jlnl]l]m[änfm[]e]d][tc][n

Transkript

1 jlnl]l]m[änfm[]e]d][tc][n Tidskrift för Svensk Förening för Allmänmedicin Nr Årgång 22 ]FjLRM[åvLE= MKÄFåRME=i:fcF,öE

2 < 1..`1 I 1 t I T i-ihi (?t d?e)t+ - Med bred dokumentation vid svåra smärtor

3 ALLMÄNMEDICIN Tiiidskriftför ]FjLRM[åvLE: MKÄFåRME±iå?cF,öå Ansvarig utgivare Chefredaktör Redaktionskommitt6 Redaktionssekreterare, layout Redaktionsadress Annonser Prenumerationsavgift Manuslstopp! lngvar Krakau Jan Stålhammar Anders Beckman Carin Meller Roland Morgell Karin Ranstad Estera Wernering Barbara Dörr AllmänMedicin SFAM Box Stockholm Tel Fax Bengtson & tsundström Mediakommunikation AB Packhusgränd Stockholm Tel Fax info@bs-media.se 450 kronor per år. Prenumerationsavgiften ingår i med[emsavgiften till SFAM Tidningen utkommer med sex nummer per år Elanders Tofters, Östervåla Miljövänligt papper Kalendai'ium Fi`ån redaktionen Hur gör v.i? Anders Beckman Från styrelsen Presentation av SFAM:s styrelse Fortbildning av/med/för allmänläkai'e lnför sfam:s fortbildningskatalog Kan.n fiansfad...,...,.. 56 Nationella diabetesregistret -nystart romas Frr.k m f/ ,, Nostalgisk fixering: ett nygammalt syndrom. Kar/.n Johann/.sson...,., ST-uppsats Förskrivning av protonpumpshämmare i primärvården. Fömuft e\ler kånsla? Helena Wennås, Ulf Lindblad Debatt Doktor för dator eller tvär[om? -Några tankar om datortekniken i pr.imårvården. Tled Goliger m fl Nyttan med uppsatsen i specialistexamen? Chr/.sferAnde/sson...,, 67 Reflexioner utifrån artikeln "Utbrändhetens ansikten" AllmänMedicin nr l/2001. f?o/andlev/.n.. ' En glimt från läkarutbildningen i Litauen. GÖsfa E//.asson...,...,, Ny avhandling Diabetesvården i förändring. E//.sabe h 7lönneser} Den nya läkemedelsförmånen. Jan Ha Aansson E Apoteket Frågor och svar om läkemedel. lars-o/of Hens/.Ö Framtiden för dansk allmänmedicin belyst vid konsensuskonferens i Köpenhamn. Mogens Hey Dansk allmänmedicin. Mogens Hey Den lilla stugan dit alla kom. /ngemar Hermar}sson Datum för manusstopp och planerade utgivningsveckor. N r Manusstopp Utgivni ngsvecka 3/ maj 25 4/ augusti 37 5/ september 44 6/ oktober 50 Det k[iniska mentorskapet i allmänmedicin. CAar/offe HedbeAg ST-uppsats Vad kan jag lära mig av Doktor Anna? Provinsialläkare på 1960-talet och allmänläkare på 2000-talet -en jämförelse. Anna-[ena Köh//.n 'Uncertain clarity': the use and abuse of words. /ona Hea ft Etiska frågor i allmänläkarpraxis -några studentreflexioner Bengt Mattsson m fl Ett vårdetiskt problem. Sara Kärrsfen SFAMs kansli Hel6ne Swärd Besöksadress Postadress Telefon Fax Hemsida helene.sward@sfam.a.se Klara Östra Kyrkogatan 10 Box Stockholm / Recensioner M Magnusson: Yrselpraktika. Eva Ekva// Hansson Akutmedicin. Ar}ders BecAman Omslag: Eoio Lria Rftnstd AllmänMedicin. Årgång 22. Nr

4 Minska trängningsbesvären Hundratusentals människor får sina liv styrda av trängningar, täta urintömningar och trängningsinkontinens.1 Detrusitol ger effektiv lindring av symtomen och med betydligt bättre tolerans än oxybutynin. Detrusitol tabletter 2 mg x 2 har i 12-veckorsstudier bland annat visats ge:2 20 /ofärremiktionsti]lfällen 47% färre inkontinensepisoder/24 timmar Fortsatt effekt även vid låmgtidsbehandling 1 en öppen 12-månadersstudie med 1669 patienter, varav 1106 fullföljde behandlingen, gav Detrusitol en fortsatt god lindring av symtomen. Två tredjedelar (66%) stod kvar på Detrusitolbehandling efter 12 månader. Endast 12% avbröt P g a av biverkningar.3 IVIINsl(A TRÄNGNINGSBESVÄREN -öl(a FRIHETEN. Fleferenser: 1. Abrams P & Wein A J. Den överaktiva blåsan-ett vanligt problem som kan behandlas Appell FI A. Urology 1997; 50 (suppl 6A): I)rutz H et al. Tolterodine: A Well-tolerated, Sate, and Effective Long-term Treatment for Patients With Overactive Bladder. 29th Annual Meeting of lcs; 1999 Aug 23-26; Denver, USA. Poster. Detrusitol (tolterodin). Medel mot inkontinens. Tabletter 1 mg och 2 mg. /nd/.kai/.oner Behandling av instabil blåsa med symtom som trängningar, täta urintömningar eller trängningsinkontinens. Tryckförpackning ä 56 tabletter. Burk å 60 tabletter. För övrig information se FASS. BHEARMÄiGflA Pharmacia Sverige AB, Stockholm. Tel

5 Redaktionen är mycket tacksam för kompletteringar, korrigeringar och tjps till tidskriften AllmänMedicin, Barbara Dtirr, maj. WC"C,A.Wor+d Congress of Family Doctors. Durban. hf irmation: Tje1 +2;] , fax J727812, e-post: Z4-J5 4# /!.. Nationell studierektorskonferens. J7 /ow7#j.o% Gurli Htibinette-B ergdahl, tel OlJ J, fax , 3-7/.##.. WONCA Euopa. The 2001 Conference of the European Socieqr of General Practiceflamily Medicin. Tampere, Finland. J7 /07'iw czjz.o#.. Irma Virjo, tel , e-post: J7-J9 oå%ggr. SFAMs höstmöte med examen i Helsingborg. 3-7 oåjoggr. AAFP - the American Academy of Family Physicians. The 2001 Annual Scientific Assembly. Georgia, Atlanta. hf iomc{iion: w".zrzifp.c}rg "i Fax E-post: international@aas.org /.##f.. WONCA Euope ESGP/ FM Regional Conference. Promoting Excellence in General Practice. London. J#/or7#czj.o#.. Host Organizing Committee RCGP, tel fax J3047 E-post: jaustin@rcgp.org.uk 28 april-5 maj. 5th WC)NC,A. World Conference on Rural Health. Working togedier - Communities, Professionals and Services. Victoria, Australien. J7 /o7':# czjz.o7h Konferenss ekretariatet, tel lnbjudan till ld6seminarium om Kliriiskt Mentorskap ''Låt den tysta kunskapen tala" med inledning av lngela Josefsson Rånäs Slott maj Behöver nyblivna allmänläkare tid och utrymme tillsammans med eriarna kollegor? Kan den praktiska kliniska eriarenheten hos äldre kollegor utnyttjas på ett bättre sätt än i dag och på så vis underlätta och effektivisera arbetet för yngre kollegor? Hur skulle i så fall en sådan potentiell kunskapskälla kunna komma till användning? Uppehälle och seminariet bekostas av SFAM. Arbetsgruppen för Det Kliniska Mentorskapet: CHARL0lTE HEDBERG Husläkare, adjunkt, ordf i SFAMs mentorgrupp ANNA-KAF" FURHOFF Universitetslektor, representant j Svenska Läkaresällskapet GÖSTA EUASSoN Allmänläkare, foribildningsamordnare SFAM BENNY STÅHLBERG Distriktsläkare, ledamot i DLFs styrelse För mer infomation, kontakta: Fömekande - Utbrändhet - Utstötning i sjukvården Balintgruppenmellanförebyggandearbeteochmedberoende Svenska Föreningen i Medicinsk Psykologi och dess Balint-sektion inbjuder till en föredrags-och diskussionsdag fredag 11 maj på Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkog 10, Stockholm Program Förnekande hos patienten, hos läkaren, i Balintgruppen. Peter Molin, psykiater, psykoanalytiker, Balintgruppledare, Stockholm Diskussion Utbrändhet bland läkare; mobbing inom sjukvården; stödfunktioner för självhävdelse. Solveig Klingberg- Larsonj psykiater, Karlstad, författare till boken "Stressutlösta utmattningsreaktioner och utbrändhet", Liber Diskussion Balintgrupper för sjukhusläkare, för läkare under utbildning och för annan si.ukvårdspersonal. 81 a Anita Häggmark, psykiater, psykoanalytiker, chef för utbildningsenheten, Västra sjukvårdsområdet, Stockholm Lunch på Läkarsällskapets lokaler Workshop 1 i parallella smågrupper (endast för Balintgruppledare) - Förnekande i Balintgruppen - Balintgrupper för sjukhusläkare och andra yrkeskategorier inom sjukvården - Balintgrupper för läkare under utbildning Workshop 2 i parallella smågrupper enligt ovan Utvärdering Kos nader.. Förmiddagens föreläsnirigar 300:-(inkl kaffe). Hela studiedagen 700:- (inkl lunch och kaffe fm/em) Insättes på postgiro Svenska Föreningen för Medicinsk Psykologi. Anmälan senast 26 april. Gösta Eliasson Charlotte Hedberg goseli@a lgonet.se charlotte. hed berg@cspo.s[l.se Tel Tel Förirågningartill: HenryJablonski Kvarngatan 2, Stockholm Tel henry.jablonski@spray.se AllmänMedicin. Årgång22. Nr

6 Hur gör vi? AmdGrs Beckmam F1era artiklar i detta och tidigare nummer berör på olika sätt hur vi använder våra yrkeskunskaper. Förskrivningen av läkemedel behandlas i detta nummer dels i en ST-uppsats av Helena Wennås, dels i SFAM:s remissvar på "Den nya läkemedelsförmånen". I februari fick vi en illustration till läkemedelsförskrivningen i mediema. Det började med att fd socialstyrelsechefen Barbro Westerholm fick stort utrymme i tidningar och TV, när hon påstod att kvinnor genom att de fick billigare medicin, fick sämre behandling för hjärt-kärlsjukdomar. Detta bemöttes senare på ett insatt sätt av Anders Hernborg i Dagens medicin nr 09/01 (27/2). D]m är inte lika med bäst. Senare har Barbro Westerholm svarat mer nyanserat, Dagens medicin 10/01 (6/3), men det är fortfarande fokuserat på Pen8ar. Vad som i mitt tycke blir allt tydligare i detta, är att en kritisk granskning av läkemedelshanteringen måste göras hela tiden. Syftet med granskningen är inte enbart av ekonomiska skäl, utan fi.amförallt av omsorg om våra patienter och vår yrkesetik. Då handlar det inte bara om att korrekt kunna bemöta den säljande statistik som läkemedelsbolagen ibland bjuder på, utan också om att kritiskt granska vår egen förskrivning. Den säljande statistiken kan lite övertydligt exemplifieras med att ett bolag (formeut helt korrekt) kan redovisa en studie där mortaliteten sjönk med femtio procent tack vare preparat A, men där de absoluta talen är en respektive en halv procent. Då får studien en helt annan betydelse. Vi får också ett flertal reklamtidningar med ett ibland "pseudo"- vetenskapligt innehåll. Granskningen av vår egen förskrivning, handlar bland annat om vi överhuvudtaget vet vilka mängder och sorter vi skriver ut, har vi en kontinuerrig feedback på den egna förskrivningen? Finns det också ett un- derlag för det vi gör, finns det bevis för att behandlingen har effekt just på denna typ av patient? Det behövs oberoende värderingar av läkemedel, vilket vi tijl en del har genom läkemedelskommitt erna, men det krävs också möjfighet att nå ut med detta budskap på ett effektivt sätt. En möjlighet skulle vara att det inte var til- 1åtet med läkemedelsreklam utan kommentarer fiån en oberoende granskare, både när reklamen kommer i tryckt form och när den ges mundigt. Läkemedelsverket gör ju en värdering av nya preparat i J#/o7'i77 Jz.o7 men hur många läser den och kommer ihåg innehållet när representanten från det stora bolaget med de trevliga presenterna kommer? Om Du inte tror att Du påverkas av reklam, gå in på nofreelunch.org/ och testa Dig själv. En fin illustration var också region Skånes beslut att över en natt att tacka nej till en sponsrad ledarskapskurs, när media iffigasatte ett uppfattat altruistiskt motiv. Framledes tror jag att intra/intemet skulle kunna vara utmärkt för oberoende läkemedelsvärdering och/eller beslutsstöd, om det var lättanvänt. Det fordrar dock att vi tar "befälet", se vidare artikeln av Henning Pedersen i detta nummer. I samma andas bam är det min övertygelse att vi också måste granska övriga delar av det vi gör. Man kan sätta namn på det (kvalitetsarbete, kvalitetskontroll, benchmarking etc) men huvudsaken är att man tfllåter sig att betrakta sitt arbete på lite distans. Det handlar inte bara om q;c?/ vi gör utan också om vad vi jror vi gör. Däremeuan kan det finnas en stor skillnad.] För några år sedan gjorde jag en enkel enkätundersökning om den öppna mottagningen på min vårdcentral. Det fanns då en känsla hos alla läkare, att patienterna sökte i onödan. Enkäten visade med önskad q7dlighet att så inte var fuet och resultatet förändrade i ett slag attityden ti]1 arbetet på den öppna mot:- tagningen. På motsvarande sätt kan jag nu se kolleger som tycker sig ha svårt att hinna med undervisningen av kandidater. Det främsta skälet uppger man vara att man inte kan ställa in sina mottagningar "Vem ska då ta patienterna?''. Detta är behjärtansvärt men jag tror ånyo att här finns en diskrepans mellan vad man gör och vad man tror att man gör. Malmös befolkning har ett storstadsbeteende och jag kan i mina undersökningar av besöksströmmarna i Malmö stad se att den offentliga primärvården endast tar emot en Särdedel av alla de besök som Malmöboma gör i Malmö. Då verkar det orealistiskt att tro man kan förändra så mycket genom en eller två eftermiddagars inställd mottagning. För att på ett bra sätt kunna granska det vi gör, måste vi tränas i ett kritiskt synsätt och att också våga gå utanför rådande paradigm. Ett sätt att pröva detta synsätt, är att delta i de olika kurser kring vetenskap, som våra FoU(U) enheter ger. I kommande nummer har vi planerat att landets olika utvecklings och forskningsenheter skall få presentera sig ochsinverksamhet,samtvisapåvilkasätt dekanbiståossigranskningenavvadvi 8ör. Referens 1.BeclmanA.Vadvitrorattvigörochvad viegendigengör.allmänmedicin1997;18: ANDERs BECKr\4AN Distriktsläkare Malmö anders.beckman@smi.mas.lu.se 52 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

7 Minska onödig antibiotikafirskrivning Med sinuscan 102 är det möjligt. Pris: :- ex moms Diagnos av sinuit kan fastställas utan dröjsmål. Ofarlig, snabb och smärtffi diagnostik. Lämpad för alla åldrar ffån 3 år ochuppåt. Leder till minskat röntgenutnyttjande. Ref ierens : Savolainen, S et al: An ultrasound Device in the diagnosis of ac;ute maxillary Sinusitis, Acta Otolaryngol (Stoclch) 1997 Suppl 529: Tuomo Puhakka et äl: Thlidtiy of Ultrasonography in Diagnosis of Acute Maxillary Sinusitis, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: AJLF5TEc - IIIIIEE För ytterliggare infomation kontakta A11ytec AB, Vegagatan 15, Stockholm Tel , fax , E-post b.e@allytec.se Hemsida se

8 Presentation av SFAM :s styrelse Meta Wiborgh, ordförande Femtiotre år. Fem vuxna bam. Distrikts- 1äkare i Luleå. Ordförande i SFAP\4 sedan november Kommer under 2001 prioritera arbetet den lokala tillämpningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Hör av dig till mig om du har id6er som SFAM kan hjälpa till att sprida. Agneta Hamilton, vice oi.dförande Distriktsläkare i Ytterby norr om Göteborg. Medlem i SFAM:s styrelse sedan Vice ordförande från senaste årsmötet oktober lnger Byl6n, kassör Verksam som distriktsläkare sedan 1969, senaste sex åren halvtidsarbetande inom äldrevården. Inger har haft förmånen att vara styrelsemedlem sedan 1997 och sedan hösten 2000 som kassör. Johan Berglund, vetenskaplig sekr Fyrtio år. Två bam (fijller fem resp tio år 2001). Universitetslektor och familjeläkare i Blekinge. Vetenskaplig sekreterare i SFAR4 sedan november Bengt Mattsson, [edamot Sextio år. Professor i allmänmedicin i Göteborg sedan Medlem i SFAM:s sq7relse sedan Särskilt intresse för utbildning, forskning kring konsultationen och psykosomatisk medicin. För de kommande åren behövs många lärareaandledare i vårt ämne - personer som vill ta emot studenter och utbfldningsläkare och ge dessa stimulans och vägledning. Anna l(ä]]kvist, ledamot Distriktsläkare på vårdcentralen Kronan i Sundbyberg, aktiebolag sedan 1 februari. Studierektor i nordvästra Stockholm lokaliserat till Allmänmedicinska enheten, Borgmästarvillan, KS, med 50 blivande specialister i pipeline. Medlem i SFAM :s utbildningsutskott och kontaktperson till studierektorskollegiet. Prioriterar och välkomnar alla kreativa kontakter inom utbildning, fortbildning. Lars Roos, Iedamot Lars Roos är hemmahörande i Huddinge och genomgått sina läkarstudier på Karolinska lnstitutet. Han dorde sin AT i södra Hälsingland, närmare bestämt i Söderhamn och är leg läk sedan Efter legitimation arbetat på kirurgkliniken SöderhamnA3ollnässjukhus i sju månader samt ett år på Ogönkliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna men innehar för närvarande ST i allmänmedicin och beräknas bli klar med denna tjänstgöring vid årsskiftet 01/02. Lars är anställd på Tumba Vårdcentral, resterande utbildningsplacering är dock förlagd till de olika medicinska klinikema på Huddinge Universitetssjukhus. Medlem i SFAM ST-grupp sedan januari 2000 och nrinvald i SFAM-styrelsen sedan november Lars vill bl a verka för en översyn av nuvarande ST-utbildning och försöka bidraga till att denna förbättras och effektiviseras samt för att öka förtroendet för allmänmedicinen oc.h allmänläkaren såväl inom andra delar av vården som hos patienter och allmänheten i övrigt. Finner det helt avgörande att stärka disciplinens ställning för att rekryteringen av nya ST-1äkare i allmänmedicin ens skall komma i närheten av det förmodade framtida behovet. Karin Lindhagen, facklig sekr Karin Lindhagen har varit med i styrelsen sedan 1996 och är dess fackliga sekreterare, vilket imebär protokollförare samt kontaktperson gentemot Läkarförbundet. Hon håller också kontakten med lokalföreningama, bland annat genom orgelbundet utkommande nyhetsbrev. Karin är också medlem i examensutskottet och aktiv i ASKprojektet. Hon arbetar som husläkare på Kungsgärdets vårdcentral i Uppsala och är studierektor för ST-1äkama i primärvården i Uppsala län. SFAMs styrelse på intemat i ett vinterkallt men soligt Prag. Från vänser ses Johan Berglund, lnger Byl6n, Karin Lindhagen, Anna källkvist, Meta wiborgh, Bengt Mattsson, Lars Roos och Agneta Hamilton (Jan-Eric olsson saknas). Fofo.. He/e'ne swäd 54 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

9 Jan-Eric Olsson, ledamot holms Produktionsområde efter 16 år på grund av organisationsförändring till en distriktsläkartjänst på Axelsbergs vårdcentral och studierektorstjänst på Allmänmedicin Stockholm. Invald som ledamot i SFAMs sqjrelse 2000 och efterträder i år professor Bengt Mattson som ordförande i utbildningsutskottet. Jan-Eric har sedan starten medverkat i kursledningen för SFAMs diplomeringskurser för allmänmedicinska studierektorer i Sverige. Han har sedan några år deltarit i examensutskottets uppsatsgrupp och har även egen erfarenhet som uppsatshandledare och examinator. Arbetet som studierektor och fortbildningsansvarig har givit honom värdefiilla allmänmedicinska kontakter över hela Sverige och fördjupat intresset inom områden som berör utbfldning och handledning. Viktiga frågor för ]an-eric är att slå vakt om allmänmedicinsk utbildningskvalitet där klinisk kompetens och vetenskap förenas och att på medlemmamas uppdrag kämpa för centrala allmänmedicinska värden så att vi med lust och stolthet, på allvar och med förtroende, kan vara familjens egen läkare. Hel6ne Swärd, kansliet Gösta Eliasson, nationell fortbildningssamordnare Tjänstgjorde som distriktsläkare i Rlkenberg där jagfortfårande har min hemvist. Undervisar numera medicine studerande vid Göteborgs universitet på deltid. Arbetar för SFAM två dagar per vecka som fortbildningssamordnare, vilket innebär täta kontakter med fortbildningssekretariatet och resor till Stockholm, bland annat för att delta i styrelsemöten. Min viktigaste upprift är att vara en resurs för allmänläkama i Sverige vad gäller fortbildning och kvahtetsutveck- 1ing. Till uppgiftema hör också att underhålla SFAMs fortbildningsprogram, att vara sekreterare i fortbfldningsrådet och att samordna SPUR-inspektioner och studiebrev. Medlem av Socialstyrelsens expertgrupp för allmänmedicin. Läkarförbundets speciafistutbfldningsråd samt Läkaresällskapets utbildningsdelegation. Delar av SFAMs styrelse i disl(ussion under middag i Prag. Från vänster Lars Roos, Meta. Wiborgh, Bengt Mattsson och Agneta Hamilton. AllmänMedicin. Årgång22. Nr

10 HHffiDugnffidffirdDmämoEBam Inför SFAM : s fortbildningskatalog vårens tid är det dags att så för att kunna skörda till hösten. Bildligt sett gäller denna gamla sanning även för nyare företeelser inom allmänmedicinen. Nu är det dags att ta fram förra årets fortbildningskatalog för att med gemensamma krafter uppdatera årets katalog. Nu är det dags Under våren ska allt arbete göras som ligger till grund för årets fortbildningskatalog. Allt matrial ska vara lämnat till fortbildningssekretariatet under våren så att katalogen kan färdigställas innan semestern. Då kan katalogen komma i din brevlåda tillsammans med tidskriften AllmänMedicin 4/01 vecka 37. Lokala uppgifter Det är inte möjligt för någon att hålla sig uppdaterad med allt som händer på lokalplan i Sverige. Därför är aktualiteten på de lokala sidorna helt beroende av att vi alla hjälps åt. Böja därför med att slå upp din egen del av landet. Kontrollera alla personuppgifter och rätta till de fel som ofrånkomligen finns. Vem har till exempel flyttat eller bytt arbetsupp#? Stämmer den text som beskriver verksamheten i din lokalförening eller har gammal text av slentrian fått hänga med för länge? Har lokalföreningen några spännande fortbfldningsaktiviteter planerade under hösten 2001? SFAM:s nätverk Du som deltar i arbetet med något av SFAM:s många nätverk har del i ansvaret för uppdatering av ditt nätverk. Hjälps åt att skriva om och anpassa texten till de arbetsuppäfter nätverket arbetar medjust nu. Beskriv ert arbete så att fler lockas att delta. Du som inte är med i något nätverk kan passa på att se om du vijl ansluta dig till något befmtligt nätverk eller saknar nätverket som ansvarar för den fråga som ligger just dig varmast om hjärtat. Undersök i så fm om det finns fler som har samma intresse så kan vi få med det intresset i nätverksfamiljen. Mogens Hey SFAM:s råd Naturligtvis ska även arbetet i SFAM:s råd belysas i katalogen så att hela föreningen blir delaktig. Ansvaret på uppda-. tering av texterna ligger naturligt på rådens ordföranden men alla rådsmedlemmar ansvarar gemensamt för aktuel- 1a namn och adressupp#er. KUR-medlemmarna Karin Ranstad och Kerstin Holmberg. Foto: Mogens Hey Komplettering av katalogen Katalogen ska utgå från de behov som fmns inom allmänmedicinen. Det innebär att den kontinuerligt måste utvecklas utifrån de behov som uppstår i mötet mellan patient och allmänläkare. Utvecklingen styrs bäst genom att var och 56 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

11 en av oss tar ansvar för att våra gemensamma behov av nya former av fortbildning och professionell utveckling. Ser du något som saknas i senaste katalogen? Gör oss då uppmärksamma på vad som fattas och ge oss dift förslag på väg till hur behovet kan tillfredsställas i nästa katalog. Vi som arbetar med KUR är mycket intresserade att ta del av dina tankar kring professionell utveckling. Fi`amtiden för katalogen Under våren pågår en utredning om ett nationeut familjemedicinskt institut. Institutet ska vara i drift från nästa årsskifte och det kommer med största säkerhet att innebära förändringar för katalogen. Sannolikt kommer den här katalogen att vara den sista i nuvarande form. Låt oss därför gemensamt göra den här katalogen till den bästa hittills. För KUR KARIN RANSTAD Nättraby vårdcentral Nättraby karin.ranstad@ltblekinge.se Hur kontaktar jag redaktionen? När du läst färdigt i den gamla katalogen och tänkt igenom lämpliga förändringar ska du inte glömma att skicka rättelserna till SFAMs kansli! Fax eller vanligt brev går lika bra. Använd gärna den aktuella sidan i gamla katalogen som underlag så blir det tydli8are. Dina uppgifter behövs innan 30/4. SFAM:s kansli Box Stockholm Fax Nationella diabetesregistret -nystart (NDR) har under sina fi7ra år Nationella blivit diabetesregistret ett av världens största diabetesregister. Utdatarapporten 1999 omfattade patienter. Denna i och för sig imponerande siffra representerar ungefär 15 procent av antalet personer med diabetes i Sverige. Registreringen är uppdelad på medicinkliniker, bammedicin och primärvård. På landets medicinkliniker har man nått en hygglig anslutning och 75 procent av klinikema deltar i registreringen. Inom barnmedicin och primärvård finns utrymme för många fler deltagande enheter. Av bamklinikerna deltog 25 procent 1998 och här förväntas alla kliniker snart vara anslutna via den speciella barnregister- gruppenunderledningavbengtlind- blad. Motsvarande siffia för landets vårdcentraler var 20 procent viket innebär att primärvårdens deltagande är den stora utmaningen. En genomgång av NDR presenterades i Läkartidningen nr 4, 2001 (s ) och innehåuet skall inte upprepas här. N)ft för i år är att vi går från kalenderårsregistrering till registrering av aktueu situation, vilket förkortar dden för återrapportering med ett helt år. Resultaten kommer därmed att vara aktueua och mer användbaia i det lokala kvalitetsarbetet. Registret kan användas som en checklista på att väsendiga undersökningar har blivit utförda. Förhoppningsvis kommer en möjlighet att registrera direkt på intemet att förverk- 1igas under detta år på samma sätt som nu sker inom riks-hia-registret. Detta förutsätter att ekonomiska och säkerhetsmässiga frågor får sin lösning. Arbetet pågår för fiillt. En intemetbaserad registrering innebär att registerdata kontinuerligt bearbetas och aktuella, uppdaterade resultat ständigt finns tillgängliga för användarna. En sådan lösning skulle helt eliminera väntetider för att få tillgång till den egna enhetens resultat. Tins vidare fortsätter vi med programvaran "Lokal NDR", som tillhandahålls till självkostnadspris från Lunds datacentral. Detta program är lätt att använda och gör det möjligt att efter egna önskemål sammanställa sin enhets data i tabell- eller diagramform. De som rill kan naturhgtvis sända in pappersblanketter som sedan bearbetas och återrapporteras. Detta förfarande eliminerar dock möjligheten att själv bearbeta sitt material. Problemet med att "tanka över" data från våra olika joumalsystem har börjat få sin lösning på vissa håll. Bland annat har distriktsläkare Jonas Tovi, Hornstulls vårdcentral, lyckats få joumalsystemet Biosis att samarbeta med NDR. Vi ser fram emot att många enheter inom framförallt allmänmedicin och barnmedicin nu väljer att ansluta sig till detta register som möjliggör en kontinuerlig kvalitetsuppföljning av diabetesvården. Dessutom får man möjligheter till jämförelser gentemot de nationella behandlingsmålen, hela rikets resultat, eller andra vårdenheter som man väljer att samarbeta med i kvalitetsarbetet. Reästerhanter ngen sker v±d Lunds Datacentral. Det går bra att anmäla sig och även få mer information på NDR's hemsida: För NDR's nationella styrgrupp : Ton4As FmTz Distriktsläkare Gustavsbergs vårdcentral tomas.fritz@khnvet.ki.se S OFFIA GUDBTÖRNSD OTTIR MD Diabetescentrum Sahlgrenska Universitet sj ukhuset Göteborg soffia.gudbjomsdottir@medic.gu.se GÖFAN BLOHMfi Docent, överläkare Diabetescentrum Södersjukhuset, Stockholm ANDERS NILSSON Överläkare Medicinklinken Helsingborgs lasarett ]ONAS TOVI MD, distriktsläkare Allmänmedicin Stockholm jonas.tovi@klinvet.ki.se AllmänMedicin. Årgång22. Nr

12 Vi inbjuder dig som arbetar inom hälso-och sjukvården till chefsutveckl i ngsprogrammet CU PS. Chefsutvecklingsprogrammet för sjukvården, CUPS, är en väletablerad nationell utbildning som vänder sig till dig som arbetar i ledande befattning inom hälso-och sjukvården. Programmet har ufformats av Handelshögskolan i samarbete med Läkarförbundet, Landstingsförbundet och Apoteket AB. Handelshögskolans erfarenheter, forskning och internationella samarbete gör CUPS till ett unikt och mycket uppskattat utvecklingsprogram. Teori och praktik varvas med grupparbeten och praktikfall och programmet är utformat utifrån sjukvårdens speciella förhållanden och möjligheter. Efter programmet är CUPS Alumniförening ditt aktiva nätverk för utbyte av frågor och erfarenheter. Ansökningsprocessen till CUPS 2001/2002 har påbörjats och antagning görs löpande. Antalet platser är begränsat. För ytterligare information, kontakta Marie Björk, tel , e-post marie.bj.ork@hhs.se eller Charlotte Madsen, tel , e-post charlotte.madsen@hhs.se på Handelshögskolan i Stockholm Executive Education. Handelshögskolan i Stockholm blev i maj 2000 rankad av Financial limes som en av världens ledande skolor för vidareutbildning. Execu±iue Education

13 Nostalgisk fixering: ett nygammalt syndrom Karin Joha;mdsson om migration och flyktingskap Den dokumenterade som riskfåktor för kunskapen ohälsa växer. Undersökningar pekar på att invandrare är överrepresenterade bland långtidssjukskrivna, förtidspensionerade och som bärare av psykosomatiska symtom. Gruppen är alltså särskilt utsatt för både Ssisk, psykisk och social ohälsa. I det psykosociala arbetet med denna problematik har man intressant nog börjat arbeta med begreppet 7%fJ%/griÅ /#Grz.#g. Det definieras i två steg. För det första beq7der det att längtansfiillt hålla fast vid minnen från det förflutna, för det andra att hemlängtan dominerar känslolivet så starkt att den bfir ett hinder för individens anpassning till det nya.l En allvartig nostalgisk fixering kan vara svår att känna igen eftersom individen kommunicerar svagt med sin omgivning. Särskilt svårt kan det vara att identifiera den hos män. Att bli nostalgisk som en konsekvens av separation från känslomässigt viktiga erfarenheter, och från det personliga förflutna, betraktas inte som fören]igt med en förväntad manlighet. Känslan förknippas med kvinnor och det är också ofta de i familjen som öppet brukar stå för ett kvardröjande sörjande av en förlorad hemhörighet. Som en följd av detta kan en klassisk repertoar av psykosomatiska symtom utvecklas. Stark och upprepad involvering i de nostaläska minnena kan hindra den invandrade familjen både fiån psykologisk utveckling och från att efter den första perioden av utoch invandring återta kontrollen över sin livssituation. Men här finns också en fiisk sida. Tiugången till nostaläska känslor kan vara viktig för att inte förlora fotfästet i det nya och främmande landet. Den historiska diagnosen nostalgia Den historiska erfarenheten pekar på att hemlängtan (nostalgi, av grek. #ojjof = hemkomst och 4/gof = smärta) tidigare har betraktats som ett allvarhgt tillstånd AllmänMedicin. Årgång22. Nr som kunde få starka genomslag i kroppen, yttra sig i en rad psykiska och psykosomatiska symtom och udösa desperata och tvångsmässiga handhgar. I särskilt allvarliga fåll ansågs nostalgi kunna leda till döden i kroppens gradvisa nedsläckning och slutliga kollaps. Grundterapin var att identifiera och kalla tillståndet vid sitt rätta namn - alltså hemlängtan - för att därefter påbörja den medicinska behandlingen. Ibland var återvändande enda botemed et.2 Hemlängtansdiagnosen fanns upptagen i alla europeiska sjukdomsklassifikationer åtminstone fram till 1800-talet. Inom rättspsykiatrin var den aktuell ännu kring sekelskiftet 1900 som förklaringsmodell för gåtfiilla våldshandlingar bland barn, och inom militärpsykiatrin fram till 1 :a världskriget som orsak till depressioner och deserteringar. Efter 2 :a världskriget aktualiserade diagnosen på nytt, framförallt i relation till de stora flyktingsströmmarna och senare till den första vågen av invandrad arbetskraft. Karin Johannisson En intervjuundersökning Den första moderna undersökningen av nostalgi genomfördes under 1950-talet, baserad på intervjuer med två hundra tyska östflyktingar i Västtyskland.3 Syftet var att ringa in hemlängtansfenomenet genom att förstå vad känslan "var gjord av" och hur den yttrade sig. De intervjuade fick inte veta att undersökningen gällde just hemlängtan. Ett omfattande frågeformulär besvarades. Vad tänker ni på när ni hör ordet ÅG#.? Vad saknar ni mest hemifrån: människorna, landskapet, sär kilda maträtter.? Stod människor hemma varandra närmare än här? Tänker ni ofta på det förflutna.p Känner ni er nedstämd och sorgsen.? Sover och äter ni bra.p Hur bedömer ni er hälsa? Tänker ni ofta på ' bamdomen? Skulle ni vflja vara barn på nytt? Tror ni att ni kommer att återvända hem? Att hemma kommer att ` vara annorlunda då? Har ni hemlängtan.? Vad hjälper mest mot hemlängtan? Vilka lider mest av hemlängtan: äldre, yngre, kvinnor, män? På ffågan om de omedelbara associationema till ordet "hem" satte nästan hälften livsformen främst. På andra plats kom barndomen och på tredje naturen.påfråganvadmanj#å#czc7g mest kom också livsformen först, på andra plats gemenskapen och på tredje landskapet/natu.ren. Resultaten bekräftade en bestämd hierarki i hembegreppet: livsform-gemenskap-landskap. 59

14 Frågan "tänker ni ofta på ert gamla hem.p" besvarade två tredjedelar med ja. Bamdomen spelar en stor rou i sammanhanget. Frågan "skulle ni vilja vara barn igen?" besvarade hälften med ja; svaren visar att bamdomen identifierades med ett förlorat tillstånd av trygghet och förtrolighet. ("Jag var så lycklig när jag gick vid min mammas hand".) Huvudfrågan "har ni hemlängtan?" bedömdes som vansklig. Risken fanns att många skämdes för en känsla som de uppfattade som förbjuden, medan andra var omedvetna om s`in heriilängtan, dvs saknade nyckeh till sin melankoli. Några kundetvärtomsvaiajaförattdetrodde att de Go7iz7G ha hemlängtan, på samma sätt som de borde sörja.när någon dö,tt. Hälften svarade ändå ja på den direkta frågan om de plågades av heriii längtan. F.ör d?ssa spelade det geografiska rummet än underordnad rou. Den förlorade' gemenskapen var viktigare; gärna föreställde man sig de mänskliga kontaktema hemma som varmare och närmare. Krinnor led mer av hemlängtan än män, riedelålders mer än äldre och yngre, protestanter mer än katoliker, lågutbildade mer än högutbildade. Släktskapet med nostalgin bekräftas genom en mycket stark överrepresentation av ohälsa bland de hemlängtande. De sov dåligt, kände sig deprimerade och hade koncentrationssvårigheter. De kroppsliga symtomen rör sig inom en historiskt välkänd psykosomatisk repertoar (trötthet, huvudvärk, vandrande smärtor, magont, andnöd). Från möten med flyktingkvinnor med en vag och gäckande symtombild berättar läkare att redan ordet "hemma" kunde udösa tårefloder och bekännelser om svår längtan. Frågan "Hur märker ni att ni har hemlängtan?" besvarades med en svärm av tecken: sorgsenhet (»jag kan inte låta bli att jämföra allt här med hur det var hemma"), tvångstankar (''det går inte en natt utan att jag drömmer om hemma''), oro ("tanken på hemma släpper mig inte, jag grubblar jämt"), krafflöshet ("jag är nedstämd och frånvarande, all livslust är borta"), gråt ("varför just jag"), aggressivitet ("då stiger den stora vreden inom mig mot att vi tvingades iväg"), isolering t böq.an äck jag ti]] stat;onen vaje dag när det kom transporter österifrån"). På frågan vad som udöste hemlängtan svarade de flesta "när jag får höra eller se något hemifrån". Starkast känslor framkallade musik, men en bfld i en tid- 60 ning eller bara ordet "hemma» kunde räcka. Fester, högtider, ritualer och helger, dagen då ett syskon eller nära vän fi711de år var särskilt svåra. Slutresultat: hemlängtan identifierades inte i första hand som bindningen till ett bestämt geografiskt rum, utan snarare med en innersta förtrogenhet med människor, alltså tillhörighet och gemenskap. Brist på hemhörighet översattes i psykisk och Ssisk sjukdomskänsla. Försiktiga slutsatser Vilka slutsatser kan man dra? Knappast att nostalgi skall återintroduceras som diagnos. Däremot att begreppet kanske kan vara en nyckel till en gäckande sjukdomsbfld eller i det psykosociala arbetet med invandrarfåriljer. Fåktum är att den repertoar av hemlängtanssymtom som under flera hundra år gestaltats och mätts bland de fördrivna, bortskickade och hemlösa kan kopieras in i en rad moderna depressions- och alienationstillstånd. Att nostalgins sjukdomsspråk en gång var mer dramatiskt illustrerar bam att sjukdomsbilder genomgår historiska förvandlingar och anpassar sig till de former som medicinen namnger och kulturen bejakar. Referenser rebyggamdspsykosocialtarbeiemedimruandrade /zzw..gr.fou-rapportl997:22. 2.KarinTohannisson,JVoj/z3/g7.cz..E#Åä."iÅar Åri} Stockholm:AlbertBonniersförlag Dorc)dieeNef,DerHsimatverlustbsiden Flächilingien:EinBeiiragzwPhåno'rnender 1.MarcelaBravo&EvaBrittLönnback,FÖ.- ffg.w J.Giessen/1958/.FörsenareundersökningarpåtematseCharlesZwingmam &MariaPfister-Ammende,ed.,LÄprooj.#g c3%zc3!g#..berlin:springer1973. Vårdportaler i webbens betydelse för verksamhet och utbildning Konferens, vårmöte, utställning Härnösand gill maj, 2001 Utbudetavlntemetbaseradetjänsterförhälso-ochsjukvårdväxer snabbt. Konferensen redovisar utvecklingsläget, samt diskuterar b ehovet av kvalitetssäkring av medicinsk information på nätet. Medverkande Dave Warner - Institute for lnterventional lnformatics Petra Wilson - European Commission Mkael Sjöberg - Socialdepartementet Lennart Rinder - Socialstyrelsen Siwert Gårdestig - InfoMedica EIlen Hyttsten - Jämtlands LL Göran Umefjord - Härnösand Paul Källenius - Vitea mfl Arrangeras av SFMl och Landstinget Västernorrland i samarbete med Härnösands kommun Program och amälan eller tel/fax SVENSK FÖBENING FÖR MEDICINSK INFOF"ATIONSBEHANDLING SWEDISH SOCIETY OF KARIN TOHANNISSON Professor lnst för id6- och lärdomshistoria Uppsala universitet karin.johannisson@idehist.uu.se MEDICAL IFORMATION PROCESSING AllmänMedicin. Årgång22. Nr

15 Förskrivning av protonpumpshämmare i primärvård Förnuft eller känsla? Hehna Th/i6mås, Ulf lj;md,blad Regelbundet läser vi i media om läkemedelskostnader som rusar i höi.den. Många av de nya och effektiva läkemedlen genererar samhället stora kostnader. Statistiken för läkemedelskostnader har under flera år toppats av protonpumpshämmare (PPI). Hur hanterar distriktsläkaren dessa nya potenta men kostbara mediciner? 1 en j.ournalstudie vid Billingens Vårdcentral i Skövde kartlades samtliga patienter som fått Ppl utskrivet under åren 1995 och Resultatet visar att antalet patienter som får behandling för refluxbesvär har ökat kraftig på två år, och det är också dessa som står för den största konsumtionen av PPI. Det stora flertalet av dessa patienter var välutredda och hade indikation för att behandlas med PPI. Bakgrund Kunskapen om syrarelaterade sjukdomar i mag/tarmkanalen har ökat dramatiskt under 1900-talet. Historiskt sett har behandlingen gått från 1800-talets första Biuroth-operationer via Karl Schwarz' syraneutraliserande föda, strikt sängläge och psykoterapi till 80- talets histaminreceptorblockerare och 9 0-talets specifika protonpumpshämmare (PPI)]. Även synen på patogenesen har förändrats. Magsår förefiller nu vara en infektiös sjukdom som kan botas med antibiotika. Utvecklingen har försett oss med potenta men kostsamma mediciner. I mitten av 90-talet skrevs det mycket om "läkemedelskostnader som rusar i höjden" och "skenande miljardnotor". Läkemedelsreformen gjorde det speciellt viktigt för landstingen att se över kostnaderna, eftersom dessa så småningom skulle ta över kostnadsansvaret för läkemedelsförsäkringen. I grova drag handlade det då om 14 miljarder kronor per år, vilket var lika mycket som den svenska primärvården kostade toppades Apotekets försäljningsstatistik av Losec, flera hundra milj oner kronor före tvåan Pulmicort3. Eftersom en stor del av förskrivningen sker i primärvården är det viktigt att studera hur distriktsläkama använder detta läkemedel. Även utredningen av patienter med besvär fiån övre mag/tarmkanalen har varit föremål för utveckling och diskussion4.5. Utformingen av riktlinjer har varierat. Läkemedelsverket skriver i sina b ehandlingsrekommendationer 1993 att gastroskopi är nödvändig för att diagnostisera refluxesofagit och ulcus och för att utesluta organisk sjukdom vid fiinktionell dyspepsi. Endast ulcuspatienter med täta recidiv, svåra, symtom eller komplikationer skulle testas avseende förekomst av Hehcobacter Pylori (HP) och behandlas med eradikeringskur vid positivt utfåll (ge behandling mot HP). Beträffande reflux och dyspepsi saknades underlag för att ge rekommendationer angående behandling av HP6. Vid tiden för studien saknades lokalt vårdprogram. I september 1995 genomförde Läkemedelsverket en workshop där det konstaterades att ulcussjukdomen kan botas om HP-infektionen elimineras. Vid påvisande av ulcus duodeni ansågs det inte nödvändigt att också rutinmässigt diagnostisera förekomst av HP eftersom praktiskt taget alla patienter (ca 95%) är infekterade med HP. Dyspepsi och gastrit var ej indikation för behand- 1ing av Hehcobacter pylori7. Enligt European Hehcobacter Pylori Study Group skulle man eradikera ft?#ä/ gzz patienter som sökte i primärvård för dyspeptiska besvär och var HP-positiva! Det förhållningssättet hade dock inte vid den tiden vunnit något större gehör i den svenska sjukvården. Sammanfattningsvis var rekommendationema vid tiden för studien att patienter med symtom från övre gastrointestinalkanalen skulle utredas med OGD-undersökning och patienter med ulcus och/eller ulcuslilmande symtom även borde testas för HP. Målsättning Avsikten med undersökningen var att beskriva den grupp patienter som får protonpumpshämmare (PPI) förskrivet av distriktsläkare på en medelstor vårdcentral. Är det vanligt att Ppl förskrivs utan att gällande rekommendationer följs.p AllmänMedicin. Årgång22. Nr

16 rlrt 'å h^jj nårl995 b \ +.jo.i`;h;. HÅrl997 tj` t\`(``, i8"`#;'os.`l`yc \t~ t,,`j.*,-{'!,ii:z\`&l7?,f,- rfl år år Ålder Figur 1. Fördelning i 10-årsklasser av de patienter som fått Ppl utskrivet under 1995 eller Två andra ffigor var hur noga dessa patienter utreddes samt om förskrivningsmönstret ändrades över tid. Material Undersökningen utfördes på Billingens Vårdcentral som ligger centralt i Skövde, cirka tre km från Kärnsjukhuset - vårt centrallasarett. Läkarb emanningen består av fem heltidstjänster samt i genomsnitt t`å utbildningsläkare. Vid tiden för undersökningen var samtliga tjänster tillsatta. Det bor knappt personer i upptagningsområdet, men vi har dessutom relativt stor tillströmning av patienter från närliggande områden. Antalet läkarbesök på VC uppgick till år 1995 och år Befolkningen är relativt homogen, vi har inga specieua problemområden i upptagningsområdet. ]oumalen har varit datoriserad sedan 1993, och vid tiden för studien användes datajournalsystemet Medicus. Via datajournalen identifierades samt- 1iga patienter som oavsett kontaktorsak fått PPI (Losec, Lanzo eller Pantoloc) utskrivet under åren 1995 (n= 175) respektive 1997 (n=251). En. individ kan således förekomma i materialet båda åren. Antalet patienter som sökte med någon form av besvär från övr`e delen av buken som kontaktorsak (värk i maggrop ena{atarr/sår, halsbränna/sura upp stötningar, illamåendeacräkning el- 1er värk i buken, ospecifik) under dessa två år var 375 respekdve 346. I t\`.+`:_` 5r`t`:` S`; Patienterna delades in i tre grupper utifrån den kliniskt satta diagnosen; dyspepsi, gastroesofageal reflux respektive ulcus. Gruppindelningen baserades på diagnos i datajournalen vid förskrivningstillfållet. Om diagnos saknades för kontakten användes den mest närliggande relevanta diagnosen enligt symtombeskrivning i joumaltexten euer tidigare satt diagnos. I de fåll där specifik diagnos saknades och symtombeskrivningen var vag fördes patienten till dyspepsigruppen. I refluxgruppen inkluderades alla patienter med refluxsymtom, esofagit euer hiatushernia. Ulcusgruppen omfattade både duodenal- och ventrikelulcus. Någon validering av diagnosema gjordes ej. Som mått på utredningsnivån noterades andelen patienter som genomgått.`,l 35%44%' y##*` ", '`.u*t!. HÅrl995 38% gastroskopi (OGD) eller blivit remitterade för OGD vid besöket och svar inkommit under året, samt om de utretts för HP-förekomst (med serolori, CLOtest eller Urea utandningstest) 6.7. Förskrivningsmönstret har b eskrivits med antalet förskrivna recept och DDD (definierade dygnsdoser) per patient respektive år. Uppgifter om behandlingen var initierad i primärvård eller länssjukvård har registrerats. Förskrivningen av Ppl har relaterats till diagnosgrupp och jämförelse gjorts mellan 1995 och 1997 respektive mellan diagnosgruppema. Jämförelse menan proportioner gjordes med Chi2-test. Statistisk signifikant skillnad ansågs föreligga om p < 0,05. Resultat Antalet patienter som fick Ppl på recept vid Vårdcentralen ökade med 43 procent från 1995 (n= 175) tiu 1997 (n=251), (p<0,001). I hela materialet var det cirka dubbelt så många kvinnor (n=281) som män (n= 145). Endast i gruppen med ulcuspatienter var fördelningen lika meuan könen. Flertalet patienter var i åldrarna år och endast ett fåtal patienter var yngre än 40 år (figur 1). Fördelningen i diagnosgrupper framgår av Figur 2. Ökningen av antalet förskrivningar av Ppl från 1995 till 1997 utgjordes nästan helt av förskrivningar till patienter med refluxdiagnos, (p=0,001). HÅrl997 51% :.l`:...ä;.:. 1e% 14% Metod Journalerna studerades och förutbestämd information noterades i avidentifierad form för senare bearbetning i Excel kalkylblad. Kön och ålder noterades. 62 " Dys p epsi Refl ux U lcus Figur 2. Antal patienter per diagnosgrupp 1995 och lnlagt procenttal anger proportion av hela gruppen respektive år, AllmänMedicin. Årgång 22. Nr

17 _1 B Dyspepsi D Reflux I Tl? 10-1 g år år Ålder Figur 3. Fördelning av diagnosgrupper per 10-årsklass för patienter som fått Ppl förskrivet under I Figur 3 visas diagnosfördelningen per tioårsklass Flertalet patienter med reflux eller magsår är över 50 år, medan dyspepsi förekommer i ett bredare åldersintervau. Som framgår av Tabell 1 var andelen gastroskoperade patienter procent (n= 121) och procent (n= 151). Andelen var störst i ulcusgruppen där över 80 procent av patienterna hade en skopi till grund för sin diagnos(p<0,001).ävendyspepsipatienterna var utredda i relativt hög grad 1995, med skopifrekvens på 62 procent. Motsvarande andel hade 1997 minskat till 37 procent (p< 0,01). Även i åldrarna år var skopifrekvensen relativt hög. Andelen helicobactertestade var totalt 37 procent (n=45) 1995 och 31 procent (n=77) I ulcusgruppen testades de båda åren sammantaget 58 procent (n=39) av patienterna, medan reflux och dyspepsi-patientema testades i 23 i +lu 4`,`# I EI procent (n= 83) ( p< 0,001). Testresultaten i dyspepsi- och refluxgruppema var i mindre utsträckning positiva, 3 6 procent (n=30), medan däremot ande- 1en i ulcusgruppen med positiva test var cirka 70 procent (p < 0,01). Nära hälften av de lip-testade (n=60) fick sedan en eradikeringsku. Antalet förskrivna recept på Ppl var 267 (199J) respektive 359 (1997) (Tabell 2). Med hänsyn tagen till förpackningsstorlek och itereringar förskrevs under DDD, två år senare 5J 000 DDD. Detta innebär en nästan 50 procent ökning (p=0,001). På vår medelstora vårdcentral förskrev vi under 1997 Ppl för nära en miljon kronor (beräknat på priset i FASS 1997 per kapsel Losec 20 mg, 56 st, den vanligaste förpackningen). Den största ökningen finns i refluxgruppen, där både antal patienter och förskriven mängd Ppl dubblerats. Där fanns också den största förskrivningen per patient, i snitt 275 DDD /år. Till ulcuspatienterna förskrevs i genomsnitt cirka 210 och till dyspepsipatienterna cirka 100 DDD/år. I den sistnämnda gruppen var det stor spridning på förskriven mängd mellan patientema ( DDD/år). För över 50 procent av patienterna var behandlingen initierad i primärvården, i cirka 37 procent hade patienten fått sitt första recept av sjukhusspecialist och i resterande 13 procent salmades information i j oumalen. Diskussion Denna studie visar att en stor del av de patienter som sökte på Billingens vårdcentral för besvär från övre mag/tarmkanalen fick behandling med PPI. Patienter med refluxbesvär genererade den största förskrivningen av PPI. Utredningen av patienterna far betecknas som acceptabel, med en relativt hög fiekvens OGD-undersökningar och god uppmärks amhet på hehcobacterförekomst framför allt för ulcuspatienterna, vilket stämmer väl överens med riktlinjema. Förskrivningen av Ppl på vårdcentralen ökade kraffigt mellan 1995 och Könsfördelningen med dubbelt så många kvinnor som män i totalmateria- 1et, och jämn fördelning i ulcusgruppen, skiljer sig frin andra uppgifter i fitteraturen som uppger att ulcussjukdomen är cirka dubbelt så vanlig hos män som hos kvinnor9. Vad gäller reflux har man i andra material inte visat någon signifikant köns- eller åldersskillnad`. Utfållet kan möjligen förklaras av att fler kvinnor än män generellt söker läkare, men resultaten har inte heller åldersstandardiserats. Denna studie omfattar dessutom förskrivning av PPI, Tabell 1. 1 journalen dokumenterad utredning per diagnosgrupp för patienter som fått Ppl utskrivet under 1995 eller A' la Dyspepsi Reflux ulcus Al la Dyspepsi Reflux Ul CuS N=175 N=78 N=66 N=31 N=251 N=87 N=128 N=36 n (%) n (%) n (%) n % n % n % n _ (7o) % n % Kvinnor 113 (65) 51 (65) 47 (71) 15 (48) 168 (67) 61 (70) (47) OGD-undersökn 121 (69) 48 (62) 48 (73) 25 (81) 151 (60) 32 (37) 89 70) 30 (83) HP-test` 45 (37) 21 (27) 8 (12) 16 (52) 77 (31) 27 (31) 27 (21) 23 (64) Beli. initierad Primårvård 90 (52) 58 (74) 23 (35) 9 (29) 130 (52) 59 (68) 62 (49) 9 (25) Länssjukvård 62 (35) 14 (18) 32 (48) 16 (52) 86 (34) 16 (18) 49 (38) 21 (58) Oklart 23 (13) 6 (8) 11 (17) 6 (19) 35 (14) 12 (14) 17 (13) 6 (17) 1. Te t har omfa«at HP-serologi, utandningstest eller OLO-test AIlmänMedicin. Årgång 22. Nr

18 Tabell 2. Förskriven mängd Ppl som definierade dygnsdoser (DDD) samt genomsnittlig förskrivning i respektive grupp 1995 och Alla Dyspepsi Reflux Ulcus N=175 n=78 n=66 n=36 DDD DDD/pat Alla Dyspepsi Reflux Ulcus N=251 n=87 n=128 n= och förekomsten av ulcus och reflux totalt bland vårdcentralens patienter har intåiråe :fö:rdaet singenrisadeattde flesta patientema var i åldrama år. Liknande siffror har rapporterats från Danmark, med högsta incidens av dyspepsipatienter i års ålder!. Antalet PPI-behandlade dysp epsipatienter har inte ökat nämnvärt under perioden, däremot ser man att de skoperats i mindre grad Alltså har vi ett större antal patienter 1997 som fått Ppl utskrivet på vag symtomatologi och utan vidare utredning. HP-tester skulle kunna användas i högre grad i diagnostiken. Störst andel positiva test förekom i ulcusgruppen, och där skulle ytterligare provtagning vara motiverad. Protonpumpshämmama har kommit att betyda en revolution vad gäller behandling av syrarelaterade sjukdomar. Men dessa läkemedel innebär även en stor kostnad för samhället. Ökningen av förskrivningen i antal DDD med cirka 50 procent på två år ligger väl i linje med försäljningen i riket, som ökade med 35 procent på ett år mellan 1995 och Det stämmer också väl med förskrivningsökningen till exempel i England mellan 1991 och 1996, som visar en liknande brant uppåtstigande kurva enligt siffror ffin General Practice Research Database]2. Varför har då förskrivningen ökat så drastiskt? Nästan hela ökningen i denna studie kan hänföras till patienter med refluxbesvär. Många av dessa står på kontinuerhg långtidsbehandling, och det överensstämmer ju också med aktuella rekommendationer. Att vinsterna med Ppl är stora jämfört med äldre tiders behandling torde ingen tvivla på om man betänker de långa vårdtidema på sjukhus, långa sjukskrivningar och kostsamma operationer[3. Många analyser har gjorts un- der 1990-talet med olika infåusvinklar. Ppl framstår som klart kostnadseffektiva även gentemot H2receptorblockerarna då patienterna snabbare bhr symtomfria och kostnadema för gastroskopikontroller bh lägre!4. Vissa uppgifter saknas i studien för att dra mer långtgående slutsatser. Det går ej att bedöma hur patienter som sökt för magbesvär men inte fått Ppl utskrivet blivit utredda. Information om patientströmmar mellan vårdnivåer och vårdcentralsområden, tillgänglighet till sjukhusspecialister och ODG-undersökning saknas. Noteras bör också att studien endast omfattar förskrivna recept, medan upprifter om huuvida dessa hämtats ut på apoteket, eller om läkemedlen verkligen konsumerats, saknas. Sannolikt använder vi trots allt protonpumpshämmama med förnuft i primärvården. Patienterna utreds relativt väl, och det förefåller som om doktorn tänker sig för innan receptblocket tas fram. Även om studien är begränsad till en vårdcentral är det troligt att resultaten speglar förhållandena i primärvården i aumänhet. Denna studie har visat på den stora förskrivningen av protonpumpshämmare och hu patientgruppen som får dessa läkemedel utreds och behandlas. Vidare studier skulle kunna kartlägga hur vi tar hand om alla våra patienter med besvär fiån övre mag/tarmkanalen på vårdcentralen med avseende på utredning och behandling. Man kunde även tänka sig att titta närmare på hur det gått för de patienter som fått eradikeringskur för HP. Blev de besvärsfria? Konsumerar de mindre Ppl efter eradikeringkuren.p Med den möjlighet till kontinuerfiga kontakter och uppföljning över lång tid som finns inom primärvården är detta frågor som lämpar sig väl för allmänmedicinen. Refei.enser 1. "A century ofchange''. Treatment of acidrelated diseases, London, Oxford Clinical Communications, för Astra Örnp Läkartidningen l998;95: Jensen s E. Läkemedelsvärlden. 1997;101: Bytzer p Möller HansenJ, Schafflitzb de Muckadell 0 8. Empirical H2- blocker therapy or prompt endoscopy in management of dyspepsia. Lancet 1994;343: Heikkinen M, Fikkarainen p, Eskelinen M, Jtikkunen R. GPs' abfiv to diagnose dyspepsia only on physical examination and patient history. Scand ] Prim Health Care2000;18: Information fril n läkemedelsverket nr 1993:3,RekommendationerförFarmakoterapi vid ulcus och refluxesofagit. 7. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer.behandlingavhelicobacter pylori-infektioner, september European Helicobacter pylori study Group. The Maastricht Consensus Report sept Agr6us L, Hellström p ulcussjukdomens epidemiologi, Information frin Läkemedelsverketnrl993: Agr6us L. Den gastroesofageala refluxsj ukdomens epidemiologi; Information från Läkemedelsverket nr 1993 : Meineche-Schmidt V Krag E. Dyspepsia in general practice in Denmark, Scand J Prim Health Care : BashfordJNRNorwoodJ,ChapmansR Retrospective analysis of.link between morbidiqr and prescribing in Genera.l Practice Research database. BMJ 1998;317:4J Lindberg G. Hälsoekonomiska aspekter på behandling av syrarelaterade sjukdomar, Information ffin Läkemedelsverket 1993;3: Lindberg G, Jönsson 8. Omeprazol mer kostnadseffektivt än ranitidin vid refluxesofirit.läkartidningenl992;89: HELENA WENNÅS Distriktsläkare Bilhgensvårdcentral Ekängsvägen lj, Skövde helena.wennas gregion.se ULF LINDBLAD Universitetslektor i allmänmedicin Skaraborgsinsitutet, Skövde 64 AllmänMedicin. Årgång 22. Nr

19 En tripp mot akut Ardinex(kDdch3omg+buprofcnzoomg)ärdenenda smärtprodukten som kombinerar kodeinets effekt på central smärtfömimmelse med ibuprofens perifera smärtiindrande och lokala mti-inflammatoriska effek. Ardinex lm vid akut smärta på ett effemvt sätt bryia den onda cirkeln och förhindra utvecklmdet av eft kroniskt smärttillstånd. Ardinex har en snabbt insättande effek och enkorthalveringstid,dämedärbehandlingen lättswrd och risken för överdoseringen nten. Indikationer: Akutasmärttillståndavlättfflmåtdigintensitet. Dosering: 1-2 tabletter 1-4 gånger dagligen. Förpackningar: tablefter 20 st och 100 st. ATrafikuarring.ReaktioTiSömågankam nedsätias. För ytterl}gare inf iorri'mtion se I!MSS. effekl t[ Perifier:#sh r Anti-infla/rmatoiish & 3fl,dl ANGRIPER SMÄR ODEIN 30 MG +/lbuprofen 200 MG TAN PÅ).P`E PLAl\' Smärtföretaget Mudiphama AB, M E=--iii-= --. _ 26, Göteborg. Tel 03 ~ Fax

20 L Doktor för dator eller tvärtom.p `,.' - Några tankar om datortekniken i priipär,vård;n - rl/ed Gohge7:, Jöm Framk Nielsen, Hervyhmg P8 ersen, Tiom Twicksiröm På så gott som aua vårdcentraler används numera datorer som arbetsredskap och det finns en mycket stor potential i detta. Oberoende av vad man anser om datorisering kommer framtiden att erbjuda direkt datakommunikation mellan olika vårdinstanser, centrala dataregister, länkning ti]l rådgivande kunskapssystem och mycket annat som vi idag inte kan blicka över. Datorstött patientarbete Datorer har fimnits i primärvården i många år och har intagit en viktig plats i vårt arbete. Vi använder oss av olika datorprogram som i själva verket utgör integrerade verktyg för sqming och uppföljning av hela arbetsprocessen på vårdcentraler. Man kan utan överdrift tala om datorstött patientarbete där datorbaserade j ournalanteckningar, medicinlistor, tidbokning och provsvar utgör några av hör`nstenama. 0lika yrkeskategorier jobbar i dessa system och närmar sig tekniken från var sitt håll. För sekreterare handlar det om ordbehandlingsprogram $1lda med mallar och standardformulär, för sköterskor dokumentations- och informationssystem, för laboratoriet registerprogram med prov `öch4prövsvarosv. \_ +---.:=T---:--_---_-----bokumcnianon±!ÅE±S! jourmlan(cchlng!±e=±!!±± '!!epe!i±g -fcccpl -mmls3 ` -i.oumå]mtcch. -i)mvsvar.hlyg +`:#,aa,,anae.,,.:,3.g:estri#g...pnve, `., _.. ' ' `J- Det finns enr yrkeskategori som anv.äiderdettaredskapiheladessbredd. Vårie primärvårdsläkare skriver inom L9ep:Pt:tk*fi::gr:;s;e:e ö[rfi::::_pa_ nan, bokar in telefontid för en tredje och läser tidigare anteckningar om en ärde. Utiffin vårt arbetssätt behövs ett platt uppbyggt datorsystem där man lätt och snabbt kan förflytta sig inom hela programmet med hjälp av ett fåtal robusta kommandon, som självklart ska gälla tvärs över hela programpaketet. I stället får vi arbeta i ganska klumpiga konglomerat, där vi med hjälp av invecklade kommando ekvenser tvingas klättra i hierarkiska strukturer och moduler med sinsemellan inkonsekvent kommandosyntax. Det går naturligtvis att förlika sig med så länge man jobbar inom systemets enskilda fiinktioner men är ett gissel när man ska röra sig inom hela systemet. 1 skuggan av pappersarkivet Det finns en orsak och en förklaring till att det kunde bli på det här sättet. Förklaringen ligger i att man i detta modema verktyg har kopierat in gamla arbetsmetoder och traditioneut tänkande. Våra datasystem är i själva verket kopior av pappersarkiv, dvs hierarkiskt uppbyggda strukturer med hyllor, mappar och flikar. Denna uppbyggnad utgör pappersarkivets innersta väsen och är en förutsättning för att kunna lagra och söka pappersburen information. Fotbollsplan med joumalsidor Datorer lagrar information på ett helt annat sätt. Man kan tänka sig databasen som en fotbollsplan där alla papper ligger utlagda efter ett visst mönster och datorprogrammet som en optisk sökare som svävar över planen och blixtsnabbt kan förflytta sig ti]l ett önskat ställe för att blicka över ett valt dokument. För varje fl}" räcker naturligtvis ett enda kommando och det är en självklarhet att aua kommandon ser likadana ut över hela planen, alltså en enhetlig kommandosyntax. Men det är också exakt så vi vill och måste arbeta för att ha nytta av datorer. Vi behöver kunna snabbt och lätt röra oss inom systemet för att till exempel ögna genom jounalanteckning på en patient, en stund senare skriva recept för en annan, därefter kontrollera alla inkomna provsvar och sedan gå tillbaka till den första patienten. Inte konstigt att det känns otympligt när vi tvingas in i p app ersarkivets hierarkiska strukturer, inte heller konstigt att datorn btir slö när den tvingas in på omvägar där den måste invänta våra mänskligt långsamma tangenttryckningar. Användarens ansvar och rättighet Orsaken till att systemen inte är bättre anpassade till primärvårdsläkarens arbetssätt och behov kan sökas i att vi på läkarsidan inte har varit med och i till- 66 AIlmänMedicin. Årgång 22. Nr

21 räcklig omfattning påverkat utveckling av programvaran. För att åstadkomma ett bra datorprogram krävs ett intimt samarbete mellan systemutvecklare och användare, där användaren ansvarar för id6erna och systemutvecklaren för dess förverkligande. Självklart måste man utgå ifi-ån den bredaste och mest heltäckande användningen. Det är därför vår uppgift att värna om konceptet med datorstött patientarbete och vår rättighet att ha ett övergripande ansvar för och kontroll över utveckling av datorverktyget. En andra generations program har lämnat provbänkarna och en besvikelse är ett fåktum. Det är hög tid att tänka genom situationen och agera. Bakom hömet lurar en fara i form av oss själva. Efter en tids datortrassel lär sig fingrarna vilka knapptryckningar som behövs för varje enskild operation och börjar omedvetet ursäkta dessa magnifika rudiment till datorsystem medan pappersarkivets innersta väsen småler och gnuggar händer. Ytterst handlar alltsammans om en enkel fråga. Ska några tusen primärvårdsläkare anpassa sig till några datorprogram eller tvärtom? TED GOLIGER ST-läkare, Nässjö vårdcentral ]ÖRN FFU"K NHLSEN Distriktsläkare, Nässjö vårdcentral HENNING PEDERSEN Distriktsläkare, Eksj ö vårdcentral TOM WICKSTRÖM Leg läkare, Admiristration Nyttan med uppsatsen i specialistexamen? Chrisier Amdersson Min käpphäst är att uppsatsen i examensabetet borde omvärderas. För att få andras åsikter och för att bilda mig en egen uppfattning om examinationen åkte jag ti]l Växjö. Mötet var väldigt bra och bland annat var jag med på skrivningsgenomgången. Det blev intressanta diskussioner efter i stort sett varie fråga och sammantaget tycker jag att skrivningen bestod av 16 mycket bra och representativa frågor. Andra dagen på mötet bevistade jag tre examenspresentationer. Den första var en mycket positiv upplevelse där examinanden och den vetenskapliga bisittaren hade en givande och konstruktiv diskussion. Inga tröttande detaljer utan resultatet diskuterades i en positiv anda. De övriga två presentationerna gav inte lika mycket mersmak. Enligt min mening klagades det för mycket på detaljer och diskussionen blev därför inte så givande, inte för åhörarna och jag tror inte heller för examinanderna. Även om det är ett vetenskaphgt upplägg så tycker jag att det viktigaste med presentadonen skall vara att examinanden känner sig nöjd efteråt och inte alltför hårt kritiserad. Det är annars en stor risk att de som genomgår examen får en negativ inställning ti]l examen och fortsatt FoU-arbete. För att undvika detta är mitt förslag att ta bort uppsatsen från ett i övrigt utmärkt examensupplägg, men om den skall vara kvar, så måste den positiva feedbacken klart överväga den eventueua negativa. är det några som skal inspirera andra ST-1äkare att genomgå examen så är det dom som precis genomgått densamma. Vi övriga måste vara positiva förebflder och ha en positiv attityd till vårt yrke. För oavsett hur många miljoner vi får av Lars Engqvist är detta enda sättet att vända utvecklingen. Alla krisrapporter från hela landet till trots så är ju ändå allmänmedicin den bästa specialiteten, eller hur? CHRISTER ANDERSSON Läkamottagningen Laurentius Nygatan Fålkenberg Högland sjukhuset, Eksj ö SR":s höslmöl6 m6d 6%am6n ohlo06r i H618lngoorg AllmänMedicin. Årgång22. Nr 2.i

22 Reflexioner utifrån artikeln "Utbrändhetens ansikten", AllmänMedicin nr 1/2001 Rohmd Levim Ien intressant uppsats angående "Utbrändhetens ansikten", refererad i AllmänMedicin 2001 : 1, hävdar Anna Hambraeus, att utbrändhetens orsaker "bör utforskas på inidivid-, organisations- och j4%åä./zp/cz7% ''. Författaren frågar sig, på vilka sätt vårt samhällssystem skiljer sig från tidigare generationers. Jag skuue härvidlag vilja peka på några skiunader: Vi anses leva i ett "postindustriellt samhälle". Detta kännetecknas av minskad andel industri, ökad tjänstesektor, mer avancerad teknologi i skolor och på arbetsplatser, många gånger ökad arbetslöshet samt att en viss del människor "ställs utanför", det så kallade tvåtredjedels-samhället. Häri ingår också automat-, robot- och dataåldem, med ty åtföljande tempoökning och - som Hambraeus påpekar - ett slags gränslöshet, geografiskt, moraliskt och över dygnets timmar. Två-tredjedels-samhället kan således leda till känslor av "utanförskap''. Detta är säkerligen ej särskilt positivt för hälsan. Men även de, som är i arbete, kan tänkas uppleva minskat inflytande ("en svensk tiger på jobbet") och ökad stress. Denna stress kan även vara själwald, utifrån till exempel karriärönskan och/ eller önskan om god ekonomi och att kunna svara upp mot konsumtionssamhället. Bakom detta torde ligga en hög värdering av pengar i vår t)p av samhälle, som vår måhända främsta (och enda kvarvarande.p) statussymbol. Som pengafömerande medel omhuldas globalisering, bolagisering och privatisering, vilket dock ej är alla förunnat att kunna genomföra. Även inflytandet över fritiden kan kanske kännas kringskuret, genom stark påverkan från massmedier, internet och reklam, tijl exempel med deras kroppsfixering, ungdomsideal och fi.amgångsrecept. Jämförelser med dessa itererade 68 budskap kan nagga självkänslan i kanten, även hos andra än känsliga tonåringar. Samtidigt har många av de förut betydelsefiilla ideella målen fått minskat inflytande, allteftersom levnadsstandarden slagit i taket och så kauad solidaritet inte längre anses behövtig. Detta kan gälla till exempel fackliga, politiska, samhälleliga och kyrkliga sammanslutningar. De så kallade folkrörelserna är på tillbakagång och politikeföraktet frodas. I stället ska det mesta i samhäl- 1et ombesörjas av den så kallade, marknaden, vars makthavare är i hög grad okända och anonyma och aldrig ställer upp i val. Människan är alltså många gånger i ett utsatt läge i ett ganska labflt anonymt och föränderligt samhälle. Kanske inte så underligt, att hon inte mår så bra alla gånger eller att alltfler bfir "utbrända!.p Hennes repertoar (enl Pöm) är ej längre så väl anpassad till miljön med hänsyn till viljeprofilen. En del kanske söker sig till, andra drabbas av en sjukroll. Men för vad och för vilka har man "brunnit".p Euer som Anna Hambraeus fiågar: "För vem stressar vi?. En glimt från läkarutbildningen i Litauen Specialiteten allmänmedicin befinner sig under utveckling i Litauen och utbildningen av allmänläkare, som började så sent som 1992, håller på att hitta sina former. Dr Egle Zebiene från lnstitutionen för allmänmedicin, Vilnius, Litauen, har följande att berätta från undervisningen av medicine studerande: Under ett seminarium som skulle förbereda studentema för en stor slutexamen kom det fram att dessa önskade att få träna på gynekologundersökringar i primärvården. Vi (det vill säga handledama i allmänmedicin) blev förvånade. "Ni har ju nyligen avslutat kursen i obstetrik och gynekologi. Där lärde ni er väl hur man gynundersöker?" "Ja, det är sant", sade studentema, "men vi lärde oss gy#gåo/ogg"# sätt att ROLAND LEVIN Distriktsläkamottagningen Box Överum göra undersökningen på, men den undersökning som en allmänläkare gör är annorlunda". Det kunde vi som handledare inte begripa. "Hur kan det vara annorlunda?" - "Jo, det är väldigt annorlunda. Gynekologerna lär oss hur man tekniskt går tillväga, om sjukdomar, patologi, diagnos och behandling. Det viktigaste för dem tycks vara att fatta det rätta beslutet. I allmänmedicin är det viktigaste patienten själv, och att fatta det rätta beslutet kommer som nummer två. Det är mer av humanism i allmänmedicin, och vi behöver lära oss mer om det''. Zebiene E, Eur Gen Pract 2000:6: 111 GÖSTAELIASSON Fortbildningssamordnare goseli@algonet.se AllmänMedicin. Årgång22. Nr

23 på 8 d]agah ÄEHbGffifE3 tiff Gffim Gffi db ti EffHqffl 8m GffiHS HffiB BmgHHkmo 83H9HffiB3 B± dh flkheeffi ± E]o EkE±äTgffQHffiiETä=BGffiTEi GH Exffmffi ao tim Em dkeexheb AEHmEEP fl tih/bg ffi deg Ö deeehd rzi A Zz H F] B m] A H (azitromycin) hmationer: Eåg+# ee;::egågå:l:kff:]åå]:ä: :Få:;. fvda ätå:årflp gr z#oqtg ätiätr,bå±u åstiåstiä:åe å,msefieåjjgärvri Profylax m()t intracellulära komplex av Mycoba.ctffium avium Q4AC). Förpackningar: Tablefter 250 mg 6 st, 500 mg 2 st, 3 st, 30 st. Mixtur 40 mg/ml q(örsbär-, vanilj-och banansmak) 15 ml, 22,5 ml. För ytterlig ire information se FASS euer kontakta Pfizer. 1. Ba'ao,ctg os#tiie#`.,esdaitai.v:e%tah=g f.,# #sb;,oi.äc9t7;iläs%9:ä6:"d therape,,ti-onside,.atio," in 2. Fottlds G. et al. Aitimicrob aiemotlierm90;25 A: Z zer Pfizer AB, Box 501, Täby. Tel , fax www`pfizer.se

24 Diabetesvården i förändring Ehsabsth Tömesen Den 7 december 2000 försvarade Jan Stålhammar sin avhandling "Drug Treatment Practice in Diabetes Mellitus during ". Avhandlingsarbetet har utförts vid Allmänmedicinska lnstitutionen, numera lnstitutionen för Folkhälso-och vårdvetenskap, Uppsala Universitet, med professor Kur[ Svärdsudd som handledare. Opponent var professor Lars Borgqvist, Hälsouniversitetet i Linköping. Betygsnämnden bestod av Anna-Karin Furhoff, Peter Engfelt och Jan Cederholm. Disputationen ägde rum i den vackra Rudbeckssalen i Uppsala Science Park som pryds av en gigantisk Bruno Liljeforsmålning med betande sädgäss. Inledningsvis presenterade respondenten arbetet på ett elegant sätt, med stöd a.v ett bildspel, så att även personer som inte tidigare var insatta i ämnet kunde följa med i tankegångama. Bakgrund och metod 1 mitten av 70-talet då Jan vikarierade som distriktsläkare i Tierp kom han i kontakt med Tierpsproj ektet. Detta projekt startade 1971 vid Enheten ör Primärvårdsforskning riom Socialmedicinslffl lnstitutionen och syftade till en samordning av primärvård och socialvård. Inom ramen för detta projekt har en stor databas byggts upp. Detta Tierpsmatrial är världsunikt och ger möjlighet att studera primärvård i en oselekterad befolkning bestående av ca personer. Sjukligheten i befolkningen kan följas och relateras till läkemedelsanvändningen och effekter av primärvårdens insatser kan utvärderas. I detta arbete har Tierpsmatrialet använts vid studier av diagnosen diabetes mellitus ur olika aspekter. Syfte Syftena var att undersöka läkemedelsanvändningen och den glykämiska kontrollen vid diabetes i Sverige jämfört med i Frankrike samt att beskriva förändringar i läkemedelsanvändningen i Jan Stålhammar, respondent, Lars Borgqvist, opponent och Kurt Svärdsudd, handledare. Sverige under och att diskutera kring möjliga orsaker till denna. Resultat Den första uppsatsen är en populationsstudie som beskriver läkemedelsanvändningen bland diabetiker jämfört med normalbefolkningen i Tiep I en tidigare studie hade diabetespreva- 1ensen bestämts till 2,8 procent totalt (3,1 % kvinnor och 2,4 % män). Preva- 1ensen ökade som förväntat med åldern. 58 procent hade tablettbehandling, 19 procent hade insulinbehandling och 23 procent hade enbart kostbehandling. Den totala läkemedelsanvändningen bland diabetiker var högre än bland icke diabetiker även efter att man uteslutit diabetesrelaterade mediciner och diabetikerna stod för 10,2 procent av au läkemedelsförskrivning. Den största förskrivningen gällde hjärt-kärlläkemedel och man fann att diabetiker med enbart diet eller kombination med peroral tablettbehandling stod för en större del av förskrivningen än de enbart insulinbehandlade. Detta anqrder att de makrovaskulära komplikationerna vid qp 11 diabetes föregår diabetesdebuten i högre grad än vid t)p 1 diabetes. Förhållandet mellan användning av antidiabetiska farmaka och metabol kontroll studeras i det andra arbetet. Diabetespopulationer på Gotland och i Skellefteå jämförs med Tierpsmatrialet Gotland kännetecknades av 70 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

25 HbAlc 1, The relationship between HbAlc and ao 3S,0 45 BMI med sulfonylurea var vanligast både i Sverige och Frankrike och kombinationen sulfonylurea och metformin var vanligt i bägge länder. Behandlingen skilde sig främst genom att det i Frankrike var vanligt att man använde enbart metformin medan detta var mycket ovanligt i Sverige. Övervikt var vanligare bland franska män än bland svenska män, medan kvinnorna inte uppvisade några skillnader i de bägge ländema. HbAlc var signifikant lägre i Frankrike men den metabola kontrollen, om man tar hänsyn ti]l övervikt, var ej signifikant bättre. God metabolisk kontroll uppnåddes hos 26 procent av de franska männen, 22 procent av de svenska och hos 15 procent av de franska kvinnorna och 11 procent av de svenska. Fi8ur 1. en hög användning av insulin och kombinationsbehandling sulfonylurea och biguanid. I Skellefteå fanns en hög andel insulinbehandlade diabetiker men färre på peroral kombinationsbehand- 1ing. I Tiep däremot var insulinanvändningen låg medan den perorala kombinationsbehandlingen var hög speciellt hos kvinnor. På Gotland där man hade en mer aggressiv behandling sågs lägre Hb Alc men man såg även en tendens mot större andel överviktiga jämfört med i Skellefteå där man hade en mer låäntensiv farmakologisk behandling av qp li-diabetiker. Ett dosrespons mönster på populationsnivå visade att ju högre läkemedelsanvändning Proportion, % 7() B.D D peml ee (mtted t.erjjne for femije3) var desto högre blev graden av övervikt. God metabolisk kontrou definierad som HbAlc <7 procent och acceptabel viktkontroll (BMI<27 % för män, < 25% för kvinnor) uppnåddes endast hos 16 procent på Gotland, 17 procent i Skellefteå och 12 procent i Tierp. Se fig 1 där de med god metabofisk kontroll återfinns i nedre vänstra hömet. Olika traditioner i Sverige och Frankrike 1 den tredje uppsatsen jämförs en grupp franska diabetiker med den svenska populadonen som definierades i det andra arbetet. Tablettbehandlade diabetiker år studerades. Behandling enbart - Su]phonyluren - Insulin -Dietonly - Bigufmide Påverkas praxis av nationella riktlinjer? Den ärde uppsatsen är en longitudinell studie över läkemedelsanvändningen i diabetespopulationen i Tierp Genom att följa förskrivningen av läkemedel kan man studera hur behandlingspraxis har förändrats under en 20- årsperiod. Terapin har blivit mer aktiv och både insulin- och tablettbehandling har ökat på bekostnad av enbart kostbehandling. Man såg en ökning av insulinbehandlingen, specieut hos de som var äldre än 75 år, där ökningen var tioffldig. Man kunde tydligt se hur nationella rikdinjer påverkat behandlingspraxis (Fig 2) Stämningen var trivsam och tiden flög iväg. Urval och metoder diskuterades livligt och även icke initierade personer hade god behåuning vilket ger ett gott betyg till en allmänmedicinsk avhandling. Många nya frågeställningar har fötts och Tierps-materialet ger stora möjligheter till fortsatt forskning. En utmaning bfir att studera dödligheten över tiden i diabete gruppen i jämförelse med de utan diabetes samt att se hur användningen av hjärtkärlläkemedel och lipdsänkare förändras och inte minst vilka konsekvenser förändringama har ur hälsoekonomisk aspekt. 10 ELISABETH TÖNNESEN 0 197S ^ 1980 t :9esa5r 19io t 1995 Distriktsläkare Eriksbergs vårdcentral, Uppsala elisaberth.tonnesen@hlm.pv.lul.se Fi8ur 2. AllmänMedicin. Årgång22. Nr

26 Den nya läkemedelsförmånen Jcm Hå,kamsson Utredningen "Den nya läkemedelsförmånen" (SOU 2000:86) har under vintern remissbehandlats. SFAM,L (läkemedelsrådet) har berett SFAM:s remissvar, som SFAM:s styrelse tagit som sitt. Tidningen Läkemedelsvärlden har gjort en genomgång av samtliga remissvar och tilldelar SFAM:s remissvar ett hedersomnämnande. " ä.kemede/svä.r/dens ftedersomnämnande för tydligaste remissvar -oberoende av dess sakinnehåll -går i hård konkurrens till Svensk Förening För Allmänmedicin. Välformulerat, relativt kortfattat och med en stringent koppling till de olika utredningsförslagen. Verklighetsbeskrivningen är nyanserad och känslan av partinlaga/särintresse svagare än i många andra alster''. (LåkemedelsNårlden 3/OL). Hår beskrivs de viktigaste frågorna i SFAM:s remissvar. Sammanfattning Utredarens genomgång av problemen med dagens läkemedelssubvention och förslag till förändringar är väläord och förnuftig. Förslaget genomsyras av ett prioriteringstänkande, som är nödvändigt när behandlingsmöjlighetema ökar snabbare än resurserna medger. Kostnadseffektivitetsprincipen betonas när det gäller val mellan olika behandlingar, vilket också är nödvändigt och kräver att gamla invanda föreställningar hos både padenter och förskrivare omprövas. Tiden när läkemedel betraktades som en "fri nyttighet" är definitivt förbi. Utredaren föreslår att en st:örre andel av läkemedelskostnadema skall bäras av egenavgifter. Detta kräver att subventionen utformas med ett prioriteringsperspektiv, så att de svårast sjuka inte drabbas, medan mindre svårt sjuka eller i övrigt friska personer med tillfälliga läkemedelsbehov bör kunna bära en större del av läkemedelskostnaderna. Om inte läkemedelskostnaderna skall anta orimliga proportioner måste subventionen utformas så att även grupper med stora sjukvårds- och läkemedelsbehov i enskilda fåll kan känna sig missgynnade. Det är då angeläget att inte vissa välorganiserade grupper får större genomslag i opinionen än grupper som har svårt att göra sina stämmor hörda. Utredaren föreslår att läkemedel av lägre angelägenhet och läkemedel med begränsad eller ofiillständigt dokumen- terad marginalnytta skall kunna lyftas ur subventionen. Även detta anser vi vara rimligt enligt behovs-, solidaritets- och ko stnadseffektivitetsprincip ema. Frågan om vilka läkemedel som skall subventioneras bör avgöras av en särskild nämnd med hög etisk integritet och professionell kompetens. Utbildning och information om läkemedel bör i större utsträckning än i dag anordnas efter sjukvårdens behov och finansieras av offendiga medel, i första handavsjukvårdshuvudmännen. Al]männa överväganden Utredningens allmänna överväganderi tar sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagens andra paragraf att målet för hälso-och sjukvården skall vara en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Människovärdesprincipen, behovs-solidaritesprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen skall vara vägledande, vilket återkommer i sjukvårdens pi.ioriteringsriktlinjer. Utredningen introducerar också det hälsoekonomiska perspektivet. Vid genomgången av de många aktörer som påverkar utvecklingen inom läkemedelsområdet noterar vi särskilt den diskrepans som finns mellan läkemedelsindustrins och sjukvårdshuvudmännens resurser och intresse att satsa på läkarkårens information. Detta har påtalats många gånger tidigare och är en nyckelfråga. Utredaren är med rätta oroad över att brister i läkarnas fortbfldning äventyrar en rationell och kostnadseffektiv vård och behandling. I avsnittet om förskrivarna hävdar utredaren att förskrivning av läkemedel är ett förtroendeuppdrag, som i huvudsak består av två olika moment; dels att göra, gott mot den enskilde patienten, dels att hantera allmänna medel kostnadseffektivt. A11mänheten/patientemas roll som påverkare av utvecklingen belyses också. Utredaren betonar att olika grupp- eller särintressen inte får slå igenom vid en reform av läkemedelsförmånen. Funktionshindrade, personer med kroniska sjukdomar, äldre och människor med sociala problem kan inte begära att de helt undantas från negativa konsekvenser om människor som tillhör andra liknande grupper kommer att drabbas negativt av sådana undantag. Däremot är det rimligt att människor i arbetsför ålder utan fiinktionshinder, kroniska sjukdomar och sociala problem måste acceptera en större del av en reforms negativa. konsekvenser enligt sohdaritetsprincipen. Förslag att ini`ätta en särskild nämnd, som skal] utreda om läkemedel skall subventionei'as eller inte Utredaren anser att den automatik med vilken läkemedel subventioneras så snart de blivit godkända bör överges. Sverige har genom det utökade europeiska samarbetet fått in en stor mängd läkemedel av vilka många inte tillför någonting för att förbättra sjukvården. Dessutom har läkemedel introducerats 72 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

27 (t ex Viagra och Xenical) som satt fokus på det orimliga i att samhället subventionerar alla hälsoproblem. Det är därför välkommet att en ny myndighet inrättas med uppgift att bedöma vflka läkemedel som skau subventioneras. Att begrepp som marginalnytta och kostnadseffektivitet bör vara grundläggande vid nämndens bedömningar är angeläget. SFAM instämmer i bedömningen att läkemedel av låg angelägenhet och/eller odokumenterad effekt på allvarlig sjukdom skall kunna undantas från subvention. Även det befintliga läkemedelssortimentet skall granskas enligt samma principer som för nya läkemedel under en femårsperiod. Utredaren föreslår att nämnden främst av integritets- och trovärdighetsskäl skall finansieras av allmänna medel, vilket SFAM anser är ett oawishgt krav. Ett enkelt och begripligt förmånssystem Det är otiufredsställande med nuvarande läkemedelssubvention, att den är svår att förstå och det ofta är svårt för tpatienten att räkna ut hur mycket han skau betala vid inköp av receptbelagda läkemedel. En enklare modell bör införas. Det är samtidigt angeläget att patienter med stora och kostsamma behov av läkemedel i första hand skyddas mot alltför höga kostnader. Det är svårt att hitta ett system som ska tillfredsställa såväl krav på enkelhet, prioriteringssynpunkter, rättvisa och sociala förhållanden samtidigt som systemet också skall medverka till att göra både patienter och förskrivare mer kostnadsmedvetna. Utredarens förslag - att avskaffa kostnadstrappan och låta patienten betala hela kostnaden upp till 1800 kr och därefter få en expeditionsavgift på 40 kr, men i övrigt helt subventionerade läkemedel - är en rimlig kompromiss utifrån dessa förutsättningar. I Sverige ligger patientandelen av läkemedelskostnadema relativt lågt i internationell jämförelse. Mycket dyra läkemedel avsedda för relativt stora patientgrupper (reumatoid artrit, neurologiska sjukdomar, cancersjukdomar m fl) har nyligen introducerats och kan förväntas få ökad användning närmaste åren. Om inte samhällets läkemedelskostnader skall öka på ett oacceptabelt sätt måste patienter och förskrivare bli mer kostnadsmedvetna och patienternas andel öka enligt utredaren. SFAM tillstyrker att patientandelen läggs på en högre nivå än idag. Nivån procent är rimlig om subventionen utformas så att inte patienter med höga läkemedelskostnader drabbas, medan patienter med små eller måttliga kostnader får stå för en större andel. Vi instämmer också i uppfattningen att kostnadsbefrielsen för insulin är inkonsekvent och bör avskaffas. Den speciella problematik som gäller dels patienter utan sjukdomsinsikt, dels patienter som behandlas enligt smittskyddslagen gör det motiverat att dessa grupper befrias från egenavgift, då det är ett särskilt samhällsintresse att dessa patienter får adekvat behandling. Det är värdefiillt att utredaren avvisar ett system med differentierad subvention efter sjukdomens svårighetsgrad, då ett sådant med säkerhet kommer att medföra indikationsglidningar. Kassation av oanvända läkemedel är ett betydande ekonomiskt problem. Incitamentet att hämta ut läkemedel av hamstringsskäl bör motverkas med en receptavgift. Storleken på denna kan diskuteras; möjligen är 40 kr onödigt mycket då syftet med avgiften i första hand är pedagogiskt. En lägre avrift - på nivån kr -skulle medföra att färre patienter uppnår fiiuständig kostnadsfrihet. Ett kostnadstak för expeditionsavgiften på 1000 kr är rimligt. Åtgärder för att skydda utsatta gruppel, Med en höjning av gränsen för fiill betalning från 900 till 1800 kr kan människor med svag ekonomi få en plötshg oväntad utrift, som kan vara svår att finansiera. Utredaren föreslår att apoteken mer aktivt marknadsför delbetalning och att apotekskortet får användas som betal- och kreditkort på liknande sätt som används inom livsmedelsbranchen. Utredaren föreslår också en sänkning av gränsen för det gemensamma högkostnadsskyddet för barnen i samma familj från 1800 till 900 kr. Genom de föreslagna åtgärderna anser SFAM att de fördelningspolitiska konsekvensema av läkemedelssubventionen blir acceptabla. Den fria förskrivningsrätten Utredaren har gjort en nyanserad genomgång av för-och nackdelar med inskränkt förskrivningsrätt. Rena oegentfigheter i förskrivningen (av t ex narkotika och preparat avsedda för doping) bör mera aktivt än i dag beivras av tillsynsmyndigheten. Detta problem är kvantitativt litet, men angeläget att åtgärda för att förskrivarkåren skall behålla allmänhetens förtroende. Ett vanligare och ekonomiskt större problem utgör oansvarig förskrivning av onödigt dyra läkemedel, där billigare likvärdiga alternativ finns att tillgå eller förskrivning av läkemedel där andra åtgärder, till exempel livsstilsförändringar är mer kostnadseffektiva. För att komma tillrätta med sådana problem krävs insatser av annan natur, i första hand en utveckling av producentobunden information och att osunda relationer mellan förskrivarkåren och läkemedelsindustrin motverkas. Det är också angeläget att förskrivarkåren blir mer kostnadsmedveten. Här bör bättre uppföljning och förskrivarstöd kunna vara verksamma metoder liksom decentraliserat budgetansvar. Läkare bör naturligtris inte förskriva läkemedel utanför sin kompetens och det bör bli qrdligare vilka medel som är att betrakta som specialistpreparat. Emellertid kan med tiden förskjutningar äga rum i vad som är att betrakta som specialistpreparat, vilket kan illustreras med hu synen på antidepressiva läkemedel och protonpumpshämmare förändrats under 90-talet. Det finns i Sverige stora regionala skillnader beträffande vilka medicinska problem, som handläggs av sjukhusspecialister och specialister i allmänmedicin. En rikstäckande reglering av vilka sjukdomar som skall handläggas och vilka läkemedel som skall förskrivas av olika specialister riskerar därför att skapa ett byråkratiskt och icke-ändamålsenligt system till förfång för patienter och sjukvårdens organisation. SFAR4 instämmer därför i utredarens förslag att den fria förskrivningsrätten bibehålls. Generisk substitution och generisk förskrivning Beträffande generisk substitution förekommer sådan på frivillig bas i viss utsträckning mellan främst allmänläkare och lokala apotek. Sådana överenskommelser bör stimuleras av läkemedelskommitt6erna. AllmänMedicin. Årgång22. Nr

28 SFAT\4 är inte lika avvisande som utredaren till generisk förskrivning. Generisk förskrivning är vanlig i många länder, exempelvis USA och Storbritannien. Det finns principiella fördelar med generisk förskrivning som kan komma att visa förbättrad förskrivning till lägre kostnad. Omfattningen av praktiska problem och eventuella risker under svenska förhållanden är i stort okända. Frågan om generisk förskrivning är ännu inte tinräckligt diskuterad och prövad i vårt land för att genomföras. SFAJM anser att utredaren i alltför hög grad betonar nackdelarna och vill föreslå utvidgad försöksverksamhet med generisk förskrivning i ett eller flera landsting för att vinna erfarenheter. Uppföljning av förskrivning och användning av förskrivarstöd Uppföljning av förskrivning har främst två syften: Dels som en väsentlig del av kvalitetsarbetet, dels som ett sätt att analysera hur läkemedelskostnadema genereras. Därför är det rimligt att arbetsplatskoden bh obligatorisk. Individuell förskrivarkod bör däremot inte vara obhgatoriskt, då det kan medföra en hel del tekniska problem (läkare under utbildning eller vikariat som ofta byter arbetsplats, läkare som förskriver vid lokalmässigt spridda enheter mm). Frivillig användning av individuella förskrivarkoder bör däremot stimuleras som del i lokalt kvalitetsarbete. Utveckling av elektroniskt förskrivarstöd och receptöverföring är angeläget, då det medför stora fördelar ur kvalitets- och arbetsmiljössynpunkt och bör stimuleras ekonomiskt enligt utredarens förslag. Statistik baserad på såväl arbetsplatskoder som individuella förskrivarkoder bör betraktas som sjukvårdens egendom och sekretessbeläggas för att inte riskera att hamna i orätta händer. Åtgärder för minskad kassation och en förbättrad läkemedelsanvändning Ökad användning av startförpackning och reglering av kostnadema så att det lönar sig för patienten att använda startförpackning samt att apoteken ska kunna bryta större förpackning, när startförpackning saknas bör införas. Användning av dosdispensering för patienter med stabil medicinering kan nedbringa kassationen, men rutinerna för dosdispensering måste förbättras. Införandet av expeditionsavgift bör också kunna nedbringa kassationen. Hanteringen av läkemedel inom äldrevården har stora brister. Den kan bli både mer kostnadseffektiv och lättadministrerad genom införande av läkemedelsförråd, som finansieras av landstingen på samma sätt som inom slutenvården. Vid sjukhem och liknande institutioner vårdas idag många svårt sjuka. Ur prioriteringssynpunkt är det rimligt att dessa patienters läkemedelskostnad i större utsträckning övertas av samhället. Frågan om bättre följsamhet till ordinationen är central; det föråldrade patriarkala begreppet följ samhet (compliance) bör ersättas med samstämmighet (concordance). En god patient-läkarrelation är grundläggande för att förbättra samstämmighet. Utbildningsinsatser riktade mot hälso- och sjukvårdspersonal SFAM anser att rubrikens formulering "..riktade mot...» avspeglar ett förlegat myndighetsperspektiv på utbfldning. I sak är det dock angeläget att påpeka att sjukvårdshuvudmännen måste ta sitt finansiella ansvar för personalens fortbildning och inte använda läkemedelsindustrins utbfldningsinsatser som ett bekvämt och - på kort sikt - billigt alibi för försummelser i utbildningsfrågorna. De förhoppningar som väcks genom utveckling av ett familj emedicinskt institut kan innebära en möjhghet att göra allmänläkarkåren mindre beroende av läkemedelsindustrins fortbildning. lnformation till allmänheten Sjukvårdens och apotekens gemensamma initiativ för information till allmänheten (Infomedica) bör bli föremål för en samlad satsning och marknadsföring från sjukvårdshuvudmännens sida för att kunna bli den sajt med kvalitetssäkrad infomation, som allmänheten anlitar i första hand på lntemet. Apotekens informationsverksamhet i samband med receptexpedition är i dag en värdefiill insats för att komplettera sjukvårdens informationsinsatser. Apoteken har också en viktig uppgift att förmedla information om receptfria läkemedel. Andra behandlingsmetoder Läkemedelsbehandling bör i större utsträckning jämföras med andra behandlingsmetoder beträffande kostnadseffektivitet och patientnytta. Icke-farmakologiska metoder är troligen väl så effektiva som medicinering vid många hälsoproblem, men detta måste förstås visas i undersökningar med hög kvalitet innan de kan rekommenderas. Evidensbasering och folkhälsoperspektiv är nödvändiga vid bedömning av altemativa metoder. Läkemede]srek[am Läkemedelsreklam har idag en effekt på förskrivningsmönster, som är svår att analysera, men sannolikt av stor betydelse. Det är otillfredsställande att läkemedelsindustrin själv hanterar frågor om överträdelser. Med all sannolikhet har människor utan medicinsk skolning ännu svårare än läkarkåren att värdera industrins information på ett korrekt sätt, i synnerhet om de befinner sig i en patientsituation. Vi instämmer i uppfattningen att marknadsföring av receptbelagda läkemedel till allmänhet och patienter via media och lntemet inte bör tillåtas. Samhällets ansvar för att balansera partisk information bör tydliggöras. IGM:s (informationsgranskningsmannen) och NBL:s (nämnden för bedömning av läkemedelsinformation) uppgifter bör övertas av producentoberoende instanser. Ekonomiska konsekvenser av utredningens förslag Utredarens uppskattning av olika poster innehåller naturligtvis stor osäkerhet. Vi befarar att utredaren överskattar förslagets besparingspotential. Det väsenthga i uppskattningen är att fördelningen mellan "vinnare" och "förlorare" i kalkylen är väl förenligt med de prioriteringar, som ur etisk och samhällsekonomisk synpunkt är nödvändiga i dagens och morgondagens sjukvård. För SFAM.L TAN HÅKANSSON Distriktsläkare/ordf i SFAM.L jan.hakansson@jll.se 74 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

29

30 E Apoteket Frågor och svar om läkemedel LARS-OLOF HENSJÖ, distriktsläkare Regionala läkemedelsinformationscentraler finns idag på flera platser i Sverige. Som modell står läkemedelsinformationscentralen vid Huddinge sj.ukhus (DRIC), som funnits ända sedan Idag finns liknande verksamheter på akademiska sjukhuset i Uppsala (ALICE), Universitetssjukhuset i Umeå (ELINOR), Lunds lasarett (ELIS), Karolinska sj.ukhuset (KaroLine), Regionsj.ukhuset i Linköping (LILl) och Sahlgrenska sjukhuset (L]V)l Läkemedelsinformationscentralerna bemannas av kliniska farmakologer, farmaceuter och sekreterare. De besvarar frågor från läkare, farmaceuter och sj.uksköterskor. Frågorna, i första hand kliniska läkemedelsproblem, besvaras efter litteraturgenomgång och diskussion vid respektive läkemedelsinformationscentral. Frågor och svar lagras sedan i den gemensamma databasen Drugline, utvecklad vid Huddinge läkemedelsinformationscentral och tillgänglig som en del av Medline. För att ge ökad spridning åt dessa frågor/svar kommer jag att fortsätta publicera några av dem i tidskriften AllmänMedicin. Har du synpunkter på vilka ämnen j.ag skall ta upp, skriv eller ring till distriktsläkare Lars- Olof Hensjö, lnfomedica, Box 70491, Stockholm. Tel , Iars-olof,hensj.o@infomedica.se Den eller de personer som utarbetat det ursprungliga svaret anges efter varje svar. Texten som återges här är i vissa fall lätt redigerad. Antabus vid nedsatt leverfiinktion (DRIC) FRÅGA: Kan antabus ges till en patient med försämrad leverfiinktion? Bakgrund: En 71-årig alkoholiserad kvinna är aktuell för behandling med disulfiram (Antabus). Sedan firra år har hennes gamma GT och ALP-värden varit måttligt förhöjda och de är nu 5 respektive 1,3 gånger förhöjda över referensvärdena medan transaminasema ligger inom referensvärdet. Förhöjningama har bedömts bero på alkohol. Patienten behandlas dessutom med paracetamol, ASA, karbamazepin, ibuprofen, kodein, zopiklon samt lansoprazol. SVAR: Disulfiram är potentiellt hepatotoxiskt. Det anses vara viktigt med leverprover, särskilt transaminaser under disulfirambehandling för att upptäcka allvarlig leverskada. En sådan leverskada av disulfiram kan progrediera till fiilminant hepatit med hög mortalitet om inte behandling med disulfiram avbryts. Den toxiska skadan inträffar i allmänhet inom de första månadema med disulfiram och anses kunna förklaras med immunoloriska mekanismer. Man har också undrat om patienter som redan har leverskada med patologiska leverprover inte skulle vara lämpade för behandling med disulfiram. Det finns några begränsade studier som tyder på att underliggande leverskada skulle kunna predisponera för allvarlig leverskada av disulfiram och att patienter med leverskada är en sällsynt med potentieut allvarlig biverkan av ACE-hämmare. I Drugline har tidigare besvarats en fråga om lisinopril och hepatit. Frågan gällde en 47-årig man som utvecklade akut hepatit och ett år efter att han börjat behandling med lisinopril. Orsakssambandet bedömdes i det fållet som sannolikt. I en fömyad litteraturgenomgång fann vi två rapporter med två patienter som utvecklat hepatit genom behandling med lisinopril. En 56-årig man med hypertoiri, som behand- 1ades med lisinopril uppvisade tecken på leverskada där sambandet bedömdes som troligt. Det andra rapporterade fallet gäller en 72-årig man som utvecklade hepatit efter ett års behandling med lisinopril. När behandlingen upphörde försvann symtomen. Denna patient hade också behandling med levotyroxin och felodipin. I det svenska biverkningsregistret finns sex rapporterade fall med hepatit i samband med behandling med ACEhämmare varav två gäller hsinopril (ett sannolikt fåll; ett möjligt fall). I WHO:s databas återfmns 182 motsvarande rapporter med hepatit och behandling med ACE-hämmare, varav tre med lisinopril. Sambandet har varit svårt att säkerställa i dessa fall. Det aktuella fallet bör anmälas till biverkningsregistret Aden Abdi, Y Avd för klinisk firmakologi Huddinge universitetssjukhus Al-Sluwbaji A Avd för klinisk farmakologi Huddinge universitetssjukhus 76 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

31 E Apoteket Fluorokinoloner och hälseneruptur (DRIC) FRÅGA: En 68-årig man med diabetes, njursvikt (kräver hemodialys) samt kraftigt nedsatt perifer blodcirkulation utvecklade ett sår på en fot. Ordinerades behandling med ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 och flukloxacillin( Heracillin) 1.5g x 2. Efter två veckor fick patienten emelleriid en spontan akillesseneruptur och behandlingen med ciprofloxacin avbröts. Förutom behandling med flukloxacillin har patienten omeprazol (Losec), citalopram (Cipramil), natriumbikarbonat, katobemidon (Ketogan), erytropoietin, kalciumarbonat samt natriumpolystyrensulfat (Resonium). Vilka mekanismer ligger bakom ruptur av akillessenan på grund av behandling med fluorokinolon.p SVAR: Senruptur som kan sättas samband med behandling med fluorokinoloner drabbar cirka av behandlade patienter. Den bakomliggande mekanismen är fortfarande oklar. De flesta senrupturer inträffar på ställen med dålig kärlförsörjning, vilket ger möjlighet till att en ischemisk process utvecklas. Många kliniker har beskrivit att akillessenerupturer inträffar två-tre cm ovanför senfästet på calcaneus, ett område med relativt dålig kärlförsörjning. Spontanruptur, en sällsynt, men "klassisk" komplikation vid njursjukdom anses bero på den snabbare degenerationen av kollagena fibrer till följd av hyperparaq7reoidism och långtidsbehandling med steroider. Samtidigt bruk av fluorokinoloner och kortikosteroider är en känd riskfåktor för olika patologiska tillstånd i senor. In vitro studier har också visat att kombinationen med fluorokinoloner och kortikosteroider ger ett ökat s.k. cytotoxiskt svar i cellkulturer. Fluorokinoloner utsöndras delvis via njurarna och nedsatt njurfiinktion leder därför ti]1 1ångsammare elimination, med ökad koncentradon i blodet som följd. Mekanisk stress spelar också roll för utvecklandet av fluorokinoloninducerad senskada. Särskilt utsatta för skada är kraffigt belastade senor som Akillessenan, Quadriceps och rotarkuffen. Slutligen kan också en förändrad cellfiinktion spela roll. I några få rapporter har olika histopatologiska förändringar har beskrivits. 0lika metabola förändringar har beskrivits bl a öka halt av interfibrillärt glukosamin, vilket också ses i senor ho idrottare med senskador till följd av överbelastning. En åldersrelaterad påverkan av fluorokinoloner finns också. Brosk hos unga djur är beq7dligt känsligare än äldre. Patienter över 60 år och som far kortisonbehandling far lättare senruptur i samband med fluorokinolonbehandling Den förändrade farmakokinetiken hos äldre, annan läkemedelsbehandling samt samtidiga andra sjukdomstillstånd anses ligga bakom detta. AllmänMedicin. Årgång22. Nr I det svenska biverkningsregistret finns fem rapporterade senrupturer som anses ha samband med ciprofloxacinbehandling, tre fåll av annan fluorokinolonbehandling och 14 fåll med fluorokinolonassocierad tendinit. Det aktueua fauet bör rapporteras till närmsta regionala biverkningsenhet. I just detta fåll har en rad fiktorer haft betydelse för att en senruptur uppkommit: försämrad perifer cirkulation, njursvikt, ålder, samtidig kortison- och fluorokinolonbehandling. Ycmg c gäsfforskare Klin famakologi Huddinge universitetssj ukhus AL-Sluwba;ji A Överläkare Klinisk firmakolori Huddinge universitetssj ukhus Waran och antidepressiv behandling (DRIC) FRÅGA: En femtioårig man behandlas med warfarin (Waran) efter en tidigare hjärtoperation. Han är nu deprimerad och i behov av antidepressiv läkemedelsbehandling. Citalopram (Cipramil) eller fluoxetin (ex Fontex) övervägs som behandlingsalternativ. Vilket av dessa två medel är att föredra till en patient med warfarinbehandling? SVAR: Frågor om olika SSRl och warfarin har behandlats ett flertal ganger i Drugline. Det finns några få fållrapporter som beskriver en interaktion mellan fluoxetin och warfarin, vilket ledde till förhöjt INR-värde och i ett fill en allvarlig cerebral blödning där patienten avled. Fållrapporter och en randomiserad crossoverundersökning ger stöd för att det finns en farmakodynamiskt betydelsefiill interaktion meuan citalopram och warfarin som gav en statistiskt signifikant, men kliniskt betydelselös 5%-ig stegring av INR-värdet. I en nyligen publicerad översiktsartikel bedöms det som osannolikt att det skulle kunna uppträda en interaktion mellan warfarin och något av de tre läkemedlen citalopram, nefazodon (Nefadar) eller sertralin (Zoloft). Däremot är risken större för interaktion mellan warfarin och något av läkemedlen fluoxetin, fluvoxamin (Fevarin), paroketin (Seroxat) eller moclobemid (Aurorix). För något år sedan redovisade Läkemedelsverket rapporter om blödningsrisk i samband med behandling med olika SSRI-preparat. Det anses bero på en påverkan på trombocytfiinktionen Sammanfattningsvis kan man som svar på frågan säga att det är mindre sannolikt att citalopram förorsakar signifikant interaktion med warfarin. Risken för sådan interaktion vid behandling med fluoxetin och warfarin är större. Bö,tiger Y Överläkare Khfarmakologi Huddingeuniversitetssjukhus AL-Shwbaji A Överläkare Kmskfarmakologi Huddingeuniversitetssjukhus 77

32 E Apoteket Metoprolol och amning (KaroLine) FRÅGA: Påverkas bamet vid amning när mamman medicinerar med Seloken ZOC (metoprolol) J0 mg xl.p Finns några långtidseffekter beskrivna.p SVAR: Påverkan på bamet synes osannolik enligt FASS. I litteraturen och databasen Micromedex föreslås dock kontrou av bamet avseende bradycardi och andra betablockadeffekter, även om dessa biverkningar inte är vanliga. Metoprolol koncentreras i bröstmjölk. Koncentrationerna är ungefär tre gånger högre i bröstmjölk jämfört matemellt serum. I en studie från 1984 beräknade man att vid en dos på 200 mg metoprolol/d till modern blev koncentrationen 225 mikrograma bröstmjöh[. Dosen till bamet i det aktuella fållet blir då, under förutsättningen att barnet väger 3.5 kg och äter 150 ml bröstmjölkftg/d, 225 mikrograma xo.5251 bröstmjölk vilket ger 118 mikrog/3.5 kg. Dygnsdosen till bamet blir i det aktuella fållet ungefär 34 mikrograma{g att jämföra med modems dygnsdos på 200 mg/70 kg, det vfll säga 2.8 mgftg, vilket blir cirka en procent av modems viktsjusterade dos. Risken för påverkan på det diande barnet när modern medicinerar med metoprolol synes alltså fiten. Barnet bör observeras med avseende på betablockerareffekter. Joh msson Af f Underläkare Klin farmakolori Karolinska sjukhuset Vitols s Överläkare Klin famakologi Karolinska sjukhuset Interaktion med Q 10? (KaroLine) FRÅGA:75-årig kvinna med astma, B-vitaminbrist och ny- 1igen genomgången stroke. Medicinerar med Persantin (dipyridamol), Trombyl (ASA), Behepan (cyanokobalamin), Oxis Turbohaler (formoterol), Pulmicort Turbohaler (budesonid), samt Singulair (montelukast). Patienten vill också äta hälsokostpreparatet Q10 (coenzym Q10/ ubiquinon). Frågeställaren undrar om risk för interaktion med patientens övriga medicinering? SVAR: Interaktionsstudier krävs inte för godkännande av naturläkemedel. I Micromedex anges det att farmakokinetiska studier och interaktionsstudier saknas, men samtidig behandlig med hypoglykemiska läkemedel och blodfettsänkande läkemedel anges som kontraindikation till behandling med Q 10. I Läkemedelsverkets biverkningsregister finns 4 rapporter om läkemedelsinteraktion meuan Q10 och warfarin. Inga andra läkemedelsinteraktioner har hittats i litteraturen. Enligt Pharma Nord som säljer Q10 finns inga andra kända läkemedelsinteraktioner än mellan Q10 och warfarin. Några hållpunkter för interaktioner mel- 1an aktuella läkemedel och Q10 har inte hittats. Det finns alltså mycket lite är känt om risken för läkemedelsinteraktioner med Q10. Den enda idag kända interaktionen är meuan Q10 och warfarin. Johcmsson M Underläkare Kmskfårmakologi,KS Rriolinskasjukhuset Vitols S Överläkare Kmskfarmakologi,KS Karohskasjukhuset Läkemedel och leukopeni (KaroLine) FRÅGA: En kvinna i 55-årsåldern har leukopeni sedan två år (LPK cirka 2.4,vid senaste kontroll 3.7). Patienten har också fibromyalgi och migrän. Medicinerar med isradipin (Lomir) 2.5 mg 1 xl,citalopram (Cipramil 10 mg 1/2 xl, zolmitriptan (Zomig) vb, ungefir 2 st/månad, carisoprodol (Somadril comp) vb, ungefär 2st/månad samt Livial (ett östrogenpreparat). Patienten hade nyligen börjat medicinera med Lomir och Cipraril när leukopenin upptäcktes. Övriga mediciner okänt hur länge patienten använt förutom Livial som patienten endast använt sedan ett halvår tillbaka. SVAR: Hematologiska biverkningar av kalciumblockerare är ovanliga. Behandling med isradipin har associerats till leukopeni. Även andra kalciumblockerare (amlodipin, diltiazem, nifedipin) har i fålhapporter och rapporter från tillverkama beskrivits ge trombocytopeni, leukopeni, anemi. Även agranulocytos, inklusive några fåll med dödlig utgång, finns rapporterat i samband med behandling med nifedipin, diltiazem, bepredil. I Läkemedelsverkets biverkningsregister finns inga rapporter om leukopeni eller andra blodbiverkningar av isradipin. I WHOs biverkningsregister finns fem fall av leukopeni vid isradipinbehandling registrerade. I Läkemedelsverkets biverkningsregister finns inga rapporter om leukopeni vid behandling med citalopram. Ett fåll finns rapporterat med trombocytopeni. I WHOs biverkningsregister finns tio fåll med leukopeni vid behandling med citalopram reristrerat. För carisoprodol finns enstaka fållrapporter om leukopeni. För zolmitriptan har inga uppgifter om blodbiverkningar fiinnits vid sökning i Micromedex eller Medline, det finns inte heller några fill av blodbiverkningar registrerat i Läkemedelsverkets biverkningsregister eller i WHOs biverkningsregister. Eftersom patienten hade haft leukopeni i 1 % års tid när patienten började medicinera med Livial har någon sökning på detta preparat ej gjorts. Föreslår biverkningsanmälan till regional biverkningsenhet. Sammanfattningsvis finns leukopeni rapporterat för isradipin, citalopram samt enstaka rapporter för carisoprodol. Johcmsson M Underläkare Khfarmakologi Kriolinskasjukhuset Vitols S Överläkare Fmfarmakologi Rriohskasjukhuset 78 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

33 Lanzo finns som kapslar 30 mg (14, 28, 56 och 98 st) och 15 mg (14, 56 och 98 st) samt granulat t" oral suspension 30 mg (14 och 28 st). Lanzo är en protonpumpshämmare med indikatic)nerna duodenalsår, ventrikelsär, refluxesofagit. 1 kombination med antibiotika vid behanclling av duodenalsår orsakade av helicobacter pylori. Långtidsbehandling av kroniskt recicliverande refluxesofagit. Symtomatisk behandling av halsbränna och sura uppstötningar vicl gastroesofageal refluxsjukdomar. Behandling av NSAID-relaterade peptiska sår. Profylaktisk behandling hos patienter med ökad benågenhet för NSAID relaterade peptiska sår eller dyspeptiska besvär. Zollinger-Ellisons syndrom. REF Mycket lågt räknat då besparingen är uträknad på följancle sätt: Lanzo 15 mg istället för Losec Mups (LM) 10 mg samt Lanzo 30 mg istället för LM 20 mg. Hänsyn ej taget till att Lanzo 15 mg är en normal dos vid 3 av 9 goclkända indikationer för Lanzo. Ur Sverigekartan Lantmäteriverket Gävle Medgivande M2001/1660. Skriv L/NNLlo -spar m (Iansoprazol) ner-2 Wyeth Lederle Nordiska AB Telefon: o8-47o 32, oo gastro@wai.wyeth.com

34 Framtiden för dansk allmänmedicin belyst vid konsensuskonferens i Köpenhamn Mogens Hey Under tre dagar på Bella Center i Köpenhamn i höstas diskuterade man den danska allmänmedicinens nuläge och utvecklingsmöjligheter utifrån sju frågeställningar: 1. 0lika intressenters inflytande på innehållet i allmänläkamas uppdrag 2. Allmänläkarens ansvar som grindvakt för remisser till övriga specialister 3. Kvalitetskrav och yrkeskompetens 4. Patientens krav på självbestämmande 5. Prioriteringar av förebyggande verksamhet 6. Allmänläkarnas fortbildning 7. Behovet av förändringar inom primärvården. Konferensen avslutades med att man enades om en kärna där rollen som grindvakt ansågs omistfig och central, samt att man ska utveckla verksamheten med allmänläkarkonsulter. Vidare rekommenderades flerläkargrupper samt mer paramedicinsk personal. Kommunikationsteknologi och medicinsk teknik behöver vidareutvecklas, liksom fortbildning. Avslutningsvis betonades att allmänläkamas inflytande i processen är viktig inte minst genom forskning som utgår ifrån allmänläkarnas praktik, 1iksom att de ekonomiska resurserna stärks. Det finns både likheter och skillnader av stort intresse för svenska allmänläkare, vilket gör ett fortlöpande nordiskt erfarenhetsutbyte intress ant. La3gedage Konferensen som arrangerades av Praktiserande Läkares Organisation (PLO) och Dansk Samfund för Allmänmedicin (DSAM) ägde rum 31/10-2/ i ett stori auditorium i Bella Center samtidigt med fem foribildningsinriktade La3gedage (Läkardagar) med parallella sessioner och utställningar av företag och organisationer. La3gedage är sedan tio år de danska allmänläkarnas "Riksstämma. Konferensens upplägg Konferensen bestod av att en generalistpanel ställde fiågor som besvarades av en specialistpanel, såväl muntfigt som skriffligt. Processen omfattade tre dagar och resulterade i att panelen under dag två skrev ihop ett dokument KZJ#fG#j#j#jtalcmdeo'mframhdsnfiörallmämprakhk, som man sedan diskuterade och justerade. De två panelema, benämnda generalister och specialister bestod av personer med speciella kvalifikationer: Generalistema var inte, som namnet kanske kan antyda, allmänläkare, utan kvalificerade representerande för allmänheten från olika yrken med en bred syn på dansk allmänmedicin. Specialisterna, var de medicinskt sakkunniga som tillsammans gav en bred bild av allmänläkarnas verksamhet. Ordförande i generalistpanelen var ett landsingsråd (amtsborgmästare). I specialistpanelen ingick bland andra Arne Rolighed, då direktör i danska cancerfonden, senare hälsovårdsminister, samt allmänläkarna Per Grinsted (AKO) och Carl Erik Mabeck. De sju frågorna Panelerna hade att ta ställning till sju frågor. 1.Tm;kei imf lytamde ska patisnter:, allmänläkamia sjålva, öq)rigia akiörsr inom hälso- och sjukmården sami samhål;lgi ha På f ;ori'i'iulsrimg/en cwm allmämläkcwen uppgif tsr och åtagicmden3 Uppdraget fastställs genom överenskommelse mellan Sjukförsäkringens förhandlingsutskott, SFU, och Praktiserande Läkares Organisation (PLO). Patientinflytandet regleras främst genom den fria möjligheten att själv välja egen läkare. Det är önskvärt, att patienters behov och önskemål närmare identifieras och ingår som underlag då allmänläkamas uppdrag fastställs och avtalas. Kunskapsunderlag saknas till stor del och bör därför utvecklas genom en bred forskningsinsats. Mogier(s Hgy Foto: Barbarnet Josefin, 6 år För att skapa bra ramar för en god patient-läkarrelation är det nödvändigt att identifiera patienters förväntningar och behov. Studier har visat att patientens inflytande bäst kommer fram i en förtroendefi]ll och jämlik dialog mellan parterna. Allmänläkamas inflytande på innehållet i åtagandet kanaliseras genom PLO och DSAM. Allmänläkarkonsulterna roll som koordinatorer meuan allmänläkarna och den övriga sjukvården anses vara viktig och ska as. Läkemedelsinqustrin inflytande på aumänläkamas#:k: dning kan imebära att omhändertagandet av den enskilda patienten påverkas på ett otillbörligt sätt. 2.Äramsva;reiftrhänfvisriindremisstillanncmspsciahstamgjöramdsftrfunktionsn som f;asi allmänläkar8? Rollen som huvudansvarig för remisser inom sjukförsäkringssystemet anses vara avgörande för uppgiften som fast allmänläkare. Som patientens fasta läkare, förväntas man ha överblick och kännedom om patientens hälsa, sociala och medicinska förhållanden samt kunna bedöma utbudet av tjänster i den övriga hälso- och sjukvården. Allmänläkare är i denna fiinktion ''gatekeeper", grindvakt, har en "huvudnyckel" till specialistvården. Utan denna finns det risk för en överkomsumtion av specialistvårdens resurser. Man kan notera att grimdvaktsbegreppet är mer kontrovei- 80 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

35 7. Lsder sva,ren på owm tåsnde fråg/or till att dst bshöver g/enomfiras ssrukiurella Specialistpanelen med bl a Per Grinsted i mitten och Carl Erik Mabeck längst till höger. siellt i Sverige och att man hellre talar om rollen som "vägvisare". I framtiden kommer man att fokusera på remisskvaliteten och på att förbättra kommunikationen mellan vårdnivåema. Begreppet "Left in limbo" introduceras som ett uttryck för att patient lämnas ensam i osäkerhet och otrygghet meuan två vårdnivåer. 3.Vi:lken vciria j,on i servicerivå ogh yrksskormpetens g/år ait f iörena med basala kvalitetskrcym på allmämlåhcwi)erkscömhst? Det är en sqjrka att allmänläkare är olika. Det är ett fiindament för fritt läkarval. Skillnader bidrar till flexibilitet och utveckling. Patienters individuella önskemål tillgodoses. Att säkerställa tillräcklig kompetens är som utgångspunkt den enskilda läkarens ansvar. " Omedveten inkompetens" bör främst identifieras i ett interkollegialt kvalitetssäkringssystem och ge anledning till konkret handledning ledande till ändamålsenlig fortbfldning. När de basala kraven är uppfirllda är det som överstigar det basala acceptabelt. 4. V{lksn bstydslse f tr allmänläka;flollen har pc[tisntsmas am bydhgcire krc#v på självbestämmamde? Paternalism har ersatts av information, samq7cke och medbestämmande, patient-1äkarrelationen ska präglas a.v ömsesidigt förtroende och professioneut omhändertagande med gemensamt ansvar. Läkarna har sin professionella kompetens och ansvar. Patienter har en kunskap som inte läkare har om egna förhållanden, livsmål och önskemål. I mötet utvecklas en ömsesidig respekt. Organisatoriska ändringar kan belasta förhållandet. En fokusering på patien- temas rättigheter kan emellertid riskera att polarisera relationen och leda tijl en ''defensiv mediciri" från läkarens sida för att undgå anmälan, snarare än ett förtroendefij.llt samarb ete. 5 Hur ska sjukdomjärebygg/amde åigiärder fir fi.iika indi;uider prioriteras sn tid afi] 1%g;rämsads rssurser? Förebyggande och hälsofrämjande åtgärder bör integreras i det vanliga arbetet som enskild rådävning om livsstil, men kan även ske genom remittering, tijl exempel vid rökstoppsstöd eller kostrådgivning. Många besvär och sjukdomssymptom har samband med existentiella problem. Om läkaren inte känner sig kompetent, hänvisas de till annan yrkesgrupp, ex psykolog eller präst. Det finns ett avtal om ersättning tijl läkare för deltagande i socialmedicinskt samarbete, t ex i samverkan med arbetsmarknadsorgan. 6. Vem ska l)e tämma i;mshöllst i allmä;mlåka;res f iortb{ldning? Den professionella kompetensen vidmakthålls och utvecklas genom återkommande fortbildning och regelbundet kollegialt erfarenhetsutbyte. Ett bra yrkesrelaterat innehåll säkerställs bäst av läkarna själva, till exempel genom DSAM. Om en allmänläkare inte deltar i tillräcklig utsträckning i fortbildningsaktiviteter, behandlas detta först i ett kollerialt forum. Läkemedelsindustrin står för närvarande för en betydande del av allmänläkarnas fortbildning. På sikt önskar man genom avtal minska dess inflytande, så att den inte skapar en snedvridning av forbildningens innehåll och de allmänmedicinska målen försvagas. f trändringar i allmä;mläkarverksa;mhstsn inom primä"årdsn3 Sammanfattningsvis föreslog man följande i slutdokumentet vid konsensusmötet: - En översyn av nuvarande avtal, så att de stödjer målen för verksamheten, är nödvändig. - Fortbildningen i egen regi behöver säkras genom avtal. - Regionala plattformar föreslås för informell dialog mellan läkare och kommuner och amt (1andsting). - Nuvarande forskningscentra behöver stärkas för att kunna analysera effekten av kommande förändringar av allmänläkarvården. - Forskningens inriktning ska bestämmas av allmänläkama och hälso- och sjukvårdshuvudmännen i samverkan. En viktig del är att forskningsresultaten återförs till verksamheten Avslutande reflektioner Konsensuskonferensformen var en pedagorisk intressant och tidseffektiv form för att lyfta fram viktiga synpunkter på en verksamhet i utveckling. För en svensk observatör var den en inspirationskälla inför arbetet med nästa decenniums allmänmedicinska verksamhetsformer - kanske med namnbyte till familj emedicin och familjeläkare? Särskilt angeläget känns det att lyfta fram det som ger det danska systemet styrka, nämligen de danska allmänläkarnas remissrätt, den så kallade grindvaktsfiinktionen. Därtill kommer systemets långa erfarenhet med fritt fastläkarval och dess betoning av kontinuitet av patient-läkarkontaktema. Svagheter finns i den stora andelen enläkarmottagningar och den relativt sparsamma förekomst av paramedicinska medarbetare. Samtidigt påpekas faroma med stora flerläkargrupper. Det finns många ideologiska likheter i innehåll meuan de två systemen, t ex i det allmänmedicinska patient- euer individcentrerade arbetet och gränssättningen gentemot de sjukdomsspecialiserade specialistområden. Debatten om specialisering inom allmänläkargrupperna förs där som här med stort engagemang. MOGENs m Specialist i aumänmedicin Skottstigen 9, HÖÖR mogens.hey@mbox200.swipnet.se AllmänMedicin. Årgång22. Nr 2 o

36

37 D ansk allmänmedicin År 1997 fanns det 1569 invånare/ållmänläkare i Danmark. Åldersprofilen i kåren påminner om den svenska, med ` en snabbt stigande medelålder. Allmän- 1äkama upplever sig tyngda av nya uppgifter, som till stor del tillkommit genom externa krav. Läkarna har avtal med uppdragsgivarna, amten, som reglerar deras uppdrag till cirka 1600 personer/allmänläkare. Man har infört IT, men har oftast en b egränsat medicinsk-teknisk utru tning. Enläkarmottagningar är vanliga i stora städer. Det är svårt att skaffa ändamålsenliga och ekonomiskt acceptabla lokaler. Flerläkarmottagningar finns som har gemensam lista, personal och gemensamma lokaler euer som lösare gruppmottagningar, där man bara delar lokaler och en blygsam gemensam service. Läkamas anställda är främst receptionister som ger en bred praktisk service till läkama. Sjuksköterskor är emellertid på väg in som praktiskt stöd tijl kroniskt sjuka, 1aboratorieservice, vaccinationer, omläggningar etc. Läkarna har ett brett allmänläkaruppdrag, som inkluderar bamhälsovård och mödrahälsovård. Allmänläkamas fortbildning är till stor del beroende av industrins erbjudanden även om två fonder för fortbildning och kvalitetsutveckling har tillkommit under de senaste åren. Grund- och vidareutbildning undergår stora förändringar. Den stora ekonomiska insatsen för att köpa en mottagning är för många yngre läkare ett reellt hinder att förverkliga sina planer. Kompetensutvecldingen har likheter i de övriga nordiska länder. Fokus på det patientcentrerade arbete är q7dligt och stor satsning har genomförts på konsultationsutbfldning. Fortbildnings - grupper har hög täckningsgrad men också problem som påminner om de svenska FQ-gruppernas. Samarbetet med sjukhusen har fördjupats utifrån allmänläkarnas grindvaktfiinktion, som reglerar remiss tiji sjukhus och öppenvårdsspecialister genom Praktikerkonsulentordningen, PKO. Denne har inspirerat till AKO (allmänläkarkonsulter) i Sverige. De danska allmänläkama har ett mycket gott rykte hos befolkningen. MOGENS my mogens.hey@mbox200.swipnet Den lilla stugan dit alla kom Ingemar Hermamsson kom. Ja, stugan fims ju än. Det var Ganha, en gång unga, en stuga män, kvinnor, dit alla barn, alla kom. Det märkliga var också att de berättade om sina liv inne i stugan. Jag var där som en sorts värd och fick höra auas historier. På något vis öppnades allas själar i den stugan. Från början, närjag var ny där, förstod jag int:e allt de sa. En gammal farbror klagade över att han var "omarnikring". Han hade slitit hårt i sitt liv i tungt skogsarbete i djup snö under kalla vintrar, 40 år hade han hållit på. Han hade alla skäl att känna sig "omarnikring". En gammal dam. Hon neg för mig, när hon kom, berättade att hon hade värk i hela kroppen sedan tio år. Hon var småbrukarhustru, hade potatisland, två kor och några getter. Hon hade fött tio bam. Tre hade dött i späd ålder. Hon hade shtit och släpat på småbruket hela sitt liv och började nu bli gammal. Hon blev glad, när hon förstod, att hon inte hade någon farhg sjukdom. Hon såg lycklig ut och sade: - Det var skönt att det bara var värken. hade den underbara förmånen Det här att var få sitta på 1960-talet. där och lyssna Jag på allas berättelser. För mig växte bilden fram av ett samhälle med slit och släp, med fattigdom och halvfattigdom, men med ett släkte som slet och arbetade vidare genom alla svårigheter. På något sätt överfördes deras erfarenheter till mig och jag böijade förstå sammanhang, lärde mig att rättvisa och solidaritet är stora värden, som vi aldrig får Ingemar Hermansson, Vilhelmina slarva bort. Jag satt i stugan ett 30-tal år. Fortfarande kom de i stort antal och berättade om sina liv, gamla, unga, män, kvinnor och bam. Historierna blev lit:e annorlunda med tidens gång. Männen använde ett lite annat språk. Ingen sade längre att han var "omarnikring'', han kände sig yr. Ofta klagade han inte över AllmänMedicin. Årgång22. Nr 2 o

38 Vilhelmina gamla sjukstuga det hårda slitet i skogen utan över att han inte hade något arbete alls sedan flera år, att han böijad tvivla på sitt eget värde och på hela samhället. Kvinnoma, som kom neg inte längre, dess bättre, och alla kallade mig du. Bland dessa människor hade jag blivit en av dem. Ortens öden påverkade oss alla. Ki7innorna var inte längre småbrukarhustmr och inte hade de tio barn. Nu slet och arbetade de med att vårda sina medmänniskor, eller med att håna rent i skolor och allmänna lokaler, eller satt hela eller halva dagen framför en datorskärm på ett kontor. De blev trötta och de också och fick "värken". Men det var en ny generation, mer medveten om sitt värde och de accepterade inte att ha värken. De krävde med all rätt behandling och bättre arbetsmiljöer. Man rationaliserade på deras arbetsplatser oavsett om det var offentliga euer privata arbeten de hade. Aft rationalisera, lärde jag mig småningom, beqrder att dra in tjänster, driva upp arbetstakten och misshushålla med det som började kallas "mänskligt kapital". Finansiering, kapital, räntor, resursbrist var en del av orden bakom dessa mäns och kvinnors plågor. Man hade nästan börjat skämmas, när man sade rättvisa och solidaritet - kanske man skulle bli misstänkt för att vara kommu- Foto.. Lennart Sehlin nist. Genom vad jag fick höra, växt:e bilden av det nya samhället fram hos mig. Ekonomismens, rationaliseringens och konkurrensens samhälle, som plågade så många av gästerna i den lilla stugan. Jag mötte under mina år i stugan också många bam och ungdomar. Skolungdomar plågades en period av betyg (1-5), som för ungefär 50 procent talade om för dem att de var under genomsnittet. Vem kan känna sig glad inför sådana bevis på den egna situationen? Sedan har beq7gen ersatts med att man inte ens bh godkänd? Vilhelmina nya si.ukstuga Vem orkar bära stämpeln att vara en som inte är godkänd? På 60-talet fanns många som knappt fått gå i skolan i sin bamdom. På 90-talet far de gå i skolan, men får höra att de är under genomsnittet eller underkända. Mötet med människor är något fantastiskt. Jag hade haft förmånen att möta tusentals som värd i den lflla stugan. Bakom alla plågor och lidanden fanns människan, som alltid strävade vidare, som själv drar slutsatser och som inte kan leva utan rättvisa och solidaritet. Den lilla stugan kallades sjuk stugan, men det täcker inte alls hela sanningen om de människor som kom dit. Det fanns så mycket hälsa. Så mycket kamp för bättre villkor och för ett bättre samhälle bakom de livshistorier jag fick höra. Under mitt liv fick jag också förmånen att sitta i liknande stugor i andra länder, lika fattiga idag som en gång Lappland var. Jag fann samma bild av människan där, den varelse som känner, tänker har klarsyn, drar slutsatser och strävar vidare för ett bättre liv för kommande generationer. Tfl slut skall vi väl lyckas.p INGEMAR HERMANSS ON Vilhelmina Foto: Lennart Sehlin 84 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

39 Det kliniska mentorskapet i allmänmedicin Problem inom a[lmänmedicin Det fims för närvarande många problem i den allmänmedicinska verksamheten. Ett centralt problem är att nyblivna specialister i allmänmedicin ofta upplever den första tiden som distriktsläkare som pressande. Det nya ansvaret och den ofta tunga arbetssituationen, ttillsammans med bortfållet av det stöd de hade av handledare under ST-tiden, gör att många sviktar. En del byten av arbetsplatser sker i den här situationen och risken finns att många slutar helt. För distriktsläkare, liksom för många andra har under de sista åren "luften pressats ur systemet". Det har förutom en effektivisering av arbetet medfört att det helt domineras av tungt mottagningsarbete och att allmänläkarens ensamarbete har blivit än mer ensamt. Tid för interkollegiala diskussioner och fortbildning har minskat drastiskt. Det bhr i längden slitsamt, vilket märks i ökad personalomsättning och tidiga pensionsavgångar. Det finns en annan fara i den tijltagande tystnaden mellan kollegor. Många patientmöten och en lång yrkesverksamhet leder ibland till schablontänkanden och rutiner där utveckling och yrkeskunnande avstannat. Om praktiken blir repetitiv och rutinen dominerar tappar läkaren kontakten med patientens egentliga problem och sjukdomsupplevelse, och centrala frågor stäus inte under omprövning. Detta leder tijl rigiditet, begränsning, uttråkning och till sist utbrändhet. Vad kan man göra åt problemet? Vi tror att många av dessa negativa konsekvenser skulle motverkas av att erfarna, kliniskt skickliga kollegor får i uppdrag att vara mentorer åt mindre erfama kollegor. För den nya generationen allmänläkare kan det antas att den praktiska kliniska erfarenheten hos den äldre generationen allmänläkare är en stor potentiell kunskapskälla, förutsatt att den utnyttjas genomtänkt och konsekvent. Målsättningen bör vara att varje nyutbildad specialist i allmänmedicin skall kunna erbjudas en mentor som kan överföra den qp av kunskap som ej kan beskrivas och planeras i läroböcker el- 1er vårdprogram. Läkaren möter kom- AllmänMedicin. Årgång22. Nr plicerade, sammansatta medicinska och etiska problem där det personliga omdömet - den rätta bedömningen - är av avgörande karaktär, och kunskapen handlar om förtrogenhet och färdighet. För distriktsläkare (och andra läkare) finns flera sätt att utvecklas och gå vidare i yrket och även nå omvärldens erkännande. En del gör administrativ karriär, andra forskar, ägnar sig åt kvalitetsarbete eller utbildningsfiågor. Men det har hittills inte varit möjligt att nå erkännande just i egen kapen att vara god kliniker. Vi vill här peka på mentorskap som en n}öjlighet att synliggöra och ge uppskattning åt det kliniska arbetet, vilket saknas i vanliga befordringsgångar. Vi tror att mentorskap skulle erbjuda möjligheter till fördjupad yrkeskunskap och därmed öka tillfredställelsen med arbetet, inte bara för allmänläkare, utan för läkare inom de flesta specialiteter med intensiv patientkontakt. Vem kan bli mentor? Den kliniska mentom är någon som lärt sig något om den praktiska innebörden av läkekonst. Kriteriema för uppdraget bör utvecklas och uppdragets storlek definieras. Mentorn kan ges möjlighet att dokumentera väsentliga delar av sin erfarenhet och sitt kunnande. Formema för detta bör övervägas. Arbetsbeskrivning för mentorer Vi avser utforma en arbetsbeskrivning i form av ett id6seminarium, där yngre nyblivna kouegor anger riktlinjerna. Metoden för id6seminariet är den sk ''Framtidsverkstaden" en modell från socialt förändringsarbete som med framgång använts i SFAMs riskbruksverkstäder. Erfarenhetema från tidigare "mentorsgrupper" och inriktningen på SFAMs mentorsprogram har redovisats dels i bokform lngela Josefsson (1998) ''Läkarens yrkeserfarenhet" och i Läkartidningen (1994) Charlotte Hedberg och lngela Josefsson "Mentorskapet Hur förena praktik och teori.p". Metoden för id6seminariet bhr den sk Framtidsverkstaden en modell för socialt förändringsarbete som använt i SFAMs Riskbruksgrupp och som beskrives i Läkartidningens första nummer (Charlotte Hedberg och Hans Hallberg). Resultat hittills och Fortsatt projektarbete Svenska Läkaresällskapet har tillsatt en arbetsgrupp för att utveckla det Kliniska Mentorskapet för alla kliniska specialiteter. SFAP\4 och DLF har en arbetsgrupp för att utveckla formerna inom allmänmedicin. I den ingår förutom artikelförfattaren, Anna-Karin Furhoff, lektor, Allmänmedicin Stockholm, Gösta Eliasson, fortbildningssamordnare, Benny Ståhlberg, ledamot DLF: s styrelse. Läkaresällskapet och SFAM har gett proj ektet ekonomiskt stöd. Ett praktiskt försök med kliniska mentorer med uppföljning planeras. En projektplan för en studie av kliniska mentorers yrkeskunskap kommer att utarbetas under handledning av Carl Edvard Rudebeck samt Niels Lynöe. Kliniskt Mentorskap har antagits som ämne i ett symposium på Läkarstämman. CIIARLOTTE HEDBERG AJlmänläkare, adjunkt Kvartersakuten Subrunnsgatan Stockholm charlotte.hedberg@cspo.sll.se Se även inbjudan till seminarium sid

40 Remeron har en stark antidepressiv effekt]'2 tidig effekt på depressiva symtom3'4 och bestående effekt5 (tex har Remeron signifikant bättre effekt än flera SSRI-preparat24). Förklaringen anses vara att Remeron ökar frisättningen av både noradrenalin och serotonin, sk Dual Action. Den mjuka patientprofilen2ri'6förklaras a.v att Remeron är en specifik antagonist av de serotonerga 5-HT2 och 5-HT3-receptorema. Därmed undviks bl a typiska. SSRI- och SNRIbiverkningar som sexuella stömingar, illamående och huvudvärk (inte ens nämnda som sällsynta i FAss7). RTEAÄÄERON - _ I 1 _ J- I I - r 1_11 L- == _1_ i - _` _ I I _1_ I I I - Tlie NassA Med hårdhandskar och silkesvantar Endast två vanliga biverkningar enligt FAss7: Ökad aptit/viktökning samt en initial trötthct/sedering (övergående inom 1-2 veckor).

41 Vad kan jag lära mig av Doktor Anna.P Provinsialläkare på 1960-talet och allmänläkare på 2000-talet-enjämförelse A:mmcTLena Kjöhhm Introduktion Som blivande allmänläkare kan jag konstatera att debatten kring dagens primärvård präglas av dystra statistiksiffror och nedslående personliga vittnesmål även om konstruktiva id6er någon gång också kan skymtas. Jag har förstått att det på många håll finns allmänläkarkouegor som känner stor frustration och uppgivenhet inför sin arbetssituation. Vissa är i riskzonen för utbrändhet. Trots dessa orosmoln fortsätter jag envist med min utbildning till allmänläkare - medveten om det fåktum att jag kommer att få möjligheten att utöva ett meningsfiillt, engagerande, intressant och på det personliga planet mycket utvecklande yrke. Men hu kan det komma sig att allmänläkarkåren dränerats på kraft? Denna ffiga har fått mig att söka mina historiska rötter inom aumänmedicinen. Hur ser allmänmedicinens moderna historia ut? Hu var det för tre-fim decennier sedan? Vad rådde då för anda inom provinsialläkarkåren? Blev man utbränd också på den tiden? Om inte - varför blev man inte det? Kan nytt ljus kastas över dagens situation genom en återspegling av tiden som föregått vår.? Finns kraft, mod och identitet att hämta vid en tillbakablick.? Finns det någon som kan berätta för mig om denna tid.p Anna Jevfimiszyn arbetade som provinsialläkare vid enläkarstationen i Alstermo menan 1958 och Första gången jag hörde talas om henne var när jag var AT-läkare på Vårdcentralen i Lenhovda. Både patienter och personal förde henne på tal av och till. Beskrivningama av Doktor Anna andades respekt men också värme och förtrolighet. Jag beslutade mig för att ta reda på var hon fanns idag och fråga henne ifåll hon AllmänMedicin. Årgång 22. Nr 2. t2001 var intresserad av att ställa upp på en intervju. Anna är idag 81 år. Hon bor i Markaryd tillsammans med sin make Alexander, också han läkare. Där har de, efter tiden i Alstermo, varit verksamma som distriktsläkare fram till pensioneringen. Anna har efter sin pension skött ett sjukhem fram till helt nyligen. Hon ställde sig mycket positiv till en intervju. Jag önskade intervjua ytterhgare en före detta provinsialläkare som varit verksam här i Kronobergs län, men han tackade nej till att medverka. De ffigeställningar jag koncentrerat mig på i denna uppsats är följande: 1. Hur såg provinsialläkarens verklighet ut för 3040 år sedan.p 2. Att vara provinsialläkare på talet och allmänläkare på 2000-talet - vad är gemensamt och vad skiljer sig åt? 3. Vad kan jag dra för slutsatser närjag betraktar likheter och skillnader? Bakgrund Anna Jewfimiszyn började sin karriär som provinsialläkare 1958, mitt under den pågående provinsialläkarkrisen, vilket var beteckningen på det kroniska tillstånd av läkarbrist som rådde inom den svenska öppenvården allt sedan slutet av 40-talet (1). Många provinsial- 1äkartjänster stod vakanta, specieut i Norrland. Men även här i södra Sverige var bristen på provinsianäkare kännbar (2). De flesta provinsialläkarna arbetade p å enläkarstationer. Flerläkarstationerna var ännu ovanliga. Provinsialläkarnas yrkesmässiga isolering, bristen.på karriärmöjligheter och den tunga arbetsbördan gjorde att det var ytterst svårt att rekrytera läkare till 1äkarstationerna runt om i landet. Lönemässigt låg provinsialläkarna betydligt lägre än överläkarna inom sj ukhus sp ecialiteterna (2). Den svenska sjukvården var under uppbyggnad. Expansionen gällde dock främst sjukhusvården, där så gott som vartenda sjukhus byggdes om eller ersattes av ett nytt. A]ltsedan 40-talets slut hade det i flera statliga utredningar framkommit hur viktigt det var att prioritera öppenvården, men på 60-talet gick de ökande resurserna nästan oavkortat till sjukhusen. För att möta den expanderande sjukvårdens behov av p ers onal utökades läkarutbildningen kraftigt under den här tiden. Läkarutbildningen hade redan 1954 genomgått en reform som innebar att kursinnehållet skulle vara inriktat på specialistvårdens behov, inte som tidigare öppenvården utanför sjukhus (3). Utbildningen var fram till ett halvt år lång och resulterade i medicine hcentiatexamen och läkarlegitimadon. Den sista delen bestod av nio månaders assistenttjänstgöring, vilket motsvaras av vår tids AT-tjänst(4). Före 1969 var kriteriema för hur man uppnådde behörighet att beträda en provinsianäkartj änst ganska varierande (2). Detta gällde förvisso även andra specialiteter inom läkaryrket (4). Av tradition hade det tidigare hävdats att en mångårig erfarenhet från sjukhustjänstgöring var en förutsättning för att man skulle klara av det krävande ansvaret som provinsialläkare (2). Först 1969 införde man en systematiserad vidareutbildning med särskilt specialistbevis för såväl allmänmedicin som sjukhusspecialiteter. Utbildningen för allmän- 1äkarna fastställdes då ti]l tre år och för Övriga specialiteter Sra-fem år (4). 87

42 Från slutet av 1950-talet började regelbundna veckolånga fortbildningskurser anordnas för provinsialläkarna. Dessa finansierades initialt via statliga medel. År 1961 bildades Provinsialläkarfonden och härefter skedde finansieringen av dessa kurser via denna. Fonden kunde tillskapas i samband med att läkararvodet för varje patientbesök höjdes med 3 kronor :50 placerades i Provinsialläkarfonden, som sedan kom att få mycket stor betydelse för proån S;Tsfy:::Sp::r #åg:gat:i.fortfarande direkt under staten, vilket hade :: rsi:nfauu,eå;rndäestfaon,å:å::.b sefflqjcairne:l# tog Landstingen över huvudmannaskapetfrilnstaten,efterstortvekan från provinsialläkarkårens sida (2). Den svenska provinsialläkaren är alltså av gammal tradition en tjänsteman anställd av "det offentliga" vilket ska jämföras med danska och engelska kollegor som i betydligt större omfattning varit egna företagare (5). Specieua chefer fanns inte ute på de enskilda läkarstationema utan närmaste chef utgj ordes a.v förste provinsialläkaren som ansvarade för flera distrikt. År 1958, när Anna Jewfimiszyn tmträdde sin provinsialläkartjänst i Alstermo, var den obligatoriska sjukförsäkringen helt etablerad i Sverige. Den hade fiinnits sedan Läkarna fick betalt direkt av patienten, som med kvitto fick tillbaka en del av pengarna hos försäkringskassan (3). Den enskilde läkarens lön var baserad på det antal patientbesök han eller hon hade per dag men också på storleken på den taxa som gällde för den enskilda specialiteten. Det betydde i praktiken att lönenivåerna varierade på ett många gånger mycket besynnerligt sätt inom läkarkåren. I regel var en hög arbetsinsats, det vill säga en omfattande mottagningsverks amhet, kopplad till en hög årsinkomst, men många gånger saknades ett sådant samband. Som ytterlighetsexempel kan nämnas laboratoriespecialiteterna, där den tekniska utvecklingen med medföljande automatiseringar i börian av 1960-talet ledde till en enom ökning av lab oratorieläkarnas inkomster i förhållande till övriga specialiteter (6). En viktig händelse i modem svensk sjukvårdshistoria var den så kallade sjukronorsreformen som drevs igenom 1 januari Denna refom, som initie- rades av den dåvarande socialministern, accepterades med mycken tvekan av Läkarförbundet. Bakgrunden till denna reform var att man fann det gällande förs äkringssystemet alltför krångligt, där patienterna först måste lägga ut pengar för hela läkararvodet för att sedan stå i kö på försäkringskassan för att få återbäring. Vidare varierade patienternas kostnad beroende på omfattningen av de åtgärder som krävts i varje enskilt fåll. En enhedig taxa, som var lika för alla, oberoende av om de sökte för enkla åkommor eller var i behov av mer kvalificerad vård, skulle vara mer rättvis och ge bättre skydd för patienter som behövde omfattande och dyrbar vård (7). Patienten betalade härefter cirka en ärdedel av den egendiga kostnaden, initialt sju kronor. Resterande del erhöll landstingen direkt av försäkringskassan, och inte som tidigare genom förmedling av patienterna. Vidare ville man i samband med sjukkronorsrefomen även skapa ett modernare och mer enhetligt lönesystem för de offentliganställda läkarna. Den tidigare prestation relaterade ersättningen baserad på patientarvoden slopades och i stället infördes en fast lön och en fast arbetstid med ersättning för jour och övertid. Detta ledde för många läkare till en drastisk reduktion av arbetstiden från till 4J-50 timmar (8). Det nya lönesystemet innebar i sin tur en solidarisk inkomstutjämning för läkama av sällan skådat slag. De läkargrupper som fick vidkännas alltför kraftiga inkomstsänkningar fick emeuertid viss kompensation under ett övergångsskede (5). En effekt av arbetstidsförkortningen blev förstås att behovet av mer personal och så även av läkare ökade. Detta kan betraktas som en förklaring till den stora ökning av sjukvårdspersonal som ägde rum från 1970 (8). Material och metod Jag har intervjuat Anna Jewfimiszyn i hennes hem i december Intervjun bestod av ett antal färdigformulerade frågor, vilka jag hön mig ganska troget till. Intervjun kretsade kring Annas bakgrund och hennes tid som provinsialläkare i Alstermo under perioden samt hennes syn på sitt yrke. Intervjun spelades in på band och skrevs sedan ut i sin helhet. Intervjun har i efterhand kompletterats med ett par korta telefonsamtal med Anna för klarläggandet av vissa detaljer. Jag har också besökt före detta läkarstationen, numera vårdcentralen i Alstermo och där har Ann-Charlotte Kakolido, före detta mottagningsbiträde hos Anna, numera undersköterska på vårdcentralen, varit mig behjälplig med att visa joumalarkivet från Annas tid. Jag har översiktligt tittat igenom journalkorten för att få en uppfattning om hur hennes journalföring kunde te sig. Min ursprungliga intention var att på ett mer systematiskt sätt studera joumalföringen, men det visade sig var praktiskt svårgenomförbart. Jag hade helst velat titta på journalanteckningama från en specificerad vecka under Annas tjänstgöringstid. Men detta förutsatte tillgång till tidböcker från den aktuella perioden, vilka inte fanns kvar. Ett alternativhadevaritattföljajoumalanteckningama för några patienter, men det visade sig vara svårt at:t hitta några riktiga "stamkunder", sannolikt mest på grund av min bristande ihärdighet i letandet. Det jag kunde studera var således slumpvis utplockade jounalkort. Något som försvårade det hela var det fiktum att merparten av anteckningama helt euer delvis var oläsliga på grund av Annas flyhänta handstil. Jag har vidare tittat på de provinsial- 1äkarrapporter som Anna Jewfimiszyn skrev Resu]tat AmahtAjfimiszi!/nsuppi]ä3 t,utiildringoch ftm{ljditiri»hmden Som provinsialläkare i Sverige vid slutet av J O-talet hade Anna Jewfimiszyn en något annorlunda bakgrund. Hon föddes 1919 och växte upp i Eritrea som enda barnet till två missionärer, modem svenska och bammorska, fadern läkare frin ltalien. Hon visste tidigt att hon skulle bli läkare, präglad som hon var av sin uppväxtmiljö vid missionssjukhuset i Asmara. Läkarutbfldningen kom hon att gå i Rom. Av de 3 00 studenterna var 20 kvinnor. I Rom träffade Anna sin man Alexander, ursprungligen från Ukraina, med vilken hon åkte till Etiopien och där de båda inledde sin läkarbana med att arbeta i missionens tjänst undårf; jg;ti::tae:ö;hmåuåarnidåå:ka'kom de till Sverige. Ingen av dem visste särskilt mycket om svenska förhåuanden. Anna hade endast bott i Sverige under några månader i slutet av 40-talet, innan hon flyttade till Rom för att påbörja sina 88 AllmänMedicin. Årgång 22. Nr

43 medicinstudier. Medicinalstyrelsen skickade dem till Kalix. Här arbetade de tre år på det odelade lasarettet. Under denna tid föddes sonen Stefan. Efter de tre åren i Kalix bestämde Anna sig för att bfi provinsialläkare. Hon kompletterade sin utbildning med tre månader psykiatri i Borås, tre månader långvård /rehabilitering i Tranås samt tentamen i socialmedicin och rättsmedicin i Lund. Alexander hade ien längre väg at:t gå på grund av sin annorlunda läkarexamen. Han var tvungen att komplettera med en del kurser på den svenska läkarutbildningen. Ama Jewfimiszigns o;rbsnsi 4m; ion i Alstcrmo Sin första tjänst som provinsialläkare fick Anna 1958, vid enläkarstationen i Alstermo. Där kom hon att arbeta i tolv år. Alstermo är ett litet samhälle som figger i Kronobergs län i Småland, cirka sju mil nordöst om Växjö. F d läkarstationen och nuvarande vårdcentralen ligger mitt inne i samhället. Huset rymmer läkarmottagning och bostad, där Anna Jewfimiszyn och hennes familj bodde. Annas Jewfimiszyns åtagande var att sköta hälsovården i provinsialläkaredistriktet Hohultslätt, där Alstermo ligger ungefär mitt i området. Invånarantalet i distriktet där var på 60-talet näst intill personer. Bygden präglades avjordbruk men också av en rad småindustrier, bland annat flera glasbruk. Under vissa perioder fick Anna även ansvara för de intilliggande distrikten - Åseda, och Lenhovda - som hade var sin läkarstation. I Lenhovda fanns områdets sjukstuga där man kunde lägga in patienter för medicinsk vård. Denna sköttes av provinsialläkarna. Vid mer krävande fåll remitterades patienterna till lasarettet i Växjö. Förutom vanligt mottagningsarbete, hembesök och jouverksamhet ingick i Annas upprift att sköta ålderdomshem, skola, mödra- och bamhälsovård. I distriktet arbetade också en barnmorska, men distriktsskötersketjänsten var under många år vakant. Annas Jewfimiszyns man Alexexander arbetade också på läkarstationen, som privatpraktiserande läkare. Hans specialkunnande inom ortopedi och kirurgi kom väl till pass på läkarmottagningen, speciellt som Annas inriktning mer låg åt psykiatri, psykosocial problematik och kvinnors och barns hälsa. De delade påjourema. De första tio åren i Alstermo hade de ständigjou, helg som vardag, dag som natt. Semester hade de tillsammans tre veckor per år, men det var ingen självklarhet. På förmiddagarna hade Anna öppen mottagning på läkarstationen. Någon tidsbeställd bokning förekom inte utan patienterna fick komma när de hade behov av det. Man fick infinna sig på läkarstationen på morgonen och sedan vänta på sin tur. Et[ kölappsystem infördes efterhand. På läkarstationen arbetade ett mottagningsbiträde, Ann-Charlotte, som skötte telefonen, bokade hembesök, utförde provtagningar och assisterade vid operationer. Anna skrev Anna Jewfimiszyn "Doktor Anna", skolläkare i Markaryd sina joumalanteckningar för hand på jounalkort som var sorterade i ett kartotek efter födelsedatum. Hon tog själv betalt, efter avslutad konsultation. De lab oratorieundersökningar s om utfördes på läkarstationen var Hb, sänka, urinsticka. Man hade möjhghet att sända iväg blodprover för analys på Växj ö lasarett. Man hade mikroskop, kolposkop(!) och genomlysningsapparat. Där fanns syrgas, intubationsutrustning och möjlighet att söva på mask. EKG-apparat fanns inte när de kom 1958, men en sådan anskaffades. Ambulans fanns i Fröseke, ett par mil därifrån. På eftermiddagarna - och många gånger först på kvällen - när den öppna mottagningen var klar, gjorde man några hembesök hos patienter som ej orkade ta sig till 1äkarstationen. Härefter tog man hand om jourill, även dessa vanligen i form av hembesök. Man höll på så länge det fanns väntande patienter, vilket i regel betydde fram till sena kvällen. På måndagar och onsdagar hade man kvällsmottagning, där såväl jourfill som icke akuta fall togs omhand. Anna beskriver målande hur det kunde vara: "...och det allra värsta var att de,t var ingen ordnad jour, så att under dagen tog man emot telefonsamtal ocli lovade att komma när mottagningen var färdig. Så var man färdig (med mottagningen) vid sju-åtta på kvällen. Sedan kastade man i sig lite mat och så började resorna som man hade lovat...och de.t var en svår pers, att köra på dåliga vintervägar...till platser som Övaklöva och Gillbonderyd och egendomliga små byar...,, Jounalen bestod av ett kort av formatet A5. Där noterades med ett fåtal ord besöksorsak, sammanfattande status, provtagningar, diagnos och åtgärd. Oftast bestod anteckningen av några få ord. Ett exempel: "Angina. Hb 95%. Bltr 120/70. EKG normalt". Ett annat: "Lumbago. Hb 85,5%. Urin 0. Paraflex comp". Så länge Anna var statligt anställd fiingerade förste provinsialläkaren som hennes närmsta chef. Han stod för den fortlöpande kontrollen av hennes verksamhet. Hon beskriver hur enkelt och okomphcerat det var så länge det var på detta sätt. Efter att landstinget och senare kommunen tog över ansvaret för sjukvården blev det mycket krångligare: AIlmänMedicin. Årgång 22. Nr

44 med indikationen allvarliga orostillstånd vid demenssjukdom, en del av BPSD-problematikenT. GfivG Se tabell ovan2, Parkinsonism i nivå med placebo2. lngen antikolinerg effekt såsom förvirring, muntorrhet eller förstoppning3.

45 "...det var väldigt tryggt i början att ha förste provinsialläkaren som kom och inspekterade och tittade på om man hade diariefört pappren ordentligt och så tittade han på om lådan var låst, där man hade I.istan på dern som hade syfi- Iis och gonorr6. Det tittade han på och sedan så drack man kaffe tillsammans, så gick han. Nu blev det i stället så mycket tjafs med landstinget och kommunen..." Jag frågade Anna hur hennes möjligheter tijl vidareutbildning såg ut: "Det fanns väldigt mycket kurser. Några liöll Socialstyrelsen i men det mesta ordnades av läkemedelsföretag. För det rnesta var det veckoslutskurser på två till fyra dagar -och då vilade man sig lite samtidigt. Jag passade på att gå på så mycket som möjligt...och sedan var det sådant som socialstyrelsen mer eller mindre tvingade oss till''. "...och jag läste läkai'tidningen från pärm till pärm". Hur såg kontakten med andra provinsialläkarkollegor ut.? "Vi hade gemensamma möten. Ofta var det läkemedelsfirmorna som bjöd ihop distriktsläkarna. Och det varju väldigt trevligt, fast man fick tåla att de talade om sina läkemedel, som man inte tänkta skriva ut alls. De hade.ibland negativ effekt, på mig åtminstone. jag hade väldigt goda relat.ioner till miria kollegor. Anna skrev liksom alla andra provinsial- 1äkare en århg rapport frin sitt distrikt. Här följer några exempel på vad hon kunde rapportera om: "För övrigt liar man noterat att den ökade antinicotinpropagandan har fört ett större antal människor en de föregående åren att söka läkare för att få hjälp med att sluta röka. Ingen minskning av rökning märkes i de sista klasserna i skolan". (1959) "Ett gammalt folkets hus, mörkt och illa ventilerat kommer att r.ivas under 1961 och ett nytt att påbörjas". (1960) "Ett större antal platser på anstalter för kroniskt sjuka och för lättskötta sinnessjuka vore önskvärt". (1960) "Ålderdomshemmet i Älghult har varit besatt med åldringar. Man har ofta haft byte av personal på grund av att ingen ordinarie föreståndarinna har funnits". (1961 ) ''BJörkå glasbruk har nedlagts och detta har förorsakat besvärliga omflyttningar av arbetare och olägenheter för kvinnor och barn som fått bo kvar ensamma på bruket medan männen har sökt arbete annorstädes". (1962) "1 de två sista skolklasserna i enhetsskolan ökat antal besök på grund av trötthetskänslor och skolleda". (1962) Anna och Alex hade hemhjälp så länge Stefan var liten, vilket var en förutsättning för att vardag livet skulle fiingera för dem. Anna berättar: "...när han (Stefan) var liten, i Alstermo, då hadejag en snäll kvinna som var ensam, änka, utan barn och utan pengar och mycket duktig. Hon bodde hos oss, så attjag kunde vara ute på nätterna och vara fri. Hon lagade god mat och hon var mycket förälskad i pojken. Så dei gick mycket bra så länge hon var hos oss...så dog hon...då var han så stor så då behövde vi ingen på nätterna utan han kunde vara med em av oss när den andi'e var ute...då hade vi bara en kvinna som lagade rnat". Annas upplevelse av arbetet som provinsialläkare På min fråga vad som var hennes drivkraft, vad det var som gjorde att hon klarade av sitt krävande arbete som provinsialläkare, svarar Anna: "Det var roligt, och jag var tacksam att vara läkare. Det var tacksamhet som föude mig". "...tacksamheten att ha med sjuka att göra, vilket har varit min dröm..." Och när jag frågade hur hon trivdes med sitt arbete, säger hon: ''För det första trivdes jag och sedan harjag aldrig diskuterat om man trivs eller inte trivs med någonting. Jag har aldrig sedan uppväxten varit van vid att man ska lia val, iitan så är det! Del fiinns ett italienskt ordspråk som säger: "Ät denna soppa - eller hoppa ut genorn fönstret!" Och det tyckerjag är mycket rätt-ibland-men om man också dessutom trivs, så behöver man ju inte väua antingen soppan elier fönstret. Men när det krisar till sig, då kan man ju komma ihåg att denna soppa måstejag ju äta, man måste igenom det". När det gäller glädjeämnena i arbetet, framträder två ting medan vi samtalar - dels glädjen att ställa korrekt diagnos och ge bot, dels glädjen att få följa patienterna: ''Det bästa var väl när man såg att det stämde med vad man hade satt för diagnos, vad man hade tänkt-och så stämde det! Patienten ringde och sa att nu har det gått över, nu är det bra, nu behöverjag inte komma på återbesök... Då tyckte man att det var bra". "En mycket fin sak som hjälpte mig väldigt mycket i början på vårt arbete, det var att vi hade barnavården, och mödravården hade vi. Och då såg jag mammorna innan barnen föddes och sedan på barnavården såg man dessa ungar och sedan hadejag skolan, så såg jag dem när de började skolan, sedan hadejag dagis också. Och det var kontinuerligt, det var trevligt, det var, vad ska man säga, man kände sig nöjd. Hur såg relationen till patienterna ut.p "1 början villejag nog lägga mig i och hjälpa även därjag inte hade kornpetens eller rätt att göra det, men min goda viua ocli mitt intresse för jobbet förde mig lite för långt. Sedan lärdejag mig att se dem som de var, människor som sökte hjälp för att de var sjuka". "Jag mötte mycket, mycket sympati, mycket vänlighet...det varju olika, det var säkert folk som tyckte illa om mig också". "lbland kundejag känna ryiig utnyttjad...då hadejag framför mig bilden av min dörrmatta... att de kom in och begärde, begärde så mycket av mig, min tid och mitt intresse. Och sedan gick de och jag tyckte attjag riktigt hade tömt ut mig... och när det kom flera sådana här i rad på samma dag, då blev det mycket". Hur ofta kände hon sig otillräcklig som läkare? Hu hanterade hon det? "Dagligen, me.n inga patienter märkte det. Och det tror jag är förfärligt viktigt för de kommer för att få en säkerhet hos mig, de kommer för att de litar på mig. Och litar de inte på mig så hjälper inte tabletterna. Så att... jag försökte att pressa mig till att vara ärlig, men jag visade inte dem min oro, min otillräcklig- het"- Förändrade hon sitt sätt gentemot patientema under sin yrkestid? "Jag läi'de mig att inte lägga mig i, jag lärde att inte ta med mig... att be.- handla dem mera som em tekniker behandlar sitt yrke, och inte engagera mig så mycket i deras problem". "Jag lärde mig att i Sverige lägger man sig inte i varandras liv och detta hadejag inte riktigt klart för mig när AllmänMedicin. Årgång 22. Nr

46 jag började. Jag trodde attjag kunde famna dem helt. Jag förstod att de.t var inte riktigt ''demokratiskt" att göra så, om man ska använda det ordet. Men jag tror yiog att det var nyttigt för patienterna, att när de kom och sörjde någons död, attjag kunde krama om dem riktigt -det bara gjordejag i början, men sen gjordejag det inte''. Jag frågar Anna: Vad blev bättre under din yrkestid? "Bättre - att det är mera reglerat, Iäkarna har fått det bättre, de har fått mera reglerad arbetstid. Det hade vi inte i början. Deras relationer till patienterna har också blivit bättre genom att de nya distriktsläkarna har blivit tränade i att veta sina begränsningar och remittera när det behövs. Närjag tänker på hur vi opererade adenoider i det lilla Alstermo, utan någon narkosläkare! Jag höll barnet, gav det lite narkos och Alex skrapade dem, och det blödde och det hade sig. Och det var före mottagningen, vi skulle hinna göra rent innan nästa patient kom. Och sen på kvällen kunde man också ta bilen och åka lång väg för att, när de inte svarade i telefonen, höra hur det var. Man kunde komma fram till en stuga där uyigen låg och sov och alla sov, och det var inga blödningar eller elände...men man tänkte, tänk om det hade börjat att blöda! Man gjorde saker förr, som man nu inte skulle göra. Jag tror att distriktsläkarna är mera medvetna om vad de ska göra och vad de inte ska göra". Vad blev sämre? "All pappersexercis. Absolut". Diskussion Att utforma en uppsats utifrån en enda intervju är riskabelt. Vad kan man dra för slutsatser om en period i primärvårdens historia utifrån ett personligt vittne? Jag är medveten om begränsningarna med mitt metodval och självklart hade bflden blivit mer mångfacetterad ju fler provinsialläkare jag hade kunnat intervjua. Detjag fått fram är inte en fiillständig beskrivning av provinsianäkartiden på 60-talet, men materialetharvarittillräckligtförattsdmulera till reflektioner, vilket varit min avsikt. Dessutom ärjag av den uppfattningen att delen säger något om helheten. På en sådan kunskapssyn byggerju den kvalitativa forskningstradidonen. Mycket har hänt med primärvården sedan Anna började som provinsiallä- 92 kare i Alstermo Den lilla intima läkarstationen med provinsialläkare och mottagningsbiträde har helt och hållet försvunnit. Läkarstationema har slagits ihop till vårdcentraler och yrkesbeteckningen provinsialläkare har ersatts med distriktsläkare, allmänläkare, euer familj eläkare. Fler p ers onalkategorier har kommit till, såsom mottagningssköterskor, laboratoriepersonal, sekreterare och sjukgymnaster. Primärvården har till slut genomgått den fiillständiga utbyggnad, som man långt tidigare förstått behövdes. Efter en övergående smekmånadsperiod av fiillt besatta allmänläkartjänster under 8 0-talet, har nu den gamla vakansproblematiken för primärvården återuppstått - "provinsialläkarkrisen" tycks vara något vi får leva med i vårt land. Åtagandet Anna hade ett åtagande som gällde närmare 4000 invånare i distriktet. Nufördden strävar vi efter 1500 per allmänläkare. Förutom tillgången till andra yrkeskategorier på vårdcentralen har vi idag en fiillt utbyggd kommunsjukvård och tillgång tijl psykiatrisk och psykolorisk kompetens. Samhällets sociala skyddsnät har dessutom vuxit i omfattning. Det fanns ingen annan sjukvårdsprofession i Annas distrikt, förutom en barnmorska och naturligtvis hennes man Alexander, som i egenskap av privatläkare på orten måste ha lättat på Annas arbetsbörda. Kanske medförde detta at:t Anna kunde ge hte mer tid åt patienterna än vad som var vanligt under 60-talet, när man som provinsialläkare hade att göra med så stora distrikt? Jag har fått intrycket att när människor fick problem var det till Doktor Anna man först och främst gick. Utrednings- och behandlingsmetoder har ökat enormt sedan Anna var provinsialläkare och jag har helt andra möjligheter att handlägga medicinska problem än vad hon hade. På ett annat sätt uppfattarjag ändå att Anna och hennes kollegor var imponerande mångsidiga, mer allround än vad dagens allmänläkare är. Man opererade, man behandlade frakturer och man fick förlita sig till sitt, kanske många gånger mer detaljerade, fi7sikaliska status i större omfattning. Anna utövade, tillsammans med Alexander, verkligen en första linjens sjukvård. Det de kunde göra på plats, det gjorde de. Befolkningen, som kanske efterhand blev lite bortskämd, föredrog - om det bara gick - att tas om hand av doktom i Alstermo i stället för att behöva åka den besvärliga vägen till det anonyma lasarettet i Växjö. Även om inte Anna vill ha tillbaka tiden, då hon och Alex utförde abrasio under ganska nervösa förhållanden, exemplifierar deras arbetssätt något viktigt enligt mitt synsätt. Nämligen primärvården som fimgerande bassj ukvård. Dokumentationen Pappersarbetet var en banal historia för Anna. För mig är administrationen något som qjnger ner mitt arbete som läkare. Annas knapphändiga anteckningar förutsatte att det var samma doktor som såg patienten gång efter gång. Jag måste dokumentera med annan noggrannhet bland annat på grund av att min handläggning är mer komplex och för att vi läkare ersätter varandra i större omfattning. Dessutom har jag en lagstadgad slqrldighet att dokumentera vad jag gör. Jag dikterar detalj erat också för den händelse jag blir anmäld. Vi kan nog inte vända trenden. Men visst kanjag avundas Anna för den bekymmerslöshet med vilken hon fördejournal på sin tid! Myndighetskontrollen Anna verkade inte i skuggan av Ansvarsnämnden som vi många gånger upplever att vi gör idag. Jag tror att hon kände sig friare i sitt agerande än jag gör i min verksamhet. Patientema verkade dessutom vara mer realistiska med vad man kunde begära av sin läkare. Relationen ti]l doktom var nog också mer respektfiiu och den långsiktiga och goda kontakten med den enda tillgängliga läkaren i distriktet tillät i mindre utsträckning en uthängning av denne. Själv är jag utbytbar på ett annat sätt och därmed har patienten lättare att anmäla mig. Det finns andra läkare att gå till, när förtroendet i och med en anmälan är brutet. Men i likhet med Anna kan jag i en kontinuerlig långvarig relation med patienten uppleva att det skapas en. trygghet hos oss båda som gör patienten mindre benägen att ventilera sin besvikelse genom det anonyma förfarande som en anmälan utgör. Den känsla av frihet i förhållande till kontrollerande myndigheter som Anna antyder skulle jag önska mig. Tiden Tidsbristen -den delar jag med Anna! AllmänMedicin. Årgång 22. Nr

47 Hon fick sno på för att hinna med sina åtaganden, sina väntande patienter, Ävenjagskyndarständigtimittarbete som allmänläkare. Hon fick arbeta långt mer än 40 timmar i veckan. Hon ifrågasatte inte detta - hade inget val. Jag har lagstadgad fritid och lediga helger. Men jag tillhör en generation som inte nöjer sig med att vara tacksam för att vi fått utbildning, välstånd och reglerad arbetstid. Vi kräver mer av livet och yrkeslivet. Liksom patientema kräver mer av oss som läkare. Ibland önskarjag attjag liksom Anna med jämnmod accepterade att äta upp soppan, för altemativet att hoppa ut genom fönstret är ju inte bättre! Självklart borde detta även gälla en del av mina patienter! Patientrelationen 1 sin relation till patienterna kunde Anna ibland känna sig som dörrmattan till sin läkarmottagningen, den som alla trampar på och dessutom torkar av sin smuts på. Det finns nog ingen allmänläkare som inte någon gång skulle kunna känna igen sig i den bilden. Detta fenomen förefåller vara en del av vardagen för de allra flesta allmänläkare nu som då. Trots ökad fortbildning, en strid ström av tidskrifter och information känner jag -liksom Anna -dagligen av min otilhäcklighet som läkare. Och liksom Anna harjag lärt mig att det inte alltid gagnar patienten att jag som doktor avslöjar min osäkerhet. Men till skillnad från Anna har jag st:örre möjhghet att föra en diskussion med patienten kring de alternativ som finns, utan att han eller hon förlorar respekten för mig som yrkesperson. Patientema krävde en annan auktoritet av Anna, vilket lade en tung börda på henne. Hon fick bära hela ansvaret för patientens hälsa -jag delar det med patienten. Relationen mellan läkare och patient har blivit mer jämbördig, eller "demokratisk", som Anna uttrycker det. Samhä][sengagemanget Som provinsialläkare förväntades Anna att sätta sig in i de förhållanden i sitt område, vilka kunde påverka hälsotillståndet i befolkningen. Hon förväntades sammanfatta sina iakttagelser i den årliga provinsialläkarrapp orten. Hon kommenterade hygieniska mis sförhål- 1anden, vanvård av fosterbarn och åld- ` ringar och fabriksnedläggningar vilka åstadkom arbetslöshet och därmed ohälsa. Vad skulle jag kunna rapportera om idag, när det gäller hälsofarfiga företeelser i samhället runt omkring mig? Jag har säuan anledning att påtala hygieniska olägenheter på det fi7siska planet, som Anna gjorde. Men skulle jag inte till exempel kunna rapportera om stressens utbredning i skola och arbetsliv? Om bullernivåer på diskotek? Om bam- och äldreomsorgens behov av högre personaltäthet.? Annas årsberättelser utmanar mig - borde jag inte lägga mig i hte mer.p Tankar kring utbrändhet Det jag framför allt fascineras av och viu reflektera kring är Annas enorma arbetsinsats. Hon arbetade säkert upp emot timmar i veckan. Hon var mer eller mindre ständigtjou. Hon tog emot patienter när de än dök upp. Jag frågade henne aldrig direkt om hon nu i efterhand upplevt att hon någon gång under denna tid var i riskzonen för utbrändhet. Menjag tror det inte. Gustav Haglund, allmänmedicinare med många år i yrket bakom sig, säger i ett anförande vid SFAMs höstmöte 1999 om sin tid som provinsialläkare: "Vi fick shta hårt för att hålla skutan flytande, och vi gnällde och bråkade, men vi var aldrig utbrända" (9). Vad var det som gjorde att provinsialläkama, trots stora distrikt, oreglerad arbetstid, yrkesmässig isolering och sämre fortbildningsmöjhgheter orkade med sitt arbete så mycket bättre än vi? Varför blev de inte utbrända? ]ag tror man far några svar i Annas berättelse, några andra genom att titta på en viktig händel e i modern sjukvårdshistoria - sjukronorsreformen. Det var förhållandevis ovanligt för en kvinna att få studera till läkare på den tiden och Anna beskriver med både stolthet och tacksamhet att ha fått en så bra position i livet, vilket så klart var en viktig drivkraft. Läkarerfarenheten från ett fattigt Etiopien måste dessutom ha gett Anna perspektiv på provinsial- 1äkartillvaron i Alstermo. Trots det tunga åtagandet i Alstermo var nog tillvaron där oerhört mycket mer hanterhg och bekväm för henne än livet i Afrika. Vad som framkommer tydligt under intervjun med Anna är att det rörde sig om en annan tid där man tog skeden i vacker hand, euer som Anna sa: "Ät upp din soppa eller hoppa ut genom fönstret!" Man bet ihop och arbetade. Vem skulle annars ta hand om patientema.? Jag uppfattar att Anna kände sig mycket självständig i sitt yrkesutövande. Hon fick lov att utforma verksamheten efter bästa förmåga, efter de resurser som fanns. Hon hade ingen chef över sig och medicinalstyrelsen som formell arbetsgivare var långt borta. Jag tror att dsma själfi)stämdigihet vci;r sn enori'n kraf,fikälla f tr då id6ns profuimsialläkar8. G"stiN Haglund säger i sitt anförande: "Vi hade något som ni inte har: Vår frihet och vårt personliga ansvar. - Vi behövde inga arbetsscheman och inga hotande budgetrevisioner o ch omorganis ationer. Våra gränser sattes inte av någon byråkrati utan av distriktets patienter och dygnets timmar, och vi kunde känna arbetets förtroende och glädje" (9). Man kan ställa sig frågan -hur självständig känner sig dagens allmänläkare.p Och skulle inte energi och arbetsglädje frigöras om denna självständighet fick slå ut i fiill blom? Doktor Anna var.7zgg# %#o#y% Å#gg\g. eit stort vå dmaskineri. Hon va.r.urle u+ brf ijbäi.h!orlvar en Pydhgpsrson med pyd- /.ZG7.JGJ. Hon var en auktoritet i samhället. Människor litade på henne och ifrågasatte sällan hennes beslut angående utredning och behandling. Man ffigade henne gärna om råd. Dagens aumänläkare har en annorlunda och mer nedtonad roll. Dagens vårdcentral är en beq7dligt mer komplicerad inrättning än gårdagens lilla läkarstation. Där arbetar ofta en stor personalstab, där läkama är i minoritet, vi väljer ofta att arbeta deltid vilket gör att vi är ännu fler ansikten, vi byter arbete oftare, vi fortbildar oss och är därför inte tillgängliga. Vidare är utbildningen till allmänläkare idag så lång och så fiill av avbrott för randtjänstgöring att ST-läkarna inte heller är särskilt hemmastadda som doktorer på sin egen vårdcentral. Allt detta anser jag har bidragit till at:t göra dagens allmänläkarkår betydligt mer anonym än dess föregångare, provinsialläkarkåren. Inte har det blivit bättre av att många allmänläkare idag väljer bort en fast tjänst för att i stället arbeta som anonyma "uthyrningsdoktorer" en vecka åt gången. Psngiar s yr och leder iill en gf ym fr;ragmentmfissrimgcyfuallmämläkcm!y'rkst.vaidg r detta för signaler till de framtida allmänläkarna? AllmänMedicin. Årgång 22. Nr

48 Man kan lätt se att sjukronorsreformen 1970 fört med sig både fördelar och nackdelar. En stor fördel med reformen var att läkama en gång för alla lade bort sina privata intressen när det gällde utformandet av vården. När nu läkama inte hade någon personlig vinst att hämta från patienta.vgifterna övergick vissa arbetsuppgifter, till exempel blodtryckskontrouer, att skötas av annan personal, vflket ju får betraktas som mer rationellt. Likaså bortrationaliserades säkert ett och annat återbesök (vilket däremot inte alltid varit patienterna till godo). En välkänd nackdel med sjukronorsreformen blev att prestationsersättningens stimulerande verkan på den enskilde läkarens arbetsinsats försvann. Nl!en`fHz!tiga;st.*ra:ftrsfii'.i'nenbidragiitill c[lt ftrstärka den sven ka traditionsn aff läka;rsn, så också allmämläkaren, of ta;rs är en cmställd tjänstsmam än en oberoende yrke - utövare, med den inskrämkta autono'i'i'ii dsiia.##ggä.# Detta har i sin tur gett återverkningar på patient-läkarrelationen. Jag tror att det är den kontinuerliga, personliga och ansvarsfi]11a patientrelationen som ger allmänläkaren identitet och auktoritet, både gentemot patienten, och gentemot övriga personalkategorier. Provinsialläkaren hade en helt annan möjlighet att uppnå en sådan relation till patienten än vad dagens allmänläkare har, just på grund av att han eller hon stod tämligen fi.i på arenan, i stället för som nu, inträngd i ett hörn av scenen, som i stället är befolkad av andra p ersonalkategorier, administratörer, chefer, konsulter, politiker med flera. Den Personhg/a rslclhons- och amsva;rs- Åjz.#j/ # Åczr c3.jåf #j och resultatet är i värsta fåll en betydligt urlakad relation mellan patienten och hennes läkare. Gustav Haglund beskriver hur han upplevde följden av sjukronorsreformen: "Vi visste inte mycket om den byråkratiska snårskogen, när vi sålde vår frihet och självständighet för ekonomisk trygghet, fast lön, bättre pension och reglerad arbetstid. Vi hade kvar vårt ansvar, men fick inte längre bestämma dess innehåll och begränsning" (9). Jag tior7rftdetärbristenpåfrihstochsjälfijstämdighet i yrkssmtövcmdet so'i'n har gjort c{lt dag/6ns allmänläkars riskera# c{tt l)h utbrämd. Avslutning Vi kan inte återgå till den tid som föregick sjukronan, med dess orättfärdiga 94 1önesättning av läkama och odemokratiska patienttaxa. Inte heller vi]l vi klara oss utan alla de personalresuser som kommit tijl inom primärvården. Men däremot skuue jag önska att den personliga, ansvarsfi]lla och kontinuerliga relationen mellan patienten och hennes läkare på nytt betonades och förstärktes. Jag tror att det finns nya vägar att staka T]:lLjÄi. Dsn modsrna allmämläharen måsts på rwytt bh lika cmtono'iin som sin ftreirädc rs proq#.#r.czåjå}.åcz#7. Men denna autonomi manifesterar sig idag på ett annorlunda sätt än för år sedan och den kan säkert se olika ut för olika allmänläkare. Vår autonomi handlar nu om att vi som allmänläkare har Åo#Jro// över vår verksamhet. Det är allmänläkaren själv som ska skräddarsy sitt schema efter vad han eller hon vet om verksamheten och om sig själv, sina tillgångar och sina behov. Vidare är jag övertygad om att man bör blåsa in mer luft i vårt arbetsschema där tid kan disponeras till annat än direkt patientarbete. Sådant klarade man sig kanske utan på 50- och 60-talet, men idag är det av största betydelse. Sist, men inte minst - hu ska dagens allmänläkare bli mindre anonym.? Utbildningsläkaren ska självklart ha patienter på vårdcentralen under hela sin utbildningstid, då åstadkoms en naturhg kontinuitet. Fasta doktorer bör premieras fiamför tillfålliga. Vad skulle det beq7da om våra namn, såsom i Danmark, stod skrivna på dörren till vårdcentralen? Kanske bör vi kalla oss fimi:ljsläkarse"e,ihusläka#e.lsräh!e;iför det anonyma 4/J77 ä.#/å;å 7tf?? Varför inte byta ut det difftisa ordet u 7izzlcG# rz3/ mot ett mer tydligt begrepp som Åz ji/ä.åczr mottctgning, läka;rhus ejj!cr f im{lj sceniral). Kanske skulle fler av oss allmänläkare upphöra med att kamouflera oss i vit rock? Förutom ökad självständighet och tydlighet b ehöver vi ständigt c3 JG7iG7iö.q/rjz vår afbetiglilädj8, som ju äf sjålva bränslsi ochfiörutsäming/enftrvårimöismedpaj.g7 JG#. Därför avslutar jag med att citera en föregångare ti]1 oss, Karolina Widerström, som vid ett högtidstal 1924 blickade tillbaka på sin läkargäming: "Det är nog ofta så att när man börjar, energisk och aktiv som ungdomar gärna är, så vill man helst göra radikala kurer, ingripanden som är något bevänt med, raska och kraffiga. Efterhand som åren gå och erfarenheterna samla sig bh man mer och mer skeptisk, mer och mer benägen att expektera, att använda lindriga medel. - Vår konst är nog i själva verket som skådespelarens till väsentlig del efemär med tillfämga, kortvariga resultat. Men trots detta eller kanske tack vare detta tillfälliga, denna förgänglighet och på grund av den omständigheten att vi arbeta med det material vi göra, med människor i deras litenhet och ynkedom och storhet och heroism för vilka människor vi en och annan gång, kanske när vi minst tänkt oss det, komma att betyda mycket - allt detta gör att vårt kall far en stor charm för oss, att det tar oss fången" (10). Litteraturförteckning 1. Krakau l. Utvecklingen inom vissa specialiteter; Allmänmedicin. Stockholm : SBU (Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik), Gemer G. Svenska provinsiauäkarföreningenl Wennström G. Den svenska hälso-och sj ukvårdens utveckling under efterkrigstiden. Stockholm: SBU, Den nya läkarutbfldningen. Läkartidningenl969;13: Schöldström u. Vad betydde reformen för sjukvården och läkarrollen? Läkartidningen 1999; 50:5656-J8 6. Hultin H. Läkarförbundets svåraste förhandling. Läkartidningen 1999; 50: Hjem B. Detbörjade på La Ronde...Det politiska spelet kring sjukronan. Läkartidningen 1999;50: Werkö L. Förändringar i sjukvårdspersonalens löne- och arbetsförhållanden. Stockholm: SBU, Haglund G. Perspektiv på utbrändhet. Anförande vid höstmöte med SFAP\4 Söderslätt november Allmänmedicin 2000; 1: Andreen, A. Karolina Widerström, Sveriges första kvinnliga läkare. Nordstedts ANNA-LENA KÖHIJIN Vårdcentralen Väster N. Esplanaden Växjö AllmänMedicin. Årgång 22. Nr

49 Bek mpa PTSD med Seroxal Seroxat [paroxetin)godkänt även för behandling av PTSD Posttraumatiskt stressgndrom (PTSD) kan drabba personer som utsatts för eller bevittnat en traumatisk händelse. Tillståndet är präglat av en mgcket stark ångest knuten till traumat och är ofta komorbid med andra psgkiatriska diagnoser som t ex depression, paniksgndrom, GAD och social fobi.t] Seroxat behandlar både depression och ångest Av de patienter som lider av depression plågas 60-90% också av ångest.2) Seroxat är nu godkänt även för behandling av PTSD, förutom depression, paniksgndrom med eller utan agorafobi, tvångssundrom (OCD) och Social fobi.3l Preparat:Seroxatsubstans;paroxetin.Farmakologiskgrupp:NOGA805.Nghet:NgindikatiompTSO,Posttraurnatisktstressgndrom(indikationeisenedan) 1 produktresum6n har fö[jande avsnitt tilllmmft under rubriken dosering/ådministra(ionssätt pga den n!]a indikationen: Posttraumatiskt stnessundrom: Rekommenderaddosär20mgdagligen.Fdrpatientersomintesvararpå20mgkandoseneventuelltökas,istegom10mg,"högst50mgdagligenbe. roendepådetkliniskasvaremrapeutiskalndlkaiioner:egemligadbpressionermedmelankolldjupaellerlångvarigadepressionerutanmelankoli.prof!]. `- =:-::,-=-s-::: =---`:---::.:-:::--:--:-::-::-::::::-:-::--::;::--:-::=::;;:::::::::-::::-::-:-::-:-::-::::::`:;:-;::--:;-i:-;:::`::-:-.-::::`:::::-:--=:::±:::::::::-:-:-::::--::-:-:-:`:'--::::::-: Seroxat paroxetin l:em SJUKDOMAR -EN BEIIANDLING

50 `Uncertain clarity': the use and abuse ofwords loyia H6cLth Höstmötet i Växj.ö var välbesökt och uppskattat. Blandralla föredrag, framstod lona Heath 's framställning som speciell. Tekniska malörer störde helheten i hennes föredrag. På uttrycklig begäran från åhörarna, publicerar vi den därför för alla AIlmänMedicins läsare i detta nummer. This paper starts from the same point as my William I'ickles lecture `U#cGr/zz.7 chriby'.. contradiction, meomimg cimd hop8] but moves in a slightly different direction. The title `Uncertain clarity' comes fi.om a poem by Zbigniev Herbert, Poland's great post-war poet who died in August 1998 at the age of 73. His poems were written in stubborn resistance to the political intolerance that surrounded him and this one, in particular, reveals what his translators, John and Bogdana Carpenter, describe as his: -desire to look closely and intently at the world, at ordinary objects or feelings, stripped of any bias.2 The poem is called `Mr Cogito and the lmagination'3. Mr Cogito is the protagonist of many of the poems and seems to be Herbert's alter ego. The lines that seem most relevant are: Mr Cogito riever trusted tricks of the imagination he adored tautologies explanations idem per idem that a bird is a bird slavery means slavery a knife is a knife death remains death he loved the flat horizon a straight line the gravity of the earth he used his irriagination for entirely different purposes he wanted to make it an instrument of compassion he wanted to understand to the very e d Mr Cogito's imagination has the motion of a pendulum it crosses with precision from suffering to suffering there is no place in it for the artificial fires of poetry he would like to remain faithful to uncertain clarity This commitment to uncertain clarity is fimdamental to general practice: the responsibility to know what we do not know, to be clear about our uncertainty. The great gift of what we do is that every day, if we allow ouselves not only to listen but to hear, we are brought face to face with what we do not know, with the limits of the understanding and power of biomedical science. Herbert requires us not to delude ourselves about the nature of the reality we inhabit and witness. Seamus Heaney describes Herbert's: unblindable stare at the facts of pain, the recurrence of injustice and Catastrophe.4 In another poem, Herbert takes the ancient story of procrustes and,. by naming the victim as a patient, creates (de pite his abjuring of such `tricks of the imagination') a metaphor which seems to implicate medicine alongside pofitics in his condemnation of totalitar- 1amsm: I invented a bed with the measurements of a perfect man 1 compared the travellers 1 caught witli this bed it was hard to avoid -I admit -stretching limbs cutting legs the patients died but the more there were who perished the more 1 was certain my research was right the goal was noble progress requires victimss When poets create metaphors such as this, doctors should perhaps listen. He seems to argue that a commitment to the uniqueness and aspirations of the individual is an essential defence against the tendency to totalitarianism in science just as much as in politics. So we have the need to try and see ou own limitations with an `unblindable' clarity. The allure and tyranny of certainty Experts who `know' are wonderfiilly seductive. Whenever 1 attend a lecture by someone, usually a hospital specialist, who seems absolutely certain of the correct response to a patient in particular situation, the temptation to take carefiil notes is enormous. Yet once I'm back in the consulting room the notes are never as usefiil as 1 had hoped they might be. Certainty seems to be bom of pretending that things are very much simpler than they really are and in our consulting rooms things never seem simple. Yet there is a terrible certainty about much medical rhetoric and in much of what we say to patients. Isaiah Berlin would recognise the expert who `knows' : Happy are those... who have, by their own meihods, arrived at clear unshakeable convictions about what to do and what to be. that brook no possible doubt, I can only say that those who rest on such comfortable beds of dogma are victims of forms of selfinduced myopia, blinkers that may make for contentment, but not for understanding of what it is to be human.6 As would Jose Saramago : -assuming he has been wise and prudent enough not to believe blindly in what he thinks he knows, because this rather than ignorance is the cause of the greatest blunders.7 The pursuit of certainty - the desire for certainty -what Hans-Georg Gadamer calls `the reduction of truth to certainy8

51 affects the way we use words and language. So 1 want to explore the use and abuse of words within the interaction between doctor and patient, and examine die normative basis of power in story, language, and knowledge. I hope to show how easy it is for doctors to use these dimensions of power to constrain and limit our patients' stories, consign many of them to stories of fåilure, and reduce their capacity to celebrate, or even recognise, achievement9. Story Patients come to doctors to tell their stories; to give an account of when they first became aware of things being not quite right with their body or mind, of. how it all seemed to begin, and how it developed to the point when they felt that they must seek the attention of their doctor. But how much of these stories do we hear? The evidence suggests that the patient's whole story is seldom heard. On average, the doctor interrupts after only 18 seconds of the patient's narrative ]. Yet, if the patient is allowed to proceed, the fiill story lasts, on average, only 28.6 seconds L`, which seems not much to ask of the listener]2. Too often, as doctors, we hear only what we want to hear, and discount what we consider irrelevant. IIlness is what the patient has on theii' way to see the doctor and disease is What they have on the way honie.13 We actively constrain our patient's stories of illness to fit tiie stories of disease: the patterns that medical science has defined in an attempt to make sense of the suffering caused by illness, and to find relief or cure. Doctors travel back and fortli across the bridge, taking the patient's story of illness to be informed by rnedicine's abstract knowledge and then to be interpreted and returned to the patient as a presumptive diagnosis retold in the form of a case history.i4 Too often the patient's story is distorted and coerced to fit the pattems of science. The common illness symptoms including headache, tiredness, abdominal pain and many others, can all be caused as much by stress and unhappiness, as by more or less serious di ease. Scientific medicine offers much benefit but also carries great dangers as the frightening prevalence of iatrogenic disease testifies. The impersonal constructs of biomedical and social science are far removed from the inner life of fear, Iove and hope, an inner life whicli is, moreover, constantly in flux and, often, ambiguous.15 If iuness caused by unhappiness, anger, loneliness or grief is misinterpreted as being due to disease, the patient will be exposed to the dangers of scientific medicine without the possibihty of benefit. Society may also incur the very considerable costs of high tech medicine]6. The symptoms and suffering caused by unhappiness are no less real because they do not fit the disease template of scientific medicine. Doctors need always to remember that what the patient feels is the reality of medicine on which doctors must base their practice. The taxonomy of diseases represents the nearest science has got to nature, but it remains a theoretical construct. Only by continuing to hsten attentively to ou patient's stories of iuness will we increase the accuracy and the usefiilness of medicine's stories of disease. -it is important to note the difference between interrogation and dialogue. Questions whicli admit of only "yes" or "no" answers do not allow the respondent to provide a description of his or her experience... lf the physician is to learn something about the patient's experience lie or she must initiate a dialogue with the patient - a dialogue that allows the patient to provide a first person narrative of the illness.'7 It is die theory which should be discounted when the patient's symptoms refiise to fit, not the patient's account of the reality of their eperience]8. What doctors do on a small scale, society does on a much larger scale. Through powerfiil normative stories of success and achievement, many of our patients are consigned to life stories of fåilure and unhappiness. But these are rigorously censored stories, surrounded by what Gadamer has described as `the infinity of the unsaid'8, which is also represented by the millions of stars left out in tie naming of tie constenations: Those who first invented and then named the constellations were storytellers. Tracing an imaginary line. between a cluster of stars gave them an image and an identity. The stars threaded on that line were like ewents threaded on a narrative. Imagining the constellations did not of course change the stars, nor did it change the black emptiness that surrounds tliem. What it changed was the way People read the night sky.19 The stories of too many of ou patients, perhaps particularly the stories of those who are mentally iu, have been distorted and coerced by social and political pressure, and by abuse and trauma. By ou society's standards of success, these become stories of defeat and fiilure - fiilure to provide for or hold together a family, fåilure to hold down a job, frilure to achieve educationaljy or professionally, frilure to win the approval of parents or to succeed as parents -the list is endless. But life experience is so rich and complex that every strand of any story simplifies and focuses on one part of an immense continuiqr (like a photograph? Or like a pattem of stars in the night sky.?). Stories are always partial, never comp- 1ete and never certain. There are always many different stories that could be told. Stories of defeat and fåilue may also be stories of enduance and survival, often in the face of extraordinary deprivation or exploitation. People tell stories to make sense of their experience and they find meaning by telling the story t:o others. Life st:ories are continuously modified by experience and by the reaction of each listener. The reaction of a listening doctor can confirm a story of frilue or offer the space and time for the discovery and narration of a different hidden story that is not so stereotyped by the labels inflicted by the conventions of. society, medicine and psychiaffy2. Language Tired of all who come with words, words but no language 1 went to the snow-covered island. The w.ild does not have words. The unwritten pages spread themse.ives out in all directions! I come across the marks of roe-deer's hooves in the snow. Language but no words.22 The meaning 1 take from this wonderfl poem is that words alone cannot realise the communication which is the purpose of language. And it seems to me that, if this is the case, we spend too much of our days surrounded by words but no language. How does this happen.p I11ness dislocates he sufferer from life and this poem seems to be a little about the same things: about how we need to find the continuity beyond the dislocation, the language beyond the

52 words, the landscape or the life beyond the photograph, the illness and the life history beyond the consultation. Each state of mind is irreducible. The mere act of giving it a name, that is classifying it, implies a falsification '.t.. The transformation of a state of mind into a word or words is the beginning of the reductionism. Again, with each word, we achieve a degree of certainty at tie expense of truth. Mikhail Bakhtin described the way in which words are changed and refracted by each usage - continually subject to both centripetal and centrifiigal forces24. As each one of us appropriates words for our own purposes, we add our own particular shade of meaning producing a centrifijgal force which continually develops and fragments language; yet at the same time, all language is social and built on the attempt to achieve shared and centripetal understanding. Our subjective experience is necessarily lonely - culminating in the ultimate lonehness of death. Language - thoughts and feelings given substance as words - is ou defence against that loneliness. Essential to the human struggle to feel less alone, 1anguage becomes the bridge between the subjective and the objective, and the bridge between the experience of illness and the symptom related to the doctor. feelings words. symptom. symptom presentation ln each transition we lose some truth and gain some certainty. We need to be aware of the bargain that we have struck to feel less alone and to understand each oher, at least to some extent. All language reflects what we have understood in the past and dictates how we wiu understand the fiiture: The world is different after it has been read by a Shakespeare or an Emily Dickinson or a SamueJ Beckett because it has been augmented by their reading of it.25 In Ljis "orvel, I Mai^ried a Communist, Phihp Roh describes the task of the writer me this: Your task is not to simplify. Even should you choose to write in the simplest way,... the task remains to inipart the nuance, to elucidate the complication, to iniply the contradiction. Not to erase the complication, not to deny tlie complication, but to see where, within the contradiction, lies the tormented human being. To allow for the chaos, to let it in... Keeping the particular alive in a simpiifying, generalizing world -that's where the battle is joined.26 Like writers, and perhaps even more so, doctors must keep the particular alive. Biomedicine is an intensely simp]if}7ing and generalising world. We make generalisations about people - categorise them - all tie time, and as we do so, we simplif}r, censor and devalue individual experience. And this process can leave individuals feeling unrecognised and the reality of their symptoms unheard. The longer 1 work in general practice, the more sceptical 1 become about the labels and diagnostic categories that we use all the time. Individual patients, with diabetes or asthma, multiple sclerosis or cancer, are so different from one another and seem to experience their diseases so differently that 1 berin to wonder about he usefiilness of the label. And this seems even more true of depression and schizophrenia and p ersonaliqr disorder. Maybe labels are useful early in the morning of a work -when the pile to be shifted seenis as high as a little mountain -but by noon the labels should have been discarded.27 We give people a label to put them in a group so we can learn more about the disease or condition that they have in common. To this extent, the generalisation is constructive, but it is also destructive. The general practitioner, while actively using the generalisations of biomedical science, has a constant responsibility to refocus on the individual, the detail of their experience, and the meaning they attach to it. The patient gives her opinion of the problem by using a medical term "palpitations", as if this simple diagnosis would completely decipher her malady.zs lt is not surprising that patients should begin to use ou labels, but it is one of the ways in which their stories become constrained. In his story, `Tlön, Uqbar, Orbis Tertius'23, Borges seems to suggest that nouns are about space and verbs about time with the implication that a single word will never do. Yet in medicine we try to make do with single words, albeit long words, most of the time. But if we accept Borges, we must arrive at the conclusion that medical diagnoses are only about space and not about time, which is interesting and disturbing, particularly as we often link diagnosis to prognosis in a dangerously fatalistic way. In all these complicated ways, words both free us and trap us. When human beings become incorporated in a biomedical, scientific perspective, they lose tlieir identity... As a carrier of her own diagnosis, the patient is expected to submit to the concrete actions implied in treatment.29 We need to work very hard to prevent our patients and ourselves becoming trapped within t:he words and the language that we use. -we find that labelling is always a dangerous process... because it connotes problems as fixed or invariant.3o Knowledge Our current enthusiasm for what is called `evidence-based medicine' compounds the dangers that 1 have been trying to describe. Of course it is essential that we seek to base our practice on the current state of scientific knowledge and unless we do this we betray our patients' trust and become quacks and charlatans. But we are bombarded by guidelines, which offer the same fålse and seductive certainty as the specialist lecturer. These guidelines present medicine as an endeavour that is simple and straightforward. They offer the iuusion that each situation can be precisely defmed so that the appropriate treatment can be given and the best outcome for the patient and society guaranteed. Working general practitioners know how far this is from the complex reality we inhabit, but 1 fear that politicians and pohcy-makers do not. The complexity lies in the relationship between the population and the individual: -science can tell us nothing about an individual. Science speaks in terms of probabilities, of means and standard deviations, the behaviour of groups of eiectrons or proteins or people, not of individual entities. Everything that makes an individual an indjvidual, everything that irnportantly defines an individual's life, is outside the realm of science. The practice of medicine involves only individua s.31 And between the general and the particular: It is the task of the power ofjudgment (and not of teaching or learning) to

53 recognize in a given situation the applicability of a general rule. The task exists wherevei' knowledge in general is to be applied; the problem is irreducib e.8 The problem is irreducible and somehow compounded by information technology and the deluge of information it makes available. -the machine, which forgets nothing, cannot as such remember. 8 Another of Borges' stories, `Funes, the Memorious' recounts the short life of lreneo Funes who, having been thrown from a horse, develops an apparently infinite memory. He is unable to forget a single detail and becomes incapable of thought. To think is to forget a difference, to generalize, to abstract.23 Information must be processed by selection, interpretation and evaluation ifit is to become the sort of knowledge that can support`the exercise of judgement. The concept of informat.ion as applied by information theory in no way does justice to the process of selection tlirough which an item of information becomes significant.8 The best clinical guidehnes can help us locate significant information, but they hold the huge danger of trapping and fos silising knowledge. I am also convinced That you only hold a fragment of the explanation. It is only because of what you do not understand That you feel the need to declare what you do. There is more to understand: hold fast to that As the way to freedom.32 0u awareness of the limitadons of our knowledge, ou uncertainty, should give us the freedom and the confidence to seek new understanding. Knowledge. advances through this process of looking for the "unsaid". 30 I am tr}ring to argue that there are crucially important links between what we hear as doctors and what we don't hear; between what is said and unsaid by both ou patients and ouselves; and between the known and the unknown. And that in every case what we have is a fragment of the explanation. The importance of forgetting Gadamer defines health as die ability to forget about one's body and iu health as the inability to forget -a pain, a hurt8. He describes sleep as rhythmic forgetting and emphasises the poor sleep of iu health. Borges has told us that forgetting is essential to the capacity to think, to find meaning, or to create a story23. We ha.ve to ignore some of the stars to see a constellation. Literacy lf the fi]1l potential of the patient's story is to be realised, the doctor needs to be willing to hsten, to hear and to be literate at many different levels. Medical hteracy ensures that where the patient has a disease for which medicine offers effective treatment then the pattem of the patient's symptoms will be recognised and appropriate action proposed. Physical literacy 33 makes use of the doctor's subjective awareness of his or her own body, combined with his or her objective knowledge of the body as a biological specimen. This combination underpins the empathic interpretation of the patient's symptoms that lies at the root of diagnosis. Emotional fiteracy " al- 1ows the doctor to acknowledge and witness the patient's suffering and pain, to stay close, and to help in the struggle to find a way forward. Cultural literacy locates the sufferer within the inclusive story of human experience and endea- V0ur. To listen to words, to read them, is consciously or not, to reach out for context, for placement in a meaningful who e.35 It generates solidarity and enriches the search for meaning 36 with examples of the way others have made healing sense of the same sorts of hurt and pain. The education of doctors gives them knowledge of how the health of individuals and population could be improved. This confers on doctors a responsibflity to retain a vision of how the health of each individual could be improved, and to e2plore the unknown at the edges of their patients' aspiration. Depending on the particular circumstances this vision could include social, psychological, physical, economic, nutritional and environmental elements. The vision can be seen as a different story for the patient, which should never be imposed but which can be made available to the patient so that they have a share in die knowledge of how their health could be improved and can make informed choices. George Steiner asserts that: -the two validating wonders of nnortal existence are love and the future tense.35 The fiiture tense allows us all to believe that ou lives can be different and it gives us the space to dream and to change. The fij.ture tense can offer the patient a different story. Poets have a similar responsibihty to provide an altemative vision and no-one writes more eloquently of this responsibility than Seamus Heaney: - redressing effect of poetry comes from its being a glimpsed alternative, a revelation of potential that is denied or constantly threatened by circumstances.25 Poets can teach doctors about the importance of the word that we and ou patients use. William Carlos Williams was both a poet and a fåmily doctor, and he wrote: it is difficult. to get the news from poems yet men die mis.erably ewery day for lack of what is found triere.37 I have tried t.o explain how, as doctors, we tend to use, and.respond to, words, language and stories with too much certainty and that this certairity closes down opportunities and choices for our patients. But my intention is also to show that, as general practitioners, ou ability to tolerate uncertainty - our capacity for uncertain clarity - is a great gift and a great skill, which helps to bring both our patients and ourselves closer to the timeless goals of human endeavour - truth and freedom. I0NA-TH December 2000 Av utrymmesskäl trycker vi inte referenserna. På begäran kan dessa skickas elektronisk±./red.

54 En människa som drabbas av sin första depression riskerar att tillbringa. en femtedel av sin ffamtid i depressivt stämningsläge.] Tidig behandring och effektivt återfållsförebyggande är därför av stor betydelse. Zoloft är effektivt både på kort och lång sikt.2-5 Minst åtta av tio patienter är fria från återfåll* vid långtidsbehandling.4 Bland patienter med kronisk depression är sju av tio patienter återfillsfiia" vid behandling under 1,5 år.5 Även den lägsta styrkan, Zoloft 50 mg, håller depressionen borta.4 Behandlingen är enkel. Zoloft 50 mg är effektiv dos, oavsett indikation. ZdofE (sertralin) Effektivt -även på lång sikt UTBILDNINGAR FRÅN PFIZER CNS: DAISY Depression. DAISY Demens. DAISY Ångest. Prime MD. OCD-skolan Utbildningsprogram schlzofrenl. Psykofarmakologisk utbildning för BUP. Teamutbildning om barn och ocd Utbildningsprogram neurogen smärta tfri från återfall: CGl.S 1-3. **Fri från återfall: lngen depression enl. DSM.lllR, CGI-S 1-3, CGl-11-2 och en ökning 1 HAM.D med max 3 p från underhållsbehandllngens start. En ljuso[re t{11waro REFERENSER: i. Kupfer DJ. J CIln Psychlat 1991; 5: Ekselius L, et al. lnt Clin Psychopharmacol 1997; 12: Åberg.Wistedt A, et al. J Cljn Psychopharmcol 2000; 20(6): Doogan DP, et al. Br J Psychlat 1992; 160: Keller MB, et al. JAMA 1998; 280; Brady K, et al. JAMA 2000;283: lndikationer: Egentllg depression med melankoli, djupa eller långvariga depressloner utan melankoli. Vid tihfredsställande svar kan Zoloft ges förebyggande mot återfall eller nya episoder med depres5lon. Tvångssyndrom hos vuxna och bam över 6 år. Paniksyndrom med eller utan agorafobi. Posttraumatiskt stressyndrom. DOSERING VID PTSD: Initialt 25 mg dagligen som engångsdos. Efter en vecka höjs dosen till 50 mg dagligen. Vid eventuellt otillräckligt svar ökas dosen i steg om 50 mg tm maximalt 200 mg dagligen. Åndrlng av dosen bör inte göras oftare än en gång per vecka på grund av halveringstiden för sertralin. FÖRPACKNINGAR: Tabletter 50 mg (med brytskåra) och 100 mg, 28 st och 98 st (tryckpack), 50x50 mg (endos), 200x50 mg (burk), oral lösning 20 mg/ml, 60 ml (flaska med graderad pipett). För vidare information, se FASS. BOX TÄBY TEL FAX

55 Etiska frågor i allmänläkarpraxis - några studentreflexioner IGöteborg medverkar lärare från Allmänmedicinska avdelningen under den så kauade Konsultationskursen som går under studentemas 5 :e studietermin. Kursen ligger i övergången teori - praktik och är för närvarande på tio veckor. Målsättningen med kursen är att uppmärksamma och träna studenterna på mötet med patienter. Förutom direkt konsultationsträning så ingår övning i att göra kroppsundersökning och undervisning i journalskrivning. En introduktionskurs i medicinsk etik är integrerad i kursen. Studentema får i samband med de första mötena med patienter en översikt av medicinsketiska principer, etiska problemområden oöc:ef åa::nåadnergsöåageå:de,tiåkeå?cdriyssia kliniken, Sahlgrenska sjukhuset har i många år varit den drivande kraften i denna undervisning. Tre teman tas upp i fålldiskussioner, grupparbeten och föreläsningar: patientens självbestämmande, människosyn och prioriteringar i vården samt "vad är sjukt -vad är friskt?" Studenten skall sedan i en hemtentamensuppgift visa hur etiska överväganden ingår i patientkontakten. Man skall utiffin en patient som man mött under vårdcentralspraktiken belysa etiska principer och diskutera svårigheter och dilemman som kan uppkomma. Man är alltså som student vid denna tid tämligen kliniskt oerfaren. Det har under åren också diskuterats om man det är lämpligt att kräva av studenterna ett resonemang om dessa ffigor. Dock har den etiska reflektionen stått kvar som en hemuppgift. Det beror mycket på att många studenter tagit sig an uppriften med intresse och engagemang när de fått möjlighet att utgå från egna upplevelser på vårdcentralen. Studentema demonstrerar - ofta i tankeväckande resonemang - att de redan tfllägnat sig etiska grundkunskaper. Samtidigt ger de kunskapema nya sammanhang och infållsvinklar, som kursens lärare kan ta vara på. Här nedan presenterar vi ett studentbidrag från kursens "hemtenta" våren Studenten heter S rz7 Kå.##Jg# och hennes ursprungliga text har kortats ner något. Dock är inget korrigerat i det som återges - det enda som tillkommit är rubriksättningen. Det padentexempel som hon tar upp är igenkännbart av de flesta allmänläkare - de dilemman hon pekar på vi ser nästan varje dag mer eller mindre tyd- 1igt. Det kommer igen i olika skepnader vid olika typer av besvär. BENGT MATTSSON professor, allmänläkare MATS WAHLQVIST leg. läk., psykiater Allmänmedicinska avdelningen Göteborg universitet Vasa sjukhus Göteborg Ett vårdetiskt problem Sa;ra Kärrsien ien ofta också ett betungande Lkaren nsvar. har ett Utöver stimulerandei, det medicinska yrke, kunnandet måste läkaren ha en grund att stå på, en grundläggande livssyn, normer och värderingar (etik), och låta dessa vara utgångspunkt i all praxis (moral). Det räcker inte att vilja gott och rätt. Läkaren måste ha förmåga att ta ställning till vad som är gott och rätt. För att finna svar på detta använder han sig av sin intuition och sin empatiska förmåga, han lever sig in patientens situation, känner och får insikt i hur han skall handla. Till detta måste han lägga fikta och med förnuftets hjälp väga det ena mot det andra för att finna det rätta. Det måste till kunskap och medvetenhet för att inse hur komplext moraliskt handlande är och för att kunna lösa etiska problem. Ett vårdcentralsmöte Undsr en vårdcswsralpramk möite jag sti Problem, däf Pct isntsns sjålrubsstämmcmderöti, stod mot låha;rens auktoritet som medicinskt kumig En mam i 65-års öldsrn msd m;yckei dåhgperif ier cirkula, ion står i k.ö f tr kärlvidgnimg;sopsra ion. Ssdam 50 år tillbaka röksr lwn må pakst cig/areiter om dag/en. Hams döligia kondition och uttalade airofi afljmu kuhlursnibsnenha#underpsriodsr gjor c[lt mcmsn behöfi)t rullstol. Em q)8ration är mycket v{ktigfiör honom. Läkc reharumdermångaårftrsöktfthonom o;it sluta röka men ha,n är tr.ött på dsras "ijc[t". Under kortare psrioder ha# hcm lyckts hölla upp msd rökrimg/8n men alltid sna;ri f ;allit tillbaka. Rjökringsn är f tr honom lika msurhg som a,tt äta, sågsr hcm. K4rurg/enhafscyg/tc[ttmcmfirånderassida ön karc[ttpa;hentsndrognsrpåröbningsn, hslsl slutaff, imam opera,lionen. Handlingsalternativ och rättesnören Hu skall vi handla.? Skall han själv få råda euer skall vi enbart se till att han Ssiska hälsa blir bättre? Läkaren vill ju bara hans bästa. Har kirurgen rätt att begära att han skall sluta röka innan han får sin operation utförd? Andra aspekter tillkommer. Prioriteringar inom vår- AllmänMedicin. Årgång22. Nr

56 den: vem skall resuserna läggas på? Ar det kostnadseffektivt att göra en kärldi- 1atation på en inbiten storrökare? Tfll föga hjälp för en läkare i beslutsångest är de deklarationer, regler och lagar som finns att rätta sig efter på området. Hippokrates hävdade att läkarens skulle handla för "patientens bästa". Sveriges Läkarförbunds regler säger att läkaren får inte göra sin auktoritet gällande mot patientens autonomi. I Hälso-och sjukvårdslag (1982:763) står att god vård innebär respekt för patientens självbestämmande och integritet men den skall även vara av god kvalitet. Detta ger ingen ledning hur man skall handla i det enskilda fillet. Principema är inte ens förenliga i många fåll. Patienten har rätt att göra sitt eget val och det måste vi acceptera. Vår storrökare väljer att fortsätta med sin last, det är för honom alltför svårt att sluta. Men samtidigt ställs kraven på oss att vi skall ge honom vård av god kvalitet. Att låta honom fortsätta att röka är (livs)farligt för honom. Operationens syfte motverkas. Dessutom skall vård av god kvalitet inte ges endast vår patient utan alla i samhället. Läkaren bär ansvar för en rättvis fördelning. De ekonomiska resurserna är knappa och prioriteringar är nödvändiga för att ge så många som möjhgt en så god vård som möjligt.. Några etiska principer Självbestämmandeprincipen tillskriver oss alla en skyldighet att acceptera varandras rätt att bestämma över oss själva så länge som den inte inkräktar på någon annans självbestämmande. Det innebär att vi måste se padenten som en beslutskompetent person som har förmåga att göra sina val och bedöma sina gärningar. Läkaren har även en slqrldighet att vara till nytta - en slags godhetsprincip. Rättviseprincipen är viktig i detta fåll. Här kommer den oundvikliga ekonomiska aspekten in. Vi skall handla rättvist och ärligt mot varandra och fördela de knappa resurserna. Principema ömsom flyter in i, ömsom krockar med varann. Vi kan inte både respektera mannens autonomi och vara honom till nytta. Så länge som har röker kommer han inte att bli bra, så verklig nytta har vi inte gjort förrän vi fått honom att sluta. Vi är skyldiga att inte skada andra, men är vi inte då också skyldiga att förhindra andra från att skada sig själva. Är det etiskt att låta någon långsamt "ta livet av sig"? Är autonomin starkare? Vi kan inte heller låta patienten bestämma allt själv, till exempel vilka resurser han skall tilldelas, vilka undersökningar som han skall få utförda i de fåll 1äkaren inte anser det vara relevant. Operationen som mannen väntar på kostar samhället mycket pengar. Det är läkarens ansvar att prioritera. Pengama som nyttjats till mannens operation hade kunnat användas till något annat. Har han genom att inte sluta röka försatt sin rätt till den bästa vården? Hans tillstånd är ju trots allt självförvållat. Respekterar patienten verkligen andra, de andra som också sitter och väntar på vård, när han begär operation.? Rökare kostar samhället oerhörda summor. Hur mycket far de kosta? Vem är mer förtjänt vård än någon annan? Vad är rätt och vad är fe[? Var är då rätt och vad är fel i detta fåll.? Patienten bestämmer själv över sin kropp och sin hälsa, och han måste få känna att han har rätten att styra sitt eget liv. Han har trots allt gjort upprepade försök att sluta och, om än med visst knot, dragit ner på rökandet. Patienten måste känna sig fri från tvång (annars riskerar han att sluta samarbeta helt) och mötas av en viss förståelse från läkaren. Men han kan inte, som nu, fortsätta att anse att hans rökning är helt och hållet hans ensak. Om hans hälsa vore hans ensak borde han ju inte söka vård alls. Det är enligt min mening läkarens skyldighet att hjälpa sin patient att sluta med sin last. Patienten måste ha en förståelse för läkarens situation. Patienten måste acceptera att ett visst mått av paternalism, - läkarens roll som den gode fadem som vet sitt barns bästa, kan vara försvarbart, det kanske till och med är en skyldighet för läkaren. Gemensamma aktörer, läkare och patient Vård kan inte bedrivas ovillkorligt. Det är inte praktiskt möjhgt. Aft en patients åkomma är självförvållad och att patienten inte upphör med det skadliga beteendet kan inte lämnas helt därhän. Behandlingens syfte motverkas av hans beteende. Att kräva att sjukvården skall göra allt i deras malst för dig samtidigt som du själv motarbetar tilffisknandet är inget rimligt krav att ställa. Att svara på frågan vem som är värd vård och vem som inte är det sätter vårdpersonalen i en närmast omänsklig situation, att som en högre makt döma och döma ut folk. Lever vi inte till mans osunt? Vi är mycket väl medvetna om hur vi bör äta, motionera och stressa av för ett längre liv, men vi gör inget åt det. Vår patient är kanske som folk mest är. En operation är för honom avgörande. Det kan inte vara förenligt med god etik att låta honom vänta med operationen tills han har slutat röka. Det är dyrt för samhället och pengama kanske hade kunnat användas på ett bättre sätt, men han är alltför beroende av operationen. Dock kan han nog inte anse sig vara fri att handla helt enligt sina egna tankar. Även han besitter en skyldighet gentemot andra (godhetsprincipen). Både läkare och patient är aktörer som för att spela med i vårdspelet måste inordna sig under etiska regler. sam KÄRRSTEN Student termin 5, våren 2000 Göteborg 102 AllmänMedicin. Årgång22. Nr

57 Yrselpraktika Måns Magnusson Tika Läkemedel AB, Lund 2000 ISBN sidor Denna lilla bok i A5-format är utformad och avsedd att användas i det dag- 1iga kliniska arbetet, precis som titeln låter ana. Även om den innehåller mycket fåkta förefåller den inte vara tänkt som en lärobok utan mer som en hjälp och vägledning för alla i sjukvården som möter personer med yrsel. Som författaren skriver i boken är yrsel ett synnerligen vanligt symtom och en vanlig besöksorsak i sjukvården. För att läsaren ska kunna förstå och förklara yrsel inleds boken med en redovisning av balanssystemets uppbyggnad och hur yrsel och balansstörningar uppstår. Sedan följer ett kapitel om handläggning av den yra patienten, både vid akut yrsel och icke akut yrsel. Här finns sammanställning om vad som bör tas upp i anamnesen och vilka undersökningar som bör göras. De mer specifika undersökningama som blickriktningsnystagmus och Dix-Hallpike illustreras med bilder. Den tredje delen av boken beskriver de vanligaste yrselsjukdomarna. I korta avsnitt ges information om varje sjukdoms bakgrund, hu patienten beskriver sina symtom och hur utredning och behandling görs. Inte bara vestibulära orsaker till yrsel behandlas utan även yrsel hos äldre, fobisk yrsel och nackutlöst yrsel. Boken är lättläst och har tydliga bilder som väl lämpar sig att använda för att förklara balanssystemet och olika orsaker till yrsel för patienten. Varje kapitel innehåller också en fåktaruta med det aktuella kapitlets information sam- 1ad. Allt för att det snabbt och lätt ska gå att hitta den information man söker. En speciell faktaruta ägnas de regler som finns avseende yrsel och körkort. Undersökningstekniker och behandlingsmetoder visas också med tydliga bilder. Boken avslutas, efter litteratur- tips och register, med två olika träningsprogram som är avsedda att kopiera och ge tm patienten. Sammanfattningsvis gör boken skäl för namnet "praktika". Den är lättläst och ger tydlig, handfast och praktiskt information ti]l de som möter yra patienter i sjukvården. Boken distribueras via läkemedelsföretaget, vilket kräver ett besök av företaget representant för att få tillgång till den, men boken är då å andra sidan kostnadsfri. Akutmedicin I;Äber A:B, StockhJ;m 1999 ISBN sidor EVA EKVALL IIANSSON Leg. sjukgymnast Vårdcentralen Granen Malmö Detta är en bok som exklusivt vänder sig till tjänstgörande på akutmottagningar med resurser för akut röntgen inklusive CT. Författama kommer från Uppsala akademiska sjukhus och boken är sprungen ur ett internt akutmaterial. Jag har tidigare tagit del av lokala PM från anestesikliniken i Uppsala. Dessa har varit mycket praktiskt inriktade men också väldigt lokalt anpassade. Här har man försökt anpassa det lokala materialet till att vara allmängiltigt. Boken är struktured för att vara lätt att hitta i. Man har också haft ambitionen att differentiera materialet, så att läsaren först skall introduceras till det livsviktiga och åtgärdbara, fär att därefter redovisa det mindre brådskande. Boken är indelad i fi7ra avsnitt. Första avsnittet behandlar symtom och möjliga diagnoser ur perspektivet omedelbar handläggning, följt av mindre brådskande handläggning. Därefter kommer ett avsnitt om olika diagnoser i alfabetisk ordning, följt av ett intoxiaktionsavsnitt och sluthgen ett avsnitt om intensiwård. Boken är relativt lätt att hitta i, när man väl kommit över att det saknas register och man far söka antingen direkt på symtom euer diagnos (och använder samma diagnosnamn som författaren). Beskrivningarna av orsak, symtom och behandling är föredömligt korta. Dock måste man nog anpassa en del av behandlingsförlagen till det egna sjukhusets rekommendationer, både med avseende på lokala traditioner och förändringar i terapival. Detta är en bok för akutmottagningar, inte för allmänmedicin. Tjänstgöring på akutmottagning brukar för de flesta innebära en ökad ångestnivå och man kan behöva en stöttande hand. För sådana ändamål lämpar sig denna bok utmärkt, exempelvis för utbildningsläkare. För allmänmedicin generellt finns det dock bättre handböcker som behandlar de akuta tillstånd vi vanligen möter. ANDERS BECKr\4AN Distriktsläkare Primärvårdens utvecklingsenhet Universitetssjukhuset MAS, Malmö anders.beckman@smi.mas.lu.se AllmänMedicin. Årgång22. Nr

58 Nu satsar vi på att bygga upp en kompetent, effektiv och teambaserad primärvård i nära samverkan med bl a sjukhuset, apoteket och kommunen. Vill du hjälpa till? Vi erbjuder en bra ]ön men vi vill framför allt locka dig med ett omväxlande arbete med goda möjligheter till personlig utveckling i en bra arbetsmiljö. Välkommeh! till Jönköping Vi har En attraktiv stad med nära till naturen, en bra arbetsmarknad och goda utbildningsmöjligheter. Cirka 60 distriktsläkare på invånare. God ekonomi, duktiga ledare, stabil och långsiktig planering. Ett unikt gott samarbete mellan primärvården och Sveriges kanske bästa sjukhus. En väl fungerande FoU-enhet med bl a 1:re halvtidsarbetande distriktsläkare. Enheten är samlokaliserad med Apoteket AB:s nationella utvecklingscenter för läkemedelsfrågor. Docenl: i allmänmedicin med intresse för läkemedelsfrågor till Primärvårdens FoU-enhet, ref nr Disti.iktsläkare med idöer, framtidstro och samarbetsförmåga till 15 nya tjänster, ref nr Tre ST-Iäkare till block i allmänmedicin med inriktning på FoU och läkemedelsfrågor, ref nr Ansökan Skicka din ansökan 1:ill respektive ref nr, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping senast den 20 april.

59 i-iii-e._årj_ 7-.-ft --- iiii= i±! Ir- Mammografi Med mammografi kan symtomlös bröstcancer ofta avslöjas när den fortfarande har god prognos. dicinsk F}öntgen driver fristående röntgenavdelningar cktiolm och Malmö. Vår organisation att möta den öppna vårdens alla Dfrö;: in-system för de flesta undersök r-skr gia,r;' kommunikationer, korta väntetider för både`\patient och remittent, snabba svar, hög tillgänglighet och personligt bemötande är utmänkande för vårt sätt att arbeta. Som remitterande läkare kan du till exempel, när som helst under dagen, nå en radiolog för råd och diskussion. För att kunna ge bästa tänkbara service har vi gjort stora satsningar på digital teknik och teleradiologi. T), magnetisk resonanstomografi (MRT) Våra avdelningar i Cityvården, åg:b::t:1r!åind:lo#a: Earsta, Odenplan, Skärholmen ::Tetmv::,,,vnj:bLy: roheu+:`:{`såffi:m#f:n::f:uennd::::{rnuj:tgaadr bröstmottagning med punktionsverksamhet, där radio- Iogerna samar,betar med cytologisk, onkologisk och kirurgisk expertis, för att kunna ge heltäckande och snabb hjälp. Välkommen till Medicinsk Vi utför konventionell röntgen, ultraljud, endoskopi, Medicinsk Flöntgen! lngår i Proliva-koncernen +±it.=_=_===`-;-=:-±eh=ii-eih=ee STOCI(HOLM Läkarhuset Farsta Mammografi Jakobsbergs sjukhus LäkaThuset Högdalen Liljeholmens centrum Läkarhuset odenplan Läl(arhuset Fai.sta Läl(arhuset skärholmen Läkarhuset Fruängen Läl(arhuset vällingliy Löwenströmska sjukhuset Röntgen cityvården MALMö LäkarhusetEIlenbogen Slottsstadens Läkarhus

60 Posttidning 8 AJlmänMedicin BCD( Stockholm LARS JOHAN BERG TOMASVÄGEN JÄFFÄLLA PEgAE&ffiflAIGBAPwhwä:#pah ramsavg::.:sgeenb Stockholm Telefon Fax E=i= Ref. ` ` ; å,:n:;:`g:;u,:e';år;niffi;:m;:rge;,,;a!,et:åp::,:,:,#;ot;::,:/2pjg':-d,"2;::s"mi='fw-,.=i=fitiffi'6g