Folktandvården Dalarna. RamBarn Barn som far illa

Transkript

1 Folktandvården Dalarna RamBarn 2015 Barn som far illa

2 Klinik/Funktion/Process Avd för Pedodonti Upprättad av Anne Hultgren Talvilahti Dokumenttitel Barn som far illa Utgåva Gäller from Fastställd av Tandvårdschef Sida (av) 1(6) Barn som far illa Barn som far illa finns inom alla samhällsklasser och fenomenet är oftast en väl bevarad hemlighet inom den inre kretsen kring barnet. Barn kan utsättas för många olika typer av skadlig behandling: Fysisk misshandel. Fysisk vanvård. Psykisk misshandel. Psykisk försummelse. Sexuellt utnyttjande. Exploatering. Hur vet jag att ett barn far illa? Vanligast, och också svårast att bevisa, är den psykiska försummelsen. Fysiska skador är lättare att se. De psykiska symptomen hos barnet vid samtliga fall av övergrepp kan bestå i ett avvikande kontaktbeteende, ängslan och rädsla, självdestruktivitet samt depression. Sociala störningar i form av skolk, drogmissbruk, promiskuitet, självdestruktivitet med mera kan vara en reaktion på övergrepp. Likaså kan ett överdrivet lugn, passivitet hos barnet eller en påtaglig foglighet vara tecken på att barnet far illa. Vad skall jag göra vid misstanke om att ett barn far illa? Som anställda inom Hälso- och sjukvården omfattas all tandvårdspersonal av Socialtjänstlagen. Alla anställda inom vården måste anmäla om ett barn far illa. Personal inom hälso- och sjukvård får inte göra en anonym anmälan. Enligt Socialtjänstlagen har vi skyldighet att genast anmäla till socialnämnden om vi i vår verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Det räcker alltså med misstanke om att ett barn far illa. Vi har ingen som helst skyldighet - och skall inte heller - försöka utreda hur, vem som varit inblandad och varför barnet har farit illa. Det sköts av Socialtjänsten. Naturligtvis skall det inte röra sig om lösa rykten eller antaganden. Men när vi misstänker att ett barn far illa på grund av vad barnet har berättat vid anamnesupptag och undersökning eller på grund av våra kliniska fynd, måste detta anmälas. Sekretesslagen säger att: sekretess hindrar inte heller att uppgift lämnas till annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. Detta gäller fall med anmälningsskyldighet som vid misstanke om att ett barn far illa.

3 Kan jag som vårdgivare få stöd? Kontakta avdelningen för Pedodonti Det är alltid svårt att stå inför dessa problem; vi blir chockade, illa berörda och ibland rädda. Dessutom är situationen ovan för oss varför det är bra att diskutera problemet med någon som har distans till det. Om du misstänker att ett barn far illa kan avdelningen för Pedodonti stå till tjänst som rådgivare och samtalspartner. Där har man distans till fallet och kan därmed se andra saker och ge råd vad gäller frågor, hantering, dokumentation med mera. Det är bra att diskutera bedömningar, uppkomna skador, vem man kan vända sig till och hur man går till väga. Detta är bra att tala med någon som har tidigare erfarenhet av liknande ärenden. Varningssignaler Otrygga barn, relationsproblematik Kväljningar Trauma Missbruk hos förälder Förälder med psykisk sjukdom Uteblivande/Återbud Dental försummelse När jag misstänker att ett barn far illa Börja gärna med att direkt skriva ned minnesanteckningar, för egen del, av vad som har framkommit eller skett. Låt annan personal göra likadant oberoende av dig. Dessa anteckningar kan vara bra att ha vid framtida diskussioner. Dokumentera eventuella fysiska skador med röntgen och foton. Bedöm om barnet står inför ett pågående hot, är barnet trygg med den vuxen som följt barnet till kliniken? Bedömer du att barnet och föräldrar behöver mer stöd? Vilka kontaktar med socialtjänst/ barnavårds-central har barnet sedan tidigare? Är föräldrarna positiva till att vi kontaktar dessa instanser för att diskutera patientens situation och där initiera ny kontakt? Uteblir barnet från besök på kliniken? Skriv brev 1 med två veckors svarsfrist, därefter sänds brev 2 med rekommenderad post och två veckors svarsfrist. Om föräldrar inte hörts av efter tre veckor skrivs orosanmälan till Socialtjänsten. För exempel på brev 1 och brev 2 se bilaga till detta dokument. Dessa brev bör individanpassas vid varje tillfälle. Se även Svenska Tandläkarförbundets skrift, inlagt i RamBarn som dokument Barn som far illa Bilaga 3 Tandläkarförbundet. Konsultation med Socialtjänsten Skulle ni vilja rådgöra med någon utanför tandvården kan man ringa till socialkontoret och fråga vad de anser - det är då viktigt att varken nämna barnets eller övriga familjens namn eller personnummer. Socialtjänsten kan ge råd i hur vi som vårdgivare skall fortsätta. Detta tar dock inte bort vår skyldighet att anmäla i de fall vi känner oro för ett barn.

4 Orosanmälan En anmälan skall vara skriftlig och sakligt redogöra för händelsen och de fynd som gjorts. I brådskande fall kan anmälan göras muntligen per telefon och denna anmälan kan sedan kompletteras med en skriftlig anmälan. Uteslut egna värderingar, beskriv objektivt vilka fynd som gjorts och vilka uppgifter som lämnats av barn och/eller vårdnadshavare. Anmälan skall vara underskriven med namn och tjänstetitel. I varje kommun finns en ansvarig tjänsteman på socialkontoret som sköter hanteringen av dessa ärenden. I alla fall utom då vi misstänker att familjemedlem utsatt barnet för övergrepp/hot bör familjen informeras om att vi gjort/kommer göra en orosanmälan. Boka gärna tid för ett samtal med föräldrarna tillsammans med arbetskamrat som också träffat barnet tidigare. Då ges möjlighet för er som vårdpersonal att informera om att ni är oroat för barnet och att ni gör orosanmälan för att hjälpa barnet och familjen. Observera! I de fall du misstänker att förälder utsatt barnet för övergrepp/hot skall INTE föräldrar informeras utan Socialtjänsten bör kontaktas akut per telefon (112). Telefonnummer till Dalarnas kommuners socialtjänst under kontorstid (under icke kontorstid kontaktas Socialjouren via 112): Avesta Mora Borlänge Orsa Falun Rättvik Gagnef Smedjebacken Hedemora Säter Leksand Vansbro Ludvika Älvdalen Malung-Sälen

5 Dental försummelse/ annan omsorgssvikt Utred orsak rörande patientens tandstatus Ge individuella råd runt munhygien och kostrutiner Om fortsatt dental försummelse/annan omsorgssvikt: inled dialog med vårdnadshavare runt vilket stöd som familjen behöver, har familjen kontakt med Socialtjänsten? Samtal bör utgå ifrån tandvårdspersonalens vilja att vilja hjälpa barnet och familjen, bekräfta föräldrarnas kärlek till sina barn och deras vilja att vara bra föräldrar. Vid ÅB/UB vilket leder till att ni inte får barnet till kliniken: sänd brev 1 och vid behov brev 2, se bilagor. Om ni fortfarande inte får patienten till kliniken bör orosanmälan göras. Ingen patient under 18 år skrivs av. Trauma där anamnes inte stämmer/misstanke om misshandel Be patienten själv berätta hur skadan gått till. Skriv ned barnets och vårdnadshavares redogörelse. Dokumentera skador med foton och röntgen. Finns gamla skador? Egna minnesanteckningar Vem är förövare? Är förövaren med till kliniken? Vid pågående hotbild kontakta omedelbart Socialtjänsten och gör muntlig anmälan! Din intuition! Det räcker med en misstanke om att ett barn far illa. Ofta är det små tecken som väcker ens misstanke och oro, lita på din intuition i dessa fall och anmäl. Vi är skyldiga att anmäla vid misstanke och behöver aldrig - och ska inte - försöka bevisa eller utreda något.

6 Referenser Navet Start / Central förvaltning / Hälso- och sjukvårdsenhet / Barnkonventionen / Anmälningsplikt. Råd inför kontakt med Socialtjänsten, Landstingets Dalarnas rutindokument och handlingsplaner runt barn som far illa. Landstinget Dalarnas anmälningsblankett för orosanmälan. Lättläst och tydlig skrift runt barn som far illa Se Barn som far illa Bilaga 3 Tandläkarförbundet www. riksdagen.se/dokument Lagar och föreskrifter. Sekretesslagen (SFS 1980:100) 14 kap 1 www. riksdagen.se/dokument - Lagar - SFS samt sök på SFS-nummer 1980:100). Socialtjänstlagen (2001:453) 14 kap 1 Lagar - SFS samt sök på SFS-nummer 2001:453).

7 Folktandvården Dalarna RamBarn 2015 Behandlingsprinciper

8 Klinik/Funktion/Process Avdelningen för Pedodonti Upprättad av Anne Hultgren Talvilahti, Fredrik Lundström Dokumenttitel Behandlingsprinciper Utgåva Gäller from Fastställd av Tandvårdschef Sida (av) 1(5) Behandlingsprinciper All tandvård skall utformas enligt barnets bästa och barnets inställning till aktuell vård eller behandling skall klarläggas, enligt lagtext gällande från 1 januari Patienten skall få rätt vård i rätt tid. Målet är att all tandvård skall vara smärtfri. Vårt bemötande och utförande av tandvård skall ge en trygg patient som går ur barntandvården med god tandhälsa. Primärt bett (ca 0-6 år) Basprogram (se dokumentet Evidensbaserad kariesprofylax) Munhygien tandborstningsinstruktioner Visa nyerupterade tänder och förklara odontologiska fynd Information om samband mellan kost och karies Social och medicinsk anamnes Bettutveckling Traumaskador Parodontala skador Intialkaries Manifest karies Fyllningsmaterial Barnet skall uppvisa symmetriskt tandframbrott. Sugovanor, bettavvikelser? Se dokumentet Ortodonti Skall alltid bedömas av tandläkare, se Dental Trauma Guide Optimera munhygien och avlägsna fyllningsöverskott. Avlägsna supra- och subgingival tandsten. Vid depuration subgingivalt krävs bedövning. Inskolning bedövning innan behandling. Uppföljning efter 6-8 veckor Profylax (samtidig inskolning) för att förhindra kariesprogression, så att patienten är en trygg framtida tandvårdspatient Profylax, bedömning behandlingsmognad, inskolning (vibration, vatten, sug, att ligga stilla), injektionsträning, om behov sedering. Glasjonomer på primära tänder. Komposit på permanenta tänder om optimal torrläggning kan ske. Använd matrisband vid approximala fyllningar. Slipningar är inte lämpligt i denna ålder! Slipningsterapi på mjölkmolarer i förskoleåldern är en behandling som ofta ger symptom och i värsta fall gör att barnet utvecklar tandvårdsrädsla. Kan också orsaka preparationsskador på intakta ytor på granntänder som då har ökad kariesrisk. Det är inte heller sannolikt att en mjölkmolar som slipas i ett primärt bett i åldern 0-6 år kan behållas till dess tanden naturligt exfolierar. Risken för akuta besök och symptomgivande osteiter ökar.

9 ART-preparation Extraktionsterapi Atraumatic Restorative Treatment (ART) är en metod som har utvecklats för att passa behoven i utvecklingsländerna. ART omfattar både förebyggande och behandling av tandkaries. Detta förfarande grundar sig på att exkavera karies med enbart handinstrument och återställa tanden med ett fyllnadsmaterial såsom glassjonomer. Detta är ett komplement till successiv exkavering där man medvetet lämnar kvar karies i botten av kaviteten och försluter kaviteten med en tät fyllning. Den förändrade biofilmen får bakterierna att gå i dvala och kariesprocessen avstannar varför man inte behöver avlägsna fyllningen och avlägsna resterande karierat dentin. Metoden behöver mer vetenskapligt stöd innan den införs som en vedertagen princip inom Folktandvården Dalarna. Extraktion kan ibland behöva utföras pga. nekros/ osteit. Vid abscess: Överväg antibiotika om patienten är allmänpåverkad, kanske sovit och ätit dåligt pga värk, eller om infektionen bedöms påverka möjligheten att få gott tillslag på lokalanestesi i extraktionsområdet. Om antibiotika skall sättas in: ordinera PC 10 dagar, boka in extraktion ca en vecka in på kuren. Se till att smärtlindra patienten med paracetamol preoperativt, försäkra dig om gott tillslag på bedövning innan extraktionsterapin påbörjas. Överväg sedering som ett komplement till inskolning. Analysera alltid eventuellt uppkommen negativ situation för att undvika framtida liknande fall. Växelbett (ca 6-12 år) Basprogram (se dokumentet Evidensbaserad kariesprofylax) Munhygien tandborstningsinstruktioner Visa nyerupterade tänder och förklara odontologiska fynd Information om samband mellan kost o karies Viktigt att följa bettutveckling. Symmetrisk tandväxling förväntas. Aplasier? Ektopisk eruption (framförallt 3:or och 6:or)? Social och medicinsk anamnes Traumaskador Bettavvikelser Skall alltid bedömas av tandläkare, se Dental Trauma Guide. Bedöms av tandläkare (se dokumenten Ortodonti samt Riskbedömning revisionsintervall). Genom att följa individens bettutveckling minimeras patientens framtida behov av ortodontisk behandling. Vid eventuell ektopisk eruption av 3:or: börja om möjligt skola in patienten i god tid innan eventuell kirurgisk friläggning blir aktuellt.

10 Parodontala skador Intialkaries Manifest karies Fyllningsmaterial Fyllningsterapi Extraktionsterapi Optimera munhygien och fyllningars utformning. Depuration, se ovan. Vid fickor >4mm eller subgingival tandsten skall bennivån bedömas med röntgen. Sondera ej fickor då granntänder är under eruption. Profylax för att förhindra vidare kariesprogression, inskolning så att patienten är en trygg framtida tandvårdspatient. Fisssurförsegling av djupa fissurer om torrläggning kan ske och patienten klarar av att samarbeta. Profylax, bedömning behandlingsmognad, inskolning enligt ovan, injektionsträning, om behov sedering. Fissurförsegling av samtliga erupterande molarer om torrläggning kan ske och patienten klarar av att samarbeta. Glasjonomer på primära tänder. Kompositmaterial på permanenta tänder. Använd matrisband vid approximala fyllningar. Approximalskydd för att undvika preparationsskador på permanenta tänder. Manifesta kariesangrepp som obehandlade leder till besvär, eller till och med leder till extraktionbehov innan naturlig exfoliation förväntas, skall lagas. Då mjölkmolarer enligt röntgen är inför snar exfoliation (från ca 9 års ålder) kan kariesangreppen ibland avvaktas samtidigt som patienten ges individanpassat profylaxprogram utifrån orsaksfaktorer. Preoperativ analgetika och gott tillslag på anestesi krävs. Överväg behov av inskolning och sedering. Permanent bett (från ca 12 års ålder) Basprogram (se även Evidensbaserad kariesprofylax) Munhygien tandborstningsinstruktioner. Visa nyerupterade tänder och förklara odontologiska fynd Information angående sambandet mellan kost och karies Social och medicinsk anamnes Traumaskador Bettutveckling Parodontala skador Skall alltid bedömas av tandläkare, se Dental Trauma Guide. Viktigt att följa bettutveckling till dess alla permanenta tänder erupterat, se Ortodonti. Betona vikten av egenvård. Introducera individanpassad approximal rengöring. Skynda långsamt och ge rimliga rekommendationer. Kontrollera att fyllningar och protetik är av god kvalitet och har bra kantanslutning. Följ upp munhygien och slemhinna.

11 Intialkaries Manifest karies Fyllningsterapi Fyllningsmaterial: Extraktionsterapi Profylax för att förhindra vidare kariesprogression, inskolning så att patienten är en trygg framtida tandvårdspatient. Fisssurförsegling av djupa fissurer om torrläggning kan ske och patienten klarar av att samarbeta. Profylax, inskolning enligt ovan, bedömning behandlingsmognad, injektionsträning, om behov sedering. Fissurförsegling av samtliga nyerupterande molarer om torrläggning kan ske och patienten klarar av att samarbeta. Så snart manifest karies registrerats bör patienten planeras för fyllningsterapi. Vid behov bör patienten inskolas innan restaurativ åtgärd. Kompositmaterial på samtliga tänder, även persisterande primära tänder vid aplasifall. Använd matrisband vid approximala fyllningar. Approximalskydd för att undvika preparationsskador på granntänder. Preoperativ analgetika och gott tillslag på anestesi krävs. Överväg behov av inskolning och sedering Referenser Se RamBarn-dokumenten: Vårdplan Barn och Ungdomar 2015, Evidensbaserad kariesprofylax, Riskbedömning revisionsintervall, Parodontala förändringar hos barn och ungdomar, Ortodonti, Bettfysiologi, Traumaskador barn och ungdomar Patientlag (2014:821) träder i kraft Syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Du hittar lagen här: /sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientlag _sfs /?bet=2014:821

12 Folktandvården Dalarna RamBarn 2015 Bettfysiologi

13 Dokumenttitel Bettfysiologi Klinik/Funktion/Process Avd för Bettfysiologi Upprättad av Anna-Kerstin Göthe Mundt Utgåva Gäller from Fastställd av Tandvårdschef Sida (av) 1(3) Bettfysiologi Anamnes Frågor att ställa vid revisionsundersökning eller när du träffar en patient första gången. 1. Har du ständigt eller ofta återkommande (någon gång/vecka eller oftare) besvär av värk i käken eller ansiktet? JA/NEJ 2. Blir du ständigt eller ofta återkommande (någon gång/vecka eller oftare) trött eller utmattad i käken av exempelvis tuggning? JA/NEJ 3. Har Du ständigt eller ofta återkommande (någon gång/vecka eller oftare) besvär med att käken hakar fast, låser sig eller av att det är svårt att gapa upp? JA/NEJ Om patienten svarar JA på Fråga 1 bedömer du om besvären har dental genes. Om besvären bedöms ha bettfysiologiskt ursprung kompletteras anamnesen med uppgifter om intensiva/frekventa orala parafunktioner. Nagelbitning Tuggummituggning Leka med intraorala piercingsmycken Kindbitning Läppbitning Stödja hand mot haka Dagtid lätt tandkontakt/tandpressning Tandpressning/tandgnissling nattetid Orala parafunktioner kan t.ex. gärna förekomma vid stress och koncentration, varför man exempelvis kan föreslå patienten att uppmärksamma vad hen gör med käkarna vid datorarbete, bilkörning. De flesta patienter är omedvetna om sina orala parafunktioner och det är viktigt att de blir medvetna om när ovanorna förekommer så att de aktivt kan arbeta med att bryta det ofördelaktiga mönstret. Lokala symtom Be patienten beskriva dessa ur aspekterna tid, lokalisation, karaktär, påverkande faktorer. Tidigare behandling av de aktuella besvären Ta reda på om patienten tidigare sökt vård inom tandvården, hos läkare eller sjukgymnast. Vilken/vilka behandlingar har isåfall utförts och vilket resultat har det gett.

14 Sociala förhållanden Stressfaktorer beträffande familjeförhållanden, skol-/arbetssituation kan vara starkt bidragande faktorer till överbelastning i käksystemet. Allmänsjukdomar Allmäntillstånd och eventuell medicinering. Framförallt allmänsjukdomar som påverkar leder och muskler är av intresse. Trauma. Status Reducerad funktionsundersökning Palpation av käklederna lateralt. Vid palpation ska man ha ögonkontakt med patienten. Eventuell smärta utlöser en blinkreflex. Under palpationen utför patienten 2-3 gapningsrörelser och då noteras. Rörelsesmärta Käkledsljud (knäppning, skrapljud) Rörelsemönster o Deviation-underkäken rör sig oregelbundet, som i en slalombana o Deflektion-underkäken rör sig åt höger eller vänster vid gapning Underkäkens rörelsekapacitet bedöms. Gapning: normalt är tre fingrars bredd Laterotrusionsrörelse åt höger respektive vänster: bör vara lika stora Protrusionsrörelse: bör vara rak Palpation av käkmusklerna utförs så att du har ögonkontakt med patienten. Musculus temporalis (anterior) Musculus masseter superficialis (främre delen) Intraoralt noteras eventuell förekomst av Kindlist Tungimpressioner Bett Kontaktförhållanden Tandslitage

15 Folktandvården Dalarna RamBarn 2015 Bitewing på barn och ungdomar

16 Dokumenttitel Bitewing på barn och ungdomar Klinik/Funktion/Process Avdelningen för Pedodonti Utgåva 1 Gäller from Sida (av) 1(3) Upprättad av Anne Hultgren Talvilahti Fastställd av Tandvårdschef Bitewing på barn och ungdomar Bitewing för diagnos karies och parodontal sjukdom Varje röntgenbild skall tas på individuell indikation. Generella tidpunkter kan inte anges när bitewing skall tas, med tanke på att approximalrum, tand- och bettutveckling skiljer sig mellan olika individer. Senast vid 5 års ålder skall förekomst av karies och/eller progression av karies även bedömas på approximalytor. I de fall där approximalytorna inte kan inspekteras visuellt krävs bitewing för att kunna utföra en riktig bedömning. Om beslut tas att inte ta röntgen skall orsak till detta dokumenteras i journalen. Vem ska besluta om vilka röntgenbilder som ska tas? Tandhygienist eller tandläkare kan besluta om röntgenundersökning ska utföras som en del av kariesdiagnostiken. Enligt Socialstyrelsen gäller följande: En legitimerad tandhygienist har allmänt sett formell kompetens att undersöka, diagnostisera och i viss utsträckning behandla karies och tandlossningssjukdom. I samband med att en undersökning görs av dessa tillstånd, krävs i de flesta fall, att även en röntgenundersökning görs av tänder och tändernas stödjevävnader. För frågeställningar som inte rör karies eller tandlossningssjukdom krävs att en tandläkare först har gjort en klinisk bedömning beträffande vilka röntgenbilder som ska tas. För att inte utsätta patienter för mera strålning än nödvändigt bör en röntgenbild inte granskas selektivt, utan hela den radiografiska informationen i bilden ska alltid bedömas. Således ska tandhygienisten granska hela den tagna bilden. Om tandhygienisten vid sin bedömning finner att vävnaderna avviker från vad som kan betraktas som normalt, och om avvikelsen inte är karies eller tandlossningssjukdom, ska röntgenbilden också granskas av tandläkare för ställningstagande av ytterligare kompletterande undersökningar eller åtgärder. Om tandhygienisten tar på sig denna uppgift ansvarar han/hon för sin bedömning och för att resultatet dokumenteras i journalen. Legitimerad personal skall i sin plan bestämma revisionsintervallens längd och även när och med vilket intervall nästa röntgenundersökning skall utföras. Förändras patientens risk kan röntgenbilder behövas tidigare. Förutom karies skall förekomst av tandsten och bennedbrytning observeras som en klar riskfaktor redan i mjölktandsbettet. Övriga avvikelser skall registreras och adekvata åtgärder vidtas i det enskilda fallet.

17 Med utgångspunkt från riskåldrar avseende karies kan följande grova rekommendationer ges vilka kan ligga till grund för beslut i det enskilda fallet. Rekommenderat intervall till nästa bitewingundersökning: Ålder Låg risk Hög risk 5år 3 år 1 år 8-9 år 3-4 år 1 år år 2 år 1 år år 3 år 1 år Bitewingtagning på förskolebarn Minsta sensorn används. Klä sensorn med handske (istället för hård sensorpåse). Skumgummihållare fästs i ocklusionsplan. Visa barnet sensorn. Förklara sensor, halsskydd och röntgenapparat åldersadekvat. Instruera det lilla barnet i att gapa stort och att långsamt och försiktigt smyga ihop munnen så att tänderna möter skumgummikudden. Träna gärna en gång innan skarpt läge, beröm barnet kontinuerligt. Referenser Bitewing på barn och ungdomar Bilaga 1 (EAPD guidelines for use of radiographs in children. Espelid I, Mejàre I, Weerhijm K, 2003 Eur J Paed). Socialstyrelsens rapport Tandhygienister och röntgendiagnostik SBU-rapport Karies- diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling 2007.

18 Folktandvården Dalarna RamBarn 2015 Erosionsskador

19 Klinik/Funktion/Process Avd för Pedodonti Upprättad av Gunilla Pousette Lundgren Dokumenttitel Erosionsskador Utgåva Gäller from Fastställd av Tandvårdschef Sida (av) 1(7) Erosionsskador Inledning Erosionsskador på tänder är på intet sätt någon ny företeelse. Skadorna har tidigare förekommit framförallt hos personer med ätstörningar och i samband med kraftiga refluxer eller ruminering (en typ av idissling). Det nya är att erosionsskadorna återfinns i andra patientgrupper och bland i övrigt helt friska patienter. En stor del av dagens erosionsskador är en följd av våra levnadsvanor. Tidigare var erosionsskador vanligtvis en följd av ett sjukdomstillstånd. Erosionsskadorna har ett snabbt förlopp och ger, om de inte stoppas, upphov till omfattande rehabiliteringsbehov. Tandvården måste därför vara uppdaterad i ämnet och kontrollera samt förebygga dessa skador i ett tidigt skede. Definition Med dental erosion avses en förlust av hård tandsubstans genom en kemisk process som inte involverar bakterier [1]. Processen är irreversibel, det vill säga att förlorad emalj inte kan fås tillbaka. Prevalens Hasselkvist et al har undersökt barn i Sverige och fann erosionsskador så grava att de nådde in till dentinet hos 13,3 % 5-6 åringarna, 11,9 % av åringarna och 22,3 % av åringarna. Då ska vi betänka att dessa individer har burit sina permanenta tänder i endast ett fåtal år, och hur ser det då ut vid 60 års ålder om inte åtgärder vidtas? I England fann man att förskolebarn från de lägre socialgrupperna uppvisade en lägre grad av erosioner än barn från mellan och övre socialgrupperna [2]. Skillnad i kostmönster och dryckesvanor har avgörande betydelse för de skillnader i erosionsskador som ses mellan socialgrupperna. Detta bör vi ta hänsyn till när vi undersöker barn med god munhygien och från grupper som vi tidigare inte har sett någon risk med. Vi måste lära oss att titta efter erosionsskador på alla patienter. Etiologi Riskfaktorer för att utveckla erosionsskador kan vara exogena (faktorer som kommer utifrån, som vi oftast kan styra) eller endogena (tillexempel sura uppstötningar som är svårare för oss att styra själva). Det innebär att det ofta är flera orsaker till att en erosionsskada uppstår [4] [5]. Exogena faktorer kan vara exempelvis omgivningsfaktorers påverkan, kost och dryck påverkan, medikamentell påverkan och livsstilspåverkan. Kost- och dryckesvanor inkluderar inte bara typen av syra i drycken utan även kombinationen av syra och exempelvis socker, kalk och fluorinnehåll. Ett högt intag av kolsyrade drycker (läsk) har visat sig ge inte bara mer karies utan även högre risk för erosionsskador. Speciellt utsatta för att riskera en sämre oral hälsa har visat sig vara tonåringar (framförallt pojkar) med hög konsumtion av läsk ofta i kombination med högt BMI (övervikt), ohälsosam kost och mycket tid vid TV/Dator [3].

20 Sättet att dricka, tidsfaktorn hur länge drycken behålls i munnen, liksom konsistensen på den sura produkten har betydelse för hur den sura produktens påverkar tandytan [5, 7]. Lättflytande drycker har en tendens att orsaka erosioner på insidan av överkäksincisiverna genom att tungan pressar drycken dit. Sura produkter med mer fast konsistens kan ge mer effekt på ocklusalytorna. Kritiskt ph för emaljen ligger mellan 5,0 [5] och 5,5 [8]. Coca Cola och många andra läskedrycker, sportdrycker, fruktjuicer, äpplen, citroner och apelsiner med mera, ligger alla inom det ph värde som kan orsaka erosionsskador vid ett frekvent intag och under en längre period [5, 7]. Bland de medikamentella faktorerna kan ett ökat intag av C-vitamin i dryck eller tuggtablettform, acetylsalicylsyra i tuggtablettform samt olika typer av anti-tandstens sköljmedel innehållande EDTA nämnas som riskfaktorer. Barn med astma har en klart ökad risk för både dental erosion och karies [9]. Astmamedicinering ger sänkt salivsekretion och därmed långsammare oral clearence, samtidigt har medicineringen i sig ofta ett lågt ph. 61 % av astmabarnen har dessutom en tyst reflux, det vill säga sura uppstötningar som man inte märker av själv [10]! Vanorna har ändrats mycket under senare år och detta kan vi se spår av bland annat i munnen. Det är viktigt att vi ser dessa förändringar och inriktar vår profylax, information och terapi efter nuläget. Livsstilsfaktorer som kan påverka utvecklingen av erosionsskador är ibland influerade av social status [2, 7]. Hur ofta man dricker juicer eller kolsyrade läskedrycker är en sådan socioekonomiskt beroende faktor. Andra faktorer av betydelse kan röra dryckes- och sväljvanor som kan öka vätskans tid för direktkontakt med tandytan. Har jag bråttom och dricker en dricka snabbt är det stor skillnad i exponering av sura produkter mot tandytan jämfört med om jag sitter framför datorn och långsamt smuttar i mig en dricka under flera timmar. Förutom drycken i sig kan exponeringstiden i munnen förlängas om drycken konsumeras strax före sänggåendet. Att behålla drycken i munnen före sväljning ökar erosiviteten [5]. Det går inte bara att mäta ph för att avgöra hur erosiv en dryck är. Innehåll av kalcium och fluorider samt fosfor är, förutom dryckens ph och buffringsförmåga, andra faktorer som har betydelse för erosiviteten [5, 11]. Juicer och Coca Cola tillhör de drycker som kan utgöra en klar risk för patienter med tendens att utveckla erosioner. En sundare livsstil har också åtföljts av en ökad konsumtion av frukt och grönsaker, samt lågkaloridrycker. Lågkaloridrycken har lika lågt ph, men ger inte lika mycket bakteriebeläggningar på tandytan, som i sig kan öka kariesrisken men skydda från erosion. Laktovegetarianer har ett ökat intag av frukt och grönt och har även ett inslag av sura produkter som ytterligare ökar risken för att erosionsskador skall uppstå [7]. I en finsk studie uppmärksammades att risken för erosionsskador ökade med 37 ggr om patienten åt mer än två citrusfrukter om dagen jämfört med den grupp som åt citrusfrukter mindre ofta [12]. En alarmerande faktor är att konsumtionen av vatten utan tillsatser har minskat markant. Även mjölkkonsumtionen har gått ner i vårt land. Måltidsdrycker har ofta ersatt mjölk och vatten. Om man sportar mycket känns munnen torr som en följd av dehydrering och man får ett sänkt flöde av vilosaliv. Förutom riskfaktorerna vid reflux under ansträngning och vid sänkt flöde av vilosaliv, ökar tendensen att dricka mera. Risken för att sportdrycker och läskedrycker intas i stället för vatten är idag stor. Bland de intraorala faktorer som kan påverka individens benägenhet för att neutralisera sura produkter kan näm-

21 nas clearencetiden för det erosiva ämnet, buffringsförmågan, kalcium- och fosfathalten i saliven. Vidare kan nämnas pellikelbildningen på tandytan, den ostimulerade salivens flödeshastighet, förekomst av plack, vanor med mera. En annan faktor av betydelse är munhygienvanorna. Tandborstning direkt efter exponering för sura produkter ökar risken för erosioner. Exempel på detta är refluxer eller kräkningar som vid anorexi och bulemi [7]. Omgivningsfaktorer som har uppmärksammats vara av betydelse är yrkesmässig exponering vid sprängämnesframställning, galvaniseringsprocesser, arbete med silikonmaterial [6] och batterihantering. Yrkesmässig användning av syror vid etsning och rengöring i övrigt har också uppmärksammats. Aktiva simmare som tränat i gasklorerade bassänger har också visat en benägenhet att uppvisa erosionsskador på tänderna [7]. Endogena orsaksfaktorer till erosionsskador på tandytorna kan vara patienter med sjukdomar i övre delen av matsmältningskanalen, vissa metaboliska och endokrina sjukdomar, medicinska bieffekter, vissa droger, vissa psykosomatiska sjukdomar och ruminering [8]. Bland de psykosociala sjukdomarna räknas anorexi och bulemi samt stressrelaterade sjukdomar in. Hög stressnivå har uppmärksammats som en riskfaktor vid erosionsskador [13]. I dag vet man att skolmiljön och kraven i samhället påverkar barn negativt. Detta gör att barn uppvisar flera tecken på stress än tidigare med ökad tendens till reflux som följd (Barnombudsmannen: Upp till 18 - Fakta om barn och ungdom 2010 ). Om magsyran kommer i kontakt med tandytan genom upprepade refluxer, regurgitationer eller rumineringar blir följden ofta erosioner, ph i magsyran är 1-1,5. Refluxer kan ha olika orsak och ett litet läckage av magsyra behöver inte innebära att patienten själv upplever att han känner en sur smak i munnen. Frågar Du om patienten känner av sura uppstötningar blir svaret troligen nej - för det uppfattas inte som något avvikande - eftersom det har förekommit under lång tid. Barn har även en förmåga att anpassa sig snabbare än vuxna, och svarar sällan att sura uppstötningar är ett problem. Medelvikten hos svenska barn ökar och ett samband med ökat läskintag har konstaterats. Med en ökad vikt följer även en ökad tendens till reflux. Övervikt är alltså en riskfaktor när det gäller att utveckla erosionsskador. Patienter med refluxsymptom har oftare en låg vilosaliv (under 0,1 ml/min). Man har funnit en femfaldigt ökad risk för erosionsskador när flödet av vilosaliv är så lågt [8, 12]. Mäter vi salivflödet hos barn måste vi dessutom ta hänsyn till att barn har lägre normalvärden än vuxna. Klinik De kan ofta ses redan i mjölktandsbettet som cuppings, se bil 1 och har i mjölktandsbettet ofta feltolkats som slitskador till följd av bruxism. En Cupping är skålformad med en kant medan slitytor är platta utan uppstående kanter. I permanenttandsbettet drabbar erosioner vanligen först överkäksincisivernas palatinalytor, därefter övriga palatinala och ocklusala ytor i överkäken[8]. Mönstret för erosionernas utbredning måste man lära sig att känna igen för att inkludera detta i undersökningsdata. Det finns en föreslagen skala för graden av erosion med gradering 0-4 som är användbar [4].

22 Hur ser det ut? Skala för bedömning av erosionsgrad Erosionsgrad Beskrivning 0 Inga förändringar ses på tandytan Utslätad emalj. Strukturen i emaljen har helt eller delvis slätats ut. Emaljen ger ett intryck av att ha smält ned. Makromorfologin är intakt. Emaljyta som vid grad 1. Makromorfologin är klart förändrad med facetter eller konkaviteter. Inga dentinblottor. Emaljytan som vid grad 1 och 2. Makromorfologin förändrad i större omfattning. Dentinblottor på 1/3 av tandens yta. Emaljytan som vid grad 1, 2 och 3. Dentinblottor ses på>1/3 av tandens yta. Alternativt pulpa som lyset genom dentinytan. Behandling Behandlingen består i att i första hand eliminera orsaksfaktorer. En ingående anamnes är nödvändig för att stoppa erosionsförloppet. Ilningar besvärar ofta och kan vara anledning till att patienten söker hjälp kan ibland lindras med fluorgelskenor om inte vanlig fluorlack hjälper. Om det är nödvändigt kan man sedan behandla konservativt för att ersätta förlorad tandsubstans. Målet är då minsta möjliga preparation. Metoden som i nuläget förespråkas är terapi med resinretinerade porslinsfasader alternativt kompositpåläggningar [14]. Det kan bli nödvändigt med en ortodontisk behandling före skalfasadsterapin för att åstadkomma plats lingualt. Preprotetisk planläggning är alltså viktig.

23 Vid varje undersökning Sondera lingualytan på överkäkens framtänder ned under gingivan, känns ett trappsteg titta över övriga tandytor Undersök kusparna på underkäkens mjölksmolarer, ses cuppings utred. Utred och eliminera orsaksfaktorer Undersökning med dokumentation av erosionsgrad på enskilda tandytor. Utredning av kost, använd 4 dagars kostanamnes med en helgdag. Salivprov, vilosoaliv, flöde, buffring och ph. Munhygienvanor, förekomst av plack. Utred livsstilsfaktorer samt psykosocial situation. Dokumentera med studiemodeller och foto (incisalt ifrån). Utvärdera fakta och lägg upp en behandlingsplan samt bestäm när den skall utvärderas. Förhindra ytterligare erosion och slitage Gör eventuellt profylaxskenor för intensiv fluorterapi. Gör patienten medveten om sina vanor och ge råd om lämpliga förändringar. Utvärdera behandlingsresultatet. Ta nya studiemodeller och studera dessa senast efter ett år. Torr blank yta utgör tecken på avstannad erosion. Matt yta indikerar fortsatt process Bettrehabilitera med mål att bevara så mycket tandsubstans som möjligt Om protetisk rehabilitering blir nödvändig eller om ytterligare utredning krävs - skriv remiss till Avdelningen för Pedodonti.

24 Referenser 1. JJ, P., Pathology of the dental hard tissue. 1970, Copenhagen. 2. Millward, A., L. Shaw, and A. Smith, Dental erosion in four-year-old children from differing socioeconomic backgrounds. ASDC J Dent Child, (4): p Hasselkvist, A., A. Johansson, and A.K. Johansson, Association between soft drink consumption, oral health and some lifestyle factors in Swedish adolescents. Acta Odontol Scand, (8): p Johansson, A.K., et al., Dental erosion and its growing importance in clinical practice: from past to present. Int J Dent, : p Johansson, A.K., On dental erosion and associated factors. Swed Dent J Suppl, 2002(156): p Johansson, A.K., et al., Silicone sealers, acetic acid vapours and dental erosion: a work-related risk? Swed Dent J, (2): p Zero, D.T., Etiology of dental erosion--extrinsic factors. Eur J Oral Sci, (2 ( Pt 2)): p Scheutzel, P., Etiology of dental erosion--intrinsic factors. Eur J Oral Sci, (2 ( Pt 2)): p Widmer, R.P., Oral health of children with respiratory diseases. Paediatr Respir Rev, (4): p Cinquetti, M., et al., The pattern of gastroesophageal reflux in asthmatic children. J Asthma, (2): p Barbour, M.E. and A. Lussi, Erosion in relation to nutrition and the environment. Monogr Oral Sci, : p Jarvinen, V.K., Rytomaa, II, and O.P. Heinonen, Risk factors in dental erosion. J Dent Res, (6): p Uhlen, M.M., et al., Self-induced vomiting and dental erosion--a clinical study. BMC Oral Health, : p Attin, T. and F.J. Wegehaupt, Impact of erosive conditions on tooth-colored restorative materials. Dent Mater, (1): p

25 Folktandvården Dalarna RamBarn 2015 Evidensbaserad kariesprofylax

26 Dokumenttitel Evidensbaserad kariesprofylax Klinik/Funktion/Process Avd för Pedodonti Upprättad av Anne Hultgren Talvilahti Utgåva Gäller from Fastställd av Tandvårdschef Sida (av) 2(7) Evidensbaserad kariesprofylax Evidensbaserad vård syftar till att ta reda på hur vi bäst diagnostiserar och behandlar patienten för att vårdens resurser skall göra största möjliga nytta. Graden av evidens ges i fyra nivåer, från 1 (starkt vetenskapligt underlag) till 4 (otillräckligt vetenskapligt underlag). Alla rekommendationer skall vara grundade på bästa tillgängliga evidens men som behandlare skall vi komma ihåg att det för många behandlingar inte finns starkt vetenskapligt underlag. Vår kariesprofylax skall vara ett resultat av bästa tillgängliga evidens, vår kliniska bedömning av patienten och patientens egna önskemål. Profylax på olika nivåer Primär prevention - att förhindra att sjukdom uppstår (att kariesfria barn fortsätter vara friska). Sekundär prevention - att stoppa en sjukdom (att genom egen munvård och kariesbehandling förhindra att kariesskador progredierar, eller att mindre kariesskador läker ut). Tertiär prevention - begränsar symptomen av en sjukdom (kariesskador som behandlas med fyllningsterapi). Den primära preventionen har starkt vetenskapligt stöd, t.ex. för tandborstning med fluortandkräm två gånger dagligen. Den sekundära preventionen saknar ännu studier av god kvalitet som visat effekt av olika metoder. Detta innebär inte att metoderna inte har effekt utan bara att det saknas högkvalitativ forskning inom området. Populationsbaserad profylax (alla i en befolkning får förebyggande vård) är mest kostnadseffektiv vid behandling av sjukdomar som förekommer hos många individer. Högriskprofylax (att ge personer med hög kariesrisk förebyggande behandling) kan användas när en sjukdom är ojämnt fördelad i en befolkning. När det gäller kariessjukdomen är fissurförsegling en effektiv metod som kan användas som högriskprofylax men vi saknar i många fall effektiva metoder för högriskprofylax. Riskgrupp En grupp av människor, t.ex. bostadsområden med svag socioekonomi, patientgrupp med kronisk sjukdom. Riskpatient Individ med förhöjd kariesrisk Tidigare karieserfarenhet (stark prediktor för ytterligare kariesutveckling).

27 Riskåldrar Under vissa åldrar är barnet och tonåringen speciellt utsatt för kariesrisk, pga. nyerupterade tänder som har omogen emalj då den ännu inte laddats in med fluor eller individer som är inne i en utvecklingsfas som ger förändringar i kost och munhygien. Riskåldrar ur kariessynpunkt är 0-3 år, 5-7 år och år. Hur lägger vi upp kariesprofylaxen? Folktandvårdskliniken ska ha både populationsbaserade insatser och högriskinsatser. Hälsobefrämjande budskap om regelbunden god kost och regelbundna munhygienvanor ska ingå i den förebyggande vården. Se Livsmedelsverkets och 1177 s hemsidor samt RamBarn-dokumentet Kostråd till barn och ungdomar Populationsbaserad profylax med basprogram Alla barn får basprofylax med inriktning på riskåldrar. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för sambandet mellan karies tidigt i livet och fortsatt kariesutveckling senare i livet. Detta understryker vikten av att kariesprofylax ska startas vid tidig ålder. Detta innebär att Folktandvården Dalarna bör ha upparbetade rutiner för att kalla alla barn och deras föräldrar för en basinformation om karies, kost och munhygien senast vid 18 månaders ålder. Plack på framtänder och karieserfarenhet hos syskon bör då beaktas vid riskbedömning. Basprogram Fluortandkräm två gånger dagligen Den grundläggande idén är att få alla barn och ungdomar att borsta sina tänder noggrant två gånger om dagen med fluortandkräm (1 000 ppm fluor upp till års ålder, ppm fluor från 12 års ålder). Barn upp till 9 års ålder bör få hjälp av vuxen men träning i att borsta tänderna kan starta i 6-7års åldern. Vissa åldersgrupper löper större risk att utveckla karies. Detta inträffar vid 0-3 år, 5-7 år och år. Tandborstningsteknik lär ut! Låt förälder/barn visa hur de borstar tänderna. Korrigera och visa rätt teknik på barnet. Låt barnet/föräldern visa att de behärskar tekniken. Tandborsten lämnas med hem och instruktion ges att använda fluortandkräm. Fluor, vila, vatten informera! Koncentrera informationen på tre huvudbudskap: 1. Borsta tänderna noggrant med fluortandkräm morgon och kväll. Upp till 5 års ålder skall tandkrämsklicken vara lika stor som barnets lillfingernagel. Borstning så fort första tanden brutit fram. Fluortandkräm introduceras då de första tänderna erupterat. Små barn skall spotta ut så mycket som möjligt efter tandborstning. Lär ut optimerad tandkrämsteknik så snart barnet klarar detta utan att svälja tandkrämen ( sila skum ). 2. Var uppmärksam på nya tänder. Visa de nya tänderna i munnen. Borsta nya tänder noga för de är extra mottagliga för karies. Informera noga om 6-årsmolarerna. 3. Låt tänderna vila åtminstone några timmar mellan varje gång något stoppas i munnen, gäller även sötade drycker. Drick vatten vid törst. Ät godis högst en gång i veckan, praktisera lördagsgodis.

28 Samarbete med BVC och skolan Informera på BVC till nyblivna föräldrar. Lektionsbaserad information i skolan i åk 1-2 och åk 7. Informationen kan med fördel läggas i klass 7. Detta med hänsyn till att barnet som har bytt till högstadiet oftast betraktar allt från mellanstadietiden som barnsligheter och daltande vilket inte längre gäller på det mera vuxna högstadiet. Att då vid information vädja till vuxenjaget och eget tänkande kan ha stor positiv effekt. Förstärkt basprogram -för barn i riskområden Basprogrammet genomförs som beskrivet med tillägg enligt följande. 2-åringar Alla 2-åringar som bor i riskområdet kallas till mottagningen. Undersökning med notering av synligt plack och karies (initial och manifest), framför allt i överkäksfronten. Nyframbrutna tänder och synligt plack eller karies visas för föräldern. Tandborstningstekniken lärs ut enligt basprogrammet. Fluor - vila - vatten enligt basprogrammet. 6-åringar med hög kariesrisk Fissurförsegla 6-årsmolaren så snart som möjligt efter eruption. Följ upp fissurförseglingen vid nästa undersökningstillfälle och återförsegla vid behov. Tandborstningstekniken lärs ut enligt basprogrammet. Fluor vila - vatten enligt basprogrammet. 7-åringar Fluorlack på ocklusal- och approximalytor. Upprepa efter 6 månader. 13-åringar Nyframbrutna tänder samt plack och karies visas för barn/förälder. Fluorlack på ocklusal- och approximalytor. Upprepa efter 6 månader. Riskområden skall geografiskt motiveras och klart definieras. I riskområden kan t.ex. fluorsköljning sättas in i samarbete med de aktuella skolorna. En hel klinik skall normalt inte räknas som ett riskområde. Tilläggsprogram - Barn och ungdomar med förhöjd kariesrisk Upprepa basprogrammet i alla åldrar så länge kariesrisken är hög. Förklara varför kariesrisken bedöms hög i det individuella fallet. Lägg extra tyngd på vikten av god egenvård. Kontroll av kariesprogression vid proylaxbesök. Fissurförsegling av nyerupterade 6:or och 7:or om försegling går att genomföra under god kooperation efter inskolning. Professionell tandrengöring och fluorlackning 2-4 gånger per år beroende på om patienten har mellan eller hög kariesrisk. Barn/ungdomar med särskilda behov Barn och ungdomar som är tandvårdsrädda eller har sjukdom/funktionshinder gör det extra viktigt att undvika karies. 6-årsmolarerna bör fissurförseglas så snart som möjligt efter eruption. Fluorlackning av erupterande tänder var 6:e månad. Upprepning av basprogrammet vid behov.

29 Fluor - vad gäller idag? Förstahandsåtgärden vid kariespreventionen är att öka exponeringen för fluor. Våra viktigaste fluorkällor är dricksvattnet och fluortandkrämen. Till en del finns fluor i varierande mängd även i kosten. Akut toxisk dos inträffar vid 5 mg/kg kroppsvikt. För att inte riskera dental fluoros bör det totala intaget inte överstiga mg fluor/ kilo kroppsvikt och dygn. Skador på tänder till följd av vattnets fluorhalt förekommer och drabbar främst de barn som får dricksvatten från enskilda brunnar med hög fluorhalt. Allt kommunalt vatten har numera en maximal fluorhalt på 1,5 mg per liter (ppm) och utgör därför inget stort problem. Det är få individer, som riskerar dental fluoros till följd av hög fluorhalt i hushållsvattnet, men i dessa enstaka fall kan effekten bli estetiskt störande och resurskrävande att åtgärda. Det är därför motiverat, att undersöka fluorhalten i enskilda brunnar, där den är okänd och där det finns barn i hushållet. För detta ändamål finns en ny rutin utarbetad, se separat dokument i RamBarn. Mineralvatten som innehåller höga halter av fluor bör inte ges till spädbarn. På senare tid har meta-analyser gjorts baserat på studier av tvivelaktig kvalitet vilket lett till en debatt i dagspress om att undvika fluortillförsel på barn. Denna debatt har varit kraftigt vinklad och onyanserad om fluors eventuell negativa påverkan av barns kognitiva utveckling vilket skrämt många småbarnsföräldrar. Vi inom tandvården kan informera om att dessa studier undersökt barn som fått fluor från dricksvatten som kraftigt överstiger den fluormängd som man får från daglig användning av fluortandkräm. Dessa studier bör därför inte kopplas till användningen av fluortandkräm. Tandvårdspersonal inom Folktandvården Dalarna kan kontakta Pedodontiavdelningen i Falun för mer information om detta. Tandborstning med fluortandkräm Tandborstning med fluortandkräm (minst ppm) har en kariesförebyggande effekt med hög evidens. Använd en liten klick motsvarande barnets lillfingernagel upp till 5 års ålder och därefter 1cm tandkräm upp till års ålder. Från 12 år kan 2 cm tandkräm användas. Ibland vill små barn borsta först själv. Ett praktiskt tips för att optimera effekten av fluortandkrämen hos små barn är att ge föräldrarna rådet att först låta barnet borsta själv utan tandkräm och först när det är dags för föräldern att borsta sätts tandkrämen på. Tandkräm till barn bör innehålla ppm fluor ppm upp till års ålder och därefter ppm. Tandkräm utan smak (Salutem ) och med annan smak än mint finns även på marknaden. Det finns idag en tandkräm av högdostyp (Duraphat tandkräm) som innehåller ppm! Denna speciella tandkräm skall inte användas till barn under 16 år och endast på tandläkares rekommendation.

30 Fluorlackning Fluorlackerna Duraphat och Profluorid innehåller 2,26 % fluor. Fluor frisätts sakta i munnen efter det att lacken har stelnat. Fluorlackning har gett god kariesförebyggande effekt vid applikation på kariesaktiva patienter två gånger/år. Som tilläggsprogram och i prioritet efter tandborstning med fluortandkräm, kan fluorlackning användas som intensivbehandling en gång i månaden under tre månader även till små barn med kariesutveckling. Fluorlack får på grund av den höga fluorkoncentrationen aldrig lämnas med hem som en del i egenvård utan skall appliceras av tandvårdspersonal på tandvårdsklinik. När approximalytorna har kontakt bör barn som får tilläggsprofylax lackas två gånger/år. Likaså bör nyerupterade tänders ocklusalytor fluorlackas hos barn med kariesutveckling. Fluorsköljning En viss evidens finns för att fluorsköljning en gång/vecka med 0,025-0,2% NaF lösning har en kariesförebyggande effekt i det unga permanenta bettet hos barn som inte borstar sina tänder med fluortandkräm. Bäst effekt av fluorsköljning ger dock en daglig sköljning med 0,05% NaF lösning. I dag kan kollektiv fluorsköljning användas i skolor där barnen har en hög kariesutveckling och där många barn inte har en god tandborstvana med fluortandkräm. Det finns fluorautomater för detta ändamål, vilka kan ställas t.ex. vid matsalens utgång. Det kräver dock samverkan från skolan att automaterna sköts och en god information till föräldrarna. Fluortabletter och fluortuggummi Systemisk tillförsel av fluor i form av tabletter har visat sig ha en mycket liten kariesförebyggande effekt på tänder som inte har erupterat. Därför rekommenderar vi numera inte fluortabletter till små barn. Accepterar barnet inte fluortandkräm trots att olika smaker/sorter provats kan en fluortablett (0,25 mg) efter tandborstningen och före sänggåendet dock vara ett alternativ under en period. Tabletten ska då inte sväljas utan först sugas eller tuggas på. I låg- och mellanstadiegrupperna är fluorlackning två gånger/år som tilläggsprofylax att föredra, tack vare ett bättre vetenskapligt stöd för en kariesförebyggande effekt, framför fluortabletter och fluortuggummi. Användning av fluortabletter hos tonåringar har inte visats ha någon kariesförebyggande effekt. Fluortuggummi har däremot en större chans att accepteras i tonårsgrupperna och ger dessutom en god salivstimulering, men kliniska studier saknas. Upp till sex tuggummin/dag à 0,25 mg kan rekommenderas till en högkariesriskpatient i tonåren. Fluorgel Fluorgeler innehåller flera ppm fluor och bör inte ges under förskoleåldern. Fluorgel i gelskenor används endast till professionellt bruk eller till daglig användning i hemmet. Indikationen är hög kariesaktivitet och låg salivproduktion. Denna metod ska användas endast undantagsvis och på individuell indikation. Evidens saknas. Fissurförsegling Fissurförsegling på de permanenta molarernas ocklusalyta hos individer med hög kariesrisk är en effektiv kariesförebyggande metod. Det är viktigt att fissurförseglingar med hög kvalitet utförs och att de följs upp kontinuerligt för kontroll av retention.