MEDICINSK OCH SOCIAL. Information från SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering SBU KUNSKAPSCENTRUM FÖR VÅRDEN OCH SOCIALTJÄNSTEN

Transkript

1 MEDICINSK OCH SOCIAL #1/2015 #1/2016 Vetenskap & Praxis Information från SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering Bedöms behov och ohälsa rätt? En flora av olika formulär för diagnostik och behovs bedömning har införts och betalats av vård och omsorg. Några ger bevisligen en bättre bild av individens tillstånd, medan andra kan leda helt fel. För att kunna fastställa nytta och risker med metoderna krävs det att de utvärderas vetenskapligt. Läs vidare på sidan 2 > SBU KUNSKAPSCENTRUM FÖR VÅRDEN OCH SOCIALTJÄNSTEN Nya rapporter Fosterdiagnostik med NGS eller mikroarray 4 Förebygga missbruk hos barn och unga 7 Prevention vid akut rygg- och nacksmärta 10 BILD: EDVARD KOINBERG LÄS OCKSÅ BEDÖMNINGSFORMULÄR 1 PRECISION 2 UTVÄRDERA SOCIALA INSATSER 8 TRÄNING VID ARTROS I HÖFT OCH KNÄ 11 UTBILDA ANHÖRIGA VID DEMENS 12 BLODSTILLANDE FÖRBAND 14 MAGNET VID DEPRESSION 14 UTVECKLA DIAGNOSMETODER 16

2 LEDARE Precis rätt och precis fel INDIVIDUALISERING ÄR DET hetaste just nu inom forskning och verksamhetsutveckling. Vård och omsorg ska erbjuda skräddarsydda insatser. Frånsett det orealistiska i tanken att ett tio minuters möte med en vikarie på vårdcentralen kan rymma några särskilt unika val, och bortsett från att det sällan ges så många alternativ, kan man fråga sig om trenden är enbart av godo. Individualisering har blivit ett gummibegrepp som får rymma allt från ökat patient- och brukarinflytande till att tredje part ska analysera och tolka detaljer om individuella behov. Ett exempel på det senare hörde jag på ett seminarium hos ett läkemedelsbolag. Där stod en representant för en av världens datajättar och propagerade för att deras superdator borde få lagra och analysera ytterst integritetskänsliga detaljer om vars och ens sjukdomar i släkten, hälsotillstånd, sjukhistoria, livsstil och dagliga rutiner. Jo, för då kan alla få precis rätt behandling! En skön ny värld? ÄVEN INOM MEDICINSK FORSKNING satsas det stort på individualisering, precision medicine. Där är målet att anpassa behandlingen efter varje människas dna. USA har planerat en miljardsatsning på området som ska kombinera modern genetik, informatik och bilddiagnostik. Vården ska revolutioneras med billigare, detaljerad och snabb avläsning av vår arvsmassa och våra organ, och sen ska all denna information läggas ihop och analyseras. En så detaljerad diagnostik borde kunna ge mer selektiv och riktad behandling, menar man. Diagnosen blir så exakt att varje patient kan få just den behandling och dos som gör mest nytta. Det låter så lovande, och förväntningarna är förstås enorma. Men allt fler experter från olika specialiteter går nu ut och manar till sans. Det är trots allt ganska få tillstånd, påpekar de, som skulle radikalt förbättras av en inriktning på specifika mutationer. Betydligt fler liv skulle räddas om man satsade på att få folk att gå ner i vikt, röra sig mer, dricka mindre och sluta röka. BETECKNINGEN PRECISION antyder också att färre kommer att få behandling i onödan. På den punkten finns det starka skäl att tvivla. Eftersom vi alla bär på anlag för olika hälsoproblem, kommer en detaljerad undersökning av kroppen inklusive arvsmassan att avslöja mängder av mer eller mindre meningsfulla risksamband. Sådana fynd kan skapa oro och bana väg för förebyggande åtgärder utan att nytta, risker och kostnader utvärderas. En liknande explosion av detaljer och bifynd är redan här, med den avancerade bilddiagnostiken. Bilderna ger en massa extra information som ingen har sökt efter eller vet betydelsen av, men som sätter i gång en kaskad av nya åtgärder. Nu riskerar vi att samma sak inträffar som följd av okontrollerad genetisk screening. Visst kan fler detaljer vara värdefullt men ibland skymmer de det väsentliga. Det gäller ju att också se skogen och inte bara träd. Ragnar Levi chefredaktör»detaljerad information sätter i gång en kaskad av nya åtgärder.«>att samla in korrekta uppgifter och sovra bland dem är ofta avgörande för att kunna hjälpa människor inom vård och omsorg. Professionellt arbete börjar med att individens problem undersöks och beskrivs på ett rättvisande sätt. Börjar man tvärtom med en felaktig diagnos eller behovsbedömning, blir insatserna som erbjuds ineffektiva, med onödigt mänskligt lidande och slöseri med begränsade resurser som följd. problemet finns i många verksamheter. Inom medicinen har behovet av bättre diagnostik uppmärksammats internationellt efter en ny rapport från det välkända Institute of Medicine vid den amerikanska vetenskapsakademin. I svenska Läkartidningen framhåller ordföranden i Svenskt forum för vårdkvalitet att diagnostiska fel är vanligt och att dessa inte uppmärksammas tillräckligt i patientsäkerhetsarbetet. Behovet av säkrare och mer enhetliga bedömningar inom både vård och socialtjänst har påpekats i skrifter från bland annat Socialstyrelsen. Bedömningsformulär Bedömningsformulär används inom vård och omsorg som ett stöd för att utreda människors situation, funktion och behov eller för att ställa diagnos. Formulären kan fungera som ett slags checklista med fastställda frågor, där informationen kan samlas in genom självskattning, intervju, observationer eller sökningar i personakter och register. Standardiserade formulär ska åtföljas av en manual som beskriver syfte, användningsområde, vetenskapligt underlag, krav på utbildning och eventuella kostnader. Bedömningsformulärens omfång varierar. Vissa passar bättre för utbildning eller forskning än för rutinmässigt bruk, och några måste anpassas till svenska förhållanden, en grannlaga uppgift.

3 Att bedöma människors situation, funktion och behov under tidspress kan vara mycket svårt. Till exempel visar SBU:s utvärdering från år 2012 av diagnostik av depression och mani att enbart klinisk bedömning missar vartannat fall vid det första patientbesöket. Eftersom tillstånden är komplicerade, förväxlas de ibland med andra psykiska problem eller kroppslig sjukdom. Detta kan i sin tur leda till att behandlingen fördröjs eller blir felaktig. syftet med strukturerade och enhetliga bedömningsmetoder är att minska risken för godtycke och ofullständig information. Det blir också tydligare vad varje bedömning bygger på. De standardiserade formulär som har tagits fram innehåller frågor som antingen personalen eller individen själv besvarar, enligt en manual. Formulären är enbart avsedda som hjälpmedel för en professionell bedömning, och de kan användas för att fånga upp särskilt utsatta personer i en riskgrupp eller som utredningsstöd i oklara fall. men alla formulär är inte bra. Att ett bedömningsinstrument kallas standardiserat behöver inte betyda att det är tillförlitligt. För att ta reda på om ett verktyg är bra eller dåligt måste det utvärderas vetenskapligt och många formulär har aldrig testats på det sättet. I sin utvärdering av diagnostik av depression och mani fann SBU ett sextiotal olika skattningsformulär i Sverige. Bara ett fåtal av dessa hade bedömts på ett vetenskapligt godtagbart sätt så att det var möjligt att avgöra hur stor risken är att de antingen missar sjukdomsfall eller ger falskt alarm. Och inte mer än ett par formulär hade enligt den samlade forskningen visats vara både känsliga och träffsäkra i fråga om depression och mani hos vuxna. I de flesta fall var det därför oklart om instrumentet var tillförlitligt eller tvärtom vilseledande. i en utvärdering från år 2015 granskar SBU skattningsinstrument för att bedöma självmordsrisk. Där visar det sig att en av de metoder som används på flera psykiatriska kliniker, sad persons scale, är mycket okänsligt och oftast missar suicidbenägenhet. Det skulle kunna invagga personal i falsk säkerhet och därmed, i värsta fall, göra mer skada än nytta. Även om de flesta bedömningsformulär är avsedda att komplettera andra undersökningar, och inte att ersätta dem, kan det uppstå en övertro på resultaten. Det gäller att komma ihåg att formulären är hjälpmedel. utvärdering av diagnos- och bedömningsmetoder rymmer en del svåra utmaningar. De flesta studier handlar om dels metodernas känslighet (sensitivitet) så att de inte missar några fall, dels deras träffsäkerhet (specificitet) med tanke på att de inte ska ge falskt alarm. Tillsammans utgör känsligheten och träffsäkerheten det som kallas metodens tillförlitlighet, på engelska accuracy. Tillförlitligheten hänger inte enbart på hur väl själva instrumentet är utformat, utan också på vilken kategori av individer som undersöks, hur vanligt tillståndet är i den gruppen och hur allvarligt det är. Olika modeller för att tolka utfallet kan också ha betydelse, och instrumentet kan fungera bättre eller sämre beroende på sammanhang, till exempel vilken övrig utredning som görs. Det kan också finnas skäl att undersöka om formulären påverkar relationen mellan patient/brukare och personal i vård och socialtjänst. det som avgör den verkliga nyttan av ett bedömningsformulär är hur det påverkar beslutsfattandet och i slutänden människors väl och ve och sådana studier genomförs alltför sällan. Ett exempel som SBU uppmärksammade år 2013 gäller adhd. I Sverige förekom totalt inte mindre än femton olika diagnostiska instrument för att upptäcka adhd. Inte för ett enda fanns det ett vetenskapligt underlag som gällde tillförlitlighet, och det hade inte publicerats några studier alls av nyttan av den omfattande utredningsprocessen som helhet. För patienter och brukare är den viktigaste frågan hela tiden: vilka utredningar och tester förbättrar verkligen vården och omsorgen så att jag i slutänden får ett bättre liv, till exempel mindre symtom, högre livskvalitet eller drägligare levnadsförhållanden? Många av SBU:s systematiska granskningar tyder på att inte bara de som jobbar i vård och omsorg utan även forskarna borde ställa sådana frågor betydligt oftare än hittills. s rl Lästips Socialstyrelsen. Om standardiserade bedömningsmetoder. SBU. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, SBU. Instrument för bedömning av suicidrisk. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, Socialstyrelsen. Om standardiserade bedömningsmetoder. Stockholm: Socialstyrelsen, SBU. Bilddiagnostik vid misstänkt prostatacancer. Stockholm: SBU, SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. Kapitel 7. Kvalitetsgranskning av diagnostiska studier. Stockholm: SBU, Läs mer om diagnostik på sista sidan i detta nummer. TRINA DALZIEL /GETTY 1/2016 SBU VETENSKAP & PRAXIS 3

4 Fosterdiagnostik Många frågetecken vid utökad analys av fostrets anlag Med moderna analysmetoder kan ett blodprov från kvinnan ge ingående information om fostrets arvsanlag. Det blir möjligt att påvisa även mindre förändringar. Men än så länge vet ingen hur ofta sekvensbestämning av dna ger felaktiga besked. Dessutom finns det risk för glidning i motiven för att testa foster och därmed för betydande etiska problem, konstaterar SBU. Hittills har en vanlig metod för att undersöka kromosomavvikelser hos fostret varit att med mikroskop granska kromosomer i prov från fostervattnet eller moderkakan. I stark optisk förstoring har man kunnat upptäcka åtminstone större avvikelser på ett tillförlitligt sätt. modernare metoder mikroarray och next-generation sequencing, NGS gör det möjligt att påvisa även mindre kromosomavvikelser som kan ha betydelse för individens anatomi, utveckling och funktion men som inte syns i mikroskopet. För NGS räcker det med ett blodprov från kvinnan (s k non-invasive prenatal testing, NIPT). Provtagning från fostervattnet eller moderkakan krävs inte längre, och därmed kan man slippa den något ökade risken för missfall. Nu har SBU på ett systematiskt sätt utvärderat de nya metoderna, mikroarray och NGS, efter att ha samlat och kritiskt granskat forskningen om deras tillförlitlighet när det gäller fosterdiagnostik. utvärderingen av ngs visar att det fortfarande är ovisst om analysen är rättvisande. De studier som hittills har gjorts räcker inte för att avgöra hur ofta den ger felaktiga besked missade fall eller falska alarm. Detta gäller alla kromosomavvikelser och typer av förändringar i arvsmassan som SBU har undersökt i sin nya rapport *, och oavsett om provet på fostrets arvsmassa kommer från kvinnans blod, fostervattnet eller moderkakan. Om NGS tyder på att det finns en avvikelse, krävs det andra analyser för att avgöra om beskedet stämmer. utvärderingen av mikroarray visar att metoden har lika hög tillförlitlighet som analys av kromosomer i mikroskop. Hos foster där en ultraljudsundersökning påvisar något avvikande kan fler kromosomavvikelser upptäckas med mikroarray än med granskning i mikroskop. SBU konstaterar också att det saknas studier av hur den gravida kvinnan och hennes partner upplever värdet av de nyare metoderna. liksom i andra sbu-rapporter ingår det en etisk analys. I dessa projekt har de etiska frågorna ägnats särskild uppmärksamhet. Det handlar om kraftfull teknik, och fosterdiagnostik är ett kontroversiellt område som berör grundläggande värden som människovärde, autonomi och integritet. Det är en mycket viktig uppgift för dem som erbjuder genetiska analyser att informera kvinnan och partnern så tydligt och fullständigt att de kan fatta medvetna beslut. Att förmedla oklara eller oväntade svar kräver mycket god > * men inte trisomi 13, 18 och 21, som SBU har utvärderat tidigare Detaljanalys av gener Karyotypering, granskning av kromosomer i ljusmikroskop, har varit den gängse undersökningen när det har funnits skäl att söka efter vissa kromosomavvikelser hos fostret. Fosterdiagnostik med mikroarray är en mer detaljerad undersökning av fostrets arvsmassa. Tekniken gör det möjligt att se inte bara större förändringar som trisomier (tre kromosomer i stället för två i varje cell) och köns kromosomavvikelser (en, tre eller fler könskromosomer i stället för två). Även mikrodeletioner (då det saknas en liten bit av en kromosomregion på ett sätt som kan leda till medicinska problem) kan upptäckas. Sekvensbestämning av dna från fostret next-generation sequencing, NGS ger en ännu mer detaljerad bild av fostrets arvsmassa. Metoden kan användas både för riktad analys av utvalda avvikelser eller för att bestämma hela dna-sekvensen. RAFE SWAN / GETTY VICTOR HABBICK / GETTY 4 SBU VETENSKAP & PRAXIS 1/2016

5 SBU:S SLUTSATSER FOSTERDIANOSTIK MED SEKVENSERING (NGS) För riktad analys 3Det 3 saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma tillförlitligheten hos NGS vid NIPT för att upptäcka könskromosomavvikelser eller trisomier utöver trisomi 13, 18 eller 21. Studierna omfattar få händelser och för monosomi X** varierar metodens känslighet betydligt mellan studierna. 33På grund av olikheter i studierna går det inte att väga samman resultaten. De studier som identifierats visar dock att falskt positiva svar förekommer i större utsträckning än falskt negativa. 33Det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma tillförlitligheten hos NGS vid NIPT med avsikt att upptäcka mikrodeletioner eller mikroduplikationer kopplade till kända syndrom. 33Analys av fostrets hela arvsmassa kan ingå i vissa analyspaket, även om den primära frågan gäller en specifik avvikelse. Detta kan bli ett etiskt problem om kvinnan och partnern inte beretts möjlighet att ta ställning till om de önskar dessa analyser. För analys av hela genomet 33Underlaget är otillräckligt för att dra några slutsatser om tillförlitligheten hos NGS vid helgenomsekvensering eller om ytterligare genetiska avvikelser som påverkar anatomi, funktion eller utveckling kan upptäckas med metoden. 3NGS 3 möjliggör detaljerad undersökning av fostrets hela arvsmassa utifrån ett blodprov från kvinnan. Eftersom metoden kan gå in på detaljnivå, har den potential att ge mer genetisk information än vad som efterfrågas. 33Samtidigt som NGS på sikt kan leda till tidig upptäckt och behandling av olika tillstånd, innebär omfattande kartläggning av fostrets alla arvsanlag att ytterst integritetskänslig och till stora delar svårtolkad information erhålls. Det medför svårigheter att avgöra vilka avvikelser man ska leta efter och hur resultaten ska förmedlas. Dessutom finns viktiga frågor rörande hantering av genetisk information inom hälso- och sjukvården samt hos kommersiella aktörer. Det finns behov av fördjupad etisk analys avseende samordning och eventuell reglering av hur den information som metoden generar ska användas. ** som leder till Turners syndrom 1/2016 SBU VETENSKAP & PRAXIS 5

6 i dag är det ett problem att NGS tillhandahålls i form av analyspaket som är utformade på förhand. Exempelvis förekommer det att analys som gäller trisomi 13, 18 eller 21 även innefattar analys av könskromosomavvikelser. SBU-rapporten diskuterar risken för att användningsområdet vidgas på ett ogenomtänkt sätt, att man successivt börjar leta efter vad som i dag uppfattas som mindre allvarliga tillstånd och att det uppstår en indikationsglidning. TEK IMAGE/SCIENCE PHOTO LIBRARY om ngs skulle börja användas mer allmänt för att kartlägga stora delar av arvsmassan hos foster, erhålls ytterst integritetskänslig och till stora delar svårtolkad information om fostret, något som skulle kunna leda till oro, beslut på felaktiga grunder och svåra etiska avvägningar. Då uppstår även etiska problem svårigheter med information om metoden, att inhämta informerat samtycke, att avgöra vad man ska leta efter i analysen och att avgöra vad man ska rapportera. Det kan också bidra till att stigmatisera personer med de kromosomavvikelser som metoden kan identifiera. s rl kommunikation. Provsvaren måste också kunna hanteras på ett sätt som inte undergräver individers autonomi och som även i övrigt är etiskt godtagbart. sbu framhåller också att NGS-analys av blodprov från kvinnan, något som även har börjat erbjudas av kommersiella aktörer, kan ge detaljerad information om fostrets arvsmassa. Här ingår kanske mer information än vad kvinnan och hennes partner inser och önskar få fram. Samtidigt som undersökningen kan göra det möjligt att upptäcka anlag för vissa medicinska tillstånd, understryker SBU att det behövs en djupgående etisk diskussion när individ, vård och samhälle ska ta ställning till hur den här typen av undersökning ska användas. Om rapporterna Fosterdiagnostik med mikroarray för utökad analys av kromosomer (2016). Fosterdiagnostik med next-generation sequencing, NGS (2016). Projektledare SBU: Christel Hellberg, christel. hellberg@sbu.se Båda rapporterna med fullständiga sammanfattningar finns på SBU:S SLUTSATSER FOSTERDIAGNOSTIK MED MIKROARRAY 3Då 3 avvikelse konstaterats hos fostret genom ultraljudsundersökning, identifieras fler kromosomavvikelser som påverkar anatomi, utveckling eller funktion med mikroarray än med karyotypering, QF-PCR* eller FISH**- analys. Detta gäller framför allt ultraljudsavvikelser i hjärtat eller i mer än ett organsystem. 3 3 Med mikroarray identifieras få ytterligare kromosomavvikelser som påverkar anatomi, utveckling eller funktion utöver dem som en karyotypering upptäcker när skälet till provtagningen är: hög ålder hos den gravida kvinnan oro hos den gravida kvinnan hög sannolikhet för kromosomavvikelse enligt KUB-test. 3 3 Med mikroarray identifieras fler avvikelser i arvsmassan, där betydelsen för anatomi, utveckling och funktion är oklar, jämfört med karyotypering, QF-PCR eller FISHanalys. 3 3 För avsaknad eller tillkomst av genetiskt material som kan upptäckas med respektive metod gäller att mikroarray har samma diagnostiska tillförlitlighet som karyotypering, QF-PCR eller FISH. 3 3 Mikroarray ger omfattande information om individens arvsmassa. Det ställer höga krav på att informationen används på ett etiskt godtagbart sätt. Eftersom den genetiska informationen är både omfattande och komplex ställs höga krav på kommunikationen kring alla de fynd som mikroarray skulle kunna påvisa, särskilt när det gäller oklara fynd, oväntade fynd eller fynd med varierande genomslag för framtida sjukdom. 3 3 Fler välgjorda studier behövs för att undersöka hur de blivande föräldrarna upplever värdet av den information som mikroarray ger. * quantitative fluorescence polymerase chain reaction ** fluorescence in situ hybridisation 6 SBU VETENSKAP & PRAXIS 1/2016

7 Missbruk Enstaka program kan minska visst riskbruk bland unga Det är möjligt att förmå unga personer att dricka något mindre om exempelvis kommun, skola, polis och butiker samverkar för att göra alkoholen mindre tillgänglig. Inget skolprogram har visats fungera allmänt förebyggande mot droger, men bruk av tobak respektive cannabis kan minskas av enstaka program, liksom också tungt helgdrickande. Riskfyllt bruk i unga år av alkohol, narkotika, dopningspreparat, tobak och spel kan utvecklas till livslånga problem. SBU har granskat den samlade forskningen om nyttan av olika förebyggande insatser för barn, ungdomar och unga vuxna. Det kan handla om program som genomförs i skolan enligt särskilda manualer, med föräldrastöd eller via informationskampanjer. Insatserna kan vara riktade till grupper eller individer med riskbeteende. I de flesta fall är det vetenskapliga underlaget för litet för att man ska kunna bedöma resultaten. När studier finns visar de vanligen mycket liten eller ingen effekt. Men några små ljuspunkter i mörkret finns det. Bland annat finns det belägg för att samverkansprojekt där olika aktörer i lokalsamhället försöker begränsa de ungas tillgång till tobak och alkohol kan leda till något lägre konsumtion åtminstone när insatserna genomförs planenligt. hos unga med riskbruk av alkohol kan konsumtionen minska genom att ha motiverande samtal och ge en rättvis bild av det egna drickandet jämfört med andras (personanpassad normativ återkoppling). Slutligen finns det enstaka förebyggande program i skolan som har visats kunna ge en viss minskning av tobaksrespektive cannabisbruk och av tungt episodiskt drickande. Ett annat exempel på effekt är att de unga börjar röka upp till två år senare. Däremot verkar projekt som inriktas på att försöka minska efterfrågan av sådana substanser ha mycket liten eller ingen mätbar effekt på konsumtionen. s rl Om rapporten Att förebygga missbruk av alkohol, droger och spel hos barn och unga (2015). Ordf: Prof Kent Nilsson, Centrum f klin forskn, Uppsala universitet. Projektledare SBU: agneta.pettersson@sbu.se Hela rapporten med sammanfattning finns på ANDREW PATERSON /GETTY UR SBU:S SLUTSATSER FÖREBYGGA MISSBRUK HOS BARN OCH UNGA 33Inget av de skolprogram som bygger på manualer har visats fungera allmänt drogförebyggande. Enstaka program har visats kunna minska bruket av tobak eller cannabis eller dämpa tungt episodiskt drickande. Effekterna är vanligen i storleksordningen 1 5 procent. Det vetenskapliga stödet räcker inte för att bedöma effekten av manual baserade föräldrastödsprogram i grupp. Skol- och föräldra stödsprogram har i några studier lett till ökad konsumtion. 33Så kallade multimodala projekt, där olika aktörer i lokalsamhället agerar gemensamt och där flera insatser för att begränsa tillgången ingår, kan minska konsumtionen av alkohol hos unga om insatserna genomförs väl. Projekt i lokalsamhället där aktörerna försöker minska efterfrågan har inga eller mycket små effekter på konsumtion av alkohol, cannabis och tobak. 33Kortvariga insatser i form av motiverande samtal och så kallad personanpassad normativ återkoppling kan minska alkoholkonsumtionen hos unga med riskbruk. 33SBU:s hälsoekonomiska analys skattar att två förebyggande insatser mot alkohol skulle kunna ge hälsoeffekter till måttlig kostnad. Om andelen unga intensivkonsumenter skulle minska med minst 5 procent, kan ett specifikt skolbaserat program vara kostnads effektivt. Motiverande samtal skulle kunna vara kostnadseffektivt om samma andel skulle minska med minst 2,5 procent. 33Trots att litteraturen på området är omfattande finns det stora kunskapsluckor. Nya insatser som bygger på andra teorier behöver utvecklas och utvärderas i välgjorda studier. Det behövs mer forskning om interventioner utanför skol- och hög skolemiljö, och om förebyggande insatser mot missbruk av dopningspreparat, läkemedel och spel. 1/2016 SBU VETENSKAP & PRAXIS 7

8 Utvärdering av sociala insatser kräver medverkan av folk från fältet Framgångsrika utvärderingar på socialtjänstens område är beroende av information från både forskare, socialarbetare och brukare. Det skriver Sten Anttila på SBU och Björn Blom, professor i socialt arbete i Umeå. SBU har fått en ny och viktig uppgift. Sedan den 1 juli 2015 genomför myndigheten vetenskapliga kunskapsöversikter inte bara för hälso- och sjukvården, utan även för socialtjänsten. Uppdraget innebär en hel del nya utmaningar, och vi menar att SBU:s möjligheter att bidra med allsidiga och användbara kunskapsunderlag för verksamheten till stor del kommer att bero på aktiv samverkan mellan olika aktörer med delvis skilda perspektiv. SBU har omfattande erfarenhet av systematiska sammanvägningar av olika typer av forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Sådana översikter kan vara till nytta även på socialtjänstens område. Samtidigt kan vissa av de metoder som SBU hittills har använt för att formulera frågor och sammanställa vetenskaplig kunskap behöva utvecklas och anpassas till den forskning som är relevant för socialtjänstens beslutsfattare, praktiker och brukare. sociala problem tolkas ofta på olika sätt. Problemen kan dessutom hänga ihop och påverka varandra i ett svåröverskådligt samspel, som ibland är betydligt mindre utforskat och sämre beskrivet än inom medicinen. Till detta kommer att klienterna ofta måste vara delaktiga när insatserna planeras och följs upp. Sammantaget kan det vara svårt att förstå och förklara vad lyckade respektive misslyckade resultat egentligen beror på. Även om valet av insats kan ha stor betydelse, är detta sällan hela förklaringen. Ofta har klienterna många svårigheter på en och samma gång fattigdom, missbruk, psykiska problem och hemlöshet. Den sortens multiproblematik kan kräva skräddarsydda insatser, som tar hänsyn till individernas hela livssituation. Men möjligheten att få hjälp påverkas även av hur det sociala arbetet är organiserat. Socialtjänstens organisation har betydelse för socialarbetarnas möjlighet att göra situationsanpassade insatser. denna komplexitet är en av flera faktorer som präglar forskningsfältet. Det finns inte heller något standardiserat format eller någon enskild forskningsdesign som dominerar. Randomiserade studier är fortfarande mindre vanliga än på hälsooch sjukvårdens område. Stora och långvariga studier som kräver statistiska specialkunskaper är kostsamma, och forskning om socialt arbete har knappa resurser såväl i Sverige som internationellt. sbu står därför inför uppdraget att vaska fram kunskaper av värde för socialtjänsten ur ett relativt litet antal olikartade studier. Till exempel kan insatser mot missbruk ha undersökts på olika sätt dels med randomiserade jämförelser av effekter av olika behandlingsprogram, dels med myndighetsregister över före detta klienter för att få kunskap om deras livssituation i stort, efter behandling, dels med intervjuer av en mindre antal klienter för att få djupgående kunskap om upplevelser av vård, samverkan mellan olika aktörer och syn på framtiden. Det kommer därför att krävas ett visst arbete med metodutveckling, till exempel när det gäller hur man kan väga samman resultat baserade på olika typer av studier. En viktig resurs när SBU tar sig an dessa utmaningar är de externa ämnesexperter som myndigheten brukar involvera i sina projekt. Experter är sakkunniga med god kännedom om verksamheten runt om i Sverige och forskare som är väl bevandrade i den aktuella forskningen. Medverkan av sådana ämnesexperter är avgörande för att kunna producera översikter med relevanta och tillförlitliga resultat. samtidigt som utvärderingar på socialtjänstens område erbjuder en hel del nya utmaningar, har SBU tidigare tagit sig an lika komplicerade frågor, bland annat på äldreområdet. Ett exempel är interdisciplinära team vid rehabilitering av patienter som opererats för höftfraktur. Arbetsmetoden omfattar (1) allomfattande behovsbedömning, (2) vårdplanering (inklusive utskrivningsplan), (3) individanpassad behandling samt (4) uppföljning av resultat jämfört med behovsbedömningen. Liksom vid många sociala insatser är det viktigt att den äldre personen och eventuella närstående deltar aktivt. SBU har också intressanta exempel på att sak- Kunskapsunderlag Från den 1 juli 2015 arbetar SBU med vetenskapliga utvärderingar även på socialtjänstens område, enligt regeringens beslut. SBU arbetar med projektgrupper som anlitas för varje utvärdering, där det ingår ämneskunniga personer från fältet. En kartläggning som har genomförts av Socialstyrelsen (2015) tyder på att det finns behov av kunskapsunderlag på samtliga socialtjänstens områden, dock med en tyngdpunkt på områdena äldre, funktionshinder samt barn och unga. Återkommande teman är insatser och arbetssätt, utredning och dokumentation samt uppföljning. 8 SBU VETENSKAP & PRAXIS 1/2016

9 PEARLEYE kunnigas kunskap om hur olika problem hänger ihop kan bidra till att undvika feltolkning av forskningsresultat. Ett fall handlar om användning av vårdtid som effektmått på hur väl en behandling fungerar. I några artiklar som SBU granskade tolkade artikelförfattarna kort vårdtid som ett stöd för att behandlingen fungerade väl. Men om vårdtiden är för kort kan antalet oplanerade återinskrivningar öka. Studier som enbart beaktar vårdtid kan alltså ge en missvisande bild. De erfarna och kompetenta experter som SBU hade anlitat kunde påvisa just detta. ett annat exempel handlar om nyttan av kosttillägg för undernärda äldre. Här påtalade SBU:s ämnesexperter att sammanhanget kan ha betydelse om patienten befinner sig på ett sjukhus, ett äldreboende eller i eget hem. Värdet av kosttillägget kan påverkas av vilka måltider som erbjuds, hur rutinerna ser ut och hur måltidsmiljön upplevs. En god måltidsmiljö har dessutom inte bara betydelse för näringsintaget utan är ett värde i sig. Även i detta projekt var de sakkunnigas ämneskompetens och kliniska erfarenhet avgörande för projektet. Slutligen är det vår uppfattning att samverkan med klienter och brukare kan vara viktigt i utvärderingsarbetet bland annat för att precisera vilka frågor som ska utredas och som är väsentliga för brukare, för att analysera konsekvenser av slutsatserna från projektet och för att föra ut kunskapen till dem som berörs. SBU har goda erfarenheter av sådan samverkan, bland annat från flera utvärderingar inom psykiatrin. Vår förhoppning är att SBU tillsammans med de berörda inom socialtjänsten ska kunna ta tillvara samlad kunskap om verksamheten och finna möjliga förbättringar. Det är en utmaning som kommer att kräva många konstruktiva krafter. Sten Anttila fil dr i sociologi, projektledare vid SBU sten.anttila@sbu.se Björn Blom professor, Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet Lästips Rehnqvist N, et al. Hur kan SBU ge kunskap för bättre socialt arbete? SBU: Medicinsk och social vetenskap & praxis 2015, nr 3 4, sid Levi R. Att räkna på socialt arbete blir en utmaning. Intervju med Pia Johansson. SBU: Medicinsk och social vetenskap & praxis 2015, nr 3 4, sid 18. SBU. Rehabilitering av äldre personer med höftfrakturer interdisciplinära team. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, SBU. Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, Socialstyrelsen. Socialtjänstens behov av kunskapsunderlag. En kartläggning. Stockholm: Socialstyrelsen, DAVID GONZALEZ / EYEEM / GETTY 1/2016 SBU VETENSKAP & PRAXIS 9

10 Smärta Ovisst vilka insatser som bäst bryter ond cirkel vid akut rygg- och nacksmärta Trots att många människor med akut smärta i rygg eller nacke får bestående värk, är det magert med välgjord forskning om icke-farmakologiska metoder för att förhindra att smärtan blir långvarig. När SBU sökte i den samlade vetenskapliga litteraturen var det totalt bara 36 prövningar av tidig fysisk träning och manuella eller beteendepåverkande metoder som hade lagts upp och genomförts tillräckligt väl. Varje år får många människor ont i sina leder och muskler, oftast i rygg, nacke och axlar. Hos var tionde av dessa utvecklas långvariga besvär, i ett samspel mellan fysiska, psykologiska och sociala faktorer. En ny SBU-rapport visar att det behövs mer kunskap om icke-farmakologiska metoder för att avgöra vilka åtgärder som bäst förebygger långvariga smärttillstånd i rygg och nacke, inklusive whiplashrelaterade besvär. Den forskning som finns i dag räcker inte för att jämföra effekterna på sikt av olika slags fysisk träning, manuell behandling, beteendepåverkan och akupunktur. Vissa resultat antyder att det kan löna sig med fler och bättre studier. Till exempel vid whiplashrelaterade besvär verkar aktiva respektive tidiga åtgärder för fysisk träning leda till mindre smärta än passiv respektive fördröjd behandling. Vid ländryggsmärta kan fysisk träning och/eller rådgivning förbättra funktionen något jämfört med placeboåtgärder, och att snabbt få fysioterapi kan efter sex månader ge mindre smärta än att stå på väntelista. Ett par datorstödda metoder verkar också kunna ha viss effekt vid ryggont. s rl Om rapporten Preventiva insatser vid akut smärta från rygg och nacke. Effekter av fysisk träning, manuell behandling och beteendepåverkande åtgärder (2016). Ordf: Prof Pernilla Åsenlöf, Inst f neurovetenskap, Uppsala univ. Projektledare SBU: Susanna Axelsson, susanna.axelsson@sbu.se Hela rapporten finns på MARTHADAVIES /GETTY SBU:S SLUTSATSER FÖREBYGGA LÅNGVARIG VÄRK 33 Det behövs fler studier med ändamålsenlig och rigorös vetenskaplig metodik som prövar insatser vid akut rygg- eller nacksmärta i syfte att förebygga långvariga smärttillstånd. De undersökningar som finns jämför olika kombinationer av behandlingar på ett sådant sätt att det blir oklart vilka åtgärder som verkligen förhindrar att tillståndet blir långvarigt och hindrande i det dagliga livet. För att ny forskning ska bidra till ett kunskapsunderlag som ger vetenskapligt stöd för vilka metoder som är effektiva, krävs att tidigare forskning i högre grad än i dag används som bas för att systematiskt definiera kunskapsluckor och behov av studier som replikerar tidigare resultat. 33Det är inte möjligt att avgöra vilka av de metoder som i dag används av fysioterapeut, kiropraktor eller naprapat som bäst förebygger att akut smärta i nacke och rygg blir långvarig. Befintlig forskning ger inga besked om hur nuvarande vårdrutiner skulle kunna förbättras eller huruvida det är motiverat att öka eller minska användningen av metoderna i hälso- och sjukvården. Nack- och ryggsmärta Smärta som varar upp till tre månader brukar i både forskning och sjukvård kallas akut eller subakut, och därefter räknas den som långvarig. Ett problem med den indelningen är att den inte tar hänsyn vare sig till återkommande smärtperioder eller till olika risk- och skyddsfaktorer som påverkar hur besvären utvecklas. SBU-rapporten diskuterar problemen med att främst utgå från varaktighet när smärtan kategoriseras. 10 SBU VETENSKAP & PRAXIS 1/2016

11 SBU KOMMENTERAR NISIAN HUGHES / GETTY TRÄNING KAN ÖKA RÖRLIGHET VID ARTROS I HÖFT OCH KNÄ Artros i höft eller knä Osteoartros, oftast kallat artros, innebär att brosket och ibland benvävnad i leden bryts ner. Det kan ge smärta, stelhet och sämre funktion i lederna. Livskvaliteten kan också påverkas. Men förändringarna i leden, som kan ses på röntgenbilder, ger ibland inga symtom alls. Omvänt kan man ha svåra symtom utan några synliga förändringar på röntgen. Eftersom det tar många år att utveckla artros är tillståndet vanligare i högre åldrar. Många får besvär i höft eller knä. I Sverige har 1,5 procent av alla över 45 år någon gång sökt hjälp i öppenvården på grund av artros. Orsakerna till förändringarna är inte helt kända men tycks delvis vara ärftliga. I dag finns det ingen bot, men symtomen kan lindras på flera sätt. Nya forskningsöversikter bekräftar att träning minskar artrosbesvär i höft och knä, vid uppföljning efter flera månader. Den samlade forskningen styrker gällande riktlinjer om att regelbunden och handledd fysisk träning under lång tid är en viktig behandling. Planerad, strukturerad och upprepad fysisk aktivitet kan minska smärtan och förbättra rörligheten hos personer som har besvär av artros i höft- och knäleder. Det visar två systematiska översikter från Cochrane Collaboration som SBU har granskat och kommenterat. Personer som har tränat uppger mindre smärta och bättre rörlighet direkt efter sin träningsperiod och också två till sex månader senare. Det är svårt att dra mer detaljerade slutsatser eftersom försöksdeltagarna totalt sett var ganska få och hade skilda förutsättningar i de olika studierna. Även träningen såg olika ut. Visserligen gäller samtliga studier träning på land och inte i bassäng, men träningens innehåll, varaktighet, frekvens och intensitet varierade. i granskningen påpekar sbu en svaghet i studierna: trots att sex studier mätte fysisk funktion objektivt till exempel gånghastighet, trappgång på tid, muskelstyrka och ledrörlighet rapporterar författarna bara försöksdeltagarnas självskattningar, alltså hur de själva bedömer sin ledrörlighet. Då finns en risk att effekten överskattas, framhåller SBU. När det gäller möjliga nackdelar och skador till följd av träning efterlyser SBU fler studier och noterar att försökdsdeltagare som tillhört träningsgruppen oftare avbröt på grund av övriga biverk ningar än personer i kontrollgrupperna. Jämfört med risken för läkemedelsbiverkningar bedöms dock risken för negativa effekter av träning vara liten. Det behövs fler studier av effekter på livskvalitet. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för artros från år 2012 ska diagnosen artros ställas utifrån sjukdomshistoria (ålder, kön, ärftlighet, medfödda missbildningar, tidiga höftsjukdomar eller tidigare ledskada), symtom (höftsmärta, stelhet efter inaktivitet och nedsatt funktion) och typiska fynd vid undersökning (nedsatt böjförmåga, inåtrotation och smärta vid inåtrotation). Grundläggande behandling är information, utbildning, individuellt anpassad fysisk aktivitet/träning, egenbehandling och råd om att gå ner i vikt. Enligt gällande riktlinjer bör detta erbjudas så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet, och i Sverige sker det i form av artrosskola och övervakad träning. s rl Om kommentarerna Träning som behandling av smärta och funktionsnedsättning vid knäartros. Sakkunnig: docent Ylva Nilsagård, leg sjukgymnast, HTA-enheten CAMTÖ, Region Örebro län, samt Institutionen för medicin och hälsa, Örebro universitet. Den systematiska översikt som kommenteras är: Fransen M, et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art No: CD Träning som behandling av smärta och funktionsnedsättning vid höftartros. Sakkunnig: med dr Maria Klässbo, leg fysioterapeut, Centrum för klinisk forskning, Landstinget i Värmland, Säffle. Den systematiska översikt som kommenteras är: Fransen M, et al. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art No: CD Kontaktperson på SBU: mikael.nilsson@sbu.se Fullständiga kommentarer finns på 1/2016 SBU VETENSKAP & PRAXIS 11

12 SBU KOMMENTERAR UTBILDNING ÄR TILL HJÄLP FÖR ANHÖRIGA VID DEMENS Närstående till hemmaboende personer med demens känner sig inte lika belastade och kan bli mindre deprimerade om de får strukturerad utbildning. Det visar en systematisk översikt av internationell forskning som SBU har granskat och kommenterat. I Sverige har många kommuner så kallade anhöriggrupper där utbildning kan ingå. Sedan år 2009 är kommunerna enligt lag skyldiga att erbjuda stöd till de många människor som vårdar en äldre och långvarigt sjuk anhörig hemma. För samtidigt som det kan kännas rätt och bra att hjälpa en närstående, innebär det också en påfrestning. forskningen visar att den börda som många närstående upplever minskar om de får stöd i form av utbildningsprogram, något som också har en viss förebyggande effekt mot depression hos den som vårdar en anhörig med demens i hemmet. Det konstaterar SBU efter att kritiskt ha granskat en systematisk översikt av sju randomiserade studier från olika länder av olika slags utbildningsprogram för anhöriga, enskilt eller i grupp. Totalt ingick 764 personer som hade lottats mellan olika åtgärder för att jämförelserna skulle bli så rättvisande som möjligt. Utbildningarna förmedlade inte bara fakta om demens, utan kunde också gälla strategier för att kommunicera och hantera krävande situationer och problematiska beteenden. Programmen varierade i omfattning mellan 2,5 och 24 timmar och effekterna hade följts upp mellan 10 veckor och 15 månader med hjälp av väl dokumenterade skalor och mätmetoder. sbu har också granskat kostnaderna. Utgångspunkten för beräkningarna var en svensk studie som inte enbart innefattar utbildning utan även stödgrupper för de anhöriga två gånger i månaden under tre månader. Kommunens kostnad för insatserna var omkring 1000 kronor per deltagare, vilket enligt SBU:s kommentar är tämligen lite och kan innebära att detta är ett rimligt sätt att använda resurser inom äldreomsorgen. Många människor i Sverige gör betydande vårdinsatser för sjuka och gamla anhöriga som bor kvar i hemmet. Nästan var femte svensk i vuxen ålder uppger att de regelbundet hjälper någon äldre, sjuk eller funktionshindrad person, och i gruppen åringar nästan var fjärde. I tid räknat är det äldre personer som bidrar mest med omsorgsinsatser, oftast till sammanboende makar eller partner. anhörigas insatser är inte minst betydelsefulla när det gäller demens, där mer än hälften av de sjuka bor och vårdas hemma. De anhöriga behöver kunskap om sjukdomens eller funktionsnedsättningens prognos, möjlig behandling, läkemedel och rehabilitering, eller information om rättigheter och villkor för stöd från det allmänna. Det kan också handla om praktiskt stöd för att underlätta vården, till exempel skötsel av hemmet, personlig omsorg om den närstående, hemsjukvårdsinsatser, fortlöpande kontroll och uppföljning av hälsan, bostadsanpassning och tekniska hjälpmedel. Närstående kan också behöva psykologiskt stöd, till exempel hjälp när det gäller att hantera svåra situationer och att sätta gränser för sin omsorg, planera sin vardag och bevara den egna hälsan. Att som närstående känna sig sedd, respekterad och delaktig är grundläggande. Många gånger krävs det insatser från både sjukvård och äldreomsorg, och då kan anhöriga också behöva hjälp med samordningen. s rl Kommentar Utbildning av anhöriga till hemmaboende personer med demens. Sakkunnig: Doc Lennarth Johansson, psykolog, Socialstyrelsen och Aging Research Center, Karolinska Institutet och Stockholms universitet. Den systematiska översikt som kommenteras är: Jensen M, et al. Effectiveness of educational interventions for informal caregivers of individuals with dementia residing in the community: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Geriatric Psychiatry 2015;30: Kontaktperson på SBU: Gunilla.Fahlstrom@sbu.se Hela kommentaren finns på BENGT-GORAN CARLSSON / GETTY 12 SBU VETENSKAP & PRAXIS 1/2016

13

14 GLOW IMAGES / GETTY ALFRED PASIEKA/SCIENCE PHOTO LIBR. SVAR PÅ FRÅGA OM BLODSTILLANDE FÖRBAND Bandage eller kompresser med ämnen som ska stoppa blödningar snabbare, så kalllade hemostatiska förband, används mer inom militären än i ambulanser. Vid somliga skador efter penetrerande våld, som vissa kniv- eller skottskador, räcker inte traditionella tryckförband. När armar och ben har skadats är avsnörande förband ett alternativ men inte när det är exempelvis bålen, halsen eller ljumskarna som blöder. SBU:s upplysningstjänst har fått frågan från ambulanspersonal vilka studier som har gjorts av hemostatiska förband, impregnerade med blodstillande ämnen. SBU:s sökning i olika databaser gav 852 vetenskapliga artiklar, varav 30 bedömdes som relevanta och lästes i sin helhet. Sju av dessa refereras i SBU:s svar fem systematiska översikter, mestadels av djurstudier, en randomiserad klinisk studie som inte hade tagits med i översikterna samt en publicerad fallserie. OKLART VÄRDE AV STARKARE MAGNET VID DEPRESSION Det behövs studier som jämför djup magnetstimulering av hjärnan med elbehandling vid svårbehandlad depression. Metodens roll är ännu oklar, konstaterar SBU i en ny systematisk litteraturöversikt. För personer med depression som inte får tillräcklig lindring av antidepressiva läkemedel eller psykologisk behandling kan elbehandling (elektrokonvulsiv behandling, ECT) vara ett alternativ. Men metoden passar inte alla. En annan möjlighet är att stimulera hjärnan elektromagnetiskt med hjälp av en spole vid patientens huvud, så kallad magnetstimulering. En äldre variant av metoden, repetitiv transkraniell magnetstimulering, kan lindra depressionssymtom som inte svarat på annan behandling men inte lika effektivt som elbehandling. Upplysningstjänstens svar beskriver vilken forskning som finns på området. Däremot bedöms inte de enskilda studiernas kvalitet och resultaten vägs inte ihop. SBU påpekar i det här svaret att flera studier sannolikt är mindre tillförlitliga än de som ligger till grund för SBU:s utvärderingar. Fråga gärna SBU:s upplysningstjänst om andra metoder via s rl Svaret har tagits fram av SBU:s kansli och har inte granskats av SBU:s råd eller nämnd. Hela texten finns på SBU. Hemostatiska förband. Svar från SBU:s upplysningstjänst, augusti 2015 Bennett BL, et al. Review of new topical hemostatic dressings for combat casualty care. Mil Med 2014;179: Zhang YJ, et al. Topical and effective hemostatic medicines in the battlefield. Int J Clin Exp Med 2015;8: Smith AH, et al. Haemostatic dressings in prehospital care. Emergency Medicine Journal Gegel BT, Austin PN, Johnson AD. An evidencebased review of the use of a combat gauze (QuikClot) for hemorrhage control. Aana J 2013;81: Granville Chapman J, et al. Prehospital haemostatic dressings: a systematic review. Injury 2011;42: Hatamabadi HR, et al. Celox-coated gauze for the treatment of civilian penetrating trauma: A randomized clinical trial. Trauma Monthly 2015;20: Brown MA, et al. Experience with chitosan dressings in a civilian EMS system. J Emerg Med 2009;37:1-7. På senare tid har en starkare magnetspole utvecklats för att stimulera djupare strukturer i hjärn an, en så kallad Hesel-spole eller H-spole. Men det går inte att bedöma effekterna av H-spolen, varken vid svårbehandlad depression eller vid andra depressiva tillstånd, visar SBU:s utvärdering. Därmed går det inte heller att bedöma metodens kostnadseffektivitet. Hittills finns det bara en enda kontrollerad studie. Den gäller en grupp patienter som inte blivit bättre av läkemedel. Jämförelsegruppen fick skenbehandling med spole. Den typen av prövning är ett första steg, men det behövs fler studier av den nya tekniken innan man kan bedöma dess värde som behandlingsalternativ. I synnerhet behövs det jämförelser med annan verksam behandling som ECT. s rl SBU. Effekter av djup transkraniell magnetstimulering med H-spole vid depression (2015). Projektledare SBU: Agneta.Pettersson@sbu.se Hela rapporten finns på på gång Exempel på SBUprojekt LÄKEMEDEL VID LUFT- VÄGSINFEKTIONER HOS BARN OCH UNGDOMAR: KUNSKAPSLUCKOR Frida.Mowafi@sbu.se Planerad publ: vår 2016 FÖRLOSSNINGSSKADOR HOS KVINNOR: KUNSKAPSLUCKOR Frida.Mowafi@sbu.se Planerad publ: vår 2016 BEHANDLING AV HETSÄTNINGSSTÖRNING Jenny.Odeberg@sbu.se Planerad publ: vår 2016 DIAGNOSTIK VID SKAKVÅLD Frida.Mowafi@sbu.se Planerad publ: vår 2016 FÖREBYGGA SKADOR VID FÖRLOSSNING Sigurd.Vitols@sbu.se Planerad publ: vår 2016 OPERERA GALLBLÅSA: STEN & INFLAMMATION Jan.Adolfsson@sbu.se Planerad publ: vår 2016 ANTISOCIALA PROBLEM: PROGRAM FÖR UNGA PÅ INSTITUTION Sten.Anttila@sbu.se Planerad publ: vår 2016 KEMIKALIER I ARBETSMILJÖN & HJÄRTKÄRLSJUKDOM Charlotte.Hall@sbu.se Planerad publ: höst 2016 FOSTERSKADOR AV ALKOHOL DIAGNOSTIK OCH STÖD FÖR BARN Monica.Hultcrantz@sbu.se Planerad publ: höst 2016 ARBETSMILJÖ & ARTROSBESVÄR Karin.Stenstrom@sbu.se Planerad publ: höst 2016 OPERERA ARMFRAKTUR Karin.Stenstrom@sbu.se Planerad publ: vår SBU VETENSKAP & PRAXIS 1/2016

15 SBU AKTUELLT medicinsk och social Vetenskap & Praxis CHEFREDAKTÖR Ragnar Levi, ANSVARIG UTGIVARE Susanna Axelsson TEXT Ragnar Levi [RL] POSTADRESS Box 6183, Stockholm TEL FAX E-POST GRAFISK DESIGN Alenäs Grafisk Form TRYCK Elanders, Falköping nr per år, ex ISSN HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INTERNATIONAL, HTAI, Tema:3Value-based3Evidence3and3 Decisions3in3Healthcare Tid3och3plats: maj,32016,3 Tokyo,3Japan SBU-NÄMNDEN Nina Rehnqvist (ordf) KAROLINSKA INSTITUTET Heike Erkers AKADEMIKERFÖRBUNDET SSR Eva Franzén STATENS INSTITUTIONSSTYRELSE Åsa Himmelsköld SVERIGES KOMMUNER OCH LANDSTING Jan-Ingvar Jönsson VETENSKAPSRÅDET Björn Klinge KAROLINSKA INSTITUTET, MALMÖ HÖGSKOLA Kerstin Nilsson SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET Stig Nyman HANDIKAPPFÖRBUNDEN Sven Ohlman SOCIALSTYRELSEN Sineva Ribeiro VÅRDFÖRBUNDET Agneta von Schoting SAMV KUNSKAPSSTYRN SOCIALTJÄNST Heidi Stensmyren SVERIGES LÄKARFÖRBUND Anders Sylvan VÄSTERBOTTENS LÄNS LANDSTING Håkan Sörman SVERIGES KOMMUNER OCH LANDSTING Karin Tengvald STOCKHOLM Susanna Axelsson SBU SBU:S RÅD BRAGE Lars Hansson (ordf) PROFESSOR, VÅRDVETENSKAP, LUNDS UNIVERSITET Christel Bahtsevani LEG SJUKSKÖTERSKA, MED DR, VÅRDVETENSKAP, MALMÖ HÖGSKOLA Per Carlsson PROFESSOR, HÄLSOEKONOMI, LINKÖPINGS UNIVERSITET Björn-Erik Erlandsson PROFESSOR, MEDICINTEKNIK, KTH, STOCKHOLM Arne Gerdner PROFESSOR, SOCIALT ARBETE, HÄLSOHÖGSKOLAN I JÖNKÖPING Lennart Iselius DOCENT, HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS- DIREKTÖR, LANDSTINGET VÄSTMANLAND Mussie Msghina DOCENT, ÖVERLÄKARE, PSYKIATRI, KAROLINSKA UNIVERSITETS SJUKHUSET Lars Sandman PROFESSOR, VÅRDETIK, HÖGSKOLAN I BORÅS Britt-Marie Stålnacke PROFESSOR/ÖVERLÄKARE, REHABILITERINGSMEDICIN, UMEÅ UNIVERSITET Svante Twetman PROFESSOR, TANDVÅRD, HALMSTAD KÖPENHAMNS UNIVERSITET TF GENERALDIREKTÖR SBU Susanna Axelsson SBU:S RÅD EIRA Kjell Asplund (ordf) PROFESSOR, STOCKHOLM Henrik Andershed PROFESSOR I PSYKOLOGI, DOCENT I KRIMINOLOGI, ÖREBRO UNIVERSITET Kristina Bengtsson Boström DOCENT, BILLINGENS VÅRDCENTRAL, SKÖVDE Christina Bergh PROFESSOR, KVINNOKLINIKEN, SU/SAHLGRENSKA, GÖTEBORG Per Gunnar Edebalk PROFESSOR, SOCIALT ARBETE, LUNDS UNIVERSITET Anna Ehrenberg PROFESSOR, VÅRDVETENSKAP, HÖGSKOLAN DALARNA Ingemar Engström PROFESSOR, PSYKIATRI, ETIK, ÖREBRO UNIVERSITET Nils Feltelius DOCENT, LÄKEMEDELSVERKET Ylva Nilsagård MED DR, DOCENT, FYSIOTERAPI, CAMTÖ, REGION ÖREBRO LÄN Sten-Åke Stenberg PROFESSOR, SOCIAL FORSKNING, STOCKHOLMS UNIVERSITET Katarina Steen Carlsson FIL DR, HÄLSOEKONOMI, IHE LUND JOINT WORLD CONFERENCE ON SOCIAL WORK, EDUCATION & SOCIAL DEVELOPMENT 2016 Tema:3Promoting3the3Dignity3and3 Worth3of3People Tid3och3plats: juni,32016,3 Seoul,3Sydkorea WHAT WORKS GLOBAL SUMMIT 2016 Campbell3Collaboration3(C2)3är3ett3 internationellt3forskarnätverk3som3 publicerar3systematiska3översikter3 inom3bl3a3socialt3arbete,3kriminalvård3och3utbildning.3mötet3arrangeras3i3samarbete3med3what3works3 (Queen's3University,3Belfast)3och3Int3 Initiative3for3Impact3Evaluation3(3ie). Tid3och3plats: sept,32016,3 London,3Storbritannien COCHRANE COLLOQUIUM Tema:3Evidensbaserad3vård Tid3och3plats: oktober32016,3 Seoul,3Sydkorea3 Forskarnätverket3Cochrane3 Collaboration3tar3fram3systematiska3 litteratur3översikter3om3hälso-3och3 sjukvård.3arr:3australasian3 Cochrane3Centre BESTÄLL SBU:S PUBLIKATIONER! Skicka3in3kupongen,3ring eller3mejla3sbu@strd.se SAMMANFATTNINGAR Kostnadsfria*...ex33 Fosterdiagnostik3med3NGS3(2016),3nr3247s...ex33 Fosterdiagnostik3med3mikroarray3(2016),3nr3246s...ex33 Prev3insatser,3akut3smärta3rygg/nacke3(2016),3nr3245s...ex33 Att3förebygga3missbruk3av3alkohol,3droger3och3spel hos3barn3och3unga3(2015),3nr ex33 Instrument3för3suicidriskbedömning3(2015),3nr ex33 Skolprogr3mot3självskada/suicidförs3(2015),3nr ex33 Arbetsmiljö3 3hjärta3och3kärl3(2015),3nr ex33 Rehab,3äldre,3höftfraktur3(2015),3nr ex33 Rehab,3äldre,3stroke3(2015),3nr ex33 Behandl3depression,3äldre3(2015),3nr ex33 Nytta risk3f3vanl3läkemedel3hos3äldre3(2014), ex33 Kosttillägg3för3undernärda3äldre3(2014),3nr ex33 Arbetets3betydelse3för3ryggproblem3(2014),3nr ex33 Svårläkta3sår3hos3äldre3(2014),3nr ex33 Dyslexi3hos3barn3och3ungdomar3(2014),3nr ex33 Arbetsmiljö:3depr,3utmattn-syndrom3(2014),3nr ex33 Tidig3upptäckt3av3symt3cancer3(2014),3nr ex33 Akutvård3av3äldre3(2013),3nr ex33 Urininkontinens3hos3äldre/sköra3(2013),3nr ex33 Mat3vid3fetma3(2013),3nr ex33 ADHD3(2013),3nr ex33 Arbetsmiljö3&3sömnstörningar3(2013),3nr ex33 Autismspektrumtillstånd3(2013),3nr ex33 3Skattning3av3njurfunktion3(2012),3nr ex33 Schizofreni3(2012),3nr ex33 Diagn3o3uppföljn3förstämn-syndrom3(2012), ex33 Implement3psyk3evidens3primärvård3(2012),3nr ex33 Arbetets3betydelse.3Nacken3...3(2012),3nr PATIENTINFORMATION ETC Kostnadsfria, om inget annat anges*...ex33 Bättre3behandling3(2015),3nr Pris3503kr3+3moms33 3 och3frakt.3rabatt3f3pensionärer3samt3över3103ex:325%...ex33 Förebygg3för3barnens3skull3(2011),3nr ex33 Glaukom3(grön3starr)3(2009),3nr ex33 Läkemedel3på3äldre3dar3(2009),3nr ex33 Till3dig3som3vill3veta3mer3om tidig3fosterdiagnostik3(2008),3nr ex33 Rör3i3örat3hos3barn3(2008),3nr ex33 Behandling3av3långvarig3smärta,3nr Trycksaker och faktura* skickas till: Namn3 Postadress3 E-post33 SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering Svarspost Stockholm Frankeras3ej.3 Mottagaren3 betalar3portot

16 Vetenskap & Praxis aktuell statistik Fyra steg för att pröva en ny diagnosmetod Nya metoder för diagnostik och bedömning borde prövas ut lika systematiskt som nya läkemedel. Prövningen bör ske stegvis, där varje nytt steg bygger på de tidigare. När forskare lägger upp prövningar för att utveckla nya läkemedel följer de en internationell standard, som börjar med små studier av friska försökspersoner och som fortsätter med allt större prövningar av säkerhet och effektivitet. Slutligen görs kliniska studier där långsiktiga för- och nackdelar för olika patientgrupper undersöks. Nya diagnosmetoder prövas sällan lika systematiskt trots att tillförlitlig diagnostik är en förutsättning för effektiv hjälp. De prövningar som sådana metoder bör genomgå kan delas in i fyra steg. steg 1 är fall kontrollstudier. Testresultat hos en grupp individer med ett visst hälsotillstånd (fall) jämförs med resultat hos en köns- och åldersmässigt matchad grupp friska personer (kontroller). Fynden presenteras ofta som en korrelation eller skillnad i medelvärde mellan grupperna. steg 2 innebär att ta reda på hur många som faktiskt har tillståndet, och hur många som är friska, i en grupp där alla har fått samma testsvar. I det här skedet börjar man pröva metodens användbarhet, i fråga om hur många missade fall och falska alarm den ger. Steg 3 är att pröva testet på personer som vid professionell bedömning misstänks ha tillståndet, för att se i vilken grad som metoden bidrar till rätt diagnos. Nu handlar det om att undersöka testets diagnostiska värde i praktiken. slutligen innebär steg 4 att ta reda på om testet faktiskt förbättrar människors situation och verk- POP_JOP / GET T Y ligen gör den nytta som antytts i tidigare steg. Nyttan bör också jämföras med kostnaden. Det är viktigt att komma ihåg att studier i de första två stegen ofta överskattar testets tillförlitlighet, och att det krävs studier enligt steg 3 för att kunna uttala sig om dess värde när det används rutinmässigt. Allra viktigast är det att få veta vilken nytta som testet har gjort i slutändan för patienter och brukare som har fått lämplig vård och omsorg. Den frågan besvaras först i steg 4 och här är underlaget ofta magert. s rl Lästips SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. En handbok. Kapitel 7. Kvalitetsgranskning av diagnostiska studier. Se www. sbu.se Sackett DL, et al. The architecture of diagnostic research. Brit Med J 2002;324: BESTÄLL TRYCKTA RAPPORTER! Posta kupongen, ring eller mejla sbu@strd.se SBU-RAPPORTER Priset på de tryckta rapporterna är exkl moms och frakt. Beloppet faktureras....ex Fosterdiagnostik med next-generation sequencing, NGS (2016), nr 247, 200 kr...ex Fosterdiagnostik med mikroarray för utökad analys av kromosomer (2016), nr 246, 200 kr...ex Preventiva insatser vid akut smärta från rygg och nacke (2016), nr 245, 200 kr...ex Att förebygga missbruk av alkohol, droger och spel hos barn och unga (2015), nr 243, 200 kr...ex Instr f bedömn av suicidrisk (2015), nr 242, 150 kr...ex Skolbaserade program f att förebygga självskadebeteende inkl suicidförsök (2015), nr 241, 150 kr...ex Arbetsmiljöns betydelse för hjärt-kärlsjukdom (2015), nr 240, 200 kr...ex Rehab, äldre, höftfrakturer (2015), nr 235, 150 kr...ex Rehab, äldre, stroke (2015), nr 234, 150 kr...ex Behandling av depression hos äldre, nr 233, 200 kr...ex Nytta risk med läkemedel för äldre, nr 229, 150 kr...ex Arbetsmiljöns betydelse för symtom på depression och utmattningssyndrom (2014), nr 223, 250 kr...ex Tidig upptäckt av symtomgivande cancer (2014), nr 222, 150 kr...ex Akutvård av äldre (2013), nr 221, 200 kr...ex Urininkontinens äldre/sköra (2013), nr 219, 200 kr...ex Mat vid fetma (2013), nr 218, 250 kr...ex ADHD (2013), nr 217, 250 kr...ex Arbetsmiljö & sömnstörn (2013), nr 216, 200 kr...ex Autismspektrumtillstånd (2013), nr 215, 250 kr...ex Skattning av njurfunktion (2012), nr 214, 250 kr...ex Schizofreni. Läkemedel, patientens delaktighet o vårdens organisation (2012), nr 213, 250 kr...ex Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom (2012), nr 212, 250 kr...ex Implementeringsstöd psyk (2012), nr 211, 150 kr...ex Arbetets betydelse för besvär och sjukdom: Nacken och övre rörelseapp (2012), nr 210, 250 kr...ex Godartad prostataförstoring (2011), nr 209, 250 kr...ex Antibiotikaprofylax, kirurgi (2010), nr 200, 250 kr...ex Tandförluster (2010), nr 204, 200 kr...ex Rotfyllning (2010), nr 203, 200 kr...ex Progr psyk ohälsa hos barn (2010), nr 202, 200 kr...ex Mat vid diabetes (2010), nr 201, 200 kr...ex Behandl av sömnbesvär (2010), nr 199, 200 kr...ex Rehab vid långvarig smärta (2010), nr 198, 200 kr...ex Triage och flödesprocesser (2010), nr 197, 200 kr Se för övriga publikationer från SBU och mer info om våra rapporter. JA TACK, JAG VILL GÄRNA PRENUMERERA KOSTNADSFRITT PÅ: Information om SBU via e-post (inkl Alert-rapporter och SBU Kommentarer) SBU:s tidning Vetenskap & Praxis I och med att du skickar in dessa uppgifter till SBU kommer uppgifterna att förtecknas i ett dator - baserat register hos SBU. Uppgifterna kommer att sparas hos oss för vårt uppföljnings arbete och kan eventuellt komma att användas för att skicka dig annat material från SBU. Denna information föranleds av bestämmelserna i person uppgiftslagen, PuL. SBU är skyldig att på din begäran rätta, blockera och utplåna uppgifter enligt 28 i PuL. Enligt PuL har varje registrerad rätt att en gång per år, efter skriftlig ansökan, erhålla besked om huruvida personuppgifter som rör den sökande behandlas eller ej ( 26).