Dugga- och seminariemapp Barnets hälsa HT Dugga- och seminariemapp

Transkript

1 Dugga- och seminariemapp T10 HT2013

2

3 Innehåll & instruktioner Duggor Ø Barnets tillväxt, utveckling och nutrition (se även instuderingsmaterial, med bl a normalkurvor för tillväxt, pubertet och BMI, på Studentportalen) Ø Neonatologi (se även asfyximaterial på Studentportalen) Seminarier under seminarieveckan Ø Barnhematologi och onkologi (utgör endast diskussionsmaterial) Ø Vätsketerapi Ø Allergi hos barn (se även vårdprogram astma på Studentportalen) Ø Barnkardiologi (instuderingsfrågor finns ej) Fredagsseminarier Ø Barnendokrinologi (tillväxtkurvor till fallen på Studentportalen) Ø Öppenvårdspediatrik Ø Barn med funktionshinder Tänk på att Ø Förbered frågor inför duggor och seminarier Ø Fredagsseminarierna är obligatoriska OBS! Vid frånvaro ska ett PM på seminarieuppgifterna lämnas till kursamanuensen via Studentportalen (se särskild filarea)!

4 Dugga: Barnets tillväxt, utveckling och nutrition Förhöret omfattar den normala utvecklingen beträffande tillväxt, köns- och psykomotorisk utveckling samt barnets normala uppfödning och näringsbehov. Litteratur: Ped. (sid 17-50) eller motsvarande avsnitt i annan kursbok Frågor till seminarium om barnets normala utveckling och uppfödning Fyll i tillväxtdiagram för respektive kön och ålder och ta med till seminariet 1. En nybliven mamma ringer till dig om sitt fem dagar gamla barn. Födelsevikten var 3500g, längden 49 cm och huvudomfånget 34 cm. Dagens vikt är 3250g. Hon funderar över flickans viktutveckling, vad blir ditt svar till henne? 2. Du får ytterligare ett telefonsamtal från samma moder när flickan är 12 månader. När flickan var 5 månader gammal vägde hon 5,5 kg hade en längd på 62 cm och huvudomfång på 42 cm. Vid 12 månaders ålder är motsvarande mått 9,5 kg, 74 cm respektive 46 cm. Vad blir din kommentar till modern denna gång? 3. En annan nybliven mamma undrar vad det är för skillnad mellan modersmjölk och komjölk och vilken praktisk betydelse det har för barnet? 4. Vilket kosttillskott får alla svenska barn? Vad ytterligare skulle du vilja ge till ett underburet barn som kosttillskott? 5. En ledsen mor har på grund av medicinska skäl måst lägga ner amningen tidigt. Hon vill nu veta principerna för uppfödning under barnets första levnadsår, dvs när det är dags att introducera olika typer av födoämnen. 6. En husläkare remitterar ett 3-månaders barn från sin BVC mottagning på grund av kvarstående Mororeflex, kan inte vända sig i sängen, positiv Babinski samt avsaknad av skyddsreflexer. Barnet har dock gett ögonkontakt och svarsleende. Vad blir din kommentar avseende den skickade remissen? 7. Samme husläkare ger lugnande besked till en mor vars dotter 14 mån gammal som inte kan gå utan stöd, endast säger två-tre ord och ännu inte bestämt sig om hon skall vara höger- eller vänsterhänt. Har doktorn rätt? 8. Adam, 16 månader gammal lärde sig att gripa föremål med hela handen ( grabbgrepp ) vid 4 månaders ålder. Han griper nu med tummen mot pek och långfingrar men saknar pincettgrepp. Bedömning? 9. I klass 3 går en 8,5 årig flicka som har en aktuell längd på 118 cm. Hon uppvisar vid undersökning en bröstutveckling motsvarande Tanner stadium3 samt pubesbehåring med glest växande men mörka, tydligt pigmenterade krullade hår. Vad blir din bedömning av hennes tillväxt och pubertet? Barnets tillväxt, nutrition & utveckling 1

5 10. Tobias 12 år har en testikel volym på 4 ml samt sparsamt spridda raka lätt pigmenterade hår vid penisroten. Är han definitionsmässigt i pubertet eller ej? Hur är hans mognadsgrad i förhållande till svensk standard? 11. Beskriv principerna för ICP-modellen. Hur är tillväxten under de olika faserna och vilka hormoner är aktiva? 12. Du får följande längd/viktuppgifter om en 2-årig gosse. Vikt Längd födelse 4000 g 52 cm 1 mån 4400 g 55 cm 3 mån 6000 g 63 cm 6 mån 7800 g 69 cm 9 mån 8250 g 73 cm 12 mån 8500 g 76 cm 15 mån 8800 g 78 cm 18 mån 8900 g 81 cm Rita in dessa uppgifter i ett tillväxtdiagram. Vad säger du om längd och viktutvecklingen? Har du förslag på möjlig orsak till ev. avvikelser? 13. En 17-årig flicka har vuxit färdigt, hennes slutlängd blev 170 cm. Hennes föräldrars längder är 178 cm (far) och 163 (mor). Hur ligger flickans slutlängd i förhållande till target height? 14. Du arbetar som vikarierande skolläkare och träffar Pelle som går i nionde klass. Pelle berättar att han alltid varit frisk. Hans längd- och viktuppgifter i skolhälsovårdsjournalen är följande: Vikt Längd 7 år 3 mån 21 kg 119 cm 10 år 27 kg 133 cm 12 år 2 mån 31 kg 142 cm 14 år 37 kg 150 cm 15 år 40 kg 154 cm Rita in Pelles längd och viktutveckling i tillväxtdiagrammet. Vilken är din bedömning? Vilken undersökning bör du göra på skolläkarmottagningen? Vad tror du Pelles problem består i? Barnets tillväxt, nutrition & utveckling 2

6 Dugga: Neonatologi Fall 1 Som vikarierande barnläkare blir du kl kallad till BB för att undersöka en ett dygn gammal flicka som blivit förlöst med akut kejsarsnitt efter 39 graviditetsveckor. Det var den 33-åriga moderns första graviditet, initialt var allt normalt men i slutet av graviditeten utvecklade hon en lindrig preeklampsi. Förlossningen hade startat spontant efter 2 dygns vattenavgång och akut kejsarsnitt gjordes på grund av CTG-förändringar och hotande fosterasfyxi. Efter födelsen skrek barnet direkt och fick Apgar Navelartär ph var 7,05 och BE -12. Födelsevikt 3200 gram. Flickan undersöktes direkt efter födelsen av jourhavande barnläkare, som konstaterade att hon mådde bra och att hon kunde gå till BB tillsammans med modern. Vid ett dygns ålder noterade modern att flickan ryckte i höger arm och ben, och att hon i samband med detta blev lite mörk i färgen. Det hela gick snabbt över och den tillkallade barnmorskan hann inte se något. Man avvaktade initialt då flickan tedde sig välmående men efter en timme fick hon nya ryckningar som varade 1-2 minuter, varför du nu tillkallades. Är sådana här ryckningar normala hos nyfödda? Vad kan orsaka ryckningar hos nyfödda? Diskutera differentialdiagnostik, utredning, ev behandling och prognos. Fall 2 När du precis somnat om blir du larmad akut till förlossningen kl När du någon minut senare anländer finner du ett blekt barn utan tecken till spontanmotorik eller andning. Vad gör du? Tack vare ditt ingripande mår barnet redan efter 15 min betydligt bättre. Hen är nu rosig och spontanandas med en andningsfrekvens på 60. Saturationsmätning i vänster fot visar syresättning 92 %. Kapillärt syra-bas-status visar ph 7,29 pc02 6,8 p02 7,3 och BE 9. Hur tolkar du barnets andningsfrekvens, saturationsvärde och syra-bas-status? Finns ytterligare anamnestiska uppgifter som är viktiga att få reda på? Hur bör barnet fortsatt tas om hand (behov av övervakning, prover eller behandling?) Sannolik prognos? Neonatologi 3

7 Fall 3 a/b Du är primärjour på Barnkliniken den 6 juni då en barnmorska på BB ringer kl 14 om prover som hon tog kl 10 på två barn: a) Klara är född 5 juni kl 20 i vecka 38+5 med FV 3340 g. Hon är lite gul men annars opåverkad, hennes bilirubin är 150. b) Kalle föddes 3 juni kl 20 i vecka 37+2 med FV 3120 g. Han är rejält gul men verkar inte trött, hans bilirubin är 300. Hur bedömer du Klaras respektive Kalles bilirubinvärden? Fortsatt handläggning? Vilka är mekanismerna till bilirubinstegring hos nyfödda? Vilka följder kan hyperbilirubinemi få? Neonatologi 4

8 Fall 4 Nästa journatt blir du åter kallad till förlossningen. När du kommit fram finner du en liten cyanotisk pojke, William, med en kvidande andning ca 85/min och subkostala indragningar. Vid auskultation hör du rena hjärttoner men något rossliga andningsljud över bägge lungfälten. Klockan över återupplivningsbordet antyder att pojken är 16 minuter gammal. Vid en snabb utfrågning av barnmorskan får du veta att Williams mor är en frisk ickerökande 29-årig kvinna som kom in till förlossningen 20 timmar tidigare pga vattenavgång efter 34+4 graviditetsveckor. Pojken vägde vid födelsen g och mådde initialt så bra att han fick Apgar 9-10 vid 1 resp 5 min. Vid knappt 10 minuters ålder började andningsbesvären. Vilka diagnoser överväger du? Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter är relevanta? Vilka åtgärder (inkl diagnostik, behandling) vidtar du? Sannolikt vårdförlopp och prognos? Fall 5 När förlossningen nästa dag har en del frågor angående ett litet nyfött barn vänder de sig naturligtvis direkt till dig. Flickans mamma är nyanländ flykting från Bangladesh som inte talar något europeiskt språk. Hon har inte varit på mödrahälsovården, utan inkom direkt till förlossningen där hon födde sin flicka. Flickan väger 2050 g och är 45 cm lång. Hon har hela tiden mått bra (Apgar 9-10). Vilka diagnoser överväger du? Behöver du göra några åtgärder? Hur kommunicerar du med mamman? Neonatologi 5

9 Seminarium Hematologi och onkologi Fall 1. En 18 månader gosse som är pigg och normalutvecklad noteras vid vaccinering på BVC ha en lätt förstorad mjälte. Läkare på BVC skickar gossen till öppenvårdsbarnläkare som tar blodprover. Lab visar: Hb 93, MCV 88, LPK 8,3, neutrofila granulocyter 4,5, TPK 266, retikulocyter 586, bilirubin 27 Inga blodsjukdomar i släkten framkommer. Redogör för fortsatt handläggning. Diagnosförslag, differentialdiagnoser? Behandling? Fall 2. En 3-årig pojke söker akut pga förstorad knöl på halsen, och förälderns oro för cancersjukdom. Två veckor tidigare undersöktes han hos barndistriktsläkaren pga av 3 dagars feber, förkylning, hosta. Ett snabb-crp var 60, och i status noterades då ett gott allmäntillstånd, rodnat svalg och ett flertal lymfkörtlar utmed sternocleidomastoideus på båda sidor. Lungauskultation u.a. Anamnestiskt fortsatte förkylningen ett par dagar, men knölen på halsen minskade något i mellanperioden. Igår fick också pojken feber igen, 38.5 C. I status ses en feberfri kille, gott allmäntillstånd. Gombågar, bakre svalgvägg och tonsilloger är rodnade. På halsen noteras en större lymfkörtel, lite svåravgränsad, men uppskattningsvis 1½ cm i diameter under hö öra. Konturen påverkad. Ett flertal mindre lymfkörtlar palperas på båda sidor av halsen. Ge förslag till hur du hanterar detta på barnakutmottagningen. Vidare utredning, fortsatt handläggning beroende på utredningsresultatet, men lista de differentialdiagnoser du överväger. Hematologi & onkologi 6

10 Fall 3. En 4-årig flicka insjuknade vid Luciatid med febertoppar och ont i vänster ben. Inför resa till Lund sökte de barndistriktsläkare den 30 december där provtagning visade CRP 20, mikro SR 35 och Hb 120. Familjen åkte till Lund, men sökte på barnakuten i Lund den 3 januari eftersom flickan hade fortsatta smärtor i vänster ben. Hon vårdades inneliggande ett par dagar och undersöktes bl a med röntgen ben och höfter som var ua. CRP 17. Kommer åter till samma barndistriktsläkare på hemorten den 7 januari, och har då samma symptom; febertoppar på kvällarna C, men är opåverkad och någotsånär pigg dagtid trots ont i vänster ben. Lab: Hb 112, mikrosänka 41, CRP 21, LPK 7.2. Två dagar senare meddelar lab att det är 28% blaster i diffen, varför barndistriktsläkaren remitterar flickan till barnakutmottagningen. Moderna är uppskärrad, och säger att hon från början känt på sig att flickan är allvarligt sjuk, och har nämnt sina misstankar om leukemi till olika doktorer. Ge förslag till hur du hanterar detta på barnakutmottagningen. Vidare utredning, fortsatt handläggning beroende på utredningsresultat och lista de differentialdiagnoser du överväger. Hur hanterar man till en början mammans missnöje med det hitillsvarande handläggandet? Fall 4. En 11-årig kille inkommer på remiss från Gävle efter att man, via CT undersökning, upptäckt en ca 3 cm stor expansivitet i anslutning till fjärde ventrikeln. Anamnestiskt framkommer följande; Pojken går i årskurs 4, har en normal psykomotorisk utveckling förutom sent tal (hade hjälp av logoped fram t o m åk 2). Mor nyligen insjuknat i bröstcancer. I slutet av vårterminen 2007 debut av huvudvärk ffa i skolsituationen. Började äta sämre, tyckte inte maten smakade. Ibland kräkningar. Under resa till Australien under sommaren 2007 gått ned 5 kg i vikt på en månad. Fortsatt viktnedgång under hösten, fram till idag gått ned från 39 till 30 kg. Fortsatt tät huvudvärk, ffa i stojiga miljöer (skolan). Enstaka gånger vaknat med huvudvärk. Enligt fröken fungerat bra i skolan på förmiddagarna, men märkbart trött efter lunch. Remitterad till skolsköterskan i början av november Tolkades till en början som depression pga moderns sjukdom. Barnmottagningen på hemorten kopplades in, tolkade tillståndet som depression, antidepressiv behandling sattes in, och satte upp på väntelista för CT hjärna, vilken utfördes den 13 jan Ge förslag till hur du hanterar remissen! Vidare utredning, fortsatt handläggning beroende på utredningsresultat och lista de differentialdiagnoser du överväger. Hematologi & onkologi 7

11 Seminarium Vätsketerapi Att bedöma barn med dehydrering skiljer sig mycket från att bedöma vuxna. Litteratur: Terapikompendiet, s , 172, och , och/eller Akut pediatrik, kapitel 34 Fråga 1. Vilka uppgifter i anamnes, status och lab är viktiga när du skall bedöma dehydrering hos ett barn? Fundera över vilka fem frågor/symtom/statusfynd/parametrar av dessa som ger dig den absolut viktigaste informationen! Fråga 2. Hur graderas/indelas dehydrering hos barn? Fråga 3. Douglas 2 år och 3 månader har kräkts sedan tre dygn tillbaka. Han är första och enda barnet till friska, sammanboende föräldrar. De första två dagarna hade han feber, men nu är han feberfri. Igår började han få lös avföring Det bara rinner rakt genom tycker föräldrarna. I status finner du en blyg pojke som inte gärna vill att du undersöker honom. Han sitter i pappas knä. Ser lite mörk ut under ögonen. Spänner emot när du försöker palpera buken, vilken inte förefaller insjunken. Hjärta och lungor låter bra, hans puls är 98 och andningsfrekvens 18. Mun och svalg är aningen röda. a) Saknar du något i anamnes? b) Saknar du något i status? c) Handläggning? Vätsketerapi 8

12 Fråga 4. Tvillingarna Alice och Knut är 9 månader. Knut insjuknade för fem dagar sedan med kräkningar och diarréer. Han är pigg nu, men har lite lös avföring. Alice insjuknade för fyra dagar sedan med feber och kräkningar. Sedan 3 dygn tillbaka har hon även lösa avföringar. Hon är tröttare än vanligt, ligger mest och sover. Det är svårt att skedmata henne, hon har inte tagit emot mer än en halv mugg vatten som hon genast kräks upp igen. Alice ammar fortfarande litet. I status finner du en slö, men för övrigt normalutvecklad baby. Hon kräks när du noggrant undersöker hennes svalg. Cor ua, frekvens 160/min. Pulm ua. Vikt g. a) Saknar du något i anamnes? b) Saknar du något i status? c) Handläggning? Fråga 5. My 11 månader, fjärde barnet till modern och faderns första, insjuknade för fyra dagar sedan med feber och kräkningar. Ett av syskonen insjuknade dagen innan men är nu återställd. Igår debut av halvlösa diarréer, men idag har hon vattentunna diarréer 1-2 ggr/tim. My har druckit bra och verkar vara törstig idag. Hon har lekt lite på förmiddagen, men är grinig och gnällig. Hon har inte kräkts sedan i morse och har ingen feber. I status finner du en irriterad 11 månaders flicka. Buken aningen insjunken och är något degig i konsistensen. Hon väger 10,2 kg. Hjärtat låter bra med en frekvens på 150 och lungorna auskulteras med rena andningsljud och en andningsfrekvens på 25. a) Saknar du något i anamnes? b) Saknar du något i status? c) Handläggning? Vätsketerapi 9

13 Seminarium Allergi 1. Ung familj, mor hösnuva, far allergifri, kommer till dig med sitt 6 månader gamla gossebarn som haft eksem sedan 3 månaders ålder. Ammades till 5 månader. Eksemet sitter på kinder, haka, armar och ben samt litet på bålen. Måttlig klåda. Ingen större dygnsvariation eller förändring från dag till dag. Mor har märkt att apelsindryck försämrar eksemet men annars inga misstankar om att mat försämrar. Vad säger du till föräldrarna om eksemet? Vad ger du för råd? Lämplig behandling? 2. 7-årig pojke från allergisk familj och själv som enda symptom haft lindrigt eksem under de två första levnadsåren har under dagen utvecklat en generell urtikaria och är måttligt svullen i ansiktet. Ej ätit något anmärkningsvärt eller nytt det senaste dygnet, ej intagit något läkemedel. Familjen söker dig på vårdcentralen. Vad gör du och vilka råd ger du? årig flicka med rhinokonjunktivitbesvär under maj och första veckan i juni sedan 3 år tillbaka. Provat Tavegyl utan säker effekt, blev mest trött. Sista året märkt att hon inte tål äpple och persika som ger halsklåda. Vill därför bli ordentligt utredd. Mor har litet ringeksem, far frisk. Familjen har hund sedan 6 år tillbaka. Vad gör du och vilka råd ger du? årig pojke har blivit stungen av en insekt på skuldran och inom en timme utvecklat urtikaria över stora delar av kroppen. Inget säkert Quincke-ödem. Du ser honom på vårdcentralen ytterligare en timme senare. Han är då lätt illamående och har rikligt med urtikor men mår i övrigt bra och har normalt blodtryck. Han vet inte vilken insekt som stungit honom. Vad gör du avseende behandling och utredning? 5. På vårdcentralen konsulteras du av en familj, vars 2-årige son i samband med förkylning blivit rosslig i bröstet och hostar. Han har haft liknande besvär några gånger tidigare men ej så mycket som denna gång. Tidigare har besvären försvunnit efter 4-5 dagar. Hur handlägger du detta fall och vilka råd ger du? Allergi 10

14 6. Kalle är 13 år och har astma sedan småbarnsåren. Nu i skolåren har han blivit något sämre på grund av att han tillika utvecklat allergi mot pälsdjur och pollen. Han tar Lomudal under pollensäsongen, Bricanyl Depot morgon och kväll samt Ventolinespray vid behov. Hans problem är att han inte riktigt orkar lika mycket som sina kamrater när de spelar ishockey på vintern och fotboll på sommaren och han riskerar nu att bli petad ur laget. Vad gör du? 7. Anna 14 år har astma och rhinokonjunktivitbesvär samt pollen- och djurallergi. Hon rider och tycker det går bra bara hon inte ryktar hästen i stallet utan i stället gör det utomhus. Ridkläderna har hon i tvättstugan som ligger i bostadsdelen. Hon har hört att man med läkarintyg kan få en luftrenare att använda i sovrummet. Hon vill gärna pröva en sådan eftersom hon har litet nattliga besvär av sin astma några gånger per vecka. Hon undrar också om det inte skulle vara bra med en luftfuktare. Som grundmedicin för sin astma har hon Lomudal 1 kapsel x 3, Pulmicort Turbuhaler 200 µg x 2 och sin Ventoline Diskhaler använder hon i snitt 2-3 gånger per dygn. Vad ger du för råd? Allergi 11

15 Seminarium Endokrinologi 1. Oskar 6 år Kommer på remiss vid 6 år och 1 mån ålder för bedömning av kortvuxenhet. Hereditet: Soc hyg: Tid sjd: Aktuellt: Status: Bedöming? Åtgärd? 2. Elof 7 år Hereditet: Far 184 cm, mor 162 cm. 1½-årig syster är relativt långvuxen. Normallängd eller långvuxenhet i släkten. Inga speciella sjukdomar i familj eller i släkt. Syskon 1 av 2. Komplett familj. Går i förskoleklass på dagarna. Haft böjveckseksem. Obstruktiva andningsbesvär i samband med infektioner tidigare. Har viss pälsdjursallergi. Graviditet och förlossning u a. Kommer på remiss pga kortvuxenhet. Jämför bifogad tillväxtkurva. Är pigg och glad. Tål all mat utom solrosfrön. Ej ofta infekterad. Normal psykomotorisk utveckling. Inte frusen. Inte torr hud. Inte obstiperad. Relativt liten i maten. AT: Gott, hud hull turgor u a. Medverkar fint. Mos: retningsfritt. Sköldk: 0 patologiskt palp. Hjärta, lungor: fys u a. Buk: mjuk och oöm. Inga resistenser eller organförstoringar. Pubertetutv: prepubertala förhållanden. Mormor struma. Soc hyg: Första barnet i frisk familj. Graviditet och partus helt u a. FV g. Tid sjd: Aktuellt: Utöver några infektioner årligen inga speciella sjukdomar. En feberperiod i september. Litet hängig efteråt. Sedan ett par veckor druckit mycket och sprungit ofta på toaletten. Kissat i sängen vid ett tillfälle. Möjligen magrat litet. Ont i magen sedan i förrgår, mått litet illa under dagen. Söker för det onda i magen och hängigheten. Vilka differentialdiagnoser överväger du? Vilka undersökningar gör Du? Handlägging om Du sitter i primärvården? Endokrinologi 12

16 3. Felicia 7 år Kommer på remiss från husläkare vid 7 år och 8 mån ålder med frågeställning pubertas precox? Hereditet: Far 182 cm, mor 172 cm. Båda föräldrarna hade i pubertet i normal tid. 13 årig syster menarche vid 12 års ålder. 12 årig bror ej tidig i puberteten. Ingen hereditet för tidig pubertet. Viss långvuxenhet i släkten. Soc hyg: Aktuellt: Tillväxt: 3/3 barn i komplett familj. Kommer på remiss från husläkare pga ömhet i brösten och bröstkörtelförstoring från 7 års ålder. Jämför bifogade tillväxtkurvor Status: At: Gott at. Hud, hull och turgor u a. Sköldkörtel: 0 patologiskt palp. Hjärta lungor: fys u a. Blodtr: 105/65. Buk: u a. Pubertetsutveckling: mammae stadium 2-3 pubesbehåring stadium 1. Ingen axillarbehåring eller axillarsvett. Labstatus: FSH 3,4 IE/L, LH 0,43 IE/L, östradiol 61 pmol/l, prolaktin 7,3 ug/l. Differentialdiagnoser? Övrig utredning? 4. Tyra, 15 år Kontaktorsak: Remiss från ögonläkare pga ödem och uttalad ögonlockssvullnad. Endokrinologisk genes? Soc: 3/3 med två äldre bröder i hel familj. Går åk 7. Tid sjd: Gyn: Aktuellt: Aktuell medicin: 0 Kompletterande anamnes? Status? Lämplig utredning? Differentialdiagnoser? Frisk. Ingen känd allergi eller överkänslighet. Menarche för en månad sedan. Debut av ögonlockssvullnad för tre år sedan. Successivt tilltagande svullnad i ansiktet och resten av kroppen. Stelhetskänsla i kroppen. Torr hud. Tilltagande trötthet. Lättare magtarmbesvär som lindrats av mjölkfri kost. Längdavplaning. Ofrivillig viktuppgång. 5. Nyfödd 0 år Du går barnjour i natt och blir kallad till förlossningen. Ett litet barn är fött i fullgången tid efter en normal graviditet och förlossning. Barnet är normalstort för åldern. Föräldrarna har tidigare två friska barn som är 4 resp 2 år gamla. Anledningen till att Du blir kallad är att man inte kunnat avgöra barnets kön. Vad gör Du? Vilka differentialdiagnoser kan Du tänka dig? Utredning? Framtida råd? Endokrinologi 13

17 Seminarium Öppenvårdspediatrik 1. En pappa kommer akut till din BVC på uppmaning av distriktssköterskan då hans lilla son, 2 mån, bara skrikit oavbrutet sista veckorna. Pojken verkar ha ont i magen, säger pappan. Han berättar också att mamman till barnet har lämnat familjen eftersom hon inte orkar med. Hon har tidigare haft kontakt med psykiatriska öppenvårdsmottagningen på orten, men nu när hon inte fick tag på dem så fick hon panik och flyttade i helgen till en kompis i Stockholm. Vad frågar du om? Vad undersöker du extra noga på barnet? Differentialdiagnoser? 2. På BVC s 6-veckorskontroll noterar Du att en pojke är påtagligt smutsig. Han har en ful blöjdermatit, långa oklippta naglar som han rivit sig med i ansiktet där man ser rivmärken och småsår. Han ökar dåligt i vikt, är mager och spänd och skriker mest hela tiden. BVC-sköterskan är mycket orolig över familjesituationen, ung ensamstående mamma, men har "inget riktigt att ta på". Hur handlägger Du detta fall? Hur vill Du utöka anamnesen, vad frågar Du om?vad koncentrerar Du statustagningen på, vad undersöker Du extra noga? Fortsatt handläggning? 3. Du är husläkare och till din läkarmottagning på barnavårdscentralen (BVC) kommer en mamma med sina 8 veckor gamla tvillingar Karl och Amanda för deras första läkarmottagning på BVC. De föddes i en normal, okomplicerad förlossning efter 38 graviditetsveckor och vägde resp gram. Nyföddhetsperioden förlöpte normalt. Med vid besöket är också storebror Johan, 4½ år. Mamma har en rad iakttagelser och frågor: a) På Amandas vänstra ben har det börjat synas ett 3 x 3 cm stort rött födelsemärke som "bullar upp" sig mer och mer och "ser otäckt ut". Vad är det? undrar mamma (diagnos). Bör det opereras bort? Kan det "bli farligt"? Vad svarar du på hennes 3 frågor? b) Karls högra öra "ser konstigt ut", visar mamma. Du iakttar ett missbildat ytteröra med ofullständig utveckling av öronmusslans vindlingar. Åtgärd? Motivering? Öppenvårdspediatrik 14

18 c) Karl är också senare i utvecklingen än Amanda, men det är väl normalt att pojkar är lite efter flickor, undrar mamma. Karl fixerar inte blicken och har inte givit något svarsleende ännu, inte heller orkar han lyfta upp huvudet när han ligger på mage, som Amanda orkar. Vad svarar Du? d) Mamma har hört att i BVC s vaccinationsprogram ingår en vaccination mot Hib. Hon undrar dels vad Hib är förkortning av, och dels vilken/vilka sjukdomar vaccinationen skyddar mot. Vad svarar du på hennes 2 frågor? e) Mamma tycker att tvillingarna är mycket lika varandra till utseendet. Hur kan jag få reda på om de är enäggs- eller tvåäggstvillingar, undrar hon. Vad svarar Du? f) Storebror Johan har blivit helt "ur gängorna" efter tvillingarnas födelse. Han sover dåligt, gråter, drömmer mardrömmar. Mamma känner sig ensam om ansvaret eftersom pappa veckopendlar till annan ort. Johan får bara gå på förskolan 5 tim per dag 3 dagar i veckan (15 tim/vecka) under mammas föräldraledighet och är ensam hemma utan sina kamrater. Igår hände något som gjorde mamma ordentligt upprörd. Hon ertappade Johan med att stå och med en vass sax klippa sönder tvillingarnas nyaste presentkläder! Vem kan hjälpa, undrar mamma, som är både arg, förtvivlad och mycket trött. Vad ska jag ta mig till med Johan, finns några råd? Och egentligen tycker hon att Johan behöver sin heltidsplats på dagis så länge tvillingarna tar all mammas tid. Beskriv din handläggning av fallet. Vad gör du? 4. Till din barnmottagning kommer Amina, en 9-årig flicka från Somalia, tillsammans med sin mamma och 4 yngre syskon. Pappan dödades i hemlandet. Flyktingförläggningen har beställt tiden, familjen har fått permanent uppehållstillstånd, och nu ber man om medicinsk genomgång och undersökning av alla barnen. Hur handlägger du detta? Spalta gärna upp vad som bör ingå i en flyktingmedicinsk bedömning och undersökning av barnen. 5. En mamma söker för sin 14 mån flicka på din barnmottagning. Problemet är att flickan vägrar äta, värre och värre sista 2 mån. Hon vrider bort huvudet, slår på skeden och skriker. En måltid kan ta upp emot 2 timmar. Mamma har försökt allt: locka och lirka, sjunga, leka och laga favoritmat men ingenting hjälper. Status visar en magerlagd flicka, gnällig och svårundersökt, smala armar och ben, tunt hår, lite eksem i böjvecken. Öppenvårdspediatrik 15

19 Hur vill du utöka anamnesen, vad frågar du om? Vad koncentrerar du statustagningen på, vad undersöker du extra nog? Tar du några prover? Vilka differentialdiagnoser har du i första hand i åtanke? Fortsatt handläggning? Öppenvårdspediatrik 16

20 Seminarium Funktionshinder & habilitering Nedanstående fall vill vi att du har funderat över och läst på översiktligt inför seminariet om barn med funktionshinder/barnhabilitering. Till din hjälp finns en länk på Studentportalen som tar dig till Infoteket, ett bibliotek (på nätet såväl som i verkligheten) med faktatexter om funktionsnedsättningar och tips på litteratur. Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar har även en hel del bar information på sin hemsida; Ped. (Christian Moëll, Jan Gustafsson) cerebral pares (sid ), myelomeningocele (sid ), genetik (sid ) Illustrated texbook of paediatrics (Tom Lissauer, Graham Clayden) kapitel 4 (sid 39-54), kapitel 8 (sid ), kapitel 27 (sid 458 samt sid ) Fall 1: Utvecklingsförsening Sigvard, 2 år, remitteras till barnkliniken på grund av oklar utvecklingsförsening. Han ligger psykomotoriskt på ungefär 12 månaders nivå men ser inte stigmatiserad ut. Föräldrarna känner inte till några, i sammanhanget, relevanta sjukdomar eller missbildningssyndrom i släkten. Graviditet, förlossning och neonatalperiod var ua. Föreslå ett par olika orsaker till Sigvards problem. Vad tror du är vanligast? Vilka typer av utredningsmöjligheter finns det? Vilka yrkesgrupper vill du koppla in för att stötta och hjälpa Sigvard under hans uppväxt? Fall 2: Perinatal asfyxi Edgar föds normalviktig efter en fullgången och komplikationsfri graviditet, men förlossningen är komplicerad. Han behöver HLR insatser under de första 15 minuterna och får Apgar vid 1, 5 respektive 10 minuters ålder, navelsträngsprover visar uttalad metabol acidos. Han utvecklar tidiga tecken på encefalopati och det blir snart uppenbart att Edgar ådragit sig en svår asfyxi, varför man påbörjar hypotermibehandling vid 5 timmars ålder. Edgar utvecklar svårbehandlade anfall under de första dygnen, EEG visar kraftig suppression och MR som görs vid 7 dagars ålder visar skador i basala ganglier. Vid två veckors ålder har Edgar hämtat sig men han är fortfarande muskulärt hypoton och behöver sondmatas. Vilka neurologiska problem kan du förutsäga redan under det första levnadsåret? Vid ett års ålder har Edgar utvecklat tydliga tecken på spastisk tetrapares och kraftigt försenad psykomotorisk utveckling. Vilka funktionshinder/problem kan förväntas på längre sikt? Vilka yrkesgrupper vill du koppla in för att stötta och hjälpa Edgar under hans uppväxt? Vilka insatser och behovsområden tror du är aktuella för Edgar nu och senare? Fall 3: Myelomeningocele (MMC) Funktionshinder & habilitering 17

21 Beata föddes med ett torakolumbalt ryggmärgsbråck, som slöts kirurgiskt under första levnadsdagarna. Nu är hon sex månader gammal och har utvecklas normalt hittills vad gäller mentala funktioner och motorik ovanför skadenivån. Vilka funktionshinder kan hon tänkas ha nedanför skadenivån? Vilka ytterligare funktionshinder riskerar hon senare i livet? Vilka insatser och behovsområden tror du är aktuella för Beata nu och senare? Funktionshinder & habilitering 18