Social, psykisk, fysisk och emotionell påverkan på livsstilsförändring efter genomgången akut hjärtinfarkt ett patientperspektiv

Transkript

1 Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar Kalmar Kurs: Omvårdnad uppsats 15 hp Social, psykisk, fysisk och emotionell påverkan på livsstilsförändring efter genomgången akut hjärtinfarkt ett patientperspektiv Katarina Friström, Karin Olofsson och Erika Urmi Handledare: Gudrun Borgudd Ej avsett för publikation Justerat och godkänt Datum.. Examinator: (examinatorns namn)

2 Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar Kalmar Kurs: Omvårdnad uppsats 15hp, OM3480 VT08 Livsstilsförändring efter akut genomgången hjärtinfarkt Katarina Friström Karin Olofsson Erika Urmi Sammanfattning: För patienter som genomgått akut hjärtinfarkt blir livsstilsförändring ett huvudsakligt inslag i rehabiliteringen. Initialt ses patienter vara motiverade till livsstilförändring men tenderar sedermera att falla tillbaka i gamla vanor. Syfte: Att utifrån ett patientperspektiv kartlägga vad som påverkar patientens livsstilsförändringar efter genomgången akut hjärtinfarkt. Metod: En systematisk litteraturstudie utfördes och artikelsökningen genomfördes i databaserna PubMed, Cinahl, PsycINFO samt ELIN@kalmar. Resultat: Patientens familj kan ha en negativ påverkan på patientens livsstilsförändring till följd av bristande kommunikation samt upplevelser av överbeskyddat och kontrollerat beteende. Information från vårdpersonal samt föreställningar om orsak och syn på sjukdomen utgör också en väsentlig påverkan på patientens livsstilsförändring. Slutsats: För att det ska vara möjligt för patienten att genomföra varaktiga livsstilsförändringar bör patienten vara medveten om de sociala, fysiska, psykiska och emotionella aspekter samt tidigare erfarenheter och föreställningar som påverkar vid livsstilsförändring. Nyckelord: Hjärtinfarkt, livsstilsförändring, familj, föreställning, påverkan

3 Innehållsförteckning 1. Introduktion Bakgrund Patofysiologi hjärtinfarkt Diagnos och behandling Epidemiologi Riskfaktorer Livsstilsförändring Patient Rehabilitering Föreställningar Problematisering Syfte Metod Inklusions- och exklusionskriterier Sökning och urval Kvalitetsgranskning Analys Forskningsetik Resultat Socialt nätverk Familj Information Föreställningar Orsak till hjärtinfarkt Syn på hjärtinfarkt Motivation Stöd Rehabilitering Konsekvenser av hjärtinfarkt Emotionella Fysiska Diskussion Resultatdiskussion Negativ påverkan av familj Professionell information Föreställning om sjukdom Metoddiskussion Slutsats Referenser Bilaga 1: Sökschema Bilaga 2: Granskningsmall för kvantitativ studie (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2002) Bilaga 3: Granskningmall för kvalitativ studie (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2002) Bilaga 4: Artikelmatris

4 1. Introduktion I Sverige är majoriteten av vårddygnen på medicinkliniken kärlrelaterade och i västvärlden står dessa sjukdomar för över hälften av alla dödsfall (Nilsson, 2005). Trots att antalet dödsfall har halverats i Sverige för både män och kvinnor de senaste tjugo åren är idag hjärtoch kärlsjukdom den vanligaste dödsorsaken. Hjärt- och kärlsjukdomar innefattas av slaganfall (stroke), kärlkramp (angina pectoris) och fönstertittarsjuka (claudicatio intermittens) (Johansson, 2004). Hjärt- och kärlsjukdomar sjunker i åldrarna relaterat till att allt fler besitter riskfaktorer som står i samband med våra livsstilsvanor (Nilsson, 2005). Psykiska och sociala levnadsförhållanden har sin påverkan på sjukdomsutveckling och behandling av hjärtinfarkt. Stressiga arbetsmiljöer och psykosociala påfrestningar med aggressivitet och missbelåtenhet som följd är bidragande faktorer för insjuknande i hjärt- och kärlsjukdomar. Risk för återinsjuknande ökar om patienten efter utskrivning från sjukhus lider av oro och ångest. Patientens negativa sinnesstämning kan påverka patientens familj att uppvisa liknande beteende. En ond cirkel skapas och slutligen har individen svårt att bemästra situationen vilket ger en ökad risk för återinsjuknande (Socialstyrelsen, 2008:2). 2. Bakgrund 2.1. Patofysiologi hjärtinfarkt Hjärtat är den muskel som genom sin pumpförmåga förser kroppens alla celler med syrerikt blod. Via kranskärlen som omger hjärtat sker hjärtats egen blodförsörjning. Vid en för hög andel fettpartiklar i blodet, kolesterol, sker en inlagring av vita blodkroppar och kolesterol i kärlväggen vilket bildar fettstrimmor. För att försvara kärlväggen tas fettpartiklarna upp av de vita blodkropparna vilket resulterar i en kronisk inflammation. Inflammationen leder till att fler vita blodkroppar och fettpartiklar ansamlas. Fettstrimmorna byggs på och bildar plack vilket medför ett trångt, stelt kärl med en skrovlig yta. Vid högt blodtryck kan placket brista och dess innehåll frisätts i blodbanan. Det bildas här ett sår i vilket trombocyter häftar vid och initierar en koagulationsprocess vilken orsakar en blodpropp, en s.k. tromb. Det bristningsbenägna placket benämns instabilt plack, till skillnad mot stabilt plack som inte har tendensen att brista och orsaka tromber (Vasko, 2007). Hjärtinfarkt innebär en oåterkallelig syrebrist i hjärtats muskelceller vilken uppkommer till följd av att ett av hjärtats kranskärl täpps till av en tromb. Syrebristen i hjärtmuskeln resulterar i nedsatt arbetsförmåga och 1

5 funktion vilket leder till utsläpp av hjärtspecifika enzymer. Får syrebristen fortskrida under trettio minuter dör cellerna och genererar en irreversibel skada och en hjärtinfarkt har uppstått (Hedner, 2007). 2.2 Diagnos och behandling Att ställa diagnos på en patient med bröstsmärtor görs initialt med en kartläggning av patientens smärta för att avgöra om de är av kardiell typ eller inte, det vill säga om smärtorna har sin utgångspunkt i hjärtat. Analysen av bröstsmärtorna innefattar karaktär, lokalisation, utstrålning, frekvens, utlösande- lindrande- och associerade faktorer. Är smärtorna kardiellt betingade ställs preliminär diagnos och behandling inleds. Parallellt med behandlingen fortsätter utredningen i form av elektrokardiografi (EKG) och infarktprover. Ett EKG mäter hjärtats elektriska aktivitet och uppvisar vid hjärtinfarkt en förändring i den annars normala kurva som registreras. De hjärtspecifika enzymer som läcker ut i blodbanan till följd av skadorna i hjärtats celler kan påvisas med ett blodprov (Vasko, 2007). Behandlingen av en hjärtinfarkt syftar till att begränsa skadan i hjärtmuskeln genom att minska syrebehovet i hjärtmuskeln samt öka tillförandet av syre. Detta görs med adekvat smärtbehandling, trombolytisk behandling som avser att lösa upp tromben, syrgasbehandling samt läkemedlet Glycerylnitrat vilket reducerar hjärtats arbetsbelastning genom dilatation av ett flertal blodkärl. Om medicinsk behandling inte är tillräcklig går det att angripa problemet på kirurgisk väg. En metod är att utvidga kärlet genom perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA). Via en artär förs en kateter in i kranskärlet under genomlysning. Då katetern nått det drabbade området blåses en ballong upp och vidgar förträngningen. Ibland läggs också en kärlprotes in, en så kallad stent för att hålla kärlet öppet. Risken att avlida eller drabbas av ny infarkt minskar avsevärt om denna behandling görs inom 3-6 timmar efter insjuknandet. Dessutom kan utbredningsområdet i hjärtmuskeln minskas (Haugland, Hansen & Areklett, 2004). Metoden kan också användas i undersökningssyfte för att kartlägga hur förträngda kärlen är innan en infarkt skett (Vasko, 2007). En annan kirurgisk metod är koronar bypassoperation (CABG). Den görs i förebyggande syfte om patienten har allvarliga förträngningar som inte går att behandla på annan väg. Under öppen kirurgi leds ett kärl taget från underbenet eller bröstbenet förbi det drabbade kranskärlet. Under ingreppet stängs hjärtat av och patienten kopplas till en hjärt-lungmaskin som pumpar runt och syresätter blodet (Haugland et al. 2004). 2

6 2.3 Epidemiologi Prognosen för hjärt- och kärlsjukdomar har förbättrats gällande överlevnad och livskvalitet. Utvecklingen är till följd av förbättrat akut omhändertagande i form av bra övervakningsmetoder, nyframtagna mediciner och utvecklade kirurgiska ingrepp. Nästan hälften av alla människor över 65 år lider av hjärt- och kärlsjukdom och generellt är det fler män än kvinnor som insjuknar. Under tidsperioden inträffade i Sverige fall av akut hjärtinfarkt fördelade på ungefär personer. Differensen visar följaktligen att många patienter återinsjuknat av de personer som insjuknade avled, varav hade akut hjärtinfarkt som dödsorsak. Både mortalitet och incidens är köns och åldersrelaterat. Under året 2005 var antalet fall av akut hjärtinfarkt 685 fall per män och 485 fall per kvinnor (Socialstyrelsen, 2008:1). 2.4 Riskfaktorer Påverkbara och icke påverkbara riskfaktorer bör patienten vara medveten om för eventuell livsstilsförändring och behandling. Riskfaktorer för aterosklerotiska sjukdomar som till exempel ålder, kön och arv är opåverkbara. Högt blodtryck, höga blodfetter, diabetes mellitus, alkoholvanor, rökning, kostvanor, bukfetma, fysisk inaktivitet och psykosociala faktorer är påverkbara och har en negativ inverkan på hjärta och kärl (Vasko, 2007). Enligt Haugland et al. (2004) löper diabetiker dubbelt så stor risk för kranskärlssjukdom eftersom högt blodsocker i kombination med andra riskfaktorer bidrar till plack och kan förvärra sjukdomsutvecklingen. Rökning är främsta orsaken till kranskärlssjukdom och risken att drabbas ökar ju längre personen röker. Enligt Johansson (2004) ersätter kolmonoxid som finns i tobak stora delar av syrets plats i blodet och därmed minskar kroppens syreupptagningsförmåga. Nikotinet sprids till kroppens alla celler och har en sammandragande effekt på kärlen. Även binjurarna blir stimulerade av nikotinet och producerar stresshormonerna adrenalin och noradrenalin vilket resulterar i förhöjd puls och ökat blodtryck. Rökning uppvisar även negativa effekter på kärlväggen då nikotinet sänker det goda kolesterolet High Density Lipoprotein (HDL), som har till uppgift att sänka det onda kolesterolet Low Density Lipoprotein (LDL). I många familjer visar det sig att fysisk aktivitet bland vuxna minskar vilket ofta resulterar i att barnen i sin tur drabbas av ohälsa i form av otillräcklig motion och dålig kost. Fysisk aktivitet benämns som daglig sysselsättning av muskelarbete och involverar all typ av kroppsligt arbete. Motion innebär att människan medvetet och regelmässigt utför olika former 3

7 av aktivitet för att främja hälsa och välbehag (Johansson, 2004). Daglig fysisk aktivitet under trettio minuter höjer förbränningen samt sänker blodtryck och blodfetter. Psykosociala faktorer är viktiga att bearbeta då stress, ångest och depression har en bidragande påverkan till hjärt- och kärlsjukdom. Vila är essentiellt då sömnproblem kan vara en riskfaktor för hjärtinfarkt (Vasko, 2007). Kombinationen sund kost och regelbunden motion kan i dag förebygga och behandla ett flertal sjukdomar. Undersökningar som utförts har klarlagt tydliga samband mellan kost och hälsa. Framförallt brist på regelbunden motion har förevisat uppkomst av sjukdom beträffande hjärta och kärl. Gällande kostvanor bör intag av fett och socker minskas medan konsumtionen av frukt och grönsaker bör ökas. Sammansättningen av fettintaget påverkar blodfetterna och risken för att proppar bildas. Det är framför allt de mättade fettsyrorna och transfettsyrorna som i för stora mängder kan vara skadliga för kärlen. Förhöjt stresshormon benämnt kortisol och troligtvis även mättade fettsyror styr fettet mot buken och orsakar bukfetma. Följden blir en ökad risk för proppbildning. Kunskap om hur kosten påverkar vår hälsa berörs kontinuerligt i dagligt tal och är svår att undgå. Många upplever det problematiskt med livsstilsförändringar. Dålig självdisciplin, stress, oregelbundna arbetstider och brist på kunskap gällande kostvanor ligger som hinder för utveckling av en sundare livsstil (Johansson, 2004) Livsstilsförändring Livsstil är en viktig del av identiteten och visar hur en individ lever utifrån sin livssituation. Varje individ väljer sin egen livsstil vilken påverkar den sociala samhörigheten i form av klädval, fritidsaktiviteter och kostvanor. Livsstilen innefattas av faktorer som rökning, alkohol, fysisk aktivitet, kostvanor och stress har en påverkan på vår folkhälsa (Socialstyrelsen, 2005). Personligt beteende och livsstil i kombination med genetiska faktorer i form av sårbarhet, oro och depression har stark påverkan på hjärta och kärl vilket kan utlösa sjukdom. Våra beteenden styrs vanligtvis av automatik och kan vara svåra att ändra (Burell & Lindahl, 1999). En studie av Stewart, Davidson, Meade, Hirth och Makrides (2000) redovisar att sjuttionio procent av en studies tjugoåtta deltagare som genomgått akut hjärtinfarkt anser ofrånkomliga livsstilsförändringar vara ett stressmoment. Vid förändring av ett beteende krävs professionell information och undervisning samt en positiv inställning från individen att förändring är möjlig. Stresshantering, hälsomotivation 4

8 och beteendeförändring är program som kan hjälpa individer att genom upprepad träning förändra tankar och känslor så att ett nytt beteende skapas. Åtskilliga individer upplever det lättare att följa medicinska direktiv än att förändra ett livsstilsbeteende. Då strategier och långsiktiga mål sätts upp för varaktig beteendeförändring uppstår ofta negativa effekter eftersom processen känns svår och orealistisk att uppnå. För att undvika att individen faller tillbaka till gamla vanor och eventuellt återinsjuknar, bör delmål sättas upp. Mer än hälften av de individer som genomgår en förändringsprocess återgår till gamla vanor efter bara några månader (Burell & Lindahl, 1999). Studier har uppvisat att en reduktion av riskfaktorer är effektiv för att minska risken för återinsjuknande för patienter som genomgått en hjärtinfarkt. Trots hälso- och sjukvårdens insatser att hantera riskfaktorer i form av kampanjer och information har flertalet av patienterna minst en påverkbar riskfaktor. Det föreligger ett gap mellan vad som är rekommenderat på basis av forskningsbevis och det som sker i den kliniska verksamheten (Cobb, Brown & Davis, 2005) Patient Benämningen patient har ursprungligen betydelsen den lidande vilket betecknar att tåligt uthärda eller fördra. I många sammanhang benämns patient som klient eller kund men i samband med lidande har dessa två begrepp en annan betydelse. Mot bakgrund av lidande som en betydelse av begreppet patient förbands inte ordet patient till sjukdom. Begreppet patient var snarare anknutet till alla dimensioner av en människas liv men har idag förändrats har mer fått betydelsen en som är sjuk och en som har en diagnos. Följaktligen har begreppet fått en medicinsk betydelse och människan som lider glömts bort. Det system som ursprungligen var ämnat att ge vård åt den lidande människan ger idag många gånger istället upphov till lidande (Eriksson, 1994). 2.7 Rehabilitering Rehabilitering innebär att på bästa möjliga sätt återanpassa sig till fysiska, psykiska, sociala och yrkestekniska situationer (Lindskog, 2005). Återanpassning till vardagen och återhämtning efter hjärtinfarkt är en process som löper under lång tid. Dagen efter att patienten insjuknat startar rehabiliteringen och förlöper därefter som en process lång tid efter utskrivning. I rehabiliteringen ingår att få kontroll över de psykiska reaktioner som infarkten för med sig. Centralt för patienten blir att lära sig leva med de begränsningar som tillstött utan onödig inskränkning på levnadssättet i övrigt. Flera yrkeskategorier såsom läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast samt dietist deltar i arbetet tillsammans med 5

9 patienten. Information och vägledning är en stor del i rehabiliteringen eftersom patienten behöver mycket kunskap om sjukdom, behandling och vad som krävs av patienten själv. Det krävs medvetenhet hos patienten om vad som är möjligt att utföra i form av fysisk aktivitet för att undvika rädsla och oro för eventuella komplikationer. Inverkan på sexuallivet är ett ämne som ofta är tabubelagt, men patienten behöver professionell rådgivning för att undvika onödiga risker och för att känna sig trygg och avslappnad vid intim kontakt. Om patienten ska återvända till arbetet kan deltidssjukskrivning, ändring av arbetsuppgifter eller omplacering komma att bli aktuellt (Haugland et al. 2004). 2.8 Föreställningar Begreppet föreställning använder människan i sitt försök att förstå ett fenomen. Föreställning innefattar det som människan ser som sanning eller hur någonting bör vara. När en person drabbas av en sjukdom påverkas personliga känslor och beteenden samt föreställningar om sjukdomen. Människans föreställningar utformar en bild av och uppfattning om sjukdomen och använder det som försvar för att inte låta sjukdomen påverka livet i allt för stor utsträckning. Det är först när sjukdom drabbar en familjemedlem som övriga familjemedlemmars föreställningar om sjukdomen blir bekräftande/bejakande och ifrågasatta. Familjens föreställningar tydliggör deras kontrollbehov, hantering av samt anpassning till sjukdomssituationen (Wright, Watson & Bell, 2006). 2.9 Problematisering För många patienter som genomgått en hjärtinfarkt blir livsstilsförändring en nödvändig åtgärd för att förhindra återinsjuknande. Genom egna erfarenheter, både i det dagliga livet och i arbetet inom hälso- och sjukvården, har författarna uppmärksammat att många patienter har svårt att genomföra nödvändiga livsstilsförändringar efter genomgången hjärtinfarkt. I en del fall har patienten till en början varit motiverad till livsstilsförändringar men sedermera fallit tillbaka i ursprungliga vanor vilket resulterar i att patienten ignorerar sin fysiska hälsa och utsätter sig själv för en onödig risk. 3. Syfte Syftet med litteraturstudien är att utifrån ett patientperspektiv kartlägga vad som påverkar patientens livsstilsförändringar efter genomgången akut hjärtinfarkt. 6

10 4. Metod En systematisk litteraturstudie genomfördes vilken definieras som en sammanställning av aktuell forskning inom ett valt område. Genom att både publicerade och opublicerade vetenskapliga artiklar systematiskt söktes säkerställdes att inget väsentligt exkluderades. I databaserna finns artiklar som är godkända för publicering men som ännu inte blivit publicerade i tidskrift. Artiklarna granskades kritiskt för att säkra ett högt bevisvärde och slutligen sammanställdes en rapport. Metoden systematisk litteraturstudie användes för att lyfta fram betydande kunskap inom problemområdet (jfr Forsberg & Wengström, 2003). Det finns flera användningsområden för en systematisk litteraturstudie. Det ger dels en möjlighet att få en överblick över aktuell forskning inom ett problemområde och dels en möjlighet att överföra den till klinisk verksamhet. Litteraturstudier kan också användas som grund för nya forskningsprojekt där det finns luckor i olika kunskapsområden (Segersten, 2006). 4.1 Inklusionskriterier Relevanta inklusionskriterier som valdes för studien innefattade patienter som drabbats av akut hjärtinfarkt och skulle vara oberoende av ålder, kön och sysselsättning. Artiklarna skulle behandla livsstilsförändringar utifrån patientens perspektiv. Språket skulle vara utformat på engelska eller svenska (Forsberg & Wengström, 2003) Sökning och urval Syftet och problemformuleringen avgjorde vilka typer av artiklar som inkluderades i studien och som kunde vara både kvantitativa och kvalitativa i sin ansats. Utifrån syfte och problemformulering valdes sökord som användes i sökstrategin. Sökorden översattes till engelska utifrån inklusionskriterier. Därefter valdes lämpliga databaser som ansågs specifika för sökningen. Databaserna Pubmed, Cinahl och PsycINFO valdes eftersom de innehåller aktuell forskning inom omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2003). Efter granskning av artiklarna som framkom inkluderades även databasen ELIN@kalmar då mängd material ansågs otillräcklig. Sökord som ursprungligen användes var heart attack och lifestyle changes men omarbetades efter databasernas specifika Tesaurustermer. Slutgiltiga ord som användes var myocardial infarction och life change events / lifestyle changes (Bilaga 1). Östlundh (2006) beskriver Tesaurus som ett utmärkande ämnesord vilket används i den specifika databasen i syfte att bli översiktlig. 7

11 Orden kombinerades med hjälp av termen AND som ingår i boolesk sökteknik och som har för avsikt att begränsa sökningen. Den booleska termen NOT valdes att inte användas då viktig forskning gick förlorad. Trunkering på de sökord som användes gjorde ingen skillnad. Sökningen resulterade i tjugoen artiklar som utgjorde föremål för granskning (jfr Forsberg & Wengström, 2003) Kvalitetsgranskning Granskning av artiklarnas vetenskapliga värde bedömdes utifrån artiklarnas metod. Hur urvalet gjordes eller vilka eventuella mätinstrument som användes var också av stor vikt. Hur analysen utfördes och hur resultatet tolkades togs också i beaktande (jfr Forsberg & Wengström 2003). Värdet på artiklarna bedömdes utifrån olika granskningsmallar utifrån om de hade kvantitativ respektive kvalitativ ansats (Bilaga 2, 3) (William, Stoltz & Bahtsevani, 2002). I den kvalitativa granskningsmallen exkluderades de två bedömningspunkter som berör data- och analysmättnad (jfr Friberg, 2006). Valda artiklar granskades enskilt av samtliga i gruppen utifrån granskningsmallarna. Diskussion och jämförelse beträffande granskningsresultat genomfördes i gruppen och ett slutligt granskningsresultat sammanställdes i en artikelmatris. Av de artiklar som granskades inkluderades fjorton artiklar medan sju artiklar exkluderades. En kvantitativ studie inom omvårdnad strävar efter att se, förklara samband och att hitta belägg för olika företeelser exempelvis behandlingsmetoder och omvårdnadsåtgärder. Resultatet ska kunna generaliseras och inte avgränsas till säregna omständigheter. Studien ska kunna upprepas med likbetydande resultat av andra forskare (Forsberg & Wengström, 2003). En första genomgång av studier med kvantitativ metod kan svara på vad resultatet är, om det är tillförlitligt och om det kan användas i klinisk praxis finns det grund för att fortsätta. Då kontrolleras formulering av hypotes, metod, urval, intervention, resultatmått, randomisering, blindning, bortfall, reliabilitet och validitet. Huvudfynden och om dem kan generaliseras beaktas också (William et al., 2002). En kvalitativ studie syftar till att berätta, tolka, förstå eller förklara en företeelse (Forsberg & Wengström, 2003). Vid granskning av en kvalitativ studie kan följande kriterier understödja en djupare fortsatt granskning: tydligt syfte, urvalsförfarande, beskrivning av datainsamling och dataanalys. Ett tydligt, rimligt och välgrundat resultat ska också framgå (William et al., 2002). Kvaliteten på artiklarna som granskades bedömdes som låg, medel eller hög på basis av granskningsmall och relevans för litteraturstudiens syfte. Ett antal punkter skulle vara uppfyllda för att erhålla betyget medel 8

12 och uppfyllda punkter utöver dessa gav betyget hög kvalitet. Artiklar som gavs betyget låg kvalitet uppfyllde inte kraven för medel kvalitet. 4.4 Analys Analysförfarandet utgick från Friberg (2006) som beskriver analysarbetet som en förflyttning från en helhet till delar och slutligen till en ny helhet. Valda artiklar utgör helheten och delarna uppkommer då artiklarnas resultat fragmenteras för att hitta relevanta delar för syftet och resultatet utgör den nya helheten. Artiklarna som valdes ut efter granskning lästes enskilt igenom av deltagarna i gruppen. Resultatet i artiklarna fragmenterades med avsikt att finna det som var väsentligt för litteraturstudiens syfte. Det fragmenterade resultatet sammanställdes därefter till en resultatöversikt. I enstaka fall nyttjades delar av forskarens diskussionsavsnitt där resultat återfanns som inte framkom i resultatavsnittet men som ansågs relevant för uppsatsens syfte. Översikten skrevs ut i pappersformat och innehållet i texten uppdelades i ett flertal olika kategorier vilka noterades i textmarginalen. Kategoriseringen utfördes enskilt av deltagarna och diskuterades därefter i grupp då definitiva kategorier togs fram. Kategorierna blev efter detta slutgiltiga rubriker och underrubriker under vilka för syftet relevanta delar av resultatöversikten skrevs in. Varje enskild rubrik med tillhörande text lästes gemensamt igenom av deltagarna i gruppen. De citat som ansågs innehålla värdefull information för syftet tolkades och skrevs om till löpande text. En ytterligare gallring gjordes och texten modifierades till en fortlöpande text vilket resulterade i studiens resultat (jfr Friberg, 2006). 4.5 Forskningsetik Det är av stor vikt att använda sig av ett etiskt resonemang innan arbetet med litteraturstudien påbörjas. Vetenskapsrådet har tagit fram specifika riktlinjer för att fusk och avsiktlig förvrängning inte ska existera. Inkluderade studier måste ha fått ett godkännande från etisk kommitté då det är en försäkran om att deltagarna inte kommer att ta skada eller bli kränkta på något sätt. Samtliga artiklar som forskaren använt sig av måste framföras i studien. Viktigt är att forskarens personliga åsikter inte styr valet av artiklar och att slutsatserna är noga övervägda (Forsberg & Wengström, 2006). 9

13 5. Resultat 5.1 Det sociala nätverket Livsstilsförändring influeras på ett positivt sätt av stöd och omtanke från socialt nätverk bestående av familj, arbetskamrater, vänner och signifikanta andra (Kärner, Tingström, Abrandt-Dahlgren & Bergdahl, 2005b). Det sociala nätverket kan även ha en hindrande påverkan när de saknar intresse eller har ett svagt engagemang gällande hälsopromoterande aktiviteter (Kärner et al., 2005b; Condon & McCarthy, 2005). Svårigheten att avstå från cigaretter i vissa sociala sammanhang leder till att patienten undviker socialt umgänge (Condon & McCarthy, 2005). Bekräftelse i form acceptans och hänsynsfullhet från kollegor och familj är av vikt för patientens välbefinnande (Hildingh, Fridlund & Lidell, 2006) Familjens positiva och negativa påverkan Stöd och hjälp av sin partner är för patienten betydelsefullt för att förändra och bibehålla livsstilsförändringar. Trots detta uppfattar många manliga patienter sin partner som överbeskyddande. Kvinnor beskriver emellertid inte familjens stöd och omtanke i negativa termer men de uppger likväl att de känner sig obekväma i att behöva lämna över hushållsarbete vilket de betraktar som kvinnans arbetsuppgift (Gregory et al., 2005). Familjen är mest förstående och hjälpsamma till en början men då de ser förbättringar drar de sig tillbaka (Hildingh et al., 2006). Samtal om livsstilsförändringar partners emellan resulterar ibland i ett dilemma till följd av att båda parter tolkar det som sägs på olika sätt. Patienter beskriver företeelsen med ord som press, tjat, kontroll, krav, beroende och polis. Emellanåt förväntas det av patienten, partnern själv eller av andra, att partnern ska ta ansvar. Partnern till patienten känner sig som en vakt men anser sig vara tvungen att ta detta ansvar. Att kommentera sin hjärtsjuka partners beteende tas inte alltid bara som en ifrågasättning av ens beteende utan också som kritik mot avsaknad av kunskap. Partners vill inte att deras försök till hjälp ska uppfattas som tjat samtidigt som de är medvetna om att inte prata om det alls kan vara liktydigt med avsaknad av omtanke. En del patienter samtalar gärna med sin partner i de fall då partnern har större kunskaper gällande diet och har mer styrka att motstå frestelser. Samtal om livsstilsförändringar riskerar inte bara att bli tjat utan kan även ha negativa effekter på livsstilsförändringen. I de relationer där samtalen om livsstilsförändringar upphört uppskattar patienten partnerns acceptans för rätten till självbestämmande (Goldsmith, Lindholm & Bute, 2006). I en familj existerar olika syn på patienten där familjen ser patienten som sjuk medan patienten ser sig själv vara i en tillfrisknandeprocess med normalisering som 10

14 mål. Att återfå och behålla självständighet är därför av vikt för patienten men hämmas av familjens överbeskyddande roll (Condon & McCarthy, 2005). Det råder osäkerhet och otrygghet i en patients familj vilket leder till överbeskyddande av patienten. Responsen från patienten blir ett rebelliskt beteende vilket ökar patientens frustration och bidrar till en spänd stämning inom familjen (Condon & McCarthy, 2005; Wingham et al., 2006). Patienter agerar då över sin förmåga och gör saker för att bevisa att de kan bemästra situationen (Condon & McCarthy, 2005; Brink, Karlsson & Hallberg, 2006). Rollerna i patientens familj ändras då kvinnan kommer hem från sjukhuset. Kvinnor som normalt brukade laga mat och sköta hushållet låter nu övriga familjemedlemmar ansvara för den uppgiften. Kvinnor börjar ta hand om sig själva istället för att ständigt behöva visa omsorg om andra och för att sätta livsstilsförändringarna i olika perspektiv behöver saker i livet prioriteras. Trots att många upplever familjens stöd som en del av återhämtningsprocessen anser många att familjen är ett hinder då kvinnorna behöver ta hälsosamma beslut. Ekonomi och tidsbrist i kombination med att visa omsorg om sin familj påverkar deras egen tid för olika hälsobeslut och handlingar negativt (Crane & McSweeney, 2003). 5.2 Informationens betydelse För patienter som genomgått hjärtinfarkt finns en variation gällande önskemål om råd och information kring patientens sjukdom. Många av patienterna kommer inte ihåg informationen de fått eller kan inte ta till sig den. En del patienter upplever informationen som motsägelsefull då patienter och vårdpersonal har olika uppfattning gällande fysisk ansträngningsgrad i dagliga livet (Gregory, Bostock & Bockett-Milburn, 2005). En faktor som påverkar patientens livsstilsförändring är kunskap om hur hjärtat fungerar samt vad en hjärtinfarkt är (Bergman & Berterö, 2001). Beträffande information finns det bland patienter en önskan om en möjlighet att kunna fråga om symtom och medicinering eller repetera och förtydliga information (Gregory et al., 2005; Bergman & Berterö, 2001). Det finns även en önskan bland patienter att deras närstående också ska få ta del av informationen i större utsträckning då deras oro kan bottna i okunskap gällande sjukdom och situationen kring sjukdomen (Gregory et al., 2005; Wingham, Dalal, Sweeney & Evans, 2006). Media i form av teve, framför allt såpor och dokumentärer i sjukhusmiljöer, har en utmärkande roll vid informationsflödet till allmänheten gällande riskfaktorer för hjärtinfarkt medan vårdpersonal utmärker sig i mindre utsträckning. En annan informationskälla är diskussion med individer i det sociala nätverket och upplevelser samt iakttaganden av andra som genomgått hjärtinfarkt (Murray, Manktelow & Clifford, 2000). Efter en hjärtinfarkt läggs störst vikt vid information 11

15 om rökning, innebörden av och orsak till hjärtinfarkt. Information om sexuella aktiviteter, medicinanvändning, arbete/sysselsättning, livsstil och konsekvenser av hjärtinfarkten ges i mindre utsträckning. Ju mer information patienterna får under sjukhusvistelsen desto lättare har de för att möta konsekvenser av sjukdomen. Mottaglighet av information påverkas av ålder då äldre patienter har svårare att ta till sig information. Trots att yngre patienter har lättare för att ta till sig information missar de väsentliga delar (Oterhals, Hanestad, Eide & Hanssen, 2006). 5.3 Patientens föreställningar Patienter har olika syn på sambandet mellan fysisk aktivitet och risken att utveckla framtida hjärtproblem. En del patienter är efter hjärtinfarkt övertygade om att de är fullständigt återhämtade och inte kommer att återinsjukna medan andra är ständigt oroliga över att orsaka skador som leder till ny hjärtinfarkt (Gregory et al., 2005) Orsak till hjärtinfarkt Ärftlighet anses vara en orsak till hjärtinfarkt då patienter ser sjukdomen som karateristisk för familjen eftersom många släktingar drabbats. Övervägande antal patienter anser rökning vara en ohälsosam livsstil och ser det som en orsak till hjärtinfarkt (Bergman & Berterö, 2001; Condon & McCarty, 2005; Murray et al., 2000). Rökning i kombination med arv och övervikt ses till viss del av många orsaka hjärtinfarkt. Trots medvetenhet fortsätter en del patienter att röka efter hjärtinfarkten. En patient genomgick sin tredje hjärtinfarkt innan han förstod vilka förödande konsekvenser rökning ger (Bergman & Berterö, 2001). Ett fåtal patienter anser rökning vara en mindre betydande orsak till hjärtinfarkt då positiva effekter som rökning har på kroppen, speciellt cigaretternas förmåga att lugna och reducera stress, överväger de negativa effekterna (Murray et al., 2000; Crane & McSweeney, 2003). Patienter är medvetna om att ohälsosamma matvanor leder till övervikt och höga kolesterolhalter i blodet vilket i sin tur kan orsaka hjärtinfarkt. Brist på motion uppges som anledning till hjärtinfarkt och beror på tidsbrist relaterat till dagliga rutiner och stress. Många uttrycker sig ha funderingar över att göra livsstilsförändringar men avstår på grund av brist på tid och energi. Krav från individen själv, från andra och från arbetsgivare är omständigheter som patienterna anger som orsak till hjärtinfarkt. Krav från och på individen själv inkluderar stöd och uppmuntran till partner, barn, föräldrar, vänner och arbetskamrater i olika situationer. Stundtals blir omvårdnad av familj och vänner mödosam och svår att klara av och patienter har därmed inte tid för vila och fritidsaktiviteter. Krav från arbetsgivaren uttrycks i form av okänslighet och ignorans vilket 12

16 leder till att vikten av fritid negligeras. Även fullspäckade scheman och jobbdatorer i hemmet påverkar då patienter förväntas klara av fler saker på kortare tid. Uttryck som måste och borde leder till irritation, ilska, oro, sömnlöshet och total utmattning (Bergman & Berterö, 2001). Många anser dåliga livsstilsvanor och negativa hälsobeteenden vara orsak till hjärtinfarkt där stress är ett stort bekymmer. Hög arbetsbelastning, beroende och missbruk, försök att bemästra för många roller som försörjare, hemmafru, anhörigvård och partner är nämnda källor till stress (Condon & McCarthy, 2005). En stor livshändelse eller en hög arbetsbelastning anses delvis vara orsaker till stress som i sin tur leder till dålig sömn (Murray et al., 2000). Trots att patienterna ansåg att stress var en bidragande faktor hade de ingen kunskap om stresshantering i det dagliga livet (Condon & McCarthy, 2005). Stress får negativ effekt på kroppen då patienten ofta försöker bemästra situationer ensam. Stress påverkar därmed hjärtat, som arbetar under ett högt tryck vilket resulterar i ett inre kaos som i sin tur leder till hjärtinfarkt. Utan riskfaktorer till hjärtinfarkt finns föreställningar om att ödet är orsak till hjärtinfarkten (Murray et al., 2000) Syn på hjärtinfarkt Det finns en föreställning hos hjärtinfarktspatienterna om att utvecklingen mot infarkten startar i hög ålder och att hjärtinfarkten föregås av en varningssignal i form av bröstsmärta som gör att individen överväger en livsstilsförändring. Patienterna menar att hjärtinfarkt bara drabbar de som är i sextio till sjuttio års ålder och uppåt. Det finns också en allmän uppfattning om att hjärtinfarkt alltid resulterar i omedelbar död (Condon & McCarthy, 2005). Det finns en skillnad i hur patienterna upplever sin infarkt beroende på hur allvarligt sjukdomsförloppet har varit. Patienter som drabbats av en mild hjärtinfarkt ser sin sjukdom som en akut händelse mer än som en kronisk sjukdom. Detta resulterar i en föreställning om att sjukdomen inte går att påverka. Patienter som genomgått en omfattande hjärtinfarktinfarkt eller som upplevt svåra symtom av kärlkramp accepterar sin sjukdom som kronisk. Föreställningen här handlar om att individen själv kan påverka sjukdomen (Brink, Karlsson & Hallberg, 2006). Många patienter tar ett beslut att förändra sitt sätt att leva eftersom sjukdomen ger dem ett annat perspektiv på livet. Det finns en önskan att framtiden ska innehålla återhämtning och nöjen (Bergman & Berterö, 2001). Patienter är ofta otåliga med att lägga infarkten bakom sig och att återvända till sina vanliga liv (Condon & McCarthy, 2005). 13

17 5.4 Motivation till livsstilsförändring En svårighet som uppstår gällande livsstilsförändringar är att bibehålla förändringen under lång tid. En primär drivkraft för att uppmärksamma råd vad gäller livsstilsförändringar är för många chocken som uppstår vid en hjärtinfarkt. Efter en tid avtar dock motivationen med anledning av tidsbrist, uttråkning och stress och då speciellt relaterat till risken att falla tillbaka vad gäller rökning (Gregory et al., 2005). En annan drivkraft hos patienten uppkommer till följd av en påminnelse om dödlighet vilket leder till en större uppskattning av livet (Goldsmith et al., 2005; Bergman & Berterö, 2001; Condon & McCarty, 2005). Infarkten motiverade patienterna att sätta gränser och bli mottagliga för livsstilsförändringar. Sjukdomen gjorde det lättare att säga nej till orimliga krav (Hildingh et al., 2006). Resultat av fysiska test och utredningar som antingen visat försvagad eller förbättrad fysisk hälsa har sin påverkan gällande livsstilsförändringar, både i positiv och i negativ riktning. Livsstilsförändringar underlättas om patienten får önskvärda arbetsuppgifter, blir sjukskriven eller pensioneras. Visar det sig finnas säkra och lättillgängliga möjligheter i närheten av patientens bostad får det en påverkan på initierande och underhåll av fysisk aktivitet. Information om hur rökning och fysisk aktivitet påverkar sjukdomen motiverar patienter till livsstilsförändring och tron på att förändringen påverkar återhämtningen på ett positivt sätt hjälper dessa patienter att underhålla förändringen. Att schemalägga fysisk aktivitet anses ha en positiv påverkan och beskrivs i termer som regelbundenhet och planering (Kärner et al., 2005b). De patienter som genomför planeringsstrategier för fysisk aktivitet bibehåller livsstilsförändringen en längre tid än de patienter som inte använder sig av planering (Luszczynska, 2006). Tid är för många en hindrande omständighet där patienter upplever det som svårt att ändra på rutiner som är etablerade sedan årtionden tillbaka. Läkemedel som behöver tas flera gånger om dagen påverkar negativt. Medvetenhet om risken för ett kortare liv till följd av en ohälsosam livsstil samt rädsla för hälsoproblem och död till följd av hjärtsjukdom blir för vissa en drivkraft. Ett fåtal patienter känner en motvillighet till att ändra sitt beteende relaterat till positiva effekter av en ohälsosam livsstil exempelvis rökning och anser också att deras sjukdom är mindre betydelsefull (Kärner et al., 2005b). För patienten finns två faktorer som vid rehabilitering anses nödvändiga, individen själv och externt stöd från det sociala nätverket. Individen själv är den som själv ska ta beslutet att arbeta med rehabiliteringen genom tänkande, beslutsfattande och agerande (Bergman & Berterö, 2001). En viktig drivkraft för vissa patienter är överlevnaden av hjärtinfarkten då de anser sig ha tur och har tilldelats en andra chans. Att göra för många livsstilsförändringar samtidigt upplevs som orealistiskt och som en för stor och svår uppgift (Condon & McCarthy, 2005). De 14

18 patienter som tidigare varit inlagda på avdelningen upplever vinsterna med livsstilsförändringar som starkare än de som är inlagda för första gången (Zrinyi & Horvath, 2003). En svårighet med livsstilsförändringar är kostvanor. En del kvinnor upplever det besvärligt med hälsosamma kostalternativ då kosten under uppväxten har sin påverkan. Många är uppväxta med stora portioner och vetskapen om att inte slänga den mat som man tagit till sig vilket gör det svårt för många att minska på portionsstorleken (Crane & McSweeney, 2003) Erfarenhetsutbyte och stöd Patienter önskar att få stöd vid återhämtningen efter hjärtinfarkt och vilken form av stöd varierar. Stöd innebär delvis att ha tillgång till en auktoritet, någon utanför familjen, som kan kontrollera att råden följs av patienten. Att få prata med andra som är i samma situation och som har liknande upplevelser är något som patienterna också värderar högt. Patienterna menar att utomstående personer som också drabbats av hjärtinfarkt förstår bättre och patienten undviker att lasta över alla känslor på närstående (Gregory et al., 2005). Ett annat stöd innebär att vårdpersonal informellt försäkrar patient med familj att allt är normalt (Gregory et al., 2005). Vårdpersonalen på sjukhuset upplevs som kompetent genom att de finner många resurser hos patienten vilket gör att patienten känner sig förpliktigad att följa rehabiliteringsprogram (Bergman & Berterö, 2001). Personalen ses av patienten endast som en källa till information och inte som ett stöd för långsiktig livsstilsförändring (Condon & McCarthy, 2005). Patienter önskar dels att få vägledning för vad de kan göra och inte göra och dels även professionellt stöd från sjukvårdspersonal. Förväntningar om att personalen har specifik kunskap om hjärtrehabilitering förekommer men osäkerhet påträffas gällande vilken profession som kan ge expertråd. Förväntningar på vårdpersonal uttrycks i termer som tillgänglighet och goda kunskaper om patienter som individer. Föreställningar om att personalen ska hjälpa patienter att bemästra hjärtinfarkten visar sig för vissa innebära psykologisk hjälp likväl som fysisk hjälp och kombinationen dem emellan (Wingham et al., 2006). Är patienterna nöjda med omvårdnaden från vårdpersonal är chansen stor att de uppnår vinster gällande hälsosamma livsstilsförändringar såsom nedtrappning av cigaretter, ökad fysisk aktivitet och minskat intag av ohälsosam kost. Fysisk aktivitet och rökning har stark koppling då de som tränar upprepade gånger röker betydligt mindre (Zrinyi & Horvath, 2003). 15

19 5.4.2 Patientens valmöjlighet till rehabiliteringsform Patienter som väljer att utföra sin rehabilitering i grupp på sjukhus gör det för att de anser sig ha behov av att deras motion övervakas av experter. De förväntar sig att deras motion ska individanpassas till en lagom nivå för just deras kapacitet. Att övervakas inger dessutom trygghet då någon kan ingripa vid eventuella komplikationer under träningen. En känsla av dålig självdisciplin är en orsak till att patienterna vill utföra rehabilitering i grupp. Då får de stöd och styrka av hela gruppen och eftersom alla är i samma situation blir inspiration och uppmuntran starkare vilket leder till en ökad självdisciplin. Miljöombyte och att dela erfarenheter med andra är något som uppskattas med denna rehabiliteringsform (Wingham et al., 2006). Genom att jämföra sig själv med andra människor i samma situation minskar ensamhetskänslor (Hildingh et al., 2006; Bagheri et al., 2005). Rehabilitering i form av gruppmöten uppskattas och anses vara till nytta. De som hade valt att inte delta eller inte blivit inbjudna blev efter att ha hört de andra deltagarna berätta intresserade av att delta (Gregory et al., 2005). Att få rehabilitering i grupp tilltalar inte alla patienter och har många orsaker. Patienter som istället väljer att rehabiliteras hemma bor ofta på landet och anser att rehabiliteringen snarare ska passa in i deras liv än att de ska anpassa sig efter rehabiliteringen. De menar att transport och de bestämda tidpunkterna inskränker på deras liv i för stor utsträckning. Patienter som väljer att rehabiliteras i hemmet upplever inte att de behöver övervakning och har tillräckligt god självdisciplin för att på egen hand utföra den fysiska aktivitet som rekommenderas. De har heller inget behov av att vara del av en grupp och en del individer uttrycker en direkt motvilja mot grupprehabilitering (Wingham et al., 2006). 5.5 Konsekvenser av hjärtinfarkt Emotionella Emotionella känslor som ledsamhet, förvirring och osäkerhet över att livet inte kommer att se ut som förr, upplever patienter som en svårighet i relation till livsstilsförändring och rehabilitering (Bergman & Berterö, 2001). Många känner oro över att ensamma engagera sig för mycket i fysisk aktivitet och för att vistas utomhus av rädsla för att plötsliga symtom ska uppstå (Kärner et al., 2005b; Crane & McSweeney, 2003). Minskat självförtroende till följd av rädslan att inte klara av situationer lika bra som förut påverkar livsstilsförändring negativt (Kärner et al., 2005b; Wingham et al., 2006; Hildingh et al., 2006). Att ha en känsla av 16

20 kontroll påverkar livsstilsförändring i positiv riktning. En patient förklarar att han tar kontroll över sin rädsla genom att alltid bära med sig sitt Glycerylnitrat (Brink et al., 2006). Rädsla blir ett hinder i vardagen och patienter beskriver hur skrämmande det är att sova till följd av att någonting hemskt ska hända under sömnen. Patienter tycker det är skrämmande att vistas utomhus då pulsen ökar så fort de går ut. Rädsla för att vara ensam efter en hjärtinfarkt uppstår men patienten anser samtidigt att det besvärligt att fråga andra om hjälp. Vaksamhet till följd av emotionella konsekvenser är en daglig påfrestning då det konstant finns rädsla för återfall. Kroppsliga känningar ökar vaksamheten och smärtan påverkar vardagen och orsakar dåligt självförtroende (Hildingh et al., 2006). De känslor som kvinnor upplever efter hjärtinfarkten inkluderar rädsla, oro, nervositet och otrygghet. En känsla starkt förknippad med rädsla är osäkerheten gällande sin hälsa. Osäkerheten hos många kvinnor har sin grund i risken att återinsjukna i hjärtinfarkt. De är ständigt oroliga för att bli lämnade ensamma, att inte få hjälp om de behöver och är oförmögna att planera för framtiden. Många kvinnor anser sig själva som mer känsliga och oroliga efter hjärtinfarkten. Kvinnor upplever att de efter hjärtinfarkten fått försaka någonting som betyder mycket för dem. Att inte kunna arbeta i den utsträckning de gjorde innan hjärtinfarkten påverkar ekonomin vilket resulterar i mindre pengar att spendera på fritidsaktiviteter (Crane & McSweeney, 2003) Fysiska Efter en hjärtinfarkt hotas många patienter av trötthet, utmattning, orkeslöshet och andra hälsoproblem vilket hindrar dem att utföra de aktiviteter som genomfördes innan infarkten (Brink et al., 2006; Crane & McSweeney, 2003). Även obehag, yrsel och förändringar i patientens sätt att tänka har en påverkan på patienters liv (Crane & McSweeney, 2003). Risk för att inte kunna utföra fysisk aktivitet i samma omfattning vissa dagar som andra kan leda till en känsla av bakslag, frustration och trötthet (Condon & McCarty, 2005). Att minimera konsekvenserna efter en infarkt leder till en känsla av kontroll som påverkar synen på nödvändiga fysiska aktivitetsförändringar (Brink et al., 2006). 6. Diskussion Syftet med litteraturstudien är att utifrån ett patientperspektiv kartlägga vad som påverkar patientens livsstilsförändringar efter genomgången akut hjärtinfarkt. Litteraturstudien visar på ett resultat som kan hjälpa patienter att medvetandegöra vad som påverkar deras livsstilsförändringar. Negativ påverkan av familjen, information samt syn på och föreställningar om orsak till hjärtinfarkt visar sig ha stor påverkan på livsstilsförändringar 17

21 vilket utgör resultatets huvudfynd och väljs att i resultatdiskussionen rikta fokus på. Huvudfynden anses av litteratörerna vara uppseendeväckande då resultatet inte var väntat utifrån egna föreställningar. För att förstå vikten av genomförandet av nödvändiga livsstilsförändringar krävs goda kunskaper om hjärtats funktion, hur och varför hjärtinfarkt uppstår samt riskfaktorer. Övriga rubriker som nämns i bakgrunden anser litteratörerna vara väsentliga för att erhålla en helhetsbild av den komplexitet som livsstilsförändringar utgör efter genomgången akut hjärtinfarkt. 6.1 Resultatdiskussion Negativ påverkan av familj Resultatet i litteraturstudien visar att patientens familj kan ha en negativ påverkan på livsstilsförändringar efter genomgången akut hjärtinfarkt (Kärner et al., 2005b). Kommunikation gällande livsstilsförändring partners emellan tolkas ibland på olika sätt vilket kan resultera i att patienten upplever att det som sägs blir tjat (Goldsmith et al., 2006). Litteratörerna åsyftar vikten av på vilket sätt partnerns budskap framförs för att fungera som ett positivt stöd för patientens livsstilsförändring. Att tydliggöra dynamiken inom kommunikation för patienten och familjen kan hjälpa till reflektion och en medvetenhet kring hur saker sägs kan uppfattas. En kvinna i en studie gjord av Kärner, Abrandt-Dahlgren och Bergdahl (2005a) beskriver att det föreligger en stor betydelse i hur hon föreslår en aktivitet tillsammans med sin hjärtsjuke make. Hon menar att genom att vara medveten om på vilket sätt frågan ställs undviks upplevelsen av tjat. Enligt Wright et al. (2006) finns inom en familj olika föreställningar kring beteende gentemot en familjemedlem som drabbats av sjukdom. Tjat kan för vissa familjer vara ett sätt att visa omsorg och uppmärksamhet medan andra familjer anser avskildhet som ett omsorgsgivande. Resultatet visar att många familjer har ett överbeskyddande beteende vilket kan resultera i ett rebelliskt handlingssätt hos patienten (Condon & McCarthy, 2006; Wingham et al., 2006). I resultatet uttrycker patienter en önskan om att deras närstående också ska få ta del av den information som ges då deras oro kan bottna i okunskap (Gregory et al., 2005; Winghamn et al., 2006). Lukkarinen och Kyngäs (2003) rapporterar i sin studie att partnern ofta har en förmåga att ta sig an för många uppgifter gällande patienten i form av omsorg, stöd samt förståelse och ser uppgiften som sin förpliktelse. Partnern upplever en känsla av skuld i de fall patienten utför aktiviteter som kan orsaka fysisk påfrestning. Stewart et al. (2000) beskriver en önskan hos 18