Manual för sökord och länkar

Transkript

1 Sökord i BHV-journalen Undersökord Val Begrepps beskrivning Länkar Fasta värden / Val Fasta värden / Val är ibland länkade till statistikuttag och ibland endast som hjälp för användaren. Genom att läsa kolumnen längst till höger ser ni vilket som är fallet på respektive sökord. Alla sökord utom de spärrade har en fritext ruta att skriva fritt i. Framför sökorden i Cosmic finns ett (i). Tryck på det så ligger där en förklaring till sökordet och i vissa fall länkar till användbara sidor. Rapporteras till kvalitetsregister eller lokal årsredovisning Kontaktplats Närvarande BVC. I hemmet. Hembesök ej utfört. [BHV Närvarande] Flervals Sjuksköterska Barnläkare Allmänläkare Annan läkare Tolk Hembesök ej utfört, ange orsak i Fritext rutan. För att registrera teambesök (till ) vid läkarbesök så markeras både sjuksköterska och läkare i journalmallen. För Produktionsuppföljning krävs att barnets besök kontakt registreras i både sjuksköterskans och läkarens tidbok. [D] Kontaktorsak Enval Nyfödd - 4v Barnhälsovårdskontroll 6-8v Barnhälsovårdskontroll 3-5månader Barnhälsovårdskontroll 6månader Barnhälsovårdskontroll 8månader Barnhälsovårdskontroll 10månader Barnhälsovårdskontroll 12månader Barnhälsovårdskontroll 18månader Barnhälsovårdskontroll 2,5-3år Barnhälsovårdskontroll 4år Barnhälsovårdskontroll 5år Barnhälsovårdskontroll Extra Barnhälsovårdskontroll Föräldragruppsträff Anamnes (spärrat) Samtycke Information om sammanhållen BHV journal i LUL Information om Nationellt kvalitetsregister BHV Här väljer du i vilket åldersintervall kontakten sker. Indelningen följer Rikshandbokens indelning. Antalet besök i respektive ålder bör också följa dsprogrammet Rikshandbokens rekommendation. Följ länken och läs "BHV-programmet - en översikt" för mer information. Besök utöver dessa kan dokumenteras i Extra barnhälsovårdskontrollmallen. Alternativt i ålders mallen. Mallen är en så kallad dynamiskmall [D]. Markera den mall du vill öppna, tryck två gånger på Tabbknappen så kommer sökorden fram. BHV Föräldragrupp är en egen mall att dokumentera föräldragrupps deltagandet i. Efter medgivande från vårdnadshavare rapporteras automatiskt uppgifter från journalen till Nationellt Kvalitetsregister för Barnhälsovård i Sverige. Länk till s informationsblad till föräldrarna att dela ut vid förfrågan. vq_foraldrainformation_14_6_2.pdf BHV-journalen Sökordsbeskrivningar, version Sida 1

2 Uppgiftslämnare Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Annan Manual för sökord och länkar Med vårdnadshavare 1 menas moder eller motsvarande och med vårdnadshavare 2 menas fader eller motsvarande. I familjer där vårdnadshavarna är av samma kön avgör dessa ordningsföljden själva. Se sid 15 i s manual. HVQ_Registerbeskrivning_ver_15_4_1.pdf Deltagande Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Annan Överkänslighet Detta sökord finns endast i Föräldragruppsmallen. Och tjänar som underlag för angående deltagande i föräldragrupp. T.ex. komjölk eller guten. Allergier med kraftiga reaktioner ska stå som Observandum i patientlisten. Läs under Allergi och intolerans i Rikshandboken. Tolkbehov Vallista med olika språk Kom ihåg att även markera tolkbehov i Huldra för att få ekonomisk ersättning, samt i patientkortsfliken Familjesituation barn för att enkelt kunna se det. Tidigare hälsoproblem Pågående hälsoproblem Utskrivningsdatum [BHV Tidigare hälsoproblem] Neonatalperiod utan anmärkning. Neonatalperiod ej utan anmärkning. Som neonatalperiod räknas de första 28 levnadsdagarna. T.ex. astma. Den dag barnet blir utskrivet från sjukhuset. Datumet finns i Kvinno-Barn klinikens journaltabell. OAE (hörselkontroll) Utförd Ej utförd Datum finns i Kvinno-Barn klinikens journaltabell. Under "Neurodivisionen/Öron-, näs- och halssjukdomar/hörselmottagningen finns resultatet för barn som gjort om kontroll av OAE. Metabol screening Utförd Ej utförd Första barn Är första barn till vårdnadshavare 1 Är första barn till vårdnadshavare 2 Är inte första barn Ärftlighet Allergi Diabetes Datum finns i Kvinno-Barn klinikens journaltabell. Med första barn menas att barnet är någon av vårdnadshavarnas första biologiska barn eller adoptivbarn. sid BHV-journalen Sökordsbeskrivningar, version Sida 2

3 Ärftlighet Rökning Krampsjukdom Annan långvarig sjukdom Synnedsättning Hörselnedsättning Läs- och skrivsvårigheter Långvarig medicinering Tal- och språksvårigheter [BHV Ärftlighet] Flervals [BHV Rökning första besök] i barnets närhet röker Vårdnadshavare 1 rökt dagligen före graviditeten Vårdnadshavare 2 rökt dagligen före graviditeten Vårdnadshavare 1 rökt dagligen under graviditeten Vårdnadshavare 2 rökt dagligen under graviditeten Vårdnadshavare 1 röker dagligen Vårdnadshavare 2 röker dagligen Rökare utöver vårdnadshavarna finns i barnets hemmiljö Vet ej Denna finns endast med i 10mån mallen. Barn som vid 10månader inte jollrar med olika ljud i långa ramsor som låter som "riktigt prat", ge extra råd kring språklig stimulans. Följ upp senast vid 12 månader. Överväg vidare remittering. /Texter /Barns-yttre-och-inre-miljo/Barn-ochrokning-snusning/ tar ut uppgift 4v, 8m, 18m, 4år. BHV-journalen Sökordsbeskrivningar, version Sida 3

4 Riskbedömning smitta Socialt Depressionsskattning Barnomsorg Familj Våldsutsatthet i nära relationer Risk för TBC Ej risk för TBC Risk för Hepatit B Ej risk för Hepatit B EPDS utfört Kan ses ihop med givna vaccinationer med hjälp av vaccinations filtret. Läs mer under "Riskländer tuberkulos och hepatit- B. T.ex. hur barnet har det på förskolan. T.ex. om har familjesituationen förändrats. Länk till Landstingets kvalitetshandbok. NCKs förslag på frågor. Fritext, t.ex. förklaring till att EPDS inte har gjorts. Läs i Rikshandboken under Barnhälsovårdsprogrammet - Psykisk hälsa - Depression hos nyblivna mammor och screening med EPDS _ _nck_forslag_pa_fragor_om_vald.pdf mäter TBC. Föräldraformulär Utfall Ej utfall Ej genomfört Barnomsorgsformulär Utfall Ej utfall Ej genomfört Vid utfall gör en sammanfattning för respektive områden, tex. beteende, motorik, språk. 8 månaders formulär. Språkscreening 2.5år och 4år. Hälsoformuläret / Fokus studien 3, 4 och 5år. Formulären finns i Rikshandboken under Regionala tillägg. Vid utfall gör en sammanfattning för respektive områden, tex. beteende, motorik, språk. Formulären finns i Rikshandboken under Regionala tillägg. Status (spärrat) Kommunikation Syn Synprov (HVOT) Bra enligt uppgiftslämnare Ej bra enligt uppgiftslämnare Höger öga Vänster öga T.ex. angående barnets joller / tal. T.ex. syncentrals kontakt, skelning. Ruta att fylla i det numeriska värdet i. Följ de rekommenderade referensvärdena i Rikshandboken. LUL/Synprovning%20med%20HVOT- %20metoden.pdf Hörsel [D] Hörselprov Hör bra enligt vårdnadshavare Hör ej bra enligt vårdnadshavare. Audiogram utfört på audiologen Audiogram ska utföras på audiologen Ska utföras på BVC Utfört, resultat: (D Hörselscreening 4 år) Valet "Utfört, resultat" är dynamiskt. Där finns mall för resultatet av hörselkontroll. Det räcker inte att skriva "hörselprov utan anmärkning". I Cosmic-journalen för "Neurodivisionen/Öron-, näsoch halssjukdomar/hörselmottagningen" hittas resultatet för 4års hörsel screening utförd på Hörselmottagningen. /Texter /Undersokningar/Horsel/ BHV-journalen Sökordsbeskrivningar, version Sida 4

5 Nutrition Manual för sökord och länkar Utveckling Spärrat sökord. Fungerar som rubrik. Utom i 5års mallen där den skrivs i vid behov. Kommunikation och lek Olika fasta val beroende på ålder. Utfall kommenteras i Fritext rutan. Läs i Rikshandboken under Barnhälsovårdsprogram avsnitt Språk och tal. Kognitiv utveckling Olika fasta val beroende på ålder. Utfall kommenteras i Fritext rutan. Läs i Rikshandboken under Barnhälsovårdsprogram Språktest Amning Utfall Ej utfall Ej genomfört Ej aktuellt [98] Enbart ammad de senaste 7 dagarna Huvudsakligen ammad de senaste 7 dagarna Delvis ammad de senaste 7 dagarna Ej ammad de senaste dagarna Uppgift saknas och Utveckling. Utfall kommenteras i Fritext rutan. Formulären ligger i Cosmic under Ny blankett. Här skrivs om introduktion av annat än bröstmjölk eller modersmjölksersättning och vid behov. om de äldre barnens kost och matvanor. Ange endast ett svarsalternativ Har barnet under de senaste 7 dagarna fått: Enbart bröstmjölk? = Enbart ammad de senaste 7 dagarna. Bröstmjölk och tillägg av 1-2 mål av annan kost och/eller pyttesmå smakprover? = Huvudsakligen ammad de senaste 7 dagarna. Bröstmjölk och tillägg av 3 eller fler mål av annan kost? = Delvis ammad de senaste 7 dagarna. Endast annan kost? = Ej ammad de senaste 7 dagarna. Uppgift saknas. dning nfosida42944 /_Registerbeskrivnin g_ver_15_4_1.pdf Amning finns med i journalmallarna t.o.m. 18månader. Med ammad avses även urpumpad bröstmjölk och donerad bröstmjölk. Definition finns i manualen sid T.ex. modersmjölksersättning anges i Fritext rutan. Första tillfälle för annan kost Tandstatus Datum ruta Med hjälp av denna uppgift beräknas barnets exklusiva amningsperiod uttryckt i dagar. Frågan om datum ställs vid de ordinarie nyckelåldrarna för amning tills den är besvarad. Vid 8mån kan detta material användas: Gaddguiden, tandborste, referensfoto på karies samt flipoverblocket Barnets friska tänder eller Det lilla barnets tänder. Sökordet finns med fr.o.m. 3-5mån mallen. Napp och tumsugning skrivs här i Fritext. BHV-journalen Sökordsbeskrivningar, version Sida 5

6 Elimination T.ex. om barnet har kissat/bajsat. Förstoppig. Enures. Besvär med gaser. Hud/Vävnad Eksem Eksem 1år (under spädbarnsåret) och vid 4år (senaste 3mån). Eksem anges om föräldrarna anger att barnet har återkommande eksem, dvs besväras eller har besvärats med klåda vid upprepade tillfällen, med typiskt utseende och lokalisation av utslag. Fritext för annat t.ex. naveln, ögon (ej synrelaterade besvär), naglar, torsk, torr hud, klåda. från 12mån och 4års mallarna. Aktivitet Sömn T.ex. slöhet, passivitet, hyperaktivitet. Utvecklig Spärrat sökord. Fungerar som rubrik. Utom i 5års mallen där den skrivs i vid behov. Grovmotorik Olika fasta val beroende på ålder. Utfall kommenteras i Fritext rutan. Läs i Rikshandboken under Barnhälsovårdsprogram och Utveckling. Finmotorik Olika fasta val beroende på ålder. Utfall kommenteras i Fritext rutan. Läs i Rikshandboken under Barnhälsovårdsprogram och Utveckling. Här beskrivs barnets sömnrytm, nattningsrutiner, uppvaknande. Råd skrivs under sökordet Stöd. /Texter /Vanliga-foraldrafragor/Barns-somn/ Smärta T.ex. vårdnadshavaren ringer och är bekymrad för att "Kalle ofta har ont " Välbefinnande T.ex. mår bra, orolig eller gråter. Tillväxt Vikt Värdet förs automatiskt över till tillväxtkurvan. Bedömning Längd Värdet förs automatiskt över till tillväxtkurvan. Huvudomfång Värdet förs automatiskt över till tillväxtkurvan., huvudomfång (t.o.m.. 2 år) Enl. RHB t.o.m. 18mån efter det endast vid avvikelse. BMI Tryck på knappen "Beräkna" så framkommer värdet. Referensvärdet är för vuxna. Gå in på Tillväxtkurva och se BMI-kurva. Här kan en summering av dagens bedömning göras. önskar BMI från 2,5års besöket och framåt. Läs mer i sid 26. Rekommenderar för alla från 4år enl. RHB. Läs mer i RHB - Barnhälsovårdsprogrammet - Barns tillväxt 0-6år. Tidiga hypoteser Avvikelse Tidiga hypoteser, är möjlighet att exempelvis kunna notera mycket preliminära och vaga misstankar vilka man bedömer inte bör visas för patienten i en direkt access via "Mina journaler" på nätet. Använd denna möjlighet sparsamt. Här kommenteras de avvikelser som markerats i journaltabellen. BHV-journalen Sökordsbeskrivningar, version Sida 6

7 Åtgärder (spärrat) Stöd Fasta val, t.ex.: Uppfödning Att trösta ett barn Föräldra-barn kontakt, samspel Skadeprevention och att förebygga skakvåld Kommunikation Rörelsestimulans, förebygga sned skalle Rökning Alkohol Sömn Muntlig och/eller skriftlig information om SIDS Information angående kontroll av egen brunn. Under sökordet Stöd dokumenteras vad hälsosamtalet med familjen rört sig om. Och även det skriftliga material som lämnats ut. De fasta valen ger förslag på saker att ta upp vid respektive ålder. Det går även att skriva fritext. t.ex. smörjråd. På Rikshandbokens hemsida under Barnhälsovårdsprogrammet - Åldrar, finns information om vad som kan tas upp vid respektive ålder. c3%a5rdsprogrammet Utbildning Vårdnadshavare 1 erbjuden att delta i föräldragrupp Vårdnadshavare 1 ej erbjuden att delta i föräldragrupp. Vårdnadshavare 2 erbjuden att delta i föräldragrupp Vårdnadshavare 2 ej erbjuden att delta i föräldragrupp. Endast i mallen Nyfödd - 4v. Om föräldrarna erbjudits men tackat nej till föräldragrupp, skriv det i Fritext. /Texter /Foraldrastod-i-grupp/Bakgrund/ Speciell omvårdnad T.ex. vara lapisering av navelgranulom. Läkemedelsbehandling/- hantering D-vitamin utlämnad Fritext t.ex. om barnet får vattenbaserad D-vitamin eller får andra läkemedel. Vaccination Val lista för vaccinen och fritext för resten. Det finns två likadana fält för vaccin. Detta för att underlätta när barnet får två vaccin vid ett besök. Preparat namn, Batch nummer, stickställe och stickteknik skrivs i Fritext rutan. Registrera Batch nummer även i BASTA tills ny modul för vaccin kommer i Cosmic. /Kategori /Vaccinationer BASTA Samordning Uppföljning Vaccination V.g.. se ovan. V.g.. se ovan. BCG-vaccination har givits BCG-vaccination har ej givits I 5års mallen fast val "Sammanfattningsblankett klar". Det gäller blankett BHV_Elevhälsan, sammanfattning, Sammanfattning. T.ex. remiss skickas, överföring till Elevhälsan, brev från Socialtjänsten. Ange även om BCG-vaccin givits på annan enhet. I de högre åldrarna finns fasta val för "kallas till _års besök". BHV-journalen Sökordsbeskrivningar, version Sida 7

8 Föräldragrupps mallen Tillväxtkurva komplettering födelse Telefon mall Information/ undervisning innehåller: Introduktion Omställningen Vad behöver barn för att må gott Äta, växa och må bra Vardagsliv Att lotsa barn Barnsäkerhet Språk och lek Ut i världen Avslutning Föräldrars längd, vikt och huvudomfång samt uppgifter om graviditetens längd och barnets födelse storlek Anamnes Uppgiftslämnare Tidigare hälsoproblem Pågående hälsoproblem Status Nutrition Elimination Hud/Vävnad Sömn Smärta Välbefinnande Bedömning Åtgärder Stöd Samordning Uppföljning De fasta valen är hämtade från Rikshandbokens förslag till teman vid föräldragrupps träffarna. När barnet fötts i ett annat landsting så används denna mall för att skriva in födelse uppgifterna till tillväxtkurvan. Till tas uppgift på föräldrars längd och graviditetsvecka. Detta är innehållet i telefon mallen. En fördel med att använda telefon mallen är att de vårdnadshavare som läser journalen via nätet ser att det var en telefonkontakt och inte ett besök på mottagningen. /Texter/ Foraldrastod-i-grupp/Bakgrund/ BHV-journalen Sökordsbeskrivningar, version Sida 8