Egenkontroll - Självskattning

Transkript

1 BJURHOLMSKOMMUN Flik 3.3 ÄLDRE- OCH HANDIKAPPOMSORG Uppdaterats 13/ Egenkontroll - Självskattning Bemötande 4 HSL. 5 Kompetens 6 Kontakt med hälsosjukvårdspersonal 7 Läkemedelshantering..8 Delegering 9 Medicintekniska produkter MTP 10 Vårdhygien 11 Inkontinens 12 Trycksår 13 Nutrition 14 Fall 15 Demens..16 Rehabilitering 17 Munhälsa 18 Dokumentation..19 Vård i livets slut 20 Avvikelsehantering 21 Senior Alert och BPSD 22 Palliativa register och SveDEM 23 Riskanalys och Vårdskada 24 Ansvaret för demenssjukdom och bemanning 25 Läkemedelsgenomgångar..26 Utvärdering av manualen 27 1

2 Kvalitetssystem för vård och omsorg i Bjurholms kommun Ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet SOSFS 2011:9 Förbättringsmetoder: Riskanalyser, Avvikelser, Klagomål och synpunkter, Rapporteringsskyldighet Nationella riktlinjer - Socialstyrelsen Regionala riktlinjer, avtal och överenskommelser Vårdhandboken Lokala Riktlinje och Rutiner Boendeenhetens rutiner Enhetschefens dokumenterade rutiner för vårdpersonalen. Egenkontroll av boendeenhet Enhetschefens egenkontroll av sin verksamhet. Genomförs minst 2 gånger per år. Äldreomsorgslednings rutiner Verksamhetschefens dokumenterade instruktioner till legitimerad sjukvårdspersonal och enhetschefer. Egenkontroll ÄO ledningen Verksamhetschefens egenkontroll av sin egen verksamhet. Genomförs minst en gång per år. Kvalitetsmätningar Enkätundersökning av hälso- och sjukvårdens kvalitetsindikatorer och Avvikelsesammanställning. Redovisas till Omsorgsnämnd, verksamhetschef samt enhetschefer som återkopplar till enheterna. Granskning av hälso- och sjukvård MAS granskar enligt Ledningssystemet samt följer upp resultatet med berörda på varje enhet. Tillsyn MAS gör planerade och/eller oanmälda tillsynsbesök på enheterna. IVO utövar sitt tillsynsansvar genom planerade eller oanmälda besök under dag, kväll och/eller natt. Sammanställs i Patientsäkerhetsberättelse till vårdgivare och myndigheter på verksamhetsområdet 2

3 Enhetschefens egenkontroll Egenkontroll finns inom många områden t ex livsmedelshygien och arbetsmiljö. Egenkontroll inom vård och omsorg och hälsosjukvård bygger på samma princip och innebär en kvalitetssäkring för att den enskilde ska få ett respektfullt bemötande samt en god och säker vård av god vårdhygienisk standard. Där hälso- och sjukvård bedrivs ska egenkontroll genomföras. Enhetschef är ansvarig för att vårdpersonalen har förutsättningar att utföra sitt arbete inom hälso- och sjukvård. Vårdpersonalen betraktas som hälso- och sjukvårdspersonal (PSL) då de erhållit delegering samt instruktion av legitimerad yrkesutövare såsom sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, dietist, tandläkare och tandhygienist. Enhetschef ska säkerställa att vårdtagarna/brukarna får en god och säker vård av god vårdhygienisk standard. För att kunna ta detta ansvar behöver enhetschef utföra egenkontroll av sin verksamhet. Egenkontroll innebär att enhetschef systematisk utövar tillsyn av sin verksamhet samt dokumenterar sin egenkontroll. Egenkontrollens dokumentation ligger till grund för MAS tillsyn och granskning samt redovisas till Omsorgsnämnd i den årliga Patientsäkerhetsberättelsen. MAS utövar tillsyn av verksamheterna både oanmält samt vid planerade tillsynsbesök. IVO utövar sin tillsyn genom oanmälda och planerade besök. Tillsyn kan ske både dag, kväll eller natt. Vid tillsyn efterfrågas enhetschefens egenkontroll av hälso- och sjukvård. Enhetschefens ansvar: Enhetschef har ansvar för att all personal har kunskap om och förståelse för fastställda riktlinjer, rutiner och kontroller samt att de efterlevs. Enhetschef ansvarar för att det finns dokumenterade rutiner för att fortlöpande kontrollera att olika utrustningar, produkter, hjälpmedel, kodlåsskåp, riskavfall hanteras och hålls i gott skick och är säkra. Enhetschef har ansvar för att enheten och lägenheterna uppfyller kraven på en god vårdhygienisk standard. På varje enhet ska det finnas en fastställd och dokumenterad förteckning över personalens ansvarsområden t ex för olika ombud. Delegeringsblanketter utgör underlag för egenkontroll av vad som delegerats samt under vilken tidsperiod. En del av egenkontrollen är att identifiera risker som utgör underlag för riskbedömningar. Riskbedömningar ska dokumenteras och risker åtgärdas. Enhetschefens egenkontroll omfattar de områden i det här dokumentet och där varje område har en blankett med frågor som ska besvaras samt dokumenteras. 3

4 Område: Bemötande Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Är Omsorgsnämndens värdegrund känd för personalen? 1. Diskuteras Omsorgsnämndens värdegrund på enhetens olika forum? Är riktlinjen om Bemötande i Vårdhandboken känd för personalen? Introduceras nyanställd personal i värdegrund och bemötande? Finns en lokal rutin för hur personal ska bemöta de boende och deras närstående? 8. Har personalen varit delaktig i utformande av den lokala rutinen för bemötande? Finns informationsbroschyr till anhöriga och boende som berör bemötande? Finns en tavla med namn på enhetens personal? Finns fotografier på namntavlan? Är föreskriften om kränkande särbehandling känd för personalen? Har personal varit delaktiga i diskussioner om hur kränkande särbehandling ska motverkas? Har dåligt bemötande förekommit på enheten? Har klagomål på dåligt bemötande framförts av anhöriga? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal.. 4

5 Område: HSL Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar skickas till MAS. Finns det namngiven sjuksköterska ansvarig för läkemedelsförråd? Finns det ansvarig sjuksköterska för inkontinens? 9. Finns det ansvarig sjuksköterska för demensnätverk/demensregister? 10. Finns det ansvarig sjuksköterska för dokumentation? 11. Finns det ansvarig sjuksköterska för elever och studenter? Finns det ansvarig sjuksköterska för palliativvård/pv-register? Finns det namngiven HSL personal ansvarig för Senior Alert? Finns det rutiner för daglig överrapportering SSK sinsemellan så att teamarbetet kan fungera? Finns det rutiner för när sjuksköterskor arbetar i patientnära arbete tillsammans med vård- och omsorgspersonalen? Har varje boende en namngiven patientansvarigsköterska dokumenterad i sin journal under Personal i huvudbilden? Har varje boende en namngiven patientansvarig läkare dokumenterad i sin journal under Personal i huvudbilden? Arbetar tjänstgörande HSL personal lika mycket tid på alla enheter? Finns det minst ett besök av sjuksköterska på varje enhet dagligen? Finns det rutin för kontakt med läkare och läkarbesök? Känner alla sjuksköterskor till SBAR modellen? Brukar all HSL-personal visa eget initiativ i att förbättra arbetssätt? Brukar HSL-personal föreslå nya rutiner och förbättring av de befintliga? Finns det sjuksköterska ansvarig för beställning av sjukvårdsmaterial? Används checklistor för Inskolning, In/Utflytt och Avliden av alla sjuksköterskor tills de är påfyllda? Lämnas påfyllda checklistor till HSL chef? Informeras HSL chef om aktuella vårdplaner/akut sjukdom på enheter? Informeras HSL chef eller MAS vid svåra eller skiljaktiga medicinska bedömningar kring vård och behandling? Sjuksköterska.. Rehab.. 5

6 Område: Kompetens Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Antal med undersköterskeutbildning. Antal med gymnasial omvårdnadsutbildning:... Antal utbildade vårdbiträden. Antal med annan vårutbildning:. Antal som saknar vårdutbildning:.. Finns den personal som behövs för att ge en god och säker vård? Upprätthålls personalens kompetens genom vidareutbildningsinsatser? Finns kompetensplaner för varje anställd personal? Redovisar personal som erhållit fortbildning sina nya kunskaper på enhetsträffar/arbetsmöten? Får personalens nya kunskaper efter fortbildning provas/införas och utvärderas i vård och omsorgsarbete på enheten? Utgår personalens förhållningssätt från att inom hälso- och sjukvård ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras 1? T ex genom riskanalyser och riskbedömningar? Uppfyller din verksamhet krav att minst 90% av anställda ska ha utbildning adekvat sin arbetsplats? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal.. 1 Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 HSL. 6

7 Område: Kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Denna blankett ska användas för egenkontroll av vårdpersonalens tillgänglighet till hälsooch sjukvårdspersonal samt hur kommunikationen mellan vårdpersonal och sjuksköterska fungerar. Känner personalen till var telefonlista till sjuksköterska finns? Finns kopia av telefonlistan uppsatt på väl synlig plats vid telefonen? Känner personalen till vilken sjuksköterska de ska ringa till vid kl ? Blir sjuksköterska alltid kontaktad av vårdpersonal när den enskildes hälsotillstånd förändrats? Tar vårdpersonal direktkontakt med arbetsterapeut? Tar vårdpersonal direktkontakt med fysioterapeut? Tar vårdpersonal kontakt med ansvarig sjuksköterska innan kontakt med arbetsterapeut och/eller sjukgymnast tas? Tar vårdpersonal direktkontakt med läkare? Kommunicerar vårdpersonal med sjuksköterska via meddelandehanteringen i MC? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal.. Område: Läkemedelshantering Ansvariga: Enhetschef Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. 7

8 Dokumentation av egenkontroll: En kopia skickas till MAS. Känner vårdpersonal till var den lokala riktlinjen för läkemedelshantering finns? Initieras egenvårdsbeslut och egenvårdsbedömningar av personalen? Förvaras individens läkemedel i hans/hennes läkemedelsskåp? Hämtas ickeakutordinerade läkemedel ut på lokala Apoteket? Görs kollegiala apoteksinspektioner och granskningar? Finns alltid aktuella läkemedel i individens läkemedelsskåp? Finns det bedömt och dokumenterat om individen har eget läkemedelsansvar? Signeras all överlämnad medicin på samma ställe? Informeras ansvarig sjuksköterska innan läkemedel krossas? Finns alltid en aktuell Edoskort/Läkemedelslista i individens läkemedelsskåp? Får vårdtagarna sina ordinerade läkemedel inom rimlig tidsram i förhållande till vad läkaren ordinerat? Signeras alltid uthämtning/inlämning av läkemedelsskåpsnyckel. Sköter vårdpersonalen utbyte av signeringslistor 1g/m? Finns det personal med delegering på annan än egen avdelning om man behöver akut hjälp med utdelning av medicin? Informeras alltid sjuksköterska om avvikelser som rör läkemedel? Diskuteras orsaker till läkemedelsavvikelser på ett forum? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal.. 8

9 Område: Delegering Ansvarig: Enhetschef Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Vid nyanställning: Efterfrågas tidigare delegeringsuppdrag? Vid nyanställning: Efterfrågas personalens inställning till delegering för läkemedelshantering? Vid nyanställning: Efterfrågas inställning till insulindelegering? Vid nyanställning: Efterfrågas personalens inställning till delegering för t ex sondmatning, såromläggning, blåssköljning? Har personal kunskap om riktlinjen för delegering? Får personal möjlighet att läsa igenom delegeringsmanual innan delegeringstillfället? Erhåller personalen ett utbildningstillfälle med genomgång samt kunskapsprov vid delegering för läkemedelshantering? Erhåller personalen ett utbildningstillfälle med genomgång samt kunskapsprov vid delegering för insulingivning? Utförs kunskapskontroll vid förlängning av delegering? Förvaras alla aktuella delegeringsblanketter i en pärm på enheten? Informeras personal om att en delegering aldrig kan överlåtas? Förekommer delegering för att lösa personalbrist? Förekommer delegering av ekonomiska skäl? Får varje nyanställd möjlighet till delegering inom 3 månader? Har delegerad personal kunskap om att de själva ansvarar för att delegeringen gäller och är aktuell? Finns det personal med delegering över flera SÄB enheter? Ansvarig sjuksköterska..vårdpersonal 9

10 Område: Medicintekniska produkter (MTP) Ansvariga: Enhetschef och Rehab Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Finns pärmen MTP tillgänglig för all personal? Är riktlinjer i MTP-pärm känd för personalen? Används checklistorna i MTP-pärm av personalen? Känner enhetschef till sitt ansvar för arbetstekniska hjälpmedel? Kontrolleras MTP regelbundet eller minst en gång per år? Har personal erhållit utbildning och instruerats i användandet av MTP? Finns patientens ordinerade MTP dokumenterade i patientens journal? Är förskrivna hjälpmedel utprovade av arbetsterapeut/ sjukgymnast? Är förskrivna inkontinensmedel ordinerade av sjuksköterska? Sker uppföljning av utlämnade MTP? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal.. 10

11 Område: Vårdhygien Ansvariga: Enhetschef och hygienombud Tidpunkt: Genomförs varje år. Lämnas till MAS. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Egenkontroll av hygien är ett hjälpmedel i det fortlöpande kvalitetsarbetet ur vårdhygienisk synpunkt inom den kommunala hemtjänsten. Den ska även utgöra underlag för Hygienrond med hygiensjuksköterska (Smittsskyddsenheten, VLL) Används basala hygienrutiner på enheten? Finns det möjlighet för personalen att utföra handdesinfektion hos samtliga vårdtagare? Vilken typ av handdesinfektion används? (skriv i kommentar) Har vårdpersonal kortklippta omålade naglar, inga lösnaglar och bär inte klocka, armband eller ring? Används skyddshandskar enligt riktlinjer vid risk för kontakt med kroppsvätskor t ex nedre toalett, byte av blöjor, byte av urinuppsamlingspåse, omläggning av sår? Vilken typ av handske används? (skriv i kommentar) Används engångsplastförkläde/skyddsrock för att skydda arbetskläderna från nedsmutsning och väta t ex hjälp med personlig hygien, byte av blöjor, omläggning av sår? Om plastförkläde används, kasseras det efter varje tillfälle? Arbetsklädseln är kortärmad och går att tvätta i minst 60 o? Finns arbetskläder som tillhandahålls av arbetsgivaren för all personal? Har personal egna arbetskläder dvs byter om till arbetsklädsel? Används alltid köksförkläde vid hantering av livsmedel? Ingår hygien i introduktionsprogrammet för nyanställda? Finns lokala rutiner för att hur riskavfall ska hanteras i hemmen? Anmäls utbrott av virusorsakad magsjuka till MAS? Planerade åtgärder om rutinerna ej efterlevs Datum Enhetens namn Enhetschef 11

12 Område: Inkontinens Ansvariga: Enhetschef, ansvarig sjuksköterska och inkontinensombud Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef Får personal information om en patient har en inkontinensdiagnos? Bedöms patientens toalettvanor de första dagarna efter inflyttning av personalen? Är alla patienter med inkontinenssymtom utredda? Har läckagemätning genomförts för alla patienter med inkontinenssymtom? Finns en vårdplan för de patienter som är urininkontinenta? Arbetar personal och ansvarig sjuksköterska i team vid utprovning av inkontinenshjälpmedel? Är inkontinenshjälpmedlens typ/storlek/sort dokumenterat i MC under aktuellt tillstånd (elimination)? Dokumenteras behov av toalettassistans i genomförandeplanen? Finns det personer som har toalettassistans dagtid + blöjanattetid? Tillgodoses behovet av toalettassistans under kväll/natt? Utvärderas inkontinenshjälpmedel regelbundet? Känner personalen till orsak till KAD ordinationer på enheten Känner personalen till blåsträningens syfte Registreras Blåsdysfunktion i Senior Alert? Finns inkontinensombud på enheten? Känner personalen till NIKOLA? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal/Inkontinensombud. Område: Trycksår Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista 12

13 Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef Känner personalen till var riktlinjer för trycksår finns? Genomförs riskbedömning enligt Norton vid inflyttning? Dokumenteras totalpoäng av Norton under mätvärden i MC vid inflyttning? Registreras totalpoäng av Norton i Senior alert? Dokumenteras totalpoäng i MC under aktuellt tillstånd? Kontaktas sjuksköterska om totalpoäng är mindre än 20? Finns alltid en vårdplan med förebyggande åtgärder om Norton är lägre än 20 poäng? Informeras alltid all personal av sjuksköterska när de har upptäckt ett trycksår? Inspekteras utsatta kroppsdelar efter vistelse på NUS? Finns möjlighet att inom ett dygn erbjuda en tryckavlastande madrass? Finns alltid en vårdplan då ett trycksår uppkommit? Instrueras alltid personal av sjuksköterska om ordinerad vård och behandling av trycksår? Beaktar personal smärta vid ett trycksår? Rapporteras smärtobservationer till sjuksköterska? Beaktar personal behovet av extra näring vid trycksår? Anmäls trycksårförekomst som avvikelse? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal.. 13

14 Område: Nutrition Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef Känner personalen till var nutritionsrutiner och riktlinjer finns? Finns alla individers önskemål och behov av speciell matsituation dokumenterad i deras genomförandeplan? Finns alla individers önskemål och behov av mat och näring dokumenterade i deras genomförandeplaner? Görs en längd och viktkontroll på alla individer vid inflyttning? Följs vikt upp regelbundet för alla (minst 4 ggr/år)? Genomförs en riskbedömning för undernäring (MNA) vid inflyttning för alla? Dokumenteras totalpoäng av MNA under mätvärden i MC vid inflyttning för alla? Registreras totalpoäng av MNA i Senior alert för alla? Dokumenteras totalpoäng av MNA i MC under aktuellt tillstånd för alla? Rapporteras ät- och sväljsvårigheter till ansvarig sjuksköterska? Rapporteras fel sittställning vid matbordet/sängen till sjuksköterska/arbetsterapeut? Dokumenteras ät- och sväljsvårigheter i MC? Dukas fint till helgen? Görs egna näringsdrycker på enheten? Finns en individuell vårdplan för alla med ett nutritionsproblem? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal/kostombud.. Område: Fall och fallskador Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska eller Rehab 14

15 Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef. Är Senior Alert känd för personalen? Finns Senior Alert ombud på enheten? Arbetar Senior Alert ombud aktivt med fallförebyggande åtgärder? Gör Senior Alert ombud regelbunden återkoppling till grupper? Genomförs riskbedömning för fall DFRI vid inflyttning? Tillfrågas patienten vid inflyttning om han/hon har fallit under de senaste 6 månaderna? Genomförs fallförebyggande åtgärder om patienten har fallit tidigare? Dokumenteras totalpoäng av DFRI under mätvärden i MC? Registreras totalpoäng av DFRI i Senior alert för alla? Kontaktas sjuksköterska om totalpoäng för DFRI är mer än tre? Åtgärdas identifierade riskfaktor för alla? Kontaktas sjuksköterska vid alla fallolyckor? Kontaktas nattsjuksköterska vid fall på natten? Är förhållningssättet i Collumnprojektet väl känt? Har personal kunskap om hur de ska handla då en patient har fallit och inte kan ta sig upp av egen kraft? Ansvarig sjuksköterska/rehab.. Vårdpersonal/fallombud.. 15

16 Område: Demens Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Har enheten mer än 8 boende? Är kontaktperson väl förtrogen med levnadsberättelsen för sin vårdtagare? Finns fler än två personal som fått fortbildning om demensvård? Har alla boende på avdelningen en demensdiagnos? Har alla boende planerad egen aktivering? Finns en lokal rutin hur personalen ska handla vid en Hot och våld situation Känner personalen till riktlinje om hot och våld i Vårdhandboken? Har personalen reflekterande samtal? Finns skriftliga rutiner för hur individuella larm ska ordineras t ex rörelselarm, sänglarm? Finns möjlighet för de boende att passera ytterdörren? Finns alltid personal på enheten dagtid? Finns alltid personal på enheten under natten? Inbjuds anhöriga till regelbundna informations/gemenskapsmöten? Har åtgärder vidtagits för att förbättra utemiljön? Efterfrågar personal lugnande medicin vid oro hos de demenssjuka? Sker aktivering t ex en promenad vid oro hos de demenssjuka? Får alla dementa erbjudan att vistas utanför boende minst 1g/v? Finns det BPSD ombud på enheten? Erbjuds närstående att närvara uppföljningar av genomförandeplan? Görs BPSD bedömning på alla individer som är ordinerade neuroleptika? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal/.. 16

17 Område: Rehabilitering Ansvariga: Enhetschef och ansvarig Rehab eller PAS Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Har personalen ett rehabiliterande arbetssätt? Får alla boende utföra de sysslor som de klarar själv? Används begreppet dosera rätt hjälp till vårdtagaren i det dagliga? Genomförs HSL-träffar/Teamträffar regelbundet på enheten? Deltar alltid sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast? Finns vård/rehabplan av FT/AT för individer med rehabiliteringsbehov? Har personalen gruppgymnastik för de boende på enheten? Anordnas schemalagda gruppaktiviteter på enheten? Instruerar fysioterapeuter praktiskt personalen för att genomföra fallförebyggande aktiviteter? Instruerar arbetsterapeuter praktiskt personalen i att använda förskrivna hjälpmedel? Konsulterar FT/AT läkemedelsförskrivare vid uppföljning av rehabiliteringsplaner med fallproblematiken? Initierar FT/AT läkemedelsgenomgång vid misstanke om läkemedelspåverkan vid fallanalyser? Ansvarig Rehab/Sjuksköterska.. Vårdpersonal/kostombud.. 17

18 Område: Mun och tandhälsovård Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Känner personalen till samverkansavtalet angående Uppsökande tandvård? Får boende/den enskilde en information om den avgiftsfria munhälsobedömningen? Sker personalplanering inför tandhygienisternas besök så att kontaktperson eller annan personal som känner de boende väl finns på plats vid besöket? Känner personal till var riktlinjen om Mun och Tandhälsa finns? Har personalen kunskap om betydelsen av en god munhälsa för vårdtagarnas matintag och nutrition? Bedöms behovet av hjälp med tand- och munhygien vid nflyttning? Dokumenteras behovet och hjälp till personen i genomförandeplanen? Dokumenteras munhälsobedömningar i Senior Alert? Dokumenteras behov av hjälp med munvård i MC? Förvaras vårdtagarens munvårdskort på enheten? Informerar personal sjuksköterska om problem i munnen? Om en avvikelse inträffar kring mun- och tandhälsa t ex att tandborstning glöms bort, registreras händelsen som en avvikelse? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal.. 18

19 Område: Dokumentation av hälso- och sjukvård Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Har all personal undertecknat blankett för tystnadsplikt? Har all personal individuell inloggning? Har all personal fått information och användning av sin behörighet i datajournalen? Har all personal fått information/genomgång i datadokumentation? Dokumenterar all personal i MC? Kan all personal dokumentera i både socialdokumentation och HSL? Har personal kännedom om betydelsen av att en dokumenterad Iakttagelse ska följas av en Åtgärd och ett Resultat. Dokumenterar personal dagligen och regelbundet följer upp? Dokumenteras det att en avvikelse har skett och rapporterats under dagliga anteckningar i individens journal? Upplever sig personalen trygg i att dokumentera? Känner personalen till rutinen för uttag av journalkopior när den enskilde/anhöriga begärt det? Känner personalen till rutinen för loggkontroller? Använder sig all personal på enheten av Kontrollera skärmar? Finns det en handledare för Kontrollera dygnet runt på enheten? Inskolas nyanställda i dokumentation av dokumentationsombud? Finns dokumentationsombud på enheten? Anmäls driftstopp och störningar omedelbart till enhetschef? Görs sammanfattningar och radering av anteckningar i socialdokumentation av enhetschef? Finns utskrift av sin genomförandeplan hos varje boende? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal.. 19

20 Område: Vård i livets slut Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Känner personalen till var riktlinjer om palliativ vård finns? Känner all personal till rutiner krig Brytpunktsbedömning? Känner kontaktpersonen till sina vårdtagares livsåskådning/religion? Känner kontaktpersonen till sina vårdtagares eventuella önskemål inför eller efter döden? Erbjuds patient/närstående och berörd personal att delta i vårdplanering inför livets slut? Erbjuds anhöriga då de sitter vid dödsbädden mat och fika? Informeras övriga boende om att en medboende har avlidit? Markeras dödsfallet med t ex ett tänt ljus, fotografi etc? Upplever personalen palliativvårds rutiner som positiva? Registreras alla dödsfall i Palliativa registret? Upplever personalen att de har tillräckligt med kunskaper för att ge vård och omsorg i livets slut? Informeras anhöriga om möjlighet till flagghalning vid dödsfall? Känner personalen till var flaggan finns? Anordnas minnesstund för övriga boende efter ett dödsfall? Anordnas samtal med efterlevande? Fastställs alltid brytpunktens datum och klockslag? Känner personalen till de vanliga palliativa symptomen och åtgärder? Känner personalen till Smärtskattningsinstrument APS? Ansvarig sjuksköterska Vårdpersonal.. 20

21 Område: Avvikelsehantering Ansvariga: Enhetschef och ansvarig sjuksköterska Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast sista. Dokumentation av egenkontroll: Ett exemplar bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Har personal kännedom om var riktlinjen för avvikelsehantering finns? Är riktlinjen känd för personalen? Finns lokal rutin på enheten för avvikelsehantering? Informerar enhetschef sin personal om deras ansvar att rapportera och registrera avvikelser? Åtgärdas alltid en avvikelse (risk, negativ händelse eller tillbud)? Ges alltid åtgärdsförslag vid registrering av en avvikelse? Dokumenteras alltid händelsen (avvikelsen) i MC under dagliga anteckningar? Följs alla avvikelser upp regelbundet? Diskuteras enhetens avvikelser på regelbundna träffar? Informeras personal att syndabockstänkande ej är acceptabelt? Uppfattar personal att patientsäkerhet även är personalsäkerhet? Informerar enhetschef personalen om vad en Lex Maria innebär? Görs alltid åtgärdsplan mot upprepning av liknande händelse? Känner personalen sig trygg med att rapportera avvikelser negativa händelser och tillbud? Ansvarig sjuksköterska.. Vårdpersonal.. 21

22 Område: Kvalitativa Register SA och BPSD Enhet Ansvariga: Enhetschef och Kvalitativa Register ombud Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast årsskifte. Dokumentation. Ett ex bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Senior Alert Ja Nej Kommentar Registreras nya boende i Senior Alert inom första vecka? Görs förnyade riskbedömningar 2 ggr/året? Görs åtgärdsförslag för fall i samråd med Rehab? Görs kontroll i kolla läget av enheschef 1g/3 v? Finns det minst två SA-ombud på avdelningen? Får nyanställda medarbetare introduktion i SA? Förberedds info ur SA till Genomförande planer av kontaktpersoner? Andel fallförebyggande åtgärdsplan vid konstaterad risk för fall finns i (uppskattning) 0% 0-25% 25-50% 50-75% % Görs bedömningar i Munhälsa/ROAG? Görs bedömningar i Blåsdysfunktion? BPSD Registreras individer med BPSD problematik? Registreras åtgärdsförslag? Följs upp åtgärdsförslag inom planerad tid? Finns det minst två BPSD ombud på avdelningen? Introducerar BPSD ombud övriga medarbetare i register? Förberedds underlag för Genomförande plan utifrån BPSD registern? Är rutiner för BPSD kända av alla anställda? Görs BPSD bedömning för alla personer som äter neuroleptika? Följs upp BPSD registreringar med jämna mellanrum? Datum: Enhetschef Personal 22

23 Område: Palliativa register och SveDEM Ansvariga: Enhetschef för HSL och Kvalitativa Registers ombud Tidpunkt: Genomförs i varje år. Lämnas till MAS senast årsskifte. Dokumentation. Ett ex bevaras av enhetschef och kopia skickas till MAS. Palliativa Registern Ja Nej Kommentar Registreras varje palliativvårdsvårdtillfälle? Erbjuds eftersamtalet? Får patienten/anhörig information av läkaren? Tillfrågas patienten om önskemål om dödsplats? Bedöms munhälsa? Får nyanställda medarbetare introduktion i PR? Bedöms risk för trycksår? Planeras mänsklig närvaro vid dödsögonblicket? Används instrument för smärbedömning? Finns det jag vet inte svar i Registern? Registreras effekt av palliativ behandling? SveDEM Registreras individer med demenssymtom? Registreras utredningar under tid de pågår? Följs upp registrerad individ nästkommande 15 månader? Finns det två registrationsansvariga inom HSL Bjurholm? Informeras läkare om att individer med demenssymtom saknar dokumenterad diagnos? Informeras HSL chef om registreringar i SveDem? Datum: Enhetschef Personal 23