SEXUALITET OCH LIVSKVALITET

Transkript

1 Hälsa och samhälle SEXUALITET OCH LIVSKVALITET EN LITTERATURSTUDIE OM FÖRÄNDRINGAR I SEXUALITETEN EFTER BEHANDLING FÖR PROSTATACANCER OCH DESS PÅVERKAN PÅ PATIENTENS LIVSKVALITET. YEVHENIYA ALEXANDERSON DANUTA MUSIYOVSKA Examensarbete i omvårdnad Nivå 6190 p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 SEXUALITET OCH LIVSKVALITET EN LITTERATURSTUDIE OM FÖRÄNDRINGAR I SEXUALITETEN EFTER BEHANDLING FÖR PROSTATACANCER OCH DESS PÅVERKAN PÅ PATIENTENS LIVSKVALITET. YEVHENIYA ALEXANDERSON DANUTA MUSIYOVSKA Alexanderson, Y. & Musiyovska, D. Sexualitet och livskvalitet. En litteraturstudie om förändringar i sexualiteten efter behandling för prostatacancer och dess påverkan på patientens livskvalitet. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Förändringar i sexualitet och därigenom livskvalitet till följd av behandling för prostatacancer är ett vanligt fenomen. Trots att de moderna behandlingarna minskar risken för sexuell dysfunktion är det fortfarande en stor del av patienter som får denna biverkning. Dessa förändringar berör både kroppen och psyket. Syftet med denna studie är att undersöka hur patienter upplever sin sexualitet och livskvalitet efter avslutad behandling. Metod: En litteraturstudie som baseras på elva vetenskapliga artiklar. Resultat: negativa effekter på både sexualitet och livskvalitet kunde påvisas. Det finns dock undantag. För att förklara detta undantag behövs det mer forskning. Studien är av intresse för sjuksköterskor eftersom den ger inblick i en stor patientgrupps dolda bekymmer som p g a sin specificitet riskerar att negligeras. Nyckelord: Litteraturstudie, livskvalitet, prostatacancer, sexualitet, sexuell dysfunktion. 1

3 SEXUALITY AND QUALITY OF LIFE A LITERATURE REVIEW OF CHANGES IN SEXUALITY AFTER TREATMENT OF PROSTATE CANCER AND ITS EFFECT ON PATIENTS QUALITY OF LIFE. YEVHENIYA ALEXANDERSON DANUTA MUSIYOVSKA Alexanderson, Y. & Musiyovska, D. Sexuality and quality of life. A literature review of changes in sexuality after treatment of prostate cancer and its effect on patients quality of life. Degree project 15 Credit Points. Nursing programme, Malmö university: Health and Society, Department of Nursing, Changes in sexuality and thereby quality of life as a result of treatments for prostate cancer is a common phenomenon. Although modern treatments reduce risks for sexual dysfunction, it is still a large proportion of patients receiving this side effect. These changes affect both the body and psyche. The purpose of this study is to investigate how patients experience their sexuality and quality of life after a treatment for prostate cancer. Method: A literature review which is based on eleven scientific articles. Result: In this study, negative effects on both the sexuality and quality of life have been illustrated. However, there are exceptions. To explain those exceptions, a more thorough research need to be conducted. This study is of interest to nurses because it gives insights into hidden concerns of large group of patients, which of their specificity, are likely to be underestimated Keywords: Literature review, prostate cancer, sexuality, sexual dysfunction, quality of life. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Prostatacancer 4 Patologi och Fysiologi 4 Symtom 5 Diagnostik 5 Behandling och biverkningar 5 Sexualitet 6 Livskvalitet 7 Sjuksköterskans ansvarsområden 8 SYFTE 8 METOD 9 Databassökning 9 Begränsningar 9 Genomförande 10 Kvalitetsgranskning 10 Analys 11 RESULTAT 12 Behandlingens påverkan på sexualitet 12 Den förändrade sexualitetens påverkan på livskvalitet 13 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 18 Kliniska implikationer 20 REFERENSER 21 BILAGOR 24 3

5 INLEDNING Sexualitet är en naturlig del av livet som tillhör de grundläggande behoven (Hulter, 2004). Sexualiteten fortsätter att bli viktig även på äldre dagar då viljan att uppleva fysisk nöje och emotionell närhet är kvar. Förutom kroppskontakt ger sexualiteten känsla av samhörighet samt förstärker känsla av trygghet (Borg, 2003). Sexuella problem och i synnerhet erektil dysfunktion kan uppstå som följd av flera olika sjukdomar och behandlingar. Exempelvis drabbas de flesta patienter med prostatacancer av sexuell dysfunktion som följd av diagnos och behandling. Sexualiteten påverkas inte bara av de fysiologiska utan också av de psykiska aspekterna (Borg, 2003). BAKGRUND För att kunna stödja patienter med sådana problem behöver sjuksköterskan en djupare förståelse för sexualitetens betydelse (Borg, 2003). Det är inte ovanligt att sjukvårdspersonalen undviker samtal kring sexualitet med såväl patienten som dennes livspartner (Borg, 2003). Innan sjuksköterskan tar upp frågor om sexualitet, med exempelvis en cancerpatient, måste hon/han se till att vara insatt i både psykiska och fysiska problem som en sådan patient står inför (a a). Prostatacancer Incidensen av prostatacancer har ökat stadigt sedan 60talet inte bara i Sverige utan i de flesta iländer. I Sverige fördubblades antal sjuka mellan 60 och 90tal (Adami m fl, 2006). Under de senaste 10 åren har prostatacancer ökat i Sverige med ungefär fyra procent per år. Globalt är prostatacancer den tredje vanligaste cancerformen samt tredje vanligaste dödsorsaken hos män (a a). I Sverige insjuknade det personer mellan år varav insjuknade mellan År 2006 registrerades nya fall av prostatacancer i Sverige. Varje år avlider ca män p g a denna sjukdom (Socialstyrelsen, 2007a). Patologi och fysiologi Prostatakörteln är en körtel som sitter under detrusorn (rakt framför ändtarmen) och omger urinrörets övre del (Bellenir, 2007). I samband med ejakulation utsöndrar körteln ett sekret som ingår i sädesvätskan. Sekretet innehåller bl a proteinet PSA vars uppgift är att lösa upp det fastare ämnet runt sädescellerna så att de kan röra sig lättare (Adami m fl, 2006). Vad som orsakar prostatacancer är fortfarande okänt (Socialstyrelsen, 2007a). Ålder, ärftlighet, ras, kost och levnadssätt är de viktigaste riskfaktorerna för prostatacancer. Sjukdomen är relativt ovanlig före 45 års ålder (a a). 4

6 Symtom I tidiga stadier är prostatacancer ofta asymtomatisk. På grund av avflödeshinder kan tumören ge symtom som inte skiljer sig från symtom på godartad prostatahyperplasi (Adami m fl, 2006; Bellenir, 2007). Bland de vanligaste symtomen hör täta urinträngningar, naturi, svag stråle och svårigheter att påbörja vattenkastningen, smärta och sveda vid vattenkastningar samt svårigheter att uppnå erektion (Bellenir, 2007). Ibland kan också hematuri, tilltagande trötthet, aptitförlust samt viktnedgång observeras. Om tumören har hunnit sprida sig till andra kroppsdelar kan symtom från dessa uppstå, t ex smärtor från ryggraden (Adami m fl, 2006). Diagnostik Det finns många olika diagnosmetoder så som PSA blodanalys, rektalpalpation, undersökning med hjälp av ultraljud, biopsi, undersökning av lymfkörtlar samt metastasutredning som är aktuell i senare sjukdomsstadier. Dessa metoder används oftast i kombination med varandra och val av metod beror på hur pass långt sjukdomen framskridit och den behandlande läkarens beslut (Adami et al, 2006; Bjålie, 2004). Behandling och biverkningar Prostatektomi Vid en laparaskopisk eller vanlig operation avlägsnas prostatakörteln och sädesblåsorna (Adami m fl, 2006). Nervbevarande operationsformer är att föredra, men allt beror på sjukdomens aggressivitetsgrad och lokalisation (Norlén & Schenkmanis, 2004). Det kirurgiska ingreppet kan orsaka ett flertal olika besvär, exempelvis inkontinens, förlust av kontroll över miktion samt impotens. Genom att spara nerver och kärl vid radikal prostatektomi kan potensen bevaras hos 20 % av patienterna (Ekman, 2002). Detta bekräftas av en omfattande studie (Litwin et al, 2007) som kom fram till att det finns 2,3 gånger större chans att bevara den erektila funktionen jämfört med ickenervsparande prostatektomi. Problem med erektionsförmågan kan bli kortvarig eller bestående (Bellenir, 2007). Strålbehandling Det bestrålade området avgränsas till prostatakörteln med hjälp av den moderna tekniken. Strålningen skadar tumörcellernas DNA vilket leder till att dessa dör. Ibland används speciella markörer eller nålar som förs in i prostata vilket gör att en högre dos av strålning riktas till prostata men inte till de omgivande organen (Adami et al, 2006). Bieffekter av strålbehandling beror på dos och typ av strålning. Patienten kan drabbas av trötthet under behandlingstiden och flera veckor därefter. Diarré och frekventa miktioner, lokal rodnad, håravfall samt skör hud hör till de vanliga biverkningarna av strålbehandlingen (Bellenir, 2007). Många patienter drabbas också av störningar i den sexuella funktionen. För patienter som före behandlingen hade normal sexuell funktion är risken att drabbas av impotens efter strålbehandlingen cirka 50 % (Socialstyrelsen, 2007b). 5

7 Patienter som genomgår strålbehandling har en större chans att bevara sin erektila förmåga i jämförelse med kirurgisk behandlade. Den har dock tendensen att försämras med tiden (Socialstyrelsen, 2007b). Hormonbehandling Tillväxten av prostatacancer stimuleras av testosteronhalten i blodet. För att stoppa tumörens tillväxt används olika hormonbehandlingar, exempelvis medicinsk kastration, som hämmar produktion av testosteron eller bidrar till att dess effekt hejdas (Adami m fl, 2006; Norlén & Schenkmanis, 2004). Biverkningar av den hormonella behandlingen yttrar sig främst i svettningar, värmevallningar, benurkalkning samt förlust av det sexuella intresset och den sexuella förmågan (Socialstyrelsen, 2007b). Dessutom kan hormonbehandlingen orsaka diarré, magsmärtor, gynekomasti och humörsvängningar (Bellenir, 2007). Oberoende av vilket behandlingsalternativ som används besväras de flesta patienterna av multipla problem relaterade till den sexuella funktionen (Litwin et al, 2007). Orkeslöshet, svaghet och upplevda förändringar i det sexuella livet är kvar under många år efter avslutad behandling. Detta framkommer i en studie genomförd i USA (Sanders et al, 2005) som inkluderade patienter 1,5 8 år efter avslutad behandling. Sexlivet upplevdes som annorlunda, det sexuella umgänget med sexpartnern upplevdes som en mindre romantisk och mera invecklad akt (a a). Sexualitet Enligt Hulter (2004) ingår sexuell dysfunktion, erektil dysfunktion och sexualitet i begreppet sexuell hälsa, varav erektil och sexuell dysfunktion ofta används som ekvivalenta uttryck till varandra. Världshälsoorganisation (WHO) har en omfattande definition av sexualitet: Sexuality is a central aspect of being human throughout life and encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviours, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, ethical, legal, historical, religious and spiritual factors. (WHO, 2002) Behovet av sexualitet varierar mellan olika individer, men de som gick miste om delar av sin sexualitet lider svårt p g a detta (Hulter, 2004; Sǽteren, 2003). Kroppsliga problem är ett stort hot mot sexuell hälsa hos cancerpatienter. Förutom de fysiska aspekterna påverkar cancerrelaterade kroppsförändringar även sociala, känslomässiga och intellektuella aspekter (Sǽteren, 2003). 6

8 Swartz (2002) beskriver begreppet impotens på följande sätt: Erectile dysfunction, or impotence, is defined as the persistent inability to achive or maintain a penile erection sufficient for satisfactory sexual performance. (s 473) Sexuell och erektil dysfunktion kan ha olika bakomliggande orsaker så som sjukdom, exempelvis tumör, skada, medicinsk eller kirurgisk behandling, psykisk ohälsa samt ålder (Hulter, 2004). Diagnos och behandling av cancer har inverkan på människornas sexliv genom ångest, osäkerhet och den förändrade självbilden. Då cancer drabbar de manliga könsorganen blir den negativa effekten på sexualfunktionen och självbilden betydligt större (Hurlén, 2003). Mannen som förlorar sin erektionsförmåga kan uppleva detta som förlust av sig själv (Borg, 2003). Livskvalitet Livskvalitet är ett ämne som diskuteras brett inom medicin och omvårdnad. Oavsett patientens situation och framtidsperspektiv finns det alltid någonting som går att förbättra (Rustøen, 2003). Uppmärksamhet riktas bort från begränsningar och problem och antar en mer positiv riktning mot resurser och möjligheter. Detta är särskilt viktigt för patienter med cancerdiagnos eftersom effekter på det fysiska, sociala och känslomässiga livet är enorma. Erfarenhet av att vara en cancerpatient och av förändringar i självbilden kommer att prägla resten av livet för många patienter även om de blir botade från sin cancer (a a). Idag finns det många definitioner av livskvalitet. Det som emellertid förenar dessa är att livskvalitet är ett subjektivt och flerdimensionellt begrepp. Det omfattar många aspekter av livet så som den fysiska, den psykiska och den sociala aspekten (Rustøen, 2003). Livskvalitet är ett samlingsbegrepp för trivsel, glädje, psykisk hälsa, harmoni, lycka, tillfredställelse och välbefinnande (Rustøen, 1993). Sexualitet användes av många välkända forskare t ex Siri Ness, Anton Agerness och Abraham Maslow i deras definitioner av begreppet livskvalitet (a a). Sexualitetens betydelse för livskvalitet Att kunna uttrycka sig sexuellt ger mannen glädje, lycka och bekräftelse (Hulter, 2004). Behandlingen för prostatacancer har ofta en negativ påverkan på den sexuella funktionen då förlust av den sexuella förmågan är en vanlig biverkning (a a). Erektionsstörningar och problem med att nå orgasm kan orsaka depression och således försämrad livskvalitet (Borg, 2003). När fysiska förändringar relaterade till sjukdom och behandlingen hindrar personen från att ge samma utlopp för sexualiteten hotas personens självbild. Sorgreaktioner, vars svårighetsgrad beror på patientens värdering av den förlorade funktionen, är ett vanligt fenomen (a a). Dessa kan yttra sig i minskat självförtroende och därefter ha negativ inverkan på patientens liv i sociala sammanhang så som familjeliv, sexliv, umgänge med vänner och arbetsliv (Schölberg, 2002). Det sexuella behovet och den sexuella förmågan finns upp i de högsta åldrarna och kan därigenom betraktas som en viktig del av livskvaliteten i alla åldrar (Hulter, 2004). 7

9 Sjuksköterskans ansvarsområden Sexualiteten tillhör livets basbehov och är lika viktig som sömn, näring och social kontakt (Dulong & Poulsen, 1993). Allmänsjuksköterskans ansvarsområde är att befrämja hälsa, höja livskvalitet och följaktligen lägga märke till sexualitetens olika aspekter (a a). Behov av sexualitet måste uppmärksammas mer från sjukvårdpersonalens sida, inte minst när det gäller äldre vuxna med kroniska sjukdomar (Borg, 2003). Det är fortfarande en vanlig företeelse i vården att sjuksköterska undviker samtal kring det känsliga området (a a). Att höja patienternas livskvalitet genom att förstå och stödja dem i den förändrade fysiska, sociala och känslomässiga situationen tillhör också sjuksköterskans ansvarsområde idag. För att kunna stödja patienter med störningar i den sexuella funktionen efter en genomgången prostatacancerbehandling behöver sjuksköterskan ha en djupare förståelse för sexualitetens betydelse (Borg, 2003). Med kunskaper som fås fram genom denna studie kan allmänsjuksköterskan förhoppningsvis skaffa sig en bättre förståelse för dessa patienters upplevelser och ge en bättre omvårdnad samt bemöta dem på ett mer specifikt sätt. Varför är det valda problemområdet viktigt? Eftersom behandlingen av prostatacancer ofta resulterar i sexuell dysfunktion och impotens påverkar det patienternas livskvalitet. Sjuksköterskan möter dessa patienter i sitt arbete. Djupare kunskaper och förståelse för problematiken samt ett holistiskt förhållningssätt kan hjälpa henne att stödja och bemöta dessa patienter på ett mer professionell och adekvat sätt. Fortfarande får problemet bristande uppmärksamhet från sjukvårdens sida och uppfattas inte som en naturlig del av omvårdnaden. I den västerländska kulturen är områden som intimitet, sexualitet och kärlek tabubelagda, vilket avspeglas bl a i olika vårdutbildningar. Sexologin som disciplin ingår ytterst sällan i utbildningen i den utsträckning som kan göra vårdpersonalen i stånd att hantera frågor om sexualitet (Dulong & Poulsen, 1993). Däremellan omnämns sexualiteten som ett vårdområde som är viktigt att uppmärksamma. Behovet av kunskap och att sjukvårdspersonalen känner sig förberedd för att hantera sexuella frågor i vården är stort (Hulter, 2004). Innan sjuksköterskan kan ta upp frågor om sexualitet med exempelvis en cancerpatient måste hon se till att vara insatt i både psykiska och fysiska problem som en sådan patient står inför samt den påverkan på patienternas livskvalitet som problemet medför (Borg, 2003). SYFTE Syftet med detta arbete är att undersöka vetenskaplig litteratur för att belysa den påverkan som behandlingen för prostatacancer har på den sexuella funktionen samt vilka förändringar i livskvalitet som uppstår till följd av denna påverkan. 8

10 METOD Syftet med en litteraturstudie enligt Polit & Beck (2001) är att undersöka det som redan är skrivet inom området. Grunden till denna systematiska litteraturstudie utgörs av ett flertal vetenskapliga artiklar som sammanställs och analyseras för att komma fram till ett resultat som ger svar på studiens syfte. Först skrevs en projektplan där syftet och frågeställningen utformades, och en pilotdatabassökning gjordes. Genom att söka via Malmö Högskolans bibliotek gjordes en vidaresökning i ett flertal databaser. I följande del av arbetet presenteras insamling, bearbetning och analys av det valda materialet. Databassökning För att besvara syftets frågeställning utfördes denna litteraturstudie enligt modell beskriven av Polit & Beck (2001). Sökningen som genomfördes via Malmö Högskolans bibliotek vid fakultet Hälsa och Samhälle inleddes med att gå in med MeSHtermer för att skapa ett så brett sökunderlag som möjligt. Sökningen grundades på följande sökord i kombination med varandra: Prostate cancer/prostate carcinoma Quality of Life/wellbeing Erectile dysfunction/sexual dysfunction Impotence Prostatectomy De databaserna som kom till användning var främst Cinahl och PubMed eftersom sökresultat i dessa två databaser gav flest relevanta artiklar. SveMed+ och Cochraine Library gav inga relevanta och användbara resultat. Specificiteten av det undersökta området gjorde att Cinahl databasen upplevdes som mer användbar än PubMed. Medan sökningen i Cinahl databasen resulterade i fler artiklar med tyngdpunkt på patientens upplevelser av sjukdomen, behandlingen samt den upplevda livskvaliteten, kännetecknades sökningen i PubMed till större delen av artiklar som var behandlingsspecifika. För att omfatta ett maximalt antal relevanta artiklar användes sökorden i kombination med varandra samt med hjälp av den s k Boolska söktermen AND. Initialt användes det fler sökord än dem som presenterades ovan. Dessa blev dock exkluderade då de inte gav något mer omfattande resultat. Vissa till synes relevanta sökordkombinationer så som: Prostate Carcinoma AND Wellbeing AND Sexual Dysfunction, Impotence AND Quality of Life AND Prostate Carcinoma, gav få eller inga användbara träffar. Databassökningar presenteras i Tabell 1. Begränsningar Sökningen begränsades till artiklar med abstrakt, skrivna på engelska mellan år 1999 och år 2009 och publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Artiklarna skulle innehålla relevant information och skulle kunna användas för att besvara studiens frågeställning. Sökningen begränsades till studier som involverade män vars behandling för prostatacancer för tillfället var fullbordad. Studier som involverade patientgrupper som fortfarande var under behandling eller nyligen behandlats exkluderades. Ingen åldersbegränsning hade gjorts. 9

11 Tabell 1. Redovisning av databassökning. Databas och Datum Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl Sökord Träffar Lästa abstrakt Prostate cancer Quality of life Sexual dysfunction Prostate cancer +Quality of life +Impotence Impotence + Wellbeing + Prostate cancer Prostate Cancer + Quality of Life + Prostatectomy Lästa atriklar Utvalda artiklar PubMed PubMed Prostate Cancer + Erectile dysfunction +Quality of Life Prostate Carcinoma + Quality of Life + Sexual dysfunction Totalt Genomförande Först lästes titlar till artiklarna som hittades via olika kombinationer av sökord. Därefter genomfördes granskningar av abstrakt till artiklar med relevanta titlarna. De artiklarna vars abstrakt verkade vara användbar för studiens syfte samlades in. Efter detta fördelades de 75 artiklarna mellan författarna och sedan läste författarna artiklarna var för sig. Minnesanteckningarna gjordes under läsningen. Sedan granskades artiklarna igen, men denna gång lades den största uppmärksamheten på metod och resultatdelen. Slutligen byttes artiklarna ut mellan författarna och granskningen upprepades ännu en gång. Elva artiklar valdes att analyseras ytterligare och ingår i resultatet. Kvalitetsgranskning De valda artiklarna granskades med avseende på deras vetenskaplighet, kvalitet och relevans med hjälp av en mall utformad enligt kvalitetskriterier för artikelgranskning enligt Polit & Beck (2001). Dessa kriterier för kvalitetsgranskning presenteras i Bilaga 1. För att underlätta bedömningen av artiklarnas kvalitetsnivå användes det dessutom en mall inspirerad av Willman et al (2002). Denna mall presenteras nedan i Tabell 2. 10

12 Tabell 2. Mall för kvalitetsbedömning inspirerad av Willman et al (2002). Kriterier för artiklar av hög kvalitet Tydlig beskrivning av kontext, frågeställning, urvalsprocess samt datainsamlings och analysmetod. Diskussion som tar upp studiens trovärdighet och tillförlitlighet. Jämförelse med tidigare forskning och framtida värde presenteras tydligt och klart. Kriterier för artiklar av medel kvalitet Hit hör artiklarna vars kvalitet ligger på en mellannivå. Kriterier för artiklar av låg kvalitet Ingen tydlig beskrivning av kontext, svagt definierad frågeställning. Otydlig eller bristande presentation av urval, datainsamling och analys. Avsaknad eller otillräcklig beskrivning av tidigare studier. Studiens framtida värde saknas eller presenteras vagt. Analys Efter att den separata granskningen av alla artiklar slutförts, diskuterades artiklarnas innehåll, vetenskaplighet, relevans och användbarhet med hjälp av de gjorda minnesanteckningarna, sammanfattningarna och omdömena. Vid samma tidpunkt togs ett gemensamt beslut om vilka artiklar som skulle användas i litteraturstudien, och den gemensamma slutgiltiga kvalitetsbedömningen och sammanfattningen utformades. Matris med en kort sammanfattning samt kvalitetsomdöme presenteras i Bilaga 2. Lämpliga underrubriker för resultaten diskuterades utifrån litteraturstudiens syfte. Dessa presenteras nedan i punktform: Behandlingens påverkan på sexualitet Hur förändringar i det sexuella livet påverkar livskvalitet Under läsningen och analysens gång sammanställdes det ett flertal kategorier efter gemensamma teman. Efter att de två underrubrikerna för resultatdelen bestämdes gjordes det en sortering av de sammanställda kategorierna till de två ovanstående punkterna. 11

13 RESULTAT Resultaten baseras på sammanlagt elva artiklar och indelas i två underrubriker: behandlingens påverkan på sexualitet och effekt på livskvalitet till följd av den förändrade sexualiteten. Vissa fynd är svåra att kategorisera under endast en underrubrik och tas därför upp i de båda underrubrikerna. Behandlingens påverkan på sexualitet Behandling av prostatacancer inverkar nästan alltid negativt på patientens sexualitet. Detta uttrycks i form av minskad libido och minskad sexuell förmåga (Bokhour, 2001; Clark et al 2003; Jakobsson et al, 2001; Schover et al, 2002; Staff et al, 2003). Antal män som blir impotenta mer än fördubblas efter avslutad behandling (Butler et al, 2001; Jakobsson et al, 2001; Schover et al, 2002). Liknande tendens redovisas i majoriteten av studier som utforskar fysiska implikationer av behandlingen för prostatacancer (Schover et al, 2002). I en studie genomförd av Staff et al (2003) fick nästan 25 % av alla patienter som behandlades med strålning fick en grav nedsättning av den erektila funktionen. Resultat av en omfattande studie från USA som följde en stor patientgrupp (1236 män) efter behandling för prostatacancer är att hela 85 % patienter rapporterade försämrad erektil funktion efter en radikal prostatektomi (Schover et al, 2002). Även 92 månader efter avslutad behandling plågades 73 % av männen av erektil dysfunktion i Meyers et al (2003) studie. Alla existerande behandlingsformer har en negativ påverkan inte bara på den sexuella funktionen men också på urinvägar samt på mag och tarmkanalen. Urininkontinens och sexuell dysfunktion är bland de vanligaste biverkningarna som patienter drabbas av efter radikal prostatektomi (Weber et al, 2007). Urinobstruktion och symtom från mag och tarmkanalen är vanligaste hos patienter efter strålbehandlingen (Clark et al, 2003). Ett flertal studier påpekar vikten som andra biverkningar förutom själva erektila dysfunktionen har på sexualiteten. Tarmbesvär, urininkontinens och smärta efter avslutad behandling inverkar också negativt på den intima sfären av männens liv (Burt et al, 2005; Clark et al, 2003; Staff et al, 2003; Weber et al, 2007). Kraftfullast effekt på sexualitet uppkommer i samband med tarmbesvären så som diarréer, blödningar från ändtarmen och magsmärtor (Clark et al, 2003). Denna effekt kan förklaras med den minskade känslan av maskulinitet och kontroll över grundsjukdom som patienter med magbesvär och smärta ofta får (Clark et al, 2003; Staff et al, 2003). Det finns dock en grupp patienter som inte identifierar några erektila problem relaterade till behandlingen. Det är den patientgrupp som inte är sexuellt aktiva redan innan behandlingen. Oftast är det män i hög ålder som upplevde en gradvis försämring av den sexuella funktionen redan innan diagnos och behandling. Dessa män förknippade den gradvis avtagande sexuella funktionen med naturliga åldersförändringar (Bokhour et al, 2001). 12

14 Bortsett från behandlingen och dess effekter är en cancerdiagnos i sig en starkt bidragande orsak till bl a minskad libido. Detta kan till en viss del förklaras av den stress och oro som patienten drabbas av (Butler et al, 2001). Den förändrade sexualitetens påverkan på livskvalitet För majoriteten av män som genomgår behandlingen för prostatacancer är den negativa påverkan på sexlivet av stor betydelse. Det temat tas upp i flera studier och uttrycks av respondenter med bl a följande ord: I would say the most significant aspect of the postoperative was the impotence. (Bokhour et al, 2001, p 651) Sexuality is important to me; now I have a problem with it. (Willener et al, 2005, p 98) Fungerande sexliv betraktas av många män som en absolut nödvändig och naturlig del av att vara en man. Att gå miste om den erektila funktionen betydde för många en stor förlust och avsaknad av det element av sexualiteten som en gång i tiden karakteriserade dem som män (Crowe et al, 2003; Willener et al, 2005). Speciellt de män som inte var gifta eller inte levde i ett monogamt förhållande kände sig i hög grad bekymrade (Bokhour et al, 2001). Intimacy and sexuality are really important for a man. (Willener et al, 2005, p 98) / / my physical limitations are due to side effects of treatment, and I deeply regret their disadvantage / / (Crowe et al, 2003, p 282) Även för impotenta män är sexualiteten viktig att bli fysiskt impotent innebär ej per automatik att tankarna om fysisk närhet försvinner likaså. Det är svårt att acceptera att förmågan försvinner, speciellt när det inte sker gradvis utan plötsligt. I sin studie presenterar Bokhour et al (2001) följande uttryck: It never goes out of your mind. You don t forget about it. You think about it, but that s as far as you can go. I still have that great desire. You cannot get rid of your sex life. (Bokhour, 2001, p 653) Dessa citat visar att männen inte slutar att bli sexuella varelser trots den förlorade erektionsförmågan. Sexualiteten förblir en genomgripande aspekt av männens liv och en avsevärd del av deras eget syn på sig själva som män (a a). Det sexuella livet kan vara så pass viktigt för en man att denne vägrar att acceptera förlusten. Gemensamt för alla informanter i Burts et al (2005) studie var beskrivning av förväntan att funktionen ska återvända till det normala. Alla patienter hoppades att besväret skulle gå över trots att de blev upplysta av läkare om att dysfunktionen kan bli permanent. Att bli botad från cancer väger mer än att få bibehålla sin erektila funktion. Problemet upplevs som mindre viktig direkt efter avslutad behandling då all patientens uppmärksamhet riktas mot tillfriskande 13

15 och rehabilitering. Problemet blir dock mera besvärligt och iögonfallande under senare del av rehabiliteringsperioden (a a). I was willing to risk impotence and incontinence to get rid of the cancer but it s a little harder to do when you have to live with it (Burt et al, 2005, p 888) De psykiska effekterna av sexuell dysfunktion kan vara mer störande för en man än själva fysiska åkomman. Detta är återkommande tema i ett flertal studier (Jakobsson et al, 2001; Meyer et al, 2003; Weber et al, 2007). Många patienter upplevde stark oro och bekymmer i samband med de sexuella svårigheterna. En man uttryckte sig på följande sätt: Well, at this point in my life, I think it s more psychological than anything else. It s the knowledge that you cannot perform, and it s that knowledge, I think, that s more disturbing than maybe the actual fact After all, it s a capacity you ve had all your life and suddenly it s gone. (Bokhour et al, 2001, p 652) Jakobsson et al (2001) kom fram till att tillfredställelse med det sexuella livet minskade drastiskt efter avslutad behandling, och ca 10 ggr fler män bekymrades över sitt sexliv. I Meyers et al studie (2003) upplevde 89 % av respondenterna att de var mindre lyckliga än de männen i omgivningen som var sexuellt aktiva. Prostatacancer förknippas med en sänkning av sexuell intimitet, självförtroende och känsla av manlighet (Clark et al, 2003; Meyer et al, 2003). Detta bekräftas genom följande citat: In the area of sexuality nothing is working any more / / It s a big problem for me because I no longer feel I m a real man. (Willener et al, 2005, p 98) You lose that feeling that you are a whole man. (Bokhour, 2001, p 653) Den förlorade sexuella förmågan påverkar patienternas livskvalitet i varierande utsträckning. Graden av påverkan beror på patientens egen värdering av den betydelse som sexlivet har (Bokhour et al, 2001; Clark et al, 2003; Weber et al, 2007). Med stigande ålder blir potensen mindre viktig för många. Det är dock väldigt subjektivt när den avtagande sexuella funktionen betraktas som naturlig. En del män känner sig miserabla och olyckliga då de känner att de fortfarande är alldeles för unga för att ge upp sex. En 68årig man i Burts et al studie (2005) beskriver sina bekymmer: I worry about erections because I m still young; it bothers me that I might not be able to have them again, even though I don t have a wife or girlfriend. (Burt et al, 2005, p 888) Ett annat ofta återkommande tema är potensens betydelse för relation med livspartner. En del av studierna kommer fram till att den sviktande potensen inte har någon större påverkan på patienternas relation till livspartnern (Crowe et al, 2003; Willener et al, 2005). Andra studier visar däremot att effekten finns, men även här varierar graden av påverkan stort mellan individer (Bokhour et al, 2001; 14

16 Burt et al, 2005). En nära psykisk och fysisk relation till en annan människa har en stor betydelse för patientens upplevda livskvalitet i majoriteten av studier. Patientens intima relationer med livspartnern påverkas av mannens sexuella dysfunktion (Bokhour et al, 2001; Burt et al, 2005; Butler et al, 2001; Jacobsson et al, 2000; Meyer et al, 2003) vilket i sin tur äventyrar även mannens upplevda maskulinitet och därmed självkänslan. Själva relationerna värderades av majoriteten av män som en betydligt viktigare aspekt för livskvalitet än det sexuella umgänget (Crowe et al, 2003; Willener et al, 2005). Livskvaliteten behöver således inte upplevas som sämre p g a den sviktande sexuella förmågan utan i många fall förblir den samma (Weber et al 2007; Willener et al, 2005). Under alla förhållanden finns det en grupp patienter som upplever en uppenbarlig negativ påverkan på relationen med det motsatta könet. Många upplevde att sexlivet förlorade sin spontanitet och inte längre upplevdes som en naturlig akt, och att därmed självsäkerheten minskade väsentligt och det blev svårare att inleda nya relationer (Bokhour et al, 2001). Detta gällde speciellt de män som var ensamstående och saknade en fast sexpartner (a a). De upplevde en ny dimension av social interaktion med det motsatta könet: Before you didn t know what was going to happen. Someone just walk by and you talk and have a nice conversation. / / But now you don t try to keep her there because why, for what? You be nice to her and you all have a nice conversation then you got to go your own way because there s nothing you can do for her but be nice to her and have a nice conversation. (Bokhour, et al, 2001, p 652) Många män anklagar sig själva och kan stormas av skuldkänslor inför sin sexpartner om de inte längre kan prestera sexuellt (Butler et al, 2001; Meyer et al, 2003). Temat framkommer även i Burts et al (2005) studie där männen dessutom uppgav att de drabbas av rädsla att deras oförmåga att tillfredställa sin partner sexuellt kan leda till otrohet: I really feel like I m not fulfilling her needs / /. It bothers me because we ve always been a loving couple and fairly active sexually. I believe she has needs and that if they are not fulfilled then eventually it might lead to something like an affair. (Burt et al, 2005, p 888) Det finns en stor risk att männen blir socialt isolerade p g a bieffekter av behandlingen (Weber et al, 2007). I följd av impotensen känner sig män ofta ensamma om sitt problem, de kan känna olust för att diskutera sina svårigheter även med sina närmaste (Butler et al, 2001; Meyer et al, 2003; Weber et al, 2007). Rädslan av att bli förlöjligad och hånad p g a sin impotens stoppar de flesta av att dela sina känslor med andra (Weber et al, 2007). Diskussion kring det känsliga och intima området kan upplevas som skamlig och betraktas som ett svaghetstecken av omgivningen (a a). Den krympta självkänslan p g a den erektila dysfunktionen uttrycks av en respondent i Bokhours (2001) studie med följande ord: It s a small, but it s a selfdefinitional thing You might be on the auction block, but when somebody looked you over, they wouldn t want, they wouldn t pay anything for you. (Bokhour et al, 2001, p 653) 15

17 En bidragande orsak till att patienterna känner sig ensamma om sitt problem kan vara att de oftast inte vågar ta upp frågan själva (Butler et al, 2001). De uppskattar dock enormt när ämnet tas upp av sjuksköterskan ( Crowe et al, 2003) vilket fann sitt uttryck i följande ord: Thank you for asking! At last somebody is assessing this unhappy situation. (Crowe et al, 2003, p 283) Två studier (Staff et al, 2003, Willener et al, 2005) kom slutligen fram till resultat att den förändrade sexuella funktionen inte hade någon större negativ påverkan på livskvalitet. Männen bedömde sexualiteten som en mindre viktig aspekt av livet i jämförelse med hälsa, familjeliv och förhållandet med sin partner (Willener et al, 2005). DISKUSSION Syfte med denna litteraturstudie var att undersöka om behandlingar för prostatacancer resulterar i sexualitetens förändringar för en patient samt hur dessa förändringar påverkar hans hälsorelaterade livskvalitet. Diskussionen indelas i två delar: en metoddiskussion och en resultatdiskussion. I metoddiskussionen kommer för och nackdelar med metoden att diskuteras, i resultatdiskussionen kommer insamlade fakta ur artiklarna att diskuteras och jämföras med redan kända data som är presenterade i bakgrunden. Kliniska implikationer tas upp, och slutsatser dras. En litteraturstudie medför knappt någon ny kunskap men att granska och sammanfatta ett antal tillförlitliga studier inom området är värdefullt. En litteraturstudie innehåller essensen av ett antal artiklar och kunskap ur en litteraturstudie är lättare att ta till sig samt underlättar appliceringen på det kliniska arbetet. Utforskande av detta område är av stor betydelse för blivande sjuksköterskor eftersom prostatacancer hör till de största folksjukdomarna i Sverige. Det finns således en stor sannolikhet att alla yrkesverksamma inom hälso och sjukvården kommer att stötta på sådana patienter. Kunskap om sjukdomens effekter på patienternas livskvalitet, inte minst genom den förändrade sexualiteten, anses av författarna således av betydelse för det kommande yrket. Metoddiskussion I bakgrunden presenteras Världshälsoorganisationens definition av begreppet sexualitet. I de analyserade artiklarna användes olika definitioner av begreppet och ett flertal olika mätinstrument. Detta gör att resultaten av mätningarna inte går att sammanställa med absolut pålitlighet. Under studiens gång blev det klart att sexualitet är ett mycket omfattande och komplicerat begrepp som inte alltid går att mäta i siffror. Beklagligt nog visade det sig vara omöjligt att anskaffa ett större antal artiklar som använde sig av djupgående intervjuer som utforskade patienternas sexualitet. Istället hittades en större mängd kvantitativa studier som 16

18 använde sig av olika mätinstrument och frågeformulär. I stort sätt fokuserar dessa på den funktionella förmågan och negligerar de emotionella konsekvenser och den möjliga effekten som erektil/sexuell dysfunktion har på patientens hälsorelaterade livskvalitet. Utifrån studiens syfte skulle det vara mer passande att inkludera kvalitativa artiklar men under sökningens gång blev det klart att antalet användbara kvalitativa artiklar är otillräcklig för litteraturstudiens mättnad. Därför gjordes det inga avgränsningar för sökningen gällande studiens typ. Detta kan i sin tur tyda på att den kvalitativa forskningen inom området är alltför liten. Till en av den genomförda studiens svagheter kan därför räknas de svårigheterna som uppstod vid sammansättning av resultaten från olika mätinstrument som användes i artiklarna. Författarna gjorde emellertid sitt bästa för att kunna hitta essensen i de olika artiklarna och sedan gruppera dessa i teman som därefter kunde jämföras. Eftersom sexualitet är ett övergripande begrepp som omfattar både fysisk funktion och psykiska processer (Hulter, 2004) kan det vara svårt att mäta sexualiteten på ett tillförlitligt sätt. Enkäter med fasta svarsalternativ ger inte sällan en bristande inblick i den stora variationen av patientens upplevelser (Meyer et al, 2003). Samtidigt kan det vara svårt för en man att öppna sig för en intervjuare. För de drabbade männen kan det kännas obekvämt och pinsamt att beskriva såväl förändringar i de intima funktionerna som yttra sig om hur viktig roll den sexuella funktionen hade/har i ens liv. Detta kan vara ytterligare en av förklaringarna till det bortfall som uppstod i de inkluderade studierna. Under artikelsökningen exkluderades de artiklarna som undersökte patienterna under behandlingen eller direkt efter avslutad behandling. Detta gjordes för att kunna fokusera på de långtgående bieffekterna av behandling. Kortvariga bieffekter är ett område som tillhör specialistvården. Behandlingens långvariga bieffekter är av större intresse för en allmänsjuksköterska eftersom hon kommer att träffa dessa patienter. Forskning som upplyser om förändringar i männens sexualitet till följd av prostatacancer tycks vara ganska omfattande. Antalet tillgängliga fria artiklar är dock begränsat. Urval skedde utifrån de tillgängliga fria artiklarna vilket kan betraktas som en av studiens svagheter. Författarna hade ambitionen att analysera studier från olika kulturer och kontinenter då det antogs att lokala skillnader i det utforskade området kan förekomma. Det blev inga användbara studier från kulturer som skiljer sig radikalt från den västerländska. I de valda studierna verkar det inte finnas någon skillnad mellan männens upplevelser. Detta kan tyda på att männen i västvärlden har ungefär samma inställning till sexualitet och dess roll i livskvaliteten. De utvalda artiklarna är skrivna på engelska, därför kan översättning och tolkning vara bristfällig. Stor kraft lades dock på att minimera och i största mån undvika möjliga fel som kunde uppstå vid översättning och tolkning av informationen. Särskilt svåra och krångliga meningar och stycken diskuterades livligt och vid flera tillfällen gavs hjälp vid översättningen och tolkningen av personer med engelska som modersmål. 17

19 Resultatdiskussion Påverkan på sexualiteten Studiens resultat uppfyller syftet och ger en inblick i både effekterna på sexualitet till följd av behandling för prostatacancer samt den förändrade sexualitetens effekt på livskvalitet. Resultatet kan vara missledande med tanke på bortfall. I vissa studier förklaras bortfallen med att en del män var för sjuka för att medverka, inte ville bli påminda om sin sjukdom eller hade andra skäl att inte delta (Butler et al, 2001; Meyer et al, 2003; Schover et al, 2002; Weber et al, 2007). De männen som medverkade i undersökningen kan tänkas ha större benägenhet att prata om sina problem och är mer sexintresserade. Biverkningar så som symtom från mag och tarmkanalen och urinvägar som diarré, smärta och inkontinens har en negativ påverkan på sexualitet (Clark et al, 2003; Burt et al, 2005; Staff et al, 2003). Patienterna förknippar inte alltid dessa besvär med störningar i sin sexuella funktion. Detta leder till att resultaten av blanketter och intervjuer som undersöker påverkan på sexualitet riskerar att bli missvisande. Författarna är medvetna om dessa brister, men försökte hålla sig objektiva och inte spekulera med fynden. I denna studie presenteras forskarnas egna tolkningar och bedömningar av den påverkan som olika tillstånd har på sexualitet och livskvalitet. Det visade sig vara lättare att besvara den första frågeställningen eftersom det framkom i alla studier att effekten finns och den alltid är negativ. Detta stämmer överens med fakta som redovisas i bakgrunden där negativa effekter på sexualiteten i följd av själva cancerdiagnosen samt behandling presenteras (Bellenir, 2007; Borg, 2003; Litwin et al, 2007; Socialstyrelsen, 2007b; Sǽteren, 2003). Bara för de män som inte var sexuellt aktiva redan innan diagnos och behandling visade sig frågan om förändrad sexualitet vara av mindre betydelse (Sǽteren, 2003). Procentmått på förändringar i den sexuella funktionen varierar från studie till studie vilket kan förklaras med det faktum att olika behandlingar ger olika stor påverkan på den sexuella funktionen. Författarna gjorde inga jämförelser mellan behandlingar eftersom studiens fokus ligger på försöket att ge en överblick över fenomenet i stort och inte jämföra de olika behandlingsformerna. Det har gått olika lång tid efter behandlingens slut i studierna och det har säkert också påverkat resultaten. I många studier omnämns tendensen till en förbättring i den sexuella funktionen med tidens gång (Litwin et al, 2007; Staff et al, 2003; Weber et al, 2007). Däremot finns det åsikter att statistiken över hur snabbt förbättringen i den sexuella funktionen sker är alldeles för optimistisk (Schover et al, 2001). Det faktum att det är främst äldre män som får diagnosen prostatacancer kan leda till bias orsakad av större morbiditet bland de äldre männen som kan leda till både större problem i den sexuella sfären och sämre livskvalitet. Biverkningar som inte berör den sexuella funktionen direkt så som tarmbesvär, magsmärtor och urininkontinens har en påverkan på sexualitet. Detta presenteras i flera studier som ingår i resultat (Clark et al, 2003; Burt et al, 2005; Staff et al, 2003; Weber et al, 2007) och stämmer överens med resultat av tidigare forskning (Borg, 2003; Hulter, 2004). De fysiska besvären påverkar patientens 18

20 kroppsuppfattning, självbild samt självförtroende och därigenom uppstår en negativ påverkan på patientens libido (Borg, 2003). Påverkan på livskvaliteten Att få entydigt svar på studiens andra frågeställning, hur negativa effekter på sexualitet påverkar patienternas livskvalitet, visade sig vara betydligt svårare. Behov av sexualitet varierar starkt mellan individer (Burt et al, 2005; Hulter, 2004; Willener et al, 2005). Eftersom det är mycket som en cancerpatient går igenom oro inför framtiden, rädsla för sin hälsa och sitt liv, existentiella frågor m m är det mycket svårt att urskilja just sexualitetens betydelse för ens livskvalitet. I frågan om störningar i den sexuella funktionen är många aspekter avhängiga av varandra (Hulter, 2004). Stress p g a grundsjukdom kan leda till minskad libido och vice versa. Det kan vara svårt för en man att klargöra vad det är som saknas är det den minskade attraktionen till livspartner, nedstämdhet och depression, stress som gör att känslorna och tankarna försvårar möjligheter till ett normalt sexualliv eller är det själva behandlingarnas bieffekter (a a). Ännu en gång bekräftas de ansenliga svårigheterna som påträffas i försök att klargöra just sexualitetens effekt på livskvalitet. Den emotionella påverkan på en man till följd av sexuella störningar presenteras i större eller mindre grad i alla inkluderade artiklar. Det är emellertid oklart om det är själva sorgen över den förlorade sexuella funktionen eller den psykiska tyngden som ligger på en man (då han skäms att berätta det för omgivningen) som är mer påfrestande (Butler et al, 2001; Meyer et al, 2003; Weber et al, 2007). Detta stämmer överens med bakgrunden där komplexitet av de aspekter som har betydelse för livskvalitet presenteras. Den starka samverkan som finns mellan individens fysiska och psykiska funktioner presenteras av Borg (2003), Hulter (2004), Rustøen (1993) och Schölberg (2002) i bakgrunden. Patienterna jämför sig med friska män som uppfattas ha större livskvalitet eftersom de är fullständiga män (Clark et al, 2003; Meyer et al, 2003). Patienterna sörjer p g a det faktum att de inte längre kan tillfredställa sin livspartner. Skuldkänslor framför partnern leder till ökad oro inför förhållandets framtid, hur detta skall fungera (Butler et al, 2001; Meyer et al, 2003). Oron förstärks också av rädsla att den minskade prestationsförmåga kan leda till otrohet från livspartners sida (Burt et al, 2005). Detta i sin tur bidrar också till minskad livskvalitet. Även Rustøen (1993) upplyser om vikten av ett fungerande socialt liv och därigenom familjrelationer för en bra livskvalitet. Vissa biverkningar, bl a den sexuella dysfunktionen kan leda till social isolering. Männens rädsla för att behovet av att prata om sina sexuella problem kan betraktas som ett svaghetstecken, rädsla för omgivningens reaktion samt att bli hånad eller förlöjligad tas upp i tidigare forskning (Borg, 2003; Butler et al, 2001; Crowe et al, 2003; Hulter, 2004; Meyer et al, 2003; Schölberg, 2002; Weber et al, 2007). Emellertid är det inte alla studier som kommer fram till att störningar i den sexuella funktionen har en negativ effekt på livskvalitet. En grupp män uppger t o m en viss förbättring i livskvaliteten efter diagnos och behandling (Staff et al, 2003). Faktum att inte alla studier kommer fram till att sexualiteten påverkar livskvalitet på ett negativt sätt är svårt att förklara. Detta fenomen kräver vidare 19

21 forskning med bredare och djupare studier. Men vid första brainstorming verkar det vara flera faktorer som samspelar, så som olämpliga mätinstrument och subjektivitet av begreppet livskvalitet, områdets känslighet samt männens strävan att bibehålla sin maskulinitet och värde genom att inte klaga över sina bekymmer. I tre av de analyserade studierna omnämns det att det inte finns något ultimat sätt att ta reda på det känsliga området utan att det krävs en individuell approach (Bokhour et al, 2001; Burt et al, 2005; Weber et al, 2007). Medan vissa patienter känner lättnad och glädje när de ges möjligheten att ta upp och diskutera det känsliga ämnet, undviker de andra sådana konversationer bl a genom att påstå att temat inte längre är relevant och viktig för dem (Burt et al, 2005). Att utforska hur mycket sanning det ligger i sådana påståenden kan vara ett förslag till vidare studier. Slutsatser Under studiens gång blev det klart att den stora patientgruppen erfar en negativ påverkan på livskvalitet i följd av störningar i sexualiteten som diagnos och behandling ofta resulterar i. Många patienter visar tendensen att undanröja och/eller förminska sin problematik inför omgivningen. Även de som erkänner den negativa påverkan på livskvalitet vågar ofta inte att lyfta upp ämnet. All stress som patienten upplever i samband med diagnos och behandling gör att den tidigare givna informationen inte uppfattas till 100 %. Detta kan resultera i att patienterna kan plågas av funderingar kring sexualitet långt efter den avslutade behandlingen. Det är just denna grupp av patienter som är av särskilt intresse för en allmänsjuksköterska eftersom problematiken kan till en viss mån avhjälpas av denna yrkesgrupp. Kliniska implikationer I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska står det att sjuksköterskan skall kunna igenkänna patientens behov av information, att hon skall informera patienten på ett godtagbart sätt (Socialstyrelsen, 2005) samt ge individanpassad vård (a a). När en allmänsjuksköterska möter en sådan patient måste hon vara medveten om problematiken och ha tillräckliga kunskaper som kan hjälpa henne att ta upp ämnet och leda samtal kring det känsliga temat. Det tabubelagda ämnet är svårt att ta upp och diskutera för både sjukvårdpersonal och patienter. Dagens utbildning ger ofta alldeles för begränsade kunskaper om den påverkan som sexualiteten har på patientens livskvalitet samt lär alldeles för lite om hur problemet kring sexualiteten kan avhjälpas av sjuksköterskan. Att större kunskaper krävs innan frågan tas upp med patienten är uppenbart. Hur man ska genomföra sådana känsliga samtal behöver studeras närmare. 20