhet för att kontrollera dess relevans mot studiens syfte. I urval 2 föll 20 artiklar bort. Från urval 2 i CINAHL föll tio artiklar bort och i PubMed föll tio artiklar bort på grund av att de inte svarade till studiens syfte. Trots att tidsbegränsning gjordes mellan år 2009 till 2014 så uppkom en artikel från år 2006 i sökningen som var relevant till studiens syfte och inkluderades därför i urval 2. Återstående elva artiklar följde med till urval 3. Urval 3 Urval 3 utgick från steg sex där sammanfattning och kodning gjordes. Artiklarna numrerades och lästes individuellt med induktiv ansats för att hitta användbart material som svarade mot studiens syfte. Det som svarade mot syftet markerades och där efter gjordes en noggrann genomgång tillsammans av alla artiklar. Därefter följde steg sju då artiklarna kritiskt granskades utifrån granskningsmallen Guide to an overall critique of a qualitative reasearch report. Sju artiklar granskades från PubMed och fyra granskades från CINAHL och samtliga elva artiklar kvarstod efter urval 3. Dessa artiklar redovisas i artikelmatris, se bilaga 1. Databearbetning: I det åttonde steget analyserades resultatet och användbart material skrevs ned på postit lappar. Utifrån det material som skrevs ned på post-it lapparna bearbetades materialet till kategorier och underkategorier. Om det rådde oenighet om resultatet som framkom gjordes en noggrann genomgång av materialet för att se att det stämde in på studiens syfte tills författarna kom fram till en enhällig slutsats. Där efter sammanställdes insamlat material och det följde det nionde steget (Figur 1). Etiska överväganden: I litteraturstudien har endast etiskt granskade artiklar ingått, den etiska granskningen har framgått i artiklarnas texter. Risken för feltolkning av texterna finns då inte författarna i denna studie har engelska som modersmål. För att minimera denna risk med felaktig översättning och feltolkning av artiklarna har engelskt - svenskt lexikon använts. Alla 7

11 resultat som svarade på studiens syfte har redovisats. Under studiens gång har personliga åsikter lagts åt sidan för att minimera påverkan på resultatet detta görs genom att redovisa allt relevant resultat. Genom att läsa artiklarna enskilt och tillsammans kunde eventuella missförstånd och förutfattade meningar tydliggöras och undvikas, vilket bidrog till en objektiv syn i granskningen. Studien ska inte innehålla fusk eller plagiat, för att det ska kunna bedömas finns artikelmatrisen (bilaga 1)(Forsberg & Wengström 2013). 8

12 Resultat De elva artiklarna som användes presenteras i artikelmatrisen (Bilaga 1). Alla artiklarna var av kvalitativ ansats. Dessa artiklar berörde sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner inom den palliativa vården. Utifrån artiklarna framkom fem huvudkategorier med tillhörande underkategorier: Sjuksköterskan som relationsskapare o genom att ge patientcentrerad vård, o genom att lyssna, o genom att tillämpa kunskap Sjuksköterskan som stöd o företräda patienten och dennes närstående, o ge emotionellt stöd och existentiellt stöd Sjuksköterskan som samordnare o genom att samordna olika aktörer i vårdteamet, o genom att samordna sociala och existentiella insatser Sjuksköterskan som kommunikatör o genom att hantera kulturella och existentiella samtal o genom att ge situationsanpassad information Sjuksköterskan som utvärderar och symtomhanterar Sjuksköterskan som relationsskapare. Pavlish och Ceronsky (2009) beskriver vikten av ärlighet i sjuksköterskans relationsskapande med patienten. Sjuksköterskan ska vara ärlig på den nivå patienten förstår och kan hantera. För att kunna skapa en tillitsfull relation bör sjuksköterska vara närvarande och se hela patienten utifrån sjukdomssituationen (Pavlish & Ceronsky 2009; Stajduhar et al. 2010; Pesut et al. 2012; Deitrick et al. 2011). Genom att ge patientcentrerad vård. Skapande av relationer är en viktig aspekt inom den palliativa vården för att kunna ge patientcentrerad vård (Pavlish & Ceronsky 2009; Stajduhar et al. 2010; Deitrick et al. 2011; Pesut et al. 2012; Jingfang et al. 2013). Stajduhar et al. (2010), Deitrick et al. (2011) och Pesut et al. (2012) menar att sjuksköterskan ska respektera patientens privatliv, önskningar, värderingar för att kunna uppnå en tillitsfull relation. Pavlish och Ceronsky (2009) och Stajduhar et al. (2010) menar även att det är viktigt att ta hänsyn till patientens ekonomi, familjedynamik, personliga rättigheter och trosuppfattning. Genom att sjuksköterskan visar ärlighet och respekt så skapas en tillitsfull relation med patienten (Trueman & Parker 2006; Pavlish & Ceronsky 2009; Pesut et al. 2012; Cumming et al. 2012; Jingfang et al. 2013; Stajduhar et al. 2010). 9

13 En omvårdnadsintervention gällande relationsskapande för sjuksköterskan är att stärka patienten genom att lyfta deras framgångar och försöka få patienten att undvika att fokusera på sina misslyckanden (Trueman & Parker 2006). Via en tillitsfull relation kan framtida interaktioner förhindras samt tidigt upptäcka förändringar hos patienten. Relationen gör det enklare för sjuksköterskan med beslutsfattande och gör det optimalt för en god patientcentrerad vård (Stajduhar et al. 2010; Deitrick et al. 2011). Time is needed to develop relationships with patients. Knowing [patients] makes a huge difference, so patients and families aren t all by themselves but have providers they know and can trust (Pavlish & Ceronsky 2009, s. 408). Genom att lyssna. Trueman och Parker (2006), Pavlish och Ceronsky (2009), Stajduhar et al. (2010), Deitrick et al. (2011) och Strang et al. (2013) beskriver att sjuksköterskor ansåg att en betydande aspekt inom den palliativa vården är att lyssna, Pavlish och Ceronsky (2009) menar även att det är viktigt för att klargöra vem patienten är och få dem att känna sig som en verklig person och inte bara en patient. Trueman och Parker (2006) beskriver lyssnandet som ett sätt för sjuksköterskan att skapa relation med patienten, då patienten får möjlighet att berätta om sig själv. Genom att tillämpa kunskap. Inom den palliativa vården är det ett viktigt ansvarsområde för sjuksköterskan att använda sig av vetenskaplig kunskap för att uppnå en bra relation och för att patienten ska uppleva trygghet. Genom införskaffad kunskap skapar sjuksköterskan sin kliniska expertis och kvalitet på vården stärks och genom detta skapas en trygghet för patienten (Deitrick et al. 2011; Pesut et al. 2012; Jingfang et al. 2013). Via en tillitsfull relation kan sjuksköterskan möta patient och närstående och identifiera förändringar genom att tillämpa sin kunskap. Oavsett om det gäller behandlingsalternativ, patientens frågor eller om det är angående informationen för att kunna hjälpa patienten betonas vikten av sjuksköterskans professionella kunskap som ett ansvarsområde. En kunnig sjuksköterska skapar ett starkare team och där med säkras patientsäkerheten och sjuksköterska- patientrelationen stärks (Pavlish & Ceronsky 2009). Sjuksköterskan som stöd. Stöd handlar om att finnas till för patient och närstående, att tillgodose deras behov och finnas till som en rådgivare (Stajduhar et al. 2010; Cumming et al. 2012). Enligt Pavlish & Ceronsky (2009); Schaepe et al. (2011); Pesut et al. (2012); Strang et al. (2013); Jingfang et al. (2013) anses sjuksköterskan ha ett betydande ansvar för patientens närstående samt stödja och vägleda dem. Hjälpa patienten med att hålla samman familjen under vårdprocessen, då sjuksköterskan fungerar som en mellanhand mellan patienten och närstående samt finnas till för att svara på frågor och ge stöd under vårdprocessen. Företräda patienten och dennes närstående. 10

14 Genom förtroende och förståelse blir sjuksköterskan företrädare och guide för patient och närstående (Deitrick et al. 2011). Sjuksköterskan agerar som en företrädare för patienten och närstående genom att föra deras talan vidare till exempelvis läkare samt framför patientens önskningar och prioriterar det som är viktigast för patienten (Pavlish & Ceronsky 2009; Deitrick et al. 2011; Pesut et al. 2012). Pavlish och Ceronsky (2009) beskriver advokatskap som att bedöma och företräda patienter och närståendes behov och syn på livskvalitet för att utveckla och genomföra en behandlingsplan. Sjuksköterskan ska även agera som en rådgivare och coach åt anhörigvårdare för att vägleda dem i vårdandet (Pavlish & Ceronsky 2009; Deitrick et al. 2011; Stajduhar et al. 2011). Nurses abilities to problem solve, to navigate the complex system of palliative care, and to strongly advocate for patient and family needs often determines the quality of care experienced by patients and families (Pesut et al. 2012, s. 291)...assist and help patients and families transition to end of life care or hospice care as gently as possible; to honor patients wishes and be a patient advocate (Deitrick et al. 2011, s. E31). Ge emotionellt och existentiellt stöd. Sjuksköterskan ska finnas till som ett emotionellt stöd för patienten och närstående, att stödja dem i vårdprocessen och sorgeprocessen (Pavlish & Ceronsky 2009; Stajduhar et al. 2010; Pesut et al. 2012; Cumming et al. 2012; Jingfang et al. 2013). Sjuksköterskan har en viktig del i att stödja och förbereda närstående angående sorgeprocessen (Pavlis & Ceronsky 2009; Jingfang et al. 2013). När en patient har avlidit har sjuksköterskan fortfarande ett ansvar för patienten. Förbereda den avlidne och se till så att anhöriga får ta ett sista farväl samt finnas till som ett stöd för de närstående (Cumming et al. 2012; Da Silva et al. 2013). Sjuksköterskor med patienter som uttrycker existentiella behov kan ibland behöva be med patienten trots olika trosuppfattningar. Existentiellt stöd innebär att patienten uppnår existentiellt välbefinnande (Pavlish & Ceronsky 2009; Schaepe et al. 2011; Cumming et al. 2012). Psykisk ohälsa är vanligt i samband med att en patient blir palliativ, sjuksköterskan ska då finnas till hjälp och stödja patienten. Vilket stöd som behövs är beroende på vilken del i sjukdomsprocessen patienten befinner sig i (Jingfang et al. 2013). The most important thing is comfort, and sometimes that s psysical, but it can be emotional and spiritual too (Pavlish & Ceronsky 2009, s. 406). Sjuksköterskan som samordnare. Sjuksköterskan agerar som en mellanhand mellan olika yrkesprofessioner och försöker sammanhålla vårdteamet kring patienten. Detta för att få så optimal och god vård som möjligt och organisera vården efter de olika yrkesprofessionerna (Trueman & Parker 2006; Pavlish & Ceronsky 2009; Stajduhar et al. 2010; Schaepe et al. 2011; Deitrick et al. 2011; Pesut et al. 2012; Cumming et al. 2012; Da Silva et al. 2013). Genom att samordna olika aktörer i vårdteamet. 11

15 Inom den palliativa vården är det viktigt att använda sig av det arbetande teamet runt patienten. Sjuksköterskan använder sig av de olika yrkeskategorierna i teamet för att skapa gynnsammare förutsättningar för arbetet vid situationer som inte kan hanteras exempelvis använda sig av dietist angående kostfrågor. På så sätt fungerar sjuksköterskan som en förlängd arm av vården runt patienten (Trueman & Parker 2006; Deitrick et al. 2011; Pesut et al. 2012; Da Silva et al. 2013; Strang et al. 2013). Med hjälp av de olika yrkesprofessionerna kan problemlösningar underlättas och patienten kan uppnå en god livskvalitet (Pesut et al. 2012). Cumming et al. (2012) beskriver att sjuksköterskan kan behöva ta hjälp av andra yrkeskategorier då kulturella och språkliga behov inte kan tillgodoses av sjuksköterskan. When nurses are out of their depth, they may need to refer to counsellors, psychotherapists, palliative care team and depending on the problem, voluntary organizations (Trueman & Parker 2006, s. 203). We have to be diplomatic and work with the whole team, I mean everyone from environmental services to chaplains to pharmacy, everyone. It s a big difference when we re all working together (Pavlish & Ceronsky 2009, s. 406). Genom att samordna sociala och existentiella insatser. För att orka genomgå sjukdomsprocessen är det viktigt för patienten att ha tillgång till ett socialt nätverk. Sjuksköterskan finns till för patienten men det är även viktigt att patienten finner andra sociala nätverk, antingen genom att använda sig av familj och vänner eller andra sociala grupper. Vid tillfällen då inte patienten har något socialt nätverk är det viktigt att sjuksköterskan samordnar med sociala grupper eller religiösa församlingar för att skapa ett socialt nätverk kring patienten. Det är för att maximera patienten utnyttjande av sociala insatser (Cumming et al. 2012; Jingfang et al. 2013). Sjuksköterskor som har problem med att tillgodose patienter med existentiellt behov kan samordna med religiösa ledare och där med uppfylla patientens önskningar (Pavlish & Ceronsky 2009; Schaepe et al. 2011; Cumming et al. 2012). Sjuksköterskan som kommunikatör. De samtal som sjuksköterskan ska kunna hantera är både via personlig kontakt och via telefonkontakt. Sjuksköterskan ska kunna hantera olika samtalskonster så som att bara lyssna, använda tystnad och ha förmågan att läsa mellan raderna. Det är för att få ett genuint samtal samt låta patienten få framföra sin talan och känna sig hörd (Trueman & Parker 2006; Pavlish & Ceronsky 2009; Stajduhar et al. 2010; Deitrick et al. 2011; Jingfang et al. 2013; Strange et al. 2013). Genom att hantera kulturella och existentiella samtal. Sjuksköterskan ska kunna hantera både kulturella och språkliga situationer. Där bör sjuksköterskan vara neutral och flexibel genom att använda sig av professionell kunskap (Cumming et al. 2012). Enligt Strang et al. (2013) är en del av sjuksköterskans 12

16 omvårdnadsinterventioner att öppna upp till existentiella samtal och finnas till hands gällande existentiella frågor. Som till exempel meningen med livet, döden, sjukdom, rädsla, lidande och hopp. Vid existentiella samtal är det viktigt att sjuksköterskan fokuserar enbart på patienten samtidigt som det är viktigt att sjuksköterskan är närvarande och inte överger patienten (Strang et al. 2013). Schaepe et al. (2011); Strang et al. (2013) säger att svåra samtalsämnen så som rädsla för döden är viktiga delar som sjuksköterskan ska hantera och våga prata om inom den palliativa vården. Pavlish och Ceronsky (2009) beskriver att sjuksköterskan använder sig av sin kliniska expertis för att hjälpa patienter som uttrycker rädsla för döden. Genom att ge situationsanpassad information. En stor del av sjuksköterskans informationsgivande handlar om att se till att alla inblandade aktörer har samma målinriktning. Sjuksköterskan ansvarar för att se till att informationen når fram till alla parterna (Pavlish & Ceronsky 2009; Da Silva et al. 2013). Pavlish och Ceronsky (2009) och Da Silva (2013) menar att ärlighet kring informationsgivande ger förutsättning för att alla aktörer har samma mål. Sjuksköterskan använder sin kliniska expertis för att informera patienten och närstående samt föra vidare relevant information till andra berörda yrkeskategorier. Pavlish och Ceronsky (2009), Schaepe et al. (2011) och Jingfang et al. (2013) menar att sjuksköterskan ska kunna anpassa informationen till den nivå som passar individen bäst utifrån ålder, utbildning, familjeönskningar samt förståelse för sjukdomen. Sjuksköterskan ska även kunna använda sin professionella kunskap till att informera patient och närstående kring sjukdomstillstånd och egenvård (Deitrick et al. 2011; Stajduhar et al. 2011; Griffiths et al. 2012; Pesut et al. 2012). Försäkra sig om att patient och närstående förstår given information och att de känner sig fullt informerade. Sjuksköterskan ska alltid erbjuda information men aldrig tvinga på patienten information. För patienter som inte vill bli informerade ska sjuksköterskan istället visa att de finns tillgängliga när patienten själv känner sig redo (Schaepe et al. 2011; Jingfang et al. 2013). Sjuksköterskan som utvärderar och symtomhanterar. Palliativ vård handlar om att hantera patientens symtom. För att sjuksköterskan ska kunna genomföra symtomhantering måste observationer göras för att upptäcka förändringar och där av utvärdera de medicinska effekterna (Pavlish & Ceronsky 2009; Stajduhar et al. 2010; Deitrick et al. 2011; Cumming et al. 2012; Jingfang et al. 2013). Sjuksköterskan kan använda sin kunskap genom att göra observationer och där med görs bedömningar av patientens omvårdnadsbehov när det till exempel gäller sömn, näringsintag och dryck för att tidigt upptäcka förändringar i sjukdomstillståndet. Genom observationen får sjuksköterskan en uppfattning av vilka omvårdnadsåtgärder som patienten är i behov av (Stajduhar et al. 2010; Deitrick et al. 2011; Cumming et al. 2012; Griffiths et al. 2012; Jingfang et al. 2013). Sjuksköterskan konsulterar sina observationer och bedömningar med läkaren och kan med hjälp av bådas kunskap komma fram till vilka 13

17 omvårdnadsinterventioner som bör utföras (Deitrick et al. 2011). Griffiths et al. (2012) belyser även vikten av att sjuksköterskan i sina omvårdnadsåtgärder beaktar och utvärderar de medicinska insatsernas effekt på patientens hälsa. Symtomhantering är en viktig del i sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner kring den palliativa patienten. Symtomhantering handlar om att upptäcka symtomen och att fastställa varför de uppkommit. Det handlar också om att upptäcka förändringar hos patienten och kunna avgöra vad som ska prioriteras. Det är viktigt att identifiera symtomens härkomst för att inte felbehandla och förvärra tillståndet hos patienten. Ha översikt över symtomen genom att ha regelbundna symtomkontroller (Pavlish & Ceronsky 2009; Stajduhar et al. 2010; Deitrick et al. 2011; Cumming et al. 2012; Jingfang et al. 2013). Genom regelbundna symtomkontroller erhålls en förståelse för patientens tillstånd och sjuksköterskan får då en uppfattning om betydelsen av att symtomlindra. Sjuksköterskans kunskap och skicklighet har inverkan på kvaliteten på patientens symtomlindring (Deitrick et al. 2011). Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner för patienter i palliativ vård. Resultatet innehöll fem huvudkategorier med tillhörande nio underkategorier. Resultatet beskriver vikten av sjuksköterskans relationsskapande mellan patient och närstående då det visade att en god relation skapade fördelar för sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner. Resultatet visar även vilka omvårdnadsinterventioner och ansvarsområden sjuksköterskan ska ha inom den palliativa vården, så som att inneha kunskap, kunna stödja, kunna ge och veta när det är lämpligt gällande information, utföra patientbedömningar och kunna symtomhantera. Det visade även att sjuksköterskan hade ansvar för patient samt närstående under vårdprocessen det vill säga från att patienten blev palliativ till dess att patienten avlidit. Resultatdiskussion: Sjuksköterskan som relationsskapare. För att uppnå en god palliativ vård anses sjuksköterskans relationsskapade ha en betydande aspekt. Genom en relation kan sjuksköterskan få information om patientens önskningar och värderingar och kan implementera det i vården. Detta visar bland annat Lavoie et al. (2013) i sin studie där sjuksköterskorna ansåg att genomförandet av patientcentrerad vård bör byggas på att sjuksköterskan lyssnar på patienten för att identifiera behov. Lavoie et al. (2013) visar även att sjuksköterskan ska ge respekt åt patientens val, värdighet och önskningar men även låta patienten ta egna beslut. Genom att respektera patienten blir det möjligt att bedriva patientcentrerad vård samt för att skapa en god relation mellan patient och sjuksköterska. Henderson (1969) förklarar vikten av att sjuksköterskan skapar en relation med patienten för att kunna förstå dess personliga önskningar och behov. Hon beskriver att oavsett hur 14

18 god relation en patient och sjuksköterska har så kan sjuksköterskan aldrig riktigt förstå patienten fullt ut. För att skapa relationer är det viktigt att sjuksköterskan har ett genuint intresse för patienten och den palliativa vården (Bahrami & Arbon 2012). Genom en tillitsfull relation så kan vården bli mer patientcentrerad och patienten kan få lättare att hantera sjukdomssituationen. Sjuksköterskans genuina intresse för vården gör det möjligt för individanpassadvård och därmed tas hänsyn till patientens önskningar och värderingar. Det kräver också att sjuksköterskan lyssnar och använder sin kunskap för att vården ska kunna genomföras. Sjuksköterskan som stöd Josse-Eklund et al. (2014) studie stärker resultatet av relationsskapande genom förklaringen av vikten av en god relation med patienten och närstående för att kunna genomföra advokatskap. En bra relation gör det lättare för sjuksköterskan att företräda patienten och gör det enklare att genomföra omvårdnadsarbetet runt patienten. I resultatet framgår inte relationsskapande som en betydande del i uppgiften att försvara patienten. Vikten läggs mer på sjuksköterskans förtroende och förståelse och uppgiften är att framföra patienten och närståendes talan till andra yrkeskategorier. Till skillnad från studien gjord av Josse-Eklund et al. (2014) där advokatskapet byggs på relationsskapandet mellan sjuksköterska och patient. Patienten känner sig oftast tryggare i vården om närstående får vara delaktiga. Om då närstående får det stöd dem behöver under vårdprocessen kan det stärka patientens livskvalitet (Iranmanesh et al. 2009). I resultatet framkommer det att sjuksköterskan ska kunna förbereda närstående inför dödsögonblicket och sorgeprocessen och finnas där för närstående efter att patienten avlidit. Iranmanesh et al. (2009) beskriver sjuksköterskans omvårdnadsintervention att stödja närstående. Sjuksköterskan ska finnas till som ett stöd för närstående under hela vårdprocessen. Det ses som ett viktigt stöd för patienten att få hjälp av sjuksköterskan med att stödja närstående och att också hjälpa dem genom vårdprocessen. Socialstyrelsen (2013) beskriver närståendes rättighet till att få stöd av vårdpersonalen då de har en närstående som är långvarigt sjuk, har en funktionsnedsättning eller är äldre. Stöd för en närstående kan innebära att få vara delaktig i vården, finnas till som ett emotionellt stöd eller att hjälpa till med praktiskt stöd som avlastning. Behovet av stöd kan variera och därför är det viktigt att kommunicera och försöka få en kontakt med patientens närstående för att tillgodose deras behov av stöd. I dagens mångkulturella samhälle är det stor chans att möta människor ifrån andra länder. Det kan innebära att vården behöver anpassas efter individer och kulturella skillnader och kan där med ställa krav på sjuksköterskans bemötande och utförande. Det kan eventuellt uppkomma svårigheter i och med detta då vårdpersonalen möjligtvis saknar kunskap och förståelse för de kulturella sederna. Det är då viktigt att hantera situationen genom att till exempel finnas till som stöd. Iranmanesh et al. (2009) stärker resultatet kring 15

19 sjuksköterskan omvårdnadsinterventioner vid existentiell omvårdnad. Då studien beskriver sjuksköterskans möjliggörande att uppnå patientens existentiella behov. Genom att respektera patientens värderingar, trosuppfattning och personliga åsikter samt alltid vara närvarande och inte överge patienten. Sjuksköterskan som samordnare Som sjuksköterska är omvårdnadsinterventionerna inom den palliativa vården omfattande. Det kan därför vara en viktig del i den palliativ vården att ta hjälp av övriga yrkeskategorier för att kunna tillgodose patientens behov. Socialstyrelsen (2007) beskriver vikten av att ge patienter existentiellt stöd och vid problem ska sjuksköterskan kunna få handledning och stöd för att kunna tillgodose patientens existentiella behov. Iranmanesh et al. (2009) beskriver att sjuksköterskan kan samordna med religiösa ledare när sjuksköterskan inte kan tillgodose patientens existentiella behov. Genom denna samordning kan kulturella och existentiella skillnader hanteras och patientens behov tillgodoses. Genom samordning kan många av patientens behov tillgodoses då specialiserade aktörer kopplas in till specifika omvårdnadsbehov. I och med det kan den palliativa vårdens hörnsten multiprofessionellt samarbete utföras. De andra tre hörnstenarna kan påverkas positivt av det multiprofessionella samarbetet då denna hörnsten kan underlätta arbetet för symtomlindring, kommunikation och relation och stöd till patient och närstående. Sjuksköterskan som kommunikatör Kommunikation är en stor del i sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner, att kunna hantera språklig krock och kulturella situationer. Enligt Socialstyrelsen (2005) ska sjuksköterskan kommunicera på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt med patient, närstående och kollegor. Det innebär att sjuksköterskan ska kunna hantera de olika kommunikationssituationer som kan uppkomma genom sin införskaffade professionella kunskap som sjuksköterskan fått under utbildning och genom erfarenhet. Genom att kommunicera med patienter på en anpassad nivå och genom att använda sig av olika samtalskonster kan patientens behov framträda. Sjuksköterskans sätt att hantera olika samtalskonster kan komma att påverka inhämtningen av informationen patienten ger. Kommunikationen mellan sjuksköterska och patient ger en förutsättning för att patientens behov ska kunna tillfredsställas och för att rätt omvårdnadsåtgärd ska kunna utföras. Det blir där med angeläget för sjuksköterskan då det krävs för att kunna genomföra resterande omvårdnadsåtgärder (Henderson 1969). Henderson (1969) säger att sjuksköterskan ska kunna tillämpa olika samtalskonster så som att kunna lyssna, vara känslig med icke verbal kommunikation, uppmana patienten att visa känslor, observera val av ord, identifiera uttryck, kroppsspråk och tystnad. Resultatet visar vikten av sjuksköterskan som en god kommunikatör, vilket också framkommer i andra studier. I Braithwaite et al. (2011) studie framkommer att kommunikation är nödvändig för palliativ omvårdnad. Eftersom en stor del av den 16

20 palliativa vården handlar om patientens önskningar är det viktigt att kunna kommunicera med patienten på ett respektfullt och på en individanpassad nivå som möjligt. Det för att bevara patientens integritet och uppnå patientens önskningar. Bahrami och Arbon (2012) beskriver vikten av att sjuksköterskan upptäcker viktiga ledtrådar när de kommunicerar med patienten för att få mer information och för att kunna göra en rätt bedömning för patientens bästa. Enligt Socialstyrelsen (2013) är det viktigt att sjuksköterskan individanpassar informationen och utbildningen till patient och närstående. Det är viktigt att patienten och närstående förstår given informationen och där av är det viktigt att anpassa informationen och mängden information utifrån situationen och tidpunkt för att försäkra sig om att all information uppfattas. Genom att försäkra sig om att informationen har uppfattas kan man minimera risker gällande missuppfattningar om behandling eller sjukdomsförlopp. Då det är viktigt att få med patient och anhöriga i vårdprocessen. Det är viktigt att informationen är riktad till patienten även om den ges till en närstående då vården ska utföras kring patienten (Socialstyrelsen 2013). Inom den palliativa vården uppkommer ibland en tidpunkt då patienten inte längre kan uttrycka sig med ord. Genom att sjuksköterskan då kan hantera observation och läsa av kroppsspråk kan lidande undvikas för patienten. Det är även en förutsättning för sjuksköterskan vid symtomhanteringen (Henderson 1969). Sjuksköterskan som utvärderar och symtomhanterar Travelbee (1971) beskriver observation som att upptäcka patientens behov och problem för att kunna skapa en lämplig omvårdnadsåtgärd. Genom sjuksköterskans observation kan läkarens diagnostisering av patienten underlättas. Genom att sjuksköterskan delar sina observationer kan komplikationer förhindras (Travelbee 1971). Då palliativ vård inte innefattar kurativbehandling är det extra viktigt att göra regelbundna symtomkontroller för att minska patientens lidande. När patienten befinner sig i den sena palliativa fasen innebär det symtomlindring för att uppnå minimalt lidande och det för att främja patientens livskvalitet (Socialstyrelsen 2013). I Bahrami och Arbon (2012) studie beskrivs vikten av att göra en helhetsbedömning på patienten som innefattar både emotionellt, andligt, psykologiskt och fysiskt lidande och det görs för att få en överblick på symtomens inverkan på patientens livskvalitet. Genom det fås en överblick på bedömningarnas påverkan på den palliativa vården och betydelsen av sjuksköterskans sätt att bedöma och observera patienter. Ett viktigt steg för sjuksköterskan är att knyta samman detta till en helhetssyn i omvårdnadsarbetet, vilket poängteras inom all vård men som kan vara särskilt viktigt inom den palliativa vården (Bahrami & Arbon 2012). 17

21 Metoddiskussion: Litteraturstudiens datamaterial utgjordes av elva vetenskapliga artiklar varav alla inkluderade i en kvalitativ ansats. De olika artiklarna är utförda i flera olika världsdelar och styrker resultatets bredd och utgör ett internationellt perspektiv på studiens resultat. I och med att flera länder medverkat har hänsyn tagits då kulturella, existentiella och miljöskillnader har återfunnits i artiklarna. Genom att använda sig av ett objektivt synsätt har resultatet uppnått en bredare utsträckning på inhämtat material gällande sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner inom den palliativa vården (Forsberg & Wengström 2013). Litteratursökningarna gav 403 träffar på databaserna CINAHL och PubMed. I sökningarna användes endast Headings och MeSH-terms för att säkerställa att de framsökta artiklarna alltid skulle innehålla de valda sökorden (Polit & Beck 2012). Genom att begränsa oss till sökbasernas ämnesord kan relevant material försvunnit då de kan ha använt sig av andra ämnesord än studiens valda sökord. Sökningarna kan även ses som en noggrann genomgång av ämnet, då alla artiklarnas abstrakt och titel primär granskades (Polit & Beck 2012). En svaghet i sökningen var att sökbaserna inte använde sig av liknande sökord, vilket möjligtvis kunde leda till att begränsningar gjordes inom ämnet och att användbara artiklar inte framkom i sökningen. För att få relevant patientgrupp till studiens resultat användes alltid Palliative care som ett sökord samt för att få ett brett och korrekt urval som möjligt sett till syftet. För att få nytt och relevant material så gjordes en tidsbegränsning mellan år till Trots att tidsbegränsningen alltid inkluderades i sökningarna framkom en artikel från år 2006 som var relevant för studiens syfte och hade användbart material och valdes därför med till resultat artiklarna. I och med att artikeln från år 2006 uppkom i sökningen gjordes sökningen flera gånger för att se att inte någon felsökning hade gjorts. Tidsbegränsningen som gjordes stärker även artiklarnas relevans och att ämnet är aktuellt då studien enbart skulle innehålla ny forskning. Artiklarna är skrivna på engelska vilket kan leda till feltolkningar av materialet även om författarna har god förståelse inom det engelska språket. För att säkerställa att översättningarna är korrekta så användes svenska-engelska lexikon. Detta kan leda till begränsningar av inhämtat material, då studier kring ämnet även kan ha publicerats på annat språk än engelska och nordiskt språk. Eftersom författarna inte har engelska som modersmål kan användbart material försvunnit i översättningen trots att lexikon har använts under studiens gång. Trovärdigheten av litteraturstudien stärks då författarna har läst artiklarna enskilt och sedan tillsammans sammanställt resultatet för att minimera risken med att missa användbart material. För att säkerställa studiens vetenskapliga hållbarhet har allt resultat som framkommit i artiklarna redovisats och granskats. För att säkerställa att alla artiklar 18

22 var vetenskapliga gjordes granskningar efter granskningsmallen Guide to an overall critique of a qualitative reasearch report (Polit & Beck 2012). Klinisk betydelse och slutsats: Resultatet som framkom i studien ger allmänsjuksköterskan en överblick över vilka omvårdnadsinterventioner som krävs inom den palliativa vården. Studien kan komma att användas som ett stöd för sjuksköterskan men även till en nyexaminerad sjuksköterska som inte har tillräckligt med kunskap kring den palliativa vården som bedrivs. Med litteraturstudien kan man få en överblick om vilka omvårdnadsinterventioner som anses vara av störst vikt inom den palliativa vården. Litteraturstudien bidrar med aktuell forskning inom området för att kunna hjälpa sjuksköterskan att hantera sin yrkesutövning samt för att kunna förstå och förbättra utförandet i den palliativa vården. Då palliativa patienter är vanligt i svensk sjukvård så behövs information och förståelse för vad vården innefattar och kräver. I litteraturstudiens resultat återges fem huvudkategorier som speglar sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner. Kategorierna skiljer sig från varandra men har ändå inverkan på varandra och sjuksköterskans utförande av de olika omvårdnadsinterventionerna. Slutsatsen som gjordes är att sjuksköterskan omvårdnadsinterventioner i samband med palliativ vård inriktas på att skapa goda relationer, kunna ge stöd, samordning mellan olika vårdprofessioner, kommunicera med patient och närstående, tillämpa patientbedömning och kunna symtomhantera. De olika huvudkategorierna innebär sjuksköterskans handlande både gällande indirekt med andra vårdprofessioner och i direkt samspel med patienten och detta utgör sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner i den palliativa vården. Mahler (2010) menar att arbeta med patienten och utgå ifrån ett helhetsperspektiv underlättas arbetet för sjuksköterskan gällande bedömningar, behandlingar och diagnostisering av patienten. Förslag på fortsatt forskning: Det uppfattas i resultatartiklarna som om många av de deltagande sjuksköterskorna kände en viss kunskapsbrist och osäkerhet kring utförandet av den palliativa vården. Det skulle vara önskvärt att utföra fortsatt forskning kring sjuksköterskans kunskap och utbildning. Det för att se om kunskapen är tillräcklig för att kunna hantera och utföra palliativ vård. Genom fortsatt forskning kring detta ämne kan den palliativa vården även utvecklas och förbättras. 19

23 Referenser Bahrami, M. & Arbon, P. (2012). How do nurses assess quality of life of cancer patients in oncology wards and palliative settings? European Journal of Oncology Nursing. 16(3) Beck- Friis, B. & Strang, P. (2013). Inledning. I Strang, P. & Beck-Friis, B. (red). Palliativ medicin och vård. Stockholm: Liber AB. s Braithwaite, M., Philip, J., Tranberg, H., Finlayson, F., Gold, M., Kotsimbos, T. & Wilson, J. (2011). End of life care in CF: Patients, families and staff experiences and unmet needs. Journal of Cystic Fibrosis, 10 (1) Coolbrandt, A., Wildiers, H., Aertgeerts, B., Van der Elst, E., Laenen, A., Dierckx de Casterlé, B., Achterberg, T. & Milisen, K. (2013). Characteristics and effectiveness of complex nursing interventions aimed at reducing symtom burden in adult patients treated with chemotherapy: A systematic review of randomized controlled trials. International journal of nursing studies. 51 (3) Cumming, M., Boreland, F. & Perkins, D. (2012). Do rural primary health care nurses feel equipped for palliative care. Australian journal of primary health. 18 (4) Da Silva, M., Moreira, M., Leite, J. & Erdmann, A. (2013). Nursing work at night in palliativ onocology care. Enfermagem. 21 (3) Deitrick, L., Rockwell, E., Gratz, N., Davidson, C., Lukas, L., Stevens, D., Fitzgerald, G., Naugle, M., Wolf, J. & Sikora, B. (2011). Delivering specialized palliative care in the community. Advances in nursing science. 34 (4). E23-E36. Forsberg C & Wengström Y (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & kultur. Freidrichsen, M. (2013). Sjuksköterskans roll anpassning och balans. I Strang, P. & Beck-Friis, B. (red). Palliativ medicin och vård. Stockholm: Liber AB. s Glimelius, B. (2013). Kuration eller Palliation? I Strang, P. & Beck-Friis, B. (red). Palliativ medicin och vård. Stockholm: Liber AB. s Griffiths, J., Ewing, G. & Rogers, M. (2012). Early support visits by district nurses to cancer patients at home: A multi-perspective qualitative study. Palliative medicine. 27 (4) Henderson, V. (1991). The nature of nursing. Reflection after 25 years. New York: National league for nursing. Henderson, V. (1969). Basic principles of nursing care. International council of nurses. 20