Tolvstegsbehandling som strukturerad modell

Transkript

1 Tolvstegsbehandling som strukturerad modell Arne Gerdner Professor i socialt arbete Doktor i psykiatri Internationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare 1

2 Skilj på tolvstegsgrupperna AA och NA och den strukturerade en - AA och NA etc driver aldrig behandling och har aldrig ansvar för institutioner. - Tolvstegsbehandling har lånat programmet och filosofin från AA (och NA). - Tolvstegsbehandling underlättar aktivt för patienterna att börja delta i AA och NA vanligen redan under behandlingstiden, för att sedan fortsätta efter denna. - Men AA och NA är lika öppna för dem som kommer från andra behandlingsmodeller, eller som inte har deltagit i någon behandling. 2

3 (Minnesotamodell) - Bakgrunden: tre institutioner började på 50-talet i Minnesota Hazelden, Willmar State Hospital, Pioneer House - Synen på alkoholism som en kronisk, progredierande och dödlig, men behandlingsbar sjukdom - Behandlare med egen erfarenhet av 12-stegsgrupper, ofta med stabilt eget tillfrisknande och en utbildning (addiction counselors) - Multidisciplinärt team, inkluderar socialarbetare, sjuksköterska, läkare, psykolog, präst samt ofta andra såsom dietist, friskvårdare etc. - Vårdkedja och kompletterande insatser: Akutvård, med avgiftning Primärbehandling, intensivt program Utvidgad vård, förlängt program Halvvägshus Eftervård Familjebehandling - I USA tidigare 28 dagar pga försäkringsregler misstolkades tidigare som modellförutsättning. Daniel Anderson (1981) 3

4 Intensivt och strukturerat - Tolvstegsbehandling har både likheter och skillnader med andra psykosociala drogfria behandlingsprogram. - Det drivs vanligen i miljöterapeutisk form, med en kombination av gruppbehandling och individuella inslag. - Åtminstone i Sverige har denna modell hittills vanligen utmärkt sig för tydligare struktur och mer fokus än andra program. - Diagnostiska modeller har tillämpats tidigare där än i andra program till stöd för självbedömning. - Dagsschemat har normalt varit intensivare än i andra program, behandlingsprocessen har haft klarare målstyrning och fokus har legat starkare på beroendet, missbruksbeteendet och missbruksidentiteten än i någon annan modell. - Kompletterande insatser familjeprogram samt eftervårdsinsatser med halvvägshus och eftervårdsgrupper har tidigt ingått 4

5 Primärprogram + eftervård - Den intensiva s.k. primärprogrammet är vanligen 4-5 veckor - För dem med större problem erbjuds ofta förlängd behandling upp till 8-12 veckor. - Praktiskt taget alla program innehåller också eftervårdsträffar t.ex. en gång per månad under ett år - Förutom att deltagarna rekommenderas att delta flitigt i tolvstegsgrupper. - För dem med sociala problem (relationer och boende) rekommenderas halvvägshus innan man återgår till eget boende. Stöd och tillfrisknande klimat. 5

6 Terapeutiska utgångspunkter Kan variera mellan olika institutioner men dessa är vanliga: - Kognitiv terapi - Affektmedvetenhet - Gestalt - Narrativ - Psykoedukation - Anknytningsteori 6

7 JoHaris fönster Jag ser JA NEJ Andra ser JA Öppet Blint NEJ Hemligt Okänt 7

8 Behandlingsuppläggning: Tolvstegsbehandling har sin bas i gruppterapi, men kombinerar detta med individuella inslag. Båda har viktiga funktioner Gruppinsatser Undervisande grupper Filmer på relevanta teman Behandlingsgrupper Steg-grupper Grupprespons och stöd Besök i och av självhjälpsgrupper Avslappning och motion Individuella inslag Individuell utredning och diagnostik Individuell behandlingsplanering för hantering av relaterade problem Individuella uppgifter (läsning, självinventering m.m.) Individuella stödsamtal Individuell eftervårdsplan

9 Andligt program - En av de mer markerade skillnaderna mot andra strukturerade behandlingsmodeller är att är ett andligt program. - Detta har ofta misstolkats såsom religiöst. Men precis som gäller för AA och NA så avvisas att det handlar om religion. - Det finns inga gemensamma trosföreställningar i programmet. Tvärtom uppmanas var och en att utgå från sina egna andliga föreställningar. 9

10 Andlighet en omistlig aspekt - Den ANDA i vilken jag lever - Hur jag ANDAS, dvs vad jag tar in och vad jag ger ut, dvs hur jag relaterar till min omgivning och till helheten av livet - Även hur jag relaterar till mig själv, till min ÄNDLIGHET, dvs mina grundläggande begränsningar - Kropp-själ-ande (soma-psyche-pneuma) representerar tre aspekter av jaget: det fysiska, det psykiska och det relationella/transpersonella - Alla har andliga behov, men ofta olika andliga språk - Patientens sak att välja språk - Tolvstegsfilosofin har öppenhet för andliga behov utan krav på viss tro 10

11 En fundamental del i att vara människa finns i det specifika mänskliga medvetandet - med dess tidshorisont Att ha ett tidsmedvetande är utmärkande för människan som art Tidsmedvetandet finns i de hjärnstrukturer som är mer utvecklade hos människan än hos andra arter. Tidsmedvetandet ger fantastiska fördelar Förmåga till planering Målformulering Flexibilitet Analytisk förmåga Kausaltänkande Värdering och moral m.m. Förr Nu Sedan 11

12 Tidsmedvetandet har också problematiska sidor Skulden för det jag gjorde eller borde ha gjort Skammen för det jag är /en djupare känsla/ Ångesten för det som ska hända och för det jag månde bliva Vi kallar dessa för existentiella känslor eftersom de är kopplade till människans existens 12 12

13 Genom tolvstegsprogrammet arbetar man med de existentiella känslorna för att bearbeta missbruksidentiteten - Identifiera sina egna känslor utifrån självinventering och livsberättelse - Lära sig att skilja på dem - för att kunna hantera dem. - Det kan gälla bitterhet, misstro, utanförskap och ensamhet och många andra. - Och även skuld, skam och ångest 13

14 Skuld - För det jag gjort eller borde ha gjort Brutit mot någon regel eller påbud Positiv funktion: förutsättning för internaliserad moral Avsaknad av skuldkänsla innebär störning, liksom överdriven sådan Syftar till beteendets korrigering för att kunna leva med andra utan at skada, samt till att uppfordra till försoning Hanteras genom - betala sin skuld - reparera/gottgöra - be om ursäkt - ta sitt straff Dvs. genom att göra i någon mening Dessutom, genom att själv förlåta 14

15 Skam - För det jag är eller borde vara Ej räcka till eller vara fel Djupare känsla än skuld Berör jaget mer än beteendet Kan, men behöver ej, handla om moral Kan, ibland, rent av handla om trivialiteter Positiv funktion: drivkraft att utvecklas som människa Avsaknad skamlöshet innebär en störning, liksom överdriven skam Misslyckat sätt att hantera: Föra över på skuldkontot - betala, be om ursäkt, självbestraffa Enda sättet: Se och acceptera sig själv med brister och tillkortakommanden Skammen är som trollen! Frodas i mörker, försvinner i dagsljus Bit huvu t av skam! Det är genom andra vi kan få hjälp: - hjälpa oss att se - hjälpa oss att acceptera oss själva 15

16 Ångest För det jag månde bli eller inte kan bli Här avses ångest som existentiell känsla, snarare än biopsykologisk Mitt förhållande till icke-varat den ovissa framtiden, döden, tomheten, meningslösheten Missbruk innebär tilltagande upplevelse av icke-vara, men döljer denna känsla på kort sikt Narcissistiskt försvar: Uppblåst jag för att dölja tomrummet (King baby) Kapitulationen : Kungen abdikerar för att låta barnet växa Ta emot världen leva i och med världen 16

17 Förlåtelse - En del i att hantera skuld är också att själv förlåta - Förlåta = att låta vara, att låta känslan förgå - En akt av andlig rening att rena jaget från den ilska som annars kan övergå i bitterhet - Inte blunda för det onda. Hålla och markera gränsen så att det onda inte får makt över mig - För min egen skull - Att förlåta sig själv är ibland det svåraste - Träna genom att förlåta andra 17

18 Förnekande m.fl. försvar - Accepterande att släppa inlåsningen i skam - Inte lögn eller bevis på omoral - Skydd för den skadade självkänslan - Grundas i oförmåga att våga se sig själv och sina begränsningar - Försvaren har flera skansar Två olika begrepp: RETRÄTT Taktisk omgruppering för att fortsätta striden KAPITULATION Lägga ned vapen, sluta strida 18

19 Att möta förnekande - Ej slita bort skyddet ej hårdkonfrontation - Inbjudan att själv lägga försvaren åt sidan, ta emot hjälp - Erbjudande om ett nytt skydd för självkänslan sjukdomsbegreppet - Erbjudande om upprättelse i ansvarstagande för sitt tillfrisknande - Stärk hopp och tillit 19

20 Kapitulation i alkoholism Stoltheten jag i motsättning till byts mot upplevelsen jag, del av en helhet dvs från misstro till tilltro Gregory Bateson Uppgivandet av fientlig egocentrerad ytlig säkerhet till förmån för ödmjukt accepterande av maktlösheten Harry Thiebout dvs från den falska myten att ensam är stark, till upplevelsen av tillsammans är vi starkare 20

21 Omvändelse en genomgripande förändring hos det mentala system som vet, tänker och beslutar för (Göran Johansson) En jagbefrielse, där jaget står i relation till en gudomlig uppenbarelse en kärleksupplevelse från ett högre jag Guds eget Jag är (Göte Edelbring, LP) William James två typer av omvändelse: - Självuppgivelsens typ efter en kampsituation i det undermedvetna, där en desperat vilja att nå fram till frälsning till sist övergår i resignation. Uppgivande av viljeanspänningen är i detta fall en förutsättning för omvändelsen. - Viljetypen stegvis genom nya andliga vanor Den strukturerade 12-stegsbehandlingen vägleder den senare varianten genom stegarbetet att arbeta med programmet. Men även självuppgivelsens modell förekommer, som vi sett, genom Kapitulationen erkännandet av maktlösheten och anknytningen till en högre makt 21

22 De 12 stegen till tillfrisknande De första stegen (1-3): Att ta emot hjälp AA s 12 steg 1.Vi erkände att vi var maktlösa inför spriten att vi förlorat kontrollen över våra liv 2.Vi kom till insikt om att en kraft starkare än oss själva kunde hjälpa oss att återfå vårt förstånd. 3.Vi beslöt att lägga vår vilja och vårt liv i händerna på Gud, sådan vi själva uppfattade honom. Samma steg i behandlingstermer Steg 1 handlar om att våga möta den svåra verkligheten och upplevelsen av att inte klara detta på egen hand. Steg 2 är upptäckten av att det erbjuds hjälp utanför oss själva det finns goda exempel, stödjande krafter. Steg 3 är beslutet att lägga undan stoltheten och att ta emot hjälpen som erbjuds. Steg 1-3 brukar liknas vid: Jag upptäcker att jag ligger i en vak och inte kan ta mig upp. Någon räcker ut en stege. Jag beslutar att ta tag i den. Eller: 1 Insiktens allvar, 2 Hoppet tänds, 3 Beslutet - kapitulationen 22

23 De 12 stegen till tillfrisknande Steg 4-5: Självrannsakan och bikt 4.Vi företog en genomgripande och oförskräckt moralisk inventering av vårt eget jag. 5.Vi erkände inför Gud, oss själva och en medmänniska alla våra fel och brister och innebörden av dem. Steg 4 och 5 är ett tufft terapeutiskt program. Steg 4 är självrannsakan, att vinna insikter om svagheter i den egna karaktären som man måste bearbeta för att kunna få en ny tillväxt. Steg 5 innebär öppet erkännande av dessa brister genom grupp eller i enskild bikt (5:e stegssamtal). Tre parter i samtalet: erkänna inför sig själv genom att säga högt till någon annan. (Höra sig själv säga detta!) Gud får här symbolisera att det bör ske i närvaro av en god försonande kraft - en känsla av försoning och inte av självförakt. 23

24 De 12 stegen till tillfrisknande Steg 6-7: Acceptera förändring 6. Vi var helt och hållet beredda att låta Gud avlägsna alla dessa karaktärsfel. 7. Vi bad ödmjukt honom att avlägsna våra brister Steg 6 är ett svårare steg än man först kan tro. Handlar om att våga förändras med risk att förlora delar av sin identitet vare sig detta gäller den alltid framgångsrike, den ständigt olycksdrabbade eller gatans kung. Steg 7 är att ta emot förändringen som en gåva inte som resultatet av en kamp. Tacksamhetens och ödmjukhetens väg bär längre än kampens och självgodhetens väg. Alla stegen 1-7 kan ses som en strukturerad väg att hantera skam, ett arbete tillsammans med andra som är inriktat på förändring av det egna jaget. 24

25 Nåden - Gåvan Trots upplevelsen av att inte vara acceptabel, får jag acceptera att jag är accepterad Paul Tillich 25

26 De 12 stegen till tillfrisknande Steg 8-9: Hantera relationer 8. Vi gjorde upp en förteckning över alla de personer vi hade gjort illa och var beredda att gottgöra dem alla. 9. Vi gottgjorde alla dessa människor, så långt det var oss möjligt, utan att skada dem eller andra. Steg 8 och 9 är konkret skuldhantering och förutsätter att man jobbat med sig själv under steg 1-7. Först då detta hanterats hjälpligt är man redo att ta itu med sina relationer. Först då man bitit huvudet av skammen kan skulden till andra hanteras väl. Steg 9, att gottgöra (betala sina skulder, reparera och be om ursäkt) kan också kräva viss försiktighet. Man kan inte stövla in i andras liv (ibland efter många år) utan tanke på hur det kan påverka dem. 26

27 De 12 stegen till tillfrisknande Steg 10-12: Upprätthålla tillfrisknandet - kognitivt, emotionellt och socialt 10. Vi fortsatte vår moraliska inventering och erkände genast om vi hade fel. 11. Vi försökte genom bön och meditation fördjupa vår medvetna kontakt med Gud sådan vi uppfattade honom varvid vi endast bad om insikt om Hans vilja med oss och styrka att utföra den. 12. När vi som en följd av dessa steg. Själva haft ett inre uppvaknande, försökte vi föra detta budskap vidare till andra alkoholister och tillämpa dessa principer i alla våra angelägenheter. Steg 10 innebär att fortsätta granska sig själv. (Görs upprepat t.ex. under AA-möten). Steg 11 är accepterande av andlig tillväxt. (Görs t.ex. genom meditation morgon och kväll) Steg 12 är ett socialt uppdrag i förhållande till andra alkoholister som fortfarande lider. S.k. 12:e-stegs-arbete anses vara bästa sättet att hålla programmet levande i sig själv. Du behåller det genom att ge det vidare. Ett annat sätt att sammanfatta: Fortsatt utveckling genom tankens väg (10), känslans väg (11), och handlingens väg (12). 27

28 Öppna grupper - Varje vecka börjar 1-2 och varje vecka slutar Nya får stöd av dem som varit med - Grupperna blir självdragande - starkare terapeutisk miljö med inriktning på ömsesidigt stöd. - De som är i slutet för möjlighet att bidra genom att stödja befäster deras tillfrisknande (12 steget). 28

29 Tolvstegsorienterad behandling, Exempel på inslag i ett dagsschema: - Beroendediagnostik och utredning av andra problem - Gruppterapi (med gruppterapeut) - Stegmöten (runt 12-stegsboken) - Enskilda samtal - Enskilda uppgifter (läsning, självinventeringar i anslutning till vart och ett av de fyra första stegen) - Lektioner / Video - Morgon- och kvällsmeditation - Samvaro med medpatienter - Minigrupper (runt speciella teman) - Livshistoria / Respons - Femtestegssamtal t.ex. med präst eller psykolog - Avslappning - Motion - Deltagande i familjeprogram - Deltagande i AA/NA-möten - Social eftervårdsplanering Dagsschema med detta innehåll strukturerade dagen på Runnagården från kl 8 till kl 20, något kortare på helger. C:a 30 % ej ledarledd verksamhet, men ändå strukturerad. 29

30 Familjeprogram två olika modeller Båda innehåller föreläsningar och gruppterapi. Lär ut om beroende, hur familjen påverkas samt om olika negativa och positiva adaptionsmönster. Båda uppmuntrar familjemedlemmar att delta i självhjälpsrörelsen för anhöriga Al-Anon eller liknande. Konfrontativa familjeprogram Vanligen 5 dagar Den beroende deltar tillsammans med sin familj. Fokus ligger på familjemöte (konfrontation) som ska ge ny och ärlig grund för fortsatt liv tillsammans. Kräver dock att det finns emotionella förutsättningar och viss mognad. Stödjande familjeprogram Vanligen 3 dagar men ibland med senare återträffar. Den beroende deltar ej med egen familj, men denne kan delta annan gång (ej konfrontation). Familjemedlemmarnas egna behov är i fokus Samt att uppleva Al-Anonkänsla tillsammans med andra i samma situation. Starkt betoning på adaptiv coping för familjemedlemmarna. Bedöms vara mindre riskabelt för trasiga familjer och om det finns våld eller mognadsproblem. Att inbjuda sin familj till familjeprogram oavsett modell kan ses som en del av steg 9, dvs att hantera sina relationer 30

31 Utvecklingen i Sverige de första stegen offentliga och stiftelseägda institutioner (M79 i Huddinge, Lövstalund, Lindormsnäs och Runnagården) startade - Konferensen Focus on Recovery - Skeptiska kommentarer från vetenskapliga grupper (t.ex. i Läkartidningen) 1985 Alfagruppen, Tingssätra, därefter snabb tillväxt institutioner (Larsson & Helleday, 1993), dessutom ett flertal öppenvårdsprogram och familjeprogram - Specialiserade utbildningar inleddes för alkohol- och drogbehandlare (Alfa, Örebro Universitet/Runnagården samt Korpberget) 1994 Konferensen Minnesotamodellen ett trovärdigt behandlingsalternativ? 1995 Svensk certifiering av alkohol- och drogbehandlare genom SCADB Hur gick det sedan? Ekonomisk åtstramning drabbade stora delar av vården. Hur gick det för 12-stegsbehandling? 31

32 Tolvstegsinstitutionernas förändring från 1990 till 2005 Öppenvårdsprogram har inte räknats in Jfr 2005/1990 Antal institutioner % Antal platser* % Antal personal* % Platser / institution 24,8 19,8 80 % Personal / institution 7,1 12,2 172 % Personal / vårdplats 0,29 0, % * Uppgifter fanns för 38 av de 40 institutionerna 1990 (Larsson & Helleday, 1993). Alltså: Fortsatt tillväxt, men mindre institutioner med större personalresurser - dvs. anpassning till tyngre grupper. 32

33 År 2005: 85 HVB-hem hade tolvstegsgrund 10 % av alla HVB-institutioner 28 % av frivilliga institutioner för vuxna Typ av HVB Totalt Därav 12-st Andel Särskilda ungdomshem (LVU, tvångsvård) ,7 % Övriga ungdomshem (frivillig barn- och ungdomsvård) ,8 % LVM-hem (tvångsvård för vuxna missbrukare) ,3 % Vuxna med särskilda behov (psykiatriska vårdhem) Övriga hem för vuxna (frivillig vuxen missbr.vård) * ,7 % Hem för barn, ungdomar o vuxna (familjevård) ,9 % Alla HVB, summa ,7 % * Då endast 40 % gav någon strukturerad vård som fokuserar missbruket (IKB 2003) innebär detta att 12-stegs-behandling står för 70 % av de strukturerade insatserna i dygnsvård för vuxna med missbruk. 33

34 Kan användas för narkomaner? - SBU hade inga studier om detta. - Många har antagit att det därför inte kan rekommenderas till narkomaner. - Men det finns en stor multicenterstudie (RCT) från NIDA om kokainister (Crits-Cristoph m fl 1999; n = 487) som randomiserades till 4 olika behandlingsmodeller i 6-månaders öppenvård (12- stegs individuellt och i grupp, individuell KBT + grupp, individuell psykodynamisk terapi + grupp samt endast grupp). Tolvstegsbehandling individuellt och i grupp var överlägset övriga alternativ vad gäller drogfria dagar efter 9 och 12 månader. Hypotesen att de båda psykoterapierna skulle vara bättre för dem med psykisk samsjuklighet stämde inte. 12-stegs var lika bra för samsjukliga. Stora multicenterstudier är jämförbara med flera RCT, alltså EG 1. 34

35 12-stegs vid psykiatrisk samsjuklighet - Tolvstegsbehandling kan fungera också på flertalet personer med psykiatrisk samsjuklighet (Project Match). - Men vid allvarligare sjukdomar, som schizofreni och andra tyngre psykotiska sjukdomar, kan det vara mindre lämpligt. - Viktigt att undvika tuffare konfrontationer och istället stimulera stödjande gruppfeedback - Viktigt också att psykiatrisk medicinering respekteras. Dra inte piller över en kam! - Många 12-stegsinstitutioner respekterar psykiatrisk medicinering som inte är beroendeframkallande och jämställer dessa med mediciner för fysiska hälsoproblem. - Andra institutioner gör inte detta. Man bör därför fråga noggrant om institutionens policy vid ev. placering där psykiatrisk medicinering krävs.

36 Tolkning av AA:s 12 steg för personer med samsjuklighet Ex. på gemensamt språk i integrerad behandling 1. Känner mig maktlös inför. depressionen, paniken, rösterna, ensamheten, ilskeutbrotten, rädslan 2. Inser att det finns hjälp (personer, kliniken, shg, mediciner..) 3. Accepterar att ta emot hjälp (tar ordinerad medicin, deltar i behandling ) 4. Ärligt inventera mina känslor och karaktärsproblem (självinventering, delta i utredning ) 5. Dela med mig i tillit (prata igenom med ngn jag litar på) 6. Vill/vågar jag förändras? Eller fastnar jag i sjukdomsvinst eller falsk identitet. 7. Tar emot förändring som en gåva? inte som kamp 8. Vilka har jag skadat på vägen? Skriv lista: vem och vad. 9. Gottgör efter förmåga. Hantera relationer. 10.Upprepa daglig självinventering 11.Daglig stund för eftertanke o positiv reflektion/meditation 12.Dela med mig av mina erfarenheter till andra som behöver behålla programmet levande genom att ge vidare. Kinney & Leaton /svensk utgåva/ 1997

37 Evidens för Exempel på randomiserade kontrollstudier Alkohol - Keso Walsh m fl Miller m fl Project MATCH 1996; Babor & Del Boca Carroll m fl 1998 Kokain - Cits-Cristoph m fl Weiss m fl 2000 Svensk avhandling - Bodin 2006 (pre-post, ej RCT) Exempel på stora naturalstudier - Quimette m fl Etheridge m fl McKellar m fl 2003 Exempel på metaanalyser och översikter - SBU 2001; Berglund Pendergast m fl Kelly Stoffel & Moyers Albanese & Pies Elliot m fl