FALLOLYCKOR BLAND ÄLDRE PÅ SJUKHUS

Transkript

1 Hälsa och samhälle FALLOLYCKOR BLAND ÄLDRE PÅ SJUKHUS RISKFAKTORER OCH PREVENTION: VAD KAN SJUKSKÖTERSKAN GÖRA EN LITTERATURSTUDIE JACOB HESELIUS AHMED HUSSEIN Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Maj 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 FALLOLYCKOR BLAND ÄLDRE PÅ SJUKHUS RISKFAKTORER OCH PREVENTION: VAD KAN SJUKSKÖTERSKAN GÖRA EN LITTERATURSTUDIE JACOB HESELIUS AHMED HUSSEIN Heselius, J & Hussein, A. Huvudtitel. Fallolyckor bland äldre på sjukhus Riskfaktorer och prevention: Vad kan sjuksköterskan göra en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad Bakgrund: Fallolyckor bland äldre är ett stort samhällsproblem, risken för fall och fallskador ökar markant med åldern. Äldre som vårdas på sjukhus är speciellt utsatta, med hög fallrisk och högre andel svåra skador efter fall. Sjuksköterskan har ett stort ansvar för patientsäkerheten och att aktivt förebygga fallolyckor. Effektiv fallprevention kräver att riskfaktorer till fall identifieras hos individen. Det praktiska fallpreventiva arbetet i dagens sjukhusvård är främst organiserat i åtgärdsprogram mot ett flertal riskfaktorer. Syfte: Att belysa orsaker till fall för äldre patienter inom den somatiska sjukhusvården samt sjuksköterskans arbete för att förebygga fall. Metod: Modifierad litteraturöversikt enligt Axelsson (2008.) 13 kvalitetsgranskade vetenskapliga artiklar från databaserna PubMed och Cinahl presenteras. Resultat: Kognitiva problem särskilt delirium ökar fallrisken markant. Övervägande enighet fanns om att nedsatt gång- och balansförmåga, tidigare fall och behov av stöd med personlig ADL ökar fallrisk. Oenighet råder om kön, ålder, läkemedel, perceptionsstörningar eller specifika sjukdomar ökar fallrisk. Sjuksköterskans fallpreventiva arbete bör vara systematiskt och riktat mot ett flertal riskfaktorer bland patienter med visad fallrisk. Sjuksköterskan kan förebygga fall både genom med arbete med den egna professionen eller som en del av ett interdisciplinärt team. Slutsats: Speciellt delirium, men även tidigare fallolyckor, nedsatt gång- och balans och hjälpbehov med ADL bör beaktas som riskfaktorer för fall bland äldre sjukhuspatienter. Sjuksköterskan kan genom systematiskt arbete mot ett flertal riskfaktorer själv eller i ett team reducera antalet fall och sänka fallrisken Studier som reducerar antalet fall kan inte alltid se färre skador till följd av fall, ingen slutsats kan dras om det fallpreventiva arbetet verkligen förhindrar skador. Ingen slutsats kan heller dras om åtgärder som bör ingå i det förebyggande arbetet. Viss evidens pekar dock på att arbete mot interna riskfaktorer bör prioriteras. Nyckelord: Fallolyckor, Fallprevention, Riskfaktorer, Patientsäkerhet, Sjuksköterska, Äldre. 2

3 ACCIDENTAL FALLS IN ELDERLY HOSPITAL INPATIENTS RISK FACTORS AND PREVENTION: WHAT CAN THE NURSE DO A LITERATURE REVIEW JACOB HESELIUS AHMED HUSSEIN Heselius, J & Hussein, A. Accidental falls among elderly hospital inpatients risk factors and prevention: what can the nurse do a literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Background: Accidental falls among the elderly is a major social issue and the risk of falling and severe injuries increase with age. The elderly in a hospital environment is especially at risk for falling and to suffer severe injuries. The nurse has a large responsibility for patient safety and to actively prevent accidental falls. Effective fall prevention requires identification of risk factors in the individual at risk. The practical fall prevention of today is generally structured in multifactorial programs. Objectiv: To illuminate the causes of accidental falls among elderly hospital patients and the nurse s preventive work to reduce these falls. Method: A modified version of a literature review according to Axelsson (2008.) Thirteen quality reviewed scientific papers from the databases PubMed and Cinahl were presented. Result: Cognitive issues, especially delirium, significantly increase risk. Gait and balance deficit, previous falls and being dependent for personal ADL was predominantly viewed as significant risk factors. There was disagreement to whether age, gender, perception deficits, medication or specific medical diagnosis were significant risk factors. The nurses fall preventive work should be systematic and multi factorial. The nurse can reduce the number of falls and the risk of falling either alone or in an interdisciplinary team. Conclusion: Especially delirium but also gaite- and balance deficits, previous falls and being dependent for ADL should be viewed as significant risk factors. The nurse can, in a team or by herself, prevent falls and lower the risk of falling through a systematic multi- factorial prevention. Studies which reduce the number of falls do not show fewer fall related injuries and no conclusion can be drawn to whether the preventive measures actually prevent injuries. No conclusion can be drawn to what specific measures should be used to lower fall risk, though there is some evidence internal risk factors should be prioritized. Key words: Accidental falls, Elderly, Fall prevention, Nurse, Patient safety, Risk factors 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING 4 BAKGRUND 5 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 7 METOD 7 Sökstrategi 8 Inklusionskriterier 8 Sökord 8 Sökresultat 9 Manuell sökning 9 Kvalitetsbedömning 9 Analys 9 RESULTAT 10 Riskfaktorer för fall 10 Kognitiva riskfaktorer 10 Nedsatt gångförmåga och balans 12 Tidigare fallolyckor 13 Läkemedel och specifika sjukdomar 13 Ålder och kön 14 Hjälpbehov 14 Syn och hörselnedsättningar 14 Sjuksköterskans preventiva arbete mot fall 15 Sjuksköterskeledda preventionsprogram mot fall 15 Sjuksköterskans preventiva arbete i teambaserade- 18 fallpreventiva program DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 22 Slutsats 26 REFERENSER 27 BILAGOR Bilaga 1: Kvalitetgranskningsmall 30 Bilaga 2 Artikelmatris 32 Bilaga 3 Tabell över signifikanta riskfaktorer 38 Bilaga 4 Tabell över åtgärder i 39 fallpreventiva program 4

5 BAKGRUND Fallolyckor ur ett samhällsperspektiv Fallolyckor bland den äldre befolkningen är ett av våra största folkhälsoproblem. Äldre individer som råkar ut för fallolyckor riskerar i hög utsträckning skador och lidande. Ur ett samhällsperspektiv innebär fallolyckor höga kostnader både direkt och indirekt. Uppskattningsvis faller var tredje person över 65 varje år, av personerna över 80 faller varannan årligen. Fall med medföljande skador är ett ökande problem och justerat för stigande medelålder ökar antalet fallolyckor med cirka 1,2% varje år (Gyllensvärd 2009.) Enligt siffror från Myndigheten för Samhällsskydd och Beredskap står gruppen 65 år och äldre för mer än 60% av alla skador till följt av fallolyckor trots att de endast utgör 17% av befolkningen. Risken för svåra skador bland individer över 65 år är 10 gånger högre än hos de yngre. Ser man till dödsfall kunde man under år 2005 registrera totalt 1527 döda till följd av fallolyckor, 1368 av dessa var över 65 år det vill säga nästan 90%. Kostnaderna för fallolyckor kan räknas till över 22 miljarder varav 12 miljarder är direkta kostnader exempelvis vård och rehabilitering. Resterande är så kallat produktionsbortfall och försämrad av livskvalitet. Majoriteten av kostnaderna domineras av svåra skador där äldre som tidigare nämnts är överrepresenterade (MSB 2010a). Konsekvenser av fall för äldre I Sverige är fall är den enskilt mest bidragande orsaken till äldres skador i olyckor. Av olyckor med skada som drabbar åringar är 70% fallolyckor och över 79 är den siffran 90%. Att statistiken för skador efter olyckor bland den äldre befolkningen är så mycket högre än hos den yngre beror i grunden på den avklingande fysiska förmågan i samband med en ökad fysisk bräcklighet. Det finns här en stor individuell variation beroende i mångt och mycket på livsstil och därför är den kronologiska ålder, det vill säga hur många år man levt, i viss mån underordnat den biologiska åldern. (MSB 2010b). Enligt Høst (2009) visar internationella studier ett varierande resultat, men upp till 60% av alla fall inom den äldre populationen resulterar i skador. Cirka 15% av skadorna kräver behandling, 6% är frakturer och runt 1% är höftfrakturer som ofta medför bestående funktionsnedsättningen samt ökad mortalitet. Konsekvenserna av fall för äldre handlar inte bara om skador och frakturer utan kan även få allvarliga psykosociala följder. För många äldre är rädslan för att falla ett stort problem som riskerar att begränsa deras liv. Detta är speciellt förekommande när en tidigare fallolycka ägt rum. Istället för att aktivt hantera frågan med fall genom arbete för att förebygga dem begränsar många äldre sina liv för att undvika situationer där fall kan uppkomma och riskerar då en ensam och mer instängd livssituation. Enligt Bondvik och Nygaard (2005) upplever äldre fall som en varningssignal om att de har blivit svaga, och många oroar sig för att falla på nytt % av dem som har fallit är rädda för upprepade fall. Även bland äldre som ej varit med om en fallolycka är det närmare hälften som är rädda för att ramla och slå sig. Ett eller flera fall leder ofta till att den äldre begränsar sitt liv ytterligare. Cirka hälften av de äldre som är rädda för att falla begränsar sina aktiviteter så pass mycket att de riskerar en social isolering. Vidare ser man att äldre som har fallit, särskilt de som faller upprepade gånger, blir allt mer 5

6 hjälpbehövande för att klara de dagliga verksamheterna, och att deras hälsa tenderar att succesivt försämras. Westergren och Hedin (2010) illustrerar i fig. 1 hur äldre som råkar ut för fall kan hamna i en ond cirkel som har en stark negativ inverkan på deras liv samt riskerar att leda till ytterligare fallolyckor. Figur 1: Den onda cirkeln Westergren & Hedin (2010) Fall och sjukhusvård Svenska kommuner och landsting (SKL 2009 & 2011) visar att risken för äldre att falla är mångdubbelt högre när de vårdas på sjukhus jämfört med vistelse i hemmet. Risken för skador till följd av fall är högre för patienter inom slutenvården, upp till 8% av alla höftfrakturer sker på sjukhus. En del av förklaringen är att äldre under sjukhusvård ofta är sjukare och bräckligare. Detta är dock inte är hela sanningen då det preventiva arbetet för att förebygga fall ofta är eftersatt. Även Cameron et al (2010) beskriver att incidensen för fall är mångdubbelt högre bland äldre som vårdas på sjukhus samt att risken för allvarliga skador är högre för äldre inneliggande patienter. Till exempel är risken att ådra sig en höftfraktur mer än tio gånger högre för äldre patienter som vårdas på sjukhus jämfört med fall som sker i hemmiljön. Riskfaktorer, fallprevention och sjuksköterskans arbete Jansson et al (2009) menar att personal i sjukvården som dagligen träffar äldre personer i vårdsituationer har en viktig roll i det preventiva arbetet. Den kunskap och kännedom som personalen införskaffat är mycket värdefull information vid bedömning och förebyggande av fallrisk. Personalen ska göra det klart för den äldre personen om det finns en risk att falla och göra henne medvetande om tillstånd som medför ökad risk för fallolyckor, samt förklara vad den äldre patienten bör fundera på för att undvika att utsätta sig för en ökad fallrisk. Enligt Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor åligger det sjuksköterskan att identifiera och förebygga hälsorisker, samt att motverka komplikationer och risker i samband med vård. Svensk sjuksköterskeförening (2009) betonar sjuksköterskans ansvar för patientsäkerheten samt vikten av att man använder aktuell omvårdnadsforskningen i arbetet. Det är varje sjuksköterskas skyldighet att bedriva ett professionellt preventivt patientskyddande arbete. Detta har en central roll i det dagliga omvårdnadsarbetet där sjuksköterskans uppgift är att systematiskt planera, dokumentera och följa upp åtgärder för att säkerställa patientsäkerheten. 6

7 För att preventivt arbete ska kunna ta plats och för att ett sådant arbete skall kunna bedrivas effektivt måste patienter som riskerar att falla identifieras. De riskfaktorer man bör uppmärksamma kan allmänt delas in i tre huvudtyper: interna faktorer, externa faktorer samt exponering för risk. Interna faktorer är till exempel ålder, kön, sjukdomar och gångförmåga, medan externa faktorer ligger utanför patienten själv exempelvis skor, belysning och golv (Todd & Skelton, 2004.) Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2009) är det en central omvårdnadsuppgift för sjuksköterskor att identifiera riskpatienter. Det finns ett flertal utprovade verktyg, till exempel Downton fall risk index som används på många håll inom den svenska sjukvården. Todd & Skelton (2004) menar dock att man bör vara försiktig att dra slutsatser om identifierade fallrisker och generalisera dessa då miljöer och patientgrupper skiljer sig åt. Dessutom poängteras att fallriskfaktorer ofta har ett komplext förhållande med varandra och att en exponentiell riskökning allmänt ses vid flera samtidiga riskfaktorer. Enligt Lundin-Olsson och Rosendal (2008) visar det aktuella kunskapsläget att preventivt arbete mot fallolyckor i sjukhusmiljö bör använda en kombination av åtgärder mot ett flertal riskfaktorer, både externa och interna. Det är därför ofrånkomligt att ett flertal personalkategorier med olika kompetenser bör samverka för att det preventiva arbetet ska vara effektivt. I socialstyrelsen kompetensbeskrivning för sjuksköterskeyrket (Socialstyrelsen, 2005) framgår det att sjuksköterskan skall ha förmågan att samarbeta över professionsgränserna med övriga aktörer inom vården samt att samordna arbetet i team för att nå bästa möjliga vård för patienten. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syfte Syftet med detta arbete var att belysa orsaker till fall för äldre patienter inom den somatiska sjukhusvården samt sjuksköterskans arbete för att förebygga fall. Frågeställningar - Vilka är de främsta riskfaktorerna för fallolyckor bland äldre patienter som vårdas på sjukhus? - Hur kan sjuksköterskan arbeta preventivt för att förebygga fallolyckor? METOD Arbetet genomfördes som en allmän litteraturöversikt beskriven av Axelsson (2008) med undantaget att vi kvalitetsgranskar artiklar som inkluderas i resultatet. Utifrån vårt syfte och frågeställningar söker vi relevanta vetenskapliga artiklar ur välkända vetenskapliga databaser. Studier som vi anser vara av acceptabel kvalitet, genom bedömning mot en fördefinierad mall, och som kan svara mot syfte och frågeställningar presenteras sedan i resultatet. 7

8 Sökstrategi I resultatet ämnar vi presentera vetenskapliga artiklar av god kvalitet. Dessa hämtas genom fritextsökningar ur databaserna Pubmed och Cinahl. Utöver databassökning görs en manuell sökning i review-artiklar som passar vårt syfte och frågeställningar. Vi letar då primärstudier som bedömts att vara av god kvalitet. Resultatet av vår sökning redovisas i tabell 1. Inklusionskriterier - Studier vars deltagare har medelålder på minst Patienter inneliggande på sjukhus, akuta och subakuta avdelningar. - För att säkerställa aktuell information används endast material i resultatet publicerat tidigast Endast primärstudier används i resultat - Artiklar skrivna på engelska - Studier godkända av en etisk kommitté - För studier över det preventiva arbetet mot fall skall sjuksköterskan ha en tydligt beskriven roll eller åtgärderna som utförs skall falla inom allmänsjuksköterskans ansvarsområden. Sökord Accidental falls Elderly patients OR aged patients OR geriatric patients Hospital Fall risk Fall prevention Nursing Tabell 1: Söktabell över träffar i vetenskapliga databaser. Sökning gjord: Pubmed cinahl Lästa abstrakt Accidental falls (#1) Elderly patients OR old patients OR geriatric patients (#2) Hospital (#3) Fall risk (#4) Fall prevention (#5) Nursing (#6) #1 AND #2 AND #3 AND #4 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #6 #1 AND #2 AND #3 AND #5 #1 AND #2 AND #3 AND #5 AND # Lästa artiklar Kvalitetsbedömda Med till resultat 8

9 Sökresultat Begränsningar i sökmotorerna: - Artiklar på Engelska - Artiklar med abstrakt Tidsperiod Manuell sökning Manuell sökning har gjorts i review artiklars referenslistor för att hitta lämpliga primärstudier. Tre studier som användes i resultatet har identifierats på detta sätt. De review artiklar som använts för detta är. - Cameron et al (2010) - Oliver et al (2006) Kvalitetsbedömning För bedömning av kvalitet användes en bearbetad granskningsmall från SBU av Hellzén, Johansson & Pejlert (1999) se original bilaga 1. För resultat används endast artiklar med sammanfattad bedömning bra eller medel. Granskningen av artiklarna skedde genom triangulering enligt Polit & Beck (2008.) Vi i författarparet har läst och analyserat artikelmaterialet separat och sedan jämfört för att se om en likvärdig bedömning gjorts. Skulle bedömningen ge olika resultat diskuterades detta tills konsensus kunde nås. För varje bedömd artikel fylldes ett kvalitetsbedömningsformulär i. Utifrån det gjordes en samlad bedömning över kvalitet utifrån de enskilda bedömningskriterierna i mallen. Vikt har lagts på en väl beskriven metod, redovisat bortfall och ett generaliserbart resultat. Uppfyller den aktuella studien kraven enligt mallen väl bedöms artikel med hög kvalitet. Uppfylls kraven delvis bedömdes den som medel. Artiklar som ej på ett godtagbart sätt uppfyller kraven sorterades bort. I artikelmatrisen bilaga 2 redovisas de artiklar som är med i resultatet samt vår sammanfattade kvalitetsbedömning av artiklarna. Analys Analys och strukturering av artiklar skedde inspirerat av Axelsson (2008.) Våra utvalda artiklar som ingick i resultatet sammanställdes i en artikelmatris, bilaga 2. Materialet i de utvalda artiklarna sorterades in i huvudteman och sedan till underteman vilka sedan bearbetades och redovisades i resultatet Resultatet delades upp i två huvudteman efter våra frågeställningar där vi presenterade fynden för riskfaktorer och sjuksköterskans preventiva arbete mot fall. Under temat riskfaktorer var resultatet enkelt att dela upp i underteman utefter de riskfaktorer som hittas i de olika studierna och sedan presentera i resultat. Under analys av temat sjuksköterskans preventiva arbete mot fall beslutade vi dock att ändra presentationen. Det fallpreventiva arbetet i de artiklar vi hittat är alla organiserat i åtgärdsprogram riktat mot ett flertal riskvariabler samtidigt. Programmens arbetssätt skiljer sig trots att de enskilda åtgärderna är lika. De 9

10 åtgärder mot fall som beskrivs sorterades in i 18 underteman efter vilken typ av åtgärd som utförs. Skulle dessa underteman presenteras enskilt skulle dock den övergripande bilden av arbetssätt och metod inom de olika programmen gå förlorad, i resultatet. Under sjuksköterskans preventiva arbete mot fall presenteras varje preventionsprogram enskilt för att läsarens skall få en övergripande bild av vilken arbetsmetod och synsätt som präglade programmen snarare än de små detaljerna. Presentationen av de fallpreventiva programmen är uppdelade efter om arbetet utfördes av enbart sjuksköterskor eller sjuksköterskan var en del av ett team med fler professioner. I presentationen av de olika fallförebyggande programmen där arbetet organiserades i interdisciplinära team var inte alltid sjuksköterskans specifika roll beskrivet i detalj. För att här kunna presentera sjuksköterskans roll och preventiva arbete jämfördes de utförda åtgärderna mot Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2005) för att avgöra vad som kan bedömas falla inom sjuksköterskans kompetens och ansvarsområde. I bilaga 4 finns en mer noggrann sammanställning av alla fallpreventionsprogram och vilka underteman av åtgärder och specifika åtgärder som använts i respektive program. Detta var främst använt i analysen som ett hjälpmedel till författarna men finns intresse hos läsaren kan man där se en mer ingående bild av varje program än vad som finns presenterat i resultatet. RESULTAT Resultatet är delat i två huvuddelar, första delen beskriver riskfaktorer, den andra sjuksköterskans preventiva arbete. För första delen finns en sammanfattande tabell i bilaga 3, där de redovisade riskfaktorerna presenteras och visar vad som är signifikanta eller ej. Likaså finns en sammanfattande tabell, bilaga 4, som visar åtgärder i de olika fallförebyggande programmen. Riskfaktorer för fall Kognitiva riskfaktorer Kognitiva brister, definierad som demens, förvirring eller förändrad medvetandenivå redovisas som den främsta orsaken till fall av Tzeng (2010) som i en retrospektiv registerstudie undersökt hur kognitiva brister är en faktor i fall bland äldre patienter inneliggande på sjukhus. Ur information från ett elektroniskt journalsystem om rapporterade fall på sex akutvårdsavdelningar på ett amerikanskt sjukhus undersöktes rapporter över 1017 fall. Den primära orsaken till fall registrerades och kognitiva brister var den primära orsaken till 33,7% av alla fall (n=364). Corsinovi et al (2009) genomförde en prospektiv observationsstudie av konsekutivt inlagda patienter på en akutgeriatrisk avdelning. Avsikten var att studera incidens och riskfaktorer för fall, samt se hur ett fall påverkar utskrivning från sjukhuset. Demografisk data över patienterna samlades vid inskrivning och ett flertal riskfaktorer skattades med standardiserade instrument. Patienterna följdes sedan till utskrivning och eventuella fall registrerades. Mental status 10

11 mättes genom ett standardiserat test för att skatta en försämrad kognitiv förmåga av mer permenent karaktär (e.g. demens) och förekomst av delirium (symtom som förvirring och desorientering.) 620 patienter ingick i studien, och80 fall registrerades av 70 patienter, 9 patienter föll mer än en gång. Ett signifikant samband (p<0,005) mellan patient med delirium och fall registrerades. 27,3% av patienter som föll skattades med delirium jämfört med 10,7% av patienter som inte föll. Den relativa risken för en patient med delirium att falla låg på 3,577 (CI 95% 1,096-11,672.) Inget signifikant samband kunde dock ses mellan fall och en skattad försämrad kognitiv förmåga. I en sammanfattande analys av tre större tvärsnittsundersökningar med syfte att identifiera riskfaktorer för fall med särskilt fokus på kognitiva orsaker visade Härlein et al (2010) att kognitiva problem är en signifikant riskfaktor för fallolyckor bland äldre patienter vårdade på sjukhus. I tre större undersökningarna gjorda med ett års mellanrum på 37 tyska sjukhus och med totalt 9246 patienter med undersöktes samband med fall och ett antal utvalda riskvariabler. Informationen samlades med hjälp av standardiserade test och intervjufrågor. För studien definierades kognitiva nedsättningar som förekomst av desorientering och/eller konfusion oavsett tidigare diagnoser, bakomliggande sjukdomar eller duration av symtom. Desorientering definierades som förlorad orientering till tid, plats och/eller person. Ingen tydlig definition av konfusion utarbetades utan symtom diskuterades vid information till datasamlare och beskrevs sedan på intervjuformulär. Fall i studien räknades endast under pågående sjukhusvistelse och två veckor bak i tiden, för att det skulle ligga färskt i patientens minne. En signifikant ökad risk för fall bland patienter med kognitiv nedsättning kunde identifieras. 13,8% av patienterna visade en kognitiv nedsättning av dessa hade 12,9% fallit under den senaste tvåveckorsperioden. För patienter utan icke kognitiv nedsättning låg den siffran på 4,2%. Den ökade relativa risken för fall bland patienter med kognitiv nedsättning är 3,3 (95% CI 2,7-4,1.) Salgado et al (2004) genomförde en prospektiv observationsstudie i syfte att undersöka om man med en kort klinisk skattning kunde identifiera patienter i risk att falla. 88 konsekutiv inskrivna patienter på en akutgeriatrisk avdelning skattades för riskvariabler som identifierats i en tidigare studie. Patienterna följdes sedan under vårtiden för att registrera eventuella fall. Patienter bedömdes för deras kognitiva status med avsikt att identifiera akut konfusion och desorientering. 17% av patienterna som föll under sjukhusvistelsen gjorde det under påverkan av konfusion och/eller desorientering. Detta var den enskilt viktigaste riskfaktorn för fall med en relativ risk på 5,03 (CI 95% 1,52-16,57,) 80% av de som föll hade en kognitiv nedsättning jämfört med 37% av de som inte föll. De patienter vars inläggningsorsak var konfusion/delirium visade en relativ risk för fall på 2,89 (CI 95% 1,18-7,08.) I en studie av Stenvall et al genomförde ett fallpreventionsprogram, samtidigt genomfördes en prospektiv observationsstudie av kontrollgruppen från denna interventionsstudie i syfte att identifiera riskfaktorer och skador av fall för patienter opererade för höftfraktur. Patientgruppen bestod av 97 patienter på en ortopedisk avdelning och en geriatrisk rehabiliteringsavdelning på ett svenskt sjukhus. Data samlades 3-5 dagar postoperativt på ett flertal förmodade riskvariabler. Patienternas kognitiva förmåga och den eventuella förekomsten av delirium skattades med standardiserade mätinstrument, även förekomst av 11

12 depression registrerades. 60 fall registrerades av 26 patienter och 16 patienter föll mer än en gång. Patienterna i studien registrerades vara påverkade av delirium i 20% av alla vårddygn. 27 av 60 fall orsakades av delirium (45%,) ett statistiskt signifikant samband kunde säkerställas (p<0,001.) Patienter med delirium efter postoperativ dag 7, visar den högsta risken för fall med en relativ risk på 4,62 (CI 95% 1,24-16,37.) Varken försämrad kognitiv förmåga (eg. demens) eller depression visar något tydligt samband med fallrisk (Stenvall et al 2006 & 2007.) I en prospektiv observationsstudie med syfte att identifiera riskfaktorer för fall samt se orsaker till upprepade fall visade Vassallo et al (2002) att konfusion är en signifikant riskfaktor för äldre patienter att fall både en gång och att falla upprepade gånger patienter på ett brittiskt sjukhus för geriatrisk rehabilitering skattades för ett antal riskvariabler vid inskrivning och följdes sedan till utskrivning. Av de 1025 patienterna i studien föll 201 patienter totalt 311 gånger. 65 av patienterna föll totalt 175 gånger. Ett signifikant samband mellan fall och konfusion kunde ses både för patienter som föll en gång och de som föll upprepade gånger. Av patienter med ett fall var 58,8% skattade med konfusion och för patienter med mer än ett fall var 75% skattade med konfusion. Bland de patienter som ej föll under vårdtiden var konfusionsfrekvensen 34,3%. Konfusion innebär en ökad relativ risk på 1,64 (CI 95% 1,40-1,98) för patienter med ett fall, samt 2,19 (CI 95% 1,86-2,59) för patienter med flera fall. Nedsatt gångförmåga och balans Corsinovi et al (2009) visar att både nedsatt gångförmåga och balans signifikant ökar risk för äldre att falla under sjukhusvård. Patienterna inkluderade i studien bedömdes för gång- och balansförmåga (separata bedömningar) med ett diagnostiskt test. Både en bedömd sämre gångförmåga och en sämre balans var signifikanta riskfaktorer för fall under vårdtiden på sjukhuset (p=0,01.) Även Härlein et al (2010) visar att en sämre gångförmåga ökar risken för fall. Efter bedömning av gångförmåga delades deltagarna in i tre grupper: sängbunden, delvis mobil och fullt mobil. De med högst risk för fall oavsett kognitiv funktion var delvis mobila patienter, delvis mobila patienter stod för 74,4% av alla fall i studien. Patienter bedömda som delvis mobila hade en relativ risk för fall på 2,63 (CI 95% 1,88-3,68.) Inget samband till en ökad fallrisk ses för sängbundna patienter eller fullt mobila patienter. Liknande Härlein et al (2010) bedömer Vassallo et al (2002) studiedeltagarna gångförmåga och delar sedan in dem i subgrupp för analys. Patienter vars gångförmåga bedömdes som osäker med eller utan gånghjälpmedel visade signifikant högre risk att falla under sjukhusvård (p=0,0001.) Den relativ risken för fall bland patienter med osäker gång och ett fall under aktuell inläggning är 1,24 (CI 95% 1,13-1,35) och för patienter med mer än ett fall och osäker gång är den relativa risken något högre 1,34(CI 95% 1,21-1,49.) Inget samband med fall kunde uppmätas för övriga subgrupper, patienter som bedöms med normal gångförmåga, säker gångförmåga med hjälpmedel eller sängbunden patient. Stenvall et al (2006) såg inget signifikant samband mellan gångförmåga vare sig före eller under sjukhusvistelsen och risken att falla under sjukhusvård. Gångförmågan före frakturen uppskattades och via test mättes gångförmågan efter operationen, ingen signifikans hittades mellan risk att falla och gångförmåga preeller postoperativt. Ej heller Salgado et al (2004) såg att gångförmåga skulle utgöra en riskfaktor för fall för inneliggande patienter. Vid inskrivning skattades 12

13 gång och balans för alla patienter, inget samband kunde ses mellan prestation på dessa test och en ökad fallrisk. Tidigare fallolyckor Stenvall et al (2006) visar att patienter som tidigare fallit innan sjukhusvistelsen har en ökad risk för nya fall under sjukhusvård. För studien togs endast fall under senaste månaden innan inläggning i beaktning utöver det fall som orsakade höftfrakturen. Den ökade relativa risken för nya fall för dessa patienter jämfört med patienter utan tidigare fall ligger på 2,04 (CI 95% 1,01-4,15.) Även Vassallo et al (2002) ser ett signifikant samband mellan tidigare fall och nya fall under sjukhusvistelse. Både patienter med ett fall och patienter med upprepade fall under inläggning på sjukhus hade i högre grad fallit tidigare. Den relativa risken i gruppen med tidigare fall och ett inneliggande fall var 1,15 (CI 95% 1,02-1,28) och för gruppen tidigare fall och upprepade fall inneliggande 1,27 (CI 95% 1,12-1,44.) Corsinovi et al (2009) kan dock inte hitta samband mellan tidigare fall (senaste 6-månadsperioden) och nya fall under sjukhusvistelsen. Läkemedel och sjukdomar Corsinovi et al (2009) bedömde om fall under sjukhusvård kan ha samband med patienternas huvudsjukdom (orsak till inläggning) eventuella bidiagnoser samt patientens samlade sjukdomsbild (eventuell multisjukdom.) En ökad risk för fall syntes endast tillsammans med endokrin-metabola sjukdomar (eg. diabetes,) den ökade relativa risken för fall var 5,9 (CI 95% 1,7-20,6 p=0,01). Inget samband kan ses mellan svårare sjuka patienter och ökad risk för fall. Även Stenvall et al (2006) sökte samband med sjukdom och fall under sjukhusvistelse. Inget signifikant samband till fall kunde hittas med någon specifik diagnos, sjukdomar som nämns i studien är diabetes, stroke, depression, anemi och hjärt- och kärlsjukdom. Dock finns ett statistisk signifikant samband med sömnstörningar och fall med en relativ risk på 3,49 (CI 95% 1,24-9,86.) Corsinovi et al (2009) som även redovisade sömnstörning som faktor visade inget liknande signifikant samband med ökad fallrisk. Salgado et al (2004) sökte det specifika sambandet mellan fall under sjukhusvistelse och tidigare cerebrovaskulära skador då författarna i en föregående studie identifierat detta som en riskfaktor. Patienter med tidigare genomgången stroke visade en signifikant ökad risk för fall under sjukhusvistelsen, relativ risk: 4,36 (CI 95% 1,70-11,20.) Polyfarmaci länkades till fallrisk under sjukhusvård av Corsinovi et al (2009.) Studien visade att patienter som föll under vårdtiden fick signifikant fler läkemedel administrerade (ej närmare specificerat vilka läkemedel,) den relativa risken för patienter med polyfarmaci att falla var 1,2 (CI 95% 1,122-1,340.) Även Vassallo et al (2002) visade samband mellan läkemedel och ökad risk för fall. Alla läkemedel administrerade till patienter under vårdtiden registrerades och sederande läkemedel visade sig vara en signifikant riskfaktor till fall både för patienter med ett enstaka fall (RR=1,49 CI 95% 1,13-1,99) och patienter med flera fall (RR=1,64 CI 95% 1,13-2,36.) Antidepressiv medicinering ökade risken för fall men den signifikansen ses bara i patientgruppen med fler än ett fall (RR 2,07 CI 95% 1,30-3,29.) Varken Stenvall et al (2006) eller Salgado et al (2004) hittar något samband mellan medicinering och ökad fallrisk. Stenvall et al (2004) undersökte samtliga administrerade läkemedel för patienterna i studien under vårdtiden, inget samband 13

14 med en ökad fallrisk kan hittas med någon typ av preparat. Salgado et al (2004) undersökte endast det specifika sambandet mellan psykofarmaka (sedativa, hypnotika, anxiolytika, antipsykotika) och fall under vårdtiden utan att hitta ett signifikant samband mellan ökad fallrisk och något av dessa preparat. Ålder och kön Högre ålder visades vara en signifikant riskfaktor för fall bland äldre patienter på sjukhus av Corsinovi et al (2009.) Snittålder för patienter som föll var 82,1 år (±7,9) medan snittåldern för patienter utan fall var 78,9 år (±8,9.) Den ökade relativa risker för en äldre äldre patient var 1,050 (CI 95% 1,013-1,087.) Ingen skillnad kunde ses mellan könen gällande fallrisk Även Härlein et al (2010) visade att ålder var en signifikant riskfaktor för fallolyckor men att kön inte har någon betydelse. För jämförelse mellan patienter med högre och lägre ålder delades studiedeltagarna i två efter medianålder (77år.) En ålder 78 visade sig vara en signifikant riskfaktor till fall, relativ risk 1,49 (CI 95% 1,18-1,87.) Stenvall et al (2006) redovisar inte ålder som en signifikant riskfaktor men dock att manligt kön utgör en risk för att falla med en relativ risk för fall på 3,92 (CI 95% 1,58-9,73.) Vassallo et al (2002) ser inget statistiskt samband fall och högre ålder inte heller att kön utgjorde någon signifikant riskfaktor. Hjälpbehov Corsinovi et al (2009) undersökte om fallrisk kan kopplas till patienternas funktionella status. ADL-status undersöktes på alla patienter i studien i samband med sjukhusvistelsen. Ett signifikant samband (p<0,001) kunde ses mellan högre behov av hjälp med personlig ADL och en ökad risk för fall. Inget liknande samband kunde hittas för instrumentell ADL. Även Härlein et al (2010) såg att en lägre funktionell förmåga att klara sin personliga ADL innebar en ökad fallrisk. För analys skattades patienternas förmåga att klara bland annat basal hygien, kläder mat och dryck och kommunikation med ett i förväg utprovat instrument. För analys delades sedan patientgruppen i två delar efter medianpoängen Ett statistiskt signifikant samband syns med att ligga i gruppen med högre vårdbehov och en ökad benägenhet att falla, relativ risk 1,56 (CI 95% 1,16-2,09.) Stenvall et al (2006) ser dock inte att en lägre funktionell nivå skulle innebära en ökad fallrisk. Patienterna i studien bedömdes under vårdtiden både för instrumentell och personlig ADL, inget samband med en ökad fallrisk kunde ses med dessa bedömningar. Syn och hörselnedsättningar Vassallo et al (2002) undersökte om syn eller hörselnedsättningar kan kopplas till en ökad risk för äldre att falla vid vård på sjukhus. Patienter ansågs som ha nedsatt syn genom ett enkelt syntest (med eller utan glasögon.) Tidigare döva eller hörselskadade eller de som inte kunde följa en vardaglig konversation med eller utan hörapparat ansågs ha en hörselnedsättning. Endast en sämre hörsel visade ett signifikant samband med fall (p=0,03) inget liknande samband kunde ses med synnedsättning. Varken Stenvall et al (2006) eller Corsinovi et al (2009) kunde se något samband med fall och nedsatt syn eller hörsel. 14

15 Sjuksköterskans preventiva arbete för att förebygga fall Sjuksköterskeledda preventionsprogram mot fall Healey et al (2004) visade att ett fallpreventionsprogram, lett och administrerat av sjuksköterskor, kunde minska antalet fall bland patienter inlagda för rehabilitering eller akutvård på en geriatrisk klinik. För fallpreventionsprogrammet användes en checklista med screening för ett antal i förväg identifierade riskfaktorer och riktade åtgärder för varje riskfaktor. Checklista och åtgärd finns beskriven i tabell 2. Screening och åtgärd utfördes endast på patienter som bedömts vara i risk för fall. Fallrisk definierades som att patienten tidigare fallit eller varit nära fall under pågående sjukhusvård. Varje riskfaktor som patienten undersöktes för hade sedan en direkt riktad åtgärd som sjuksköterskan skulle utföra om patienten bedömdes vara i behov. Vid behov konsulterades andra yrkeskategorier för åtgärder. Tabell 2: Översatt checklista med åtgärder mot fall enligt Healey et al (2004) Screening Läkemedel: uppmärksamma polyfarmcai ich medicinering med läkedemel med ökad fallrisk ex sedativa, diuretika, antidepressiva Ortostatiskt blodtryck Urinvprov på avdelning Mobiliseringsproblem Sängrindar: uppskatta behov kontra risk Fotbeklädnad Sänghöjd Placering på avdelning Säkerhetsgenomgång fysisk närmiljö Larmknapp Åtgärd Gå igenom fördel kontra risk för läkemedel med läkare Vid avvikande värde uppmana pat till långsamt uppstigande. Rapportera till läkare Skicka odling vid positivt svar, rapportera till läkare Hänvisa till sjukgymnast Dokumentera behov av sänggrindar Kontakta anhöriga vid behov av bättre fotbeklädnad Säng skall alltid vara i bottenläge Patienter med högst fallrisk närmast sjuksköterskeexpeditionen Korrigera omedelbart risker, ex lösa kablar, blöta golv, onödig utrustning i korridorer Förklara funktion, alltid inom räckhåll för pat. Studien utfördes genom ett randomiserat klusterurval på åtta parvis matchade avdelningar. I avdelningsparet införde en avdelning preventionsprogrammet och en agerad kontroll. Alla patienter på respektive avdelning ingick i studien, inget individuellt godkännande efterfrågades. Avdelningarna som införde det fallpreventiva programmet sänkte signifikant risken att patienterna skulle falla. Den relativa risken före jämfört med efter införandet på avdelningarna med preventionsprogrammet låg på 0,787 (CI 95% 0,650-0,954.) Ingen signifikant skillnad kunde ses på kontrollavdelningarna. Jämförs risken för fall från före respektive efter mellan avdelning med och utan fallpreventionsprogram ligger den relativa risken på 0,705 (CI 95% 0,550-0,903.) Det tolkades som att fallpreventionsprogrammet bidrog till en nära 30% sänkning av risken för fall. Ingen signifikant skillnad kunde dock ses för antalet skador till följd av fall. I en studie där en erfaren sjuksköterska ledde och administrerade ett systematiskt fallförebyggande program med ett flertal förebyggande åtgärder kunde Cumming et al (2008) inte se någon signifikant effekt efter tre års tid. Sjuksköterska som enbart arbetade med att leda, administrera och organisera det fallpreventiva arbetet riskbedömde alla patienter på avdelningar med fallpreventionsprogrammet inom 24 timmar från deras inskrivning. De patienter som bedömdes vara i risk för 15

16 att falla erhöll vidare insatser av sjuksköterska samt personal från avdelningen som hon arbetade med. De åtgärder som riktades mot riskpatienterna var: Patient och anhörig informerades om fallrisk och hur man förebygger denna Lämpligt gånghjälpmedel anförskaffades och instruerades omedelbart (vid behov med hjälp av sjukgymnast) Ökad tillsyn från avdelningspersonal Läkemedelsordinationer diskuterades med ansvarig läkare för att undvika onödiga biverkningar eller konfusion. Den fysiska närmiljön runt patienten anpassades och potentiella risker uppmärksammades, Patienter som ansågs ha väldigt hög risk för fall kunde i enstaka fall förses med ett larm vilket signalerade då patienten skulle resa sig och gå utan uppsikt, max 2 patienter i taget kunde förses med dessa larm åt gången. Utöver dessa åtgärder kunde den ansvariga sjuksköterskan hänvisa patienter till sjukgymnast tillgänglig för projektet för vidare träning av förflyttning och funktionsförmåga. Projektet utfördes som en randomiserad studie med klusterurval. Totalt 24 avdelningar (akutgeriatrik och geriatrisk rehabilitering) deltog vilka matchades parvis där en avdelning fick genomföra det förebyggande arbetet och en agerad kontroll. Varje avdelningspar deltog totalt tre månader i studien. Alla patienter på respektive avdelning inkluderades och inget individuellt godkännande inhämtades patienter ingick i studien varav 1907 passerade genom avdelningarna med fallpreventionsprogrammet. Totalt 381 fall registrerades varav 127 på avdelningarna med det fallförebyggande programmet. Ingen signifikant skillnad kunde ses vare sig för antal fall, antalet patienter som föll fall per 1000 vårddygn eller antalet skador till följd av fall. Genom införandet av ett fallpreventionsprogram administrerat och utfört av sjuksköterskor visar von Renteln-Kruse & Krause (2007) att antalet fall och risken för fall för äldre patienter på sjukhus kan sänkas. För fallpreventionsprogrammet utformades en checklista (fig 2) utifrån vilken sjuksköterskorna kunde utföra ett systematiskt arbete för att åtgärda riskfaktorer. Alla inlagda patienter bedömdes för fallrisk av sjuksköterska inom 48 timmar efter inläggning. I vården av patienter bedömda som att vara i risk för att falla använde sjuksköterskorna den utarbetade checklistan för att på ett enhetligt sätt arbeta mot riskfaktorer. Varningsskylt vid patientsäng som identifierar fallrisk Utökat hjälpbehov toalettbesök dag/natt Behov av toalettstol dag/natt Utökat behov av uppsikt och hjälp förflyttning och sittande Ombesörjande och användning av lämplig fotbeklädnad Ombesörjande och användning av lämpligt gånghjälpmedel Användande av synhjälpmedel Behov remiss till ögonläkare Skyddande höftbyxor (frivilligt att använda för patienterna) Figur 2 Checklista för sjuksköterskor enligt von Renteln-Kruse & Krause (2007) För patienter med risk att falla prioriterades tidig utprovning av gånghjälpmedel och tidig mobilisering till uppesittande. Riskpatienter prioriterades i tillsyn, 16

17 särskilt de patienter som var i behov av frekventa toalettbesök. Patienterna och deras anhöriga fick information om de införda åtgärderna, om fallrisk och hur man kan förebygga fall av sjuksköterskorna. Vid veckomöten gick avdelningspersonal igenom alla patienter bedömda för fallrisk för bedömning om åtgärderna var tillräckliga. Utöver detta fick patienterna sedvanligt hjälp av sjukgymnast och arbetsterapeut dock enligt samma rutin som innan införande av fallpreventionsprogram patienter ingick i studien som genomfördes på två akutgeriatriska avdelningar. Inskrivningsrutinerna ändrades inte. Alla inlagda patienter ingick i studien och inget individuellt medgivande inhämtades. Ingen kontrollgrupp fanns utan data från utvärdering jämfördes med likvärdig patientgrupp från innan införandet av fallpreventionsprogrammet. 893 fall var registrerade i den historiska kontroll gruppen jämfört med 468 i patientgruppen som ingick i fallpreventionsprogrammet. Antalet fall per 1000 vårddygn reducerades från 10,0 till 8,2 en signifikant minskning på 18% (p=0,001.) Risken för fall i gruppen med det förebyggande arbetet var signifikant lägre (RR 0,82 CI 95% 0,73-0,92.) Ingen signifikant skillnad kunde dock ses i antalet skador till följd av fall. Efter införandet av ett preventionsprogram administrerat och organiserat av sjuksköterskor med syfte att reducera fall och medföljande skador kunde Schwendimann et al (2006) inte visa någon signifikant skillnad i totala antalet fall dock syntes en signifikant sänkning i patienter med upprepade fall. Ett systematiskt preventionsprogram mot ett flertal åtgärder mot fall infördes. Åtgärderna var främst sjuksköterskans ansvar att utföra. Andra yrkeskategorier konsulterades vid behov då främst sjukgymnast och läkare. Alla patienter i preventionsprogrammet bedömdes för fallrisk inom 24 timmar efter ankomst. Riskbedömningen upprepades sen var tredje dag hela vårdtiden. Det preventiva arbetet fokuserade främst på ökad uppsikt, ökad assistans och aktivering av riskpatienter samt anpassning och modifiering av den fysiska närmiljön för dessa patienter. Det systematiska arbetet var organiserat med följande åtgärder: Anpassning av patientens fysiska miljö, sjuksköterskan orienterade patienten om sitt rum och avdelning samt, rutiner. Patientrum, korridorer och dörröppningar hållas fri från möbler och annan utrustning. Sängen skulle alltid vara i lägstanivå, hjul på rullande möbler skulle vara låsta. Patienten skulle alltid ha larkmnapp och nödvändiga saker inom räckhåll. Instruerade patienten i användande av hjälpmedel för gång och toalettbesök vid behov koppla in sjukgymnast. Sjuksköterskan bedömde gångförmåga, förflyttningsförmåga, i och ur säng, hur patienten använder toalett och toalettstol. Regelbunden (daglig) individanpassad träning, vid behov med sjukgymnast. Patienterna skall ha lämpliga skor, kontakta anhöriga vid behov, alternativt att sjuksköterskorna försåg dem med halksockor. Ökad uppsikt över riskpatienter. Identifiering av kognitiva brister. Extra tillsyn riskpatienter och förvirrade patienter samt att dessa får sängar närmast sköterskeexpeditionen. Sängar till högriskpatienter försågs med skylt som indikerade fallrisk. Sjuksköterskan hjälpte riskpatienter vid förflyttningar i och ur säng, till stol och vid gång. Individuella scheman för toalettbesök för varje patient. Observation av medicinbiverkan, genomgång av läkemedel med ansvarig läkare med fokus särskilt på psykofarmaka. 17

18 Studien genomfördes på två internmedicinska avdelningar. En avdelning införde fallpreventionsprogrammet och en utgjorde kontrollavdelning. All inlagda patienter på avdelningarna ingick i studien och inget idnividuellt medgivande inhämtades. Endast patienter vårdade mer än 48 timmar ingick i analysen. Totalt 440 patienter ingick i studien, 198 vårdades i avdelning med fallpreventionsprogrammet. Under studien föll 50 patienter totalt 82 gånger. Andelen patienter som föll var jämnt fördelat på avdelningarna, dock var antalet fall färre på avdelningen med fallprevention, 31 jämfört med 51. Ingen signifikant skillnad mellan avdelningarna kunde ses för antalet fall eller fall per 1000 vårddygn. Inte heller fanns det någon signifikant skillnad i antalet skador till följd av fall. En signifikant skillnad fanns dock i att färre patienter föll upprepade gånger på avdelningen med det fallförebyggande arbetet (p=0,009.) Sjuksköterskans preventiva arbete i teambaserade fallpreventiva program. Haines et al (2004) visar att ett teambaserat fallpreventionsprogram infört på ett sjukhus för geriatrisk rehabilitering inte sänkte antalet patienter som föll men dock sänka antalet totala fall bland patienterna. Fallpreventionsprogrammet bestod av riktade åtgärder mot patienter med hög risk för att falla. Alla patienter i programmet bedömdes för fallrisk av de representerade yrkesdisciplinerna som förutom sjuksköterskor var sjukgymnaster, arbetsterapeuter och läkare. Sjuksköterskans uppgift var att identifiera de patienter som hade högst fallrisk och att märka deras sängar för lätt identifiering samt att sedan organisera att dessa patienter fick en ökad uppsikt och tillsyn. Sjuksköterska erbjöd även högriskpatienterna höftbyxor som skyddar mot skada vid fall. Patienters compliance för dessa skyddande byxor var dock bristande då mer än 25% utdelade ej användes. Utöver detta fick riskpatienter genomgå träningsprogram med sjukgymnast och information om fallrisk och förebyggande åtgärder av en arbetsterapeut. Projektet genomfördes som en kontrollerad randomiserad studie på 3 subakuta avdelningar. Alla inlagda patienter under studietiden tillfrågades och de som ingick i studien randomiserades till vård enligt fallpreventionsprogram eller i en kontrollgrupp. 626 av 1040 tillfrågade patienter deltog i intervention, 310 patienter deltog i fallpreventionsprogrammet, 151 patienter fick sängarna märkta med fallriskskyltar och ökad tillsyn, 94 patienter deltog i träningsprogram, 114 patienter deltog i utbildning och 94 patienter fick skyddande höftbyxor. Gruppen som erhöll det fallpreventiva arbetet visade 30% färre fall, en statistiskt signifikant skillnad (p=0,004.) Denna skillnad är dock först synbar efter 45 dagars vårdtid (genomsnittsvårdtid dagar sd=22dagar.) Ingen signifikant skillnad kan dock ses på antalet patienter som faller, ingen skillnad kunde heller ses över skador till följt av fall. Stenvall et al (2007) genomförde en randomiserad interventionsstudie i syfte att reducera postoperativa fall bland patienter opererad för höftfraktur. Konsekutivt inlagda patienter över 70års ålder tillfrågades om deltagande i studien. Inkluderade patienter i studien randomiserades till vård på en geriatrisk avdelning med ett fallpreventionsprogram alternativt till en kontrollgrupp på en ortopedisk avdelning eller geriatrisk rehabiliteringsavdelning med vård enligt ordinarie rutiner. Fallpreventionsprogrammets strategi var att genom nära samarbete i interdisciplinära team (sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietist och läkare) förebygga fall genom ett aktivt arbete mot postoperativa komplikationer. Två gånger per vecka hölls teammöten där de olika professionerna tillsammans organiserade arbetet och utformade individuella 18

19 vårdplaner för varje patient. De praktiska fallförebyggande åtgärderna som bedöms ligga inom sjuksköterskans kompetens och arbetsområde var ett främst ett preventivt arbete mot förvirring och andra kända postoperativa komplikationer som obstipation, urinvägsinfektioner, och sviter av immobilisering. Alla patienter i preventionsprogrammet behandlades obstipationsprofylaktisk, sccreenades för urinretention och urinvägsinfektioner, KAD avvecklades inom 24 timmar, Hbvärde följdes, mat och vätskeintag registrerades samt ett systematiskt arbete för förebyggandet av trycksår bedrevs. Utöver detta mobiliserades alla patienter inom 24-timmar postoperativt med omvårdnadspersonal och sjukgymnast och arbetsterapeut. Förutom den träning som skedde med sjukgymnast arbetade omvårdnadspersonal och patient med funktionell ADL-träning dagligen. Av 353 tillfrågade patienter inkluderades 199 i studien varav 102 patienter i preventionsprogrammet. Patienterna i preventionsprogrammet hade signifikant färre fall (p=0,008,) och färre fall per 1000 vårddygn. På avdelning med systematisk fallpreventivt arbete föll 6,29/1000 vårddygn jämfört med 16,28 på kontrollavdelningen. Utöver detta var det totala antalet patienter som föll färre på avdelningen med fallpreventionsprogrammet (p=0,007,) och patienter som föll ådrog sig färre skador (p=0,002.) Risken för patienter i preventionsprogrammet att falla var mer än 60% lägre jämfört med patienter på kontrollavdelningarna (RR 0,38 CI 95% 0,2-0,76,) risken för dementa att falla på avdelning med fallprevention var hela 93% lägre, (RR 0,07 CI 95% 0,01-0,57.) Efter införande av ett systematiskt teambaserat fallförebyggande arbete på ett sjukhus för geriatrisk rehabilitering kunde Vassallo et al (2004) endast visa en marginell effekt på antalet fall och patienter som faller. Fallpreventionsprogrammet organiserades med deltagande av sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, läkare och socialarbetare inkluderade. Alla inlagda patienter på preventionsavdelningen skattades omedelbart för fallrisk av sjuksköterskor samt bedömdes av de olika yrkesdisciplinerna inom 3 dagar efter inskrivning. Fallriskbedömning och bedömning av patienter upprepades sedan en gång i veckan. Det fallpreventiva arbetet riktades till patienter med identifierad fallrisk. Utifrån sjuksköterskans fallriskbedömning försågs riskpatienter med färgade armband för lättare identifiering. Individuella vårdplaner för alla patienter med fallrisk utvecklades i möten med alla teammedlemmar. Utöver riskbedömning och utveckling av individuella vårdplaner bedöms följande åtgärder mot fall inom sjuksköterskans arbetsområde i det systematiska preventiva arbetet: Observation av biverkningar, genomgång av läkemedel för riskpatienter med fokus på de som ger poäng på fallriskbedömningen (hypnotika, anxiolytika, antidepressiva, antihypertensiva, diuretika, parkinsonmediciner) Säkerhetsgenomgång av varje patients fysiska närmiljö vilket innefattade tillgång till larmknapp och allmän upprensning av onödigt material och utrustning i patientrum och korridorer. Ökad uppsikt över riskpatienter. Riskpatienter försågs med röda armband för lätt identifiering. Bedömning om behov av sänggrindar, larmanordningar eller sängplats nära toalett/sköterskeexpedition. Individuella vårdplaner. Teamkonferens varje vecka med fallriskbedömning och utformande av individuell vårdplan för varje patient. Individuellt utformade extra säkerhetsåtgärder för förvirrade 19